F S 7 kilhilore Cr. , S 4 . ii■Tii
C Li
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CENTRO DE ENSINO E PESQUISA EM IMPLANTES DENTÁRIOS
GENUINO SOARES DE OLIVEIRA
CIRURGIÃO DENTISTA
IMPORTÂNCIA DA GENGIVA CERATINIZADA
NA SAÚDE PERIODONTAL E PERIIMPLANTAR
tr) Monografia apresentada ao CEPID da Faculdade de Odontologia, da
Universidade Federal de Santa
Catarina para obtenção de Titulo de Especialista.
LI S
lillbliote ,„„.4
CGS- t.J
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CENTRO DE ENSINO
E
PESQUISA EM IMPLANTES DENTÁRIOSGENUINO SOARES DE OLIVEIRA
CIRURGIÃO DENTISTA
IMPORTÂNCIA DA GENGIVA CERATINIZADA
NA SAÚDE PERIODONTAL E PERIIMPLANTAR
Orientador: Professor José Claudio de Mello Filho
Monografia apresentada ao CEPID da Faculdade de Odontologia, da
Universidade Federal de Santa
Catarina para obtenção de Titulo de
Especialista.
II P SC
1 hilt
il0:,4
.3 r It)
r)
isAi
CCS-u
SUMARI
O
RESUMO 1
1 - INTRODUÇÃO 3
2- REVISÃO DA LITERATURA 6
3- CONCLUSÃO 23
RESUMO
A finalidade desta pesquisa foi analisar a importância da gengiva
ceratinizada na manutenção da saúde periodontal e periimplantar.
A periodontite e periimplantite são doenças infecciosas. Os principais
patógenos segundo NEUMAN; FLEMMING, 1988; LEKHOLM et al. 1986, são
bastonetes anaeróbios gram negativos, Actinobacillus Actinomycetemcomitans
(Aa), Porphyromonas Gengivalis e Prevotela intermédia. Apesar de alguns
autores, como: LANG & LOE (1972); BARKMEIER e WILLIAMS (1978);
MAINARD e WILSON (1979) acreditarem na importância de uma faixa adequada de gengiva inserida para manutenção da saúde periodontal. A maioria dos
pesquisadores citados não aceitam essa idéia, acreditando que o controle da
placa bacteriana, deva ser o fator mais importante para a saúde periodontal e
INTRODUÇÃO
Durante muitos anos, a presença de uma faixa " adequada" de
gengiva foi considerada essencial para a manutenção da saúde do tecido
marginal e para prevenir a perda continua de inserção do tecido conjuntivo
(NARBES 1954, OCHSENBEIN 1960, FRIEDMAN & LEVINE 1964, CARRANZA
& CARRARO 1970, HALL 1981, MATTER 1982). Os clínicos tinham a
impressão" de que as áreas com faixas estreitas de gengiva apresentavam-se
freqüentemente inflamadas, enquanto a faixa larga de gengiva encontrada em
dentes adjacentes permanecia saudável. Prevalecia então o conceito de que uma
faixa estreita de gengiva era insuficiente (i) para proteger o periodonto da
agressão causada por forças de fricção, durante a mastigação e (ii) para prevenir
o afastamento da margem gengival provocado pelos músculos da mucosa
alveolar adjacente (FRIEDMAN 1957, OCHESENBEIN 1960, FRIEDMAN &
LEVINE 1964). Além disso, acreditava-se que uma faixa " inadequada" de gengiva(i) facilitaria a formação de placa subgengival devido ao selamento
inadequado da bolsa, resultante da movimentação do tecido marginal
(FRIEDMAN 1962) e (ii) favorecia a perda de inserção e a recessão do tecido mole devida à menor resistência à progressão apical das lesões gengivais
associadas à placa (STERN 1976, RUBEN 1979). Acreditava-se também que uma faixa estreita de gengiva, em combinação com um sulco vestibular raso
favoreciam (i) o acúmulo de restos alimentares durante a mastigação e (ii)
impediam as medidas corretas de higiene oral (GOTTSEGEN 1954,
As opiniões sobre a dimensão da gengiva que poderia ser considerada
"adequada" ou "suficiente" eram variadas. Enquanto alguns autores sugeriam
que menos de 1 mm de gengiva podia ser suficiente (BOWERS 1963), outros
afirmavam que a largura apico- coronária de tecido queratinizado devia exceder a
3 mm (CORN 1962). Uma terceira categoria de autores, cuja abordagem da
questão era mais biológica, afirmava que uma quantidade adequada de gengiva
era qualquer largura (i) compatível com a saúde gengival ou (ii) que impedia a
recessão da margem gengival durante os movimentos da mucosa alveolar
(FRIEDMAN 1962, DE TREY & BERNIMOULIN 1980).
As pesquisas realizadas durante a última década, entretanto,
estabeleceram uma compreensão melhor sobre o papel desempenhado pela
gengiva na proteção do periodonto.
Este trabalho além do resumo e da introdução, contem a revisão de
REVISÃO
DA LITERATURA
De acordo corn a bibliografia consultada parece-nos de relevante
importância as seguintes citações.
BOWERS em 1963, observou que gengiva inserida com largura inferior
a 1mm, o tecido gengival pode manter-se com saúde, desde que seja feito o
controle bacteriano.
Em 1969 OWINGES, fez estudo para avaliar a relação do pontilhado
encontrado na gengiva inserida com o grau de ceratinização.
Réplicas de gesso foram utilizadas para determinar o grau
(intensidade/qualidade) do " Pontilhado". Biópsias teciduais forneceram
informações sobre o grau de ceratinização.
Pontilhados grosseiros têm relação com ceratinização, os delicados
estão nas gengivas ceratinizadas e paraceratinizadas.
A quantidade de gengiva inserida varia para cada dente, altera entre
pacientes sem distinção de sexo.
Diminue em dentes vestibularizados, onde estão freios, bridas e com
recessões gengivais.
Em 1972, LANG & LOE, realizaram um dos primeiros estudos na
tentativa de avaliar a significância da faixa de gengiva inserida para a manutenção
Foram utilizados estudantes de odontologia cujos dentes eram
submetidos à limpeza profissional uma vez por dia, durante seis semana. Todas
as faces vestibulares e linguais foram examinadas para verificar o indice placa,
condições gengivais e largura ápico-coronária de gengiva. Os resultados
mostraram que, a despeito do fato de as superfícies dos dentes estarem livres de
placas, todas as áreas com menos de 2 mm de gengiva exibiam sinais clínicos
persistentes de inflamação. Baseados nesta observação, os autores sugeriram
que 2 mm de gengiva representavam uma largura adequada para manter a saúde
gengival.
LARATO (1972) também mostrou que restaurações classe V com margens subgengivais são mais freqüentemente associados à gengiva inflamada
do que aquelas que não se estendem dentro dos sulcos gengivais. Mostra
também que quando essas restaurações são de resina há um maior acumulo de
placa nestas do que em estrutura dental.
Em seus estudos, RENGGLI & REGOLATI (1972), concluíram que a
localização subgengival das margens restauradoras, ainda que bem adaptadas, é
um dos mais importantes fatores que fornecem o desenvolvimento da inflamação
gengival, porque a quantia de placa idêntica nos trabalhos restauradores
localizados supra e subgengivalmente, induziu uma gengivite mais severa quando
margens restauradoras foram localizadas subgengivalmente.
PALOMO & PEDEN (1976); VALDER HAUG & BIRKE LAND (1976),
escolhendo colocar uma superfície irregular no sulco gengival. Essa superfície
agirá como nicho de crescimento bacteriano e que induzirá inflamação gengival e
possível comprometimento dos tecidos periodontais mais profundos.
LARATO (1969); MAYNARD & WILSON (1979); COXHEAD (1986),
FELTON et al (1991); FERENCZ (1991) afirmam que trabalhos restauradores
inadequados são nocivos à saúde periodontal por reterem placa bacteriana e
tornar a higienização da área dificultada ou até mesmo impossível.
Achados obtidos através de ensaios clínicos feitos por MIYASATO e
cols. (1977) e GREVERS (1977), por outro lado, não forneceram suporte ao
conceito de que há necessidade de uma largura minima de gengiva. Nestes
estudos, demonstrou-se, de fato, que é possível manter o tecido marginal
clinicamente sadio até mesmo em áreas com menos de 1 mm de tecido
queratinizado. Além disso, quando os indivíduos que participaram do estudo de
MIYASATO e cols. (1977) suspenderam a higiene oral por um período de 25
dias, não houve diferença no desenvolvimento de sinais clínicos de inflamação
gengival entre áreas com largura minima de gengiva (1 mm) e aquelas com
largura apreciável (2 mm).
BARKMEIER e WILLIAMS (1978) consideram que a gengiva
ceratinizada inferior a 2 mm é insuficiente para resistir a progressão da
inflamação. Diante da inflamação provocada pelo grampo de isolamento, uma
gengiva inserida de 1 a 2 mm pode ser inadequada para deter a propagação
Somente a existência de uma banda estreita de gengiva inserida, não
significa uma indicação para cirurgia periodontal mucogengival. A adequação da
gengiva inserida não pode ser determinada somente por sua mensuração de
largura. No entanto, na presença de recessão gengival e inflamação, mesmo
diante de medidas de boa higiene oral e, se, durante observação de vários
meses, a recessão continua a se desenvolver ou progredir, então um enxerto de
gengiva livre esta indicado para estabilizar o nível e a quantidade de gengiva
inserida (DE TREY e BERNIMOULIN, 1980).
MAYNARD e WILSON (1979) afirmam que, diante de procedimentos
restauradores, intrasulculares, se a quantidade de gengiva inserida foi
insu ficiente, há necessidade de se aumentar cirurgicamente a dimensão
fisiológica superficial e isto deve ser feito previamente ao tratamento restaurador.
Quando isto não foi observado e a restauração é estendida intra-sulcular com
insuficiente gengiva inserida ou coberto por mucosa alveolar ou de ambos, o
resultado sera a migração marginal do periodonto de inserção.
Afirmam, ainda que para procedimentos intra-sulculares, são
necessários aproximadamente 5 mm de tecido ceratinizado, sendo 2 mm de
gengiva livre e 3 mm de gengiva inserida, pois " uma quantidade adequada de
tecido ceratinizado é fundamental para o sucesso odontologia restauradora".
Dizem que, ao introduzir uma sonda periodontal numa gengiva
marginal e esta for vista através dela, este tecido tem capacidade duvidosa para
suportar restaurações intra-sulculares, mesmo que seu aspecto clinico
diagnostique um tecido ceratinizado.
A necessidade e a eficácia do aumento gengival para a manutenção da
inserção periodontal foram analisadas por DORFMAN e cols. (1980). Noventa e
dois pacientes com superfícies dentárias vestibulares bilaterais exibindo um
minimo de tecido queratinizado (ou seja, menos de 2 mm) foram tratados com um
enxerto gengival livre em um lado, ao passo que o lado contra-lateral servia como
o controle não tratado. Antes e depois da cirurgia os pacientes foram submetidos
a raspagem e alisamento radiculares e receberam instruções sobre medidas de
higiene oral. Sem surpresas, os pesquisadores descobriram um aumento
significativo (aproximadamente 4 mm) na largura do tecido queratinizado nas
áreas enxertadas. Este aumento foi mantido por um período de acompanhamento
de dois anos. Os níveis de inserção também foram mantidos durante este
período. Nas áreas de controle, a largura de gengiva era menor do que 2 mm e
não variou significativamente durante os dois anos de observação. Entretanto, o
nível de inserção foi mantido inalterado também nas áreas que não haviam
sofrido enxerto. Assim, uma faixa estreita de gengiva aparentemente tem a
mesma resistência à perda continua de inserção do que uma faixa ampla.
Subseqüentemente, relatos de quatro e seis anos de acompanhamento destes
pacientes (DORFMAN e cols. 1982, KENNEDY e cols. 1985) confirmaram os
achados obtidos com dois anos de acompanhamento.
HANGORSKY & BISSADA (1980), que avaliaram o efeito clinico a
longo prazo dos enxertos livres de tecido mole sobre as condições periodontais,
em 34 pacientes, também não observaram quaisquer diferenças entre as areas
enxertadas e não enxertadas após 1-8 anos, em relação à saúde gengival e a
12
gengival livre é um meio eficaz para alargar a faixa de gengiva, não há indicação
de que este aumento tenha influência direta sobre a saúde periodontal. Esta
conclusão é compatível com os achados de DE TREY & BERNIMOULIN (1980),
que examinaram o efeito dos enxertos gengivais livres em 12 pacientes com
menos de 1mm de gengiva inserida sobre os pares contralaterais homólogos de
dentes inferiores. Os autores não constataram diferenças significativas na saúde
gengival quando as areas de teste e controle foram comparadas
longitudinalmente.
O suporte adicional para a conclusão de que uma certa quantidade de
gengiva não é essencial para a manutenção da integridade do periodonto é
encontrado em diversos estudos clínicos longitudinais (LINDHE & NYMAN 1980,
KENNEDY e cols. 1985, SCHOO & VAN DER VELDEN 1985, KIRSCH e cols.
1986, SALKIN e cols. 1987, WENNSTR6M 1987, FREEDMAN e cols. 1992)
mostrando que uma faixa minima de gengiva pode não comprometer a saúde
periodontal.
WENNSTRÓN et al. (1981) concluíram que, na ausência de placa
bacteriana, todos os tecidos moles adjacentes ao dente (independente de haver
ou não largura de gengiva ceratinizada, altura e/ou largura de gengiva livre,
comprimento de união epitelial, etc) estavam isentos de sinais inflamatórios. No
entanto, não determinaram se, na presença de placa, uma boa unidade
dento-gengival ceratinizada proporciona uma melhor barreira contra a infecção do que o
Em 1981, SQUIER contestou a idéia de que o epitélio ceratinizado é menos permeável que o não ceratinizado, afirmando que permeabilidade é
determinada pela natureza de conteúdos celulares e do conteúdo dos espaços
celulares, e não pela presença ou não de ceratinização.
A questão sobre se um tecido marginal firmemente aderido, ou seja,
gengiva inserida, é essencial para a proteção do periodonto foi abordada por
WENNSTROM & LINDHE (1983a ,b), utilizando o modelo de cão beagle. Nestes
estudos, unidades dentogengivais com características clinicas diferentes foram
estabelecidas experimentalmente: (1) unidades corn apenas urna faixa estreita e
móvel de tecido queratinizado e (2) unidades com uma faixa ampla de gengiva
fi rmemente aderida. Com as medidas diárias de controle da placa, as unidades
gengivais puderam ser mantidas livres de sinais clínicos e histológicos de
inflamação, independente da presença ou ausência de uma porção de gengiva
inserida. Quando o acúmulo de placa foi permitido (por 40 dias), surgiram os
sinais clínicos de inflamação (vermelhidão e edema), mais pronunciados nas
regiões dentárias com ausência de gengiva inserida do que nas áreas com uma
ampla faixa de gengiva firmemente aderida. Todavia, análises histológicas
revelaram que o tamanho do infiltrado de células inflamatórias e sua extensão em
direção apical (uma medida que pode ser usada diretamente para avaliar a
migração apical da placa bacteriana) eram semelhantes nas duas categorias de
unidades dentogengivais. Comparadas com as unidades gengivais do tecido
fi rmemente aderido, constatou-se que as unidades com ausência de gengiva
inserida eram mais delgadas no sentido vestíbulo-lingual e que seu epitélio oral
I 4
morfológicas no tecido marginal tornam o sistema vascular mais prontamente
visível pelo lado vestibular da gengiva, podendo explicar, assim, por que areas
com apenas uma faixa gengival estreita pareciam clinicamente mais inflamadas
do que aquelas com faixa larga e adequada de gengiva inserida.
A observação de que os sinais clínicos de inflamação gengival não
correspondiam à extensão do infiltrado inflamatório celular ilustra as dificuldades
inerentes à interpretação de dados obtidos por meio de exames clínicos feitos em
areas com larguras variadas de gengiva. Este fato deve ser lembrado quando da
interpretação dos dados de LANG & LE (1972) mostrando que os sinais clínicos
visíveis da inflamação, como vermelhidão e edema, eram mais freqüentes em
areas com menos de 2 mm de gengiva do que em areas com faixas largas de
gengiva.
Resultado desta experiência mostrou que é mais importante o controle
de placa para manter saúde gengival, do que quantidade de gengiva ceratinizada
e inserida.
Concluíram também que os enxertos gengivais criam uma zona de
gengiva ceratinizada e inserida, mas não tem nenhum efeito na posição da
margem gengival ou do nível de inserção.
ERICSON; LINDHE em 1984, realizaram um estudo experimental em
cachorros, para avaliar recessão gengival em locais com largura inadequada de
gengiva queratinizada.
A investigação foi realizada, para avaliar a resposta inflamatória em
unidades gengivais, após a colocação de restaurações com margens
1 s;
Fios de sutura de algodão, foram colocados ao redor do colo dos
dentes pré-molares dos cães, para acúmulo de placa. Os tecidos inflamados
foram excisados por técnica de retalho apical (preservam parte) e Gengivectomia
(remover toda gengiva ceratinizada).
Após Raspagem e alisamento radicular, os animais foram colocados
num programa de manutenção de Higiene Oral. Isto mostrou que, com
quantidade reduzida de mucosa ceratinizada, a inflamação foi quase sempre
acompanhada de perda de tecido gengival.
Este trabalho leva a sugerir que, restaurações sub-gengivais em locais
com pouca faixa de mucosa ceratinizada, em presença de Placa bacteriana, induz
a recessão gengival.
KREKELER, SCHILLI, DIEMER em 1985, colocaram implantes em
forma de parafuso com plasma de titâneo em 26 pacientes totalmente
desdentados. Metade deles foram colocados em areas com gengiva inserida e a
outra em mucosa não ceratinizada. Foi registrado: índice de placa, sangramento
de sulco, mobilidade do implante e profundidade de sondagem; independente da
localização. Não houve perda de implantes. Os autores afirmaram que a placa é a
causa do processo inflamatório, e a presença de gengiva inserida é de menor
importância.
Ao relacionar placa e profundidade de sondagem, observaram que,
quando o processo inflamatório esta presente na região do implante, a ausência
KISCH et al. (1986), realizaram estudo para avaliar recessão gengival
e perda de inserção. Durante cinco anos, 20 pacientes foram acompanhados. Uns
sítios com mucosa ceratinizada menor ou igual a 1,0mm, ausência de gengiva
inserida e mobilidade margem gengival; outros com largura de gengiva
ceratinizada maior que 2,0mm, inserida maior ou igual a 0,5mm e margem
gengival imóvel. 0 controle feito entre 6 e 12 meses, mostrou recessão gengival e
perda de recessão em ambos os sítios, com tendência de diminuir a quantidade
de gengiva ceratinizada no segundo grupo.
Este estudo não conseguiu mostrar diferença entre os dois grupos
quanto a perda de inserção e recessão gengival.
LEKHOLM et al. (1986), avaliaram as condições dos tecidos moles em dentes e implantes que suportavam pontes fixas.
Foram feitos exames microbiológicos das placas supra e sub-gengivais
destes dentes, constatando serem similares, independente de localização.
Ao exame clinico em 52% estava presente gengiva inserida; e num
total de 58% das biópsias não revelaram infiltrado celular inflamatório.
Neste estudo ficou evidente que existe relação entre placa e gengivite
e deste com bolsas periodontais, independente de gengiva inserida.
STETLER e BISSADA (1987) afi rmam existir controvérsia em relação largura de gengiva ceratinizada para manter saúde periodontal, principalmente
diante de restaurações sub-gengivais.
Seus estudos concluíram que quando existe restauração subgengival,
do que naquela com mais de 2 mm. Entretanto, nos dentes não restaurados, essa
diferença não foi significante. Concluíram ainda que margens subgengivais em
gengivas com uma quantidade inferior a 2mm, a remoção da placa pode ser
inibida.
Em 1988, NEWMAN, FLEMMING afirmaram que a largura de gengiva
inserida tem menor importância para a saúde periimplantar quando uma boa
higiene oral é realizada. Concluíram que, o alto índice de placa é que está
relacionado à saúde gengival e por conseqüência a perda óssea.
APSE et al. (1989) realizaram um estudo com seis pacientes desdentados total e quinze parcialmente, que ficaram sem profilaxia profissional e
sem uso de agentes tópicos antimicrobianos por no mínimo seis meses.
Compararam sangramento gengival e profundidade de sondagem, nos tecidos
com ou ausentes de ceratina ao redor de implantes, Concluíram não haver
relação, a ausência de tecido ceratinizado e o aumento de sangramento gengival
e profundidade de sondagem.
STRUB, GABERTHOEL, GRUNDER (1991), pesquisaram a importância da presença de gengiva e do acúmulo de placa na saúde
periimplantar. Induziram doença periimplantar em cães, com suspensão da
higiene oral, houve perda em 40% da altura do osso alveolar em 90 dias. Os
defeitos ósseos foram tratados e eliminação cirúrgica das bolsas foram
I 8
Após, eles foram divididos em 2 grupos: Grupo 1 — retalho total e
osteotomia, recebendo enxerto gengival livre 3 meses após; o outro, Grupo 2 —
recebeu gengivectomia, com eliminação de toda a faixa de gengiva ceratinizada.
Cinco meses após as cirurgias, eles foram novamente induzidos a acúmulo de
placa com suspensão de higiene oral. Seis meses após foram avaliados os
parâmetros clínicos e repetidos durante o estudos: índice de placa, sangramento
e profundidade do sulco, nível de inserção, largura vestibular da gengiva
ceratinizada e inserida, posição da margem gengival e mobilidade do implante.
Os resultados demonstraram que, após a primeira cirurgia, 66%
recuperaram a zona de gengiva ceratinizada. Cinco meses após o enxerto livre,
foi criado 1 a 2 mm de gengiva inserida.
Concluíram que enxerto livre é meio eficaz para criar gengiva inserida
ao redor de implantes. Não observaram recessão gengival, aumento de
inflamação, diferença em nível de inserção, posição da margem gengival em
áreas com ou sem gengiva inserida.
Lembram que os resultados não podem ser extrapolados para
humanos com segurança, porque só cães participaram do estudo.
SCHLUGER et al. (1991) diz que, antes de se iniciar um tratamento
restaurador, quantidade e qualidade de gengiva inserida devem ser observados e
requerem:
- demarcação nítida da margem gengival e isenção de sinais inflamatórios;
- deve ser firmemente inserida, ceratinizada e rugosa;
- gengiva inserida deve ser nitidamente distinguida da mucosa alveolar, sendo
I o
Eles afirmam que quando a aparência da gengiva inserida é quase
translúcida, sua natureza é delicada, fina e insuficiente, indicando espessura
inadequada ou ausência de cortical alveolar cobrindo as raizes. Em casos onde
não se julga necessário aumentá-la sendo esta zona menor que o normal, as
margens restauradoras devem ser deixadas fora da gengiva e o manejamento
dos tecidos para preparos dentais, restaurações e colocações de grampos deve
ser cuidadoso.
Quando não se puder evitar a colocação de uma restauração no nível
ou abaixo da margem gengival e a gengiva inserida for insuficiente, sua faixa
pode ser alargada por procedimento cirúrgico mucogengival (SCHLUGER et al.,
1991; BARKMEIER e WILLIAMS, 1978; STETLER e BISSADA, 1987; REEVES,
1991; ALLEN, 1993).
De acordo com SCHLUGER et al. (1991), a faixa de gengiva inserida deve ser suficiente em largura, possuindo no mínimo 3mm a mais do que a
margem gengival livre. Por ser ceratinizada e firmemente aderida ao osso
alveolar, a presença de uma faixa adequada de gengiva inserida, suporta mais
positivamente eventuais traumas associados aos atos operatórios do que a
gengiva pobre em quantidade e qualidade e protege a margem gengival livre das
tensões das inserções musculares e dos freios.
REEVES (1991), admite que uma faixa minima de gengiva inserida deve estar presente para minimizar o impacto adverso de uma restauração com
Um fator que pode contribuir para a inflamação marginal associada
com margens restauradoras posicionadas subgengivalmente é a falta de uma
adequada faixa de gengiva inserida.
Apesar de uma gengiva inserida larga e espessa ser o ideal para
manutenção de saúde, o paciente pode conviver bem com uma gengiva inserida
estreita e fi na desde que haja perfeita higiene oral.
Porém a introdução de uma margem restauradora subgengival com
este tipo de tecido terá urn impacto adverso na saúde periodontal. 0 resultado
será uma quantia significante de inflamação marginal seguida pela conseqüente
perda de inserção e recessão gengival.
A gengiva inserida deve estar presente nos casos de restaurações
subgengivais para minimizar o impacto adverso causado por este tipo de margem.
Em pacientes com pouca ou nenhuma gengiva inserida, margens
restauradoras subgengivais são contra indicadas sem um procedimento preliminar
de aumento de gengiva.
LINDHE, J. (1992), embora o enxerto gengival livre seja um meio efi caz de alargar a faixa da gengiva inserida e ceratinizada, não há provas que
esse aumento tenha influência direta sobre a saúde periodontal.
Recessão gengival é uma característica comum na doença periodontal
avançada. Após tratamento as margens gengivais seguem um padrão semelhante
nas áreas com ou sem gengiva ceratinizada.
Conclusão — é questionado da necessidade de uma faixa de gengiva
ceratinizada e inserida, para evitar recessão da margem, em pacientes
2H
Em tratamento ortockintico com bandas que envolvem o processo
alveolar e se a margem de restaurações ficam subgengival, nas areas com
gengiva delgada e inflamada, ha risco de recessão gengival.
ALLEN (1993) diz que a quantidade minima de gengiva deve ser 5mm,
sendo 3mm de gengiva inserida e 2mm de gengiva livre quando se está diante de
procedimentos subgengivais, para não se correr o risco de haver recessão
gengiva e exposição da margem restauradora.
Em 1993, ARTZI et al. apresentaram justificativas a presença de
mucosa inserida ao redor de implantes. Dizem que apesar da resistência tecidual
contra bactérias, depender da natureza celular e contatos intercelulares, sem
depender da ceratinização, suas experiências clinicas mostram que o tecido
ceratinizado é mais facilmente mantido e menos vulnerável à inflamação, quando
em contato com implantes. Eles concluíram que, o enxerto realizado antes da
fase cirúrgica, facilita os procedimentos para colocação do implante e melhora os
resultados protéticos.
Os pesquisadores indicam enxerto quando existir sensibilidade da
mucosa não ceratinizada durante escovação e também quando existir inflamação
associada a falta de tecido ceratinizado, persistindo ao controle de placa.
LASCALA e MOUSSALI (1993) dizem que a qualidade da gengiva inserida depende do grau de ceratinização, espessura do epitélio, e os
componentes do tecido conjuntivo que é rico em fibras colagenas, matriz, células
plasmócitos), que são indicativos do constante estado de alerta do sistema de
defesa do hospedeiro contra as variações apresentadas pelo meio bucal.
Em 1997, SILVA estudando a influência da mucosa ceratinizada no
comportamento biológico dos tecidos periimplantares por meio de uma revisão
bibliográfica concluiu que: 1 — os tecidos periimplantares revelam características
clinicas, histológicas e microbiológicas similares as dos tecidos periodontais, tanto
em patologias como em fisiologia; 2 — os pacientes parcialmente desdentados têm
maior risco de complicações nos tecidos periimplantares do que os totalmente
edêntulos, porque os patogenos periodontais de dentes adjacentes colonizam os
sulcos periimplantares; 3 — as principais complicações teciduais ao redor de
implantes são: hiperplasia gengival, mucosite periimplantar e periimplantite.
Verificou que, para alguns pesquisadores, estas situações poderiam ser evitadas
com a presença de uma faixa de gengiva ceratinizada e inserida, e que o primeiro
mecanismo de defesa para prevenir periimplantite e perda óssea é a adaptação
do tecido mole ao pilar de titânio. Contudo, para outros autores, desde que haja
um controle de placa rigoroso, não há diferenças no comportamento entre áreas
C
O
N
C
LUSÃ
O
Conclui-se que não é necessário uma quantidade minima de largura de
gengiva ceratinizada e inserida para a manutenção de tecido marginal sadio.
Além disso, o tecido dentogengival não-ceratinizado tem capacidade igual á da
gengiva ceratinizada para reagir ao acúmulo de placa com uma resposta
inflamatória. A lesão inflamatória no tecido não ceratinizado não se difunde, em
direção apical, em ritmo mais rápido do que a lesão do tecido gengival
ceratinizado.
Os estudos em seres humanos questionam a necessidade de uma
faixa de gengiva ceratinizada e inserida, para evitar a recessão da margem
gengival, em pacientes submetidos a programa de manutenção adequadamente
planejado. Todavia, os achados de pesquisas em animais identi fi caram situações
que podem exigir a presença de uma faixa de gengiva ceratinizada com a
finalidade de evitar a recessão. Estas situações estão relacionadas com o
tratamento ortoddintico ou restaurador. Se, durante o tratamento ortodõntico, o
dente é movimentado através do envoltório do processo alveolar, e se a margem
da restauração fica em posição subgengival, há, nas áreas com gengiva delgada
e inflamada, risco de ocorrência de recessão gengival.
Dados científicos obtidos com estudos clínicos e experimentais bem
controlados demonstraram inequivocadamente que a largura ápico- coronária da
gengiva e a presença de uma porção de gengiva inserida não são de importância
11 S
•Ihtiote 25
COS- 0
Conseqüentemente, a presença de uma faixa estreita não pode, por si mesma,
justificar a intervenção cirúrgica. Entretanto, o aumento gengival deve ser
considerado em situações que comprometa a estética e onde o paciente
experimenta desconforto durante a escovação e/ou mastigação, devido a uma
mucosa de revestimento que provoca interferências. Além disso, quando o
movimento dentário ortodôntico é planejado e pode-se esperar que o
posicionamento final do dente resulte em deiscência do osso alveolar, um
aumento da espessura do periodonto de proteção pode reduzir o risco para o
desenvolvimento da retração gengival. Um aumento da espessura da margem
gengival pode, em certas situações, também ser considerado, quando
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- ALLEN, E. P. Surgical crown lenthening for function in esthetic. The Dental
Clinics of North America. v.37, n. 2, p. 163-179, april 1993.
2- APSE, P. et al. Microbiota and crevicular fluid collagenese activity in the
osseointegrated dental implant sulcus. A comparison of sites in edentulons
and partially edentolons patients. J. Periodont. Res., v. 24, p. 96-105, 1989.
3- ARTZI, Z. et al. Mucosal considerations for osseointegrated implants.
Prosthet. Dent., v. 70, n. 5, p. 427-432, nov. 1993.
4- BOWERS, G.M. A study of the width of the attached gingiva. J. Periodont., v.
34, p. 201-9, 1963.
5- BARKMEIER, W. W. e WILLIAMS, M. J. Surgical methods of gengival retraction
for restorative dentistry. JADA., v. 96, p. 1002-1007, jun. 1978.
6- COXHEAD, L. J Amalgama overhangs: a major cause of periodontal desease
New Zeland Dental Journal, n. 82, p. 99-102, July 1986.
7- DE TREY, E.; BERNIMOULIM, J. P. Influence of free gingivaL grafts on the
health of the marginal gingiva. Journal of clinical periodontology, v. 7, p.
'8
8- DORFMAN, H. S., KENNEDY, J. E. e BIRD, VV. C. Longitudinal evaluation of
free autogenous gingival grafts. Journal of Clinical Periodontology, v 7, p
316-24, 1980.
9- Longitudinal evaluation of free gingival grafts. A four-year report.
Journal of Clinical Periodontology, v. 53, p. 349-52, 1982.
10- ERICSSON, I.; LINDHE, J. Recession in sites with inadequate width of the
Keratinized gingiva: an experimental study in the dog. J. Clin. Periodont., v.
11, p. 95-103, 1984.
11- FELTON, D. A. et al. Effect of in vivo crown margin discrepancies on
periodontal health. The Journal of Prosthatic Dentistry, v. 65, n. 3, p. 357-
364, Mar. 1991.
12- FERENCZ, J. L Maintarning and enhancing gengival architecture in fixed
prosthodonties. The Journal of Prosthetic Dentistry, v. 65, n. 5, p. 650-657,
May 1991.
13- FREEDMAN, A. L. et al. A 10-year longitudinal study of untreated
mucogingival defects. . Journal of Clinical Periodontology, v. 63, p. 71-72,
1992.
14- GREVERS, A. Width of attached gingiva and vestibular depth in relation to
29
15- KENNEDY, J. E. et al. A longitudinal evaluation of varying widths of attached
gingiva. Journal of Clinical Periodontology v. 12, p. 667-75, 1985.
16- KISCH, J. et al. A longitudinal observation of "unattached" mobile gingival
areas. J. Clin. Periodont., v. 13, p. 131-4, 1986.
17- KREKELER, G.; SHILL!, W.; DIEMER, J. Should the exit of the artificial
abutment tooth be positioned in the region of the attached gingiva. Int. J.
Oral Surg., v. 14, p. 504-508, 1985.
18- LANG, N. P., e LOE, H. The relationship between the width of keratinized
gingiva and gingival health. Journal of Clinical Periodontolociy, v. 43, p
623-27, 1972.
19- LARATO, D. C. Influence of a composite resini restoration on the gingiva. J.
Froth Dent., v. 28, p. 402-404, 1972.
20- . The effect of crown margin extension on gengival inflamation. J. S.
Calif. Dent. Ass., v. 3, n. 11, p. 276-278, Nov. 1969 b.
21- LASCALA, N. T.; MOUSSALI NH. Compêndio Terapêutico Periodontal. São
3O
22- LEKHOLM, V. et al. The condition of the soft tissues at tooth and fixture
abutments supporting fixed bridges. A microbiological and histological
study. J. Clin. Period., v. 13, P. 558-62, 1986.
23- LINDHE, J. Tratado de Periodontologia Clinica. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan S.A., p. 463-64, 1992.
24- . Tratado de Periodontologia Clinica e Implantologia Oral. Rio de
Janeiro, Guanabara Koogan S.A., p. 393-95, 1992.
25- . Alterations of the position of the marginal soft tissue following
periodontal surgery. Journal of Clinical Periodontoloqy, v. 7, p. 525-30,
1980.
26- MAYNARD, J. G. e WILSON, R. D. Physiologic dimensions of the
periodontium fundamental to sucessque restorative dentistry. J. Periodont,
v. 50, n. 4, p. 170-174, abr. 1979.
27- MIYASATO, M., CRIGGER, M. e EGELBERG, J. Gingival condition in areas of
minimal and appreciable width of keratinized gingiva. Journal of Clinical
Periodontology, v. 4, p. 200-9, 1977.
28- NEVVMAN, M. G.; FLEMMING, T. F. Periodontal considerations of implants
and implant associated microbiota. J. Dent. Educ., v. 52, n. 12, p. 737-44,
29- OWINGS, J. R. A clinical investigation of the relationship between stipping and
surface keratinization of the attached gingiva. J. Periodont., v. 40, p. 588-
92, 1969.
30- PALOMO, F & PEDEN, J. Periodontal considerations of restorative procedures
J. Proth, Dent., v. 36, n. 4, p. 387-394, Oct. 1976.
31- REEVES, W. G. Restorative margin placement and periodontal health J.
Prosthet. Dent., v. 66, n. 6, p. 733-736, dez. 1991.
32- RENGGLI, H. H. & REGOLATI, B. Gingival Inflammation and Plaque
Accumulation by well adapted Supragingival and Subgingival Proximal
Restorations. HeIv. Odont. Acta., v. 16, p. 99-101, Oct. 1972.
33- SALKIN, L. M. et al. A longitudinal study of untreated mucogingival defects
Journal of Clinical Periodontolody, v. 58, p 164-66, 1987.
34- SCHOO, W. H. e van der VELDEN, U. Marginal soft tissue recessions with
and without attached gingiva. Journal of Clinical Periodontolody
Research, v. 20, p. 209-11, 1985.
35- SCHULUGER, S. et al. Periodontia. Rio de Janeiro: Interamericanas, p. 535-
36- SILVA, C. D. G. da. Influência da mucosa queratinizada no comportamento
biológico dos tecidos periimplantares. Bauru, HPRLLP-USP, (monografia),
1997.
37- SQUIER, C. A. Keratinization of the sulcular epithelium a point less persuit? J
Periodont, v. 52, p. 426-29, 1981.
38- STETLER, K. J. e BISSADA, N. F. Significance of the width of Keratinized
gingiva on the periodontal status of teath with submarginal restaurations
J. Periodontal., v. 58, n. 10, p. 696-670, out. 1987.
39- STRUB, J R., GABERTHUEL, T. W., GRUNDER, U. The rele of attached
gingiva in the health of pen-implant tissue in the dogs. Part I. Clinical
Findings. Int. J. Periodontics Rest. Dent., v. 11, n. 4, p. 317-333. 1991.
40- VALDERHAUG, J. & BIRKELAND, J. M. Periodontal conditions in pacient 5
years following insertion of fixed prostheses. Journal of Oral
Rehabilitation, v. 3, n. 3, p. 237-243, 1976.
41- VVENNSTRON, J. L. Lack of association between width of attached gingiva
and development of gingival recessions. A 5-year longitudinal study.
Journal of Clinical Periodontoloqy, v. 14, p. 181-84, 1987.
42- WENNSTRON J, LINDHE J., and Nymans: The role of Keratinized gingiva in
Biblioteca Universitária
UFSC
0.-3gq
3343- . The role of attached gingiva for maitenance of periodontal health.
Healing following excisional and grafting procedures in dogs. Journal
Clinical Periodontology., v. 10, p. 206-21, 1983.
44- . Plaque-induced gingival inflamation in the absence of attached
gingiva in dogs. Journal of Clinical Periodontology, v. 10, p. 266-76, 1983.
45- . The role of Keratinized gingiva in plaque-associated gingivitis in