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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA FACULDADE DE ODONTOLOGIA CENTRO DE ENSINO E PESQUISA EM IMPLANTES DENTÁRIOS

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

CENTRO DE ENSINO E PESQUISA EM IMPLANTES DENTÁRIOS

GENUINO SOARES DE OLIVEIRA

CIRURGIÃO DENTISTA

IMPORTÂNCIA DA GENGIVA CERATINIZADA

NA SAÚDE PERIODONTAL E PERIIMPLANTAR

tr) Monografia apresentada ao CEPID da Faculdade de Odontologia, da

Universidade Federal de Santa

Catarina para obtenção de Titulo de Especialista.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

CENTRO DE ENSINO

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PESQUISA EM IMPLANTES DENTÁRIOS

GENUINO SOARES DE OLIVEIRA

CIRURGIÃO DENTISTA

IMPORTÂNCIA DA GENGIVA CERATINIZADA

NA SAÚDE PERIODONTAL E PERIIMPLANTAR

Orientador: Professor José Claudio de Mello Filho

Monografia apresentada ao CEPID da Faculdade de Odontologia, da

Universidade Federal de Santa

Catarina para obtenção de Titulo de

Especialista.

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RESUMO 1

1 - INTRODUÇÃO 3

2- REVISÃO DA LITERATURA 6

3- CONCLUSÃO 23

(4)
(5)

RESUMO

A finalidade desta pesquisa foi analisar a importância da gengiva

ceratinizada na manutenção da saúde periodontal e periimplantar.

A periodontite e periimplantite são doenças infecciosas. Os principais

patógenos segundo NEUMAN; FLEMMING, 1988; LEKHOLM et al. 1986, são

bastonetes anaeróbios gram negativos, Actinobacillus Actinomycetemcomitans

(Aa), Porphyromonas Gengivalis e Prevotela intermédia. Apesar de alguns

autores, como: LANG & LOE (1972); BARKMEIER e WILLIAMS (1978);

MAINARD e WILSON (1979) acreditarem na importância de uma faixa adequada de gengiva inserida para manutenção da saúde periodontal. A maioria dos

pesquisadores citados não aceitam essa idéia, acreditando que o controle da

placa bacteriana, deva ser o fator mais importante para a saúde periodontal e

(6)
(7)

INTRODUÇÃO

Durante muitos anos, a presença de uma faixa " adequada" de

gengiva foi considerada essencial para a manutenção da saúde do tecido

marginal e para prevenir a perda continua de inserção do tecido conjuntivo

(NARBES 1954, OCHSENBEIN 1960, FRIEDMAN & LEVINE 1964, CARRANZA

& CARRARO 1970, HALL 1981, MATTER 1982). Os clínicos tinham a

impressão" de que as áreas com faixas estreitas de gengiva apresentavam-se

freqüentemente inflamadas, enquanto a faixa larga de gengiva encontrada em

dentes adjacentes permanecia saudável. Prevalecia então o conceito de que uma

faixa estreita de gengiva era insuficiente (i) para proteger o periodonto da

agressão causada por forças de fricção, durante a mastigação e (ii) para prevenir

o afastamento da margem gengival provocado pelos músculos da mucosa

alveolar adjacente (FRIEDMAN 1957, OCHESENBEIN 1960, FRIEDMAN &

LEVINE 1964). Além disso, acreditava-se que uma faixa " inadequada" de gengiva(i) facilitaria a formação de placa subgengival devido ao selamento

inadequado da bolsa, resultante da movimentação do tecido marginal

(FRIEDMAN 1962) e (ii) favorecia a perda de inserção e a recessão do tecido mole devida à menor resistência à progressão apical das lesões gengivais

associadas à placa (STERN 1976, RUBEN 1979). Acreditava-se também que uma faixa estreita de gengiva, em combinação com um sulco vestibular raso

favoreciam (i) o acúmulo de restos alimentares durante a mastigação e (ii)

impediam as medidas corretas de higiene oral (GOTTSEGEN 1954,

(8)

As opiniões sobre a dimensão da gengiva que poderia ser considerada

"adequada" ou "suficiente" eram variadas. Enquanto alguns autores sugeriam

que menos de 1 mm de gengiva podia ser suficiente (BOWERS 1963), outros

afirmavam que a largura apico- coronária de tecido queratinizado devia exceder a

3 mm (CORN 1962). Uma terceira categoria de autores, cuja abordagem da

questão era mais biológica, afirmava que uma quantidade adequada de gengiva

era qualquer largura (i) compatível com a saúde gengival ou (ii) que impedia a

recessão da margem gengival durante os movimentos da mucosa alveolar

(FRIEDMAN 1962, DE TREY & BERNIMOULIN 1980).

As pesquisas realizadas durante a última década, entretanto,

estabeleceram uma compreensão melhor sobre o papel desempenhado pela

gengiva na proteção do periodonto.

Este trabalho além do resumo e da introdução, contem a revisão de

(9)
(10)

REVISÃO

DA LITERATURA

De acordo corn a bibliografia consultada parece-nos de relevante

importância as seguintes citações.

BOWERS em 1963, observou que gengiva inserida com largura inferior

a 1mm, o tecido gengival pode manter-se com saúde, desde que seja feito o

controle bacteriano.

Em 1969 OWINGES, fez estudo para avaliar a relação do pontilhado

encontrado na gengiva inserida com o grau de ceratinização.

Réplicas de gesso foram utilizadas para determinar o grau

(intensidade/qualidade) do " Pontilhado". Biópsias teciduais forneceram

informações sobre o grau de ceratinização.

Pontilhados grosseiros têm relação com ceratinização, os delicados

estão nas gengivas ceratinizadas e paraceratinizadas.

A quantidade de gengiva inserida varia para cada dente, altera entre

pacientes sem distinção de sexo.

Diminue em dentes vestibularizados, onde estão freios, bridas e com

recessões gengivais.

Em 1972, LANG & LOE, realizaram um dos primeiros estudos na

tentativa de avaliar a significância da faixa de gengiva inserida para a manutenção

(11)

Foram utilizados estudantes de odontologia cujos dentes eram

submetidos à limpeza profissional uma vez por dia, durante seis semana. Todas

as faces vestibulares e linguais foram examinadas para verificar o indice placa,

condições gengivais e largura ápico-coronária de gengiva. Os resultados

mostraram que, a despeito do fato de as superfícies dos dentes estarem livres de

placas, todas as áreas com menos de 2 mm de gengiva exibiam sinais clínicos

persistentes de inflamação. Baseados nesta observação, os autores sugeriram

que 2 mm de gengiva representavam uma largura adequada para manter a saúde

gengival.

LARATO (1972) também mostrou que restaurações classe V com margens subgengivais são mais freqüentemente associados à gengiva inflamada

do que aquelas que não se estendem dentro dos sulcos gengivais. Mostra

também que quando essas restaurações são de resina há um maior acumulo de

placa nestas do que em estrutura dental.

Em seus estudos, RENGGLI & REGOLATI (1972), concluíram que a

localização subgengival das margens restauradoras, ainda que bem adaptadas, é

um dos mais importantes fatores que fornecem o desenvolvimento da inflamação

gengival, porque a quantia de placa idêntica nos trabalhos restauradores

localizados supra e subgengivalmente, induziu uma gengivite mais severa quando

margens restauradoras foram localizadas subgengivalmente.

PALOMO & PEDEN (1976); VALDER HAUG & BIRKE LAND (1976),

(12)

escolhendo colocar uma superfície irregular no sulco gengival. Essa superfície

agirá como nicho de crescimento bacteriano e que induzirá inflamação gengival e

possível comprometimento dos tecidos periodontais mais profundos.

LARATO (1969); MAYNARD & WILSON (1979); COXHEAD (1986),

FELTON et al (1991); FERENCZ (1991) afirmam que trabalhos restauradores

inadequados são nocivos à saúde periodontal por reterem placa bacteriana e

tornar a higienização da área dificultada ou até mesmo impossível.

Achados obtidos através de ensaios clínicos feitos por MIYASATO e

cols. (1977) e GREVERS (1977), por outro lado, não forneceram suporte ao

conceito de que há necessidade de uma largura minima de gengiva. Nestes

estudos, demonstrou-se, de fato, que é possível manter o tecido marginal

clinicamente sadio até mesmo em áreas com menos de 1 mm de tecido

queratinizado. Além disso, quando os indivíduos que participaram do estudo de

MIYASATO e cols. (1977) suspenderam a higiene oral por um período de 25

dias, não houve diferença no desenvolvimento de sinais clínicos de inflamação

gengival entre áreas com largura minima de gengiva (1 mm) e aquelas com

largura apreciável (2 mm).

BARKMEIER e WILLIAMS (1978) consideram que a gengiva

ceratinizada inferior a 2 mm é insuficiente para resistir a progressão da

inflamação. Diante da inflamação provocada pelo grampo de isolamento, uma

gengiva inserida de 1 a 2 mm pode ser inadequada para deter a propagação

(13)

Somente a existência de uma banda estreita de gengiva inserida, não

significa uma indicação para cirurgia periodontal mucogengival. A adequação da

gengiva inserida não pode ser determinada somente por sua mensuração de

largura. No entanto, na presença de recessão gengival e inflamação, mesmo

diante de medidas de boa higiene oral e, se, durante observação de vários

meses, a recessão continua a se desenvolver ou progredir, então um enxerto de

gengiva livre esta indicado para estabilizar o nível e a quantidade de gengiva

inserida (DE TREY e BERNIMOULIN, 1980).

MAYNARD e WILSON (1979) afirmam que, diante de procedimentos

restauradores, intrasulculares, se a quantidade de gengiva inserida foi

insu ficiente, há necessidade de se aumentar cirurgicamente a dimensão

fisiológica superficial e isto deve ser feito previamente ao tratamento restaurador.

Quando isto não foi observado e a restauração é estendida intra-sulcular com

insuficiente gengiva inserida ou coberto por mucosa alveolar ou de ambos, o

resultado sera a migração marginal do periodonto de inserção.

Afirmam, ainda que para procedimentos intra-sulculares, são

necessários aproximadamente 5 mm de tecido ceratinizado, sendo 2 mm de

gengiva livre e 3 mm de gengiva inserida, pois " uma quantidade adequada de

tecido ceratinizado é fundamental para o sucesso odontologia restauradora".

Dizem que, ao introduzir uma sonda periodontal numa gengiva

marginal e esta for vista através dela, este tecido tem capacidade duvidosa para

suportar restaurações intra-sulculares, mesmo que seu aspecto clinico

diagnostique um tecido ceratinizado.

(14)

A necessidade e a eficácia do aumento gengival para a manutenção da

inserção periodontal foram analisadas por DORFMAN e cols. (1980). Noventa e

dois pacientes com superfícies dentárias vestibulares bilaterais exibindo um

minimo de tecido queratinizado (ou seja, menos de 2 mm) foram tratados com um

enxerto gengival livre em um lado, ao passo que o lado contra-lateral servia como

o controle não tratado. Antes e depois da cirurgia os pacientes foram submetidos

a raspagem e alisamento radiculares e receberam instruções sobre medidas de

higiene oral. Sem surpresas, os pesquisadores descobriram um aumento

significativo (aproximadamente 4 mm) na largura do tecido queratinizado nas

áreas enxertadas. Este aumento foi mantido por um período de acompanhamento

de dois anos. Os níveis de inserção também foram mantidos durante este

período. Nas áreas de controle, a largura de gengiva era menor do que 2 mm e

não variou significativamente durante os dois anos de observação. Entretanto, o

nível de inserção foi mantido inalterado também nas áreas que não haviam

sofrido enxerto. Assim, uma faixa estreita de gengiva aparentemente tem a

mesma resistência à perda continua de inserção do que uma faixa ampla.

Subseqüentemente, relatos de quatro e seis anos de acompanhamento destes

pacientes (DORFMAN e cols. 1982, KENNEDY e cols. 1985) confirmaram os

achados obtidos com dois anos de acompanhamento.

HANGORSKY & BISSADA (1980), que avaliaram o efeito clinico a

longo prazo dos enxertos livres de tecido mole sobre as condições periodontais,

em 34 pacientes, também não observaram quaisquer diferenças entre as areas

enxertadas e não enxertadas após 1-8 anos, em relação à saúde gengival e a

(15)

12

gengival livre é um meio eficaz para alargar a faixa de gengiva, não há indicação

de que este aumento tenha influência direta sobre a saúde periodontal. Esta

conclusão é compatível com os achados de DE TREY & BERNIMOULIN (1980),

que examinaram o efeito dos enxertos gengivais livres em 12 pacientes com

menos de 1mm de gengiva inserida sobre os pares contralaterais homólogos de

dentes inferiores. Os autores não constataram diferenças significativas na saúde

gengival quando as areas de teste e controle foram comparadas

longitudinalmente.

O suporte adicional para a conclusão de que uma certa quantidade de

gengiva não é essencial para a manutenção da integridade do periodonto é

encontrado em diversos estudos clínicos longitudinais (LINDHE & NYMAN 1980,

KENNEDY e cols. 1985, SCHOO & VAN DER VELDEN 1985, KIRSCH e cols.

1986, SALKIN e cols. 1987, WENNSTR6M 1987, FREEDMAN e cols. 1992)

mostrando que uma faixa minima de gengiva pode não comprometer a saúde

periodontal.

WENNSTRÓN et al. (1981) concluíram que, na ausência de placa

bacteriana, todos os tecidos moles adjacentes ao dente (independente de haver

ou não largura de gengiva ceratinizada, altura e/ou largura de gengiva livre,

comprimento de união epitelial, etc) estavam isentos de sinais inflamatórios. No

entanto, não determinaram se, na presença de placa, uma boa unidade

dento-gengival ceratinizada proporciona uma melhor barreira contra a infecção do que o

(16)

Em 1981, SQUIER contestou a idéia de que o epitélio ceratinizado é menos permeável que o não ceratinizado, afirmando que permeabilidade é

determinada pela natureza de conteúdos celulares e do conteúdo dos espaços

celulares, e não pela presença ou não de ceratinização.

A questão sobre se um tecido marginal firmemente aderido, ou seja,

gengiva inserida, é essencial para a proteção do periodonto foi abordada por

WENNSTROM & LINDHE (1983a ,b), utilizando o modelo de cão beagle. Nestes

estudos, unidades dentogengivais com características clinicas diferentes foram

estabelecidas experimentalmente: (1) unidades corn apenas urna faixa estreita e

móvel de tecido queratinizado e (2) unidades com uma faixa ampla de gengiva

fi rmemente aderida. Com as medidas diárias de controle da placa, as unidades

gengivais puderam ser mantidas livres de sinais clínicos e histológicos de

inflamação, independente da presença ou ausência de uma porção de gengiva

inserida. Quando o acúmulo de placa foi permitido (por 40 dias), surgiram os

sinais clínicos de inflamação (vermelhidão e edema), mais pronunciados nas

regiões dentárias com ausência de gengiva inserida do que nas áreas com uma

ampla faixa de gengiva firmemente aderida. Todavia, análises histológicas

revelaram que o tamanho do infiltrado de células inflamatórias e sua extensão em

direção apical (uma medida que pode ser usada diretamente para avaliar a

migração apical da placa bacteriana) eram semelhantes nas duas categorias de

unidades dentogengivais. Comparadas com as unidades gengivais do tecido

fi rmemente aderido, constatou-se que as unidades com ausência de gengiva

inserida eram mais delgadas no sentido vestíbulo-lingual e que seu epitélio oral

(17)

I 4

morfológicas no tecido marginal tornam o sistema vascular mais prontamente

visível pelo lado vestibular da gengiva, podendo explicar, assim, por que areas

com apenas uma faixa gengival estreita pareciam clinicamente mais inflamadas

do que aquelas com faixa larga e adequada de gengiva inserida.

A observação de que os sinais clínicos de inflamação gengival não

correspondiam à extensão do infiltrado inflamatório celular ilustra as dificuldades

inerentes à interpretação de dados obtidos por meio de exames clínicos feitos em

areas com larguras variadas de gengiva. Este fato deve ser lembrado quando da

interpretação dos dados de LANG & LE (1972) mostrando que os sinais clínicos

visíveis da inflamação, como vermelhidão e edema, eram mais freqüentes em

areas com menos de 2 mm de gengiva do que em areas com faixas largas de

gengiva.

Resultado desta experiência mostrou que é mais importante o controle

de placa para manter saúde gengival, do que quantidade de gengiva ceratinizada

e inserida.

Concluíram também que os enxertos gengivais criam uma zona de

gengiva ceratinizada e inserida, mas não tem nenhum efeito na posição da

margem gengival ou do nível de inserção.

ERICSON; LINDHE em 1984, realizaram um estudo experimental em

cachorros, para avaliar recessão gengival em locais com largura inadequada de

gengiva queratinizada.

A investigação foi realizada, para avaliar a resposta inflamatória em

unidades gengivais, após a colocação de restaurações com margens

(18)

1 s;

Fios de sutura de algodão, foram colocados ao redor do colo dos

dentes pré-molares dos cães, para acúmulo de placa. Os tecidos inflamados

foram excisados por técnica de retalho apical (preservam parte) e Gengivectomia

(remover toda gengiva ceratinizada).

Após Raspagem e alisamento radicular, os animais foram colocados

num programa de manutenção de Higiene Oral. Isto mostrou que, com

quantidade reduzida de mucosa ceratinizada, a inflamação foi quase sempre

acompanhada de perda de tecido gengival.

Este trabalho leva a sugerir que, restaurações sub-gengivais em locais

com pouca faixa de mucosa ceratinizada, em presença de Placa bacteriana, induz

a recessão gengival.

KREKELER, SCHILLI, DIEMER em 1985, colocaram implantes em

forma de parafuso com plasma de titâneo em 26 pacientes totalmente

desdentados. Metade deles foram colocados em areas com gengiva inserida e a

outra em mucosa não ceratinizada. Foi registrado: índice de placa, sangramento

de sulco, mobilidade do implante e profundidade de sondagem; independente da

localização. Não houve perda de implantes. Os autores afirmaram que a placa é a

causa do processo inflamatório, e a presença de gengiva inserida é de menor

importância.

Ao relacionar placa e profundidade de sondagem, observaram que,

quando o processo inflamatório esta presente na região do implante, a ausência

(19)

KISCH et al. (1986), realizaram estudo para avaliar recessão gengival

e perda de inserção. Durante cinco anos, 20 pacientes foram acompanhados. Uns

sítios com mucosa ceratinizada menor ou igual a 1,0mm, ausência de gengiva

inserida e mobilidade margem gengival; outros com largura de gengiva

ceratinizada maior que 2,0mm, inserida maior ou igual a 0,5mm e margem

gengival imóvel. 0 controle feito entre 6 e 12 meses, mostrou recessão gengival e

perda de recessão em ambos os sítios, com tendência de diminuir a quantidade

de gengiva ceratinizada no segundo grupo.

Este estudo não conseguiu mostrar diferença entre os dois grupos

quanto a perda de inserção e recessão gengival.

LEKHOLM et al. (1986), avaliaram as condições dos tecidos moles em dentes e implantes que suportavam pontes fixas.

Foram feitos exames microbiológicos das placas supra e sub-gengivais

destes dentes, constatando serem similares, independente de localização.

Ao exame clinico em 52% estava presente gengiva inserida; e num

total de 58% das biópsias não revelaram infiltrado celular inflamatório.

Neste estudo ficou evidente que existe relação entre placa e gengivite

e deste com bolsas periodontais, independente de gengiva inserida.

STETLER e BISSADA (1987) afi rmam existir controvérsia em relação largura de gengiva ceratinizada para manter saúde periodontal, principalmente

diante de restaurações sub-gengivais.

Seus estudos concluíram que quando existe restauração subgengival,

(20)

do que naquela com mais de 2 mm. Entretanto, nos dentes não restaurados, essa

diferença não foi significante. Concluíram ainda que margens subgengivais em

gengivas com uma quantidade inferior a 2mm, a remoção da placa pode ser

inibida.

Em 1988, NEWMAN, FLEMMING afirmaram que a largura de gengiva

inserida tem menor importância para a saúde periimplantar quando uma boa

higiene oral é realizada. Concluíram que, o alto índice de placa é que está

relacionado à saúde gengival e por conseqüência a perda óssea.

APSE et al. (1989) realizaram um estudo com seis pacientes desdentados total e quinze parcialmente, que ficaram sem profilaxia profissional e

sem uso de agentes tópicos antimicrobianos por no mínimo seis meses.

Compararam sangramento gengival e profundidade de sondagem, nos tecidos

com ou ausentes de ceratina ao redor de implantes, Concluíram não haver

relação, a ausência de tecido ceratinizado e o aumento de sangramento gengival

e profundidade de sondagem.

STRUB, GABERTHOEL, GRUNDER (1991), pesquisaram a importância da presença de gengiva e do acúmulo de placa na saúde

periimplantar. Induziram doença periimplantar em cães, com suspensão da

higiene oral, houve perda em 40% da altura do osso alveolar em 90 dias. Os

defeitos ósseos foram tratados e eliminação cirúrgica das bolsas foram

(21)

I 8

Após, eles foram divididos em 2 grupos: Grupo 1 — retalho total e

osteotomia, recebendo enxerto gengival livre 3 meses após; o outro, Grupo 2 —

recebeu gengivectomia, com eliminação de toda a faixa de gengiva ceratinizada.

Cinco meses após as cirurgias, eles foram novamente induzidos a acúmulo de

placa com suspensão de higiene oral. Seis meses após foram avaliados os

parâmetros clínicos e repetidos durante o estudos: índice de placa, sangramento

e profundidade do sulco, nível de inserção, largura vestibular da gengiva

ceratinizada e inserida, posição da margem gengival e mobilidade do implante.

Os resultados demonstraram que, após a primeira cirurgia, 66%

recuperaram a zona de gengiva ceratinizada. Cinco meses após o enxerto livre,

foi criado 1 a 2 mm de gengiva inserida.

Concluíram que enxerto livre é meio eficaz para criar gengiva inserida

ao redor de implantes. Não observaram recessão gengival, aumento de

inflamação, diferença em nível de inserção, posição da margem gengival em

áreas com ou sem gengiva inserida.

Lembram que os resultados não podem ser extrapolados para

humanos com segurança, porque só cães participaram do estudo.

SCHLUGER et al. (1991) diz que, antes de se iniciar um tratamento

restaurador, quantidade e qualidade de gengiva inserida devem ser observados e

requerem:

- demarcação nítida da margem gengival e isenção de sinais inflamatórios;

- deve ser firmemente inserida, ceratinizada e rugosa;

- gengiva inserida deve ser nitidamente distinguida da mucosa alveolar, sendo

(22)

I o

Eles afirmam que quando a aparência da gengiva inserida é quase

translúcida, sua natureza é delicada, fina e insuficiente, indicando espessura

inadequada ou ausência de cortical alveolar cobrindo as raizes. Em casos onde

não se julga necessário aumentá-la sendo esta zona menor que o normal, as

margens restauradoras devem ser deixadas fora da gengiva e o manejamento

dos tecidos para preparos dentais, restaurações e colocações de grampos deve

ser cuidadoso.

Quando não se puder evitar a colocação de uma restauração no nível

ou abaixo da margem gengival e a gengiva inserida for insuficiente, sua faixa

pode ser alargada por procedimento cirúrgico mucogengival (SCHLUGER et al.,

1991; BARKMEIER e WILLIAMS, 1978; STETLER e BISSADA, 1987; REEVES,

1991; ALLEN, 1993).

De acordo com SCHLUGER et al. (1991), a faixa de gengiva inserida deve ser suficiente em largura, possuindo no mínimo 3mm a mais do que a

margem gengival livre. Por ser ceratinizada e firmemente aderida ao osso

alveolar, a presença de uma faixa adequada de gengiva inserida, suporta mais

positivamente eventuais traumas associados aos atos operatórios do que a

gengiva pobre em quantidade e qualidade e protege a margem gengival livre das

tensões das inserções musculares e dos freios.

REEVES (1991), admite que uma faixa minima de gengiva inserida deve estar presente para minimizar o impacto adverso de uma restauração com

(23)

Um fator que pode contribuir para a inflamação marginal associada

com margens restauradoras posicionadas subgengivalmente é a falta de uma

adequada faixa de gengiva inserida.

Apesar de uma gengiva inserida larga e espessa ser o ideal para

manutenção de saúde, o paciente pode conviver bem com uma gengiva inserida

estreita e fi na desde que haja perfeita higiene oral.

Porém a introdução de uma margem restauradora subgengival com

este tipo de tecido terá urn impacto adverso na saúde periodontal. 0 resultado

será uma quantia significante de inflamação marginal seguida pela conseqüente

perda de inserção e recessão gengival.

A gengiva inserida deve estar presente nos casos de restaurações

subgengivais para minimizar o impacto adverso causado por este tipo de margem.

Em pacientes com pouca ou nenhuma gengiva inserida, margens

restauradoras subgengivais são contra indicadas sem um procedimento preliminar

de aumento de gengiva.

LINDHE, J. (1992), embora o enxerto gengival livre seja um meio efi caz de alargar a faixa da gengiva inserida e ceratinizada, não há provas que

esse aumento tenha influência direta sobre a saúde periodontal.

Recessão gengival é uma característica comum na doença periodontal

avançada. Após tratamento as margens gengivais seguem um padrão semelhante

nas áreas com ou sem gengiva ceratinizada.

Conclusão — é questionado da necessidade de uma faixa de gengiva

ceratinizada e inserida, para evitar recessão da margem, em pacientes

(24)

2H

Em tratamento ortockintico com bandas que envolvem o processo

alveolar e se a margem de restaurações ficam subgengival, nas areas com

gengiva delgada e inflamada, ha risco de recessão gengival.

ALLEN (1993) diz que a quantidade minima de gengiva deve ser 5mm,

sendo 3mm de gengiva inserida e 2mm de gengiva livre quando se está diante de

procedimentos subgengivais, para não se correr o risco de haver recessão

gengiva e exposição da margem restauradora.

Em 1993, ARTZI et al. apresentaram justificativas a presença de

mucosa inserida ao redor de implantes. Dizem que apesar da resistência tecidual

contra bactérias, depender da natureza celular e contatos intercelulares, sem

depender da ceratinização, suas experiências clinicas mostram que o tecido

ceratinizado é mais facilmente mantido e menos vulnerável à inflamação, quando

em contato com implantes. Eles concluíram que, o enxerto realizado antes da

fase cirúrgica, facilita os procedimentos para colocação do implante e melhora os

resultados protéticos.

Os pesquisadores indicam enxerto quando existir sensibilidade da

mucosa não ceratinizada durante escovação e também quando existir inflamação

associada a falta de tecido ceratinizado, persistindo ao controle de placa.

LASCALA e MOUSSALI (1993) dizem que a qualidade da gengiva inserida depende do grau de ceratinização, espessura do epitélio, e os

componentes do tecido conjuntivo que é rico em fibras colagenas, matriz, células

(25)

plasmócitos), que são indicativos do constante estado de alerta do sistema de

defesa do hospedeiro contra as variações apresentadas pelo meio bucal.

Em 1997, SILVA estudando a influência da mucosa ceratinizada no

comportamento biológico dos tecidos periimplantares por meio de uma revisão

bibliográfica concluiu que: 1 — os tecidos periimplantares revelam características

clinicas, histológicas e microbiológicas similares as dos tecidos periodontais, tanto

em patologias como em fisiologia; 2 — os pacientes parcialmente desdentados têm

maior risco de complicações nos tecidos periimplantares do que os totalmente

edêntulos, porque os patogenos periodontais de dentes adjacentes colonizam os

sulcos periimplantares; 3 — as principais complicações teciduais ao redor de

implantes são: hiperplasia gengival, mucosite periimplantar e periimplantite.

Verificou que, para alguns pesquisadores, estas situações poderiam ser evitadas

com a presença de uma faixa de gengiva ceratinizada e inserida, e que o primeiro

mecanismo de defesa para prevenir periimplantite e perda óssea é a adaptação

do tecido mole ao pilar de titânio. Contudo, para outros autores, desde que haja

um controle de placa rigoroso, não há diferenças no comportamento entre áreas

(26)
(27)

C

O

N

C

LUSÃ

O

Conclui-se que não é necessário uma quantidade minima de largura de

gengiva ceratinizada e inserida para a manutenção de tecido marginal sadio.

Além disso, o tecido dentogengival não-ceratinizado tem capacidade igual á da

gengiva ceratinizada para reagir ao acúmulo de placa com uma resposta

inflamatória. A lesão inflamatória no tecido não ceratinizado não se difunde, em

direção apical, em ritmo mais rápido do que a lesão do tecido gengival

ceratinizado.

Os estudos em seres humanos questionam a necessidade de uma

faixa de gengiva ceratinizada e inserida, para evitar a recessão da margem

gengival, em pacientes submetidos a programa de manutenção adequadamente

planejado. Todavia, os achados de pesquisas em animais identi fi caram situações

que podem exigir a presença de uma faixa de gengiva ceratinizada com a

finalidade de evitar a recessão. Estas situações estão relacionadas com o

tratamento ortoddintico ou restaurador. Se, durante o tratamento ortodõntico, o

dente é movimentado através do envoltório do processo alveolar, e se a margem

da restauração fica em posição subgengival, há, nas áreas com gengiva delgada

e inflamada, risco de ocorrência de recessão gengival.

Dados científicos obtidos com estudos clínicos e experimentais bem

controlados demonstraram inequivocadamente que a largura ápico- coronária da

gengiva e a presença de uma porção de gengiva inserida não são de importância

(28)

11 S

•Ihtiote 25

COS- 0

Conseqüentemente, a presença de uma faixa estreita não pode, por si mesma,

justificar a intervenção cirúrgica. Entretanto, o aumento gengival deve ser

considerado em situações que comprometa a estética e onde o paciente

experimenta desconforto durante a escovação e/ou mastigação, devido a uma

mucosa de revestimento que provoca interferências. Além disso, quando o

movimento dentário ortodôntico é planejado e pode-se esperar que o

posicionamento final do dente resulte em deiscência do osso alveolar, um

aumento da espessura do periodonto de proteção pode reduzir o risco para o

desenvolvimento da retração gengival. Um aumento da espessura da margem

gengival pode, em certas situações, também ser considerado, quando

(29)
(30)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- ALLEN, E. P. Surgical crown lenthening for function in esthetic. The Dental

Clinics of North America. v.37, n. 2, p. 163-179, april 1993.

2- APSE, P. et al. Microbiota and crevicular fluid collagenese activity in the

osseointegrated dental implant sulcus. A comparison of sites in edentulons

and partially edentolons patients. J. Periodont. Res., v. 24, p. 96-105, 1989.

3- ARTZI, Z. et al. Mucosal considerations for osseointegrated implants.

Prosthet. Dent., v. 70, n. 5, p. 427-432, nov. 1993.

4- BOWERS, G.M. A study of the width of the attached gingiva. J. Periodont., v.

34, p. 201-9, 1963.

5- BARKMEIER, W. W. e WILLIAMS, M. J. Surgical methods of gengival retraction

for restorative dentistry. JADA., v. 96, p. 1002-1007, jun. 1978.

6- COXHEAD, L. J Amalgama overhangs: a major cause of periodontal desease

New Zeland Dental Journal, n. 82, p. 99-102, July 1986.

7- DE TREY, E.; BERNIMOULIM, J. P. Influence of free gingivaL grafts on the

health of the marginal gingiva. Journal of clinical periodontology, v. 7, p.

(31)

'8

8- DORFMAN, H. S., KENNEDY, J. E. e BIRD, VV. C. Longitudinal evaluation of

free autogenous gingival grafts. Journal of Clinical Periodontology, v 7, p

316-24, 1980.

9- Longitudinal evaluation of free gingival grafts. A four-year report.

Journal of Clinical Periodontology, v. 53, p. 349-52, 1982.

10- ERICSSON, I.; LINDHE, J. Recession in sites with inadequate width of the

Keratinized gingiva: an experimental study in the dog. J. Clin. Periodont., v.

11, p. 95-103, 1984.

11- FELTON, D. A. et al. Effect of in vivo crown margin discrepancies on

periodontal health. The Journal of Prosthatic Dentistry, v. 65, n. 3, p. 357-

364, Mar. 1991.

12- FERENCZ, J. L Maintarning and enhancing gengival architecture in fixed

prosthodonties. The Journal of Prosthetic Dentistry, v. 65, n. 5, p. 650-657,

May 1991.

13- FREEDMAN, A. L. et al. A 10-year longitudinal study of untreated

mucogingival defects. . Journal of Clinical Periodontology, v. 63, p. 71-72,

1992.

14- GREVERS, A. Width of attached gingiva and vestibular depth in relation to

(32)

29

15- KENNEDY, J. E. et al. A longitudinal evaluation of varying widths of attached

gingiva. Journal of Clinical Periodontology v. 12, p. 667-75, 1985.

16- KISCH, J. et al. A longitudinal observation of "unattached" mobile gingival

areas. J. Clin. Periodont., v. 13, p. 131-4, 1986.

17- KREKELER, G.; SHILL!, W.; DIEMER, J. Should the exit of the artificial

abutment tooth be positioned in the region of the attached gingiva. Int. J.

Oral Surg., v. 14, p. 504-508, 1985.

18- LANG, N. P., e LOE, H. The relationship between the width of keratinized

gingiva and gingival health. Journal of Clinical Periodontolociy, v. 43, p

623-27, 1972.

19- LARATO, D. C. Influence of a composite resini restoration on the gingiva. J.

Froth Dent., v. 28, p. 402-404, 1972.

20- . The effect of crown margin extension on gengival inflamation. J. S.

Calif. Dent. Ass., v. 3, n. 11, p. 276-278, Nov. 1969 b.

21- LASCALA, N. T.; MOUSSALI NH. Compêndio Terapêutico Periodontal. São

(33)

3O

22- LEKHOLM, V. et al. The condition of the soft tissues at tooth and fixture

abutments supporting fixed bridges. A microbiological and histological

study. J. Clin. Period., v. 13, P. 558-62, 1986.

23- LINDHE, J. Tratado de Periodontologia Clinica. Rio de Janeiro, Guanabara

Koogan S.A., p. 463-64, 1992.

24- . Tratado de Periodontologia Clinica e Implantologia Oral. Rio de

Janeiro, Guanabara Koogan S.A., p. 393-95, 1992.

25- . Alterations of the position of the marginal soft tissue following

periodontal surgery. Journal of Clinical Periodontoloqy, v. 7, p. 525-30,

1980.

26- MAYNARD, J. G. e WILSON, R. D. Physiologic dimensions of the

periodontium fundamental to sucessque restorative dentistry. J. Periodont,

v. 50, n. 4, p. 170-174, abr. 1979.

27- MIYASATO, M., CRIGGER, M. e EGELBERG, J. Gingival condition in areas of

minimal and appreciable width of keratinized gingiva. Journal of Clinical

Periodontology, v. 4, p. 200-9, 1977.

28- NEVVMAN, M. G.; FLEMMING, T. F. Periodontal considerations of implants

and implant associated microbiota. J. Dent. Educ., v. 52, n. 12, p. 737-44,

(34)

29- OWINGS, J. R. A clinical investigation of the relationship between stipping and

surface keratinization of the attached gingiva. J. Periodont., v. 40, p. 588-

92, 1969.

30- PALOMO, F & PEDEN, J. Periodontal considerations of restorative procedures

J. Proth, Dent., v. 36, n. 4, p. 387-394, Oct. 1976.

31- REEVES, W. G. Restorative margin placement and periodontal health J.

Prosthet. Dent., v. 66, n. 6, p. 733-736, dez. 1991.

32- RENGGLI, H. H. & REGOLATI, B. Gingival Inflammation and Plaque

Accumulation by well adapted Supragingival and Subgingival Proximal

Restorations. HeIv. Odont. Acta., v. 16, p. 99-101, Oct. 1972.

33- SALKIN, L. M. et al. A longitudinal study of untreated mucogingival defects

Journal of Clinical Periodontolody, v. 58, p 164-66, 1987.

34- SCHOO, W. H. e van der VELDEN, U. Marginal soft tissue recessions with

and without attached gingiva. Journal of Clinical Periodontolody

Research, v. 20, p. 209-11, 1985.

35- SCHULUGER, S. et al. Periodontia. Rio de Janeiro: Interamericanas, p. 535-

(35)

36- SILVA, C. D. G. da. Influência da mucosa queratinizada no comportamento

biológico dos tecidos periimplantares. Bauru, HPRLLP-USP, (monografia),

1997.

37- SQUIER, C. A. Keratinization of the sulcular epithelium a point less persuit? J

Periodont, v. 52, p. 426-29, 1981.

38- STETLER, K. J. e BISSADA, N. F. Significance of the width of Keratinized

gingiva on the periodontal status of teath with submarginal restaurations

J. Periodontal., v. 58, n. 10, p. 696-670, out. 1987.

39- STRUB, J R., GABERTHUEL, T. W., GRUNDER, U. The rele of attached

gingiva in the health of pen-implant tissue in the dogs. Part I. Clinical

Findings. Int. J. Periodontics Rest. Dent., v. 11, n. 4, p. 317-333. 1991.

40- VALDERHAUG, J. & BIRKELAND, J. M. Periodontal conditions in pacient 5

years following insertion of fixed prostheses. Journal of Oral

Rehabilitation, v. 3, n. 3, p. 237-243, 1976.

41- VVENNSTRON, J. L. Lack of association between width of attached gingiva

and development of gingival recessions. A 5-year longitudinal study.

Journal of Clinical Periodontoloqy, v. 14, p. 181-84, 1987.

42- WENNSTRON J, LINDHE J., and Nymans: The role of Keratinized gingiva in

(36)

Biblioteca Universitária

UFSC

0.-3gq

33

43- . The role of attached gingiva for maitenance of periodontal health.

Healing following excisional and grafting procedures in dogs. Journal

Clinical Periodontology., v. 10, p. 206-21, 1983.

44- . Plaque-induced gingival inflamation in the absence of attached

gingiva in dogs. Journal of Clinical Periodontology, v. 10, p. 266-76, 1983.

45- . The role of Keratinized gingiva in plaque-associated gingivitis in

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