Universidade de Lisboa
Faculdade de Motricidade Humana
Intervenção Psicomotora com crianças, jovens e
adultos com Perturbação do Espetro do Autismo na
Associação Portuguesa para as Perturbações do
Desenvolvimento e Autismo de Lisboa
Relatório de Estágio elaborado com vista à obtenção do Grau de
Mestre em Reabilitação Psicomotora
Orientador: Professor(a) Doutor(a) Ana Paula Lebre dos Santos Branco Melo
Júri:
Presidente
Professor(a) Doutor(a) Maria Celeste Rocha Simões
Vogais:
Professor(a) Doutor(a) Ana Paula Lebre dos Santos Branco Melo
Professor(a) Doutor(a) Ana Cristina Guerreiro Espadinha
Agradecimentos
O presente relatório e as atividades de estágio desenvolvidas ao longo do ano, não seriam de todo possíveis sem a relação estabelecida com diversas pessoas que acompanharam de perto esta etapa de vida.
Quero agradecer a todos os colaboradores da APPDA-Lisboa, pela simpatia, pelo acolhimento e oportunidade de experiências vividas.
Às psicomotricistas da APPDA-Lisboa, Inês Neto, Inês Maria, Sara Teixeira e Sara Ferreira, um enorme obrigado por toda a orientação, simpatia, disponibilidade, transmissão de conhecimento, paciência e ajuda ao longo de todo o ano.
Um especial obrigada à psicóloga da APPDA-Lisboa, Helena Caeiro, por todo o apoio, simpatia e ajuda durante esta etapa.
Um agradecimento muito especial a todas as crianças, jovens e adultos, que tive o prazer de conhecer e relacionar, permitindo um enorme contributo tanto a nível pessoal como profissional.
Desta forma não poderia deixar de agradecer à Professora Doutora Paula Lebre, pela orientação, disponibilidade e ensinamentos essenciais ao longo do ano letivo.
Não podia terminar sem agradecer às pessoas sem as quais nada seria possível, aos meus pais, por todo o apoio e suporte durante todo o meu percurso. Por fim, queria agradecer aos meus amigos, por todo o incentivo e boa disposição.
A todos, um grande obrigado!
RESUMO
O presente relatório aborda as atividades curriculares desenvolvidas ao longo do ano letivo 2017/2018, na APPDA-Lisboa no âmbito do Mestrado de Reabilitação Psicomotora, Ramo de Aprofundamento de Competências Profissionais, da Faculdade de Motricidade Humana. Através do relatório pretende-se descrever o trabalho desenvolvido no Centro de Recursos para a Inclusão, na Escola de Educação Especial e no Centro de Atividades Ocupacionais, englobando no total 36 crianças, jovens e adultos da APPDA-Lisboa. A intervenção psicomotora atuou ao nível dos contextos de ginásio, meio aquático e picadeiro.
O atual trabalho engloba uma revisão teórica, abordando as Perturbações do Espetro do Autismo, bem como as metodologias de intervenção utilizadas nesta população, onde se insere a intervenção psicomotora e o enquadramento legal do estágio. De seguida a prática profissional, onde consta a descrição do processo de avaliação, plano de intervenção e resultados. Os estudos de caso descritos incluem três crianças com as quais foram realizadas sessões individuais em contexto de ginásio e sessões em grupo na atividade de Boccia. Posteriormente, apresenta-se a discussão dos resultados obtidos e as respetivas recomendações. Por fim, é realizada uma conclusão em que se reflete sobre os 8 meses de estágio na APPDA-Lisboa.
Palavras-chave: Perturbação do espetro do autismo, intervenção psicomotora, avaliação psicomotora, Associação Portuguesa para as Perturbações do Desenvolvimento e Autismo, Centro de Recursos para a Inclusão e Escola de Educação Especial, Centro de Atividades Ocupacionais.
ABSTRACT
The present report describes the curricular activities developed during the year of 2017/2018, in the APPDA-Lisbon, in the scope of the Master of Psychomotor Rehabilitation, speciality in Intensification of Professional Skills, of the Faculty of Human Motricity. This report describes the work developed in the Resource Centre for Inclusion at the School of Special Education and at the Centre for Occupational Activities, including a total of 36 children, young people and adults from the APPDA-Lisbon. The psychomotor intervention worked at the level of gymnasium, aquatic and riding arena contexts.
The current work encompasses a theoretical review, addressing Autism Spectrum Disorders, as well as the intervention methodologies used in this population, which includes the psychomotor intervention and the legal framework of the internship. Furthermore, the professional practice includes a description of the entire evaluation process, intervention plans and the subsequent results. For the case studies, three children, with whom individual sessions were held in the context of gymnasium and group sessions under the activityof Boccia. Subsequently, the discussion of the obtained results and respective recommendations are presented in this report. Finally, a conclusion is made reflecting the 8 months of internship at APPADA-Lisbon.
Key-words: Autism Spectrum Disorder, Psychomotor Intervention, Psychomotor Evaluation, Portuguese Association for Developmental Disorders and Autism, Resource Centre for Inclusion, School of Special Education, Centre for Occupational Activities.
LISTA DE ABREVIATURAS
AAC - Alternative and Augmentative Communication Comunicação alternativa e aumentativa
APPDA – Associação Portuguesa para as Perturbações do Desenvolvimento e Autismo ABA - Applied Behavior Analysis Análise do comportamento Aplicada
CAO – Centro de Apoio Ocupacional CEI – Currículo Específico Individual
CIF - Classificação Internacional de Funcionalidade CRI – Centro de Recursos para a Inclusão
DSP - Developmental Social Pragmatic Model Modelo desenvolvimental social pragmático DID - Dificuldades Intelectuais e Desenvolvimentais
DL – Decreto-Lei
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Manual diagnóstico e estatístico das perturbações mentais
DIR - Developmental, Individual Difference, Relationship-Based Model (Floortime) Modelo desenvolvimental , diferenças individuais, baseado nas relações
EEE - Escola de Educação Especial FMH – Faculdade de Motricidade Humana
FPBS - Family Centred Positive Behaviour Support Programs Programa centrado na família de suporte comportamento positivo
FCT - Functional Communication Training Treino de comunicação funcional GOPPC – Grelha de Observação – Perfil Psicomotor e Comportamental ISS – Instituto de Segurança Social
NEE – Necessidades Educativas Especiais PEA – Perturbação do Espectro do Autismo
PECS – Picture Exchange Communication System Sistema pictográfico de troca de comunicação
PEI – Programa Educativo Individual
PHDA – Perturbação da Hiperatividade com Défice de Atenção RACP - Ramo de Aprofundamento de Competências Profissionais
RDI - Relationship Developmental Intervention Intervenção desenvolvimental relacional SIT - Sensory Integration Therapy Terapia de integração sensorial
TEACCH – Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children Tratamento e educação de crianças com incapacidades de comunicação com autismo UEEA – Unidades de Ensino Estruturado para a Educação de Alunos PEA.
Índice Geral
Agradecimentos ... i RESUMO ... ii ABSTRACT ... iii LISTA DE ABREVIATURAS ... iv Índice Geral ... vÍndice de Tabelas ... vii
Índice de Figuras ... vii
Introdução ... 8
I. Enquadramento da Prática Profissional ... 9
1. Perturbações do Espetro do Autismo ... 9
1.1. Perspetiva Histórica ... 10 1.2. Prevalência ... 11 1.3. Etiologia ... 12 1.4. Diagnóstico ... 13 1.5. Comorbilidades ... 14 1.6. Perfil Funcional ... 15
1.7. Métodos de Intervenção nas PEA ... 16
1.8. Intervenção Psicomotora ... 22
2. Enquadramento Legal ... 27
2.1. Educação Inclusiva ... 27
2.2. Centro de Recursos para a Inclusão... 29
2.3. Centro de Atividades Ocupacionais ... 30
3. Enquadramento Institucional Formal ... 31
3.1. Centro de Recursos para a Inclusão... 32
3.2. Escola de Educação Especial ... 34
II. Realização da Prática Profissional ... 37
1. Enquadramento do estágio na instituição ... 37
2. População Apoiada e contextos de intervenção... 39
2.1. Centro de Recurso para a Inclusão ... 39
2.2. Escola de Educação Especial ... 41
2.3. Centro de Atividades Ocupacionais ... 42
3. Relação com outros profissionais e família ... 42
4. Calendarização das Atividades de Estágio e Horário de Estágio ... 44
4.1. Cronograma de Procedimentos de Estágio ... 44
4.2. Horário de estágio ... 44
4.3. Calendarização das Sessões ... 45
4.4. Modelo de avaliação... 46
4.4.3. Atividades dinamizadas ... 50
5. Processo de intervenção e avaliação ... 51
5.1. Estudo de caso 1 ... 51 5.2. Estudo de caso 2 ... 60 5.3. Estudo de caso 3 ... 67 5.4. Discussão de Resultados ... 75 5.5. Recomendações Futuras ... 76 6. Dificuldades e Limitações ... 77 7. Atividades Complementares ... 78 Conclusão ... 80 Lista de Referências... 82
Anexo A – Checklist de Observação Psicomotora – COPM ... 94
Anexo B – Checklist de Observação Psicomotora Meio Aquático COPMA EXEMPLO………...97
Anexo D – Plano de sessão em meio aquático ... 100
Anexo E – Relatórios de avaliação CRI ... 102
Anexo F – Relatório de avaliação EEE ... 105
Anexo G – Projeto “ABC do Movimento” ... 107
Índice de Tabelas
Tabela 1 – Caraterização do apoio fornecido pelo CRI no ano letivo 2017/2018 ... 33Tabela 2 - Descrição casos acompanhados atividade de estágio ... 38
Tabela 3 - Descrição da população apoiada e contextos de intervenção no CRI ... 40
Tabela 4 - Caraterização dos alunos apoiados na EEE ... 41
Tabela 5 - Caraterização da população apoiada no CAO ... 42
Tabela 6 - Cronograma do procedimento da atividade de estágio 2017/2018 ... 44
Tabela 7 - Horário de estágio 2017/2018 ... 45
Tabela 8 - Calendarização das atividades de estágio ... 46
Tabela 9 - Perfil Psicomotor do K. ... 53
Tabela 10 - Plano de Intervenção do K. ... 54
Tabela 11- Resultados da avaliação inicial e final do K. ... 57
Tabela 12 - Perfil Psicomotor do W. ... 61
Tabela 13 - Plano de intervenção W. ... 62
Tabela 14 - Resultados da avaliação inicial e final do W. ... 65
Tabela 15 - Perfil Psicomotor do Y. ... 69
Tabela 16 - Plano de intervenção do Y. ... 70
Tabela 17 - Resultados da avaliação inicial e final do Y. ... 72
Índice de Figuras
Figura 1 – Gráfico com os resultados Inicial e finais do desempenho na atividade de boccia do K. ... 59Figura 2 - Resultados Inicial e finais do desempenho na atividade de boccia do W. ... 66
Introdução
O presente relatório está englobado no Ramo de Aprofundamento de Competências Profissionais [RACP], sendo este uma componente do 2º ano do Mestrado de Reabilitação Psicomotora do ano letivo 2017/2018, da Faculdade de Motricidade Humana [FMH] pertencente à Universidade de Lisboa. O estágio teve como orientadoras a professora doutora Paula Lebre (FMH) e a mestre Inês Neto da Associação Portuguesa para as Perturbações do Desenvolvimento e Autismo de Lisboa [APPDA-Lisboa].
Os objetivos gerais do estágio consistiram em: estimular o domínio do conhecimento aprofundado no âmbito da Reabilitação Psicomotora, nas suas vertentes científicas e metodológicas, promovendo uma competência reflexiva multidisciplinar; desenvolver a capacidade de planeamento, gestão e coordenação de serviços e/ou programas de Reabilitação Psicomotora; desenvolver a capacidade para prestar um contributo inovador na conceção e implementação de novos conhecimentos e novas práticas, bem como no desenvolvimento de novas perspetivas profissionais, visando a promoção do enquadramento profissional e científico da área. O estágio pretende assim, proporcionar vivências e experiências, que facilitem a entrada do estagiário no mercado de trabalho, privilegia o aumento das competências na intervenção psicomotora bem como, o relacionamento com outros técnicos.
Neste relatório é descrito todo o trabalho desenvolvido na APPDA- Lisboa. O estágio foi realizado em diversos contextos, no Centro de Recursos para a Inclusão [CRI], Escola de educação especial [EEE] e Centro de Atividades Ocupacionais [CAO], tendo a intervenção ocorrido em ginásio, meio aquático e picadeiro.
Assim, o relatório está dividido em quatro capítulos, sendo o primeiro referente à Introdução. O segundo diz respeito ao Enquadramento da Prática Profissional, onde se descrevem as Perturbações do Espetro do Autismo [PEA], apresentando-se primeiramente a sua evolução histórica, a epidemiologia, o diagnóstico, as comorbilidades e perfil funcional, de seguida esclarece-se quais as principais intervenções realizadas nos indivíduos com PEA, abordando de forma mais aprofundada a intervenção psicomotora aplicada aos diversos contextos de intervenção, e por fim são apresentados o enquadramento legal e institucional, e o contexto funcional deste estágio. No Capítulo III, relativo à Realização da Prática Profissional, é descrita a população apoiada, bem como a intervenção psicomotora aplicada nos vários contextos; posteriormente apresenta-se a calendarização das atividades e o horário de estágio. Por fim, o Capítulo IV, referente à conclusão, realiza-se uma apreciação crítica e reflexiva sobre todo o processo de estágio.
I. Enquadramento da Prática Profissional
O presente capítulo será constituído pelos fundamentos teóricos da temática em estudo, assim sendo será apresentada uma contextualização a cerca das Perturbações do Espetro do Autismo, a sua definição, etiologia, diagnóstico, as comorbilidades o perfil funcional e por fim, as possíveis metodologias de intervenção bem como os diversos contextos de intervenção psicomotora e a sua importância para estes casos. Posteriormente, será realizado o enquadramento legal e institucional, tendo em conta as caraterísticas do estágio.1. Perturbações do Espetro do Autismo
As perturbações do espetro do autismo, caraterizam-se por uma perturbação do neurodesenvolvimento existindo comprometimentos acentuados em várias áreas. Os défices ocorrem principalmente ao nível da comunicação e interação social, constando em dificuldades permanentes nos diversos contextos de vida do sujeito (Oliveira et al., 2014). Assim, os autores classificam como uma perturbação neuro-comportamental proveniente do sistema nervoso (American Psychiatric Association [APA], 2014). Os sintomas encontram-se presentes desde o início do desenvolvimento do individuo, resultando em prejuízos significativos na sua vida (APA. 2014). Segundo a mesma organização, a gravidade e intensidade da expressão dos sintomas varia de individuo para individuo, devido ao nível de intensidade da perturbação, das suas caraterísticas intraindividuais, do ambiente e dos níveis de apoio que lhe são disponibilizados. o Diagnostic Statistic Manual, [DSM] cinco, apresenta três níveis de severidade tendo em conta as dificuldades do individuo, podendo variar ainda ao longo do desenvolvimento e em função do contexto em que o sujeito se apresenta (APA, 2014).
De acordo com Hervás (2016), o DSM 5 modificou a terminologia e os critérios exigidos para a classificação comparativamente com as versões anteriores. Sendo que nesta versão atualizada os critérios são mais rigorosos, sendo reduzida a duas dimensões de sintomas, comunicação social e interesses restritos e comportamentos repetitivos. Nem todas as pessoas com diagnóstico de PEA apresentam os mesmos sintomas, sendo uma perturbação que apresenta uma grande heterogeneidade (Hervás, 2016).
Assim de seguida, apresenta-se a perspetiva histórica das PEA, de modo a compreender a sua origem bem como a evolução do conhecimento sobre as PEA até aos dias de hoje.
1.1. Perspetiva Histórica
A palavra autismo deriva do grego autos que significa “o próprio”, e o sufixo -ismo que representa a tendência para se abstrair da realidade envolvente e centrar-se em si (Camargo e Bosa, 2009). Este termo foi utilizado pela primeira vez pelo psiquiatra suíço Eugen Bleuler em 1908, ao descrever sintomas relacionados com a esquizofrenia tais como, dificuldades no contato visual, no estabelecimento de relações com os outros e desinteresse face aos que o rodeiam (Chown, 2012).
Somente nos anos 40, o psiquiatra austríaco Leo Kanner, descreveu diversos casos de crianças que apresentavam sintomas tais como o isolamento extremo, dificuldades ao nível da linguagem, estereotipias, rigidez na alteração de rotinas, sensibilidade sensorial, interesses atípicos e dificuldades na marcha. Kanner utilizou pela primeira vez o termo de “autismo infantil precoce”, distinguindo-o da esquizofrenia (Kanner, 1943; Phetrasuwan, Miles e Mesibov, 2009). Posteriormente Hans Asperger, psiquiatra austríaco, descreveu um padrão de comportamentos que ocorriam principalmente em crianças do género masculino, caraterizando-os como pequenos professores devido às grandes capacidades em falarem de forma minuciosa sobre assuntos do seu interesse, sendo muitas das caraterísticas descritas semelhantes às caraterizadas apontadas por Kanner em 1943. Devido ao período de guerra que se estava a viver naquela época, os seus estudos não apresentaram grande impacto, sendo que apenas na década de 80 foi reconhecido como um dos pioneiros no estudo desta temática. (Filipe, 2012 e Phetrasuwan, et al., 2009). Segundo Cook e Wilmerdinger (2015), em 1960 iniciaram-se estudos centrados nos mecanismos comportamentais e biológicos descartando as causas parentais como fator explicativo para as PEA.
Na primeira e segunda publicação do DSM, as PEA encontravam-se como um subgrupo da esquizofrenia surgindo como esquizofrenia infantil, devido à semelhança de comportamentos, enquanto que na terceira edição do DSM, ocorreu uma diferenciação entre o autismo e a esquizofrenia, sendo este descrito como autismo infantil, devido a estudos realizados por Baker, Cantweel e Rutter em 1980 e DeMyer, Hingtgen e Jackson em 1981 (Goldstein, Naglieri e Ozonoff, 2009).
A definição e os critérios de diagnóstico, sofreram diversas alterações ao longo dos tempos, devido ao avanço dos estudos e do conhecimento desta perturbação (Cook e Willmerdinger, 2015). Na última edição do DSM, DSM-5, a tríade sintomática (domínio social, linguístico/ comunicativo e comportamental) que caraterizava as PEA foi eliminada e atualmente as caraterísticas sintomáticas encontram-se divididas em dois domínios sendo eles a comunicação social e a interação social, e os padrões repetitivos restritos do
comportamento, interesses e atividades (APA, 2014). O facto de se tratar de um espetro significa que existe uma grande variedade de expressões de uma dada perturbação (Ozonoff, Rogers e Hendren, 2008).
Deste modo, surge de seguida uma análise da prevalência das PEA tendo em conta o género e a região do mundo, percebendo se existem ou não diferenças de expressão.
1.2. Prevalência
A prevalência das PEA é um tópico que tem gerado grande controvérsia, pois nos últimos anos os casos de PEA têm aumentado significativamente (Elsabbagh et al., 2012). Este aumento pode estar relacionado com a expansão dos critérios de diagnósticos e pela evolução do conhecimento a cerca desta perturbação (APA, 2014 e Yates e Le Couteur, 2016), bem como pelo aumento da atenção em relação ao diagnóstico (Filipe, 2012). Num estudo realizado em 2012 por Elsabbagh e a sua equipa, indicaram que a prevalência nas PEA era de 62 indivíduos em cada 1.000. Maenner e colaboradores em 2014 analisaram a prevalência das PEA e demonstraram que seria de 11.3 crianças por cada 1.000 aplicando as caraterísticas de diagnóstico implementadas no DSV-IV, contudo verificou-se que quando aplicadas as caraterísticas de diagnóstico implementadas no DSM-5 a prevalência passou a ser de 10 crianças em cada 1.000.
Atualmente estudos estimam que a prevalência das PEA na população em geral é aproximadamente de 1 indivíduo em 68, existindo um aumento de 123% em comparação com o ano de 2002 (Carpenter et al., 2016). As PEA nos Estados Unidos da América, abrangem cerca de 1% da população em geral, as estimativas são semelhantes nos restantes países (APA, 2014).
O Center for Disease Control and Prevention (2014), através dos seus estudos concluíram que a prevalência das PEA varia tendo em conta a etnia e o género. Os autores acima mencionados verificaram que as PEA apresentam uma maior prevalência no género masculino do que no feminino, sendo que no género feminino 1 em cada 189 meninas apresenta PEA e nos meninos 1 em cada 42. Estas informações vão ao encontro do que é relatado no DSM-5, explicando que a maior prevalência no género masculino pode estar relacionada com uma manifestação mais subtil dos sintomas por parte do género feminino (APA, 2014).
Em Portugal, até aos anos 90, os diagnósticos de PEA eram escassos. Num estudo realizado em 2007 com 332 808 crianças de Portugal continental e 10 910 nos Açores, concluiu-se que a prevalência era de 10 em 10.000 crianças (Oliveira et al., 2007). Neste estudo, verificaram-se diferenças ao nível das diferentes regiões do país e quanto ao género. A região de Portugal continental onde existe maior prevalência é a zona Lisboa e
do Centro do país, sendo que a que apresenta menor prevalência é a do Algarve. Contudo, nos Açores a prevalência é de 15,6 por cada 1000 crianças, sendo esta a maior no País (Oliveira et al., 2007). Os autores indicaram como possíveis justificações as diferenças das caraterísticas genéticas e os fatores ambientais de cada região concluindo ainda que a discrepância entre géneros seria de 2:1, sendo o género masculino o mais afetado (Oliveira et al., 2007).
Portanto, tornou-se pertinente abordar a etiologia das PEA, temática que até aos dias de hoje revela-se uma fonte de curiosidade e consequente estudo pela comunidade científica.
1.3. Etiologia
De acordo com a literatura, apenas uma pequena percentagem de indivíduos com PEA apresenta uma etiologia conhecida, sendo este facto uma fonte de curiosidade e de estudo na comunidade científica (Ribeiro, Freitas e Teles, 2013).
Embora existam grandes progressos ao nível do estudo e compreensão das PEA, ainda não foi possível identificar uma causa clara para a perturbação em análise (Yates e Le Couteur, 2016), contudo Hervás (2016), identifica os fatores genéticos como uma das principais causas para o desenvolvimento da PEA, ainda assim, apenas uma alteração genética não é suficiente. Assim pesquisas atuais sugerem que a sua etiologia deriva de uma combinação entre fatores genéticos e ambientais (Hervás, 2016).
As PEA são uma perturbação do neurodesenvolvimento existindo uma grande heterogeneidade genética: estudos ao nível da genética molecular, revelaram genes de suscetibilidade, identificando fortes evidências de alterações moleculares na PEA, existindo a hipótese destas estarem na base das disfunções ao nível dos mecanismos neuronais (Voineagu et al., 2011).
Estudos indicam que as causas genéticas são a principal explicação para o surgimento da perturbação, estas conclusões advêm dos estudos realizados com gémeos (Ribeiro et al., 2013). Contudo, as alterações genéticas que ocorrem ainda não são claras, pois a combinação de variações é vasta, podendo ser mutações de genes raros, anomalias cromossómicas e ainda fatores epigenéticos (Ribeiro et al., 2013). Tendo em conta a variedade de alterações, parece que a causa das PEA é multifatorial pois esta revela-se quando vários fatores de risco atuam em conjunto e originam o fenótipo (Ribeiro et al., 2013). Outros investigadores, nos seus estudos com gémeos para além de identificarem a causa genética como uma forte influência, não excluem a hipótese dos fatores ambientais
poderem estar na base da etiologia desta perturbação, contudo não os consideram como uma grande influência na etiologia da PEA (Tick, Bolton, Happé, Rutter e Rijsdijk, 2016).
Embora, se verifique que alterações em vários genes influência as PEA, pouco é o conhecimento à cerca das funções e do papel desses genes no desenvolvimento do cérebro, não existindo assim uma alteração genética que seja capaz de confirmar uma PEA, devido ao facto da PEA apresentar etiologias diversas (Ribeiro et al., 2013). Outros autores acrescentam que em próximos estudos deve-se ter em atenção a interação entre os genes e o ambiente, percebendo assim a sua influência (Kim e Leventhal, 2015; Lyall et al., 2016).
Para além dos fatores genéticos se encontrarem relacionados com o surgimento das PEA, fatores não genéticos também se revelam importantes, sendo eles fatores ambientais, a idade avançada dos pais, nascimento prematuro, exposição durante a gravidez à poluição, tabagismo ou a produtos químicos são potenciais fatores de risco. As investigações realizadas aos fatores não genéticos sugeriram a necessidade de investigação a certos nutrientes pré-natais e condições metabólicas (Lyall et al., 2016).
Posteriormente, segue-se uma revisão dos critérios de diagnóstico, utilizados bem como dos benefícios da sua uniformidade.
1.4. Diagnóstico
O diagnóstico é um processo complexo, contudo, os critérios apresentados no DSM-5 são de uma forma geral mais rigorosos e menos ambíguos, criando uma maior consistência e coerência no momento de diagnóstico, comparativamente ao manual anterior, DSM-IV (Mazurek et al., 2017).
Considerando o DSM-5, as caraterísticas da PEA encontram-se evidentes na primeira infância, podendo em alguns casos serem identificados comportamentos caraterísticos durante o primeiro ano de vida (APA, 2014). Contudo, outros autores consideram difícil o diagnóstico nos primeiros 12 meses de vida, devido ao rápido desenvolvimento e pela disparidade nas diversas áreas de desenvolvimento (Steiner, Goldsmith, Snow e Chawarska, 2012).
Barbaro e Dissanayake (2016), mostraram através do seu estudo que crianças diagnosticadas com PEA aos 24 meses de idades, 86% manteve as caraterísticas anteriormente diagnosticadas. Estas conclusões permitem que os profissionais e os pais estejam cada vez mais atentos de forma a que o diagnóstico seja o mais precoce possível, de forma a possibilitar o acesso a intervenções em idades precoces e assim promover a melhoria de resultados de desenvolvimento da criança.
Os critérios de diagnóstico da PEA propostos pelo DSM-5 (APA, 2014) são: défices na comunicação social e interação social em diversos contextos. Existindo défices na reciprocidade socio emocional, dificuldades em iniciar interações sociais ou estabelecer uma conversa, défices ao nível dos comportamentos comunicativos não verbais utilizados na interação social, existindo dificuldades no contato visual, na compreensão e linguagem corporal, são identificados défices ao nível dos ajustes de comportamentos, de forma a que estes sejam adequados nos diferentes contextos sociais, bem como dificuldades em fazer amigos. Estas caraterísticas correspondem a uma mesma condição, existindo diferentes níveis de intensidade e de expressão dos sintomas, estes níveis encontram-se descritos no DSM-5 (APA, 2014).
Segundo Hughes (2012), a existência de consenso ao nível do diagnóstico é indispensável para uma melhor intervenção e para melhorar a qualidade de vida das pessoas com PEA, bem como dos seus familiares de forma a que exista um suporte e apoios adequados. Assim a avaliação para um diagnóstico é um processo complexo em que devem ser utilizados vários instrumentos, por uma equipa multidisciplinar, abrangendo a avaliação das diferentes áreas de desenvolvimento da criança (Steiner et al., 2012).
Para além do disgnóstico de PEA, em muitos casos existem outras sintomatologias associadas, assim revelou-se importante uma sucinta referência às comorbilidades mais frequentes com as PEA.
1.5. Comorbilidades
Abordando sucintamente as comorbilidades associadas à PEA, verificou-se que a maioria dos indivíduos com PEA, apresenta sintomas psiquiátricos que não se encontram dentro dos critérios de PEA, sendo que cerca de 70% apresentam uma comorbilidade, e 40% apresentam duas ou mais comorbilidades (APA, 2014). Segundo o DSM-V quando se apresentam reunidas as caraterísticas de duas perturbações, ambos os diagnósticos devem ser mencionados. A perturbação de hiperatividade e défice de atenção [PHDA], dificuldades intelectuais e desenvolvimentais [DID], perturbação de ansiedade, perturbações depressivas, perturbação na coordenação, são aquelas que mais frequentemente se encontram em comorbilidade com a PEA (APA, 2014). O DSM-V refere ainda as dificuldades específicas de aprendizagem ao nível da leitura, escrita e aritmética como comuns na PEA, ainda são mencionadas certas condições médicas tais como: epilepsia, perturbações do sono, perturbações alimentares, como condições presentes em grande parte dos sujeitos com PEA (APA, 2014).
Estudos indicam que num terço dos casos está associada a DID e a PHDA, sendo assim estas as comorbilidades mais frequentes na PEA (Hervás, 2016). Autores como
Yates e Le Couter (2016), nas suas pesquisas identificaram ainda a perturbação de oposição e desafio, a perturbação obsessivo-compulsiva e as fobias específicas, perturbações associadas à PEA. Ainda, os autores apuraram que 81% dos sujeitos com PEA apresentava comorbilidade com uma perturbação psiquiátrica e que 22% dos sujeitos apresentam epilepsia, concluindo assim, que os sujeitos com PEA apresentam uma maior tendência para apresentar uma condição médica associada em comparação com os indivíduos sem PEA (Vohra, Madhavan e Sambamoorthi, 2016).
Após mencionar as prevalências com maior frequência nas PEA, é ilustrado de seguida o perfil funcional dos indivíduos com PEA.
1.6. Perfil Funcional
A PEA é designada como uma perturbação do neurodesenvolvimento, que perdura ao longo da vida (APA, 2014), contudo, não existe um conhecimento aprofundado àcerca da sua evolução com o desenvolvimento do indivíduo com PEA (Van Heijst e Geurts, 2014).
Segundo Filipe (2012), os primeiros sinais manifestam-se através da escassez do reconhecimento da voz materna, fuga ao contato físico e visual, ausência do jogo simbólico e de vocalizações, por sua vez Lima (2015), indica que as crianças com PEA apresentam sinais desde de cedo, existindo manifestações a partir dos 6 meses de idade, este indicador vai ao encontro do estudado por Ozonoff et al. (2010), referindo que após os 6 meses os sinais surgem de forma gradual, continuando-se a desenvolver por vários anos. Após os dois anos de idade, ocorre de forma recorrente um atraso ao nível da aquisição da fala ou mesmo regressão ao nível da mesma (Lima, 2015; APA, 2014).
Ainda assim, tendo em conta o DSM-5, refere que os sinais se manifestam entre os 12-24 meses (APA, 2014), sendo a primeira infância a fase em que os sintomas são mais acentuados (APA, 2014 e Van Heijst e Geurts, 2014).
O estudo dos sinais precoces da PEA torna-se fulcral pois, o diagnóstico precoce torna-se uma mais valia no sentido de tornar a intervenção mais especifica o quanto antes, desenvolvendo assim um melhor prognóstico (Fletcher-Watson et al., 2017).
Apesar de todos os sinais precoces, é aos 5 e 6 anos de idade, no início da idade escolar, etapa em que existe a necessidade de socialização e participação tanto com os pares como com os adultos, que os sinais se tornam mais evidentes (Filipe, 2012). Referindo o DSM-5, as crianças apresentam pouca iniciativa de interação social, dificuldades linguagem, pouca partilha de emoções e a imitação é reduzida (APA, 2014).
A PEA é uma perturbação com grande implicação ao nível da funcionalidade diária do individuo, deste modo o procedimento adotado, baseia-se numa intervenção comportamental, de forma individualizada e intensa (Crowe e Salt, 2014). Assim, os
sintomas ao longo da vida, podem tornar-se menos evidentes em determinados contextos, devido à intervenção e aos apoios fornecidos (APA, 2014).
No que respeita à idade adulta, apenas uma minoria tem um emprego e vive de forma independente. Por esta razão, verifica-se uma grande preocupação pela parte dos pais quanto ao futuro dos seus filhos, temendo que os serviços disponibilizados para os adultos com PEA, não atinjam o nível dos oferecidos para as crianças com PEA (Van Heijst e Geurts, 2015). Ao nível da população idosa, poucos são os estudos efetuados, contudo, Van Heijst e Geurts (2015), referem que a qualidade de vida dos sujeitos com PEA é menor em todas as faixas etárias comparativamente com os sujeitos com um desenvolvimento típico.
No seguinte subcapítulo, será abordada a temática das intervenções utilizadas ao nível da PEA, recaindo a incidência na intervenção psicomotora.
1.7. Métodos de Intervenção nas PEA
No ponto que se segue a abordagem irá recair ao nível dos diferentes métodos de intervenção que são utilizadas nos indivíduos com PEA. Posteriormente segue-se a intervenção psicomotora e os diversos contextos de incidência tendo em conta a população-alvo do presente relatório.
A intervenção ao nível das PEA é um tema complexo e polémico. Não existe uma intervenção farmacológica capaz de eliminar as alterações da comunicação e interação social, devendo a intervenção terapêutica apresentar um carater multidisciplinar (Filipe, 2012). A opinião mencionada pelo autor anterior é reforçada por Benvenuto, Battan, Porfirio e Curatolo (2013), indicando que devido à heterogeneidade da população com PEA, não é possível indicar um único método de intervenção eficaz. Assim, a combinação de várias intervenções parece ser a melhor estratégia a adotar, verificando-se resultados positivos na aquisição de competências (Mulas et al., 2010).
A qualidade de vida tanto dos indivíduos com PEA como das suas famílias poderá ser melhorada através de terapias específicas e da implementação de recursos de apoio tanto a nível clínico como educativo e social (Filipe, 2012), sendo imprescindível a inclusão da família e da comunidade no processo de intervenção para além da equipa multidisciplinar constituída por diversos profissionais por forma a que existam resultados positivos (Mulas et al., 2010).
Nesta linha, o autor referenciado acima indica que os métodos psicoeducativos apresentam como objetivos principais o desenvolvimentos das competências de comunicação através do Picture Exchange Communicaton System [PECS], o estabelecimento de interações positivas com os outros através do Developmental,
Individual Difference, Relationship-Based Model (Floortime- [DIR]), da potencialização de
habilidades e comportamentos através da utilização de técnicas especializadas por meio do programa Applied Behavior Analysis [ABA], o desenvolvimento de competências sensoriomotoras com o Sensory Integration Therapy [SIT], promovendo a inclusão da família no processo de intervenção através do programa Family Centred Positive Behaviour
Support Programs [PBS] (Mulas et al., 2010). Estes métodos de intervenção referidos
anteriormente devem ser combinados com o método comportamental como o modelo
Treatment and Education of Autistic and related Communication handcapped Children
[TEACCH] (Mulas et al., 2010).
A autora Magyar (2011), apresenta uma organização distinta das diferentes abordagens de intervenção, dividindo-as em abordagens desenvolvimentais, abordagens comportamentais e abordagens com base em terapias.
As abordagens desenvolvimentais para Magyar (2011), têm em atenção todas as áreas de desenvolvimento. Considerando que a criança é um ser singular com um caráter individual, a intervenção incide nos aspetos negativos da perturbação que influenciam o desenvolvimento da criança e foca-se na aprendizagem da autorregulação. Fazem parte desta abordagem os programas Floortime-DIR, o Developmental Social Pragmatic Model [DSP] e o programa Relationship Developmental Interventaion [RDI] (Magyar, 2011).
A abordagem comportamental carateriza-se por uma sequência sistemática na intervenção, sendo o foco da intervenção definido sequencialmente, com o objetivo da generalização das competências, sendo exemplos desta abordagem o programa ABA e o
Early Intensive Behavioural Intervention [EIBI] (Magyar, 2011). Relativamente às
abordagens com base nas terapias, a incidência de aplicação é o desenvolvimento da comunicação social e sensorial. Na maioria dos casos estes programas servem como complementos de outras intervenções, sendo exemplos o programa PECS, o Alternative
na Augmentative Communication [AAC] e o Functional Communication Training [FCT]
(Salvadó-Salvadó, Palau-Baduell, Clofent-Torrentó, Montero-Camacho, Hernández-Latorre, 2012, cit in Magyar, 2011).
Apesar dos distintos programas de intervenção, existem aspetos semelhantes em todos eles tais como: uma intervenção individualizada tendo em conta os interesses e motivações do indivíduo, uma estrutura que permite estabilidade e previsibilidade, uma intervenção extensiva a todos os contextos e ainda a inclusão dos cuidadores no processo. No que concerne à vida adulta o plano deve continuar a ser individualizado sendo adequado à idade e ajustado às necessidades, visando a participação na sociedade, respeito e dignidade. (Fuentes-Biggi et al., 2006).
Assim, tendo em conta os modelos e programas de intervenção referidos pela literatura analisada, segue-se uma análise detalhada dos modelos e programas com os quais existiu contato nos diferentes contextos das atividades de estágios sendo eles o TEACCH, PECS, e Floortime-DIR.
1.7.1.TEACCH
O método TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication-handicapped Children) foi desenvolvido na década de 60, num projeto de investigação do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Carolina do Norte nos Estados Unidos por Eric Schopler e seus colaboradores, destinava-se a ensinar aos pais técnicas comportamentais e métodos de educação especial que fossem ao encontro das necessidades dos filhos com PEA (Mesibov e Shea, 2010).
O TEACCH visa dar resposta em diversificados contextos e diferentes estímulos a indivíduos com PEA, melhorando o desempenho e as capacidades adaptativas de modo a atingir o máximo de autonomia ao longo da vida (Direção-Geral de Inovação e de Desenvolvimento Curricular, [DGIDC], 2008). Este modelo, desde 1996, tem vindo a ser utilizado nas escolas do ensino regular e em jardins de infância em Portugal no desenvolvimento das crianças com PEA (DGIDC - Direção Geral de Inovação e de Desenvolvimento Curricular, 2008).
Através do uso do ensino estruturado, o TEACCH pretende facilitar o desenvolvimento das aprendizagens por parte dos indivíduos. Num ambiente de ensino estruturado, as atividades e os espaços encontram-se organizados de modo a facilitar e otimizar as aprendizagens, procurando diminuir as frustrações (Virues-Ortega, Julio e Pastor-Barriuso, 2013), apresentando como objetivos a diminuição de comportamentos desajustados, favorecendo as aprendizagens através do ambiente estruturado, não descurando o plano individualizado (DGIDC, 2008).
A estrutura do TEACCH apresenta como foco o modo como as pessoas com PEA pensam, veem o mundo, experienciam e a forma como as diferenças cognitivas podem elucidar os problemas comportamentais dos indivíduos com PEA (Mulas et al. 2010).
Neste método a organização do espaço, apresenta como intuito minimizar os estímulos distráteis (disposição dos móveis), permitindo estruturar o ambiente e as atividades de modo a que sejam compreendidas pelo sujeito. Bem como, o recurso a esquemas visuais de forma a facilitar a comunicação e da sequencialização das rotinas, de forma a tornar as atividades previsíveis (imagens ou palavras nos horários) e a organização dos materiais e tarefas de modo a potencializarem a autonomia do individuo,
são fatores essenciais no TEACCH. A organização pretendida pelo TEACCH podem apresentar um impacto bastante positivo na realização de atividades e sua compreensão por parte dos indivíduos com PEA. A organização pretendida pela metodologia TEACCH pode apresentar um impacto bastante positivo na realização de atividades e sua compreensão por parte dos indivíduos com PEA (Virues-Ortega, Julio e Pastor-Barriuso, 2013).
De seguida, será descrito o sistema PECS, com o intuito de melhorar a comunicação dos indivíduos com PEA.
1.7.1.1. PECS
O PECS é um sistema de comunicação aumentativa e alternativa, ou seja, é uma forma de expressão para além da fala que visa aumentar (aumentativa) e compensar (alternativa) as dificuldades de comunicação e linguagem sentidas (Bedwani, Bruck e Costley, 2015). Este é utilizado com indivíduos com PEA com dificuldades na comunicação (Mizael e Aiello, 2013).
Este sistema é caraterizado pela utilização de cartões com imagens ou ícones que representam objetos, pessoas, ações ou atividades. Nos cartões encontram-se situações familiares para o indivíduo (bola, computador, bolachas, iogurte, pai, mãe, desenhar, passear). De forma a construir frases, para além das imagens o PECS contém ícones como “eu quero”, “eu faço”, “eu vejo”, estes são utilizados em fases mais avançadas de uso do PECS. (Ganz, Lund e Simpson, 2013). A seleção de imagens é realizada tendo em conta os interesses da criança e o seu reportório lexical, este não só substitui a fala pela imagem como incentiva à expressão de necessidades e desejos (Lerna, Esposito, Conson, Russo, e Massagli, 2012). A seleção das imagens tendo em conta os interesses da criança são fundamentais para a eficácia de implementação do PECS (Ferreira et al., 2017).
A implementação é feita através de seis fases, indicadas de seguida: fase I o indivíduo aprende a trocar imagens por objetos ou atividade do seu interesse. Na fase II é incentivada uma comunicação mais persistente, e nesta fase existe uma aprendizagem, de forma a generalizar a utilização das imagens individuais com pessoas diferentes, denominando-se assim por fase de distância e persistência. Na fase III, discriminação de imagens, o aluno aprender a escolher, de duas ou mais imagens, aquela que ele prefere ou a que lhe é pedida. Na fase IV, estrutura da frase, existem a aprendizagem da estruturação frásica, inicia-se a utilização de verbos de ação (eu quero). Na fase V, o sujeito aprende a responder a perguntas e por fim na última fase, fase VI, o aprendem a dar a sua opinião e a comentar (Cummings, Cars e LeBlanc, 2012 e Togashi e Walter, 2016). Uma
das grandes vantagens deste sistema de comunicação é a facilidade de manutenção e portabilidade, podendo qualquer pessoa viajar facilmente com o mesmo permitindo assim o seu uso em vários contextos bem como é um sistema completamente adaptável às necessidades de cada utilizador (Boesch, Wendt, Subramanian e Hsu 2013).
Diversos estudos revelam resultados positivos deste sistema de comunicação em indivíduos com PEA, promovendo a intenção comunicativa, vocalizações, e em alguns casos a fala funcional (Mizael e Aiello, 2013). Outro estudo revelou resultados positivos na melhoria das competências de comunicação e socialização das crianças com PEA, no período de 12 meses (Lerna, Esposito, Conson, e Massagli, 2014).
Ainda um estudo realizado com o objetivo de treinar os pais para aplicar o PECS aos seus filhos com PEA, revelaram que o PECS apresenta resultados positivos ao nível das habilidades da comunicação. Indicando que pesquisas futuras deviam explorar os métodos de treino mais adequados para os pais de forma a que estes no contexto familiar apliquem o PECS (Alsayedhassan, Banda e Griffin-Shirley, 2016).
Seguidamente, é realizada uma breve análise ao método Floortime/DIR, referindo os seus benefícios ao nível das PEA.
1.7.3.Floortime/DIR
O método Floortime/DIR baseia-se no desenvolvimento funcional da criança, tendo em conta as suas diferenças individuais, ao invés de se focar em comportamentos isolados, pretendendo criar uma base para desenvolver competências socais e emocionais (Hess, 2013).
Neste método o adulto vai ao encontro dos interesses da criança, desafiando a criança a estabelecer relações, direcionando-se para o domínio das capacidades sociais e emocionais, promovendo as suas capacidades de comunicação e interação (Casenhiser, Binns, McGill, Morderer, Shanker, 2015).
Greenspan e Wieder sustentam que quando a interação é recíproca e afetiva a tendência da criança é progredir e ser cada vez mais competente nos domínios sociais e funcionais. Este método apresenta como pré-requisitos seis marcos funcionais para o sucesso da aprendizagem e desenvolvimento infantil, sendo o primeiro marco, a criança ser capaz de expressar os seus interesses, o segundo a capacidade de se relacionar emocionalmente com os que a rodeiam, o terceiro a capacidade de estabelecer comunicação, o quarto a capacidade de criar gestos complexos e atos intencionais para resolver problemas, o quinto conceber ideias e o último o sexto tornar as ideias realistas e lógicas (Greenspan e Wieder, 2006).
Neste método existe uma interação recíproca promovendo uma melhoria generalizada ao nível do processamento e desenvolvimento cerebral, revelando resultados positivos quando utilizado na criação de vínculos entre criança-adulto, aumentando as interações e experiências sociais (Hess, 2013).
Um estudo realizado em 2014 aplicou o modelo PLAY, baseado no DIR contudo, este foi aplicado pelos pais e consistiu em interagir, brincar durante duas horas por dia com os seus filhos, sendo que os resultados obtidos indicaram melhorias ao nível da interação e desenvolvimento funcional (Solomon, Van Egeren, Mahoney, Quon Huber e Zimmerman, 2014).
A escolha que levou à explicação e foco nos métodos de intervenção acima descritos prendeu-se com o fato de durante as atividades de estágio várias crianças utilizarem o sistema de comunicação PECS e as salas das UEEA se encontrarem organizadas segundo o modelo TEACCH. Por sua vez, as estratégias do método Floortime-DIR vão ao encontro do que foi utilizado para a criação de uma relação terapêutica e empatia nas sessões de psicomotricidade. Assim, revelou-se pertinente o aprofundamento destes métodos.
De seguida, será feita uma breve referência a uma terapia complementar utilizada na PEA, a terapia assistida por animais. Esta referência surge porque de uma forma breve, existiu a oportunidade de participar no contexto de meio equestre com a escola EB1 D.
1.7.3.1. Terapia Complementar - Terapia Assistida por animais
Segundo O’Haire (2013) a participação de animais no decorrer das sessões potencializa a redução de comportamentos desajustados, aumenta a comunicação e interação social nas crianças, jovens e adultos com PEA
Mais especificamente, ao nível da intervenção realizada com cavalos, uma caraterística pertinente destes animais é o facto de estes reagirem instantaneamente aos comportamentos das crianças dando oportunidade ao técnico de fazer entender e explicar às crianças os efeitos dos seus comportamentos (Gabriels et al., 2012). Os mesmos autores concluíram que crianças com PEA, após a intervenção com cavalos apresentaram melhorias ao nível da comunicação e autorregulação (Gabriels et al. 2012).
A equitação terapêutica permite uma maior sensibilidade sensorial, maior capacidade de atenção e uma maior interação social, sendo este um ambiente multissensorial, evidenciando melhorias nas pessoas com dificuldades ao nível cognitivo, social e motor (Bass, Duchowny, Llabre, 2009).
Segundo o estudo realizado por Niehues e Niehues (2014), a terapia assistida por cavalos, permite a melhoria do esquema corporal, da lateralidade, da estruturação espácio-temporal, bem como potencializar o autocontrolo, a autoconfiança e a concentração. Seixas (2011) acrescenta a existência de melhorias das relações inter e intrapessoais, e o desenvolvimento do gosto pelo contexto (cavalo/natureza). A nível cognitivo há melhorias na concentração, trabalho da memória, e promove ainda competências no domínio académico (Seixas, 2011). No sentido de alcançar estas competências, deve ter-se em conta um vasto conhecimento sobre esta intervenção, bem como recursos materiais e humanos, adequados, possibilitando o sucesso terapêutico (Faria e Santos, 2007).
A terapia assistida por animais com a devida formação pode ser uma prática que complementa a intervenção psicomotora. Assim de seguida, apresenta-se a intervenção psicomotora bem como dois contextos diferentes de atuação, o ginásio/sala terapêutica e o meio aquático.
1.8. Intervenção Psicomotora
A intervenção psicomotora define-se como a harmonia entre o corpo e a mente, apresentando uma abordagem integral da pessoa com que contata. Sendo o corpo em movimento a essência da intervenção psicomotora, é através do movimento e da consciencialização corporal que a intervenção psicomotora atua para o benefício das funções cognitivas, relacionais, afetivas e psicomotoras (Probst, 2017). Segundo Martins (2001) a intervenção psicomotora atua por meio da mediação corporal, ou seja, através do movimento e regulação tónica, possibilitando a tomada de processos simbólicos.
Na base da intervenção psicomotora, apresentam-se os sete fatores psicomotores sendo que a tonicidade é responsável pela manutenção da postura, possibilitando o movimento e a regulação do tónus muscular. A tonicidade apresenta três perfis, hipotonia, eutonia e hipertonia. Segue-se o equilíbrio, este divide-se em estático e dinâmico, essencial na realização de movimentos voluntários e no controlo postural. O equilíbrio estático diz respeito à capacidade de manter uma posição sem movimento. O equilíbrio dinâmico corresponde à alteração de posição e base de sustentação, ou seja, realização de movimentos mantendo o controlo postural. Por sua vez a lateralidade, traduz-se pela organização dos hemisférios cerebrais existindo o estabelecimento da dominância manual, ocular, pedal e auditiva. É de referir que o sujeito pode ter a sua lateralidade definida mas não reconhecer o seu lado direito e o seu lado esquerdo do corpo. Este relaciona-se com a noção do corpo, fator que pressupõe a compreensão do esquema e imagem corporal, ou
seja, a capacidade de tomar consciência do seu corpo e expressar-se através do mesmo (Fonseca, 2010).
No que diz respeito ao fator da estruturação espácio-temporal, este pressupõe a integração dos dados espaciais e temporais tendo em conta a posição do corpo num determinado contexto. Este engloba todos os fatores psicomotores acima referidos (lateralidade, equilíbrio e noção do corpo). Por sua vez a praxia global relaciona-se com a realização de movimentos voluntários complexos que englobam a ação de diversos grupos musculares. Por fim a praxia fina, corresponde a uma atividade de destreza manual, ou seja, movimentos motores finos que envolvam precisão (Fonseca, 2010).
São definidas como finalidades da intervenção psicomotora a relação, a aquisição do pensamento abstrato, e a potencialização das capacidades motoras, cognitivas e afetivo-relacional, nunca descurando a história e a origem das dificuldades apresentadas por cada pessoa (Martins, 2001).
De modo a delinear os aspetos a intervir com cada pessoa, é relevante a identificação e sinalização da condição, através da observação psicomotora, em que o psicomotricista carateriza o perfil psicomotor (Fonseca, 2010), indicando as competências (áreas fortes) e dificuldades (áreas a potenciar), com redes de apoio formais e informais e, ainda, facilitar a adaptação ao envolvimento (Santos, 2010). Importa ainda salientar, o estabelecimento do contrato terapêutico, com regras bem definidas bem como a elaboração de um plano psicomotor de forma a: potencializar as áreas identificadas como menos fortes e preservar as capacidades e competências das áreas fortes do sujeito (Fonseca, 2010).
As sessões de psicomotricidade são organizadas geralmente em três momentos, sendo eles a ativação geral, existindo em diversos casos um ritual de entrada, preparando o individuo para a sessão, posteriormente segue-se a parte fundamental onde são potencializadas as capacidades e desenvolvidas as dificuldades da pessoa e por fim o retorno à calma ou ritual de saída (Falkenbach, Diesel e Oliveira, 2010).
Deste modo, de seguida apresenta-se as mais valias e a forma como a intervenção psicomotora pode atuar ao nível das PEA.
1.8.1.Intervenção Psicomotora na PEA
Vários são os métodos e metodologias de intervenção utilizados de modo a estimular as capacidades e atenuar áreas com maiores dificuldades nas PEA, que incluem a comunicação, a autonomia nas atividades de vida diária e as competências académicas (Virues-Ortega, Julio e Pastor-Barriuso, 2013). Segundo Dowel et al. (2009), a promoção
das áreas onde se verificam mais dificuldades nas PEA, pode passar por intervenções com um enfoque principalmente a nível motor.
Segundo Toro (2013), os estudos e literatura com referência ao impacto da intervenção psicomotora nas PEA são escassos, não existindo ainda muitas evidências, porém, os estudos referentes a intervenções de mediação corporal podem ser comparados aos métodos utilizados na intervenção psicomotora.
Verificando-se que a utilização da componente lúdica revela-se o veículo condutor para a promoção da aprendizagem e comunicação, aumentado a autoestima, as interações entre pares a concentração e criatividade (Sarmento, Ferreira e Madeira, 2018), visto que as componentes desenvolvidas através do jogo vão ao encontro das caraterísticas apresentadas nas PEA, como áreas a potencializar.
O recurso a atividade lúdicas é bastante importante para o desenvolvimento da criança, existindo um progressivo transfer do jogo para o contexto real (Llinares e Rodríguez, 2003). Segundo Wolfberg (2013), o jogo nas crianças com PEA é solitário e manipulativo, não existindo exploração dos objetos nas suas diferentes possibilidades, devido às restrições ao nível do jogo imaginativo. Assim, a mediação do adulto é importante para atribuir significado às ações da criança com PEA, favorecendo o seu desenvolvimento (Bagarollo, Ribeiro e Panhoca, 2013). Para Falkenbach, Diesel e Oliveira (2010), o estabelecimento de uma relação empática com o individuo com PEA é fundamental para a otimização das sessões terapêuticas, devendo o terapeuta encontrar-se disponível para ajudar a superar as dificuldades sentidas pelo sujeito com PEA. Várias estratégias podem ser utilizadas tais como contato físico, contato ocular, verbalização, reforço positivo, incentivo e motivação na realização das tarefas e criação de vínculos positivos (Falkenbach, Diesel e Oliveira, 2010).
Segundo Llinares e Rodríguez (2003), a intervenção psicomotora nas PEA encontra-se organizada fundamentalmente em quatro áreas que correspondem a áreas de dificuldades na PEA, sendo elas o desenvolvimento social em que são utilizadas estratégias como a promoção do contato visual, respeito pela distância, disponibilidade, concretização de jogos de imitação; comunicação e linguagem em que são exemplos de estratégias o uso de linguagem simples e clara, promover a interação com os pares e comunicar tendo em conta os gostos do sujeito; capacidade de antecipação e flexibilidade. Neste aspetos são utilizadas estratégias de organização do tempo e espaço com a inclusão de alterações progressivas e por fim a simbolização apresenta como estratégias a promoção do jogo simbólico, o desenvolvimento da capacidade de imitação e o uso funcional dos objetos (Llinares e Rodríguez, 2003).
No que concerne às dificuldades motoras apresentadas nos sujeito com PEA, autores indicam que a intervenção precoce apresenta um papel fulcral para o seu desenvolvimento, sendo uma intervenção com enfoque no desenvolvimento motor uma mais valia para o seu desenvolvimento (Lloyd, MacDonald e Lord,2011). O mesmo é reforçado por outos autores que identificam a coordenação motora como uma área em que as pessoas PEA apresentam dificuldades significativas, acentuando a importância de uma intervenção com um enfoque motor (Fournier, Hass, Naik, Lodha, e Cauraugh, 2010). Por sua vez, um estudo realizado com o intuito de compreender os benefícios da psicomotricidade em crianças com PEA, concluíram que as sessões de psicomotricidade relacional potencializaram a capacidade de socialização, de ampliação dos movimentos e ainda a capacidade de brincar (Falkenbach, Diesel e Oliveira, 2010).
Tendo em conta um estudo realizado por Whyatt e Craig (2011), as tarefas motoras referidas como as de maior dificuldade são o controlo postural, equilíbrio, manipulação de objetos, especialmente o agarrar, Staples e Reid (2010), acrescentam ainda dificuldades ao nível da coordenação motora, referenciando movimentos de pontapear e lançar e o controlo da força aplicada. A consciencialização corporal (Asada et al., 2017), a destreza manual e atividades de praxia fina também foram indicadas como áreas nas quais os indivíduos apresentam dificuldades (Bhat, Landa e Galloway, 2011). As áreas evidenciadas como as de maior dificuldade vão ao encontro de outro estudo em que foram destacadas como maiores dificuldades o controlo postural, avaliado através de atividades de equilíbrio estático e dinâmico, dificuldades ao nível da coordenação de movimentos e praxia fina (Paquet, Olliac, Bouvard, Golse e Vaivre-Douret, 2016).
De seguida, realiza-se uma abordagem à intervenção psicomotora nos contextos de ginásio e meio aquático, contextos, nos quais decorreram as atividades de estágio realizadas na APPDA-Lisboa no ano letivo 2017/2018.
1.8.2.Intervenção Psicomotora em Ginásio
Uma intervenção corporal apresenta-se como essencial no desenvolvimento psicomotor dos indivíduos (Toro, 2013), especialmente nas PEA, pois os rituais e a organização do espaço permitem a sensação de um ambiente seguro e previsível, promovendo assim o desenvolvimento dos primeiros esquemas da criança (Augustin, 2013).
No que diz respeito ao fator psicomotor, lateralidade, este foi referido como uma área definida tardiamente nas crianças com PEA, podendo ter um impacto significativo ao nível de outras competências como é o caso da escrita e da destreza manual, tornando-se essencial, a exploração precoce deste fator psicomotor (Paquet, Golse, Girard, Olliac e
Vaivre-Douret, 2017). Relativamente ao estudo realizado por ElGarhy e Liu (2016), com o objetivo de analisar os benefícios de um programa de terapia psicomotora com crianças com PEA, incidindo sobre a noção do corpo, consciencialização corporal, estruturação espácio-temporal (tempo e espaço). Os resultados obtidos indicaram benefícios tanto a nível da consciencialização corporal como das noções de estruturação espácio-temporal.
Os mesmos autores indicaram ainda como benefícios ao nível da promoção da proficiência motora e da resolução de problemas. Outros autores nos seus estudos referiram benefícios ao nível do equilíbrio, coordenação e controlo postural (Park, Jeong e Bornman, 2011), Ashari (2012), ainda acrescenta um aumento significativo ao nível da atenção.
Os estudos analisados apontam para a importância da intervenção psicomotora nos sujeitos com PEA, seguindo-se assim um outro contexto em que a psicomotricidade pode apresentar-se como uma mais-valia, o meio aquático.
1.8.3.Intervenção Psicomotora em Meio Aquático
A água é um ambiente com características muito díspares do meio terreste, sendo que existe uma maior dependência do adulto na fase de adaptação ao meio aquático (Filho, 2003), verificando-se que os movimentos realizados neste meio, revelam impacto nas competências motoras dos indivíduos (Lee e Porretta, 2014).
Segundo Boato (2016), o meio aquático pode servir como meio facilitador da comunicação, sendo esta uma mais-valia nas PEA, pois esta é uma área afetada na perturbação em estudo. Este contexto de intervenção carece de uma disponibilidade corporal, de forma a estabelecer a confiança e dar segurança à criança para que esta se sinta confiante na exploração dos objetos, consigo mesma e com os pares (Santos, Miranda, Silva, Moura e Freitas, 2013). O meio líquido permite uma maior aproximação entre o terapeuta-individuo ou objeto-indivíduo, especialmente numa primeira fase devido à segurança inicial (Boato, 2016). O meio aquático aliado ao carater lúdico pode revelar-se como um ambiente prazeroso e libertador, proporcionando vivências de satisfação (Santos et al., 2013) apresentando um contributo para a redução da ansiedade e consequente aumento da comunicação com os que rodeiam, proporcionando uma melhoria das suas capacidades de concentração e aprendizagem (Matias, 2012), e redução dos comportamentos estereotipados (Lee e Porretta, 2014).
A intervenção em meio aquático deve ter em conta as necessidades individuais, não descorando a etapa de desenvolvimento em que a criança se encontra e o que é esperado atingir nessa mesma etapa (Matias, 2012), apresentando diversos benefícios no
desenvolvimento do indivíduo, trabalhando ao nível da comunicação não-verbal promovendo a interação corporal e a capacidade de aceitação e socialização, tomando conhecimento dos seus limites e dos seus pares. O equilíbrio é trabalhado através das alterações posturais e reajustes. É importante que exista um equilíbrio entre os jogos livres e as atividades estruturadas durante o período de sessão (Velasco, 2013). Relativamente ao tempo de sessão, Matias (2012), indica como ideal cerca de 30 minutos.
Um estudo realizado com o intuito de analisar as interações entre criança-terapeuta na sala terapêutica versus meio aquático, obteve como resultados uma maior aceitação do toque no meio aquático, revelando-se assim este como um meio facilitador (Melo, Marmeleira e Veiga, 2017).
No ponto seguinte, é analisado o enquadramento legal seguido pela APPDA-Lisboa, tendo em conta as suas valências bem como, aquelas em que se desenvolveram as atividades de estágio.
2.
Enquadramento Legal
2.1. Educação Inclusiva
Ao longo dos anos tem existido uma evolução ao nível da promoção dos direitos da pessoa com deficiência. O Estado Português, em 2009, assegura que todas as pessoas com deficiência tenham os seus direitos garantidos, bem como que não exista discriminação face às suas condições, estas declarações resultaram da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, adotada em 2007 e validada em 2009 (Resolução da Assembleia da República n.º 56/2009).
De modo a que seja implementada a igualdade de oportunidades, a escola inclusiva tal como determinado no Decreto-Lei nº 3/2008, estabelece que todas as crianças com Necessidades Educativas Especiais (NEE), têm o direito a ser integradas nas escolas de ensino regular, tanto educativamente como socialmente, apontando que os encarregados de educação devem ter uma participação ativa neste processo, devendo ser dadas as condições necessárias para que a inclusão seja realizada.
O Decreto-Lei nº 3/2008 pretende, através da educação inclusiva, garantir igualdade educativa, ou seja, garantir que todos têm acesso à educação de forma inclusiva, pretendendo assim uma equiparação de oportunidades. Pretende-se que uma escola inclusiva aplique as estratégias educativas adaptadas, de acordo com as necessidades educativas de cada um, permitindo autonomia e a inclusão na sociedade (Decreto-Lei nº 3/2008).
Através do Decreto -Lei nº 3/2008, são definidos os apoios especializados a prestar no ensino pré-escolar, básico e secundário (Decreto-Lei nº 3/2008) que vão ao encontro das necessidades individuais, tais como adaptação das estratégias, conteúdos, recursos e procedimentos ou o uso de tecnologias de apoio.
De forma, a responder às necessidades específicas das crianças com NEE, para que o sucesso educativo seja atingido, um Programa Educativo Individual (PEI) define as respostas educativas e as respetivas formas de avaliação tendo em conta as necessidades de cada aluno com NEE (Decreto – Lei nº 3/2008). Para além das adequações individuais, as escolas/agrupamentos podem desenvolver respostas diferenciadas, nomeadamente para os alunos com PEA, onde se incluem as unidades de ensino estruturado para alunos com PEA (UEEA). Esta resposta diferenciada, pretende que o processo de ensino aprendizagem destes alunos seja mais adequado, pois a estruturação desta sala é realizada tendo como base as caraterísticas das crianças com PEA (Decreto – Lei nº 3/2008).
As UEEA que têm por base o modelo TEACCH, têm como objetivos: promover a participação dos alunos com PEA nas atividades curriculares com os pares da turma a que pertencem; implementar e desenvolver um modelo de ensino estruturado com base em informação visual que promova a organização do espaço, do tempo, dos materiais e das atividades; aplicar e desenvolver metodologias de intervenção interdisciplinares que facilitem os processos de aprendizagem, de autonomia e de adaptação ao contexto escolar; proceder às adequações curriculares necessárias; organizar o processo de transição para a vida pós-escolar; e adotar medidas educativas flexíveis, avaliando o processo de ensino e de aprendizagem do aluno e o envolvimento dos pais/encarregados de educação (Decreto-lei n.º3/2008).
As UEEA devem apresentar áreas bem definidas e delimitadas, criando um espaço seguro e adequado à sensibilidade de cada aluno. O número de alunos apoiados não deve exceder os 6 alunos, de modo a que a resposta às necessidades de cada um seja mais focada (DGIDC, 2008).
É de extrema importância manter um ambiente calmo e previsível e ter em consideração a sensibilidade aos estímulos sensoriais, propor tarefas que o aluno é capaz de realizar, promovendo a sua autonomia, para que a pessoa com PEA seja capaz de potenciar as suas forças. As UEEA são constituídas por diversas áreas, sendo elas de transição, de aprender, de trabalhar, de trabalhar em grupo, de brincar ou lazer e ainda do computador (DGIDC, 2008).
Segundo o Decreto – Lei nº 3/2008, é possível a existência de parcerias com instituições particulares ou estatais, permitindo a obtenção de serviços técnicos especializados, e assim realizar atividades de enriquecimento curricular, desenvolvendo estratégias que promovam a transição do meio escolar para programas de formação profissional.
A 6 de julho de 2018, foi publicado o Decreto-Lei nº 54/2018, que irá ser implementado no próximo ano letivo 2018/2019. Este centra-se no desenho universal, ou seja, esta abordagem baseia-se em modelos curriculares flexíveis, pretendendo adequar o processo de ensino às caraterísticas individuais, sendo que aponta compreender as necessidades de cada escola de modo a atender as caraterísticas dos seus alunos. O novo Decreto – Lei, procura garantir que apesar de cada aluno realizar caminhos diferenciados o sucesso educativo e o perfil dos alunos no final da escolaridade obrigatória seja atingido, garantindo uma educação de qualidade ao longo do percurso de escolaridade obrigatória (Decreto – Lei nº 54/2018).
2.2. Centro de Recursos para a Inclusão
Desta forma, os CRI consistem em protocolos com as escolas de ensino especial que prestam serviços na escola ou agrupamento de ensino regular ou nas suas instalações e equipamentos (DGIDC, 2009).
Segundo o Aviso n.º 22914/2008 publicado em Diário da República, os CRI tem como objetivo geral, apoiar a inclusão das crianças e jovens com deficiência e incapacidade, de forma a facilitar o acesso ao ensino, à formação, ao trabalho, ao lazer, à participação social e à vida autónoma, promovendo o máximo potencial de cada indivíduo. Os objetivos específicos estabelecidos baseiam-se em apoiar a elaboração, a implementação e a monitorização dos PEI; criar e divulgar materiais de trabalho de apoio às práticas docentes; consciencializar a comunidade educativa para a inclusão; promover e monitorizar processos de transição da escola para a vida pós-escolar; mobilizar as entidades empregadoras e apoiar a integração profissional; promover os níveis de qualificação escolar e profissional; promover a formação contínua dos docentes; promover ações de apoio à família; promover a participação social e a vida autónoma; conceber e implementar atividades de formação ao longo da vida; apoiar o processo de avaliação das situações de capacidade por referência à Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF); e promover acessibilidades (Direção Geral da Educação, 2015).
