I
Resumo
Introdução: Portugal tem, desde 1981, um Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM), sendo um conjunto de entidades que cooperam com o objetivo de prestar assistência às vítimas. O INEM é o organismo do Ministério da Saúde responsável por coordenar o funcionamento do SIEM.
Objetivos: Observação da atuação dos profissionais do INEM nos diferentes meios de auxílio às vítimas de doença súbita ou acidente.
Métodos: O estágio observacional no INEM teve uma carga horária total de 90 horas extra-curriculares, distribuídas pelos meios SBV, SIV, VMER e CODU da Delegação Norte do INEM. Discussão: Segundo estatísticas do INEM, as patologias que mais motivam a ativação dos serviços de emergência médica pré-hospitalar são do foro cardiovascular e neurológico.
Por ano, morrem mais de 700.000 adultos na Europa, vítimas de doença cardiovascular, fazendo desta a primeira causa de morte no mundo Ocidental. Destes, pelo menos 40% morrem de morte súbita cardíaca, antes de chegarem ao hospital. Surgiram, por isso, as vias verdes do EAM e o conceito de Cadeia de Sobrevivência, composta por quatro elos ou ações, que visa aumentar a sobrevivência das vítimas de paragem cardiorrespiratória.
Conclusões: A abordagem da vítima no meio pré-hospitalar é feita seguindo o método ABCDE e só é possível se houver comunicação entre os vários meios do INEM, tendo o CODU a fulcral função de ativar os meios adequados às diversas situações, tendo cada um deles um papel pré-definido. Este estágio permitiu-me conhecer melhor a função do INEM e dos seus meios. Esta experiência foi muito enriquecedora, tanto a nível pessoal como profissional, permitindo-me ter outra consciência da importância da abordagem pré-hospitalar. Acho que o conceito de inter-ajuda e de cooperação com o INEM deveria ser implementado o mais cedo possível na vida de cada cidadão. Pretendo passar a mensagem a cada vez mais pessoas.
II
Abstract
Introduction: Portugal has since 1981 an Integrated Medical Emergency System (SIEM), which is a set of entities cooperating in order to provide assistance to the victims. INEM is the organism of the Health Ministry responsible for the coordination of SIEM.
Objectives: Observation of INEM professionals in different ways of assistance to the victims of sudden illness or accident.
Methods: The INEM observational stage had a total of 90 hours of extra-curricular workload distributed by SBV, SIV, VMER and CODU of INEM Northern Delegation.
Discussion: According to statistics of INEM, the pathologies that most motivate the activation of prehospital emergency’s medical services are the cardiovascular and neurological events. Each year more than 700.000 adults die in Europe, victim of cardiovascular disease, making it the leading cause of death in the Western world. From these ones, at least 40% die of sudden cardiac death before reaching hospital. So, it was created the greenways of the EAM and the concept of Survival Chain, composed by four links or actions aimed to ennhance the survival of cardiac arrest victims.
Conclusions: The approach of victims in the prehospital environment is made following the ABCDE method and it is only possible if there is communication between the different teams of INEM, having CODU a central function in the activation of the ways adequate to different situations, each of them having a predefined role. This internship allowed me to a best comprehension from the function of the INEM and his means. This experience was very rewarding both personally and professionally and allowed me to get another consciousness from the importance of prehospital approach. I think the concept of mutual help and cooperation with the INEM should be incorporated as soon as possible in the life of every citizen. I pretend to pass the message to more people.
III
Agradecimentos
Apesar de estarem longe, nos Açores e em Lisboa, não deixo de lembrar e homenagear os meus pais, irmão e madrinha; sem o seu amor não conseguiria chegar tão longe. Claro que também quero agradecer muito à minha irmã, que tem partilhado comigo toda a experiência de andar na faculdade e tem sido o meu grande pilar.
Quero agradecer ao meu namorado, que me tem apoiado nos momentos mais difíceis e me motiva a nunca desistir, confiando sempre nas minhas capacidades, sem ele o meu percurso teria sido muito mais difícil.
Quero agradecer ao senhor Fernando e dona Cidália pelas palavras de ternura e pela boa disposição. Também quero deixar um obrigado à Dona Júlia pela paciência e atenção que me dedicou nos anos do ciclo clínico do ICBAS.
Não esqueço, ainda, de algumas colegas com as quais estabeleci uma amizade verdadeira e que me ajudaram muito em inúmeras circunstâncias, a Mara Serpa, a Manuela Bertão, a Diana Anjos e a Ana Machado e que ainda hoje me sinto orgulhosa de ter tido a oportunidade de trabalhar com elas. Um obrigada especial à colega Sofia Cunha que me ajudou muito na realização deste trabalho.
Agradeço igualmente ao Prof. Dr. Humberto Machado por ter aceite ser o meu orientador, dando-me a oportunidade de elaborar este trabalho e conhecer melhor o INEM e ao Dr. Luís Meira.
Aos profissionais do INEM agradeço a disponibilidade, a partilha de conhecimentos e experiências e a receção calorosa que me dispensaram em todos os turnos.
IV
Siglas e Abreviaturas
A Via Aérea
AESP Actividade Elétrica Sem Pulso
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVDs Actividades da Vida Diária
AP Auscultação Pulmonar
ASS Assitolia
B Ventilação
Bpm Batimentos por minuto
C Circulação
CHP-HSA Centro Hospitalar do Porto -
Hospital de Santo António
CODU Centro de Orientação de Doentes
Urgentes
Cpm Ciclos por minuto
CVP Cruz Vermelha Portuguesa
D Disfunção neurológica
DAE Disfibrilhador Automático Externo
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva
Crónica
E Exposição com controlo de
temperatura
EAM Enfarte Agudo do Miocárdio
EAP Edema Agudo do Pulmão
ECG Electrocardiograma
EV Endovenoso
FA Fibrilhação Auricular
FC Frequência Cardiaca
FR Frequência Respiratória
GNR Guarda Nacional Republicana
HIC Hipertensão Intracraneana
HTA Hipertensão Arterial
HTP Hipertensão Pulmonar
ICC Insuficiência Cardiaca Congestiva
i.v. Intravenoso
INEM Instituto Nacional de Emergência
V
IRC Insuficiência Renal Crónica
M Resposta Motora – Escala de
coma de Glasgow
MID Membro Inferior Direito
MIE Membro Inferior Esquerdo
O Resposta Oral – Escala de coma
de Glasgow
PA Pressão Arterial
PC Pares Craneanos
PCR Paragem Cardiorrespiratória
P.L.S. Posição Lateral de Segurança
PSP Policia de Segurança Pública
QT Quimioterapia
SatO2 Saturação de Oxigénio
SAV Suporte Avançado de Vida
SBV Suporte Básico de Vida
SDR Sinais de Dificuldade Respiratória
SIEM Sistema Integrado de Emergência
Médica
SIV Suporte Imediato de Vida
SU Serviço de Urgência
T Temperatura
TAE Técnico de Ambulância de
Emergência
TCE Traumatismo Crânio-Encefálico
V Resposta Verbal – Escala de coma
de Glasgow
VIC Viatura de Intervenção em
Catástrofe
VMER Viatura Médica de Emergência e
VI
Índice Pág.
Introdução 1
Objetivos e Motivação 2
A Emergência Pré-Hospitalar 3 Relato das Ativações
Estágio SBV Porto 1 Estágio SBV Porto 6 Estágio SIV Gondomar
Estágio VMER Hospital de Santo António Estágio VMER Hospital de São João
12 20 21 27 29 Discussão 32 Conclusões 40 Bibliografia 43 Anexos
Anexo I – Fichas de Realização de Estágio em Meio INEM e no CODU Anexo II – Certificado de Frequência no Estágio
1. Ficha de Observação Médica 2. Registo de Verificação do Óbito 3. Check-list Fármacos / Carga
1
Introdução
Portugal tem, desde 1981, um Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM). O SIEM é de um conjunto de entidades que cooperam com o objetivo de prestar assistência às vítimas de acidente ou doença súbita, tais como a PSP, a GNR, o INEM, os Bombeiros, a CVP e os Hospitais e Centros de Saúde. O INEM é o organismo do Ministério da Saúde responsável por coordenar o funcionamento, no território de Portugal Continental, do SIEM.
O estágio observacional, que realizei no INEM, teve uma carga horária total de 90 horas extra-curriculares, distribuídas pelos meios SBV, SIV, VMER e CODU da Delegação Norte do INEM (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição da Carga Horária do Estágio Observacional e Nº de Ativações.
Meio Local Carga
Horária (horas) Nº de Ativações Ativação por Doença Ativação por Trauma Ativação Abortada SBV Porto 1 e 6 Porto 24 14 8 6 0 SIV Gondomar Gondomar 24 6 4 2 0 VMER São João Hospital de São João 12 3 3 0 0 VMER Santo António Hospital de Santo António 18 2 2 0 0 CODU Delegação Norte do INEM 12
As atividades desenvolvidas em cada estágio, bem como a opinião dos profissionais sobre a minha frequência no mesmo, foram registadas nas Fichas de Realização de Estágio em Meio INEM e no CODU, apresentadas em anexo (Anexo I). O Certificado de Estágio (Anexo II) mostra a distribuição das horas do estágio, por dias e meios do INEM.
A escolha dos meios teve em conta a sua proximidade geográfica e o maior número de ativações.
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Objetivos e Motivação
Este estágio teve como principais objetivos:
- Assistir e vivenciar a atividade diária dos operacionais do INEM, possibilitando uma visão global da atividade e da atuação do INEM, no domínio da emergência médica e do socorro pré-hospitalar;
- Perceber as diferenças que existem entre cada meio do INEM; - Contatar com os protocolos de abordagem de cada meio; - Fazer um relatório das principais ativações em cada meio;
- Possibilitar a troca de experiências com colegas de diferentes áreas;
- Sensibilizar e informar outras pessoas sobre o trabalho que o INEM realiza.
O que me motivou a fazer este estágio foi o fascínio e curiosidade que sempre tive pela atividade do INEM. Acho que este estágio me enriqueceu muito como futura profissional de saúde, uma vez que tive a oportunidade de conhecer a realidade da emergência pré-hospitalar portuguesa e aplicar algum do conhecimento académico às situações clínicas.
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A Emergência Pré-Hospitalar
O conceito de atendimento pré-hospitalar define-se como “toda e qualquer assistência realizada direta ou indiretamente, fora do âmbito hospitalar, através dos diversos meios e métodos disponíveis, com uma resposta adequada à solicitação. Esta pode ir do simples conselho ou orientação médica, ou ao envio de uma viatura de suporte básico ou suporte avançado de vida ao local de ocorrência, visando a manutenção da vida e/ou minimização das sequelas.” (Fontanella et al, 1992)
O conceito de SIEM é relativamente recente. A evolução histórica da Emergência Médica tem sido lenta, com origem em sistemas militares.
O primeiro Sistema de Emergência foi criado pelo Cirurgião Francês, Dr. Dominique Larrey, durante as Guerras Napoleónicas de 1792. A prioridade no tratamento das vítimas incluía a intervenção cirúrgica e a estabilização de fraturas, a desinfeção e tratamento da dor. Na segunda metade do Século XIX, são criados os primeiros Sistemas de Emergência Civis, compostos por enfermeiros e membros de Ordens Religiosas ou Associações Humanitárias, como a Cruz Vermelha, os Samaritanos, etc.
Em 1955, na França, foram criadas as primeiras unidades móveis de reanimação, tendo como objetivo inicial a assistência médica às vitimas de acidentes de viação e suporte de doentes sujeitos a transporte inter-hospitalar. Durante esta década, são redescobertas técnicas como o choque , a desfibrilação e as manobras de suporte básico de vida, integradas, em 1959, nos protocolos de emergência médica. (Lopes et al, 1999)
Em Portugal o socorro pré-hospitalar de doentes, inicia-se em 1965. O primeiro passo é dado através da implantação do número nacional de socorro “115”, agora “112”; que servia, numa primeira fase, para acudir a vítimas de acidentes na via pública, em Lisboa. Assim, era acionada uma ambulância tripulada por polícias, que efetuavam o transporte para o hospital. Nos anos seguintes, este serviço estende-se ao Porto, Coimbra, etc. Em 1971 é criado o Serviço Nacional de Ambulâncias (SNA). O objetivo deste serviço era “assegurar a orientação, coordenação e eficiência das atividades respeitantes à prestação de primeiros socorros a sinistrados e doentes, bem como ao respectivo transporte”. Em 1980 é criado o SIEM e em 1981 é fundado o Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM).
Em 1982 tem início o funcionamento do Centro de Informação Antivenenos (CIAV).
O CODU-Porto abre em 1991 e, nesse ano, entra em funcionamento a VMER nos hospitais.
Atualmente, os pedidos de socorro são feitos através do Número Nacional de Emergência “112”, mas o atendimento das chamadas cabe à PSP, nas centrais de emergência. Os de ordem médica são encaminhados para o CODU da respectiva região.
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CODU
O seu funcionamento é assegurado 24h por dia, por equipas de profissionais qualificados (Médicos e Técnicos), com formação específica para efetuar, no mais curto espaço de tempo, o atendimento, triagem, aconselhamento de pré-socorro, seleção e acionamento dos meios de socorro mais adequados a cada ocorrência, preparando a receção hospitalar dos doentes, com base em critérios clínicos, geográficos e de recursos da unidade de saúde de destino.
Sempre que o CODU aciona um meio de emergência, procura que seja o que está mais perto do local da ocorrência, independentemente da entidade a que pertence (INEM, Bombeiros ou CVP).
O INEM tem quatro CODU em funcionamento: Lisboa, Porto, Coimbra e Faro. Assim sendo, são os CODU de cada região que coordenam os diversos meios de comunicação e de atuação no terreno, como sejam as Ambulâncias INEM, as Ambulâncias CODU, as VMER, as Viaturas de Intervenção em Catástrofe (VIC) e os Helicópteros de Emergência Médica de acordo com:
1. A situação clínica das vítimas;
2. A proximidade do local de ocorrência; 3. A acessibilidade ao local de ocorrência.
Este serviço assegura o acompanhamento das equipas de socorro, no terreno, através das informações clínicas recebidas. Para além da transmissão de dados, os profissionais do INEM recorrem ao CODU para aconselhamento, orientação ou pedido de um meio mais diferenciado, em determinadas situações.
Existem 3 áreas distintas com computadores e telefonistas no CODU:
1.O serviço de atendimento (12 operadores), que atende qualquer chamada nacional de qualquer região do país (Figs. 3 e 4).
2.O serviço de acionamento regional (4 operadores) faz a triagem e gestão dos meios do INEM do Norte do país, apenas. Vê as ambulâncias disponíveis e quais as mais próximas da área da ocorrência (Figs. 1 e 2).
3. O serviço dos 2 médicos reguladores, que comunicam com o serviço de atendimento e decidem que meios do INEM devem ser acionados, quando propostos por aqueles técnicos. Interpretam, também, os ECGs recebidos diretamente das ambulâncias e dão instruções.
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Fig. 1 Ambulâncias acionadas na região do Porto (para norte de Estarreja)
6 Fig.3 Caracterização sumária da ocorrência
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Ambulâncias SBV
Estão sedeadas em bases do próprio Instituto e em corpos de bombeiros por todo o país, designados de Postos de Emergência Médica (PEM). Têm como objetivo principal a estabilização de doentes que necessitem de assistência, durante o transporte, para uma unidade hospitalar.
A sua tripulação é composta por 2 Técnicos de Ambulância de Emergência (TAE), que aplicam medidas de Suporte Básico de Vida, mas que não estão autorizados a efetuar procedimentos invasivos ou administrar fármacos.
Fig. 5 Ambulância SBV
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O saco de primeira abordagem contém ampolas de glicose a 30%, saco de vómito, insuflador manual (ambu) de tamanho adulto e pediátrico, aspirina e nitroglicerina, sonda de aspiração, tubos de guedel, medidor de glicemia capilar, medidor da TA, máscaras faciais, etc.
O saco de feridas contém ligaduras, pensos e material desinfetante.
Ambulâncias SIV
Existem no Norte do País desde 2007. Diferem das ambulâncias SBV na tripulação, nas suas competências e no equipamento. A tripulação é composta por 1 Enfermeiro e 1 Técnico de Ambulância de Emergência, que prestam cuidados de saúde diferenciados, tais como manobras de reanimação e outros procedimentos invasivos, que estão devidamente protocolados. Desta forma, garante-se uma melhor assistência pré-hospitalar em situações de maior gravidade, até estar disponível uma equipa com capacidade de prestação de Suporte Avançado de Vida. Ao nível dos recursos técnicos tem a carga de uma Ambulância de SBV, acrescida de um monitor-desfibrilador (Lifepack) e diversos fármacos. A SIV só tem medicação de “lifesaving”, ex: analgesia, não faz a sedação da vítima. O equipamento das SIV permite a transmissão de electrocardiograma e sinais vitais.
Fig. 9 Ambulância SIV
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Fig.11 Caixa de fármacos da mochila de primeira abordagem
Fig. 10 Mochila de Via Aérea e Trauma da Ambulância SIV
Fig. 12 Monitor-desfibrilhador (Lifepack)
VMER
A VMER é um veículo de intervenção pré-hospitalar destinado ao transporte rápido de uma equipa médica ao local onde se encontra o doente, consistindo numa extenção do Serviço de Urgência Hospitalar à comunidade.
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A sua equipa é constituída por 1 Médico e 1 Enfermeiro e dispõe de equipamento de SAV. O seu principal objetivo consiste na estabilização pré-hospitalar e no acompanhamento médico durante o transporte de vítimas de acidente ou doença súbita, em situações de emergência. É da responsabilidade do médico, em cada ativação, preencher a ficha de observação médica, que apresenta um formato único com três cópias com destinos diferentes, a primeira cópia é para arquivo no INEM, a segunda é entregue no Hospital e a terceira para arquivo na base VMER. Tem como objetivo melhorar a prestação de cuidados por parte do INEM, criando uma base de dado, que armazena a informação registada nas folhas de registo clínico (Anexo 1. Ficha de Observação Médica).
Fig. 13 Carro da VMER e o material que transporta
O médico da VMER não pode passar a certidão de óbito, apenas faz a verificação de óbito ( Anexo 2. Registo de Verificação do Óbito). Um médico do hospital, ou do Instituto de Medicina Legal, é que passa a certidão de óbito da vítima.
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Fig. 14 Material da VMER Fig. 15 Mochila de primeira abordagem
Fig. 16 e 17 Caixa de fármacos da VMER
A mochila principal, contém todos os fármacos de uma ambulância SIV, mais os sedativos. Esta mochila sai sempre do carro e acompanha o médico (Anexo 3. Check-list Fármacos / Carga).
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Relato das Ativações
Ambulância SBV Porto 1 (19 de novembro de 2011)
2ª. Ativação
Hora: 17h35m
Sexo feminino de 85 anos
Motivo: hipoglicemia e respiração ruidosa. Local: domicílio.
Saída com a VMER por hipoglicemia, com alteração do estado de consciência.
À nossa chegada a vítima apresenta-se sonolenta, não verbaliza, dirige o olhar e responde à voz, Glasgow=10 (O-3; V-1; M-6). Glicemia capilar=28 mg/dL . Encontra-se semi-sentada na cama, transpirada e pálida. Com caquexia.
A filha diz que ela come pouco e, por vezes, dá insulina a mais; já teve episódios semelhantes no passado.
Antecedentes: DM tipo 2 insulinotratada com Humalog®. Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- Sem SDR, Sat O2=97% (ar ambiente); C- TA=120/70 mmHg, FC=70 bpm, pálida;
D- Glasgow=10 (O-3; V-1; M-6), não verbaliza, dirige o olhar e responde à voz. Pupilas isocóricas;
E- Transpirada, T = 36,8ºC.
Atuação: administração oral de papa de açúcar dissolvida em água com uma espátula. Quando chegou a VMER administraram, intravenosamente, soro glicosado a 5% com 4 ampolas de glicose hipertónica a 30% dissolvidas.
Foi revertida a hipoglicemia no local. Na nova medição da glicemia=170 mg/dL. Glasgow =15 (0-4, V-5, M-6).
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Hipótese de diagnóstico: Hipoglicemia por insulinoterapia não controlada.
Recusou o transporte para o S.U. do CHP-HSA para ser observada. Assinou o termo de responsabilidade.
Ambulância SBV Porto 1 (19 de dezembro de 2011)
1ª. Ativação
Hora: 14h40m
Sexo feminino de 58 anos. Motivo: queda da própria altura.
Local: via pública (loja de conveniência).
À nossa chegada vítima consciente, colaborante e orientada. Queixava-se de dor no lado esquerdo da bacia. Apresentava-se em decúbito dorsal no chão, com rotação externa e encurtamento do membro inferior esquerdo, levando a suspeitar de fratura do cólo do fémur ou fratura trocantérica. Sem fraturas anteriores. Nega síncope. Com náuseas mas sem vómitos. Refere ter batido com a cabeça, mas sem lesões visíveis no couro cabeludo.
Antecedentes: Osteoporose medicada com Bonviva® e Ideos®. Cancro do pulmão, rim e mama. Ciclos de QT há 15 anos.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- Sem SDR, Sat O2=98% (ar ambiente); C- TA=121/66 mmHg, FC=75 bpm, corada;
D- Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas;
E- Sem escoriações ou outras lesões visíveis. Dor à mobilização passiva do membro inferior esquerdo.
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Atuação: imobilização em maca de vácuo e transporte em plano duro metálico. Encaminhada para o S.U. do CHP-HSA.
Triagem de Manchester: amarelo.
2ª. Ativação
Hora:18h15m
Sexo feminino de 37 anos. Local: via pública.
Motivo: queda na via pública, por alteração do estado de consciência.
Encontrada caída na via pública, a gemer. As pessoas que passavam julgavam-na alcoolizada devido ao atordoamento e agitação motora que tinha quando recuperou a consciência.
À nossa chegada ao local a vítima apresentava-se agressiva, muito agitada e desorientada no tempo e no espaço, Glasgow=14 (O-4; V-4; M-6). Urinada, com mordedura da língua, com hematoma na testa, ferida sangrante na pirâmide nasal e no 5º dedo da mão direita. Nauseada, vomitou conteúdo alimentar dentro da ambulância do INEM.
Refere que toma, sem falhas, a medicação para a epilepsia. Não bebeu café ou álcool. Há meses que não tinha uma crise epilética. É seguida por um médico neurologista no H.S.João. Antecedentes: epilepsia medicada com Diplexil®.
Avaliação:
A- Via aérea patente, mordedura na língua; B- Sem SDR, Sat O2=96% (ar ambiente); C- TA=138/97 mmHg, FC=109 bpm, pálida;
D- Glasgow=14 (O-4; V-4; M-6), pupilas isocóricas;
E- Transpirada, Temp.não avaliada. Hematoma na testa, ferida sangrante na pirâmide nasal e 5º dedo da mão direita.
Atuação: curativo da ferida do nariz e do 5º dedo.
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Recusou o transporte para o S.U. do H.S.João para ser observada. Assinou o termo de responsabilidade.
3ª. Ativação
Hora: 19h25m
Sexo masculino de 66 anos. Local: via pública.
Motivo: alteração do estado de consciência.
À nossa chegada estava sentado na berma do passeio, consciente, orientado e colaborante, transpirado , com arrepios de frio e pálido. Uma farmacêutica tinha avaliado a tensão arterial antes de chegarmos, TA=228/110mmHg. Refere pré-síncope acompanhada de vómito de conteúdo alimentar, parestesias e diplopia. Nega síndrome vertiginoso. Nega sobresaltos. Nega cefaleias. Refere não ter tomado a medicação para a HTA durante 5 dias seguidos. Antecedentes: HTA e dislipidemia, medicado com Fositen.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- Sem SDR, Sat O2=97% (ar ambiente); C- TA=192/100 mmHg, FC=86 bpm, pálido;
D- Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas; E- Transpirado, Temp.não avaliada.
Glicemia capilar=143mg/dL.
Atuação: colocação de cobertor de aquecimento. Hipótese de diagnóstico: crise hipertensiva. Encaminhado para o S.U. do CHP-HSA. Triagem de Manchester: amarelo.
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Ambulância SBV Porto 1 (20 de fevereiro de 2012)
1ª. Ativação
Hora: 13h57m
Sexo feminino de 47 anos.
Local: via pública (quarto de hotel). Motivo: disartria e perda da força.
À nossa chegada a vítima estava deitada na cama, consciente e colaborante, com fala lentificada, com desorientação temporo-espacial, desiquilibrio e ataxia da marcha, Glasgow=14 (O-4; V-4; M-6). Apresentava ferida na parte interior do lábio superior, com sangue seco no mesmo, que estava edemaciado. Possível queda ou agressão. Havia várias caixas de comprimidos vazias, à sua volta. Concluiu-se ter havido ingestão de 30 comprimidos de 300mg de Wellbutrin, 60 comprimidos de 2 mg de Rivotril, quantidade desconhecida de Olcadil e álcool que não soube especificar.
Antecedentes psiquiátricos, 2ª tentativa de suicídio.
Medicação habitual: Olcadil e Rivotril para a epilepsia, Wellbutrin para a depressão. Avaliação:
A- Via aérea patente, ferida cortante na parte interior do lábio superior, com sangue seco e lábio edemaciado;
B- Sem SDR, Sat O2=98% (ar ambiente); C- TA=129/90 mmHg, FC=106 bpm;
D- Glasgow=14 (O-4; V-4; M-6), pupilas isocóricas;
E- Temp.não avaliada, com várias caixas de comprimidos vazias à sua volta. Glicemia capilar: 118mg/dl
Hipótese de diagnóstico: intoxicação medicamentosa.
Atuação: vítima encaminhada para o S.U. do CHP-HSA para tratar a fase aguda da intoxicação. Depois será encaminhada para um hospital com valência psiquiátrica - H.S.João. Triagem de Manchester: laranja
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2ª. Ativação
Hora: 16h30m
Sexo masculino de 26 anos. Local: via pública.
Motivo: queda com síncope.
Devido a discussão e agressão física, a vítima caiu de costas no passeio, bateu com a cabeça e teve síncope.
À nossa chegada a vítima estava em decúbito dorsal no passeio, consciente, colaborante e orientado. Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6). Sem parestesias. Sem prostração, nega sonolência ou vontade de vomitar. Com dor localizada na zona do hematoma contido na zona parieto-occipital direita. Sem exteriorização de sangue.
Sem antecedentes pessoais. Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- Sem SDR, Sat O2=93% (ar ambiente); C- TA=111/63 mmHg, FC=96 bpm, corado;
D- Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas, reativas;
E- Temp.não avaliada, com dor localizada na zona do hematoma contido na zona parieto-occipital direita. Sem exteriorização de sangue.
Glicemia capilar: 91mg/dl
Atuação: imobilização do pescoço com colar cervical e imobilização do corpo em plano duro. Hipótese de diagnóstico: TCE.
Vítima transportada para o S.U. do CHP-HSA para a unidade de cirurgia. Triagem de Manchester: amarelo
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3ª. Ativação
Hora: 17h41m
Sexo masculino de 82 anos. Local: via pública.
Motivo: queda da própria altura.
À nossa chegada a vítima estava consciente, colaborante e orientada. Diz ter tropeçado e caído no passeio. Nega síncope. Com tonturas e visão enevoada. Com cefaleias pós-queda. Apresenta ferida corto-contusa frontal esquerda, sangrante. Com diarreia há 3 semanas, que não responde à medicação.
Antecedentes: colecistectomia, cancro do rim, problemas articulares (artroses). Com demência senil.
Medicação: Cortisona em SOS e analgésicos. Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- Sem SDR, Sat O2=99% (ar ambiente); C- TA=145/88 mmHg, FC=80 bpm, corado;
D- Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas, pares craneanos sem alterações; E- Temperatura (não avaliada), ferida corto-contusa frontal esquerda sangrante. Glicemia capilar: 128mg/dl.
Atuação: limpeza da ferida com soro fisiológico e gaze. Vítima transportada para o S.U. do CHP-HSA, para a pequena cirurgia.
Triagem de Manchester: amarelo
4ª. Ativação
Hora: 18h54m
19 Local: domicílio.
Motivo: dispneia e dor torácica.
À nossa chegada a vítima estava consciente, sentada numa cadeira , com oxigénio por cânula nasal a 3L/min, a hiperventilar e com queixas de dispneia e dor torácica pré-cordial. Sem cianose central ou periférica.
Antecedentes: FA, I.C.Congestiva, Asma e DM tipo 2, HTA e carcinoma da tiróide há 30 anos. Com obesidade mórbida, pernas com insuficiência linfática e com flictenas.
Medicação habitual: Miflonide, Ventilan®, Atrovent para nebulizar com Onbrez®, Risidon®, Diltiazem®, Triatec®, Nitradisc® 10, Lasix®, Tromalyt®, Letter®, Voltaren Retard®, Lorenin®, Tramadol em SOS, Amlodipina, Ramipril, Triticum®.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- Com SDR, Sat O2=96% (3L/min), a hiperventilar, FR não avaliada; C- TA=148/80 mmHg, FC=96 bpm, corada;
D- Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas; E- Tauricular: 36,9ºC.
Glicemia: 131mg/dl
Atuação: administração de O2 por máscara facial a 5L/min. Transporte para o S.U. do CHP-HSA.
20 Ambulância SBV Porto 6 (2 de abril de 2012)
1ª. Ativação
Hora: 14h07m
Sexo masculino de 40 anos. Local: via pública.
Motivo: dor retroesternal, após ingestão de bebidas alcoólicas.
À nossa chegada a vítima apresentava-se consciente e colaborante, sentada no passeio, com as mãos na cabeça e com queixas de tonturas e cefaleias. Muito ansiosa. Dor retroesternal, em picada, de intensidade 5 em10. Sem palpitações. Intenso cheiro a álcool, com desiquilibrio da marcha.
Antecedentes: Ex-consumidor de haxixe e cocaína fumadas. Desconhece problemas de saúde. Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- Sem SDR, Sat O2=92% (ar ambiente);
C- TA=131/89 mmHg, FC=89 bpm, corado e hidratado; D- Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas; E- Sem alterações, T.auricular não avaliada. . Atuação: transportado para o S.U. do CHP-HSA. Triagem de Manchester: amarelo.
21
Ambulância SIV Gondomar (17 de dezembro de 2011)
1ª. Ativação
Hora: 15h35m
Sexo feminino de 91 anos. Motivo: dispneia e cianose. Local: domicílio.
À nossa chegada a doente apresentava-se agitada, sentada no sofá, com queixas de dispneia e com utilização dos músculos acessórios. Com cianose labial, palidez da pele e extremidades muito frias. Auscultação pulmonar: sibilos inspiratórios, sem EAP. Sem dor torácica. Tinha vomitado conteúdo alimentar.
Antecedentes: HTA e hiperuricemia, medicada. Pacemaker cardíaco há 6 anos. Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- Com SDR, tiragem supra-costal, FR= 53cpm, Sat O2=87% (ar ambiente);
C- TA=90/40 mmHg, FC=68 bpm, palidez da pele, extremidades frias e cianose dos lábios, ECG de 12 derivações: ritmo de pacemaker
D- Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas; E- T. auricular: 35ºC
Glicemia: 251mg/dL.
Atuação: administração de O2 por máscara facial de alta concentração (15L/min), acesso venoso periférico, para administração de soro fisiológico NaCl a 0,9% 100ml i.v.
Hipótese de diagnóstico: choque.
Transporte para o S.U. do H.S.João. No H.S.João a vítima foi colocada na sala de emergência, com triagem de Manchester vermelho.
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2ª. Ativação
Hora:19h05m
Sexo masculino de 67 anos. Motivo: hipotensão e palpitações. Local: domicílio.
Palpitações de início súbito em repouso. Doente com cansaço habitual, ainda a recuperar de cirurgia de amputação do membro inferior esquerdo há 3 semanas. Nega dor ou dispneia. Nega ter-se enervado. Nega alterações do estado de consciência.
À nossa chegada o doente estava deitado na cama, transpirado e pálido. Sem cianose periférica ou central. Familiares referem quadro recorrente de palidez, sudorese e hipotensão, que são revertidos espontaneamente. Com queixas de dor ao urinar e diarreia há 5 dias, medicado com Ultra Levure.
Antecedentes: Cardiopatia isquémica com cirurgia de revascularização em 2004. I. Arterial (grau IV) por oclusão de bypass femoro-poplíteo com amputação do MIE. Neste momento com dispneia e infeção urinária, não medicado. DM tipo 2, Dislipidemia.
Medicação habitual: Triticum® 150mg, Zarator® 20mg, Darob 160mg, Gabapentina 600mg, Lexotan 1,5mg, Lisinopril 5mg, Tromalyt®150mg, Omeprazol 20mg, Clopidogrel 75mg, Insulatard ® 18-24,
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- Sem SDR, FR=18cpm, Sat O2=99% (ar ambiente), AP normal;
C- TA=137/95 mmHg, FC=135 bpm, pulso amplo e rítmico, ECG de 12 derivações: taquicardia auricular ectópica com bloqueio de ramo direito já pré-existente;
D- Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas; E- T. auricular: 35,7ºC
Glicemia capilar=409mg/dL.
Atuação: administração de soro fisiológico com NaCl 0,9% 100 ml iv.
Transporte para o S.U. do H.S.João. À chegada ao hospital apresenta-se sem queixas. Triagem de Manchester: amarelo.
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3ª Ativação
Hora: 20h50m
Motivo: 2 vítimas de atropelamento. Colisão entre 1 viatura ligeira e um casal que se deslocava a pé.
Local: via pública.
PSP no local. As vítimas sopraram o balão, que não acusou álcool. O condutor da viatura ligeira estava sob efeito de álcool (1,65 g de álcool no sangue).
Vítima 1: Sexo masculino de 45 anos.
À nossa chegada estava deitado na relva consciente e reativo. Queixas de dor no ombro direito de intensidade 6 em 10, MID (pé) e grade costal direita. Foi projetado 2 metros no passeio, sem perda de consciência.
Antecedentes: alergia à Penicilina. Nega antecedentes patológicos ou medicação habitual. Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- Sem SDR, FR=18cpm, Sat O2=99% (ar ambiente), AP normal;
C- TA=130/95 mmHg, FC=142 bpm, pulso amplo e rítmico, sem perdas sanguíneas visiveis;
D- Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas;
E- T. auricular não avaliada. Sem queixas de dor na cervical. Não consegue fazer a mobilização do membro superior direito por dor. Nega formigueiro. Com escoriação e pequeno hematoma no tornozelo direito.
Glicemia capilar= 140 mg/dl.
Atuação: Imobilização em plano duro com fixação cervical; é-lhe colocada manta de aquecimento. Acesso i.v. com paracetamol 1 grama e NaCl a 0,9%.
Transporte para o S.U. do CHP-HSA. Triagem de Manchester: amarelo.
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Vítima 2: Sexo feminino de 45 anos
À nossa chegada encontrava-se de pé, com queixas de dor na perna esquerda e no hálux esquerdo à mobilização. Hematoma na perna direita.
Sem antecedentes patológicos ou medicação habitual. Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- Sem SDR, FR=24cpm, Sat O2=99% (ar ambiente);
C- TA=130/80 mmHg, FC=80 bpm, pulso amplo e rítmico, sem perdas sanguíneas visiveis, hematoma na perna direita;
D- Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas;
E- T. auricular não avaliada, queixas de dor na perna esquerda e no hálux esquerdo à mobilização.
Glicemia capilar =144mg/dL.
Atuação: não foi necessário administrar medicação. Acionada outra ambulância SBV de Rio Tinto.
Transporte para o S.U. do CHP-HSA.
Ambulância SIV Gondomar (3 de abril de 2012)
1ª. Ativação
Hora: 14h50m
Sexo feminino de 90 anos. Local: domicílio.
Motivo: lipotímia.
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À nossa chegada a vítima estava sentada num sofá, já recuperada de síncope, consciente e orientada, pálida, sonolenta, com fala arrastada. Sem SDR, nem cianose. Refere dor em ambos os braços, mais ao toque. Edema das mãos, que já tinha. Familiares referem que, antes de chegarmos, não respondia a estímulos verbais ou dolorosos. Esteve inconsciente bastante tempo. Segundo familiares, tem assimetria facial (boca e olho direitos).
Antecedentes: AVC em 2010 (com hemiparésia esquerda de grau 5). FA. HTA e DM tipo 2, cirurgia à tiróide. Queixa-se frequentemente de dor nos braços e nas pernas.
Medicação habitual: Ramipril 5mg, Glucophage® 850mg, Risidon®, Glicazida, Triticum® 150mg, Lasix® 40mg, Letter® 0,1mg, Bromazepam 3mg, Pantoprazol 40mg, Iniciou em 2010: Augmentin duo 1 cp de 12h/12h, Lanoxin 0,25 1 id, Concor® 5mg 1 id, Sintrom® 4mg segundo esquema de hipocoagulação, Cordarone® 200mg, Digoxina 0,125.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- Sem SDR, Sat O2=97% (ar ambiente);
C- TA=106/58 mmHg, FC=64 bpm, pulso amplo e rítmico ECG de 12 derivações: ritmo sinusal normal com bloqueio do 1ºgrau, alteração inespecífica da onda T, sem sinais de isquemia;
D- Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas, exame neurológico sumário normal, sem alterações dos pares craneanos;
E- T. auricular:35,6ºC. Glicemia capilar =155mg/dl.
Atuação: transporte para o S.U. do CHP-HSA. Hipótese de diagnóstico: AVC.
Triagem de Manchester: amarelo.
2ª. Ativação
Hora: 16h50m
26 Local: via pública.
Ambulância dos bombeiros de Valbom no local.
Capotamento de veículo ligeiro com 3 ocupantes, devido a rebolamento de +/- 30 metros. À nossa chegada as 3 vítimas, do sexo masculino, já estavam fora da viatura; 2 delas recusaram ser examinadas e ser transportadas ao hospital, alegando que estavam bem, não aparentando lesões nem queixas.
Vítima examinada:
Sexo masculino de 21 anos.
Vinha no lugar da frente, ao lado do condutor, com o cinto de segurança. Saiu do veículo pelos seus próprios meios.
Consciente, colaborante e orientado. Avaliação neurológica normal, sem défices, sem parestesias. Pupilas e pele sem alterações. Sem perda de consciência. Apenas apresentava a unha do 4º. dedo da mão direita arrancada. Refere, apenas, dor no dedo. Nega náuseas. Sem antecedentes patológicos, não faz medicação habitual e desconhece alergias. Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- Sem SDR, Sat O2=99% (ar ambiente), AP normal; C- TA=137/74 mmHg, FC=80 bpm, pulso amplo e rítmico;
D- Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas, exame neurológico sumário normal; E- T. auricular:35,6ºC.
Glicemia capilar =112mg/dl.
Atuação: foi-lhe feito curativo no dedo.
Transporte para o S.U. do CHP-HSA, na ambulância dos bombeiros de Valbom. A ambulância do INEM não acompanhou a vítima.
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VMER do H. S. António (3 de dezembro de 2011)
1ª. Ativação
Hora: 15h25m
Sexo feminino de 69 anos. Motivo: dor pré-cordial. Local: domicílio.
À nossa chegada a vítima estava deitada na maca da ambulância dos bombeiros da Areosa, já a fazer oxigenioterapia por máscara facial a 8L/min (FiO2 de 53%). Tinha a mão no peito e queixava-se.
Antecedentes: HTA, DM tipo2, obesidade, dislipidemia, hipotiroidismo, 4 EAMs (último em 2010), AVC, depressão, glaucoma.
Medicação habitual: Tromalyt®, Ludomil, Morfix, Tegretol, Thyrox® 0,1mg/dia, Xalatan 0,005%, Cosopt, Ramipril, Bisoprolol, Clopidogrel, Rosuvastatina, Insulina.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- Sem SDR, FR= 20cpm, Sat O2=99% (ar ambiente), AP normal;
C- TA=148/76 mmHg, FC=100 bpm, pulso amplo e rítmico, ECG de 12 derivações normal com ritmo sinusal;
D- Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas; E- T. auricular:35,6ºC.
Glicemia capilar =149mg/dl.
Atuação: administração de um comprimido de nitrato, sublingual, para alívio sintomático imediato e máscara de oxigénio a 2L/min.
Hipótese de diagnóstico: Angina pectoris.
Transporte na ambulância dos bombeiros para o CHP-HSA, com acompanhamento médico. À chegada ao hospital a vítima estava estável e sem queixas.
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VMER do H.S.António (11 de dezembro de 2011)
1ª. Ativação
Hora:17h20m
Sexo feminino de 84 anos. Motivo: lipotímia.
Local: domicílio.
Ambulância Porto 4 no local.
À nossa chegada a vítima já tinha recuperado da lipotímia,encontrando-se acordada, mas com discurso confuso, a repetir a frase: “Já estou melhor” inúmeras vezes. Sem queixas de dor. Pele suada. Prostrada, deitada num sofá. Segundo a filha, já teve vários episódios de lipotímia anteriormente.
Antecedentes: Alzheimer há 7 anos, DM tipo 2 há 15 anos, HTA, FA sob digitálico.
Medicação habitual: Fludex 2,5mg (id), Lorenin 2,5 mg (id), Sinvastatina, Metformina, Diamicron® LM 60, Daflon, Concor® 2,5 mg, Biloban 40mg, Actos 30, Ariceptm, Herbesser, Moduretic 5mg, Tercian gotas.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- Sat O2=96% (ar ambiente), AP normal;
C- TA=126/60 mmHg, FC=99 bpm, corada, pulso amplo e arrítmico, ECG de 12 derivações: FA;
D- Glasgow=14 (O-4; V-4; M-6), pupilas isocóricas; E- T. auricular não avaliada.
Glicemia (1ª medição): 80mg/dL; (2ª medição): 120mg/dL.
Atuação: administração de soro fisiológico 100ml i.v. e oxigénio a 3L/min.
Encaminhada para o S.U. do CHP-HSA na ambulância sem médico, porque está hemodinamicamente estável.
29 VMER do H.S. João (24 de março de 2012)
1ª. Ativação
Hora: 8h
Sexo feminino de 87 anos. Motivo: PCR.
Local: via pública.
Ambulância dos Bombeiros Voluntários de Velbom no local.
À nossa chegada, vítima em PCR há mais de 15 mins, últimos 10 mins em SBV. Dada a patologia grave foi decidido não iniciar SAV.
Antecedentes pessoais:Sindrome demencial, estenose aórtica, ICC III, HTP grave, DPOC, anemia.
Medicação habitual: Carvedilol, Lasix®, Tromalyt®, Atrovent®. Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR=0cpm, Sat O2=0% (ar ambiente);
C- TA=0/0 mmHg, FC=0 bpm, pele cianosada, ECG de 12 derivações: ASS; D- Glasgow=3 (O-1; V-1; M-1), miose pupilar;
Não transportada ao hospital, por morte no local.
Atuação: Foi contactado o médico assistente, que passa a certidão de óbito.
2ª. Ativação
Hora: 11h52m
Sexo masculino de 58 anos. Motivo: síncope, com retorragias. Local: domicílio.
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À nossa chegada o doente estava consciente, colaborante e orientado. Hemodinamicamente estável, sem taquicardia e sem sinais de dificuldade respiratória. Apresentava retorragia, em moderada quantidade, devido a biópsia prostática realizada no mesmo dia.
Antecedentes de HTA.
Medicação: Cartia, Losartan 50 mg, Oflocet 200mg. Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- Sem SDR, FR=72cpm, Sat O2=96% (ar ambiente);
C- TA=124/65 mmHg, FC=72 bpm, corado, pulso amplo e rítmico, ECG de 12 derivações: ritmo sinusal;
D- Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas; E- T. auricular não avaliada.
Atuação: A ambulância dos bombeiros de S. Mamede, que se encontrava no local, transportou o doente para o S.U. do CHP-HSA. Por não haver sinais de alarme, a vítima não foi acompanhada pelo médico da VMER.
3ª. Ativação
Hora: 12h30m
Sexo feminino de 88 anos. Motivo: PCR
Local: domicílio
PSP de Rio Tinto no local.
Doente encontrada caída no chão, à entrada da porta do quarto.
À nossa chegada a vítima estava em PCR com assistolia. Os Bombeiros Voluntários da Areosa já tinham feito SBV com DAE há cerca de 7 mins, mas com ritmo não desfibrilável. Tempo de paragem não esclarecido. Médico da VMER decidiu não iniciar manobras.
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Há 3 dias a vítima tinha ido ao cardiologista porque se sentia mais cansada e com dispneia para pequenos esforços.
Antecedentes: HTA e arritmia de novo, há 4 dias.
Medicação habitual: Carvedilol, Amiodarona, Captogrel, Moduretic.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR=0cpm, Sat O2=0% (ar ambiente);
C- TA=0/0 mmHg, FC=0 bpm, pele cianosada, ECG de 12 derivações: ASS; D- Glasgow=3 (O-1; V-1; M-1), miose pupilar;
Atuação: Preenchido pelo médico da VMER o registo de verificação do óbito (Anexo 2. Registo de Verificação do Óbito), que foi entregue à policia, explicando as circunstâncias da morte e quais os procedimentos realizados pelos profissionais dos bombeiros e do INEM.
32
Discussão
Segundo estatísticas do INEM, as patologias que mais motivam a ativação dos serviços de emergência médica pré-hospitalar são as doenças súbitas, do foro cardiovascular e neurológico. Na Tabela 2 podemos verificar esse facto. A hipoglicemia também foi uma situação frequente nas ativações e naquelas em que o motivo foi trauma, verificou-se que as quedas nos idosos e os acidentes de viação foram dominantes.
Tabela 2. Motivo das ativações distribuidas pelos meios do INEM
Por ano, morrem mais de 700.000 adultos na Europa, vitimas de doença cardiovascular, fazendo desta a primeira causa de morte no mundo Ocidental. Destes, pelo menos 40%, morrem de morte súbita cardíaca, antes de chegarem ao hospital. Surgiram, por isso, as vias verdes do EAM e o conceito de Cadeia de Sobrevivência, composta por quatro elos ou ações, que visa aumentar a sobrevivência das vítimas de paragem cardio-respiratória (Fig. 18).
Meio do INEM Motivo da Ativação
Ambulância Porto 1 Síncope e vómitos; hipoglicemia; queda da própria altura; crise epilética;crise hipertensiva; intoxicação medicamentosa; TCE; dispneia e dor torácica;
Ambulância Porto 6 Dor retrosternal, queda da própria altura, agressão física;
SIV Gondomar Choque (dispneia e cianose); hipotensão e palpitações; atropelamento; AVC; acidente de viação;
VMER do H. S. António Angina pectoris; lipotímia;
33 Fig.18 Cadeia de Sobrevivência (INEM).
A Cadeia de Sobrevivência representa, simbolicamente, o conjunto de procedimentos que permitem salvar vítimas de paragem cardiorrespiratória. Para que o resultado final possa ser, efetivamente, uma vida salva, cada um dos elos da cadeia é vital e todos devem ter a mesma força. Assim, depois de reconhecida uma paragem cardiorrespiratória, o primeiro passo é ligar ao 112, gesto que pode ser efetuado por qualquer cidadão.
Enquanto se aguarda pela ajuda diferenciada, é essencial a abertura da via aérea, inspeção da cavidade oral e ,caso seja possível, remoção de objetos estranhos.
Seguidamente deve-se VER, OUVIR e SENTIR a respiração da vítima, num período máximo de 15 segundos. Caso se verifique que a vítima não respira, assume-se que esta se encontra em Paragem Cardiorrespiratória, iniciando-se o ciclo de 30 compressões para 2 ventilações, até à chegada da ambulância e acesso à desfibrilação. As compressões deverão ser efetuadas ao rítmo de 100 por minuto (5 ciclos), de forma a afundar a grade costal em 5 cm (Fig.19).
Os ciclos de compressões:ventilações devem ser continuados até que: 1. A vítima volte a ter pulso;
2. Chegue ajuda diferenciada; 3. O socorrista entre em exaustão;
34 Fig. 19 Algoritmo de Suporte Básico de Vida
O acesso à desfibrilação precoce representa um aumento da sobrevida das vítimas de paragem cardiorrespiratória. Diversos estudos revelam que, por cada minuto sem tratamento, a probabilidade do sucesso de desfibrilação diminui entre 7 a 10%. Na situação inversa, a desfibrilação no 1º. minuto, após paragem, apresenta uma taxa de sobrevivência de cerca de 90% (Nichol et al,2008). Outros estudos demonstraram que, na ausência de desfibrilação imediata, as manobras de SBV permitem ganhar tempo até à chegada de ajuda diferenciada, mantendo a integridade neurológica e cardíaca. Nesta perspetiva, o benefício mais significativo ocorre nos primeiros 10 minutos após paragem cardiorrespiratória (Vaillancourt et al, 2008). A desfibrilação externa consiste na aplicação de um choque eléctrico, ao nível da parede tóracica, de forma a que a corrente eléctrica gerada cause a despolarização de todo o músculo
5 ciclos
35
cardíaco. Com este procedimento, pretende-se a restauração do ritmo sinusal. Os ritmos desfibriláveis são a Fibrilação Ventricular e a Taquicardia Ventricular sem pulso.
Os dispositivos de DAE são capazes de fazer análise de rítmo e aplicação de choque, sem que seja necessária decisão médica e interpretação dos dados clínicos pelo operador.
Face ao impacto positivo na sobrevivência das vítimas, a iniciativa da implementação de um Programa DAE, que permite a utilização de DAE em locais públicos por leigos, tornou-se pertinente. Em agosto de 2009, a implementação do Decreto-Lei 188/2009 veio regularizar esta situação.
A aplicação de manobras de SBV e uso do DAE muitas vezes são suficientes na reversão da paragem cardiorrespiratória, no entanto são necessárias manobras de suporte adicionais, de forma a aumentar a sobrevida das vítimas e a proteção de orgãos nobres, nomeadamente cérebro e coração. Neste contexto surgem as manobras SAV (Fig.20).
Nos países ocidentais cerca de 15% das mortes é devida a paragem cardio-respiratória súbita, sendo mais prevalente nas vítimas do sexo masculino. Patologias cardiovasculares como doença coronária isquémica, alterações do rítmo e insuficiência cardíaca são os seus principais fatores de risco.
Tabela 3. Causas de Paragem Cardiorrespiratória (Marenco,2001)
Causas de Paragem Cardiorrespiratória
Isquémica Enfarte Agudo do Miocárdio Doença Cardiovascular não
Isquémica
Cardiomiopatias Disrítmias
Doença Cardíaca Hipertensiva Insuficiência Cardíaca Congestiva Não Cardíacas Trauma (choque hemorrágico)
Choque Hipovolémico
Intoxicação (fármacos, drogas de abuso) Afogamento
Embolia Pulmonar Pneumotórax Hipertensivo
36 Fig. 20 Algoritmo de abordagem da PCR
Do ponto de vista clínico a hipoglicémia é definida pela tríade de Whipple: glicémia inferior a 50 mg/dl + sintomas associados à diminuição da concentração sanguínea de glicose + reversão ou melhoria desses sintomas com a elevação da glicémia.
A hipoglicémia severa, na emergência pré-hospitalar, pode representar cerca de 2,5 % dos casos. Destes, apenas cerca de 8 % ocorrem em doentes não diabéticos, pelo que a maioria dos casos surge em doentes medicados com insulina e/ou anti-diabéticos orais (sulfonilureias)
37
e resultam do desequilíbrio entre a alimentação, a atividade física e a terapêutica. (Manual da VMER)
A hipoglicémia severa e prolongada pode ser causa de morte ou de lesões cerebrais irreversíveis. A sua correção precoce no contexto da assistência pré-hospitalar pode ser um fator determinante da diminuição da mortalidade e morbilidade associadas a esta situação. A figura 22 mostra qual o algoritmo de abordagem da hipoglicémia.
Fig. 22 Algoritmo de abordagem da hipoglicémia
Os traumatismos são a causa de morte mais frequente em indivíduos com idade inferior a 50 anos, principalmente devido a acidentes de viação (Krettek et al, 1998). Na maioria das situações, é necessária a intervenção dos profissionais de emergência pré-hospitalar, com o objetivo de minimizar a morbimortalidade associada às lesões resultantes, através da avaliação e estabilização adequadas e transporte das vítimas.
38
Em ambiente pré-hospitalar, as prioridades são a estabilização das funções vitais e a identificação do choque.
As fraturas e lesões dos tecidos moles (Tabela 4) são igualmente frequentes e apresentam um espectro variável, que se estende desde as escoriações a lesões de gravidade crescente, potencialmente fatais.
Tabela 4. Lesões dos tecidos moles e extremidades (adaptado Manual SIV)
Lesões dos tecidos moles e extremidades Equimoses e Hematomas Escoriações e Feridas Queimaduras Fracturas Lesões articulares Esfacelos Amputações
As fraturas dos membros, embora, de um modo geral, não coloquem em perigo a vida de uma vítima, podem, quando tratadas incorretamente, condicionar tempos de internamento e morbilidade mais elevados. A abordagem pré-hospitalar das fraturas passa, basicamente, pela sua correta imobilização. Deve-se dar atenção à estimativa de perdas sanguíneas, muito especialmente da bacia e fémur (Tabela 5).
Tabela 5. Perdas Sanguíneas Estimadas (adaptado Manual VMER)
As lesões mais frequentes no membro inferior, são as fraturas do colo do fémur no idoso que cursam normalmente com rotação externa do pé e encurtamento do membro. A sequência de
Osso Fracturado Volume Estimado (L)
Fémur 1 - 1,5 L
Ossos da Perna 0,5 – 1 L Ossos do Antebraço 0,25 L
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abordagem consiste em tração, alinhamento e imobilização, devendo existir o cuidado de imobilizar a bacia. Nunca tentar levantar ou sentar o doente.
Os traumatismos cranio-encefálicos são uma causa importante de morbimortalidade isolada nas vítimas de trauma, sendo a causa mais frequente de morte em indivíduos jovens (Manual da VMER).
A abordagem das vítimas de TCE, no pré-hospitalar, visa evitar dano secundário. Este ocorre quando as necessidades metabólicas das células neuronais lesionadas, mas ainda funcionantes, não são supridas adequadamente e acabam por degenerar. Assim sendo, a Hipercapnia, a Hipóxia e a Hipotensão, causas frequentes de lesão secundária, devem ser combatidas de forma a manter as células neuronais lesadas ainda funcionantes viáveis (Krettek
et al, 1998).
A chave na abordagem pré-clínica é a manutenção do equilíbrio entre as necessidades e o fornecimento de oxigénio, que frequentemente se encontra alterado, em virtude da hipovolémia e das lesões teciduais. Dá-se, assim, prioridade à Ventilação eficaz e à Circulação adequada.
Avaliação Inicial do TCE:
Via aérea: desobstrução, considerar trauma cervical;
Ventilação: adequada e regular, hiperventilar na presença de sinais de HIC;
Circulação: controlo de hemorragia, manutenção de pressão arterial/perfusão cerebral;
Estado Neurológico: Escala de coma de Glasgow, pupilas, lateralização à dor, parésias evidentes;
Exposição: evitar hipotermia.
Em primeira instância, a vítima deverá ser sempre imobilizada, assegurando-se a estabilidade cervical, com a aplicação de colar cervical. Deve ser assegurada a imobilização da restante coluna vertebral, através da colocação de um plano duro ou colete de extração, caso a vítima se encontre sentada. A mobilização da vítima deverá ser sempre feita em bloco, de forma a evitar a movimentação da coluna vertebral.
Em suma, a abordagem da vítima de trauma, em ambiente pré-hospitalar, visa a identificação precoce de situações potencialmente fatais, a ressuscitação e estabilização da mesma, quando possível, bem como o seu rápido transporte para o hospital.
40
Conclusões
A abordagem da vítima, no meio pré-hospitalar, é feita seguindo o método ABCDE e só é possível se houver comunicação entre os vários meios do INEM, cabendo ao CODU a fulcral função de ativar os meios adequados às diversas situações, tendo cada um deles um papel pré-definido.
O exame inicial da vítima é rápido (não devendo exceder 5 minutos), sendo repetido sempre que algum tratamento ou procedimento é efetuado, quando há deterioração do estado clínico da vítima e na avaliação secundária mais detalhada.
A passagem de dados ao CODU é obrigatória em todos os Meios INEM. Consiste na transmissão das informações relativas ao episódio, tais como:
Identificação do episódio de ativação; Identificação da vítima;
Antecedentes patológicos relevantes;
Avaliação da vítima, segundo a metodologia ABCDE; Procedimentos efetuados;
Desfecho.
O papel de cada Meio INEM está bem definido, verificando-se que a gravidade do estado clínico da vítima condiciona a ativação de meios mais diferenciados, nomeadamente Ambulâncias SIV e VMER.
As Ambulâncias SBV destinam-se à estabilização e transporte de doentes que necessitem de assistência médica durante o transporte. Os 2 Técnicos de Ambulância de Emergência estão habilitados a aplicar medidas de SBV e dispõem desse equipamento. Não sendo profissionais médicos, não se encontram autorizados a efetuar procedimentos invasivos ou administração de fármacos. Caso a situação clínica se agrave, os TAE deverão informar o CODU e atuar de acordo com as orientações do Médico e/ou aguardar a chegada de um Meio mais diferenciado.
O Projeto SIV surgiu em 2007, com o objetivo de melhorar a assistência às populações, em regiões onde os meios pré-hospitalares mais diferenciados (VMER) não se encontram disponíveis em tempo útil, sendo assim uma forma de ultrapassar alguns constrangimentos logísticos e humanos.
41
A VMER destina-se ao transporte de uma equipa de emergência, constituída por 1 Médico e 1 Enfermeiro, ao local de ocorrência. Funcionando como uma extensão do Serviço de Urgência Hospitalar, a sua ativação está dependente do estado clínico da vítima, se esta necessitar de cuidados de saúde diferenciados (Tabela 6).
Tabela 6. Situações Clínicas com necessidade de Acionamento da VMER. (Adaptado Manual VMER).
Acionamento da VMER
Obstrução das Vias Aéreas Hipoglicemia
Paragem Cardio-respiratória Queimados Graves ou Multivítimas Disrritmias - Peri-Paragem Cardiorrespiratória Overdose por Opiáceos
Cardiopatia Isquémica Intoxicação por Inibidores da Colinesterase Edema Agudo do Pulmão Intoxicação por Paraquato
Acidentes de Submersão Emergências Obstétricas
- Parto iminente e tripulação da ambulância sem formação no local
-Hemorragia Vaginal
- Convulsões (risco de eclâmpsia) - Casos Particulares
- Retenção da cabeça - Distocia de ombros
Reação Anafilática Emergências Pediátricas
- Paragem Cardio-respiratória - Falência Respiratória Iminente - Falência Circulatória Iminente - Alterações do Estado de Consciência Asma Moderada ou Grave Traumatismos Moderados a Graves Hemorragia Digestiva Emergências Neurológicas
- Convulsões
- Alterações do estado de consciência
Nos turnos frequentados, foi visível esta articulação entre os Meios INEM, nomeadamente entre as Ambulâncias SBV e SIV e a VMER, além da cooperação com a PSP e os Bombeiros. É esta rede de comunicação que permite prestar um cuidado pré-hospitalar mais rápido e eficaz.
A emergência, inevitavelmente, obriga ao estabelecimento de prioridades e ao conhecimento de protocolos de atuação bem como, na ausência de dados, frequentemente ter que assumir atitudes terapêuticas, perante casos de prognóstico reservado. A segurança da equipa de
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socorro não deve ser menosprezada, devendo esta primar pela eficácia, mas nunca se colocar em situação de perigo.
Um aspeto importante deste estágio foi ter constatado as diferenças que existem no contato com as vítimas, em contexto pré-hospitalar e hospitalar. O contato em ambiente pré-hospitalar ocorre, muitas vezes, no domicílio das vítimas e em condições de extrema fragilidade para estas e seus familiares. Pude aperceber-me, também, do grau de confiança e responsabilidade que é depositado nos profissionais do INEM, que todos os dias dão o seu máximo.
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45 Anexos
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62 Anexo II –Declaração de Frequência no Estágio
64 Anexos
1. Ficha de Observação Médica 2. Registo de Verificação do Óbito 3. Check-list Fármacos / Carga
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