Papel do Fisioterapeuta no desmame da ventilação mecânica; Monitorização invasiva e não invasiva na Unidade de Terapia Intensiva;

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PREPARATÓRIO: RESMULTI 2022 MÓDULO:

Assistência Fisioterapêutica na ventilação mecânica invasiva e não invasiva; Ventilação mecânica invasiva aplicada a situações clínicas especiais;

Papel do Fisioterapeuta no desmame da ventilação mecânica; Monitorização invasiva e não

invasiva na Unidade de Terapia Intensiva;

Farmacologia aplicada à Fisioterapia; Oxigenoterapia; Inaloterapia; Interdisciplinaridade e Humanização na Unidade de Terapia Intensiva).

PROFESSOR (A): JOSÉ DÉCIO FERNANDES DE ARAÚJO

Ventilação Mecânica - Quando começar:

Recomendação: A ventilação mecânica substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea e está indicada na insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. A ventilação mecânica propicia melhora das trocas gasosas e diminuição do trabalho respiratório, podendo ser utilizada de forma não-invasiva através de uma interface externa, geralmente uma máscara facial, e de forma invasiva através de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia.

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Regulagem do ventilador

• Utilizar a FIO2 necessária para manter a saturação arterial de oxigênio entre 93 a 97%.

• Usar VC 6 ml/kg/peso predito inicialmente. Reavaliar de acordo com evolução do quadro clínico do paciente.

• Usar modo assistido-controlado podendo ser ciclado a volume (VCV) ou ciclado a tempo e limitado a pressão (PCV), reavaliando nas primeiras horas de acordo com o quadro clinico.

• Regular Frequência Respiratória (f) inicial controlada entre 12- 16 rpm, com fluxo inspiratório ou tempo inspiratório visando manter inicialmente relação I:E em 1:2 a 1:3.

Em caso de doença obstrutiva pode-se começar usando usar f mais baixa (< 12 rpm) e em caso de doenças restritivas pode-se utilizar f mais elevada (> 20 rpm, por exemplo, se o quadro clinico assim exigir). Reavaliar assim que disponível a primeira gasometria.

• Definir o tipo de Disparo do Ventilador. Os disparos mais comuns no mercado são os disparos a tempo (modo controlado pelo ventilador) e pelo paciente (disparos a pressão e a fluxo, chamados de modos de disparo pneumáticos). A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada para o valor mais sensível para evitar auto-disparo. O ventilador ainda pode ser disparado pelo estimulo neural (Modo NAVA).

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* Usar PEEP de 3-5 cm H2O inicialmente, salvo em situações de doenças como SARA onde o valor da PEEP deverá ser ajustado de acordo com as orientações abordadas no tema específico nestas Diretrizes.

Inicialmente recomenda-se o alarme de Pressão Máxima nas Vias Aéreas em 40 cm H2O visando evitar barotrauma, ajustando-se conforme quadro clínico assim que possível.

OBS:______________________________________________________________________

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1. (VUNESP / Arujá-SP / 2015) Luiz, 8 anos, foi diagnosticado com pneumonia há 3 dias e foi internado na enfermaria. Na última noite evolui com insuficiência respiratória aguda, foi levado para a UTI e indicada ventilação mecânica invasiva. Os parâmetros da gasometria que indicam a necessidade da ventilação mecânica são:

A) PaO2<60 mmHg com FiO2>50% e PaCO2≥ 50 mmHg com pH<7,25.

B) PaO2>60 mmHg com FiO2>50% e PaCO2≤50 mmHg com pH<7,25.

C) PaO2<60 mmHg com FiO2<50% e PaCO2≤50 mmHg com pH>7,25.

D) PaO2<60 mmHg com FiO2<50% e PaCO2≥ 50 mmHg com pH>7,25.

E) PaO2>60 mmHg com FiO2>50% e PaCO2≥50 mmHg com pH>7,25.

OBS:______________________________________________________________________

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2. (FGV / FUNSAÚDE-CE / 2021) A ventilação com pressão de suporte (PSV) foi idealizada para a retirada do paciente da ventilação mecânica invasiva. A ciclagem desse modo ventilatório, ou seja, a mudança da fase inspiratória para a fase expiratória, é descrita como a

A) tempo.

B) fluxo.

C) pressão.

D) volume.

E) sensibilidade.

3. (Prefeitura de Itambaracá - PR / 2020) Analise as assertivas sobre algumas das principais indicações para iniciar a ventilação mecânica e assinale a alternativa correta.

I. Reanimação devido à parada cardiorrespiratória.

II. Hipoventilação e apnéia: a elevação na PaCO2 (com acidose respiratória) indica que está ocorrendo hipoventilação alveolar, seja de forma aguda, como em pacientes com lesões no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas e na embolia pulmonar, ou crônica nos pacientes portadores de doenças com limitação crônica ao fluxo aéreo em fase de agudização e na obesidade mórbida.

III. Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia.

Diminuição da PaO2 resultado das alterações da ventilação/perfusão (até sua expressão mais grave, o shunt intrapulmonar).

IV. Falência mecânica do aparelho respiratório: fraqueza muscular, doenças neuromusculares, paralisia; e comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas).

A) Apenas I está correta.

B) Apenas I, II e III estão corretas.

C) Apenas II e IV estão corretas.

D) Todas estão corretas

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4. (FGV / FUNSAÚDE-CE / UTI ADULTO / 2021) O modo ventilatório ciciado a tempo e assistido por pressão limitada, caracterizado por um rápido aumento da pressão nas vias aéreas e com um padrão de fluxo desacelerado, é denominado

A) Ventilação com Pressão de Suporte (PSV).

B) Ventilação Controlada por Pressão (PCV).

C) Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV).

D) Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas (APRV).

E) Pressão Positiva Contínua na Abertura das Vias Aéreas (CPAP).

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5. (ESP-CE / Residência Multiprofissional / 2017) Analisando a figura abaixo, assinale a alternativa CORRETA quanto às curvas correspondentes:

A) A=Volume; B=Pressão; C=Fluxo B) A=Pressão; B=Volume; C=Fluxo C) A=Fluxo; B=Pressão; C=Volume D) A=Volume; B=Fluxo; C=Pressão

Ventilação Mecânica Não Invasiva com Pressão Positiva (VNI) - Quando começar:

Recomendação: Em não havendo contraindicação os pacientes com incapacidade de manter ventilação espontânea (Volume minuto > 4 lpm, PaCO2 < 50 mmHg e pH > 7,25) devem iniciar uso de VNI com dois níveis de pressão, com a pressão inspiratória suficiente para manter um processo de ventilação adequada, visando impedir a progressão para fadiga muscular e/ou parada respiratória.

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6. (ESP-CE / Residência Multiprofissional / 2017) Assinale a alternativa que NÃO corresponde aos efeitos da PEEP (pressão positiva expiratória final) no sistema respiratório.

A) Aumento do shunt intrapulmonar.

B) Aumento da CRF.

C) Melhora da PaO2.

D) Redistribuição do líquido extravascular

7. (IBADE / IAPEN – AC / 2020) De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (DBVM,2013), é uma contra indicação ABSOLUTA do uso da ventilação não invasiva (VNI):

A) rebaixamento do nível de consciência.

B) trauma ou deformidade facial.

C) parada cardíaca ou respiratória.

D) cirurgia facial ou neurológica.

E) anastomose de esôfago recente.

8. (AOCP / Prefeitura de João Pessoa-PB / 2021) Sobre ventilação mecânica não invasiva, assinale a alternativa correta.

A) Deve-se evitar sua utilização em pacientes com aumento da produção de secreção traqueobrônquica, com baixo reflexo de tosse e sem proteção de vias aéreas.

B) Deve ser feita em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, independente se for devido à hipercapnia ou outro fator.

C) É obrigatória sua utilização pós-extubação de pacientes mecanicamente ventilados.

D) É contraindicada para pacientes com doenças neurodegenerativas.

E) Um dos sinais de melhora e sucesso após sua colocação é a redução do volume corrente e o aumento da FR

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9. (FGV / CUIABÁ - MT / 2015) Em relação à VNI (Ventilação Não Invasiva), assinale a afirmativa correta.

A) A obstrução de vias aéreas superiores é considerada uma indicação.

B) É contraindicada no edema agudo de pulmão.

C) A incapacidade de proteger as vias aéreas é considerada uma contraindicação.

D) A agitação não interfere na administração da técnica.

E) É indicada nos casos de edema agudo de pulmão com instabilidade hemodinâmica.

10. (ESP-CE, Residência Multiprofissional, 2018) Paciente com 72 anos com DPOC encontra-se em ventilação não invasiva (VNI) em máscara oronasal em um ventilador de UTI, no modo PSV e limiar de ciclagem a 40%. Foi observado uma assincronia de ciclagem tardia. Que conduta inicial poderia se realizar para amenizar a assincronia dessa paciente?

A) Trocar a máscara.

B) Solicitar a sedação da paciente.

C) Aumentar o limiar de ciclagem (% fluxo).

D) Retirar da VNI e tentar Máscara de Venturi a 40%.

11. (FGV / FUNSAÚDE-CE / UTI ADULTO / 2021) Assinale a opção que indica uma contraindicação para a utilização da pressão positiva expiratória final (PEEP).

A) DPOC.

B) Pneumotórax não drenado.

C) Recrutamento alveolar.

D) Presença de shunt intrapulmonar.

E) Hipoxemia grave.

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12. (EDUCA / Prefeitura de Maturéia - PB / 2016) A ventilação não invasiva (VNI) pode ser aplicada sob a forma de CPAP ou sob a forma de ventilação com dois níveis de pressão, denominada BILEVEL ou BIPAP. São efeitos fisiológicos da VNI:

A) Redução da capacidade residual funcional (CRF) e aumento da oxigenação arterial.

B) Diminuição do esforço respiratório e aumento do shunt.

C) Diminuição da frequência respiratória e aumento do retorno vascular.

D) Diminuição do retorno vascular e aumento da capacidade residual funcional (CRF).

E) Redistribuição do líquido extravascular e redução da capacidade residual funcional (CRF).

DESMAME DA VM

Recomendação: Retirar o paciente da ventilação invasiva o mais rápido quanto clinicamente possível.

Recomendação: Nas diretrizes internas de seu serviço, deixar claro as definições envolvendo a Retirada da Ventilação Mecânica:

Sucesso de desmame: é o paciente que tem sucesso no TRE, ainda conectado ao ventilador.

Sucesso de Extubação: Paciente que tem a prótese endolaríngea retirada (extubação) após passar no TRE e não é reintubado nas próximas 48 horas.

No caso dos traqueostomizados, equivalerá ao sucesso na extubação o paciente que tolerou desconexão do ventilador após passar no TRE e não precisou voltar a ser reconectado ao ventilador nas próximas 48 horas.

OBS:______________________________________________________________________

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13. (VUNESP -/ HCFMUSP / 2015) São considerados critérios para início do desmame da ventilação mecânica, exceto:

A) oxigenação adequada com pressão arterial de oxigênio (PaO2) igual a 60 mmHg.

B) fração inspirada de oxigênio (F iO2) menor ou igual a 0,4.

C) pressão positiva ao final da expiração(PEEP) menor ou igual a 5-10 mmHg.

D) relação PaO2/ F iO2 menor ou igual a 150-300.

E) nível de consciência adequado(desperto sem a utilização de sedativos).

14. (FGV / FUNSAUDE / UTI ADULTO / 2021) A ventilometria é um método avaliativo da função pulmonar, cujos objetivos são medir o volume minuto, o volume corrente e a relação entre a frequência respiratória e o volume corrente, em litros. Sobre essa técnica é correto afirmar que

A) a capacidade vital é verificada solicitando ao paciente que realize uma expiração profunda, partindo de uma inspiração basal.

B) o aparelho indicará a frequência respiratória atingida em cada minuto e o volume corrente deve ser contado a cada minuto.

C) o índice de respiração rápida e superficial (IRRS) é calculado a partir dos valores da capacidade vital do paciente e do volume corrente máximo forçado pelo aparelho.

D) a divisão do volume minuto pela frequência respiratória será igual à média do volume corrente por unidade de minuto.

E) a ventilometria é obtida a partir de uma inspiração máxima até uma expiração máxima, ou seja, o volume de gás mobilizado pelo indivíduo em um ciclo respiratório

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15. (ESP-CE / Residência Multiprofissional / 2017) “Paciente de 38 anos está em VMI há 8 dias e foi iniciado pelo fisioterapeuta o processo de desmame e reajustados seus parâmetros em: PSV, PS= 15 cmH2O, PEEP= 5 cmH2O, FiO2= 35% e mantendo PaO2=

81 mmHg. Pelo ventilômetro verificou-se um VC= 480 ml, Plmáx= -65 cmH2O, FR=45 rpm.” Após analisar os dados, pode-se dizer que este paciente apresentará uma probabilidade de sucesso no desmame, pois seu índice de respiração rápida e superficial é:

A) 99,2 B) 93,7.

C) 87.

D) 96,2.

16. (FGV / CUIABÁ - MT / 2015) Paciente clínica e hemodinamicamente estável, em desmame da ventilação mecânica, traqueostomizado e acoplado à ventilação mecânica no modo PSV, apresenta os seguintes parâmetros: PSV: 10 cmH2O; PEEP: 5 cmH2O; FiO2 : 25%. Gasometria arterial com pH: 7,40; PaO2 : 99 mmHg; PaCO2 : 37 mmHg; HCO3 : 22; BE: 0; SaO2 : 100%. Ventilometria (realizada sem a pressão de suporte): FR: 18 irpm;

VM: 9 L/min. Com base nos dados acima, calcule o IRRS (Índice de Respiração Rápida e Superficial) e analise se esse índice é preditivo para o desmame da ventilação mecânica.

Assinale a opção que indica, respectivamente, o valor do IRRS e se esse índice é preditivo para o sucesso no desmame.

A) IRRS = 50 / não é preditivo de sucesso no desmame.

B) IRRS = 120 / é preditivo de sucesso no desmame.

C) IRRS = 65 / não é preditivo de sucesso no desmame.

D) IRRS = 36 / é preditivo de sucesso no desmame.

E) IRRS = 105 / é preditivo de sucesso no desmame.

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17. (FGV / FUNSAUDE / UTI ADULTO / 2021) Dentre os índices preditivos para desmame da prótese ventilatória, o mais utilizado é o Índice de Respirações Superficiais Rápida (IRSR) ou Índice de Tobin. Observe a avaliação da função respiratória de um paciente internado na UTI: 1. Manovacuometria: Pimax= - 45 cmH2O, Pemax= + 50 cmH2O; 2. Ventilometria: volume-minuto= 7200 mL, frequência respiratória (FR)= 18 irpm 3. Peak Flow= 160 Lpm Baseado nessa avaliação da função respiratória, assinale a opção que representa o valor do IRSR ou Índice de Tobin.

A) 45 irpm/L.

B) 50 irpm/L.

C) 60 irpm/L.

D) 80 irpm/L.

E) 100 irpm/L.

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18. (NC-UFPR - 2010 - HC-UFPR - Residência Multiprofissional) O processo de desmame da assistência ventilatória mecânica (AVM) engloba desde mecanismos simples, empregados em pacientes após recuperação anestésica, até os mais complexos, como em pacientes sob ventilação

mecânica prolongada. Os critérios para iniciar o desmame englobam:

a) ausência de distúrbio hidroeletrolítico e pressão expiratória máxima (Pe Máx) ≥50 cm H2O.

b) nível de consciência normal ou dentro do esperado e frequência respiratória maior que 28 ipm.

c) estabilidade hemodinâmica, grau de nutrição adequado e FiO2 maior que 40%.

d) arritmias cardíacas controladas e relação PaO2/FiO2 ≥150.

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19. (ESP-CE / Residência Multiprofissional / 2017) Com os dados a seguir, avalie a mecânica ventilatória e assinale a alternativa que indica a complacência estática do paciente submetido à ventilação mecânica invasiva, sob os seguintes parâmetros: VC= 300 ml, FR= 12 rpm, PEEP= 10 cmH2O, Pressão Platô= 35 cmH2O, Pressão de Pico= 40 cmH2O.

A) 11 ml/cmH2O.

B) 14,5 ml/cmH2O.

C) 12 ml/ cmH2O.

D) 13,5 ml/cmH2O.

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20. (FGV / Residência Integrada Multiprofissional em Saúde - SP / 2021) A monitorização da mecânica ventilatória deve ser realizada de rotina em todo paciente submetido a suporte ventilatória invasivo, especialmente nos pacientes acometidos pela COVID19. Por exemplo, paciente ATA, sexo masculino, 41 anos, está internada com COVID-19 na UTI de um hospital geral. Foi incubada e ventilada mecanicamente em modo VCV. Após a realização do procedimento de intubação orotraqueal, foi realizada a monitorização da mecânica ventilatória: modo VCV, onda de fluxo quadrada e pausa ao final da inspiração. Foram obtidos os seguintes parâmetros: - pressão de pico = 36 cmH2O;

- pressão de plato= 20 cmH2O; - volume corrente: 520 mL; - fluxo inspiratório constante=

30 L/min; - PEEP= 10 cmH2O. Baseado nos valores supracitados, assinale a opção que indica o valor da complacência estática e da resistência das vias aéreas, respectivamente.

A) 52 ml/cmH2O e 17,3 cmH2O/L/s.

B) 20 ml/cmH2O e 32 cmH2O/L/s.

C) 20 ml/cmH2O e 17,3 cmH2O/L/s.

D) 52 ml/cmH2O e 32 cmH2O/L/s.

OBS:______________________________________________________________________

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21. (UNIFESP-SP / 2018) Os dados para cálculo da mecânica respiratória estão demonstrados na figura 2. Diante do exposto, este paciente apresenta: Figura 2. Dados para cálculo da resistência de vias aéreas (Raw) e da complacência estática (Cst) do sistema respiratório do paciente sob ventilação mecânica invasiva no modo volume controlado (VCV). VC = volume corrente, PEEP = pressão positiva ao final da expiração; PEEPi = PEEP intrínseca; Pva = pressão de vias aéreas; Palv = Pressão alveolar.

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CUIDADO: CONSIDERE A AUTO-PEEP NO CÁLCULO DA COMPLACÊNCIA ESTÁTICA!

A) Complacência pulmonar estática igual a 42 ml/cmH2O e resistência de vias aéreas igual a 7 cm H2O/L/s.

B) Complacência pulmonar estática igual a 30 ml/cmH2O e resistência de vias aéreas igual a 7 cm H2O/L/s.

C) Complacência pulmonar estática igual a 23 ml/cmH2O e resistência de vias aéreas igual a 0,1 cm H2O/L/s.

D) Complacência pulmonar estática igual a 4,2 ml/cmH2O e resistência de vias aéreas igual a 0,7 cm H2O/L/s.

E) Complacência pulmonar estática igual a 3,0 ml/cmH2O e resistência de vias aéreas igual a 0,7 cm H2O/L/s

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22. (MS CONCURSOS / Prefeitura de Chupinguaia - RO / 2020) A monitorização da mecânica pulmonar do paciente é fundamental para o adequado manejo da ventilação mecânica. Paciente R.M.S., 52 anos, sexo masculino, com diagnóstico de pneumonia, intubado e em uso de ventilação mecânica no modo VCV, com os seguintes parâmetros:

VC 400 ml, fluxo inspiratório 30L/min, PEEP 6 cmH20, FiO2 45%, FR 22 ipm, pressão de pico 38 cmH20, pressão de platô 30 cmH20 e auto-peep 2 cmH20. Qual a complacência estática e a resistência do sistema respiratório nesse paciente, respectivamente?

A) 12,5 ml/cmH2O e 14 cmH2O /L/s.

B) 13,33 ml/cmH2O e 1,33 cmH2O /L/s.

C) 16,67 ml/cmH2O e 0,27 cmH2O /L/s.

D) 18,18 ml/cmH2O e 16 cmH2O /L/s.

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23. (MS CONCURSOS / Prefeitura de São Francisco do Guaporé - RO / 2021) Se ofertarmos ao pulmão uma fração inspirada de oxigênio alta por um longo tempo, ocorrerão alterações histológicas compatíveis com toxicidade pelo oxigênio. As primeiras alterações, provavelmente, serão:

A) Nas células intersticiais.

B) Nas células alveolares epiteliais do tipo I.

C) Nas células capilares endoteliais.

24. (PR-4 / UFRJ / 2018) A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio em concentrações maiores do que a encontrada no ar ambiente, com o intuito de prevenir ou tratar manifestações clínicas da hipóxia. A hipoxemia em adultos, crianças e lactentes que estejam respirando em ar ambiente é definida, respectivamente, pelos seguintes parâmetros de PaO2 (pressão arterial de oxigênio) e de SaO2 (saturação arterial de oxigênio):

A) PaO2 menor que 50 mmHg com SaO2 menor que 50%.

B) PaO2 menor que 40 mmHg ou SaO2 menor que 50%.

C) PaO2 menor que 40 mmHg ou SaO2 menor que 90%.

D) PaO2 menor que 60 mmHg ou SaO2 menor que 90%.

E) PaO2 menor que 60 mmHg com SaO2 menor que 40%.

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25. (IADES / AL-GO / 2019) A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio em concentração de pressão superior à encontrada na atmosfera ambiente, para corrigir e atenuar deficiência de oxigênio ou hipóxia. Em relação a indicações, procedimentos, vantagens e desvantagens dessa terapêutica, assinale a alternativa correta.

A) O cateter nasal é empregado quando se requer uma concentração baixa de oxigênio. É relativamente simples e permite que o paciente converse e se alimente. A respiração bucal não afeta a fração de oxigênio inspirada.

B) A máscara de Venturi constitui o método mais seguro e exato para liberar a concentração máxima de oxigênio, independentemente da profundidade ou da frequência da respiração.

C) Deve ser administrada com base em alguns parâmetros utilizados para avaliar o grau de oxigenação sanguínea. A pressão arterial de oxigênio, normalmente entre 90 mmHg e 100 mmHg, deve ser analisada. Essa medida refere-se à quantidade de oxigênio dissolvida no plasma, e valores abaixo da normalidade indicam trocas gasosas ineficientes.

D) De modo a evitar infecções, os materiais de nebulização devem ser trocados a cada utilização. Esse é um princípio hospitalar básico.

E) A saturação da oxiemoglobina arterial (SatO2) é proporcional à quantidade de oxigênio transportado pela hemoglobina. Deve ter valor igual ou maior que 99% e pode ser monitorada pela oximetria de pulso ou, de forma invasiva, por meio de coleta e análise do sangue arterial.

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26. (INSTITUTO AOCP / Prefeitura de João Pessoa - PB / 2021) Sobre a oxigenoterapia, assinale a alternativa correta.

A) Quando a cânula nasal está ajustada em 2l/min, está sendo ofertada uma média de 45%

de FiO2.

B) A máscara de reservatório pode ser considerada como oxigenoterapia de baixo fluxo.

C) O cateter nasal é uma modalidade de oxigenoterapia superficial, ofertada através de um dispositivo que vai nas narinas, e é utilizada tipo óculos, não invasiva.

D) Quando o paciente está respirando uma fração inspirada de oxigênio de 25%, é possível afirmar que está em ar ambiente.

E) A máscara de venturi pode ofertar no máximo 50% de fração inspirada de oxigênio.

GABARITO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A B D B A A C A C C

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

B D D D B D A C C D

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

A D C D C E