Hemorragia intracerebral espontânea: conduta terapêutica e resultados em 391 pacientes
Spontaneous Intracerebral Hematoma: management and results of treatment in 391 patients
Otávio Cunha Freitas1 Luis Renato Mello2 Vitor Hugo Boer3 Celso Itiberê Bernardes4 Leandro José Haas4
Renann Vicenzoto de Castro e Souza5
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste trabalho é analisar as diversas variáveis que interferiram em uma casuística de pacientes com hemorragia intracerebral espontânea de um serviço de Neurocirurgia, enfatizando o estado neurológico na admissão e a conduta terapêutica. Métodos: Estudo de carácter transversal, retrospectivo com 391 pacientes atendidos pelo serviço de neurocirurgia do Hospital Santa Isabel de Blumenau, por um período de 12 anos. Resultados:
Foram analisados um total de 391 pacientes. Em relação à evolução clínica durante a internação, no Escore de Rankin Modificado, observou-se bom resultado em 38,7% (somatório de Rankin 0, 1 e 2), incapacidade moderada de 20% (Rankin 3), incapacidade grave de 11,1% (Rankin 4 e 5) e mortalidade geral de 30,1%. A análise em pacientes operados e não operados demonstra que entre os não operados houve 47%
de bons resultados, 20,9% de incapacidade moderada, 9,06%
de incapacidade grave e 23% de óbitos. Já entre os operados somente 14,2% tiveram bons resultados, observando-se cifras idênticas de incapacidade moderada e grave (17,3%). Nos operados a mortalidade foi elevada (51, %). Esta casuística identificou o estado neurológico como preditor mais eficiente de mau prognostico observando-se que a maioria dos pacientes operados encontrava-se em coma. Conclusão: A casuística apresentada mostrou mortalidade global de 29,2%, com elevada mortalidade nos pacientes operados (51,02%) e menor mortalidade nos tratados de forma conservadora (23%). O fator predominante para a mortalidade foi o estado neurológico por ocasião da cirurgia, observando- se predomínio de pacientes com Glasgow abaixo de 8 nos operados.
Palavras-chave: Hemorragia intracerebral espontânea, acidente vascular encefálico hemorrágico, estudos retrospectivos, fatores de risco.
ABSTRACT
Objective: to analyze the vari ables that interfere in a series of patients presenting with spontaneous intracerebral hemorrhage admited at a referral center of neu rosurgery, emphasizing the neurological status on admission and therapy.
Methods: a transverse, retro spective study of 391 patients treated at Santa Isabel Hospital neurosurgery service , during a period of 12 years. Results: Consider ing the modified Rankin score for the clinical outcome, we achieved a good result in 38.7% (sum of mRankin 0, 1 and 2), 20% developed a moderate disability (mRankin 3), 11.1% severe disability (mRankin 4 and 5) and overall mor tality rate of 30.1%. The analysis of patients who were operated and non operated demonstrates for the non-operated patients 47% of good results , 20.9%
with moderate disability, severe disability in 9.06% and 23%
death rate. Among those who underwent surgery, only 14.2%
achieved a good result, with similar percentages for moderate and severe disability (17.3%). Mortality rate was higher (51%) among operated patients. Neurological status was identified as the most efficient predictor for poor prognosis, considering that the majority of those patients were in coma. Conclusion:
Overall mortality rate for this set of patients was 29.2%, with a higher mortality index in patients submitted to surgical treatment (51%) than in patients treated conservatively (23%).
The most important predictor for mortality was neurological status before surgery, especially in those operated on patients presenting with a Glasgow coma scale -< 8.
Key words: spontaneous intracerebral hemorrhage, stroke, retrospective studies, risk factors.
1 - Residente do Serviço de Neurocirurgia, Hospital Santa Isabel, Universidade Regional de Blumenau - Blumenau / SC / Brazil.
2 - Professor Titular de Neurocirurgia, Chefe do Serviço de Clínica Cirúrgica, Responsável pelo PRM em Neurocirurgia, Hospital Santa Isabel, Universidade Regional de Blumenau - Blumenau / SC / Brazil.
3 - Professor Associado de Neurocirurgia, Chefe do Setor de Cirurgia Neurológica, Hospital Santa Isabel, Universidade Regional de Blumenau - Blumenau / SC / Brazil.
4 - Neurocirurgião, Hospital Santa Isabel - Blumenau / SC / Brazil.
5 - Acadêmico de Medicina, Universidade Regional de Blumenau - Blumenau / SC / Brazil.
I
ntroduçãoA hemorragia cerebral espontânea é enfermidade de relevân- cia justificada por inúmeras causas, principalmente devido aos altos índices de morbimortalidade que acompanham esta condição. Algumas publicações relatam índices tão elevados de mortalidade que alcançam até 52% após um mês do íctus hemorrágico1,12,14,19,21. Considerando-se que somente um quinto dos pacientes que sobrevivem apresentarão recuperação neuro- lógica, a ponto de tornarem-se independentes novamente, po- de-se compreender a importância do problema em questão7,12. Muito tem sido relatado a respeito do tema nas suas diversas nuances, como epidemiologia, fisiopatogenia, sintomatologia, meios diagnósticos e tratamento. Este último ainda suscita inú- meros debates, pois o manejo, medicamentoso ou cirúrgico, permanece controverso, a despeito dos avanços tecnológicos diretamente responsáveis por variadas técnicas diagnósticas e pelo advento de novas modalidades terapêuticas. A evolução dos pacientes e as taxas de morbimortalidade são influenciadas fundamentalmente pelo tamanho do hematoma, localização, crescimento e tempo demandado até o tratamento cirúrgico, quando indicado10,19.
No presente estudo relatamos a casuística de um serviço de neurocirurgia do sul do Brasil, com dados levantados nos úl- timos 12 anos, envolvendo pacientes com hemorragia cerebral espontânea supra e infratentorial. Objetivou-se não só a reali- zação de uma análise epidemiológica institucional, como tam- bém uma avaliação acerca do papel do tratamento cirúrgico e suas implicações.
C
asuístICa eM
étodosExposição do Método
Foi realizado estudo transversal retrospectivo, no qual foram levantados dados de 391 pacientes admitidos no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Isabel (HSI) - Blumenau, Santa Catarina, com hemorragia intracerebral espontânea (HIC), desde janeiro de 1998 até dezembro 2010, através de análise de prontuários próprios do serviço. Foram levantados dados de cada paciente internado, diagnosticado e tratado, re- presentando esta casuística o total de casos de HIC atendidos pelo serviço durante este período, que preenchiam os critérios de inclusão.
Critérios de Inclusão
Foram incluídos neste estudo, todos os pacientes submetidos, no mínimo, a uma tomografia computadorizada para diagnóstico.
Foram analisadas as seguintes variáveis: faixa etária, topografia, estado neurológico de admissão, evolução durante a internação, presença de fatores de risco, tipo de tratamento e desfecho. O volume do hematoma, e suas implicações terapêuticas, não foi analisado devido a ausência de dados que permitissem defini-lo com maior precisão. A topografia foi dividida em gânglios da Base, isolado e com extensão ventricular, lobar, talâmico, cerebelar e de tronco cerebral. O estado neurológico na admissão foi indicado pela Escala de Coma de Glasgow (ECG) sendo distribuído em leve (14-15), moderado (9-13) e grave (3-8). A evolução foi analisada de acordo com a Escala de Rankin Modificada (tabela 1). Os principais fatores de risco estudados foram hipertensão arterial sistêmica, diabete mellitus, tabagismo, etilismo e outros, menos freqüentes, como desvios de linha média na imagem. O tipo de tratamento foi definido como cirúrgico ou conservador. No desfecho foram relacionados os pacientes que foram a óbito ou não até a saída do hospital. Não foi realizada nenhuma análise tardia para verificar o estado clínico após a alta. Foram excluídos deste estudo casos de hemorragia cerebral de outras etiologias, como tumorais e traumáticos, sangramento de malformação artério- venosa, aneurismas, assim como aqueles que não apresentavam dados completos, disponíveis nos prontuários.
Tabela 1. Escala de Rankin Modificada
Score Classificação Descrição
0 Assintomático Regressão dos
sintomas.
1 Sintomas sem inca-
pacidade Capaz de realizar suas tarefas e atividades habituais prévias.
2 Incapacidade leve Incapaz de realizar todas as suas ativida- des habituais prévias, mas capaz de realizar suas necessidades pessoais sem ajuda.
3 Incapacidade mo-
derada Requer alguma ajuda
para suas atividades, mas é capaz de andar sem ajuda de outra pessoa.
4 Incapacidade mode-
rada a grave Incapaz de andar sem ajuda, incapacidade de realizar suas ativi- dades sem ajuda.
5 Incapacidade grave Limitado a cama, incontinência, requer cuidados de enfer- meiros e atenção constante.
6 Óbito
Escala utilizada para avaliação da capacidade funcional e evolução
0 15 20 25 35
10 5 30 40
4 | --19 19 | --34 34| --49 49| --64 64| --79 79| --94
1,3% 1,9%
14,4%
35,6%
33,7%
13,1%
Percentual de idade
0 15 20 25 35
10 5 30 40
4 | --19 19 | --34 34| --49 49| --64 64| --79 79| --94
1,3% 1,9%
14,4%
35,6%
33,7%
13,1%
Percentual de idade
Idade em anos
Análise Estatística
Os dados foram organizados em tabelas descritivas contendo dados de: frequência absoluta percentual (proporção). Em algumas tabelas foram apresentadas estimativas feitas em intervalos de confiança de 95% (estimativas de proporção).
Para comparar duas frequências dentro de uma distribuição foi utilizado o teste Qui-quadrado de aderência e para a associação entre duas variáveis categóricas foi utilizado o teste Qui-quadrado de independência. A significância estatística nos testes foi considerada com o valor P < 0,05. Para análise dos dados foram utilizadas planilhas do Microsoft Excel versão 2010, contendo fórmulas desenvolvidas para cada situação.
Técnica Cirúrgica
Foram empregadas técnicas operatórias variadas como derivação ventricular externa (DVE), craniotomia com ou sem uso do microscópio, craniectomia descompressiva e cirurgia endoscópica. Registrou-se ainda o número de derivações ventrículo-peritoneais (DVP) realizadas ao longo da internação. Quanto aos procedimentos de DVE e DVP, não houve modificações da técnica tradicional ou alterações dignas de serem relatadas. Em relação à cirurgia endoscópica e a craniotomia com microscopia, foram utilizados métodos que merecem ser descritos, adaptados de técnicas anteriormente relatadas4,9,18,28. Nos casos operados por via endoscópica fez-se uso de seringa descartável de 5 ml, serrada conforme a distância prevista entre o córtex cerebral e o hematoma (fig.1). Após a punção com o endoscópio vestido com a camisa, a seringa foi dirigida até a coleção, estabelecendo-se um condutor para a introdução do endoscópio e do aspirador, permitindo que o cirurgião tivesse boa visibilidade, aspirando e injetando soro concomitantemente.
Após curva de aprendizado, o instrumental se mostrou simples, e de fácil manejo.
Figura 1. Dispositivo condutor do endoscópio e aspirador no mesmo instrumento.
Todas as craniotomias realizadas seguiram um mesmo padrão técnico: incisão reta de 5 cm, craniotomia losangular de 4 orifícios, abertura elíptica da dura-máter, no eixo maior do losango com exposição do córtex. Em seguida procedeu-se à punção cortical com cânula metálica calibre 18 ou 20, mais recentemente com Introdutor arterial 5 fr (fig. 2), com intuito de localizar o hematoma e evitar danos as estruturas adjacentes, não comprometidas no evento inicial . A seguir realizou-se corticotomia de 3 cm, aspiração do hematoma com ou sem uso de microscópio, completada com hemostasia cuidadosa, evitando-se o uso de surgicel, exceto quando sangramento rebelde. Na cavidade deixou-se sempre sistema de drenagem ventricular durante 3 dias.
Figure 2. Introdutor arterial guiando a abordagem.
r
esultadosConstatou-se uma média de idade de 61 anos, em um total de 374 pacientes, uma vez que não foi possível aferir a idade em 17 pacientes de um total de 391, sendo esses excluídos da amostra em questão. A faixa etária mais acometida foi dos 49-64 anos (35,6%), seguida pela faixa dos 64-79 anos (33,7%). Apenas 3,2% tinham menos de 35 anos (1,3% antes dos 19 anos e 1,9%
dos 19 aos 34 anos), como pode ser observado no gráfico 1.
Gráfico 1. Distribuição por faixa etária
Quanto ao sexo, 60,61% corresponderam ao sexo masculino, enquanto 39,39% ao sexo feminino. Entre as topografias, as lesões em gânglios da base (40,51%) foram as mais frequen- tes, seguidas das lobares (32,31%) e das talâmicas (14,87%).
As menos frequentes foram as cerebelares (6,15%), em tronco cerebral (4,1%) e ventriculares (2,05%). Verificou-se ainda in-
vasão ventricular em 109 (27,88%) e desvio de linha média em 40 (10,23%). Não se obteve dados de localização em ape- nas um caso, o qual foi excluído da análise topográfica. Os pacientes previamente hígidos, ou seja, sem fatores de risco, totalizaram 18,93% enquanto que aqueles com comorbidades perfizeram 80,07% do total.
Noventa e nove casos foram submetidos a cirurgia (25,3%) incluindo-se craniotomias, cirurgias para hidrocefalia ( DVP
Tabela 2. Distribuição geral da casuística por sexo, topografia, acometimento ventricular, desvio de linha média, fatores de risco, abordagem cirúrgica, estado neurológico na de admissão, seguidos da análise estatística
Sexo Nº de casos % IC (95%) P
Masculino 237 60,61 (55,77 - 65,46) 0,00003
Feminino 154 39,39 (34,54 - 44,23) 0,00003
Total 391 100,00
Topografia Nº de casos % IC (95%)
Ganglios da Base 158 40,51 (35,64 - 45,39) 0,0
Lobar 126 32,31 (27,67 - 36,95) 0,0
Talâmico 58 14,87 (11,34 - 18,4) 0,0
Cerebelar 24 6,15 (3,77 - 8,54) 0,0
Tronco Cerebral 16 4,10 (2,13 - 6,07) 0,0
Ventricular 8 2,05 (0,64 - 3,46) 0,0
Total 390 100,00
Extensão Ventricular Nº de casos % IC (95%)
Não 282 72,12 (67,68 - 76,57) 0,00001
Sim 109 27,88 (23,43 - 32,32) 0,00001
Total 391 100,00
Desvio de linha média Nº de casos % IC (95%)
Não 351 89,77 (86,77 - 92,77) 0,0
Sim 40 10,23 (7,23 - 13,23) 0,0
Total 391 100,00
Fatores de risco Nº de casos % IC (95%)
Não 74 18,93 (15,04 - 22,81) 0,0
Sim 317 81,07 (77,19 - 84,96) 0,0
Total 391 100,00
Conduta Nº de casos % IC (95%)
Conservadora 292 74,68 (70,37 - 78,99) 0,0
Craniotomia 57 14,58 (11,08 - 18,08) 0,0
Endoscopia 2 0,51 (-0,2 - 1,22) 0,0
DVE 40 10,23 (7,23 - 13,23) 0,0
Total 391 100,00
Glasgow de entrada Nº de casos % IC (95%)
13 a 15 155 40,05 (35,17 - 44,93) 0,00001
9 a 12 148 38,24 (33,4 - 43,08) 0,00001
3 a 8 84 21,71 (17,6 - 25,81) 0,00001
Total 387 100,00
e DVE) e cirurgias endoscópicas. Os restantes 292 (74,7%) foram submetidos a tratamento conservador com medidas de controle de pressão arterial, vigilância clínica continuada, em UTI se necessário.
Foram classificados, na admissão, todos os pacientes quanto à gravidade pela Escala de Coma de Glasgow, sendo que 40,05%
pontuaram de 13 a 15 e 21,71% de 3 a 8. Estes dados citados encontram-se detalhados na tabela 2.
Em relação à evolução clínica durante a internação, no esco- re de Rankin Modificado (tabela 1), observamos bom resul- tado em 38,7% (somatório de Rankin 0, 1 e 2), incapacidade moderada de 20% (Rankin 3), incapacidade grave de 11,17%
(Rankin 4 e 5) e mortalidade geral de 30,13%. A distribuição está representada no gráfico 2. A análise em pacientes opera- dos e não operados é mostrada na tabela 3, onde se verifica que entre os não operados houve 47,05% de bons resultados, 20,9% de incapacidade moderada, 9,06% de incapacidade grave e 23% de óbitos. Já entre os operados somente 14,28%
tiveram bons resultados, observando-se cifras idênticas de in- capacidade moderada (17,35) e grave (17,34)%. Nos operados a mortalidade foi elevada (51,02 %).
Tabela 3. Escore de Rankin em pacientes operados e não operados
Escore não operados Nº de casos % IC (95%)
0 22 7,67 (4,59 - 10,74)
1 35 12,20 (8,41 - 15,98)
2 78 27,18 (22,03 - 32,32)
3 60 20,91 (16,2 - 25,61)
4 23 8,01 (4,87 - 11,16)
5 3 1,05 -0,13 - 2,22)
6 66 23,00 (18,13 - 27,86)
Total 287 100,00
Escore em operados Nº de casos % IC (95%)
0 2 2,04 (-0,76 - 4,84)
1 3 3,06 (-0,35 - 6,47)
2 9 9,18 (3,47 - 14,9)
3 17 17,35 (9,85 - 24,84)
4 9 9,18 (3,47 - 14,9)
5 8 8,16 (2,74 - 13,58)
6 50 51,02 (41,12 - 60,92)
Total 98 100,00
Gráfico 2. Escore de Rankin Modificado aplicado em todos os pacientes, observan- do-se bom resultado em 38,7% (Rankin 0, 1 e 2), incapacidade moderada em 20%
(Rankin 3), incapacidade grave em 11.17% (Rankin 3 e 4), mortalidade em 30,13 %
Tabela 4. Número de óbitos/vivos por topografia
Topografia Número de casos
Óbitos Vivos Óbitos (%) Total casos
Cerebelar 12 12 50 24
Talâmico 12 46 20,6 58
Ganglios da Base 37 120 23,5 157
Lobar 41 83 33 124
Ventricular 2 6 25 8
Tronco cerebral 9 7 56,2 15
Total 113 274 29,2 387
Tabela 4. Expõe a porcentagem de óbitos em cada topografia em relação ao total de pacientes avaliados pelo estudo. Observa-se elevada mortalidade nos hematomas de tronco cerebral, cerebelares e lobares. P = 0,01697
A análise cruzada entre evolução a óbito e sobrevida por topo- grafia é mostrada na tabela 4
Gráfico 3. Mortalidade por topografia
Dos 388 pacientes sobre os quais foram obtidos dados com- pletos para esta análise, 116 evoluíram a óbito. Constatou- se que as hemorragias de tronco cerebral tiveram 56,2% de mortalidade, seguidas da localização cerebelar com 50%, lo- bar com 33%, ventriculares com 25%, gânglio basais 23% e talâmicas 20%.
Óbitos Vivos
Cerebelar Talâmica Ganglios
da Base Lobar Ventricular Tronco
cerebral
3,1 3,1 3,1
11,89 9,56 31,01
10,59 21,45
0,52 1,55 2,33 1,81 Mortalidade x Localização n 387
Tabela 5. Número de óbitos/vivos em HIC lobares
Óbitos/vivos Número de casos % IC (95%)
Óbitos 43 34,67 (24,78 - 41,34)
Vivos 81 65,33 (58,66 - 75,22)
Total 124 100,00
Tabela 6. Tipos de abordagem e óbitos (%)
Abordagem x Mortalidade n 388 Total
Óbito Vivos
Craniotomia 5,93 9,02 14,95
Conservador 16,49 57,99 74,48
Endoscopia 0 0,52 0,52
DVE 6,96 3,09 10,05
Total 29,38 70,62 100
Ilustra porcentagens de óbitos por abordagem, em relação ao total de pacientes tratados no estudo.
P = 0,00825
Tabela 7. Tipo de abordagem por localização em número de pacientes
Localização Abordagem Total
DVE Endoscopia Craniotomia Conservador
Lobar 8 1 35 82 126
Talâmico 5 0 1 51 57
Ganglios da Base 17 1 15 125 158
Cerebelar 5 0 6 13 24
Ventricular 3 0 0 5 8
Tronco cerebral 1 0 0 15 16
Total 39 2 57 291 389
P = 0,00004
A mortalidade geral em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, ou seja, craniotomia, craniectomia, DVE/DVP e ci- rurgia endoscópica, não se mostrou estatisticamente significa- tiva (P > 0,05). A pontuação na ECG de entrada, ou seja, na admissão, se mostrou como forte fator prognóstico. Dos 22%
Tabela 8. Evolução em níveis de gravidade (%)
Evolução Glasgow Total
Leve Moderado Grave
Óbitos 3,91 9,11 16,15 29,17
Vivos 35,94 29,17 5,73 70,84
Total 39,85 38,28 21,88 100,01
P = 0,00194
Gráfico 4. ECG de entrada dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico observando-se expressiva quantidade de pacientes em estado comatoso por ocasião da cirurgia
O tipo de abordagem, em relação à topografia apresentou sig- nificância estatística (P < 0,05) e é detalhado na tabela 7.
que chegaram em Glasgow 3-8, 16,15% (P <0,05) evoluíram a óbito enquanto que dos 39,85% que chegaram em Glasgow 14- 15, apenas 3,91% foram a óbito (P < 0,05). O gráfico 6 mostra a porcentagem das frequencias de ECG na entrada e a tabela 8 traz a frequência (%) de óbitos por nível de gravidade da ECG.
Gráfico 5. ECG de entrada dos pacientes submetidos a tratamento conservador observando-se maior quantidade de pacientes em bom estado neurológico
ECG dos pacientes operados (%)
44,44%
15,15%
40,4%
13 a 15 9 a 12 3 a 8
ECG dos pacientes não operados (%)
48,61%
15,28%
36,11%
13 a 15 9 a 12 3 a 8
Gráfico 6. ECG de entrada na amostra em estudo observando-se proporção semelhante de pacientes com Glasgow de 9-12 e de 13 a 15
d
IsCussãoA despeito dos avanços tecnológicos os quais poderiam in- fluenciar diretamente não só a melhoria no diagnóstico, mas também no tratamento, a hemorragia intraparenquimatosa continua a apresentar altos índices de mortalidade, variando de 30% a 50% em algumas séries16,21,27. Em se tratando de mor- bidade viu-se em uma publicação de Fewels e col. em 2003 que apenas 20% dos pacientes apresentavam-se independentes ao final de 6 meses2,8,. O volume do hematoma, o ECG inicial dos pacientes e a extensão ventricular mostraram-se como pre- ditores significativos de morbimortalidade em 30 dias6,20. No
entanto, outros fatores como idade, sexo, raça e localização do hematoma não apresentaram significância estatística para a so- brevida em 30 dias8. Os autores obtiveram ainda um índice de 91% de mortalidade em 30 dias para pacientes com volume de hematoma maior que 60cm3 e com ECG menor que 8 e 19%
para aqueles com volume menor que 30cm3 com ECG igual ou maior que 9. Nossa casuística mostrou um percentual alto de pacientes independentes (38,7%) avaliados segundo a escala de Rankin modificada, no entanto encontramos uma taxa de mortalidade global semelhante a da literatura (30,13%). Um fato relevante é que obtivemos a maior taxa de mortalidade (51,02%) dentre os pacientes submetidos à cirurgia, suscitan- do questionamentos a respeito da indicação cirúrgica que estão presentes não só no presente estudo, mas também nas séries históricas.
O papel do tratamento cirúrgico das hemorragias intracerebrais espontâneas é um dos mais debatidos e controversos do meio neurocirúrgico. Isso ocorre pelo menos desde 1961, quando McKissock e col publicaram o primeiro ensaio prospectivo e randomizado, no qual verificaram que a remoção cirúrgica do hematoma estava associada com piores taxas de evolução15. Esse fato colocou um contraponto em uma afirmação teórica de que a evacuação do hematoma seria benéfica, pois propor- cionaria uma redução de volume e com isso a diminuição da pressão intracraniana10,25. Mais de 25 anos depois, Auer e col trouxeram a tona um segundo estudo prospectivo e randomi- zado, documentando resultados extremamente favoráveis na evolução dos pacientes através de remoção endoscópica do he- matoma3. Resultado este que não foi reproduzido em nenhum outro estudo posterior a esta data, como pode ser observado na tabela 9.
Tabela 9. Estudos Controlados de Tratamento de HICE
Estudo Ano Mortes (%) Dependentes (%)
Cir Clin Cir Clin
McKissock15 1961 65 51 80 66
Auer3 1989 30 70 58 74
Juvella13 1989 46 67 98 83
Batjer5 1990 78 67 78 83
Morgenstern17 1998 24 18 65 50
Zucarello26 1999 22 27 44 64
Tan22 2001 47 35 - -
Teernstra23 2002 56 59 79 75
Mendelow16 2005 37 36 78 74
Wang28 2009 6,7 8,8 40,9 63
Estudos comparativos de óbitos e dependentes, portadores de HICE, submetidos a tratamento clínico e cirúrgico, observando-se elevada morbimortalidade persistente ao longo do tempo.
ECG da Casuística Global (%)
27%
22%
51%
3 a 8 9 a 12 13 a 15
A investigação mais consistente a ser tomada como compara- ção é o STICH, estudo multicêntrico que não encontrou dife- rença significativa entre os manejos conservador e cirúrgico das hemorragias em questão16,. Entretanto, esta publicação dei- xou claro que um subgrupo de pacientes portadores de hemato- mas distantes 1 cm ou menos da superfície cortical apresentam maior probabilidade de boa evolução com tratamento cirúrgico precoce. No presente estudo utilizamos o método clínico para definir o tratamento, baseando-se principalmente em três pa- drões: 1) estado neurológico; 2) volume do hematoma; e 3) localização do hematoma.
Nossa casuística evidenciou taxa de mortalidade inferior em relação à literatura (29,3%), entretanto obtivemos uma por- centagem de óbitos muito superior nos pacientes operados (51,02%), alcançando-se uma diferença com significância es- tatística. Surpreendentemente os hematomas lobares apresen- taram mortalidade elevada, fato que pode ser explicado pelo estado neurológico grave por ocasião da cirurgia. No gráfico 7 , onde está demonstrado o ECG pré operatório, observa-se 26.6.% de doentes comatosos. Embora a maioria dos casos te- nha sido operada no primeiro ou segundo dia de internação, talvez não tenha conseguido reverter o dano neurológico pro- vocado pelo sangramento. Desta forma pode-se justificar a mortalidade elevada obtida (33%) para pacientes com hemor- ragia lobar, tendo em vista que na maioria das publicações o status neurológico inicial foi determinante para a boa ou má evolução dos enfermos11,23,24,.
Gráfico 7. ECG de entrada em pacientes com HIP loba, com expressiva quantida- de de pacientes torporosos e em coma
Ao se analisar a casuística global, observa-se que houve corres- pondência de resultados maus em pacientes graves. Este fato está ilustrado no gráfico 4, no qual se observa que os operados apresentavam superioridade numérica inquestionável de casos graves, com ECG de 3 a 8 na internação.Em muitos estudos este fato não ocorreu, verificando-se na maior parte das vezes índices semelhantes de mortalidade entre tratamento clínico e cirúrgico6.
Embora vários estudos relatem bons resultados com técnicas como endoscopia ou craniectomia descompressiva (tabela 9), em nossa experiência, a técnica cirúrgica empregada não foi relevante para a sobrevida.
Considerando-se que são pacientes geralmente idosos atendi- dos como emergência, há que ser eficiente no tratamento. A presença do microscópio e a drenagem do local do hematoma, após sua aspiração, por 48 horas, evitou reoperações e aumento indesejado de morbidade.
C
onClusãoEmbora largamente discutido, o prognóstico da hemorragia intracerebral espontânea provocada pela hipertensão arterial e angiopatia amiloide persiste com elevado limiar de morbimor- talidade. A casuística apresentada mostrou mortalidade global de 29,2%, com elevada mortalidade nos pacientes operados (51,02%) e menor mortalidade nos tratados de forma conser- vadora (23%). O fator predominante para a mortalidade foi o estado neurológico por ocasião da cirurgia, observando-se predomínio de pacientes com ECG abaixo de 8 nos operados.
Nos hematomas lobares, geralmente de melhor prognóstico na literatura, o índice de mortalidade foi elevado, atribuindo-se este resultado ao grande número de pacientes comatosos deste grupo. A técnica cirúrgica empregada não foi relevante para o resultado.
r
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37,1%
36,29%
26,61%
ECG Entrada - Lobares (%)
13 a 15 9 a 12 3 a 8
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