ISSN 1984 - 3038
Instituição
Hospital Nossa Senhora de Fátima – Patos de Minas-MG.
Correspondência Glauco Franco Santana
Rua Padre Caldeira nº 386 – Centro 38700-044 - Patos de Minas-MG gsantana@cardiol.br
Recebido em: 03/08/2009 - Aceito em: 04/08/2009
1- Médico Cardiologista e Ecocardiografista da Unidade de Cardiologia e Plantonista da Unidade de Dor Torácica do Hospital Nossa Senhora de Fátima – Patos de Minas-MG
2- Médico Cardiologista e Ergometrista da Unidade de Cardiologia e Plantonista da Unidade de Dor Torácica do Hospital Nossa Senhora de Fátima – Patos de Minas- MG
3- Médicos Internos, Plantonistas da Unidade de Dor Torácica do Hospital Nossa Senhora de Fátima – Patos de Minas-MG
4- Médico Cardiologista e Ergometrista da Unidade de Cardiologia do Hospital Nossa Senhora de Fátima – Patos de Minas-MG
Artigo Original
Papel do Ecocardiograma Transtorácico de Rotina na Unidade de Dor Torácica The Role of Transthoracic Echocardiography as Routine in the Chest Pain Unit
Glauco Franco Santana1, Marco Antônio Castro Fonseca2, Denner Luiz Vilela3, Martius Adélio Gomes3, Nancy Luz Andrade3, José Olinto Natividade Milagre4
RESUMO
Introdução: As Unidades de Dor Torácica são locais, dentro das Salas de Emergência, nos quais são triados os pacientes de risco intermediário para Síndrome Coronariana Aguda. Os protocolos incluem, habitualmente, a realização de eletrocardiogramas seriados, marcadores de necrose miocárdica e teste ergométrico. O ecocardiograma transtorácico de repouso é reservado para situações em que o diagnóstico diferencial seja necessário. Métodos: Nesta instituição, devido à impossibilidade da presença de um cardiologista em tempo integral, decidiu-se por realizar o ecocardiograma transtorácico de rotina, nos pacientes alocados à Unidade de Dor Torácica.
Resultados: Foram realizados 62 ecocardiogramas, nos pacientes alocados à Unidade de Dor Torácica; 19 tiveram o diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda confirmado, sendo observadas alterações segmentares em apenas 4 deles. Todavia, houve nesse grupo, alterações eletrocardiográficas, em exames seriados, e elevação dos marcadores de necrose miocárdica. Conclusão: Os dados coletados confirmaram que o ecocardiograma de rotina na Unidade de Dor Torácica não acrescentou valor diagnóstico a este grupo de pacientes.
Descritores: Ecocardiografia, Dor no Peito, Síndrome Coronariana Aguda, Unidade de Cuidados Coronarianos.
SUMMARY
Introduction: The Chest Pain Unit is adjacent to or in the Emergency Room where the intermediate risk patients for Acute Coronary Syndrome are triaged. According to the protocols recommendations these patients can be observed while undergoing a serial electrocardiogram and measurement of cardiac markers, and also exercise stress testing. However, the transthoracic echocardiography is used to differential diagnostic. Methods: In our institution, since is not possible the presence of a cardiologist all the time, we had decided to perform the transthoracic echocardiography as a routine in these patients. Results: It was performed 62 echocardiograms in the patients allocated to the Chest Pain Unit, 19 received diagnostic of Acute Coronary Syndrome and in only 4 of them were detected wall motion abnormalities by transthoracic echocardiography. However, there was also electrocardiographyc and cardiac markers alterations in this group. Conclusion: The data showed that transthoracic echocardiography did not improved the diagnosis of Acute Coronary Syndrome.
Descriptors: Echocardiography; Chest Pain; Acute Coronary Syndrome; Coronary Care Units.
Introdução
Nos Estados Unidos (EUA), 5-10% dos aten- dimentos nas salas de emergência (SE) devem-se a dor no peito ou outros sintomas sugestivos de isquemia miocárdica1. Na Espanha, estima-se que
4,4% dos atendimentos na SE sejam por dor to- rácica, sendo que destes, 25,9% têm Síndrome Coronariana Aguda (SCA)2. A maioria desses pa- cientes é internada, mas em torno de 50-65% de- les não se confirma uma causa cardíaca para seus sintomas1.
rações podem corresponder à isquemia, atordoa- mento, hibernação ou necrose miocárdica, dificul- tando a sua interpretação. Porém, outras condições podem também cursar com déficit segmentares, como miocardites, sobrecarga ventricular direi- ta – volumétrica e/ou pressórica – pré-excitação ventricular, bloqueio de ramo esquerdo e ritmo de marca-passo cardíaco artificial8.
A cardiopatia chagásica, frequentemente apre- senta alterações segmentares, principalmente nas paredes póstero-inferior e apical9. Por outro lado, a ausência de déficits segmentares não exclui, defini- tivamente, a possibilidade de episódio isquêmico agudo. Por todas essas limitações inerentes ao mé- todo, o ECO não parece realmente prover o emer- gencista de maiores informações na estratificação de risco do paciente com dor torácica10.
Apesar de a literatura não indicar o uso rotineiro de ecocardiograma transtorácico em repouso, como avaliação dos pacientes na UDT, reservando-o ape- nas aos casos solicitados, principalmente, para diag- nóstico diferencial, devido a baixas sensibilidade e especificidade1,7, optou-se por inclui-lo no protoco- lo, uma vez que o atendimento na SE seria realizado não apenas por cardiologistas, mas principalmente por clínicos gerais. Levantou-se a hipótese de que, nesse contexto, o ecocardiograma poderia agregar informações úteis à equipe médica.
Métodos
Em Junho de 2006, foi implantado, no Pronto Socorro do Hospital Nossa Senhora de Fátima de Patos de Minas-MG, a Unidade de Dor Torácica, com protocolo de atendimento, segundo a I Di- retriz de Dor Torácica na Sala de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia1, acrescentan- do, como rotina, a realização de ecocardiograma transtorácico de repouso (Figura 1). O protocolo utilizado levava em conta a história (dor toráci- ca definitivamente anginosa – A; provavelmente anginosa – B; provavelmente não-anginosa – C;
definitivamente não-anginosa - D); exame físico e ECG para classificar o paciente em Baixo Risco, Médio Risco, Alto Risco e Outras hipóteses (Peri- cardite, Dissecção aórtica etc).
Apenas metade dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) apresentam alterações clássi- cas ao eletrocardiograma (ECG), na chegada à SE, e menos da metade dos pacientes com IAM, sem supradesnivelamento do segmento ST (supra de ST), apresentam elevação da creatinofosfoquinase- MB (CK-MB). Nos EUA, cerca de 3 a 11% dos pacientes com SCA (Síndrome Coronariana Agu- da) – IAM e angina instável (AI) - são liberados da sala de emergência, sem sua doença reconhecida e/ou suspeitada. Estes têm mortalidade maior do que aqueles que são internados3.
As Unidades de Dor Torácica (UDT) foram criadas em 1982, visando a: prover acesso fácil e prioritário ao paciente com dor torácica na SE;
fornecer estratégia diagnóstica e terapêutica orga- nizada na SE, objetivando rapidez, qualidade, efi- ciência e contenção de custos. As UDTs são locais na SE destinados, principalmente, a triar pacientes com SCA em potencial. Devido tanto ao retardo pré-hospitalar quanto ao retardo intra-hospitalar, apenas metade dos pacientes com IAM chega ao hospital nas primeiras seis horas do início dos sin- tomas, e somente 10% chegam na primeira hora.
Sabe-se que 50% dos óbitos por IAM ocorrem fora do ambiente hospitalar1.
Apesar da sua grande importância, percebe-se que a maioria dos nosocômios ainda não criou a sua UDT, embora muitas vezes tenha Centro de Trata- mento Intensivo (CTI), Unidades Coronárias, Ser- viços de Hemodiálise e Oncologia, entre outros, os quais exigem maior investimento em infraestrutura e pessoal. Ao contrário, a implantação de uma UDT é relativamente simples, segura, efetiva e de baixo custo1,2,4,5. O seguimento, após 3 meses, mostra que a adoção da estratificação de risco desses pacientes é segura também nesse período6.
Há muito tempo, investiga-se o papel do eco- cardiograma de repouso na SE. A simples avaliação da função sistólica do VE parece prover informa- ções, tanto diagnósticas quanto prognosticas aos pacientes atendidos com sintomas compatíveis com origem cardiogênica7.
A principal função do ecocardiograma de re- pouso na SE é detectar a presença e extensão das alterações segmentares do VE. Todavia, tais alte-
Emergência, pelo médico plantonista - clínicogeral ou cardiologista. No período de junho de 2006 a junho de 2008, foram atendidos 240 pacientes com queixa de dor torácica, sendo alocados para a UDT, 71 pacientes: 40 do sexo masculino, idade média de 56 anos, sendo o mais novo com 30 anos e o mais velho com 92 anos. Uma vez encaminhados à UDT, cumpriu-se o protocolo mencionado com a realização do ecocardiograma de rotina a qualquer momento da observação hospitalar, na dependência da disponibilidade do ecocardiografista.
Os pacientes de bai- xo risco receberiam alta;
pacientes de alto risco seriam encaminhados ao CTI; aqueles com outras hipóteses seriam conduzidos conforme o diagnóstico. Os pa- cientes de médio risco seriam alocados para a UDT, onde ficariam em observação sob monito- rização cardíaca. Dosa- va-se. Então. mioglobi- na e/ou troponina I na hora da admissão, na terceira e nona horas, na dependência do tem- po de início dor toráci- ca (mioglobina para dor de até 6 horas, troponi- na a partir de 6 horas de dor). Realizavam-se ECGs seriados na ad- missão, terceira e nona horas, e a qualquer mo- mento. na vigência de dor recorrente ou piora- da. Todos os pacientes seriam submetidos ao ECO no período de ob- servação na UDT.
No caso de dor toráci- ca refratária ou recorren- te, os pacientes seriam
encaminhados ao CTI. Se os exames se mantives- sem normais e na ausência de dor torácica, reali- zar-se-ia o TE, o qual, se positivo para isquemia, indicava a internação, e se negativo, autorizava a alta, com orientação de o médico assistente entrar em contato telefônico nas primeiras 24-48 horas e reavaliação clínica em 72 horas. Pacientes inca- pacitados de realizar o TE seriam encaminhados para realizar ecocardiograma de estresse com do- butamina.
O atendimento médico foi realizado na Sala de
Figura 1 - Protocolo da Unidade de Dor Torácica do Hospital Nossa Senhora de Fátima – Patos de Minas-MG
Resultados
Do total de 71 pacientes aloca- dos à UDT, 19 internaram-se no Centro de Tratamento Intensivo, com diagnóstico de Síndrome Co- ronariana Aguda, 1 internou-se na enfermaria, com diagnóstico de pericardite aguda, 1 internou-se na enfermaria, com forte suspeita de tromboembolismo pulmonar agudo, 4 internaram-se na enfer- maria, com diagnóstico inconclu- sivo, 1 internou-se com diagnós-
tico de colelitíase, 43 tiveram alta da UDT, com posterior avaliação ambulatorial em 48 horas e houve 2 abandonos da UDT. (Figura 2)
O ecocardiograma foi realizado em 62 dos 71 pacientes na UDT. Ao ecocardiograma, todos os pacientes apresentavam função sistólica global preservada, 4 pacientes apresentaram alterações segmentares, 1 paciente apresentou derrame peri- cárdico moderado, 1 paciente apresentou dilatação ventricular direita discreta e hipertensão pulmonar moderada (Pressão sistólica em artéria pulmonar estimada pelo jato de regurgitação tricúspide em 52mmHg), 32 pacientes apresentaram relaxamen- to diastólico anormal do VE, sendo 24 do grupo de 43 que tiveram a SCA afastada e 12 de 19 que tiveram a SCA confirmada.
Todos os 4 pacientes que apresentaram altera- ções segmentares tiveram elevação da troponina I, assim como alterações isquêmicas em eletrocardio- gramas seriados.
Na amostra estudada, não houve disfunção diastó- lica tipo padrão pseudo-normal ou padrão restritivo nem encaminhamento de pacientes para realização de ecocardiograma de estresse com dobutamina.
Discussão
A experiência de realização rotineira do eco- cardiograma transtorácico de repouso como mais uma ferramenta diagnóstica, na avaliação do pa- ciente com dor torácica e diagnóstico inicial in- conclusivo, revelou-se pouco efetiva.
Todos os pacientes que apresentaram alterações segmentares ao ecocardiograma bidimensional, também, apresentaram elevação dos marcadores de necrose miocárdica, assim como alterações no- vas ao eletrocardiograma. Portanto, teriam o seu destino definido sem a necessidade do ecocardio- grama. A ausência de déficits segmentares ocorreu em 15 de 19 pacientes que internaram com SCA, definida por alterações eletrocardiográficas, dos MNM ou após realização do TE, evidenciando o baixo valor preditivo negativo do método.
Apenas em 2 casos, o ecocardiograma modi- ficou a abordagem diagnóstica e terapêutica. No primeiro caso, quando, ao demonstrar derrame pericárdico, motivou a reavaliação clínica do pa- ciente, concluindo-se, posteriormente, tratar-se de pericardite aguda. No segundo caso, quando demonstrou discreta dilatação do ventrículo direi- to e hipertensão pulmonar moderada, sendo dire- cionado à propedêutica e tratamento para trom- boembolismo pulmonar agudo.
A análise da função diastólica também não foi informação de valor clínico, uma vez que não hou- ve diferença significativa da presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, naqueles pa- cientes com confirmação de SCA, em relação aos demais sem o referido diagnóstico.
Conclusão
Uma das motivações da implantação da UDT é o seu custo-efetividade, o ecocardiograma, como
Figura 2- Diagnóstico final dos pacientes na Unidade de Dor Torácica
rotina, parece não contemplar tal objetivo, pois aumenta custos sem acrescentar informações sig- nificativas, mesmo em serviços médicos de emer- gência que não disponham de cardiologistas em tempo integral.
O ECO deve ser reservado para as situações em que o diagnóstico diferencial com outras patologias seja imperioso, conforme orientação da I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência da SBC1.
Referências
1. Sociedade Brasileira de Cardiologia - I Diretriz de dor torácica na sala de emergência. Arq Bras Cardiol.
2002;79(supl 2):1.
2. Bragulat E, López B, Miró O, Cool-Vinent B, Jime- nez S, Aparício MJ, et al. Performance assessment of an emergency department chest pain unit. Rev Esp Cardiol.
2007;60(3):276-8.
3. Pope J, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Fel- dman JA, Beshansky JR, et al. Missed diagnoses of acute ischemia in the emergency department. N Engl J Med.
2000;342:1163-70.
4. Farkouh ME, Smars PA, Reeder GS, Zinsmeister AR, Evans RW, Meloy, T D, et al. A clinical trial of a chest-
pain unit for patients with unstable angina. N Engl J Med. 1998;339:1882-8.
5. Bassan R, Gamarski R, Pimenta L, Volschan A, Scofano M, Dohmann HF,et al. Eficácia de uma estratégia diag- nóstica para pacientes com dor torácica e sem suprades- nível do segmento ST na sala de emergência. Arq Bras Cardiol. 2000;74(5):405-11.
6. Sanchis J, Vicent B, Llácer A, Facila L, Pellicer M, Ber- tomeu V, et al. Emergency room risk stratification of pa- tients with chest pain without ST segment elevation. Rev Esp Cardiol. 2003;56(10):955-62.
7. Sabia P, Abbott RD, Afrookteh A, Keller MW, Touchsto- ne DA, Kaul S. Importance of two-dimensional echocar- diographic assessment of left ventricular systolic function in patients presenting to the emergency room with car- diac-related symptoms. Circulation .1991;84:1615-24;
8. Piérard LA, Lancellotti P. Echocardiography in the emer- gency room. Heart. 2009;95:164-70.
9. Ortiz J, Pereira-Barreto AC, Matsumoto AY, Mônaco CAF, Ianni R, Marotta RH, et al. Alteração contrátil segmentar na forma indeterminada da Doença de Cha- gas: estudo ecocardiográfico. Arq Bras Cardiol. 1987;
49(4):217-20.
10. Kansal M, Kessler C, Franzin L. Hand-held echo- cardiogram does not aid triaging chest pain patients from the emergency department. Echocardiography.
2009;26(6):625-9.
