Administração Regional de Saúde do Norte, I.P.
Departamento Saúde Pública
Internamentos por tosse convulsa na Região Norte
2000-2006
Unidade de Vigilância Epidemiológica Abril 2008
Trabalho realizado por:
Margarida Vieira (margaridav@crsp-norte.min-saude.pt) Joana Gomes Dias (joanadias@crsp-norte.min-saude.pt) Laurinda Queirós (laurindaqueiros@crsp-norte.min-saude.pt) Ana Maria Correia (anacorreia@crsp-norte.min-saude.pt)
Unidade de Vigilância Epidemiológica Departamento de Saúde Pública
Administração Regional de Saúde do Norte, I.P.
iii
ÍNDICE
1. INTRODUÇÃO... 1
2. MATERIAL E MÉTODOS ... 5
3. RESULTADOS ... 7
3.1. Caracterização dos internamentos por tosse convulsa na região Norte ... 7
3.1.1.Período 2000-2006 ... 7
3.1.2 Período 2004-2006 ... 11
5. DISCUSSÃO... 14
LITERATURA CITADA ... 16
Índice de figuras
Figura 1 – Evolução da taxa de notificação de tosse convulsa em Portugal nos anos de 1964-1987 por 100000 habitantes (DGS) ... 2 Figura 2 – Evolução da taxa de mortalidade por tosse convulsa em Portugal nos anos de 1964-1982 por 100000 habitantes (DGS) ... 3 Figura 3 – Distribuição dos internamentos hospitalares com diagnóstico de tosse convulsa na região Norte (2000-2006) ... 7 Figura 4 – Distribuição do número de internamentos hospitalares com diagnóstico de tosse convulsa por grupo etário na região Norte (2000-2006) ... 8 Figura 5 – Distribuição espacial da taxa média anual de internamento hospitalar com diagnóstico de tosse convulsa na região Norte, por distrito de residência das crianças com menos de um ano de idade (2000-2006) ... 9 Figura 6 – Distribuição espacial da taxa média anual de internamento hospitalar com diagnóstico de tosse convulsa na região Norte, por concelho de residência das crianças com menos de um ano de idade (2000-2006) ... 9 Figura 7 – Distribuição espacial do número de internamentos hospitalares com diagnóstico de tosse convulsa por freguesia de residência do doente e o número de internamentos por hospital, na região Norte (2000-2006)... 10 Figura 8 – Distribuição do número de internamentos hospitalares com diagnóstico de tosse convulsa por grupo etário na região Norte (2004-2006) ... 11 Figura 9 – Distribuição espacial da taxa média anual de internamento hospitalar de tosse convulsa na região Norte, por distrito de residência das crianças com menos de um ano de idade (2004-2006) ... 12 Figura 10 – Distribuição espacial da taxa média anual de internamento hospitalar de tosse convulsa na região Norte, por concelho de residência das crianças com menos de um ano de idade (2004-2006) ... 13
v
Índice de quadros
Quadro 1 – Taxa média anual de internamento hospitalar com diagnóstico de tosse convulsa na região Norte, por distrito para as crianças menores que um ano de idade e para o grupo etário menos de 15 anos de idade (2000-2006). ... 8 Quadro 2 – Distribuição (%) dos internamentos hospitalares com diagnóstico de tosse convulsa, por ano segundo a identificação do agente na região Norte (2000-2006) ... 11 Quadro 3 – Taxa média anual de internamento hospitalar de tosse convulsa na região Norte, por distrito para as crianças menores que um ano de idade e para o grupo etário menos de 15 anos de idade (2000-2006)... 12
1. INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que em 2003 cerca de 17,6 milhões de casos de tosse convulsa teriam ocorrido por todo o mundo, 90% dos casos em países em desenvolvimento, e cerca de 279000 pessoas teriam morrido por esta doença1.
Actualmente, nos países europeus com elevadas coberturas vacinais contra a tosse convulsa a doença ocorre em adolescentes, em adultos e em crianças muito pequenas antes da idade de vacinação contra esta doença. A maioria das hospitalizações e dos óbitos ocorrem neste último grupo, o que torna o estudo deste grupo mais relevante2. As crianças com menos idade são as que têm maior risco de sofrer complicações da doença, as quais podem conduzir à morte, por exemplo, pneumonia, atelectasia, perda de peso, encefalopatia, sendo a pneumonia bacteriana a complicação mais frequente3. A tosse convulsa é uma doença infecciosa do tracto respiratório provocada pela bactéria Bordetella pertussis4.
A doença caracteriza-se por três fases: catarral, paroxística e de convalescença. O estado inicial, catarral, surge de forma insidiosa com uma tosse irritativa que se torna gradualmente paroxística, normalmente dura entre uma a duas semanas. Na fase paroxística depois da tosse segue-se uma inspiração com som característico, tipo silvo, a tosse pode também ser seguida de vómitos. A última fase é a de convalescença cuja duração pode ir até três semanas, portanto, a doença pode ter uma duração de um/dois meses ou mais5.
Os adolescentes e os adultos são o reservatório da bactéria e muitas vezes a origem da infecção nas crianças. A transmissão de pessoa a pessoa ocorre através de gotas de saliva de grande dimensão emitidas durante a tosse ou o espirro6.
2 Para efeitos de vigilância, e de acordo com a Circular Normativa n.º 3/DSIA de 30/03/1999 da Direcção-Geral da Saúde, um caso é considerado suspeito/provável quando compatível com a descrição clínica. Considera-se um caso confirmado quando compatível com descrição clínica e com confirmação laboratorial (cultura ou PCR), ou, quando se encontra epidemiologicamente relacionado com um caso confirmado laboratorialmente.
Em Portugal a tosse convulsa é uma doença de declaração obrigatória desde 1950.
A vacina contra a tosse convulsa foi introduzida no Programa Nacional de Vacinação (PNV) em 1965, sendo visível o decréscimo na notificação da doença a partir de 1967 (Figura 1)7.
Figura 1 – Evolução da taxa de notificação de tosse convulsa em Portugal nos anos de 1964-1987 por 100000 habitantes (DGS)
Conforme se constata na Figura 2, observou-se uma descida na taxa de mortalidade por tosse convulsa a partir de 1967.
Figura 2 – Evolução da taxa de mortalidade por tosse convulsa em Portugal nos anos de 1964-1982 por 100000 habitantes (DGS)
De acordo com o esquema preconizado no PNV, a primovacinação contra a tosse convulsa é feita aos dois, quatro e seis meses, com um reforço aos 18 meses e aos cinco anos. Em 2006 procedeu-se à substituição da vacina contra a tosse convulsa do tipo célula completa por uma vacina pertussis acelular, uma vez que a vacina acelular é menos reactogénica e mais segura8.
Segundo a OMS a duração da protecção contra a tosse convulsa (após a primovacinação e uma dose de reforço) é estimada entre 6-12 anos, idêntica à imunidade conferida por infecção natural1.
Países europeus como Luxemburgo, Espanha, Áustria, Finlândia, Alemanha, Suécia, França e Itália introduziram recentemente um reforço da vacina anti-pertussis na adolescência9. A idade de administração varia entre os 9 e os 17 anos nos diferentes países9. Nos EUA em 2006 o Advisory Committee on Immunization Practices recomendou que os adolescentes entre os 11-18 anos recebessem uma dose de TdPa, preferencialmente entre os 11 e 12 anos, e recomendou também a vacinação de adultos em grupos de risco de transmitir ou contrair a doença6.
Um relatório realizado pelo Departamento de Saúde Pública que caracterizou os casos de tosse convulsa ocorridos na Região Norte entre 2004-2006 baseado na notificação dos modelos de Declaração Obrigatória de Doenças Transmissíveis (DDO) e nos Inquéritos Epidemiológicos, mostrou que todos os casos notificados (com a excepção de um adulto) levaram a internamento hospitalar10.
Os sistemas de vigilância apresentam sempre um certo grau de sub-notificação que varia, em geral com a gravidade da doença e frequentemente com o grupo etário11,12. Com o objectivo de analisar a verdadeira dimensão da doença e de caracterizar os internamentos em relação a variáveis demográficas, de morbilidade e de mortalidade,
4 propusemo-nos analisar os internamentos hospitalares por tosse convulsa no período de 2000 a 2006, na região Norte.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Realizámos um estudo observacional retrospectivo dos internamentos hospitalares por tosse convulsa no período de 2000 a 2006 na região Norte de Portugal.
A fonte de informação relativa aos dados de internamento é a dos Grupos de Diagnóstico Homogéneo inseridos pelos hospitais na base de dados que a Administração Central do Sistema de Saúde, IP fornece anualmente à Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. Utilizaram-se os casos com primeiro, segundo ou terceiro diagnóstico de tosse convulsa, código 033, segundo a Classificação Internacional de Doenças – 9ª revisão – Modificação Clínica, internados em hospitais da Região Norte durante sete anos consecutivos (2000 a 2006). Apenas foram estudados os internamentos de doentes residentes em distritos da Região Norte.
No cálculo das taxas os dados demográficos usados são do census 2001, disponibilizadas pelo Instituto Nacional de Estatística e subdivididos por concelho, grupos etários e sexo.
As variáveis em estudo são: hospital de internamento, sexo, idade, diagnóstico, destino após a alta, internamento em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) número dias internamento, ano internamento, distrito, concelho e freguesia de residência.
A análise foi feita para o período em estudo, e dentro desse período foram seleccionados os dados relativos aos últimos três anos (2004 a 2006), com o objectivo de se proceder à comparação da incidência global e das incidências por sexo, grupo etário e residência do caso, com as observadas num estudo sobre os casos de tosse convulsa notificados pelo sistema DDO.
Calcularam-se taxas médias anuais de internamento por 100000 habitantes para a região, distrito, concelho, sexo para os seguintes grupos etários: < 1 e < 15 anos de
6 idade. Avaliou-se a gravidade da doença analisando a duração média do internamento, a proporção de doentes em UCI e a taxa de letalidade.
No tratamento e análise dos dados utilizaram-se os programas informáticos SPSS 15, Microsoft EXEL 2003, ESRI ArcMap9.1.
3. RESULTADOS
3.1. Caracterização dos internamentos por tosse convulsa na região Norte
3.1.1.Período 2000-2006
Na Região Norte, nos anos de 2000 a 2006, observaram-se 322 internamentos com diagnóstico de tosse convulsa.
O número de internamentos por tosse convulsa em residentes na região Norte variou entre 81 no ano de 2000 e 25 nos anos de 2002 e 2006. Na figura apresenta-se a distribuição dos internamentos nos sete anos.
81
25 59 66
25 27 39
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Nº internamentos
Figura 3 – Distribuição dos internamentos hospitalares com diagnóstico de tosse convulsa na região Norte (2000-2006)
A ocorrência de casos de tosse convulsa foi mais elevada nos indivíduos do sexo masculino (56,8 %; p < 0,05).
A Figura 4 mostra a distribuição do número de internamentos por grupo etário.
8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
< 2 2 - 3 4 - 5 6 - 11 12 - 23 ≥ 24
Idade (meses)
Nº internamentos
Figura 4 – Distribuição do número de internamentos hospitalares com diagnóstico de tosse convulsa por grupo etário na região Norte (2000-2006)
As crianças com menos de dois meses de idade representaram 43,5 % dos casos e as crianças com dois a três meses de idade representaram 32,6 %.
Os internamentos com menos de um ano de idade representaram 91% dos casos com uma média de idade de 2,2 meses (IC95% =(1,98;2,39)).
O Quadro 1 mostra a taxa média de internamento por tosse convulsa na região Norte, por distrito no período em estudo, por grupo etário. A taxa média de internamento por tosse convulsa nas crianças com menos de um ano de idade na região foi de 114,0 casos por 100 mil.
Quadro 1 – Taxa média anual de internamento hospitalar com diagnóstico de tosse convulsa na região Norte, por distrito para as crianças menores que um ano de idade e para o grupo etário
menos de 15 anos de idade (2000-2006).
< 1 ano < 15 anos
Braga 160,8 11,4
Bragança 0,0 0,0
Porto 97,8 6,9
Viana do Castelo 162,5 12,1
Vila Real 37,9 2,1
Região Norte 114,0 8,0
2000 - 2006
A Figura 5 mostra a distribuição da taxa média anual de internamento por tosse convulsa, para as crianças com menos de um ano de idade por distrito no período em estudo. Os distritos de Viana do Castelo e Braga foram os que apresentaram a taxa média de internamento por tosse convulsa mais elevada. Em Bragança não se verificou nenhum internamento por tosse convulsa.
Figura 5 – Distribuição espacial da taxa média anual de internamento hospitalar com diagnóstico de tosse convulsa na região Norte, por distrito de residência das crianças com menos de um ano
de idade (2000-2006)
A Figura 6 mostra a distribuição espacial da taxa média anual de internamento por tosse convulsa por concelho de residência das crianças com menos de um ano de idade na região. Os concelhos da região Norte que apresentam os valores das taxas mais elevadas por 100 mil habitantes foram Barcelos (549,1), Esposende (446,4), Paredes Coura (426,4), Valença (310,6), Viana do Castelo (227,5), Vila Nova de Gaia (186,7), Matosinhos (163,5), Peso da Régua (150,4) e Póvoa do Varzim (145,8).
Figura 6 – Distribuição espacial da taxa média anual de internamento hospitalar com diagnóstico de tosse convulsa na região Norte, por concelho de residência das crianças com menos de um ano
de idade (2000-2006)
A distribuição dos internamentos por distrito de residência mostra que o maior número de casos internados ocorreu do distrito do Porto – 152 (47,2 %) seguido do distrito de Braga – 113 (35,1 %). A distribuição dos internamentos por hospital da região mostrou que o maior número de internamentos ocorreu no hospital de Santa Maria Maior em Barcelos (29,2 %), seguido do Centro Hospitalar de Gaia/Espinho, EPE (14,9 %).
10 A Figura 7 mostra a distribuição espacial número de internamentos por tosse convulsa por freguesia de residência do doente e o número de internamentos por hospital, no período de 2000 a 2006, na região Norte.
Figura 7 mostra a distribuição espacial número de internamentos por tosse convulsa por freguesia de residência do doente e o número de internamentos por hospital.
Figura 7 – Distribuição espacial do número de internamentos hospitalares com diagnóstico de tosse convulsa por freguesia de residência do doente e o número de internamentos por hospital,
na região Norte (2000-2006)
A percentagem de doentes que necessitaram de tratamento em Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) foi de 11,2 %. O tempo médio de internamento foi de 8 dias
( )
(IC95% = 7;9 ). No total de casos analisados ocorreu um óbito o que corresponde a uma taxa de letalidade de 0,3 %.
Relativamente ao diagnóstico segundo o agente causal a tosse convulsa sem agente identificado foi o grupo predominante (69,6 %), tendo-se em 28,9 % dos casos identificado o agente Bordetella pertussis e apenas em dois casos identificado o agente Bordetella parapertussis.
O Quadro 2 mostra a distribuição do número de internamentos por tosse convulsa por ano e segundo a identificação do agente.
Quadro 2 – Distribuição (%) dos internamentos hospitalares com diagnóstico de tosse convulsa, por ano segundo a identificação do agente na região Norte (2000-2006)
Ano internamento
Proporção de internamentos com agente
identificado (%)
2000 16,0
2001 15,4
2002 20,0
2003 3,7
2004 37,3
2005 50,0
2006 60,0
Existe uma associação entre o ano de internamento e a identificação do agente (χ2 =46.934, p < 0,05). A partir de 2004 observa-se um aumento da proporção de casos com agente identificado.
3.1.2 Período 2004-2006
Na Região Norte, nos anos de 2004 a 2006, observaram-se 148 internamentos com diagnóstico de tosse convulsa. O número de internamentos de doentes por tosse convulsa residentes na região variou entre 66 no ano de 2005 e 25 no ano 2006. Cuja distribuição pode ser observada na Figura 3.
A proporção de indivíduos do sexo masculino (52,7 %) não difere da do sexo feminino (47,3 %) (p = 0,568).
A Figura 8 mostra a distribuição do número de internamentos por grupos etários.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
< 2 2 - 3 4 - 5 6 - 11 12 - 23 ≥ 24
12 As crianças com menos de dois meses de idade representam 46,7 % dos casos no período em estudo, e as crianças com dois a três meses de idade representam 30,7 % dos casos. A maioria dos casos ocorreu em crianças com menos de um ano de idade (94 %).
Considerando os casos com menos de um ano de idade a média de idades foi de dois meses (IC95% =(1,7;2,3)).
O Quadro 3 mostra a taxa média de internamento por tosse convulsa na região Norte, por distrito no período em estudo. A taxa média de internamento por tosse convulsa na região Norte foi de 123,42 casos por 100mil crianças com menos de um ano de idade.
Quadro 3 – Taxa média anual de internamento hospitalar de tosse convulsa na região Norte, por distrito para as crianças menores que um ano de idade e para o grupo etário menos de 15 anos de
idade (2000-2006).
< 1 ano < 15 anos
Braga 160,38 10,38
Bragança 0,00 0,00
Porto 123,60 8,58
Viana do Castelo 56,19 5,30
Vila Real 70,66 3,93
Região Norte 123,42 8,29 2004 - 2006
Os distritos de Braga e Porto foram os que apresentaram a taxa média de internamento por tosse convulsa mais elevada. Em Bragança não se verificou nenhum internamento por tosse convulsa (Quadro 3 e Figura 9).
Figura 9 – Distribuição espacial da taxa média anual de internamento hospitalar de tosse convulsa na região Norte, por distrito de residência das crianças com menos de um ano de idade
(2004-2006)
A Figura 10 mostra a distribuição espacial da taxa média anual de internamento por tosse convulsa por concelho de residência das crianças com menos de um ano de idade na região. Os concelhos da região Norte que apresentam os valores das taxas mais elevadas por 100 mil habitantes foram Paredes Coura (497,5), Barcelos (496,0), Peso da Régua (350,9), Esposende (297,6), Caminha (212,3), Matosinhos (209,9) e Fafe (203,9).
Figura 10 – Distribuição espacial da taxa média anual de internamento hospitalar de tosse convulsa na região Norte, por concelho de residência das crianças com menos de um ano de idade
(2004-2006)
O maior número de casos internados por distrito ocorreu do distrito do Porto – 92 (61,3
%) seguido de Braga – 50 (33,3 %). Durante os anos de 2004-2006 o maior número de internamentos por hospital ocorreu no hospital de Barcelos (20,7 %) e no hospital de Gaia (18,7 %).
A percentagem de doentes que necessitaram de tratamento em UCI foi de 21,3%. No que se refere ao tempo de internamento a média de dias de internamento foi de 8,7 dias (IC95% =(7,10)). No total de casos analisados ocorreu um óbito a que corresponde a uma taxa de letalidade de 0,7 %.
Quanto à identificação do agente causal o grupo predominante foi o grupo com diagnóstico por tosse convulsa com etiologia desconhecida o qual representou 53 % dos casos.
14
5. DISCUSSÃO
Uma vez que a tosse convulsa é uma doença de elevada gravidade nas crianças, em particular nos lactentes, é de admitir que todos os casos são internados, assim, este estudo representa uma estimativa fiável da incidência da doença nos lactentes.
A curva epidémica que representa o número anual de internamentos no período em estudo, na região, mostra a expressão típica da dinâmica da circulação da bactéria, com epidemias cíclicas cada três/quatro anos2. Com efeito, observou-se um número mais elevado de internamentos nos anos 2000, 2004 e 2005. Em França num estudo de base hospitalar (1996-2005) foi descrito um padrão com características sazonais semelhantes13.
O aumento do número de casos notificados pelo sistema DDO no período 2004-2006 não correspondeu a um aumento da incidência da doença, uma vez que o estudo dos internamentos por tosse convulsa mostra que já em 2000 se tinha observado uma incidência de casos internados superior à média anual de internamentos nesse período10.
O predomínio marcado da incidência de internamentos no grupo etário das crianças com menos de dois meses de idade, atrás referido, foi também observado noutros países, por exemplo, nos EUA, 43 % dos casos de tosse convulsa notificados ocorreu em crianças com menos de dois meses de idade, e em França os internamentos neste grupo etário corresponderam a cerca de 60 % do total13,6.
A proporção de casos internados em cuidados intensivos variou ao longo do tempo, tendo sido encontrados valores inferiores aos observados nos EUA e em França no período de 2000-2006, enquanto que no período de 2004-2006 o valor foi superior. No período de 2000-2006 ocorreu apenas um óbito nos internamentos hospitalares o que representaria uma taxa de letalidade mais baixa que a observada em França13. Segundo a OMS a maioria dos casos de tosse convulsa ocorrem em crianças entre
um e cinco anos de idade sendo mais grave e letal nas crianças recém-nascidas e, nas não vacinadas1.
Em alguns países, uma dose adicional da vacina contra a tosse convulsa é administrada a profissionais de saúde e a jovens pais1. Alguns estudos sugerem que a vacinação reduz a colonização da faringe por Bordetella pertussis, diminuindo a transmissão da bactéria na comunidade1. A vacinação materna em cuidados préconcepcionais e a vacinação dos adolescentes são estratégias possíveis para reduzir a morbilidade e a mortalidade por esta doença1. A administração de uma dose de vacina no período neonatal tem vindo a ser discutida como uma nova estratégia possível, com esse objectivo1.
No relatório10 atrás referido, todos os casos notificados em crianças com menos de um ano foram casos internados e a distribuição etária desses casos notificados é semelhante à descrita para os internamentos. A comparação destes dois estudos permiti concluir que, apesar do elevado grau de sub notificação do sistema DDO, este sistema reflecte a distribuição dos casos de doença por grupo etário, no entanto, observa-se uma discrepância entre número de casos notificados e o número de casos internados. A estimativa da incidência da doença baseada na incidência de internamentos, nas crianças com menos de um ano de idade é mais fiável do que a estimativa obtida com os dados do sistema DDO.
16
LITERATURA CITADA
1 OMS. Weekly epidemiological record, nº4, 28 January 2005. 80: 29-40.
2 C König , M Riffelmann,. An old disease in new clothes. Euro Surveill 2007. 12 (9).
3 Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 10th ed.
2nd printing, Washington DC: Public Health Foundation, 2008.
4 David L. Heymann. Control of Comunicable Disease Manual 18 th Edition Washington DC. APHA. WHO. American Public Health Association, 2004.
5 Behrman R, Tratado de Pediatria. 14ª edição vol.1. Guanabara Koogan, 1994
6 CDC- Preventing Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Among Adults: Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccines- Recommendations of Advisory Commitee on Immunization Pratices (ACIP) and Recommendation of ACIP, supported by the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), for Use of Tdap Among Health-Care Personnel.
MMWR, 15 December. 2006. 55, (RR-17); 1-37.
7 Carvalho, M. National Program Report for Imunization- Portugal. Direcção-Geral da Saúde. May 1989.
8 Direcção-Geral da Saúde. Programa Nacional de Vacinação 2006. Direcção-Geral da Saúde, Divisão de Doenças Transmissíveis, Lisboa 2006.
9 Calendários vacinais de países europeus disponíveis em http://www.euvac.net.
10 DSP – ARSN, I.P. Caracterização dos casos de tosse convulsa ocorridos na região Norte entre 2004 e 2006. Departamento de Saúde Publica – Administração Regional de Saúde do Norte I.P. Agosto 2007.
11 Trotter C, Samuelsson S, Perrocheau A, et al. Ascertainment of Meningococcal Disease in Europe. Euro Surveill 2005. 10(12): 247-50.
12 Gomes M. DTs no mundo: estatísticas recentes. Introdução aos Modelos Biomatemáticos e Modelos Biomatemáticos. Dptms de Matemática e Biologia Vegetal da FCUL 2006/2007.
Disponível em: http://correio.fc.ul.pt/~mcg/aulas/biopop/Mod7/Text%20DTs.pdf
13 I Bonmarin, D Levy-Bruhl, S Baron, N Guiso, E Njamkepo, V Caro. Pertussis surveillance in French hospitals: results from a 10 year period. Euro Surveill 2007.
12(1).
