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ARTIGO
ORIGINAL
Risk
of
recurrence
after
a
first
unprovoked
seizure
in
children
夽
Catarina
Maia
a,∗,
Ana
Raquel
Moreira
b,
Tânia
Lopes
be
Cecília
Martins
baCentroHospitalardeVilaNovadeGaia/Espinho,Servic¸odePediatria,VilaNovadeGaia,Portugal
bCentroHospitalardoMédioAve,Servic¸odePediatria,Famalicão,Portugal
Recebidoem17deabrilde2016;aceitoem11dejulhode2016
KEYWORDS Seizures; Firstunprovoked seizure;
Recurrence; Child
Abstract
Objectives: Thisstudyaimedtoevaluatethefirstepisodeofunprovokedepilepticseizurein
childrenandassessrecurrenceriskfactors.
Methods: Thiswasaretrospectiveobservationalstudy,basedontheanalysisofmedicalrecords
ofpatientsadmittedbetween2003and2014,withfirstepilepticseizure,atthepediatricservice
ofasecondaryhospital.ThedatawereanalyzedusingtheSPSS20.0program.
Results: Of the103patients, 52.4% wereboys. Themedian ageatthefirst seizurewas 59
(1-211)months.About93%ofchildrenweresubmittedtoanelectroencephalogram(EEG)at
thefirstepisodeand47%underwentneuroimagingassessment.Treatmentwithanantiepileptic
drugwasstartedin46%ofpatients.Therecurrenceratewas38%andofthese,80%hadthe
secondseizurewithinsixmonthsafterthefirstevent.Oftheassessedriskfactors,therewas
astatisticallysignificantassociationbetweenseizureduringsleepandrecurrence(p=0.004),
andbetweenremotesymptomaticetiologyseizureandoccurrenceofnewseizure(p=0.02).
Thepresence ofEEGabnormalitieswasalsoassociatedwiththeoccurrenceofnewseizures
(p=0.021).Noassociationwasfoundbetweenage,durationoftheseizure,andfamilyhistory
ofepilepsywithincreasedriskofrecurrence.
Conclusions: Mostchildrenwithafirstunprovokedepilepticseizurehadnorecurrences.Therisk
ofrecurrencewashigherinpatientswithseizureoccurringduringsleeporremotesymptomatic
onesandthosewithabnormalEEGresults.
©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen
accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/
4.0/).
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.07.001
夽 Comocitaresteartigo:MaiaC,MoreiraAR,LopesT,MartinsC.Riskofrecurrenceafterafirstunprovokedseizureinchildren.JPediatr (RioJ).2017;93:281---6.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](C.Maia).
PALAVRAS-CHAVE Convulsão;
Primeiracrisenão provocada; Recorrência; Crianc¸a
Riscoderecorrênciaapósumaprimeiracriseepiléticanãoprovocadaemidade pediátrica
Resumo
Objetivos: Estetrabalhotevecomoobjetivosestudaroprimeiroepisódiodecriseepiléticanão
provocadaemidadepediátricaeavaliarosfatoresderiscoderecorrência.
Métodos: Estudo observacionalretrospectivo, baseado naanálisedosprocessos clínicos dos
pacientesinternadosentre2003e2014,numservic¸odepediatriadeum hospitaldenível2,
comprimeiracriseepilética.OsdadosforamtrabalhadoscomoprogramaSPSSStatistics20.0.
Resultados: Dos103pacientes,52,4%erammeninos.Amedianadaidadedaprimeiracrisefoi
de59(um-211)meses.Fizerameletroencefalogramanoprimeiroepisódio93%dascrianc¸ase
47%neuroimagem.Otratamentocomfármacoantiepiléticofoiinstituídoem46%dospacientes.
Ataxaderecorrênciafoi38%e,desses,80%tiveramasegundacrisenosseismesesseguintes
apósoprimeiroevento.Dosfatoresderiscoestudadosverificou-seumarelac¸ão
estatistica-mentesignificativaentreacriseduranteosonoearecorrência(p=0,004),assimcomoentre
ascrisesdeetiologiasintomáticaremotaeaocorrênciadenovascrises(p=0,02).Apresenc¸a
deanormalidadesnoeletroencefalogramatambémesteveassociadaàocorrênciadenovas
cri-ses(p=0,021).Nãoseencontrourelac¸ãoentreidade,durac¸ãodacriseehistóriafamiliarde
epilepsiacomriscoaumentadoderecorrência.
Conclusões: Amaioriadascrianc¸ascomumaprimeiracriseepiléticanãoprovocadanãoteve
recorrências.Oriscoderecorrênciafoisuperiornospacientescomcriseduranteosonooucrise
sintomáticaremotaenaquelescomeletroencefalogramaalterado.
©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo
OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.
0/).
Introduc
¸ão
Ascrisesepiléticassãoumdosproblemasneurológicosmais frequentes na infância. Estima-se que aproximadamente 50%dascrianc¸aseadolescentesquetêmumaprimeiracrise epiléticaterãoumarecorrência.1Oconhecimentoda
histó-rianaturalapósumaprimeiracriseepiléticanãoprovocada
e dos fatores de risco para recorrência é essencial para
estabelecercritériosdetratamentoeseguimento.Aolongo
dosanos,váriosautorestêmsugeridofatorespreditoresde
recorrência,2---4comoaidadedaprimeiracrise,ogênero,a
históriafamiliar e perinatal,ascaracterísticasdacrise, o
resultadodeeletroencefalograma(EEG),entreoutros.
Con-tudo,osestudosnemsempresãoconsensuaiseosexistentes
em Portugal relativamentea essa problemática sãoainda
escassos. Pereira et al.5 avaliaram 200 crianc¸as com um
primeiroepisódiodecriseepiléticanãoprovocadadurante
15anos.Segundo esseestudo, feitoem Portugal,30%das
crianc¸asdesenvolveramepilepsia,estavamascrisesfocais
eoEEGalteradosassociadosamaiorrisco derecorrência.
Esses autores não encontraram relac¸ão entre
anteceden-tesdecrisesfebris,intercorrênciasnoperíodoneonatale
históriafamiliardeepilepsiacomaumentodoriscode
recor-rência.
Onossotrabalhotevecomoobjetivosestudaroprimeiro
episódiodecrise epiléticanãoprovocada na idade
pediá-tricaeavaliarosfatoresderiscoderecorrência.
Metodologia
Desenhodoestudoeamostrapopulacional
Estudoobservacionalretrospectivo,baseadonaanálisedos processos clínicos dos pacientes admitidos num hospital
português de nível 2, entre outubro de 2003 e junho de 2014.Nesteestudo foramincluídosospacientesem idade pediátrica (< 18 anos) com suspeita deprimeiro episódio decriseepilética.Foramexcluídosospacientescomidade inferiora28diaseaquelesemqueseidentificouumfator agudocausadorparaacrise.Ascrianc¸ascomcrisede etiolo-giasintomáticaemquenãoseidentificouumeventoagudo causadorforamincluídas.
Protocolodoestudo
As definic¸ões usadas foram baseadas nos critérios e nas classificac¸õespublicadospelaInternationalLeagueAgainst Epilepsy (ILAE),6 com algumas adaptac¸ões. O diagnóstico
deprimeiracrise epiléticanãoprovocadafoiestabelecido
peloclínicoqueatendeuacrianc¸a,teveemcontaossinais
e sintomasdescritose/ouapresentados.Acrisefoi
classi-ficada como nãoprovocada quando nãoseidentificou um
fator agudo causador para a crise (por exemplo
trauma-tismocranioencefálico,febre,hiponatremia,hipocalcemia,
exposic¸ão atóxicos etc.). Considerou-se crise sintomática
remota quando não havia causa imediata, mas a crianc¸a
tinhaantecedentesdeinsultoneurológicoprévio,talcomo
umaencefalopatiacrônica nãoevolutiva ouacidente
vas-cular cerebral, que levou a uma lesão estática. Não foi
possível estabelecerretrospectivamente adistinc¸ão entre
criseidiopáticaecrisecriptogênicaparatodasascrianc¸as.
Relativamenteao tipodecrise, foifeitaadistinc¸ãoentre
crises focais (divididas em focais sem alterac¸ão da
cons-ciência,focais comalterac¸ãodaconsciência efocais com
generalizac¸ão secundária) e generalizadas (divididas em
ausências, mioclônicas, clônicas, tônicas, tônico-clônicas
Generalizadas Focais Indeterminadas
< 5 minutos
5-15 minutos
>15 minutos 5,8%
29,1%
65,0%
37,0% 15,2%
47,8%
Figura1 Caracterizac¸ãodascrisesesuadurac¸ão.
tendoemcontaosregistos,nãofoipossívelestabelecera classificac¸ão entrefocal e generalizada.Definiu-se recor-rênciacomoumacrisenãoprovocadaqueocorreumaisde 24horasapósaprimeiracrise.
Oestudofoiaprovadopelocomitêdeéticadainstituic¸ão onde foi feito(Centro Hospitalar doMédio Ave). Comose tratadeumestudoretrospectivo,nãohouveassinaturade termodeconsentimentoporparte dosresponsáveislegais dospacientes.
Variáveisdemográficas,clínicaseanalíticas analisadas
Gênero, idade da primeira crise epilética, antecedentes pessoais(incluindoinformac¸õessobrehistóriaprée perina-tal, desenvolvimentopsicomotore antecedentes decrises febris),antecedentesfamiliares(principalmenterelativosà históriadeepilepsia,crisesfebriseatrasocognitivo),tipo decrise,exameobjetivo,examescomplementaresde diag-nóstico,terapêuticaeseguimento.
Análiseestatística
Nas comparac¸ões entre os grupos, baseadas em variáveis categóricas,foiusadootestedoqui-quadradode indepen-dência.Noscasosem quenãoseverificaramascondic¸ões deaplicabilidadedotestequi-quadradousaram-seos resul-tadosdotesteexato.Nascomparac¸õesentreosdoisgrupos baseadosemvariáveiscontínuasrecorreu-seaotestetpara amostrasindependentes.Paraaanáliseestatísticausou-se oprogramainformáticoSPSS(IBMSPSSStatisticspara Win-dows,versão20.0,EUA).Considerou-seumaprobabilidade deerrotipoI(␣)de0,05emtodasasanálisesinferenciais.
Resultados
Descric¸ãodaamostrapopulacional
Duranteo períododeestudoforamadmitidos 103 pacien-tesentreummêse 18anos,com diagnósticodeprimeiro episódiodecriseepiléticanãoprovocada.Dos103 pacien-tes estudados,52,4% eram dosexomasculino. Amediana daidadenoepisódiodaprimeira crisefoi de59(um-211) mesese amédia de 74 meses,apresentaram-se 35% com
idade inferior a dois anos e 25,2% com idade superior a 10anos.Dessascrianc¸as,12(11,7%)tinhamantecedentesde prematuridade,cinco(4,9%)tinhamsidoreanimadasapóso nascimentoe15(14,6%)tinhamatrasododesenvolvimento psicomotoroudéficitcognitivo.Setepacientes(6,8%) apre-sentavam alterac¸ão cerebral préviae nove (8,7%) tinham antecedentesdecrisesfebris.Ahistóriafamiliarde epilep-siafoipositivaem44% doscasos.Tinhamhistóriafamiliar decrises febris e 3,4% e 7% tinham parentes com atraso cognitivo.
Característicasdaprimeiracrise
Acrise foi classificada como sintomática remota em sete casos (um de calcificac¸ões cerebrais e coriorretinite por infec¸ão congênita a citomegalovírus, dois de síndrome polimalformativa, dois casos de encefalopatia hipóxico--isquêmica,umdeacidentevascularcerebralapóscirurgia cardíaca no período perinatal e um de meningite). Rela-tivamente à semiologia, a crise foi generalizada em 65% doscasos(principalmente tônico-clônica), focalem 29,1% (maioritariamente focal com alterac¸ão da consciência) e indeterminada em 5,8% das crianc¸as/adolescentes. A durac¸ãofoiinferioracincominutosem48%dospacientese superiora15minutosem15%doscasos(fig.1).
Aproxima-damente25%dascrianc¸astiveramaprimeiracrisedurante
osono.Em5%dascrianc¸as,aapresentac¸ãoinicialfoicomo
estadodemal epiléptico e 30% tiverammaisdoque uma
crisenasprimeiras24horas.
Estudofeitoeterapêuticainstituída
Tabela1 Análisedosfatoresderiscoderecorrência
Fatoresderisco Recorrêncian=33 Semrecorrência
n=53
p
Sexofeminino 17(51,5%) 36(67,9%) NS
Idade<2anos 12(36,3%) 30(56,6%) NS
Prematuridade 2(6%) 7(13%) NS
Etiologiasintomáticaremota 4(12,1%) 0 0,02
Atrasododesenvolvimentopsicomotor 6(18,1%) 7(13,2%) NS
Criseparcial 10(30%) 9(17%) NS
Malepilético 0 4(7,5%) NS
Durac¸ãocrise>15minutos 3(9,1%) 11(20,8%) NS
Crisesduranteosono 14(42,4%) 8(15,1%) 0,004
AtividadeparoxísticanoEEG 18(54,5%) 19(35,8%) 0,021
Históriapessoalconvulsõesfebris 3(9,1%) 6(11,3%) NS
Históriafamiliardeepilepsia 13(39,4%) 34(67,9%) NS
NS,nãosignificativo;EEG,eletroencefalograma.
60
50
40
30
Percentagem
20
10
0
0 6 12
Tempo (meses)
24 18
Figura2 Tempoderecorrênciadepoisdaprimeiracrise.
Taxaderecorrênciaerespectivosfatoresderisco
Dos 103 pacientes estudados, em 17 (três com etiologia sintomáticaremota)nãofoipossívelmanter oseguimento e como tal avaliar a taxa de recorrência. Dos restantes 86 casos,26 foramseguidos durante mais de cincoanos, 35 foram seguidos entre dois e cinco anos e 25 tinham umperíodo deseguimento inferior a dois anos à data do estudo. A taxa de recorrência foi de 38% e, desses, 80% tiveram a segunda crise nos seis meses seguintes após o primeiroevento.Apenasumacrianc¸ateveasegundacrise maisdeumanoapósaprimeira(fig.2).Dosfatoresderisco
derecorrência estudadosverificou-seumarelac¸ão
estatis-ticamente significativa entre a crise durante o sono e a
ocorrência de novas crises (p=0,004), assim como entre
ascrises de etiologiasintomática remota e a recorrência
(p=0,020).Apresenc¸adeanormalidadesno
eletroencefalo-gramatambémesteveassociadaàocorrênciadenovascrises
(p=0,021). Não se encontrou relac¸ão entre sexo, idade,
intercorrênciasprée perinatais,durac¸ãodacrise,tipode
crise(generalizadavsfocal),históriapessoaldecrisesfebris
ouhistóriafamiliardeepilepsiaeriscoaumentadode
recor-rência(tabela1).
Discussão
Ascrisesepiléticassãoumadasalterac¸õesneurológicasmais comunsnascrianc¸as.Oprimeiroepisódiodecriseepiléticaé sempreumeventocausadordeansiedadenospais,compete aoprofissionaldesaúdeconheceraabordagemeorientac¸ão aadotaremcadacaso.
Osestudossobrearecorrênciaapósumaprimeiracrise nãoprovocadarevelampercentagensentre33e61%durante umseguimentomédiodedoisanos.2,3,7---9Nonossoestudoa
taxa derecorrência foi38%, aprobabilidade de
recorrên-ciafoisuperiornosprimeirosmesesapósaprimeiracrisee
muitobaixaapósoprimeiroano,oqueéconcordantecoma
literaturaecomoutroestudofeitoemPortugal.5Apesardo
tempodeseguimentonãoserigualemtodasascrianc¸as,a
maioriafoiseguidadurantemaisdedoisanos,oqueparece
indicarqueointervalodetemposemcrisesapósaprimeira
criseepiléticainfluenciaoriscoderecorrência.
Shinnaretal.9eWinckleretal.10investigaramosfatores
de risco associados à recorrência de crises não
provoca-das emcrianc¸as. Segundoesses autoresaidade médiada
primeira crise foideseisanos, oque estáde acordocom
o que severificounonossotrabalho. Aidade na primeira
crisenãoesteveassociadaamaiorrisco derecorrênciano
nossoestudo,oqueéconcordantecomoestudodeWinckler
etal.10
Relativamenteà influênciada história familiar de
epi-lepsianoriscoderecorrência,algunsestudosnaliteratura
encontraramumarelac¸ãopositiva.3,10,11Talnãoseverificou
nonossoestudonemnodescritoporPereiraetal.5
Osestudosdesenvolvidos na décadade1980 sobre
cri-sesepiléticasnacrianc¸areportaramumapredominânciade
crisesgeneralizadas,12,13 oqueestá deacordocomo
des-critomaisrecentementeporWinckleretal.10ecomonosso
descreveummaiornúmerodecrisesfocais.14,15Essa
discre-pânciapodeserexplicadapordiferenc¸asnaamostrausada
oupelo fatode setratar de umestudo retrospectivo, no
qualoscasosforamavaliadoseregistadosporvários
médi-cos,nãosepodeexcluirumviésnaclassificac¸ãosemiológica
(sabe-seque ascrisesfocais motorassãofrequentemente
classificadascomogeneralizadas).
Em relac¸ão à influência do tipo de crise para o
risco de recorrência, Winckler e Rotta2 encontraram um
risco seis vezes superior de novas crises se a primeira
crise foi focal. Resultados semelhantes foram reportados
posteriormente.16 Pelo contrário, outros estudos3,10 não
encontraram associac¸ão e essa relac¸ão também não foi
encontradanonossotrabalho.Contudo,talcomoexplicado
previamente,nãosepodeexcluirumviésna classificac¸ão
semiológica e como tal esses resultados necessitam de
confirmac¸ãopormeiodeestudosprospectivos.
Talcomopreviamenterelatado,verificou-seuma
predo-minância decrisescurtase decrisesem quea crianc¸ase
encontravaacordada.Oriscoderecorrêncianonossocaso
foi superior nas crises durante o sono, como descritoem
outrosestudos.9,17Segundoaliteratura,talrelac¸ãoparece
independentedaassociac¸ãodecertossíndromesepiléticos
comcrisesduranteosono.18Algunsautoressugeremqueas
crisesqueocorremduranteosonopodemnãoser
precoce-menteidentificadasecomotalaexistênciadeoutrascrises
previamente àquela que foi detectada explicaria o maior
riscoderecorrêncianessascrianc¸as.4Contudo,aexplicac¸ão
paraessarelac¸ãoéaindacontroversa.
Aolongodosanos,váriosautorestêmreferidoa
impor-tânciadeumEEGcomatividadeepileptiformenoriscode
recorrência.5,10,19,20Onossoestudoconfirmouorisco
aumen-tado de recorrência quando o primeiro EEG apresentava
atividadeparoxística.ComooEEGéumexamenãoinvasivo
edebaixocusto,comumpapelimportantenaavaliac¸ãode
recorrênciadecrise,osautoressugeremquesejasolicitado
apósaprimeiracrisenãoprovocada.
Tal como esperado, o grupo decrianc¸as com crises de
etiologiasintomática remota (noqual se incluíam ostrês
casos com RM cerebral alterada) teve ummaior risco de
recorrência.
Sabe-sequeo tratamentoantiepiléticoapósaprimeira
crise reduz a recorrência nos dois primeiros anos.21
Con-tudo, em longo prazo, a evoluc¸ão de crianc¸as tratadas a
partir do segundo episódio é semelhante à das tratadas
apósa primeiracrise1,21 e aterapêuticacom
antiepilépti-cos(AE)nãodiminuioriscodeepilepsia.Assim,e porter
em contaque o tratamento com AE nãoé inócuo,esseé
geralmente recomendadoapenas após umasegunda crise
ou em casos particulares após a primeira crise. No nosso
estudo, de acordo com o recomendado na literatura,22 a
terapêutica antiepiléptica após a primeira crise foi
insti-tuída,apósdiscussãocomospais,apenasnascrianc¸ascom
déficitsneurológicos,quandooEEGmostravaatividade
epi-léticainequívocaouquandoaneuroimagemrevelavauma
anomaliaestrutural.
Este estudo apresentou algumaslimitac¸ões. Umadelas
prende-seàperdadeseguimentodealgumascrianc¸asapósa
primeiracrise.Alémdisso,comoéumestudoretrospectivo,
nalgunscasosnãofoipossívelaveriguaralgunsdados
demo-gráficoseclínicosquepoderiamterinfluêncianapredic¸ão
doriscoderecorrência.Talcomojáreferido,tambémnão
sepodeexcluirumviésnaclassificac¸ãosemiológica.Porfim,
ofatodeotratamentoantiepiléticotersidoinstituídonuma
percentagemsignificativadecrianc¸asnãonospermite
infe-riroqueteriaacontecidoseessascrianc¸asnãotivessemsido
medicadas.Contudo,permite-nosavaliarahistórianatural
eosfatoresderiscoderecorrênciaapósumaprimeiracrise
epiléticana populac¸ão pediátrica, incluindo oscasos
par-ticulares com indicac¸ão para terapêutica após a primeira
crise.
Emconclusão,amaioriadascrianc¸ascomumaprimeira
criseepiléticanãoprovocadanãoteverecorrência,é
impor-tante tranquilizar a crianc¸a/adolescente e os seus pais e
tentarminimizar, namedida dopossível, aansiedade que
esseseventosgeramnafamília.Oriscoderecorrênciafoi
significativamentesuperiornospacientescomcrisedurante
osonooucrisedeetiologiasintomáticaremotaenaqueles
comEEGalterado.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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