Endocardite fúngica com embolização central e periférica

Revista

Portuguesa

de

Cardiologia

Portuguese

Journal

of

Cardiology

www.revportcardiol.org

CASO

CLÍNICO

Endocardite

fúngica

com

embolizac

¸ão

central

e

periférica:

um

caso

clínico

Sílvia

Ribeiro

,

António

Gaspar

,

António

Assunc

¸ão

,

José

Pinheiro

Torres

,

Pedro

Azevedo

_,

_Luís

_Basto

_,

_Paulo

_Pinho

_,

_Adelino

_Correia

a_{Servic¸odeCardiologia,HospitaldeBraga,Braga,Portugal} b_{Servic¸odeCirurgiaVascular,HospitaldeBraga,Braga,Portugal}

c_{Servic¸odeCirurgiaCardiotorácica,HospitaldeSãoJoão,Braga,Portugal}

Recebidoa6deabrilde2011;aceitea15dedezembrode2011 DisponívelnaInterneta 16maio2012

PALAVRAS-CHAVE

Endocarditefúngica; Insuficiênciaaórtica; Isquemiaarterial aguda

Resumo Doentedogéneromasculino,de50anosdeidade,ex-toxicodependente,admitidono Servic¸odeCardiologiaporendocarditefúngicadaválvulaaórticacomplicadadeinsuficiência aórticagrave,enfartescerebraisepseudoaneurismadaartériailíacacomumdireita.Enquanto aguardavatransferênciaparaoservic¸odecirurgiacardiotorácica,odoenteapresentouisquemia arterialagudado membroinferioresquerdo, tendorealizado tromboembolectomia femuro-distal esquerda.Posteriormente,foisubmetidoàsubstituic¸ãodaválvulaaórticaporprótese biológica. Apóscatorzediasdeinternamento foi internadono Servic¸odeCirurgia Vascular, tendoointernamentode4mesessidocomplicadocomamputac¸ãodapernaesquerda.Quatro mesesapósaalta,odoenterecorreuaoservic¸odeurgênciaporfebreedorabdominal.Foi-lhe diagnosticadarecorrênciadeendocarditefúngicacomplicadaporenfartesesplénicoserenais eêmbolonotroncocelíaco.OdoentefoitransferidodeurgênciaparaoServic¸odeCirurgia Cardiotorácica.Antesdaintervenc¸ãocirúrgicaapresentouparagemcardiorrespiratória. © 2011 Sociedade Portuguesa de Cardiologia.Publicado por Elsevier España, S.L. Todosos direitosreservados.

KEYWORDS

Fungalendocarditis; Aorticregurgitation; Acutearterial ischemia

Fungalendocarditiswithcentralandperipheralembolization:Casereport

Abstract A50-year-oldmanwithahistoryofdrugaddictionwasadmittedtothecardiology department for aorticvalvefungal endocarditiscomplicated bysevere aorticregurgitation, cerebralinfarctsandrightcommoniliacarterypseudoaneurysm.While awaitingtransfer to thecardiothoracicsurgerydepartment,thepatientpresentedacutearterialischemiaofthe leftleg,anddistalleftpatellofemoralembolectomywassuccessfullyperformed.Thepatient wasthentransferredtothecardiothoraciccenterandtheaorticvalvewasreplacedbya bio-prostheticvalve.Afterfourteendayshewasreferredforvascularsurgery,wherethefour-month

∗_{Autorparacorrespondência.}

Correioeletrónico:[email protected](S.Ribeiro).

0870-2551/$–seefrontmatter©2011SociedadePortuguesadeCardiologia.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todososdireitosreservados.

hospitalizationwascomplicatedbyleftlegamputation.Fourmonthsafterdischarge,the pati-entwasadmittedtotheemergencydepartmentforrecurrentfungalendocarditiscomplicated bymultiplerenalandsplenicinfarctsandceliactrunkembolization.Hewastransferredtothe cardiothoracicsurgerydepartment,butsufferedcardiacarrestbeforesurgicalintervention. ©2011SociedadePortuguesadeCardiologiaPublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrights reser-ved.

Introduc

¸ão

Aendocarditefúngicaéumaentidadenosológicarara,com uma mortalidade elevada apesar da terapêutica médica e cirúrgica combinadas1---4_{. Sãofatores de risco a cirurgia}

valvulareantibioterapiaprévias,toxicodependência, cate-teres intravasculares e estado de imunossupressão3,4_{. As}

espécies de Candida são os agentes etiológicos mais fre-quentes.Aintervenc¸ãocirúrgicaprecoce,logoapósoinício de antibioterapia antifúngica, nomeadamente a anfoteri-cinaB, é o tratamento deeleic¸ão1,4_{. Asua recorrência é}

frequente,encontrando-senaliteraturareferênciastão ele-vadasquanto30-40%3_.

Caso

clínico

Doente do género masculino, de 50 anos de idade, com antecedentesmédicosde tabagismo,toxicodependênciae hepatite C crónica, recorreu ao servic¸o de urgência por astenia, febre e cefaleia com ummês de evoluc¸ão e dor abdominal desde há 2 dias. Ao exameobjetivo o doente apresentava febre e a auscultac¸ão cardíaca evidenciou um sopro diastólico agudo, em decrescendo, grau iii/vi,

ao nível do bordo esquerdo do esterno. O doente não apresentavasinaisdeinsuficiênciacardíaca.Oestudo ana-líticodemonstrou insuficiência renal aguda (Cr 2,5mg/dl, Ureia60mg/dl,valoresnormaisemanálisesefetuadasuma semanaantes),elevac¸ãodaproteínac-reativa(77,5mg/L) e anemia normocítica e normocrómica (Hb 11,2g/dl). Realizou tomografia computorizada (TC) abdominal que evidenciou esplenomegalia, não se visualizando áreas de enfarte, e hidroureteronefrose direita condicionada por aneurismada artéria ilíaca comumdireita com 42mm de maiordiâmetro.Efetuadoecocardiogramatranstorácicono qualseobservouumavegetac¸ão de15mmnacúspidenão

*

* *

*

Figura1 Ecocardiogramatranstorácico,incidênciaapicalde5câmaras,evidenciavegetac¸ãoaoníveldaválvulaaórtica(seta). AE:aurículaesquerda;VE:ventrículoesquerdo.

Figura2 Ecocardiogramatranstorácicomodo Doppler, inci-dência paraesternal - longo eixo, demonstra insuficiência aórticasevera.

coronariana da válvula aórtica (Figura 1) e insuficiência aórtica severa (Figura 2), com compromisso moderado a grave da func¸ão sistólica do ventrículo esquerdo (frac¸ão de ejec¸ão de 35%), achados confirmados por ecocardio-grama transesofágico. O doente foi internado no Servic¸o deCardiologia,tendoiniciadoantibioterapiaempíricacom vancomicina e meropenem. Foi decidido não introduzir aminoglicosídeo atendendo à taxa de filtrac¸ão glomeru-lar baixa, estimada em 20ml/min/1,73m2_{. No 2.}◦ _{dia de}

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antifúngica e contactado o centro cirúrgico no sentido de transferir o doente para substituic¸ão valvular aórtica. Enquanto aguardava transferência, o doente iniciou dor súbita intensano membro inferior esquerdo,com arrefe-cimento e perda de pulsos, constituindo um quadro de isquemiaagudado membro,deprovável causa cardioem-bólica(vegetac¸ão micótica).Foitransferido parao centro decirurgiavascularcomurgência,onderealizou tromboem-bolectomiaarterialfemuro-distalesquerda.Posteriormente foi transferido para o centro de cirurgia cardiotorácica onde se procedeu à substituic¸ão da válvula aórtica por prótesebiológica. Oexamemicrobiológico daválvula aór-tica e do êmbolo retirado da artéria femoral esquerda demonstraram crescimento de C. albicans. O ecocardi-ograma transtorácico pós-operatório evidenciou prótese aórtica normofuncionante, tendo sido transferido para o Servic¸odeCardiologiadestehospital14diasdepois.Durante o internamento apresentou febre e subida dos marcado-resdeinflamac¸ão.Repetiuoecocardiogramatranstorácico que confirmou a presenc¸a de prótese normofuncionante, sem evidência de vegetac¸ões. Realizou angio-ressonância magnéticaabdominaledosmembrosinferiores,tendosido identificado: volumoso pseudoaneurisma do eixo arterial ilíaco direito com oclusão da artéria ilíaca externa dis-talaopseudoaneurisma;múltiplastumefac¸õescompatíveis com abcessos na região inguinal e coxa esquerdas (local daabordagemcirúrgicavascularprévia);e abecedac¸ãodo compartimentomuscularântero-lateraldapernaesquerda (Figura 3). Atendendo à existência de foco infeccioso e ao ecocardiograma transtorácico sem evidência de endocardite,decidiu-senãorepetiroecocardiograma tran-sesofágico. O paciente foi transferido para o Servic¸o de CirurgiaVascular,tendosidosubmetidoatratamento cirúr-gico: aneurismectomia totalcom realizac¸ão de pontagem femuro-femoralcruzada esquerda-direitacom veiagrande safena direita invertida, associado a explorac¸ão e drena-gemdosabcessosnacoxaena pernaesquerdas.Oexame microbiológicodopseudoaneurismaevidencioucrescimento

de Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis). Durante

o internamento no Servic¸o de Cirurgia Vascular o doente mantevefebre intermitenteedeteriorac¸ãoprogressivado estadogeral.Repetiuhemoculturasquedemonstraram cres-cimentodeS.epidermidis,tendoiniciadoantibioterapiade largoespectrocomvancomicinaemeropenem.RealizouTC pélvicoedascoxasidentificando-se2novos pseudoaneuris-mas:naartériailíacainternaesquerdaenaartériafemoral superficialesquerda.Opacientefoinovamentesubmetidoa tratamentocirúrgico:duranteoprocedimentoconstatou-se arápidaprogressãodasituac¸ãoclínica,havendoroturado pseudoaneurismafemoralesquerdo,comextensainfiltrac¸ão hemorrágicaeabcedac¸ãodacoxa.Procedeu-sealaqueac¸ão das artérias ilíaca interna esquerda e femoral superficial esquerda,associado adesbridamento alargado detecidos desvitalizadosedecolec¸õespurulentas.Emtempocirúrgico deferidoprocedeu-seaamputac¸ãotransfemoralaberta,por ter havidoprogressão para gangrenada perna. Duranteo internamento prolongado no Servic¸o de Cirurgia Vascular, decercade4meses,odoentemantevesempreterapêutica antifúngicaefoisubmetidoareamputac¸ãotransfemoralea váriosdesbridamentoscirúrgicosdeabcessosdocoto.Após oencerramentoparcialdocotoodoenteobtevealta, clini-camenteestável,tendo-sedecididonãomanterantifúngico

Figura3 Angio-RM a demonstrar pseudoaneurisma do eixo arterial ilíaco direito (seta preenchida) e abcesso da perna esquerda(setaaberta).

devidoàhepatiteCcrónicaqueo doenteapresentavaeà possíveltoxicidadehepáticadosantifúngicos.

*

Figura4 TCabdominal,aevidenciarêmbolonotroncocelíaco(setafina),enfartesrenais(setalarga)eesplénicos(asterisco).

(Figura 4). Realizou ecocardiograma transtorácico que demonstrou vegetac¸ão de 8mm ao nível da prótese aór-ticae insuficiênciaaórtica moderada.Foitransferidopara o centro de cirurgia cardiotorácica para cirurgia emer-gente,tendoapresentadoparagemcardiorrespiratóriaantes de entrarno bloco. As hemoculturas que o doente reali-zou no servic¸o de urgência evidenciaram crescimento de

C.albicans.

Discussão

A endocardite fúngica envolve doentes numa faixa etá-ria relativamente nova, com uma idade média de cerca de 40 anos de idade, embora os doentes com endocar-ditedeprótesevalvularsejammaisvelhos2,5_.Asuamarca

ecocardiográfica são vegetac¸ões de grandes dimensões, estandoinerenteaestacaracterísticaumelevadoriscode embolizac¸ãocentraleperiférica.Aembolizac¸ão,incluindo oclusão de artérias dos membros, alterac¸ões neurológi-caseinsuficiência cardíacasãoassuascomplicac¸õesmais frequentes1_{. Aintervenc¸ão cirúrgicaprecoce, logoapós o}

iníciodeantifúngico,éotratamentodeeleic¸ão.

Naliteraturaexistealgumaindefinic¸ãoquantoà terapêu-ticaantifúngicaautilizaresobretudoquantoàsuadurac¸ão. Aincidência deinfec¸ãofúngica deprótesesvalvulares, apesarderara,é maiordoqueadeválvulanativa,sendo ofungomaisfrequentementeenvolvidoaCandida.Boland etal.,daclínica Mayo, apresentaramumasérie de endo-carditesdeprótesevalvulardeetiologiafúngicanoespac¸o de 40 anos; foram descritos 21 casos, com uma morta-lidade de 57%, com isolamento de C. albicans na maior parte dos casos; a maior parte dos doentes eram imu-nocompetentes; a válvula aórtica a mais frequentemente afetada; 43% dos doentes apresentaram a endocardite um ano após implantac¸ão de válvula; todos os doentes receberam terapêutica antifúngica, em 95% dos casos a anfotericinaB5_.

Umdosprimeirosestudosprospetivossobreendocardite foi o estudo italiano de endocardite de Falcone et al., umestudomulticêntrico queenvolveu903casosde endo-cardite. A endocardite por Candida foi diagnosticada em 15doentes;cercade66,6%dosdoentesforamtratadoscom caspofunginaisoladamenteouem combinac¸ãocomoutros

antifúngicos. A evidência em estudosin vitro dareduc¸ão daatividadedaanfotericina Be dasuadifícilpenetrac¸ão nos coágulos e vegetac¸ões em detrimento da maior ati-vidade da caspofungina, tornam a última um antifúngico promissor.Esteestudodemonstroutambém,deacordocom ametanálisedeSteinbachetal.,queindependentemente doantifúngicoutilizado,apedrabasilardaterapêuticada endocarditefúngicaéacirurgiaprecoce6_.

Mais recentemente, Smego et al., apresentaram uma metanálisesobreautilizac¸ãodefluconazolemdoentesnão candidatos a substituic¸ão valvular. Concluíram que nestes doentesautilizac¸ãodefluconazolisoladamenteestá asso-ciada aumaelevadaprevalênciaderecorrência oumorte (42%)ecomotalnãodeveserutilizadaisoladamente. Con-tudo,doentes tratadoscomfluconazol emassociac¸ãocom outroantifúngicoapresentaramcuraoumelhoriaclínicaem 88 e68% dos doentescom endocardite fúngicadeválvula nativa ou prótese, respetivamente. Nesta metanálise, os melhoresresultadosforamobtidoscomaterapiasupressiva crónicacomfluconazoldurantepelomenos6meses7_.

As recomendac¸ões de 2009dasociedade americana de doenc¸as infecciosas preconizam nas situac¸ões de endo-cardite infecciosa por Candida a cirurgia de substituic¸ão valvular associada à terapêutica antifúngica, especifi-camente a terapêutica com anfotericina B lipossómica (3-5mg/kg/dia) associada ou não a flucitosina (25g/kg 4 vezesao dia), dandocomo alternativao usode anfote-ricinaBdesoxicolato(0,6-1mg/kg/dia)associadaounãoà flucitosinaouumaequinocandina(dequeéexemploa cas-pofungina numadosede50-150mgpordia). Recomendam queaterapêuticaantifúngicadevesermantidapor6 sema-nasapóssubstituic¸ão valvularedevesermantida durante maistempoem caso deabcessos perivalvulares ououtras complicac¸ões.Nosdoentesquenãopossamsersubmetidos asubstituic¸ãovalvular,aterapêuticadesupressãoalongo prazo com fluconazol 400-800mg (6-12mg/kg) por dia é recomendada.Paraaendocarditefúngicadeprótese valvu-larasrecomendac¸õessãoasmesmas.Contudo,nassituac¸ões emqueaprótesenãoésubstituída,aterapêuticasupressiva paratodaavidaérecomendada.8

Endocarditefúngicacomembolizac¸ãocentraleperiférica:umcasoclínico 453

Conclusões

A endocardite fúngicaé uma patologiarara,embora com uma incidência crescente. Apresenta uma elevada taxa de mortalidade, sendo as bases do seu tratamento uma intervenc¸ão cirúrgicaprecoce associada aum cursolongo deantibioterapiaanti-fúngica.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

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