Crónica
Dticustines Técnicas:
ANALISIS GERENCIAL DE LOS SISTEMAS DE SALUD’
La meta de salud para todos en el año 2000 y la estrategia de atención primaria han destacado los aspectos gerenciales en la prestación de servi-
cios de salud. Las estrategias regionales y el Plan de Acción, por su par- te, hacen hincapié en el desarrollo de la infraestructura administrativa del sistema de salud y en el mejoramiento de su capacidad de operación. Las Dticusiones Técnicas ofrecen la oportunidad de dar una respuesta a estas necesidades.
De acuerdo con lo resuelto por el Consejo Directivo de la OPS en su Reunión XXVII de septiembre de 1980, las Discusiones Técnicas celebradas durante la XX1 Conferencia Sanitaria Panamericana, que tuvieron lugar el 24 y 25 de septiembre de 1982 en Washington, D.C., versaron sobre el tema: “Análisis ge- rencial de los sistemas de salud”.
El Dr. Horacio Rodríguez Castells (Ministro de Salud Pública y Medio Am- biente de Argentina) actuó como Director de Debates de las Discusiones; el Dr. Gustavo Corrales (Director General de Salud, Honduras) como Relator, y el Sr. Peter R. Carr (Asesor Regional en Administración) como Secretario Técnico.
En la sesión plenaria inicial de las Discusiones Técnicas, el Dr. Paulo R. Motta, Director de la Escuela Brasileña de Administración Pública de la Fun- dación Getúlio Vargas de Rio de Janeiro, presentó el tema. En su exposición el Dr. Motta describió los problemas de la administración pública en las Améri- cas. Mencionó la escasez existente de administradores adecuadamente forma- dos en el campo de la administración estratégica; destacó la importancia de dicho proceso como un elemento de la respuesta gerencia1 a los problemas de la administración de salud que determina el logro de la meta de salud para todos
’ Tomado de: OPS. Discusiones Técnicas. Documento CSP21/DT/4, Rev. 1. Washington, D.C., 27 de septiembre de 1982.
en el año 2000. A continuación el Secretario Técnico explicó el reglamento de las Discusiones Técnicas y presentó el temario y la guía para los debates.
Los participantes se dividieron en dos grupos, cuyos moderadores de discu- sión fueron el Dr. Kenneth Baugh, Ministro de Salud, Jamaica, y el Dr. Tulio López Ramírez, Director de la División de Atención Médica Urbana, Ministe- rio de Sanidad y Asistencia Social, Venezuela. Actuaron como relatores, res- pectivamente, el Dr. Gustavo Corrales y la Sra. Caro1 Lewis, Vicepresidenta de la Federación Internacional de Organizaciones de Registros Médicos. La Orga- nización Panamericana de la Salud elaboró un documento de trabajo para orientar el debate que los participantes reunidos en dos grupos de trabajo ana- lizaron desde distintos ángulos y sobre la base de las siguientes preguntas-guía:
1. 2Hasta qué punto tienen importancia para el personal responsable de las decisiones estratégicas los desafíos claves y los tópicos críticos incluidos en el documento de la OPS, en relación con la meta de salud para todos en el año 2000?
2. ¿En qué medida la acción gerencia1 y el proceso de planificación son ade- cuados para hacer frente a las cuestiones más importantes que se plantean en el documento?
3. $uáles son los cambios más urgentes que se han de introducir para per- feccionar la acción gerencia1 y el proceso de planificación a fin de promover la meta de salud para todos en el año 20002
4. $uáles son las principales recomendaciones que se han de hacer, incluidas las de cooperación técnica, con el fin de prestar apoyo al fortaleci- miento de la administración estratégica y del proceso de planificación?
Se presenta una versión condensada del Informe Final, que resume los pun- tos fundamentales del debate, destacando los elementos principales de una res- puesta gerencia1 que permita alcanzar la meta internacional para el año 2000, e incluye recomendaciones específicas dirigidas a los Gobiernos Miembros y a la Organización Panamericana de la Salud.
Desafíos claves y tópicos críticos
Desafos claves
Equidad. Se expresó que la equidad es una participación justa en los recur- sos disponibles en un momento dado, en una sociedad. Tiene una dimensión moral, social, política y económica de la cual surge su misma esencia. Igual- mente se estableció que no existen grandes diferencias en cuanto a los criterios de qué constituye la equidad sino que las diferencias están en la dificultad de lograrla.
En este punto, se insistió en la necesidad de un manejo y uso apropiado de los fondos y recursos destinados al funcionamiento del sector salud. La equidad debe fundamentarse en la honestidad con respecto a la utilización y destino de los recursos disponibles.
safíos claves de acuerdo con sus definiciones conocidas. Se señaló la necesidad de que los sistemas gerenciales se adecuen en función de ellos, procurando el máximo rendimiento de los recursos disponibles y el impacto mayor posible de los mismos de acuerdo con los objetivos propuestos.
Se consideró una prueba más la necesidad de contar con la flexibilidad re- querida para satisfacer necesidades locales y de hacer frente a los factores que se presentan después de la definición de los objetivos.
Tófz-cos cnlicos
Desconcentración. Se consideró fundamental fortalecer el proceso de des- concentración de la acción gerencia1 sobre la base de una reasignación de res- ponsabilidades y delegación de autoridad que permita una efectiva toma de decisiones en los niveles regional y local. Se hizo hincapié en evitar la atomiza- ción del sector.
Participación comunitaria. Se destacó la necesidad de la participación co- munitaria en la definición y realización de los objetivos de sanidad. Se conside- ra esta participación dentro de un proceso crítico y evaluador del sistema de sa- lud, involucrando a la comunidad en el sistema de prestación de servicios y la decisión sobre su curso y comportamiento. La readecuación de los sistemas ge- renciales en salud debe responder a esta situación. Se insistió en evitar una ac- ción paternalista que conduzca a la dependencia en la comunidad; las acciones deben encaminarse a la autosuficiencia comunitaria y a generar un sentido de responsabilidad sobre su propia salud y bienestar. Es muy importante el cam- bio de actitud en la población a través de la acción educativa. La participación de la comunidad no debe interpretarse asociada únicamente con los grupos de población que disponen de menores recursos económicos; se debe involucrar a toda la población y desarrollar con amplio sentido de participación y responsa- bilidad en la salud.
Se señaló que ya se realizan acciones identificables de participación comuni- taria a nivel periférico, pero que la falta de definición de parte de los niveles superiores sobre qué se entiende por participación comunitaria en su contexto político global y cuál es la responsabilidad de los distintos sectores produce cierta desorientación en este campo.
Organización de titemas y estructuras administrativas
La planificación puntual y periódica debe transformarse en una acción ge- rencial permanente y continua, en un proceso de reflexión y adaptación diaria de la administración de acuerdo con las situaciones nuevas y circunstanciales y con el cumplimiento de los objetivos.
Formación y utilización de personal
La meta de salud para todos en el año 2000, además de exigir personal forma- do con una nueva actitud gerencial, también demanda nuevos tipos de personal con nuevas habilidades y destrezas. Es importante analizar constantemente las funciones de este personal, de manera que se adecuen a las situaciones cambian- tes de la realidad sanitaria. Hay que reconocer que el desconcierto creado entre el personal por los cambios, puede llegar a producir una actitud negativa y de rechazo a los mismos.
Administración de recursos
Una de las dificultades en cuanto a la administración de recursos es la frag- mentación de los servicios de salud en diversas instituciones que compiten entre sí por dichos recursos. Es necesario diferenciar entre la escasez de recursos y la baja capacidad de administración o gerencia. Algunas veces los recursos no lle- gan en su totalidad a su destino, o no son utilizados con eficacia: esto se debe a que no existe, muchas veces, la habilidad necesaria para manejarlos adecuada- mente.
Información
Es necesaria la continua adecuación del sistema de información, elevando la calidad de los datos, estableciendo sistemas apropiados de procesamiento, y propiciando el uso de la información para la decisión y apoyo gerencial.
Tecnologfa apropiada
El sistema de gerencia y el proceso de planificación
Se destacó que el proceso gerencia1 actual está orientado más hacia los pro- cesos internos que al cumplimiento de objetivos. La rutina y su inflexibilidad le impiden responder de manera adecuada a la demanda que implica el cumpli- miento de los objetivos de la meta de salud para todos en el año 2000. El proce- so de planificación debe realizarse como una actividad permanente y no como una acción fragmentada, pues eso limita la posibilidad de que se la utilice co- mo elemento racionalizador de la acción gerencial. Usualmente ambos ele- mentos no consideran los factores externos que influyen en la utilidad de los productos de la institución; esta situación en buena medida es incompatible con la participación comunitaria.
Cambios necesarios
Es muy importante que la acción gerencia1 se oriente por medio de la fíja- ción de objetivos precisos, cuya obtención será la medida adecuada de su éxito. Estos objetivos deberán difundirse a todos los niveles.
La acción planificadora debe adquirir un carácter predictivo en base a valo- res cualitativos y a incertidumbres relativamente identificadas. Los hechos pa- sados, si bien son importantes, y muchos de ellos cuantificados, ante la rapidez y cambio de los hechos actuales, no constituyen una fuente precisa para hacer proyecciones realistas sólo sobre la base de los mismos. La planificación estra- tégica sustituye a la planificación periódica y fragmentada. La organización administrativa deberá adquirir una flexibilidad de estructura y fines. Bajo una ordenación de objetivos debe adquirir la capacidad de responder oportuna y apropiadamente a las condiciones nuevas y cambiantes. La acción gerencia1 tendrá que ver hacia afuera; fundamentará la actuación institucional no en sí misma, sino en función y fines que la trascienden como sistema cerrado.
Recomendaciones
a) Que los programas de extensión de cobertura se orienten en forma ade- cuada por medio de la estrategia de la atención primaria y de otras estrategias complementarias (tecnología apropiada, desarrollo institucional, etc.) y pro- curando hacer hincapié en las actividades de prevención dentro del contexto de la atención de salud integral.
b) Que se fortalezcan e impulsen los procesos de planificación en salud ela- borando planes a largo, mediano y corto plazo con el fin de alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000.
c) Que los Gobiernos Miembros den prioridad a la expansión de recursos hu- manos como un elemento esencial para el logro de la meta para el año 2000. Esta expansión debe comprender al menos los siguientes aspectos:
a través de cursos académicos y mediante la educación continua;
l desarrollo de la planificación de los recursos humanos necesarios para cumplir con la meta;
l introducción de aspectos gerenciales en los distintos programas de estudios para personal de salud;
l colaboración estrecha con el servicio civil con el fin de que se analice y aplique una estructura de incentivos del sistema de salud de modo que se re- oriente en apoyo del logro de la meta y de los objetivos específicos que se for- mulen, y
l modificación de los programas de estudio de las facultades de ciencias de la salud con el fin de preparar a los futuros profesionales para asumir las res- ponsabilidades para el logro de la meta para el año 2000.
d) Que se facilite el análisis multidisciplinario de las restricciones de tipo ins- titucional, financiero y administrativo que limitan el acceso de los distintos grupos humanos a los servicios, y el estudio de las alternativas para su solución. e) Que se promueva la utilización del método epidemiológico a todos los ni- veles del sistema, con especial atención a los servicios locales de salud, con el fin de lograr una mejor identificación de grupos de población, áreas priorita- rias y la definición de las acciones a realizar por el sector.
f) Que se realice un intenso esfuerzo para divulgar el contenido de las estra- tegias de la meta de salud para todos en el año 2000 en la opinión pública, y del Plan de Acción regional en todos los niveles de decisión y ejecución.
g) Que se estimulen e intensifiquen las investigaciones operativas sobre as- pectos relevantes del funcionamiento de los servicios de salud y su administra- ción en apoyo de decisiones que favorezcan el incremento de la eficiencia y equidad.
h) Que se incrementen los esfuerzos para lograr que las decisiones administra- tivas se tomen en el nivel más próximo a la ejecución de las acciones específicas de salud, y se estudien las experiencias innovadoras dentro del marco de la tecnología apropiada, que se estén impulsando para lograr este propósito.
i) Que se promuevan investigaciones para identificar las formas alternativas de participación de la comunidad en las decisiones y se lleven a cabo experien- cias para demostrar la efectividad de diferentes modalidades.
j) Que se fortalezca el proceso de fijación de objetivos a todos los niveles, inclu- yendo la comunidad, a través de un proceso participativo que intensifique el compromiso de los equipos de salud y la comunidad hacia su logro y se de- sarrollen indicadores para evaluar resultados.
k) Que se articulen los objetivos de los diferentes organismos gubernamentales a través de un esfuerzo intersectorial en torno a la meta para el año 2000.
1) Que se adecuen los sistemas de información para apoyar el proceso de deci- sión estratégica haciendo hincapié en la monitoría y evaluación de resultados.
ll) Que se perfeccionen los procesos de programación gerencial y administrati- va de proyectos de infraestructura física para garantizar una eficiente inversión y mantenimiento de la capacidad física instalada.
yar programas educacionales, promover investigaciones y facilitar el intercam- bio de experiencias e información.
n) Que se promuevan formas innovadoras de cooperación técnica entre los países en desarrollo para generar una respuesta gerencial adecuada a los desafíos claves que plantea la meta de salud para todos en el año 2000.
ñ) Que el Relator de las Discusiones Técnicas elabore un borrador de resolución para ser puesto a consideración de la XX1 Conferencia Sanitaria Panamericana.
Anexo
RESOLUCION XXXII SOBRE LAS DISCUSIONES TECNICAS2
La XX1 Conferencia Sanitaria Panamericana,
Habiendo examinado el informe de las Discusiones Técnicas sobre análisis gerencia1 de los sistemas de salud (documento CSPZl/DT/l, Rev. 1);
Considerando que en su Resolución WHA32.30 la Asamblea Mundial de la Salud respalda la Declaración de Alma Ata, en la que se subraya que la aten- ción primaria de salud es la clave para alcanzar la salud para todos en el año 2000 y que ese objetivo tiene consecuencias importantes para el desarrollo del sistema de gestión de la salud;
Reconociendo que tanto las Estrategias Regionales de salud para todos en el año 2000, tal como fueron aprobadas por el Consejo Directivo en su XXVII Reunión en 1980, como el Plan de Acción para la implementación de esas Estrategias Regionales, tal como fue aprobado por el Consejo Directivo en su XXVIII Reunión en 1981, atribuyen gran importancia al fortalecimiento de la capacidad operativa de los sigtemas de salud, inclusive los sistemas de planifi- cación y gestión;
Consciente de las responsabilidades cada vez mayores que recaen sobre los Gobiernos Miembros y de las importantes repercusiones de esas responsabilida- des sobre el mejoramiento del proceso gerencia1 de la salud, y
Preocupada por el carácter crítico y la amplitud de los problemas presenta- dos por los Gobiernos Miembros en su análisis de los sistemas gestoriales de sa- lud y por la necesidad de reforzar el proceso gestorial a fin de alcanzar la salud para todos en el año 2000,
Resuelve
1. Tomar nota del informe sobre las Discusiones Técnicas y expresar su con- formidad con el ‘mismo.
2. Recomendar a los Gobiernos Miembros que:
a) Incorporen al sector salud un proceso de formulación y aplicación de política conducente al desarrollo de estrategias y prácticas gerenciales que fa- vorezcan a la vez el logro de resultados más eficaces y eficientes, y un compro- miso más firme a la equidad social;
b) Enfoquen de manera creadora e innovadora sus procesos de desarrollo gerencia1 centrándose en la extensión de la cobertura por el método de aten- ción primaria de salud, dando prioridad a las actividades de prevención y fo- mento e incorporando los conceptos de coordinación intersectorial, participa- ción de la comunidad y tecnología apropiada;
c) Refuercen el proceso de gestión estratégica estableciendo planes a lar- go, medio y corto plazo, encaminados al logro de la meta de salud para todos en el año 2000;
d) Emprendan un análisis intensivo, objetivo y multidisciplinario de los obstáculos de tipo institucional, financiero y administrativo que se oponen al acceso de distintos grupos humanos a los servicios de salud, y que busquen otras soluciones;
e) Establezcan metas específicas y claras por un método de participación que destaque la adhesión de los equipos de personal de salud y de la comunidad al logro de las metas, y que mejoren los sistemas de información gerencial, desta- cando en particular los resultados en materia de vigilancia y evaluación;
f) Concedan prioridad al desarrollo de recursos humanos como elemento esencial del logro de la salud para todos, mediante programas académicos y de educación continua, reforzando la planificación de recursos de personal, re- orientando los planes de estudios de las escuelas de ciencias de la salud y ofre- ciendo incentivos para retener al personal;
g) Promuevan y desarrollen investigaciones operativas sobre los aspectos principales de la gestión de servicios de salud con el fin de identificar los obstácu- los existentes para la participación de la comunidad, y establezcan métodos apropiados para conseguir dicha participación y para apoyar decisiones que fo- menten la eficiencia, la eficacia y la equidad;
h) Puntualicen el proceso de planificación funcional, programación y eje- cución de proyectos de infraestructura física con el fin de asegurar una inversión eficaz en el mantenimiento de la capacidad instalada.
3. Recomendar al Director de la OSP que:
a) Refuerce y apoye las investigaciones destinadas a obtener conocimientos sobre otras posibilidades gerenciales mejores para hacer frente a los grandes problemas y cuestiones de salud que se mencionan en los documentos de la OPS;
b) Apoye la preparación y puesta en práctica de programas de enseñanza y .formación profesional que refuercen la capacidad de la gestión estratégica del
c) Fortalezca los programas de cooperación técnica en materia de gestión y planificación estratégicas con el fm de transferir y hacer demostración de nuevas ideas gestoriales;
d) Promocione el establecimiento de un mecanismo para compartir la in- formación entre los Gobiernos Miembros sobre experiencias nacionales y enfo- ques en la gerencia estratégica;
e) Distribuya el documento de trabajo y el informe sobre las Discusiones Técnicas entre los Gobiernos Miembros, los organismos nacionales e intema- cionales y otras organizaciones.
Technical Discussions of the XXI Pan American Sanitary Conference: An analysis of health system management (Summary)
The Technical Discussions of the XX1 Pan Ameritan Sanitary Conference took place
at the Organization’s headquarters in Washington, D.C., on 27 September 1982. The
topic “An analysis of health system management” was discussed. Dr. Horacio Rodríguez
Castells (Argentina) served as Chairman, Dr. Gustavo Corrales (Honduras) as
Rapporteur and Mr. Peter R. Carr (Regional Advisor on Administration) as Technical
Secretary. The working documents for the Technical Discussions were based on three
main sources: regional and intemational strategies, PAHO, WHO and United Nations
resolutions and documents; Member Govermnents’ responses to a questionnaire on basic
health administration matters, and publications on health administration at the
regional and world levels.
The topic was examined from three encompassing approaches. First of all,
management implications of health for al1 by the year 2000 were discussed. Here the
participants analized main hurdles to the attainement of that goal, that is, equity,
effectiveness and efficiency, of the health systems. These hurdles were considered within
the framework of basic health needs and community participation. Secondly, attention
was given to matters that are critica1 to the administration of health systems including
needs, service supply and demand, community participation, identification of priority
groups, organization of the system and administrative structures, resource
administration, human resources development and use, appropriate health technology
decision-making and information. The third perspective focused on management
response strategies and approaches. Particular stress was placed on the processes of
establishing, formulating and implementing goals. It was recognized that the frrst step
in adopting strategies is to establish goals and that the formulation of such goals implies
examining the general characteristics of the process and the working conditions, in
addition to strategy options, analyses and assessments. The application of such strategies
was discussed from the standpoint of problem factors such as general characteristics of
the process, policy-making, planning for change, organization and human resources
development, financia1 and physical resources. and the future of innovative
Discussóes Técnicas da XXI ConfetWcia Sanitária Pan-Americana: Análise gerencia1 dos sistemas de saúde (Resumo)
As Discussões Técnicas da XX1 Conferencia Sanitária Pan-Americana verificaram-se
a 27 de setembro de 1982 na sede da Organiza@0 em Washington, D.C. 0 tema tratado
foi: “Análise gerencia1 dos sistemas de saúde”. 0’ Diretor de Debates foi o Dr. Horacio
Rodríguez Castells (Argentina) e o Relator, o Dr. Gustavo Corrales (Honduras); como
Secretário Técnico atuou o Sr. Peter R. Carr (Assessor Regional em Administracáo). As
bases do documento de trabalho das Discussóes Técnicas tiveram origem em tres fontes
principais: estratégias regionais e internacionais, resolucões e documentos da OPAS,
OMS e Nacióes Unidas; respostas enviadas pelos Govemos Membros a um questionário
sobre tópicos básicos da administraCáo em saúde, e publicacóes de escopo regional e
mundial sobre administracão sanitária.
Examinou-se o tema sob três perspectivas integradoras; em primeiro lugar as
repercussóes gerenciais da meta de saúde para todos no ano 2000. Analisáram-se, neste
item, os tres desafios básicos que se devem superar para atingir o alvo proposto: a
eqiiidade, efetividade e eficácia dos sistemas de saúde; ao mesmo tempo colocáram-se
esses desafios num quadro de referencia das necessidades básicas de saúde e da
participacáo da comunidade. Em segundo lugar discutíram-se os itens críticos da
administra60 dos sistemas de saúde que é necessário sempre levar em conta para
conseguir aprimorá-la incluindo os seguintes: necessidade, oferta e procura de servicos,
participacáo da comunidade, determinacão de grupos prioritários, organiza@Io do
sistema e das estruturas administrativas, administra@o de recursos, treinamento e
utilizacáo de recursos humanos, tecnologia adequada para a saúde, tomada de decisóes,
e informacáo. Considerou-se também o tema desde a terceira perspectiva centralizada
nas estratégias e enfoques da resposta gerencial. Ressaltáram-se de maneira especial os processos de fixacão de metas, de formula~áo e aplicacáo de estratégias. Entende-se a
fixacão de metas como o deslanchamento para a adocão de estratégias; a formulacáo
dessas metas levou à análise dos aspectos gerais do processo e das condicões de trabalho,
opcóes, análise e avaliacão de estratégias cuja aplicacão foi estudada, levando em
considera@0 seus vários elementos problemáticos assim como os ângulos do processo,
formulacáo de políticas, planejamento para a mudanca, desenvolvimento
organizacional e de recursos humanos, administra@0 financeira e de recursos fIsicos e
materiais, e o futuro da renovacão administrativa.
Discussions techniques de la XXIè Conférence panaméricaine de la Santé: Analyse des systèmes de gestion des services de santé (Résumé)
Les Discussions techniques qui sont déroulés, dans le cadre de la XX16 Conférence
panaméricaine de la Santé, les 27 septembre 1982, au sicge de l’organisation à
Washington, D.C., ont été consacrées au point “Analyse des systemes de gestion des
services de santé”. Fut élu Président des débats le Dr. Horacio Rodríguez Castells
(Argentine) et le Dr. Gustavo Corrales (Honduras) Rapporteur; le Secrétaire technique
fut M. Peter R. Carr (Assesseur regional en Administration). Le document de travail des
discussions avait été élaboré à partir de trois sources principales: les stratégies régionales
et internationales ainsi que les résolutions et documents émanés de I’OPS, I’OMS et les
Nations Unies; les réponses adressées par les gouvemements des Pays Membres à un
questionnaire portant sur les aspects fondamentaux de l’administration de santé, et des
publications de diffusion régionale et mondiale sur ce dernier thème.
Le sujet 3 I’étude a été abordé dans une triple perspective globalisante. En premier
2000, ce qui a amené les participants à analyser les trois principaux objectifs-équité,
efficacité et efficience des systèmes de santé-qúil conviendra d’atteindre pour
matérialiser ce concept, en le remplacant dans le contexte des besoins de santé
fondamentaux et de la participation communautaire. En second lieu, sous l’angle des
facteurs déterminants dont il doit étre tenu compte pour améliorer l’adminstration des
systèmes de santé, notamment: les besoins, la demande et l’offre de services, la
participation de Ia communauté, la sélection de groupes prioritaires, l’organisation de
systemes et stnrctures administratifs, la gestion des ressources, le développement et
l’utilisation des ressources humaines, la technologie appropriée pour la santé, les prkes
de décisions et l’information. Enfin sous l’angle de la troisième perspective, les stratégies
et optiques inhérentes 3 l’administration des systemes de santé. Au cours des débats,
l’attention s’est tout particulièrement portée sur le processus à sui- pour étabhr les
objectifs, ainsi que pour détenniner et exécuter les stratégies. Etant entendu que
détenniner les objectifs constitue le premier pas dans l’adoption des stratégies à mettre
en oeuvre, les participants 2 la réunion ont dU analyser les grandes lignes du processus à
suivre et les conditions de travail, ainsi que étudier et évaluer les stratégies. Enfin, ils se sont penchés sur les difficultés que pose la mise en oeuvre de ces stratégies, à savoir les
caractéristiques générales du processus, la mise au point des politiques, la planification
en vue du changement, le développement des structures organisationnelles et des
ressources humaines, la gestion des ressources financières, physiques et matérielles et le
futur des innovations apportées dans le domaine administratif.
lX.sctines Técnicas
ANALISIS GERENCIAL
DE LOS SISTEMAS DE SALUD’
Introducción
El documento que se presenta se ha preparado con el objeto de enfocar el futu-
ro, sin perder de vista el presente ni el pasado, y aprovechar las lecciones de la ex-
periencia en la formulación de estrategias, políticas y programas encaminados al
desarrollo de la salud.
La información contenida en el documento proviene de tres fuentes principales:
l Estrategias regionales y mundiales, inclusive resoluciones y documentos téc-
nicos de la OPWOMS y otros organismos del sistema de las Naciones Unidas.
l Respuestas de los Gobiernos Miembros a un cuestionario sobre tópicos bási- cos de administración de salud.
l Publicaciones de alcance mundial y regional sobre las ideas imperantes en materia de administración sanitaria, especialmente las que se centran en la exploración de cometidos futuros.
Este documento no es un examen a fondo de las actuales prácticas y procesos de administración de los sistemas de salud. Se trata más bien de un análisis del
grado en que dichos sistemas de salud se encuentran estructurados y preparados para enfrentar los desafíos administrativos del futuro.
Desafíos claves
Necesidades básicas y salud para todos en el año 2000
Durante el pasado decenio, las autoridades de los países y las organizaciones internacionales llegaron al convencimiento de que la estrategia de atención de necesidades básicas es el principal objetivo del desarrollo y que permite atacar las condiciones de pobreza en forma directa. La definición de necesidades bási- cas comprende, pero no de modo exhaustivo, alimentos, educación, vivienda y salud. La estrategia hace hincapié en la provisión directa de bienes y servicios a la población pobre, así como en la aceptación de cambios estructurales para que puedan redistribuirse los beneficios del desarrollo.
La estrategia de satisfacción de necesidades humanas básicas tiene una rela- ción directa y palpable con el logro de los objetivos del sector de salud. Además, prácticamente, exige que el desarrollo social se considere por lo menos a la par del desarrollo económico. Presupone una mayor eficacia de la *acción del sector de salud, si dicha acción ha de tener repercusiones en los demás sectores. En ca- da país, el orden de prioridad apropiado de las necesidades humanas básicas y la trayectoria crítica deben adaptarse a las condiciones nacionales.
La meta de salud para todos en el año 2000 es un objetivo social y está directa- mente relacionada con el concepto de necesidades básicas. Implica no sólo la prestación de servicios, sino también el establecimiento de principios y políticas con vistas al logro de un grado de salud aceptable y sufragable por los países. Se relaciona, por una parte, con el acceso a servicios de salud y su utilización y, por otra, con la educación y participación consciente de una comunidad informada.
La atención $nimarih de salud y la participación de la comunidad
En la perspectiva de la IV Reunión Especial de Ministros de Salud de las Amé- ricas, celebrada en Washington, D.C., en 1977, que se centró en la ampliación de la cobertura, la atención primaria y la participación de la comunidad, y pos- teriormente en la Declaración de Alma Ata sobre atención primaria, de 1978, las estrategias nacionales de atención primaria de salud deben cumplir los crite- rios de universalidad, equidad y continuidad en la satisfacción de las necesida- des. El logro de la meta del año 2000 exige mejorar el bienestar y reducir las de- sigualdades sociales, ya que ‘es preciso dar a todos los sectores de la población igualdad de acceso a los servicios de salud, concediendo prioridad a los grupos urbanos y rurales más expuestos.
tado de salud del individuo y de la sociedad en general. La mayoría de ellos son de la incumbencia de otros sectores nacionales del desarrollo, con los cuales el sector de salud ha de estar vinculado y coordinado para su propio progreso, co- mo medio y como fin, que es conseguir el bienestar general de la población.
La estrategia de atención primaria de salud no puede ajustarse a un “modelo universal”, sino que dependerá de las características del desarrollo de cada co- munidad nacional o local, así como de las condiciones socioculturales, económi- cas e históricas de dichas comunidades. La plena y permanente participación de la comunidad y la aplicación de tecnologías apropiadas son componentes básicos de la estrategia de atención primaria de salud. Esa participación reviste distintas formas en las diversas realidades nacionales y puede variar desde la autoasisten- cia hasta intervenciones a nivel político local o nacional. Del mismo modo, los países deben adaptar y utilizar tecnologías apropiadas que sean eficaces, fac- tibles y adecuadas a las condiciones socioculturales y ecológicas en que vive la población.
Desafíos para el Aema de salud
El cambio de kas condiciones y SU repercusión gerencial. Las condiciones políticas, sociales y económicas, junto con la legislación, reglamentación, nor- mas y la infraestructura, constituyen el marco en que ha de trabajar el admi- nistrador de salud. El concepto de administración de servicios de salud ha aumentado en complejidad. La noción de salud se ha ampliado, la demanda de servicios es mayor y éstos se han diversificado en cuanto a especialización y tecnología, de acuerdo con la estrategia de extensión de la cobertura a grupos de la sociedad que tradicionalmente no los recibían. La interdependencia entre los elementos existentes a distintos niveles del sistema se ha tomado más crítica y la rapidez de los procesos de cambio exige del administrador una mayor capacidad en materia de relaciones personales, coordinación e integración de servicios. La incorporación de esas nuevas condiciones tiene un efecto significativo en la ad- ministración de sistemas de salud:
l En primer lugar, las metas y objetivos de las estrategias se verán cada vez más influidas por factores políticos y socioeconómicos ajenos al sistema de salud y dependerán menos de la presión que puedan ejercer los administradores y pro- veedores de servicios de salud.
l En segundo lugar, la creciente participación de la comunidad y del personal de salud en este proceso influirá gradualmente la función convencional del ad- ministrador de salud en la adopción de decisiones.
l En tercer lugar, la naturaleza de los obstáculos estratégicos cambia a menudo y con rapidez, de manera que los administradores necesitarán adquirir suficiente sensibilidad para percibir la conveniencia y la oportunidad de innovación.
adolecen de diversos grados de ineficiencia tanto a nivel de institución como de sistema, lo que no se podrá evitar sin atacar primero o simultáneamente las in- justicias existentes. La eficiencia como proporción del costo total, representati- vo de la combinación de recursos y tiempo, que puede relacionarse con Ibs be- neficios conseguidos, puede analizarse con variados enfoques y metodologías. El modo en que esos tres desafíos se relacionan entre sí, como resultado de dis- tintas respuestas gerenciales, aún no es bien comprendido y debería ser objeto de investigación.
Equidad. El empeño por servir a toda la población, y no a unos pocos gru- pos, exige mucho de cada aspecto del sistema de salud. En el concepto de salud para todos en el año 2000, la palabra “todos” constituye el elemento más crítico. No todo el mundo puede pagar por los servicios de salud. Los mecanis- mos para facilitar un acceso igualitario pueden basarse en distintos valores de equidad, como son igual acceso financiero e igual atención para igual necesi- dad. En esencia, el igual acceso financiero exige eliminar las barreras de ese tipo para todos y entraña la existencia de un grado más alto de solidaridad social.
El otro valor (igual atención para igual necesidad) supone la eliminación de todas las restricciones al uso de los servicios, y no sólo las de tipo financiero. Para una distribución equitativa de los servicios será preciso considerar medidas tales como la nueva diagramación del sistema de financiamiento del sector salud, inclusive subsidios, y el estímulo al empleo y a la utilización universal de los servi- cios, así como el establecimiento de nuevos criterios para la asignación y reasig- nación de recursos en la sociedad concebida de modo más amplio. Cada so- ciedad, de acuerdo con su cultura y con sus posibilidades, habrá de decidir la combinación de valores que permitirán un acceso equitativo a los servicios.
La equidad es un valor de profunda significación social que se dirime en el campo de la ideología política. Los futuros administradores sanitarios no podrán aislarse ni evitar la responsabilidad por decisiones que tendrán una gran influencia en el grado de equidad de la asignación de recursos dentro del sector de salud y de la distribución de las prestaciones correspondientes. El concepto del administrador como autoridad colocada en el vértice de un siste- ma se debe transformar por el de administrador capaz de realizar una acción recíproca con las fuerzas representativas de la comunidad en la búsqueda de decisiones basadas en un amplio consenso colectivo. El reajuste de las priorida- des sociales es una prueba especial para los administradores sanitarios y un patrón inevitable conforme al cual los juzgarán las generaciones futuras. El ob- jetivo de equidad está en la base del problema de la estrategia con que habrán
de enfrentarse los administradores sanitarios en los próximos decenios. Efectividad. La elección de las intervenciones apropiadas para alcanzar los máximos beneficios en materia de salud con la tecnología disponible represen- ta el segundo componente de la estrategia que han de seguir los administrado- res sanitarios.
ción de recursos ha resultado ser un problema sumamente complejo. Para ello se necesita un instrumento de cálculo del efecto de una combinación de inter- venciones. Ahora bien, incluso si se dispusiera de mejores instrumentos para evaluar el cambio de las condiciones de salud, consecuencia de las interven- ciones programadas, el desafío de la efectividad depende de la capacidad que se tenga para provocar los cambios necesarios. A los proveedores de servicios de salud se les paga hoy por lo que hacen y no por lo que logran.
Las tácticas previstas son: establecimiento de un equilibrio entre las inter- venciones principales de salud, encauzando más recursos y personal competen- te hacia los aspectos de fomento y protección; estrategias para distribuir y adaptar tecnologías, y una orientación cada vez mayor hacia la modificación del nivel de vida mediante acciones intersectoriales. La programación y ejecu- ción correspondientes serán de vital importancia en la labor de los futuros ad- ministradores sanitarios.
Eficiencia. El primer desafío estratégico que tradicionalmente debían enfrentar los administradores de salud era la prestación de servicios de buena calidad, suficientes para atender la demanda. La atención de dichos admi- nistradores se concentraba en la aplicación eficiente de los recursos que apor- taban de manera directa los usuarios de los servicios o que se obtenían por me- dios indirectos. Ahora bien, ese concepto simplificado del desafío estratégico empezó a cambiar hace ya muchos decenios ante el aumento constante de la demanda, la creciente escasez de recursos, el incremento acelerado de los cos- tos y, huelga decirlo, la especialización cada vez mayor en materia de salud, unida a la incesante incorporación de técnicas de diagnóstico y tratamiento de mayor complejidad. En América Latina y el Caribe, el aumento de las inver- siones en infraestructura para prestar más servicios vino a engrosar el presu- puesto de gastos fijos pero no fue acompañado de un empeño equivalente por mejorar la productividad. La escasez crítica de recursos, junto con la decisión de llevar las prestaciones a toda la población, hace necesario adoptar un nuevo criterio de eficiencia basado en la posibilidad de multiplicar los recursos dispo- nibles.
Los administradores sanitarios de los países en desarrollo de la Región se re- fieren frecuentemente al proceso de asignación de recursos como “distribución de la pobreza”. A menudo, la escasez de los recursos para brindar servicios a la población de bajos ingresos contrasta con las grandes inversiones en tecnología compleja que sólo benefician a unos pocos. El aumento de la eficiencia re- quiere importantes cambios de la asignación de recursos y de la estructura de éstos, así como del proceso de prestación de servicios, conforme a las realidades socioeconómicas propias del país de que se trate.
Administración de sistemas de salud: tópicos críticos
mación se resume, indicando los problemas críticos de administración con que se enfrentan los gobiernos, y las medidas adoptadas para resolverlos. Se ha aprovechado además la oportunidad para analizar otros documentos oficiales pertinentes y publicaciones relacionadas con el tema.
Configuración de los tópicos críticos
Los sistemas de salud están organizados para lograr ciertos objetivos, mientras que las estrategias son decisiones tomadas a alto nivel para alcanzar esos mismos objetivos. Los administradores se enfrentan con la dificultad de distinguir entre los objetivos y los medios para alcanzarlos. Los primeros no surgen del vacío sino que emergen como respuesta a los tópicos críticos del sis- tema de salud.
Los administradores disponen de dos medios para encarar los múltiples problemas complejos que deben resolver. Uno consiste en escoger los compo- nentes importantes del sistema (por ejemplo, los de información de salud) para su consideración inicial. El otro es escoger los atributos importantes (por ejemplo el grado de idoneidad de la tecnología) como medio de dividir el problema en unidades de estudio más fácil, Tanto en un caso como en otro, la decisión sobre la estrategia a seguir ha de preceder a la decisión sobre la tácti- ca. Ello significa empezar por lo que es importante, dejando los detalles para más adelante y concentrándose en unos pocos componentes o atributos vitales. Para eso hay que considerar el problema desde un nivel superior, adoptando todas las decisiones posibles antes de pasar a los detalles. Ese cometido incum- be a la administración superior.
La selección de tópicos que compiten entre sí en los distintos niveles de ad- ministración, con una combinación adecuada de decisiones estratégicas, tácti- cas y operativas, facilita un marco sencillo para examinar el cometido de los administradores de salud.
Los problemas identificados en este documento se relacionan directamente con los conceptos involucrados en la meta de salud para todos en el año 2000, las estrategias regionales y el Plan de Acción para la aplicación de dichas estrategias. En consecuencia, durante los dos próximos decenios, esos proble- mas serán cuestiones de interés público en materia de salud para los Gobiernos Miembros. Las dificultades con que tropiezan los administradores de alto nivel de los sistemas de salud tienen distinto carácter que las que se presentan a los administradores del nivel operativo. Para los primeros el acento principal se encuentra en las decisiones relativas a estrategia y táctica. Esa diferencia se refleja en los problemas críticos identificados.
Necesidades, demanda y oferta
demanda y, por otra parte, hay cierta demanda que nunca es atendida. La co- bertura depende también de la transformación de los recursos en servicios dis- ponibles para el individuo y la colectividad. En sus respuestas al cuestionario, los gobiernos identificaron las siguientes acciones:
l Orientación de los hábitos de la comunidad hacia el fomento de la salud individual y colectiva.
l Extensión de la acción periférica de los servicios de salud para la búsqueda activa y la pronta detección de los problemas existentes en las comunidades.
l Fortalecimiento de la participación de la comunidad por diversos medios, con el fin de conseguir un acceso equitativo a los servicios y una cobertura uni- versal.
l Eliminación de las barreras culturales, económicas, jurídicas y geográficas que impiden el acceso equitativo a los servicios de salud.
l Mejoramiento de la distribución de los servicios según la prioridad relativa de las necesidades de salud y su organización por niveles de atención.
l Establecimiento de sistemas de referencia de casos que aseguren el acceso a todos los niveles de atención del sistema, según las necesidades.
Esas respuestas implican el reconocimiento por los gobiernos de que la acce- sibilidad entraña el mantenimiento de una oferta sistemática de atención que esté al alcance de toda la comunidad desde el punto de vista geográfico, finan- ciero, cultural y funcional. La asistencia ha de ser apropiada y adecuada.
Participación de la comunidad
Un objetivo del Plan de Acción es la participación activa de la comunidad y el fomento de actitudes positivas en lo que respecta a salud. Ello entraña el re- conocimiento del carácter complementario de la educación del individuo y de la comunidad para que participen efectivamente en las actividades de salud y desarrollo.
Las Discusiones Técnicas de la XX11 Reunión del Consejo Directivo en 1974 y de la IV Reunión Especial de Ministros de Salud de las Américas de 1977 se centraron en la participación de la comunidad y en asuntos relacionados, con- siderados de importancia crucial para la ampliación eficaz y eficiente de la co- bertura.
En los últimos años, los países han tratado de resolver, por medios muy di- versos, el problema de la participación de la comunidad en el proceso de de- sarrollo. Ese problema se deberá considerar en una perspectiva intersectorial, en la que los objetivos de salud sean parte integrante de la labor de la comuni- dad por mejorar la calidad de la vida.
En sus respuestas al cuestionario, los gobiernos identificaron las siguientes necesidades:
l Respetar las formas tradicionales de organización y participación de la co- munidad y fomentar su influencia positiva.
l Aumentar la participación de la comunidad en el proceso de identifka- ción y puntualización de necesidades prioritarias de salud y en el apoyo a acti- vidades específicas.
l Fortalecer el proceso de participación de la comunidad a todos los niveles del sistema, de manera integrada e intersectorial, y no sólo como fuente de tra- bajo voluntario.
l Fomentar la eficiencia y la responsabilidad de los proveedores de atención de salud en ias comunidades, y aplicar mecanismos prácticos para establecer dicha responsabilidad.
l Ampliar el cometido de las administraciones de salud locales y fortalecer su relación con las autoridades de gobierno local.
l Mejorar la respuesta de las estructuras centrales de salud a las aspiraciones de los distintos grupos de la sociedad y a sus necesidades en el orden sanitario.
Determinación de grupos prioritarios
Los gobiernos de la Región han reconocido que la estrategia de atención pri- maria es válida y aplicable a toda la población, y no sólo a grupos subatendidos o marginales, aunque la satisfacción de las necesidades básicas de estos grupos sea un objetivo primordial. En este sentido debe darse prioridad a las pobla- ciones urbanas y rurales marginadas y, dentro de ellas, a las familias e indivi- duos más expuestos. A este respecto, el Plan de Acción destaca las actividades de fomento y prevención apoyadas en la educación sanitaria, combinadas con las de tratamiento y rehabilitación y con las de mejora del ambiente.
Las acciones que se emprendan deben estar articuladas e integradas en gru- pos de programas para cada país, según los problemas de salud y las características nacionales. La naturaleza de los factores de riesgo, según el gra- do en que su modificación depende de la acción del sector de salud, indicará la necesidad de coordinación intersectorial para mejorar la eficiencia de los re- cursos generales. Habrá que establecer mecanismos para el análisis de los problemas de salud a nivel periférico, de manera que pueda establecerse el or- den de prioridad correspondiente. Los resultados que se obtengan se incorpo- rarán a los análisis de los niveles superiores contribuyendo al mejor conoci- miento de los problemas y al logro de soluciones tecnológicas.
En sus respuestas al cuestionario, los gobiernos expresaron que era preciso conceder prioridad a lo siguiente:
l Poblaciones rurales y urbanas marginadas cuyas necesidades de salud no están atendidas por el sistema.
l Grupos de población que, por su edad, son más vulnerables a las enferme- dades.
l Grupos de población expuestos a alto nivel de riesgo.
l Problemas de salud para cuya solución se dispone de intervenciones efka- ces de tipo educativo y preventivo.
l Grupos culturales minoritarios que utilizan poco los servicios de salud. l Grupos de población que requieren atención continua y dependen de dicha atención.
Organización del sistema y de estructuras administrativas
La reorganización no es un simple problema de planificación formal de estructura; se hace necesario definir la misión de las principales instituciones del sector. Esa tarea implica una racionalización administrativa, así como tam- bién la voluntad política de distribuir funciones. El grado de integración hori- zontal entre las instituciones de salud y entre los distintos programas y proyec- tos verticales, así como la coordinación de estructuras y programas intersecto- riales son algunos de los aspectos que hay que examinar como parte de este problema.
El concepto de atención primaria tiene importantes repercusiones para la estructura administrativa del sector de salud, en la que las principales institu- ciones son el ministerio correspondiente, los organismos de seguridad social, el sector privado y las autoridades de saneamiento. Un aspecto se refiere a los ni- veles decisorios dentro del sistema. La atención primaria entraña la concesión de mayor autoridad a los niveles periféricos y además exige una estructura or- gánica bien definida que destaque la descentralización de autoridad y respon- sabilidades.
La existencia de niveles bien definidos de servicios de salud está en estrecha relación con la ampliación de la cobertura mediante la regionalización y la desconcentración. Un aspecto importante lo constituye el equilibrio que debe existir entre los niveles primario, secundario y terciario de atención para dar una respuesta acorde con los distintos grados de complejidad de las necesida- des de salud.
El sistema de referencia de casos es aplicable tanto al ministerio de salud co- mo a las instituciones de seguridad social. Ello destaca la importancia de la coordinación intrasectorial y de la medida en que esos dos importantes organis- mos han de coordinar su desarrollo institucional y su provisión de servicios. La importancia de este aspecto orgánico se destacó al elegir el tema “Coordina- ción entre los sistemas de seguridad social y salud pública” para las Discusiones Técnicas celebradas por el Consejo Directivo en 1977.
dos. La necesidad de coordinación con otros sectores, por ejemplo agricultura, educación y desarrollo industrial, está especificada en las estrategias regiona- les y el Plan de Acción. La coordinación es el punto de partida para desarticu- lar la separación burocrática entre los organismos oficiales y para eliminar la competencia entre éstos por los escasos recursos disponibles.
En sus respuestas al cuestionario, los gobiernos indicaron la necesidad de lo siguiente:
l Ajustar el sistema de prestación de servicios de manera que la cobertura de estos responda a las necesidades nacionales de atención de salud a nivel prima- rio, secundario y terciario.
l Reforzar la integración de los programas verticales en un sistema completo de servicios de atención primaria y salud ambiental.
l Mejorar la relación entre el nivel local, el regional y el central, mediante la distribución adecuada de funciones y atribuciones, apoyada por sistemas efec- tivos de información y comunicación.
l Reforzar la relación entre los servicios de salud y las instituciones docentes y de investigación, así como el sector productivo.
l Coordinar las misiones y programas de las entidades del sector de salud con el fin de que haya una respuesta común a la meta de salud para todos.
l Definir las relaciones entre las entidades del sector de salud y las de otros sectores de desarrollo socioeconómico a nivel local, regional y nacional.
Administración de recursos
La ampliación de la cobertura y el logro de la meta de salud para todos exi- girá que las estrategias nacionales de financiamiento tengan en cuenta la nece- sidad de crear mecanismos regulares de acopio de información sobre el origen y el monto de los fondos, sobre el destino y la utilización de los servicios y sobre la productividad de los recursos que se asignan al sector. La información así obtenida será de importancia crucial para la adopción de decisiones.
En sus respuestas al cuestionario, los gobiernos señalaron las siguientes nece- sidades:
l Reducir las barreras financieras, de manera que se facilite el acceso de to- da la población a los servicios de salud,
l Establecer criterios de asignación de recursos según el orden de prioridad que asignen las políticas y planes nacionales de salud.
l Consolidar el sistema de información financiera, con vistas al control del flujo de recursos desde el punto de origen hasta el de utilización, y a la aporta- ción de datos para la formulación de políticas y programas.
l Mejorar el grado de equidad en la contribución de los usuarios al frnan- ciamiento del sistema de salud.
l Reformar los mecanismos orientándolos hacia la apropiada asignación de recursos en cantidad, calidad y tiempo oportuno.
Desarrollo y utilización de recursos humanos ”
El recurso más importante de que dispone un país es su población, usuaria y prestadora de servicios de salud e higiene del medio. Pueden citarse como as- pectos negativos de este desarrollo los conflictos entre profesionales, la distri- bución inadecuada del personal, el bajo nivel de interés y rendimiento, la fre- cuencia de huelgas y el desempleo alto. El personal de la asistencia social tra- baja en equipos donde el apoyo mutuo y la coordinación son elementos críticos de la prestación de servicios. Entre los aspectos positivos merecen destacarse la idoneidad de las condiciones de empleo y la existencia de un ambiente que esti- mule el rendimiento. La inclusión de agentes de la comunidad en los equipos de personal de salud ha añadido una nueva dimensión al problema. La irregu- laridad de la oferta de personal tanto en el aspecto cuantitativo como en el cualitativo está convirtiéndose en un problema grave, generador no sólo de de- sempleo sino también de frustración entre algunos grupos profesionales.
En sus respuestas al cuestionario, los gobiernos han señalado como necesida- des prioritarias:
l Mayor hincapié en las necesidades de adiestramiento de equipos de aten- ción primaria, inclusive agentes de la comunidad, y logro de la respuesta edu- cativa apropiada. Algunos países destacan la necesidad de un programa amplio de alfabetización.
l Redistribución del personal en apoyo de actividades prioritarias en zonas subatendidas.
l Fortalecimiento del equipo de personal de atención primaria y mejora de las comunicaciones y vínculos internos con los distintos niveles de referencia de casos.
l Composición óptima de los equipos de personal de atención primaria me- diante una distribución adecuada de funciones y atribuciones entre cada uno de sus miembros.
l Reajuste del sistema de incentivos para atraer y conservar personal capaci- tado para apoyar la atención primaria de salud, especialmente en zonas apar- tadas o difíciles.
l Mayor participación de los equipos de personal de atención primaria en el proceso de adopción de decisiones, e intensificación de su autosuficiencia y res- ponsabilidad ante la comunidad.
Tecnologia apropiada para la salud
cional. En relación con este problema está el efecto de la tecnología médica en el aumento del costo de los servicios de salud y la utilización excesiva de tecnología inapropiada.
En sus respuestas al cuestionario, los gobiernos han señalado la necesidad de lo siguiente:
l Establecimiento de métodos para estudiar y evaluar la eficacia, la acepta- bilidad, la fiabilidad y el costo de tecnologías de salud prioritarias.
l Mejora del proceso de selección de tecnología apropiada, mediante opor- tunos criterios, políticas y procedimientos.
l Estímulo del potencial creativo e innovador de los grupos de personal y las instituciones de salud para ampliar las fronteras tecnológicas.
l Fomento de tecnologías adaptables para su utilización local mediante programas de autoayuda y colaboración que faciliten la labor de los agentes de salud de la comunidad.
l Fortalecimiento de la capacidad local y nacional de aportación de los in- sumos y el equipo críticos que se necesitan en la atención primaria.
l Apoyo de iniciativas innovadoras y difusión de tecnologías, inclusive eva- luación de las ventajas y los inconvenientes de estas.
Adopción de decisiones e información
La administración moderna ha destacado la necesidad de disponer de un sis- tema de información apropiado y accesible para facilitar el proceso de adop- ción de decisiones. En ese sentido, la administración moderna ha estimulado el desarrollo, con la ayuda de computadoras, de sistemas electrónicos de almace- namiento y ordenación de información, principalmente en el aspecto cuantita- tivo. Sin restar importancia a esos sistemas, hay dos aspectos que aconsejan cautela en su empleo, a saber:
Primero, aunque los progresos realizados en el ordenamiento y el almacena- miento de datos se pueden calificar de extraordinarios, no han ido acompaña- dos de otros de la misma magnitud en los sistemas de recolección de datos. En el mundo en que los progresos se suceden, la información queda ya anticuada, cuando todavía no se han almacenado nuevos datos.
Segundo, el hincapié del sistema de información en el aspecto cuantitativo puede entrañar un riesgo para el proceso de adopción de decisiones. En efecto, la importancia concedida al análisis cuantitativo ha conducido en general a la idea de que el aspecto cualitativo se puede simplemente relegar, debido a la imposibilidad de expresarlo cuantitativamente. La eficacia del proceso de adopción de decisiones no es sólo resultado de la cantidad de información dis- ponible, sino también de los valores y compromisos sociales que califican las distintas opciones según el grado en que sean adecuadas en el medio orgánico específico de que se trate. El análisis cuantitativo es una ayuda para las autori- dades, pero no reemplaza al compromiso social de éstas.
l Promoción y fortalecimiento de las actividades de investigación para eva- luar los aspectos críticos y formular opciones estratégicas.
l Aumento de la eficiencia del proceso de información para facilitar la vin- culación entre diferentes tipos de datos y el análisis completo del rendimiento del sistema de salud.
l Integración de los datos obtenidos a distintos niveles del sistema de salud y difusión de dichos datos en tiempo oportuno para atender las necesidades de los niveles decisorios.
l Reajuste de los sistemas de información en apoyo del proceso de adopción de decisiones para aplicar la estrategia de atención primaria y alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000.
l Mejora del empleo de la información para controlar y evaluar los efectos de las estrategias de salud.
La respuesta gerencial: estrategias y enfoques
Naturaleza de la respuesta
De momento no se conocen procesos administrativos probados que puedan garantizar el buen éxito del sistema de salud en el logro de la equidad, la efec- tividad y la eficiencia que requiere la meta de salud para todos, ni tampoco teorías de administración en apoyo de esa respuesta. Sin embargo, el objetivo y cometido del administrador, consistente en fijar metas o imprimir un claro sentido de orientación del sistema de salud, prueban que la administración es un factor decisivo para:
l formular estrategias innovadoras y oportunas para el logro de metas y ob- jetivos;
l aplicar estrategias y políticas eficaces debidamente orientadas, que pue- dan estimular al personal hacia un nivel más alto de rendimiento;
l controlar los factores críticos con vistas a una mejor comprensión de las ne- cesidades de la población y de la capacidad del sistema de salud para aten- derlas.
Las estrategias y políticas se refieren a decisiones que impriman a una enti- dad la dirección adecuada hacia las metas y los objetivos escogidos. Las estra- tegias de la administración de nivel superior son decisiones que afectan a la to- talidad del sistema y a su relación con el medio sociopolítico, y tienen por obje- to conseguir ciertos resultados a largo plazo.
alto nivel tienen efectos duraderos que son irreversibles a corto plazo. Los ad- ministradores de alto nivel son responsables no sólo ante la organización a que pertenecen, sino también ante la sociedad en general. La complejidad no es só- lo técnica sino también en términos de comportamiento y valores.
Establecimiento de metas
Un buen entendimiento de las metas o propósitos es el punto de partida para la adopción de las estrategias. En general, la estructura de metas permite dis- poner de un marco normativo o dirección en que debe evolucionar el sistema de salud. Las metas deben tener un origen y recibir un ímpetu que las sitúe en el marco del interés público.
En la fijación de metas deben tenerse en cuenta todos los insumos, en los que se incluyen el interés y el apoyo de la comunidad. Es por esto que su determina- ción debe comenzar fuera del organismo público, con la identificación de los valores, las preferencias y las necesidades de la comunidad, así como de la ca- pacidad de ésta para apoyar políticas específicas. El conocimiento de las condi- ciones externas tiene importancia primordial en el establecimiento de metas y en la formulación de estrategias. Sin embargo, los administradores habitual- mente prescinden de su análisis o lo reprimen porque se trata de acontecimien- tos incontrolados que requieren del organismo no sólo una mayor capacidad para hacer frente a imprevistos, sino también un grado de conocimiento técni- co que no es frecuente en la administración sanitaria de tipo tradicional.
La eliminación de los conocimientos del medio da por resultado un sistema de metas y estrategias inadecuado al medio exterior y a las preferencias de la comunidad. El uso exclusivo de conocimientos internos de la organización puede acarrear sistemas racionales, uniformes y coherentes capaces de llevar eficaz y eficientemente al logro de metas que no sean deseables desde el punto de vista social. En consecuencia, ha de tenerse en cuenta que el establecimien- to de metas y la formulación de estrategias en el proceso gerencia1 no tiene por objeto conseguir la uniformidad y la coherencia interna, sino facilitar a la ad- ministración el complejo y continuo reajuste del sistema de salud a un medio caracterizado por la pluralidad, la discontinuidad y la rápida sucesión de los cambios.
