Una metodología para utilizar a los auxiliares de salud en la atención directa del paciente

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l

Bol Of Sanit Panam 88( 1). 1980

UNA METODOLOGIA

PARA UTILIZAR A LOS AUXILIARES

DE SALUD

EN LA ATENCION DIRECTA DEL PACIENTE’

Paul A. Nutting,2 Dean F. Tirador3 y Audra M. Pambrun3

En este articulo se describe una metodología para de$nir la función del auxiliar de salud, sus tareas espec@z.s y su relación con el resto del sistema de salud. Esta metodología ha sido puesta a prueba durante

varios años en un programa experimental por el Servicio de Salud de las Poblacianes Indígenas de EUA. Los resultados obtenidos hasta la fecha indican que este programa experimental ha producido resultados

muy beneficiosos.

Introducción

. Se ha estimado que el 80% de la pobla- ción del mundo en desarrollo tiene un acceso sumamente limitado a los servicios de salud. Muchos de los grupos que reciben atención insuficiente, o casi todos ellos, re- siden en-zonas rurales abrumadas por la pobreza, la desnutrición, la exposición a la enfermedad y la ignorancia respecto a las causas de la enfermedad y de la disponibilidad de medidas preventivas. Tanto los gobiernos como las organizaciones inter- nacionales están cada vez más de acuerdo en que las metodologías de atención de la salud basadas directamente en los modelos prevalentes en las naciones industriales no son apropiadas para las necesidades y circunstancias de estos grupos. El estableci-

’ Se publica también en inglés en el Bullelin of the Pan Am~tir<~>t Henlth Orgmizdm, Val. 12. No. 4. 1978.

’ Director Adjunto, Oftcina de Investigación y Desarrollo, Servicio de Salud de las Poblaciones Indígenas, Servicio de Salud Pública de Estados Unidos, P.O. 60x 11340, Tucson, Arizona 85734.

3 Sección de Aplicaciones de Salud, Oficina de Investiga- ción y Desar~wllo, Servicio de Salud de las Poblaciones Indí- gen%. Servicio de Salud Pública de Estados Unidos, P.O. Box 11340, Tucson. Arizona 85734.

miento de sistemas de atención de salud sumamente complejos, dotados de personal muy especializado, no ha mejorado de manera significativa la atención de salud de las poblaciones rurales, e incluso en las poblaciones urbanas marginales los servicios que se han prestado han tenido carácter episódico y, en su mayor parte, han sido de naturaleza curativa. El costo del adiestramiento, apoyo y manteni- miento de un médico-conjugado con la dificultad que se plantea para retener sus servicios en una zona aislada-resta carác- ter práctico a esta metodología cuando se trata de comunidades rurales dispersas.

Entre las distintas metodologías que se han estudiado y utilizado para ampliar la cobertura de los servicios de atención primaria de la salud a las zonas rurales, se ha destacado muy particularmente la metodo- logía que recurre al empleo de los auxiliares de salud en distintas funciones. Las ventajas, necesidades, problemas y restricciones de esta metodología se han sinteti- zado bien en dos publicaciones recientes de la OMS (1, 2).

Los auxiliares de salud han contribuido desde hace mucho tiempo a las actividades de fomento de la salud. Tienen tras de sí

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20 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

a

Enero 1980

una larga historia de colaboración en la prestación de servicios médicos, principalmente como trabajadores en hospitales o clínicas bajo la vigilancia directa y constante de profesionales de la salud, que or- ganizan sus actividades y determinan las tareas que han de realizar en relación con un determinado paciente.

Los auxiliares, además, han desempe- ñado un papel importante en las actividades de la atención directa de la salud de los pacientes en el contexto de las campañas masivas, tales como las que se han em- prendido en relación con el control del pian y la malaria. Aunque estos trabajadores bien pueden no estar sujetos a una vigilancia constante sobre el terreno, la estructura de las campañas masivas en cuyo contexto se desempeñan está bien definida. La naturaleza de la campaña masiva, por lo común, determina las tareas que son necesarias, las define y especifica su frecuencia. Se adoptan medidas especiales con miras a vigilar esas actividades. Cuando se prevé la necesidad de recomendar pacientes a otros servicios, por lo común se pone esta necesidad en conocimiento de los servicios potenciales.

Se tiene menos experiencia en lo que concierne a utilizar los auxiliares para prestar servicios directos de atención primaria de salud en circunstancias en que estos auxiliares deben determinar inde- pendientemente la naturaleza, el orden y la frecuencia de las tareas que se deben realizar en relación con un paciente. En esta función, el auxiliar actúa como punto de incorporación del paciente al sistema de atención de salud y orienta a determinados individuos hacia otros especialistas del sistema, en función de las necesidades individuales del paciente.

El Servicio de Salud de las Poblaciones Indígenas del Servicio de Salud Pública de EUA tiene encomendada la responsabilidad primaria de la atención de salud de cerca de 750,000 indios estadounidenses y nativos de Alaska, muchos de los cuales re-

siden en comunidades rurales apartadas. Debido a que cuenta con un presupuesto fijo, es bien aparente la necesidad de llevar al grado máximo la eficacia de los servicios de salud prestados, y a causa de la obliga- ción paralela de intensificar la participa- ción comunitaria en la administración y dotación de personal de los programas comunitarios de salud, el Servicio de Salud de las Poblaciones Indígenas ha atribuido

el : .\ gran importancia a la actividad de los trabajadores de la salud de las aldeas(3, 6).

La Oficina de Investigación y Desarrollo del Servicio de Salud de las Poblaciones Indígenas ha procurado activamente formular una metodología para utilizar de manera eficaz al personal tribal de salud en la atención directa del paciente. Esto ha dado lugar a que se formulen funciones potenciales mediante un proceso en el cual los problemas específicos de salud se divi- den en objetivos por etapas discretas,.se definen los criterios de solución clínica de * problemas y se aplican estos criterios sobre el terreno. En el presente estudio se describe la metodología pertinente y se sinte- tizan los resultados derivados de aproxi- madamente un cuadrienio de experiencia.

La selección de problemas de salud; definición de la función del auxiliar

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Nuttinp et al. METODOLOGIA PARA UTILIZAR AUXILIARES DE SALUD 21

carga de trabajo de la atención ambulato- ria de la salud generada por una comunidad (7).

Cuando el objetivo fundamental es fomentar la continuidad en la atención de los pacientes con enfermedades crónicãs, se debe seleccionar otro conjunto de problemas de salud. Nuestra experiencia indica &ue se diagnostica e incorpora a regímenes terapéuticos a un número relativamente elevado de pacientes con afecciones cróni- cas que más tarde se pierde por un lapso indefinido para los fines de seguimiento, situación de la cual se deriva escaso benefi- cio para dichos pacientes (8). En este

punto, una función apropiada del auxiliar de salud es ocuparse de esos pacientes por un lapso indefinido, refiriéndolos a los servicios del profesional cuando el régi- men terapéutico prescrito ha dejado de ser apropiado.

e Si un objetivo operativo importante es la prevención de la morbilidad o la identifi- cación e intervención anticipadas en el proceso de las enfermedades, la selección de problemas de salud se ha de basar en la incidencia y prevalencia estimadas de las enfermedades que ocurren en la comuni-

dad. También en este caso nuestra experiencia indica que un número reducido de problemas de salud-de ocho a diez-re- presentara, por lo común, una proporción significativa de la morbilidad y mortalidad de una comunidad.

I) A fin de definir la función del auxiliar de salud en la atención de los problemas de salud que se seleccionen, se deben conside- rar las funciones de atención clínica que se han de realizar. Para simplificar estas funciones, se pueden clasificar en prevención, selección, evaluación del diagnóstico, pla- nificación del tratamiento y observación permanente. Además, la función del auxiliar se puede definir respecto a cada problema de salud de acuerdo con la tecnolo- gía disponible y los objetivos, capacidades y limitaciones operativas del sistema total de atención de salud.

Formulación de los problemas de salud por etapas

La formulación de fases es un proceso en el cual se definen etapas discretas en la evolución de un problema de salud. Este proceso tiene varias funciones útiles; por ejemplo, da apoyo a la planificación de programas mediante la identificación de los puntos de intervención potencial del programa, esto quiere decir que se pueden formular normas específicas para cada paso (incluyendo la recolección de datos, la evaluación y el tratamiento4 del proceso de solución de problemas).

Esta formulación de etapas, además, realza las actividades programáticas, pues establece un procedimiento común-com- partido por todos los integrantes, profesionales y no profesionales, del equipo de salud-para determinar la gravedad de un problema dado de salud. De este modo, la formulación de etapas pone al auxiliar de salud en condiciones de recolec- tar la información necesaria, determinar la etapa de gravedad del problema y dar una respuesta apropiada a dicha etapa es- pecífica. Según la etapa involucrada y la norma de tratamiento prescrita para ella, la respuesta del auxiliar puede ser una combinación de tratamiento directo, referencia a un profesional de salud y actividades de seguimiento. Por lo tanto, un sistema de salud compuesto de personal con distintos niveles de adiestramiento que se desempeñe en distintos lugares puede dar una respuesta apropiada y congruente a cada una de las etapas de gravedad del problema.

Por último, la división de un problema en etapas proporciona la oportunidad de evaluar la eficacia de los programas mediante la medición del movimiento del paciente de una a otra etapa, que se puede

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22 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Enero 1980

expresar en términos de la tasa de transi- ción de una etapa a otra.

Para cualquier problema de salud, el número de etapas que se enumeren y la información necesaria para determinar la etapa específica involucrada deben de- pender de los objetivos operativos que se persigan. En las figuras 1 a 4 se ilustran los procedimientos de formulación de etapas destinados a satisfacer cuatro objetivos operativos distintos. En todos los casos, la etapa de cualquier caso de enfermedad se obtiene después de reunir todos los datos necesarios y de incluir en un círculo la ca- tegoría de respuesta que corresponde a cada categoría de datos, como se indica en la figura 1. Se considera entonces que la etapa del caso más avanzada es la que se ha

indicado con un círculo.

El mecanismo de formulación de etapas que se indica en la figura 1 tiene por objeto sustentar una estrategia de intervención anticipada en episodios de gastroenteritis en niños menores de tres años. En este caso, el proceso de formulación de etapas define etapas discretas de gravedad clínica, pero no la etiología de la enfermedad (es decir, no determina si es vírica, bacteriana,*Y*- parasitaria, etc.).

El mecanismo de formulación de etapas que se muestra en la figura 2 se refiere a una serie de mecanismos destinados a tras- ladar parte de las tareas relacionadas con la atención de escolares con problemas agudos de menor entidad, de un profesional de salud a un empleado de la escuela. En este caso solo se definen dos etapas: la etapa 1, que corresponde a la categoría de

FIGURA l-Mecanismos de formulación de etapas en episodios de gastroenteritis en nifios menores

de tres años. *

RECOPILACION DE INFORMACION ETAPA 1 ETAPA II ETAPA III ETAPA IV

SUBJETIVA:

1. iEs el niño menor de tres meses?

2. &ué grado de riesgo tiene? Prom. Alto

0

No

3. 2Presenta diarrea blanda? Durante cuántos

días 1-4

4. iCuántas deposiciones en las últimas seis

horas? @

5. <Presenta diarrea líquida? Durante cuántos días 1 6. <Cuántas deposiciones en las últimas seis

horas?

7. CHay sangre en la diarrea?

8. <Hay moco en la diarrea? +

9. ?Tiene vómitos el niño? 10. iDurante cuántos días?

11. ¿Cuántas veces en las últimas seis horas? + 12. 2Puede retener el niño líquidos no espesos? Sí 13. lOrina el nitio en cantidad normal?

8

sí

OBJETIVA:

14. Temperatura rectal 15. Lágrimas al llorar 16. Fontanela 17. Mucosa bucal 18. Ojos hundidos 19. Piel poco elástica

43

5-7

4-5 2

2-3

sí

Más de 7

Más de 5 Másde

Más de 3 sí

Más de 2 Más de 2

No Disminuida

38.80-39.40 Más de 39.4O

Disminuidas No

Sumida

. _{Seca/Pegajosa}

Si

sí ’

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Nutting et al. METODOLOGIA PARA UTILIZAR AUXILIARES DE SALUD 23

FIGURA 2-Mecanismos de formulación de etapas para un problema agudo de menor entidad en escolares (dolor abdominal).

RECOPILACION DE INFORMACION ETAPA 1 ETAPA II

SUBJETIVA:

Naturaleza del dolor Leve ModeradolAgudo

<Más de un vómito en cuatro horas? No sí

db Duración del dolor _{iEn menstruación o a punto de menstruar?} Menos de 2 hrs. _No/% 2 hrs. o más - <Presenta hemorragia vaginal mayor de la

normal que durante la menstruación? No Si

iUltima menstruación? Menos de 2 meses 2 meses 0 más

OBJETIVA:

’ Temperatura Menor de 37.7O 37.7O 0 más

casos leves que el personal de la escuela @ podría controlar con. un tratamiento sin- tomático, y la etapa II, que es la categoría de casos con síntomas más graves, inclui- dos los casos en los que cabe presumir enfermedad más grave y que se deben referir al personal profesional de salud.

La figura 3 muestra un mecanismo de formulación de etapas destinado a orientar a un auxiliar en el manejo permanente de pacientes con enfermedades crónicas. En este caso la evaluación de diagnóstico y el tratamiento corren a cuenta de un profe-

sional de la salud y el paciente se reco- l mienda al auxiliar de salud para que se

encargue del caso a largo plazo. En este proceso, aunque se definen las etapas de control del proceso mórbido y pueda ob- servarse la presencia de efectos secunda- rios del medicamento y también que el paciente siga el régimen terapéutico, tam- poco se incluye la etiología.

El mecanismo de formulación de etapas que se ilustra en la figura 4 tiene por objeto ayudar al auxiliar de educación a pre- venir el comportamiento de deserción de estudiantes internos. En este caso, el proceso de formulación de etapas define los

problemas de comportamiento que se con- ‘-sideran precursores de la deserción escolar. En cierto aspecto el proceso define los niveles de riesgo-el grado de probabili- dad de que un estudiante se convierta en desertor escolar-pero no especifica nin- guna etiología o nivel de gravedad del problema específico de salud propiamente dicho.

Cuando las funciones del tratamiento se vinculan específicamente con cada etapa del problema, estos mecanismos permiten un gran margen de flexibilidad. Las tareas que deben realizarse se pueden incorporar a la formulación del sistema global de servicios de salud, teniendo en cuenta los an- tecedentes y el nivel de formación del auxiliar y la disponibilidad de servicios de consulta y vigilancia. Cuando participá más de un nivel de trabajador auxiliar, las etapas y las tareas terapéuticas respectivas se pueden modificar en función del nivel de adiestramiento del auxiliar; en el curso del tiempo, tanto las etapas como las tareas se

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24 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Enero 1980

FIGURA 3-Mecanismo de formulación de etapas para el manejo permanente de paciente con enfermedades crónicas (hipertensión).

ETAPAS DE CONTROL

RECOPILACION DE INFORMACION 1 II III IV

SUBJETIVA:

<Ha presentado el paciente desde su última visita cualquiera de los siguientes síntomas o

han empeorado? 1. Hemorragia nasal

2. Dolores de cabeza (región occipital) por la mañana

3. Visión borrosa o cambio en la agudeza visual

4. Vahídos

5. Desmayos o mareos al sentarse o levantarse 6. Dolor en el pecho

7. Falta de aliento

8. Erupciones cutáneas o moretones que se producen con facilidad

9. Tobillos hinchados

10. Episodios de depresión (solo para pacientes tratados con reserpina)

OBJETIVA:

ll, Pulso en reposo > lOO/min ó <40 (registro

observado )

12. Respiraciones en reposo (registro observa-

do )

13. Aumento de peso > Zkglmes desde el último peso observado (peso actual 1 14. Tobillos hinchados

15. Presencia de erupciones cutáneas y equimosis 16. Presión sanguínea sistólica (registro

observado 1

17. Presión sanguínea diastólica (registro

observado )

18. Si la paciente es menor de 45 años tha teni-. do alguna falta de menstruación o cree que esta embarazada?

19. iSigue el paciente algún tratamiento?

No

No No No No No

No No

No

c sí

sí

SÍ

Si

sí

sí sí

sí

No sí

~24 24-30 >30

No sí

100-200 >200-<lOO

<lOO 100-119 ao-> 120

No SÍ *

sí No

4

Las tareas y su estructura pueda realizar, habrá un número significa-

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FIGURA 4-Mecanismo de formulación dé etapas aplicado a problemas del comportamiento de niños en edad escolar.

RECOPILACION DE INFORMACION ETAPA 0 ETAPA 1 ETAPA II ETAPA III

1. Alejamiento de las actividades 2. Conflicto con otros estudiantes

(discusiones, peleas, etc.) 3. Conflictos con el personal 4. Rehusarse al arreglo del dormitorio ñ 5. Llamadas telefónicas al hogar

6. Afectado por malas noticias de su casa 7. Ausentismo académico (períodos de clase

perdidos por semana)

8. Quejas frecuentes sobre su salud 9. Número de incidentes alcóholicos o de

aspiraciones de pegamentos, etc. 10. Número de incidentes de ausentarse

del plantel sin permiso

ll. Solicitud de la administración del plantel para marcharse a su casa 12. Solicitudes para visitar la junta o

el tribunal juvenil de la ciudad 13. Amenazas o intentos de suicidio 14. Muy deprimido, intranquilo o nervioso

No sí - -

0 123 Ci6 70más

0 12 394 5 0 más

O,L2 324 496 7 0 más

61 23 4 5 0 más

No - sí -

0,1,2 3,4,5 6,7,8 90más

No sí - -

0 12 394 5 0 más

0 1 23 40más

No - si -

No - - _Si

No - sí -

*

seleccionar las tareas apropiadas, sino rea- lizarlas en la secuencia e intervalos apropiados. Por lo tanto, es menester definir tanto la secuencia de las tareas como las relaciones funcionales entre el auxiliar y el siguiente nivel del sistema de salud. A este modelo definido de secuencias de tareas y relaciones se le ha dado el nombre de estructura de tareas.

La estructura de tareas debe proporcio-

4 nar una clara respuesta ante un mínimo de _{seis interrogantes,} _{a saber:}

1. iA quién corresponde la responsabilidad pi-

maria de realizar la tarea? Dentro de los límites

de este análisis, el sujeto destinatario será siem- pre el auxiliar de salud.

2. 2 A quién corresponde la responsabilidad secun-

daria de realizar la tarea? A la persona que pe- riódicamente supervise al auxiliar y a la cual el

auxiliar puede acudir para consultar respecto a la realización de tareas.

3. iCuál es la población destinataria de la tarea?

Se deben definir la población destinataria y las características de grupos prioritarios específi- cos, según el caso. Por ejemplo, si la tarea tiene

4

por objeto detectar casos de anemia debida a

deficiencia de hierro, la población destinataria podría incluir a todas las mujeres embarazadas

y un grupo prioritario específico podría com-

prender a todas las mujeres grávidas en grado ‘IV 0 más.

4. iCuándo y con quéfrecuencia se debe realizar

la tarea? En especial, se deben definir el tiempo de iniciación de la tarea, la frecuencia de su ejecución y el tiempo de su terminación. Por ejemplo, una serie de inmunizaciones DTP

debe comenzar a la edad de dos meses, conti- nuar con inmunizaciones cada dos meses y terminar después que se han aplicado tres inmunizaciones.

5. Basándose en los resultados obtenidos después de realizar una tarea, iqué otras tarea.s deben hacerse a continuación? A fin de fomentar la continuidad en la atención de la salud, reviste carácter crítico definir las medidas que se deben adoptar basándose en los resultados de cada tarea. En el caso de la selección, por ejemplo, la estructura de tareas debe especificar las tareas de nueva selección, tratamiento o consulta que deben ser la continuación lógica de un determinado resultado de selección.

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Enero 1980

de la tarea a otros componentes del sistema de atención de la salud. Dichos informes se pueden realizar mediante comunicación oral del resultado, llenando un formulario, etc.

Además de dar respuesta a estas interrogantes, quizás sea pertinente que en la estructura de tareas se especifique el equipo necesario para ejecutar algunas de ellas,el lugar donde deben realizarse y la

naturaleza y frecuencia de ciertas actividades en cuanto a la enseñanza del paciente que pueden formar parte integral de la atención que se le proporciona. En la figura 5 se da un ejemplo de una tarea de- terminada (eyaluación de la gravedad de la gastroenteritis) y su respectiva estructura de tareas.

En nuestra experiencia, no resulta fá+ll) ’

FIGURA 5-Estructura de tareas para evaluar la gravedad de la gastroenteritis en niños de tres años de edad

TAREA A: Evaluación de la gravedad. Gastroenteritis

RESPONSABILIDAD PRIMARIA: RSCa

RESPONSABILIDAD SECUNDARIA: Supervisor del RSC

POBLACION DESTINATARIA: Niños de 0 a 3 años de edad GRUPO PRIORITARIO: Lactantes (de 0 a 1 año de edad) FRECUENCIA: Cada vez que se observa un niño con gastroenteritis DOCUMENTACION: Datos en el protocolo

SECUENCIA DE TAREAS: En la etapa 1, realizar tareas B, C En la etapa II, realizar tareas B, C, H En la etapa III, realizar tareas D, E En la etapa IV, realizar tareas D, F

EQUIPO: Termómetro Protocolo

LUGAR: Hogar del paciente

MEDIDAS DE ACCION

1. Reunir la sibwiente información:

l tEs el niño menor de tres meses?

. ¿Es la cliarrea--- bkdncla- líquida? . Diarrea blanda iclumnte cuántos días?

l Diarrea blanda tcuántas deposiciones en las últimas seis horas?

. Diarrea líquida <durante cuántos días?

l Diarrea líquida &uántas deposiciones en las últimas seis horas? l ¿H,I~ sanFe en la diarrea?

o ~Hay moco en la diarrea? r .

l ¿ rlene vómitos el niño?

. iDurante cuántos días?

. $uántos vómitos en las últimas seis horas? . ¿Puede el niño retener líquidos no espesos? . <Orina el niño en cantidad normal? 2. Tomar la temperatura rectal

3. Observar el saco lacrimal, la fontanela, la mucosa bucal

4. Observar la elasticidad de la piel y si se presentan los ojos hundidos

5. Anotar los puntos 1 a 19 en el protocolo circunscribiendo en un círculo las categorías adecuadas de respuesta

6. Determinar la etapa de la enfermedad observando la etapa más avanzada que contenga incluso

solamente una respuesta incluida en un círculo

7. Documentar la evaluación de la etapa en el protocolo.

’ RSC = Representante de Salud de la Comunidad.

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l

definir una tarea y la estructura de tareas respectivas. Ello se debe principalmente a que nos vemos obligados a ocuparnos de pequeños detalles que es fácil pasar por alto. Sin embargo, si en la fase de planifi- cación no se han tenido en cúenta todos estos interrogantes y si la estructura de tareas no se ha incluido en el programa de estudios del auxiliar, a este le resultará di- e fícil desempeñarse de manera eficaz como agente de extensión del sistema de aten- ción de salud. La labor de definir la estructura de tareas, crea por lo tanto la disci- plina necesaria dentro del proceso de pla- ni ficación .

Además, en el marco de referencia des- crito, las tareas y su respectiva,estructura de tareas constituyen realmente la base del

plan de estudios del auxiliar y enuncian objetivos educacionales explícitos, en torno de los cuales se puede planificar y ejecutar su adiestramiento. Asimismo, son la fuente de la que se derivan los criterios requeridos para vigilar y supervisar el desempeño del auxiliar, así como también los criterios para identificar 1~ necesidad de cursos de repaso o de educación continua.

Protocolos

Para realzar la eficacia de los trabajadores no profesionales de la salud se utilizan protocolos destinados a orientar sus actividades de conformidad con normas de atención apropiadas (9, 13). En la figura 6

FIGURA GProtocolo para el manejo de infecciones respiratorias en niños de 0 a 4 añosa

RECOPILACION DE INFORMACION

SUBJETIVA:

CDesde culínclo está presente la infección?

?Hay tos?

?La tos es tan fuerte que el niño se des- vanece y se pone morado?

<Manifiesta dolor de oídos?

¿Hay pus en los oídos?

{Tiene dolor de garganta? {Vomita? &k después de toser?

iDespués de cada alimento?

OBJETIVA:

0 Temperdturd:

_q

q

0 a 6 meses de edad 6 meses a 2 años 0 2 a 4 años

Frecuencia respiratoria

¿Hdy retracciones?

?Hay aleteo nasal?

<Se escucha un sonido ronco al exhalar?

{Se escucha un sonido silbante al exhalar?

?Está el niño en estado letárgico? iPresenta rigidez del cuello?

ETAPA 1 ETAPA II ETAPA III

5-7 días 7 días o más

No No

Menos de 37.7 Menos de 37.7 Menos de 38.3

0 sí

38.3-38.9 32-40/min

Sí sí sí

sí sí

37.7 0 más 38.3 o más 38.9 0 más 40/min 0 más

sí Sí Sí sí sí sí

EVALUACION

0 Niño sano

q

Infección respiratoria Etapa 1

PLAN DE TRATAMIENTO

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FIGURA E-Continuación

seguimiento en 5 días; trasládese a la clínica si no hay mejoría.

0 Infección respiratoria Trátese co.mo se indica más abajo;

Etapa II realizar la tarea educacional A y

seguimiento en 24 horas, trasládese à la clínica si no hay mejoría.

q

Infección respiratoria Trasládese a la clínica inmedia-

Etapa III tamente.

q

No hay síntomas de enfermedad-Se proporciona medicamento para tenerlo a mano

TRATAMIENTO

1. Fiebre o dolor de cabeza (Empléese gotas de Acetominofén o tabletas de 75 mg de aspirina para nhios)

•. 0 a 6 meses-Gotas de Acetominofén 0.3 CC cada 4 horas

q

6 a 12 meses--Gotas de Acetominofén 0.6 CC cada cuatro horas

0 12 a 18 meses-Gotas de Acetominofén 0.9 CC cada cuatro horas

0 18 a 2 años-Aspirina para niños, 75 mg o una tableta por cada año de edad cada cuatro horas

2. Nariz tapada o con secreción mucosa: gotas de solución salina; una gota en cada fosa nasal cada 3 ó 4 horas

49

3. Tos (Empléese jarabe para la tos a base de guaiacolato de glicerina)

NO SE EMPLEE EN NIÑOS MENORES DE 6 MESES

i-id6 meses a 2 años; 1/2 cucharadita 3 veces al día

Cl 2 a 4 años; 1/2 cucharadita 4 veces al día

4. Dolor de garganta:

q

Frotis para cultivo. Indíquese el nombre,

la fecha, el número y la población y envíese al Laboratorio de Control de Enfermedades dentro de las 24 horas

5. 0 Tarea educacional A

Otros: Proporciónense líquidos

0 IDENTIFICACION

Paterno Materno Nombre

Apellidos

Fecha de nacimiento

Tarjeta de identificación No. Residencia

Lugar del encuentro Fecha

Edad ~ Sexo Firmado RSC(900)

Revisado

Supervisor de1 RSC

(11)

a

Nuttiw et al. METODOLOGIA PARA UTILIZAR AUXILIARES DE SALUD

se muestra un protocolo para atender infecciones respiratorias en niños de 0 a 4 años de edad. Utilizando el mecanismo de formulación de etapas indicado en la figura 1, el protocolo orienta al auxiliar en la realización del proceso de evaluación, de- finiendo las etapas de gravedad clínica. Para cada etapa de gravedad, el protocolo especifica un plan terapéutico y de segui- l miento; para los casos en que está indicada

la medicación, se describen las dosis apropiadas de medicamentos por edad.

Este protocolo promueve la ejecución de los programas en varios aspectos. Propor- ciona instrucciones explícitas al auxiliar, pues define la atención necesaria como secuencia de tareas. Seguidamente, le orienta en el proceso de solución de problemas y tratamiento y, de este modo, formaliza las concatenaciones funcionales con el resto del sistema de atención de la

salud. Asimismo, el protocolo minimiza la l documentación necesaria para comprobar

el cumplimiento de los criterios de aten- ción clínica, pues transmite la información por medio de una serie de temas encerra- dos en círculos y en recuadros, o bien, tilda- dos; de este modo, permite una fácil vigilancia de los trabajadores de salud en lo que se refiere al cumplimiento de las normas requeridas para la recolección de in- formación, evaluación y tratamiento. La documentación de las evaluaciones por etapas y los tratamientos planificados, proporcionan la información básica nece- l saria para evaluar el efecto del programa.

Por último, una copia del protocolo, que acompaña al paciente en caso de que se ie envíe al siguiente nivel del sistema, pone la información pertinente disponible en ma- nos de los integrantes del equipo de salud.

Vigilancia del desempeño

No es fácil realizar la vigilancia ordinaria de los auxiliares que desempeñan sus funciones en comunidades rurales aisladas,

circunstancia que muchas veces ha impe- dido su utilización máxima. Evidente- mente, la vigilancia-más los cursos de repaso y la educación continua, cuando sean necesarios-es imperativa para garantizar la calidad del desempeño y mantener la satisfacción en el empleo. Por esta razón, se necesita un mecanismo de supervisión o vigilancia que perfeccione al grado óptimo los contactos poco frecuentes entre el auxiliar y su supervisor y que permita al auxiliar juzgar su propio desempeño y determinar cuándo necesita cursos de repaso. Aunque no se cuenta con un mecanismo de supervisión enteramente apropiado que satisfaga ambos requisitos, hemos observado que, sin necesidad de un contacto directo, puede haber un grado significa- tivo de vigilancia del desempeño. El auxiliar debe enviar una copia del protocolo al supervisor y este último puede inmedia- tamente determinar si se han obtenido todos los datos requeridos, se han hecho las evaluaciones correctas y si el plan terapéu- tico empleado es el que corresponde a la etapa del problema que se ha identificado. La exactitud de los datos que se han obtenido y la suficiencia de las tareas educati- vas que se han realizado, naturalmente, no se pueden determinar basándose en el protocolo, pues se trata de juicios sobre el desempeño personal los que solo se pueden sustentar mediante una observación directa frecuente.

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30 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Enero 1980 l

nado por un profesional con objeto de identificar las esferas de deficiencia y pres- cribir medidas correctivas. Las medidas ob- jetivas en relación con el desempeño que se

deriven de un análisis del protocolo sirven también para indicar la eficacia del adiestramiento inicial y de repaso.

Adiestramiento y educación continua

El adiestramiento inicial de losauxiliares en un programa de esta índole debe ajus- tarse a las tareas y estructuras de tareas que definen los objetivos educacionales de- seados, es decir, el plan de estudios se debe diseñar de modo tal que los auxiliares ad- quieran competencia en tareas específicas y en su aplicación. Por lo común, el adiestramiento correspondiente a un problema de salud tiene una duración de dos a tres días. Primero se introduce el problema analizando sus características: epidemiolo- gía, fisiopatología y objetivos de la terapéu- tica. Seguidamente se introduce el proceso de solución de problemas y se aplica-a guisa de ejemplo-a un problema distinto de salud.

A continuación se presentan las tareas individuales y, una vez que se ha adquirido competencia en ellas, se introduce la estructura de tareas por medio del protocolo. Se dedica entonces mucho tiempo a la instrucción en cuanto al uso del protocolo, enseñanza que incluye sesiones de repre- sentación simbólica que dan oportunidad al auxiliar de explicar el proceso de solu- ción de problemas con un paciente “ficti- cio”. Por último, el auxiliar traba junto con un profesional de salud en un contexto clínico, aplicando el protocolo a pacientes reales bajo vigilancia del profesional. En esta última fase es sumamente importante reforzar el adiestramiento del-- auxiliar y corregir sus deficiencias.

A medida que progresa el proceso de adiestramiento, el auxiliar se encarga de anotar el protocolo y cada una de las tareas

que ha aprendido en un cuaderno o car- peta, con el fin de constituir un texto de consulta. Estos materiales, por lo tanto, pa- san a ser su “inventario de tareas” al que se irán agregando nuevas tareas y protocolos de conformidad con su progreso y las necesidades de salud de la comunidad en la que se desempeña.

0 . Resultados hasta la fecha

La metodología descrita se ha probado experimentalmente en localidades selec- cionadas del Servicio de Salud de las Po- blaciones Indígenas durante los últimos cuatro años y ha permitido mejorar tanto el proceso como los resultados de la aten- ción de salud prestada en las comunidades rurales respectivas. Los resultados de estos estudios experimentales pueden resumirse

como sigue: _d

En la mayor parte de los casos los auxiliares de salud que han utilizado esta me- todología han sido trabajadores de salud tribales seleccionados por su comunidad para incorporarse a un programa de adiestramiento básico en conceptos generales de salud, con una duración de cerca de dos semanas. En algunos casos, se ha dado un breve adiestramiento en el mismo empleo al personal de las escuelas a fin de situarlo en condiciones de utilizar la metodología. , Aunque muchos de los trabajadores que utilizan los protocolos han completado la l enseñanza secundaria, ninguno ha tenido un antecedente específico de estudios en ciencias de la salud.

Los resultados obtenidos ponen, de ma- nifiesto que el grado de cumplimiento de las normas de salud por parte de los trabajadores de salud ha sido alto en todos los casos (13, 14). A decir verdad, los repre-

sentantes de salud comunitarios, con un protocolo de gastroenteritis, alcanzaron un nivel de cumplimiento superior al de los profesionales (13).

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l

Además, la eficacia del sistema de aten- ción de salud en su totalidad se ha visto realzada por un efecto de detección de casos e intervención anticipada en virtud del cual los pacientes con enfermedad grave se han puesto en contacto con un profesional de salud en una etapa más temprana de dicha enfermedad. Con los protocolos correspondientes a la infección respiratoria,

l

1 os representantes comunitarios de salud pudieron muchas veces detectar neumonía y refirir a los enfermos a un médico antes del comienzo del malestar respiratorio. En una población atendida por estos trabajadores de salud, solo el 43% de todos los casos de neumonía mostraron malestar respiratorio clínico cuando se presentaron por primera vez ante un médico, en com- paración con el 95% en una población si- milar sin trabajadores de salud (13, 14).

En el caso de enfermedades menos graves, se ha demostrado que esta metodo- bgía permitió a los trabajadores de salud

prestar atención primaria directa y ocuparse del seguimiento. Por ejemplo, en las comunidades atendidas por auxiliares que utilizaban un protocolo de enfermedad respiratoria, se comprobó que los pacientes tenían más probabilidades de recibir la atención necesaria en sus propias comunidades y, por consiguiente, los servicios de salud fueron más accesibles (14). Análo- gamente, utilizando los protocolos de enfermedad aguda de menor entidad en escolares, los trabajadores de salud de las es- *cuelas obtuvieron una reducción de 22%

de las visitas al médico (15). Además, los resultados de casos manejados por los trabajadores de salud no se distinguieron de los casos tratados por médicos.

Asimismo, se comprobó que los trabajadores de salud habían tenido una influen- cia perceptible sobre el estado de salud de las poblaciones atendidas. Entre otras co- sas, se logró una prevención primaria significativa de la gastroenteritis infantil, es- pecialmente cuando los servicios se asigna- ron diferencialmente en favor de un

grupo de alto riesgo (16). También se ob- tuvo una prevención secundaria significativa de gastroenteritis infantil mediante la prestación de servicios directos y referencias rápidas a profesionales de salud (13).

Un resultado análogamente positivo fue obtenido por los trabajadores escolares de salud utilizando protocolos destinados a la detección temprana de traumas emociona- les en niños y la intervención para su bene- ficio (17).

Comentarios finales

La aplicación de esta metodología se puede traducir en la apertura de nuevos puntos de acceso al sistema de atención de salud,

Más importante aún es el hecho de que mejoran los beneficios de salud obtenidos por los pacientes que reciben la atención.

Sin embargo, también es cierto que en la adaptación de la metodología a una de- terminada localidad se requiere tener en cuenta, por lo menos, cuatro factores.

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32 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Enero 1980 +

salud establezca límites precisos a las actividades de los auxiliares y planifique el sistema de referencias de acuerdo con sus propias restricciones.

El segundo factor que se ha de conside- rar es la vigilancia y supervisión. Desde el punto de vista pragmático es dudoso que la mayor parte de los sistemas de atención de salud cuenten con una estructura de su- pervisión absolutamente satisfactoria en el futuro inmediato. Sin embargo, la metodo- logía del protocolo sirve de base a una su- pervisión objetiva y orientada hacia las tareas que se van a ejecutar. Esta supervisión se puede llevar a cabo concurrentemente, por conducto de la observación del de- sempeño de las funciones de un auxiliar, o retrospectivamente, mediante el análisis de los protocolos ya completados. La vigilancia de dichos protocolos con objeto de determinar el cumplimiento de normas preestablecidas puede correr por cuenta de no profesionales, quienes, a su vez, comu- nican los resultados tabulados a un profesional que debe interpretarlos y adoptar las medidas correctivas necesarias. Mediante el uso de personal administra- tivo en la verificación y tabulación de esos resultados se puede ahorrar el tiempo del personal profesional de supervisión.

El terca factor que se debe tener en cuenta es la integración funcional de los auxiliares de salud en el sistema de aten- ción de salud. Las normas de atención y las estructuras explícitas de tareas deben ser formuladas y convenidas por distintos profesionales de la atención de salud en los planos central, intermedio y pe- riférico. Las normas y las estructuras de tareas de los auxiliares se han de basar en los recursos asequibles en el sistema total de atención de salud en el medio rural, habida cuenta de todas las restricciones antes mencionadas, como los problemas de comunicaciones y transporte, la insuficien- cia de personal de supervisión, la ubicación específica de los servicios de referencia y la distribución del personal más capacitado

dentro del sistema global. Es relativamente fácil dar al auxiliar de salud un adiestramiento y equipo básicos y asignarle a una comunidad rural, pero esto no significa que se pueda desempeñar de manera eficaz como integrante de un equipo de aten- ción de salud. Cuando las restricciones existentes son graves, la función que de- sempeñan las normas de atención y las estructuras de tareas definidas adquiere ca- * rácter crítico.

Por último, es imprescindible tener en cuenta los costos. Al parecer, la metodolo- gía descrita se puede aplicar a un costo ra- zonablemente bajo, por lo menos cuando ya está establecido el cuadro de trabajadores auxiliares. Los principales componentes del costo comprenden el tiempo dedi- cado por los profesionales a la planifica- ción del programa y al diseño y prueba de protocolos apropiados a los objetivos del programa, los problemas de salud prevalentes y los niveles de pericia que se han dd impartir a los auxiliares. Asimismo, se debe incluir el costo del breve adiestramiento en el terreno de auxiliares y super- visores. Los costos de equipo varían según el tipo de problema de salud, pero serán, en la mayor parte de los casos, relativamente reducidos.

Resumen

Se observa un creciente interés en la uti- l lización de auxiliares de salud para prestar atención primaria de salud en países en desarrollo. En este artículo se presenta una metodología encaminada a definir la fun- ción del XJxiliar en este contexto, sus tareas específicas y su ubicación dentro del sistema de salud.

Esta metodología comienza con la selec- ción de los problemas específicos de salud que han de tratar. Seguidamente se prepa- ran formularios a fin de que el auxiliar pueda clasificar a los pacientes de acuerdo

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l

con la gravedad o etapa del problema. Ba- sándose en esta clasificación, se establecen las normas de solución clínica para cada etapa del problema y se asignan tareas es- pecíficas. Asimismo, se elabora un protocolo clínico que define la estructura de tareas, incluso la secuencia de ejecución de las tareas y la relación entre las tareas del l auxiliar y las realizadas por otros agentes

del sistema de salud. El adiestramiento del auxiliar se concentra entonces en estas tareas y protocolos. Asimismo, se adoptan los procedimientos correspondientes a la supervisión de los auxiliares y la evalua- ción del programa.

Esta metodología ha sido puesta a

prueba durante cuatro años por el Servicio de Salud de las Poblaciones Indígenas (Servicios de Salud Pública de E.U.A.). Sus resultados hasta ahora indican un elevado grado de cumplimiento de las normas de atención de salud, una feliz transferencia de parte de la carga de trabajo del médico al auxiliar y un mejoramiento del acceso de la población a la atención primaria de salud. 0

Agradecimiento

Los autores desean expresar su agradecimiento a la Srta. Lisa Preston por su colabora- ción en la preparación del manuscrito.

* An approach to utilizing health auxiliaries in direct patient care (Summary) There is growing interest in using health

auxiliaries to provide primary care in develop- ing areas. This article presents a methodology designed to define the auxiliary’s role in this context, his specific tasks, and his place within the health system.

This methodology begins by selecting particu- lar health problems to be covered. Forms are then drafted which enable the auxiliary to clas- sify patients according to the severity or “stage” of the problem. On the basis of this classifica- tion clinical problem-solving standards are es- tablished for each problem stage, and specilic tasks are assigned. In addition, a clinical @ protocol is developed which defines the “task

structure”-including the seqdence in which tasks are to be performed and the relationship between the auxiliary’s tasks and those carried out elsewhere in the health system. Auxiliary training then focuses on these tasks and pro- tocols. Provisions are also made for auxiliary supervision and program evaluation.

This methodology has been tested within the Indian Health Service (U. S. Public Health Ser- vice) for four years. Results to date indicate a high degree of compliance with care standards, success in shifting some of the workload from the physician to the auxiliary, and improvement in public access to primary care.

Urna metodologia para utilizar os auxiliares de saúde no atendimento direto do doente (Resumo)

Observa-se um interesse crescente pela uti- lizacao de auxiliares de saúde para prestar um atendimento primário de saúde nos países em desenvolvimento. Neste artigo apresenta- se urna metodologia que vai encaminhada para definir a funcáo desse auxiliar, nesse contexto, as tarefas específicas que lhe competem e o lugar que ocupa dentro do sistema de saúde.

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l Enero 1980

e se designam trabalhos específicos. Além disso Esta metodologia foi submetida a prova du- elabora-se um protocolo clínico para definir a rante quatro anos pelo ServiGo de Saúde das estrutura das tarefas, que inclui a seqüência Populacões Indígenas (Serviso de Saúde Públi- dada à execu@o das mesmas e a relacáo entre ca dos Estados Unidos). Os resultados obtidos as obrigacões do auxiliar e as tarefas realizadas até agora indicam alto grau de cumprimento por outros agentes dentro do sistema de saúde. das normas de atendimento da saúde, verda- 0 treinamento do auxiliar se concentra entáo deiro sucesso na transferencia de urna parte em torno dessas tarefas e protocolos. Adotam- da carga de trabalho do médico, passando a ao

se, igualmente, procedimentos e métodos para auxiliar como também urna melhoria do acce- a supervisáo dos auxiliares e a avaliacão do so que tem a populacáo ao atendimento pri-

programa. mário de saúde.

Méthodologie visant à I’emploi d’auxiliaires de santé pour les soins médicaux. (Résumé) Il y a tendance actuellement à faire appel

de plus en plus frequemment au concours d’auxiliaires de santé pour fournir les premiers soins dans les régions en développement. Une méthodologie élaborée pour définir le role de l’auxiliaire dans ce contexte, ses taches spéci- fiques et sa place dans le système de santé, est présentée dans cette étude.

Il s’agit d’abord de choisir les problèmes de santé a cerner. Des formulaires sont ensuite préparés pour permettre à l’auxiliaire de classer les malades en fonction de la gravité ou du stade du problème. Des patrons de solution sont éta- blis pour chacune des étapes, en spécifiant les taches à accomplir. De plus, un protocole cli- nique qui définit la structure des taches estéla- boré; l’ordre dans lequel celles-ci doivent être

exécutées et le rapport entre le travail de l’auxiliaire et celui effectué ailleurs dans le système de santé y sont précisés. La formation des auxiliaires est assuré en fonction de ces tâches et de ces protocoles. De plus, sont adoptés les procé- dés nécessaires à la supervision des auxiliaires et à l’évaluation du programme.

Cette méthologie a été mise à l’épreuve dans le Service de Santé des Populatíons Indigènes (Service de Santé Publique des Etats-Unis) pen-í) dant quatre ans. D’après les résultats obtenus jusqu’à présent les normes de soins sont par-