Plan de acción para la instrumentación de las estrategias de salud para todos en el año 2000: implicaciones financieras y presupuestarias

(1)

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACION MUNDIAL DE

LA

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0

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XXI CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA

XXXlV REUNION DEL COMJTE REGIONAL

WASHINGTON, D.C.

SEPTIEMBRE 1982

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Tema 13.B del programa provisional CSP21/21 (Esp.)

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6 agosto 1982

ORIGINAL: INGLES

PLAN

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DE ACCION PARA

LA

INSTRUMENTACION DE LAS ESTRATEGIAS DE SALUD PARA

TODOS EN

EL

@O 2000. IMPLICACIONES FINANCIERAS

Y

PRESUPUESTARIAS

Este documento basico ha sido preparado por la Secretaria y

examinado

y

presentado por el SubcomitC de Planificaci6n y Progra-

maci6n a Largo Plazo al Comitt? Ejecutivo en su 88a Reuni6n en junio

de 1982. Comprende las revisiones del ComitC Ejecutivo y trata de

las implicaciones financieras

y

presupuestarias de las Estrategias

Regionales

y

del Plan de Acci6n para el logro de la meta de salud

para todos en el

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ano 2000. El Subcomit& ha hecho algunas observa-

ciones que se resumen en el Anexo 1. Como Anexo 11 se adjunta la

Resoluci6n XX

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aprobada por el Comita Ejecutivo para la consideraci6n

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t t

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CSP21/21 (Esp.)

DOCUMENTO BASICO

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SOBRE LAS IMPLICACIONES FINANCIERAS Y PRESUPUESTARIAS, A NIVEL NACIONAL E INTERNACIONAL, DE LAS ESTRATEGIAS

REGIONALES Y DEL PLAN DE ACCION PARA EL LOGRO DE

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IND 1 CE

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Pdgina

RESUMEN

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. . .

i

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1. I N T R O D U C C I O N . .

. . .

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1

11. TENDENCIAS DE LOS GASTOS NACIONALES DE SALUD EN AMERICA

LATINA Y EL CARIBE, POR FUENTES DE FINANCIAMIENTO

. . .

4

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111. TENDENCIAS EN LA ASIGNACION DE RECURSOS EXTERNOS PARA LA

SALUD Y OTROS SECTORES EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE

. . .

36 I V . CALCULO DE COSTOS DE LA SALUD PARA TODOS EN L O S P A I S E S EN

DESARROLLO DE LAS AMERICAS

. . .

4 8

V. CALCULO DE LA INVERSION EN INSTALACIONES NECESARIA PARA ALCANZAR LA META DE SALUD PARA TODOS EN EL ANO 2000

MEDIANTE LA ESTRATEGIA DE ATENCION PRIMARIA EN 1981-2000

. . . .

51

V I . CAMBIOS DE ORGANIZACION Y RESPONSABILIDADES EN LA O P S , Y OTROS FACTORES QUE AFECTAN A SUS ACTIVIDADES Y NECESIDADES

(4)

RESUMEN

O b j e t i v o

E l documento bbsico responde a l a p e t i c i d n f o r m u l a d a p o r e l Comite Ejecutivo en su 86a Reunidn (junio, 1981) de que e l SubcomitcS d e P l a n i f i - c a c i d n y Programacibn a Largo Plazo, juntamente con e l D i r e c t o r , e s t u - d i a r a l a s r e p e r c u s i o n e s f i n a n c i e r a s y p r e s u p u e s t a r i a s de l a s E s t r a t e g i a s R e g i o n a l e s y d e l P l a n d e A c c i b n .

E l documento se ha preparado con l a a s i s t e n c i a , e l a s e s o r a m i e n t o y l o s d a t o s f a c i l i t a d o s p o r e l Banco I n t e r a m e r i c a n o d e D e s a r r o l l o , l a

Comisibn Econ6mica para America Latina, l a O f i c i n a d e E s t a d í s t i c a d e l a s Naciones Unidas y l a D i v i s i d n d e E s t a d í s t i c a d e l Fondo M o n e t a r i o I n t e r n a - c i o n a l . O f r e c e una p e r s p e c t i v a g e n e r a l d e los c o s t o s d e l l o g r o d e las metas d e sa l u d p a r a to d o s y c o n t i e n e un a n b l i s i s de l o s r e c u r s o s f i n a n - c i e r o s y t g c n i c o s , t a n t o n a c i o n a l e s como e x t e r n o s , n e c e s a r i o s p a r a s u f r a -

g a r d i c h o s c o s t o s . Se e v a l ú a n l a s r e p e r c u s i o n e s de l a n a t u r a l e z a y e l c a r b c t e r d e la s a s i g n a c i o n e s a c t u a l e s d e re c u r s o s d e l s e c t o r s a l u d p a r a

a l c a n z a r d i c h a s m e t a s . P o r ú l t i m o , s e h a c e un a n d l i s i s de los e f e c t o s que t e n d r i a p a r a l a OPS l a o r i e n t a c i d n r e c i e n t e d e l a s d e c i s i o n e s p r e s u -

p u e s t a r i a s de s u s C u e r p o s D i r e c t i v o s .

ESTIMACIONES DE COSTOS DE LA SALUD PARA TODOS EN EL

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a 0 2000

F a c t o r e s d e c o s t o

1. Metas: La e s t i m a c i d n d e c o s t o s s e r e f i e r e d i r e c t a m e n t e a las

metas r e g i o n a l e s a d o p t a d a s e n e l P l a n d e A c c i b n . Esas metas son mbs ambiciosas que l a s de l a OMS, l o q u e obedece a l a s c o n s i d e r a b l e s d i f e r e n - c i a s e n t r e l a Regidn de l a s Am6ricas y o t r a s r e g i o n e s e n d e s a r r o l l o d e l

mundo.

2. I n f r a e s t r u c t u r a d e s a l u d : En las Americas, l a i n f r a e s t r u c t u r a

d e l s e c t o r s a l u d

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es mbs moderna, compleja y e s p e c i a l i z a d a q u e e n o t r a s

r e g i o n e s ; e n c o n s e c u e n c i a , l a e x t e n s i d n de s u c o b e r t u r a h a b r d d e r e s u l t a r

probablemente m& onerosa que en e s t a s .

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3 . U r b a n i z a c i d n : Dada l a r á p i d a u r b a n i z a c i d n e n las AmcSricas, más de l a s t r e s c u a r t a s p a r t e s de l o s h a b i t a n t e s de l a R e g i d n re s i d i r d n

e n z o n a s u r b a n a s e n e l aiIo 2000.

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4 . Cambios d e l a m o r b i l i d a d : Los p a í s e s t i e n e n q u e h a c e r f r e n t e

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E s t i m a c i 6 n d e c o s t o s

E l c o s t o a c t u a l d e l a a t e n c i d n d e s a l u d d e t o d o o r i g e n e n l a Regidn s e c a l c u l a en a l r e d e d o r de $32,000 m i l l o n e s a l afio, i n c l u s i v e l a i n v e r s i d n de c a p i t a l y l o s g a s t o s d e o p e r a c i 6 n de s e r v i c i o s d e s a l u d , es d e c i r , e l 5% d e l P I B de l a Regibn.

Se c a l c u l a que de 1981 a l ano 2000, l a s i n v e r s i o n e s d e c a p i t a l e n

s e r v i c i o s d e s a l u d , in m u n i z a c i 6 n y c o n t r o l

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y e r r a d i c a c i d n d e l a m a l a r i a

i m p o r t a r a n $ 6 1 , 0 0 0 m i l l o n e s , y l a s de agua y saneamiento $117,000 m i -

l l o n e s , l o que supone un t o t a l de $178,000 millones.

En e l ano 2000, esas i n v e r s i o n e s r e p r e s e n t a r á n g a s t o s f i j o s a d i -

c i o n a l e s d e o p e r a c í d n p o r v a l o r d e $18,750 m i l l o n e s p a r a los s e r v i c i o s d e s a l u d y $17,600 m i l l o n e s p a r a a g u a y s a n e a m i e n t o , d e l o s c u a l e s $ 1 1 , 6 0 0 m i l l o n e s c o r r e s p o n d e r & a t a r i f a s a l o s u s u a r i o s .

La combinaci6n de

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esos g a s t o s a d i c i o n a l e s , l o s que se hacen

a c t u a l m e n t e a l aRo y l a i n v e r s i d n c o n t i n u a de c a p i t a l p r e v i s t a de $3,000 m i l l o n e s a r r o j a un c o s t o t o t a l de l a s a l u d p a r a t o d o s e n e l aito 2000 d e

unos $60,000 millones a l aiio.

POSIBILIDAD DE SUFRAGAR EL COSTO DE LA SALUD PARA TODOS EN EL a0 2000 PersDectiva econdmica

Pese a l a s c o n s i d e r a b l e s sumas que s e e s t i m a n n e c e s a r i a s p a r a

s u f r a g a r e l COS t o d e l a s a l u d p a r a t o d o s e n e l a n o 2000, l a s p r o y e c c i o n e s macroecon6micas permiten esperar razonablemente que l a mayoría de l o s p a i s e s de l a Regidn posean s u f i c i e n t e s r e c u r s o s p a r a h a c e r f r e n t e a e s o s

C O S t o s .

La t a s a a n u a l d e c r e c i m i e n t o e c o n 6 m i c o p a r a l a s Amdricas en e l d e c e n i o de 1970 f u e por término medio superior al 6%. En r e a l i d a d , d e s d e

1960, e l p r o d u c t o i n t e r n o b r u t o ( P I B ) e n l a R e g i d n s e h a a c e r c a d o a l 6 % .

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Durante e l p a s a d o d e c e n i o , l o s paises ( s e c t o r e s p ú b l i c o y p r i v a d o )

han dedicado como media mas d e l

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5% de su P I B a a t e n c i o n e s d e s a l u d . Una

s e r i e de p r o y e c c i o n e s en l a s que s e combinan l a e s t i m a c i d n d e l c r e c i -

miento y de las a s i g n a c i o n e s d e l P I B a l a s a l u d e n t r e 1 9 8 1 y e l aao 2000 a r r o j a un panorama b a s t a n t e t r a n q u i l i z a d o r . I n c l u s o , c a l c u l a n d o p o r l o

(6)

Una e s t i m a c i d n i n t e r m e d i a d e l 5% d e l c r e c i m i e n t o y d e l PIB a s i g - nado a l a s a l u d p r o p o r c i o n a r í a a l r e d e d o r d e $90,000 m i l l o n e s a l s e c t o r , l o que es b a s t a n t e mds que l a es timacidn hecha de l o s c o s t o s .

A h o r a b i e n , s i p e r s i s t e e l a c t u a l marasmo de l a economia--que e l pasado aso se t r a d u j o e n un c r e c i m i e n t o d e l PIB de s o l o e l 1.7%--habrs q u e h a c e r i m p o r t a n t e s r e a s i g n a c i o n e s d e r e c u r s o s para s a l u d . A f o r t u n a -

d a m e n t e , i n c l u s o l o s economistas

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mds p e s i m i s t a s es timan que e l a c t u a l

d e c l i v e econdmico s e r 6 l a e x c e p c i d n a c o r t o p l a z o mds b i e n q u e l a r e g l a . Según las p r o y e c c i o n e s e s t a b l e c i d a s p o r e l p e r s o n a l d e l Fondo Monetario I n t e r n a c i o n a l (FMI), e s p r o b a b l e q u e v u e l v a a h a b e r tasas p o s i t i v a s d e

c r e c i m i e n t o e n e l p l a z o d e

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2-3 a a o s .

Debe s e n a l a r s e que en las e s t i m a c i o n e s no se computan l a s eco- n o m í a s d e c o s t o re s u l t a n t e s d e l a r e e s t r u c t u r a c i d n d e l s e c t o r s a l u d , l a mayor e f i c i e n c i a e n l a g e s t i d n d e s e r v i c i o s , e l mayor h i n c a p i e e n l a

a t e n c i d n p r e v e n t i v a y e l p o t e n c i a l e f e c t o q u e p u e d e t e n e r e n l a s a l u d l a e v o l u c i d n q u e r e g i s t r e n l o s demds s e c t o r e s d u r a n t e los dos prdximos d e c e n i o s .

TENDENCIAS, ORIGEN Y REPERCUSION DE LOS GASTOS NACIONALES EN SALUD

I n g r e s o s p ú b l i c o s

Los g a s t o s e s t a t a l e s e n s a l u d d e p e n d e n d e d o s f a c t o r e s : e l in- g r e s o t o t a l q u e p e r c i b a n l o s g o b i e r n o s p a r a g a s t o s p ú b l i c o s y l a propor- c i d n que a s i g n e n p a r a s u f r a g a r l o s g a s t o s de s a l u d .

D u r a n t e l o s dos ú l t i m o s d e c e n i o s , e n A m e r i c a L a t i n a y e l C a r i b e s o l o se d e d i c d p o r t e r m i n o m e d i o e l 13% d e l P I B a l s e c t o r p ú b l i c o , n i v e l b a s t a n t e i n f e r i o r a l promedio d e l 22% que a r r o j a una m u e s t r a d e p a i s e s

i n d u s t r i a l i z a d o s .

Amgrica L a t i n a y e l C a r i b e h a n m o s t r a d o un c o n s t a n t e a u m e n t o d e l o s g a s t o s p ú b l i c o s d u r a n t e l o s dos 51 t i m o s d e c e n i o s ; e n e l de 1960 se r e g i s t r d un a u m e n t o a n u a l d e e s o s g a s t o s e n un 5.7%, y e n e l de 1970

dicho aumento fue d e l

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6 . 2 % . E s o s p o r c e n t a j e s s o n a p r o x i m a d a m e n t e ig u a l e s

a l a s t a s a s de c r e c i m i e n t o d e l P I B r e g i s t r a d a s d u r a n t e el mismo p e r i o d o . E s de suponer que se n e c e s i t e un c r e c i m i e n t o mZis r á p i d o para f i n a n c i a r l o s p r o g r a m a s d e a t e n c i d n d e n e c e s i d a d e s humanas b á s i c a s q u e l a mayor p a r t e de l o s p a i s e s p r o y e c t a n e m p r e n d e r .

E n t r e l a s e x p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n d a r s e d e l a p a r t e r e l a t i v a m e n t e pequefia d e l P I B d e d i c a d a a g a s t o s p ú b l i c o s e n l a m a y o r i a d e l a Regidn e s t d n l a exigiiidad de l o s i n g r e s o s f i s c a l e s e n g e n e r a l , l a dependencia de i m p u e s t o s i n d i r e c t o s ( e n v e z de d i r e c t o s ) s o b r e l o s i n g r e s o s de i n d i v i d u o s y s o c i e d a d e s , l a dependencia de l a g r a v a c i ó n d e l c o m e r c i o e x t e r i o r p a r a

una p a r t e c o n s i d e r a b l e d e e s o s i m p u e s t o s i n d i r e c t o s y l a s d e f i c i e n c i a s d e

(7)

i m p u e s t o s o b r e l a r e n t a , por comparacidn con mbs d e l 50% como promedio e n un g r u p o e s c o g i d o d e p a i s e s i n d u s t r i a l e s . En A m g r i c a L a t i n a y e l C a r i b e , e l pago de i n t e r e s e s e n 1979 r e p r e s e n t d e l 11.1% de los g a s t o s t o t a l e s d e l g o b i e r n o c e n t r a l , p o r c o m p a r a c i d n c o n e l 5.5% e n 1973. E s p o s i b l e q u e d i c h o s p a g o s r e p r e s e n t e n una p a r t e aún mayor de e s t o s g a s t o s e n u n

f u t u r o p r e v i s i b l e .

G a s t o s d e l g o b i e r n o c e n t r a l e n s a l u d

En Am4rica L a t i n a y e l C a r i b e es r e l a t i v a m e n t e a l t a l a p a r t e d e

g a s t o s d e l g o b i e r n o c e n t r a l c o r r e s p o n d i e n t e s a s a l u d

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( 6 .l% y 10%

,

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r e s p e c -

t i v a m e n t e ) p o r c o m p a r a c i d n c o n l a que se r e g i s t r a e n o t r a s r e g i o n e s e n d e s a r r o l l o d e l mundo. AdemiZs, como e n l o s p a i s e s d e A m e r i c a L a t i n a q u e

t i e n e n sistemas d e s e g u r i d a d s o c i a l e l f i n a n c i a m i e n t o d e e s t o s p r o v i e n e

e n g r a n p a r t e d e l g o b i e r n o y un p o r c e n t a j e a l t o d e e s o s r e c u r s o s s e des- t i n a a a t e n c i ó n d e s a l u d , las a s i g n a c i o n e s g e n e r a l e s p a r a g a s t o s d e l

g o b i e r n o c e n t r a l e n s a l u d e n A m e r i c a L a t i n a se a c e r c a n a l n i v e l e x i s t e n t e e n e l C a r i b e .

E l p o r c e n t a j e de g a s t o s d e l g o b i e r n o c e n t r a l c o r r e s p o n d i e n t e a s a l u d e n l o s p a I s e s in d u s t r i a l i z a d o s ( e x c l u y e n d o l a s e g u r i d a d s o c i a l ) es d e l 11%. S i n e m b a r g o , e n l o s ú l t i m o s a n o s s o l o 10 d e 26 p a í s e s r e g i s - t r a r o n un aumento r e a l p e r c a p i t a de l a p a r t e d e l o s g a s t o s d e l g o b i e r n o c o r r e s p o n d i e n t e a s a l u d . En l a mayoría de l o s c a s o s e l p o r c e n t a j e h a p e r m a n e c i d o i n v a r i a b l e o h a b a j a d o , a v e c e s e n c u a n t j a c o n s i d e r a b l e .

En c i e r t o c o n t r a s t e c o n l a e s t r a t e g i a d e a t e n c i ó n p r i m a r i a y con l a meta d e s a l u d p a r a t o d o s , e l p o r c e n t a j e d e g a s t o s d e s a l u d d e l

g o b i e r n o c e n t r a l c o r r e s p o n d i e n t e a h o s p i t a l e s y d i s p e n s a r i o s h a a u m e n t a d o e n l a R e g i d n d u r a n t e l o s ú l t i m o s a f i o s .

S e g u r i d a d s o c i a l y s a l u d

En l a mayor p a r t e d e l o s p a i s e s d e Am6rica L a t i n a y e n a l g u n o s d e l C a r i b e , l o s g a s t o s de l a s e g u r i d a d s o c i a l e n a t e n c i d n m e d i c a no s e c o n s i - d e r a n como c o r r e s p o n d i e n t e s a s e r v i c i o s d e s a l u d d e c a r a c t e r p ú b l i c o , p e s e a l n i v e l , g e n e r a l m e n t e a l t o , d e f i n a n c i a m i e n t o es t a t a 1 e n muchos p a í s e s . La s e g u r i d a d s o c i a l a b s o r b e una p a r t e c r e c i e n t e d e l P I B y l a s p r e s t a c i o n e s de ese s e c t o r son e n m e d i d a c o n s i d e r a b l e d e a t e n c i 6 n m e d i c o -

s a n i t a r i a . P o r o t r a p a r t e , l a m a y o r í a d e l o s sistemas d e a t e n c i ó n d e s a l u d d e l a s e g u r i d a d s o c i a l s o n d e m e d i c i n a c u r a t i v a y no p r e v e n t i v a .

Todos e s o s f a c t o r e s d e m u e s t r a n l a n e c e s i d a d d e una c o l a b o r a c i d n más e s t r e c h a e n t r e l o s m i n i s t e r i o s d e s a l u d y l a s i n s t i t u c i o n e s d e s e g u -

r i d a d s o c i a l p a r a c o n s e g u i r mayor i g u a l d a d d e a c c e s o a l a a t e n c i ó n d e s a l u d , re d u c i r l a d u p l i c a c i d n d e e s f u e r z o s y promover un mejor aprove- chamiento de l o s r e c u r s o s d i s p o n i b l e s .

P a r a r e f o r z a r l a c o o r d i n a c i d n , e l g o b i e r n o n a c i o n a l h a b r á d e a d o p - t a r d e c i s i o n e s p o l í t i c a s e s p e c e f i c a s , p a r t i c u l a r m e n t e en l o s p a í s e s d o n d e l a s e g u r i d a d s o c i a l e s , p o r l e y , u n a e n t i d a d i n d e p e n d i e n t e .

(8)

Y

S e g u r i d a d s o c i a l , f i n a n c i a m i e n t o , c o b e r t u r a e i g u a l d a d

En e l e s t u d i o

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s e sefiala l a escasa importancia numdrica de l a

p o b l a c i d n c u b i e r t a p o r l o s sistemas d e s e g u r i d a d s o c i a l , a s í como tambign e l hecho de que una p a r t e d e l a a p o r t a c i d n c o r r e s p o n d i e n t e a l empleador

l a paga en r e a l i d a d l a p o b l a c i ó n p o r c o n c e p t o d e a u m e n t o d e p r e c i o s d e

muchos b i e n e s y s e r v i c i o s . E l r e s u l t a d o es q u e a l g u n o s g r u p o s , p a r t i - c u l a r m e n t e d e z o n a s r u r a l e s y r e c e p t o r e s u r b a n o s p o b r e s , n o r e c i b e n

p r e s t a c i o n e s p e r o , e n c a m b i o , c o n t r i b u y e n a s u f r a g a r e l c o s t o d e l o s s e r v i c i o s . P a r a c o n s e g u i r una mayor i g u a l d a d , lo s sistemas d e s e g u r i d a d s o c i a l h a b r f i n d e a m p l i a r r P p i d a m e n t e s u c o b e r t u r a o r e o r g a n i z a r s u s medios de E i n a n c i a m i e n t o .

G a s t o s p r i v a d o s e n s a l u d

En l a mayor p a r t e d e l a R e g i d n p a r e c e q u e lo s g a s t o s p r i v a d o s e n

s a l u d t i e n d e n a d i s m i n u i r como p o r c e n t a j e d e l t o t a l d e g a s t o s d e consumo p r i v a d o s y d e l P I B . En e l es t u d i o se sefiala que l a g e n t e g a s t a menos e n s a l u d p e r o , a l mismo t i e m p o , a u m e n t a s u s g a s t o s e n b e b i d a s a l c o h d l i c a s y t a b a c o . Hay p a í s e s donde l o s g a s t o s e n b e b i d a s a l c o h 6 l i c a s s o n , p o r s í s o l o s , s u p e r i o r e s a l o s de salud.

Consecuencias que se d e d u c e n d e l e s t u d i o

E l e s t u d i o r e v e l a l a f r a g m e n t a c i d n d e f u n c i o n e s y r e s p o n s a b i l i - d a d e s , t a n t o l e g a l m e n t e como d e f a c t o , e n e l s e c t o r s a l u d e n t r e n i v e l e s y o r g a n i s m o s c o m p e t i t i v o s d e l g o b i e r n o y d e l s e c t o r p r i v a d o . En l a p r e s t a - c i d n d e s e r v i c i o s a g r u p o s d i f e r e n t e s c o n a r r e g l o a p r i n c i p i o s d i s t i n t o s , e l e s t u d i o r e v e l a una d u p l i c a c i d n d e e s f u e r z o s e n v e z d e un a p r o v e c h a - m i e n t o d p t i m o d e l o s r e c u r s o s . A l mismo t i e m p o , d e m u e s t r a q u e e n a l g u n o s

p a í s e s se i n t e n t a c o n s e g u i r una m a y o r c o h e r e n c i a a s i g n a n d o mis a u t o r i d a d a l M i n i s t e r i o de Salud, a j u n t a s n a c i o n a l e s d e c o o r d i n a c i d n o a ambos combinados. De modo anblogo, l a c o o r d i n a c i d n e n t r e s e c t o r e s p u e d e r e s u l -

t a r e n un mecanismo para d a r m a y o r c o h e r e n c i a a l d e s a r r o l l o s o c i o - e c o n d m i c o g e n e r a l , e v i t a r c o s t o s a d i c i o n a l e s ( p o r e j e m p l o , e v i t a n d o l a c o n t a m i n a c i 6 n d e l m e d i o a m b i e n t e ) y o f r e c e r q u i z d n u e v o s r e c u r s o s a l

p r o p i o s e c t o r s a l u d .

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"

Recomendaciones d e l e s t u d i o

-

Mayor e q u i d a d e n l a d i s t r i b u c i d n d e l i n g r e s o .

-

G e n e r a c i d n d e r e c u r s o s p ú b l i c o s a d i c i o n a l e s .

-

F o r t a l e c i m i e n t o d e l a c o o r d i n a c i d n y c o l a b o r a c i ó n i n t r a - s e c t o r i a l e s .

-

E x t e n s i 6 n d e l a c o b e r t u r a d e l s e c t o r e s t r u c t u r a d o .

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M e j o r a d e l c o n t r o l

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y l a a d m i n i s t r a c i b n .

-

Mayor e f i c i e n c i a e n l a u t i l i z a c i b n d e l o s r e c u r s o s e x i s t e n t e s .

-

Mejora de l a o r g a n i z a c i d n y l a p r e s t a c i d n d e a s i s t e n c i a .

-

Mejora d e l a c o n t a b i l i d a d de c o s t o s .

RECURSOS EXTERNOS PARA LA

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

SALUD

E v o l u c i 6 n a n t e r i o r y p e r s p e c t i v a s d e l a c o r r i e n t e o f i c i a l d e r e c u r s o s e x t e r n o s h a c i a paises e n d e s a r r o l l o

De 1970 a 1978, l a a s i s t e n c i a p a r a e l d e s a r r o l l o ( e n d ó l a r e s

c o n s t a n t e s ) p a s ó de

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$48,000 m i l l o n e s a $88,000 m i l l o n e s . En 1979 y 1980,

l o s r e c u r s o s e x t e r n o s b a j a r o n a $80,000 m i l l o n e s , d e l o s que $30,000 m i l l o n e s s e f a c i l i t a r o n en c o n d i c i o n e s c o n c e s i o n a r i a s o muy f a v o r a b l e s .

Habida cuenta de l a s i t u a c i b n e c o n 6 m i c a g e n e r a l , e s p r o b a b l e q u e

e n a d e l a n t e s e m a n t e n g a e s a te n d e n c i a , con l i g e r a s b a j a s de l a c o r r i e n t e g e n e r a l de r e c u r s o s , c o r r e s p o n d i e n d o l a mayor r e d u c c i d n a l o s n i v e l e s d e préstamo en c o n d i c i o n e s c o n c e s i o n a r i a s .

C a r a c t e r í s t i c a s y p e r s p e c t i v a s d e l a a y u d a f i n a n c i e r a e x t e r n a p a r a lbmerica L a t i n a y e l C a r i b e

América L a t i n a y e l C a r i b e r e c i b e n a l r e d e d o r d e l 92% de l a a s i s - t e n c i a p a r a e l d e s a r r o l l o en c o n d i c i o n e s o r d i n a r i a s , que probablemente se h a r d n c a d a v e z más e s t r i c t a s .

La Regi6n ha c o n s e r v a d o s u p a r t e re l a t i v a d e p r é s t a m o s e n c o n d i -

c i o n e s c o n c e s i o n a r i a s . S i n e m b a r g o , l o s a u m e n t o s , a p r i m e r a v i s t a con- s i d e r a b l e s , d e l a c o r r i e n t e d e f o n d o s d u r a n t e l o s ú l t i m o s afios se han v i s t o p r d c t i c a o e n t e r a m e n t e c o m p e n s a d o s p o r l o s e f e c t o s de l a i n f l a -

c i d n . AdemQs, e x i s t e n r a z o n e s f u n d a d a s p a r a t e m e r q u e en e l f u t u r o h a y a c a m b i o s n o t a b l e s e n d i r e c c i d n l a d e l o s r e c u r s o s c o n c e s i o n a r i o s . En e f e c t o , muchas i n s t i t u c i o n e s de p r e s t a m o m u l t i l a t e r a l y organismos de a y u d a b i l a t e r a l h a n a d o p t a d o p o l i t i c a s p a r a e n c a u z a r e s o s r e c u r s o s h a c i a

l a s n a c i o n e s mds p o b r e s . C a s i n i n g ú n p a í s d e R e g i b n l a r e u n i r 6 l a s c o n d i c i o n e s e x i g i d a s e n c u a n t o a i n g r e s o n a c i o n a l p e r c a p i t a . E s a s

c o n d i c i o n e s d e b e r i a n ser o b j e t o de a n á l i s i s d e t e n i d o p o r q u e h a c e n c a s o omiso de l a c i f r a a p r o x i m a d a d e 150 m i l l o n e s d e p e r s o n a s q u e v i v e n e n l a

a b s o l u t a p o b r e z a en l a Regidn y porque no responden adecuadamente a l c r i t e r i o de "pobreza" a l p r e s c i n d i r d e l c o s t o , mucho m& e l e v a d o , d e l a a t e n c i 6 n de n e c e s i d a d e s b d s i c a s e n l a Regi6n.

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t

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Y

La a y u d a e x t e r n a a l s e c t o r s a l u d e n l a Regidn

En l a a c t u a l i d a d s o l o se c o s t e a c o n r e c u r s o s e x t e r n o s a l r e d e d o r

d e l 1% de l o s g a s t o s t o t a l e s d e l a R e g i b n e n a t e n c i d n de s a l u d y sistemas d e a b a s t e c i m i e n t o de agua y saneamiento. Sin embargo, l a c o r r i e n t e de

r e c u r s o s e x t e r n o s se mantiene, aunque es dudoso q u e pueda aumentar.

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-

En 1981, e l Banco Mundial c o s t e 6 c i n c o c o m p o n e n t e s d e s a l u d d e

p r o y e c t o s de o t r o s s e c t o r e s , p o r v a l o r d e

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$42 m i l l o n e s .

-

E l

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BID

aprobd un prestarno de $20 m i l l o n e s p a r a s a l u d e x c l u s i v a -

mente, a s í como t a m b i d n c r é d i t o s p a r a c o m p o n e n t e s de ese s e c t o r . E l t o t a l f a c i l i t a d o p o r e l

BID

p a r a a t e n c i ó n d e s a l u d , agua y

s a n e a m i e n t o i m p o r t d $208 m i l l o n e s .

-

Los compromisos b i l a t e r a l e s de l a OCDE p a r a s a l u d h a n r e p r e s e n - t a d o p o r t e r m i n o medio a l r e d e d o r d e l 7% de l a a s i s t e n c i a t o t a l a l d e s a r r o l l o .

Razones a que obedece l a e s c a s a c o r r i e n t e d e r e c u r s o s e x t e r n o s para s a l u d

-

P r e f e r e n c i a c o n c e d i d a p o r l o s o r g a n i s m o s d e a y u d a , p r i n c i p a l - m e n t e l a s i n s t i t u c i o n e s d e p r & s t a m o , a proyectos que tengan

t a s a s a l t a s d e r e n t a b i l i d a d .

-

F u e r t e e n d e u d a m i e n t o g e n e r a l d e l o s G o b i e r n o s Miembros, que ha pasado de $25,000 m i l l o n e s e n 1 9 7 1 a $165,000 millones en 1980

( a l r e d e d o r d e l 38% de l a d e u d a e x t e r n a t o t a l d e l mundo en d e s a r r o l l o ) , q u e l o e n t r a R a una r e s i s t e n c i a g e n e r a l i z a d a a a g r a v a r l a d e u d a e x t e r n a .

-

E n d u r e c i m i e n t o de las c o n d i c i o n e s de l a a s i s t e n c i a .

-

P r o p o r c i 6 n r e l a t i v a m e n t e e l e v a d a d e g a s t o s f i j o s a s o c i a d o s con muchas d e las i n v e r s i o n e s e n s e r v i c i o s d e s a l u d .

-

I n c a p a c i d a d d e l o s p a í s e s para a m p l i a r los s e r v i c i o s d e s a l u d s i n p r o d u c i r p r e s i o n e s i n f l a c i o n a r i a s e n ese s e c t o r .

-

G a r d c t e r a l a r g o p l a z o d e l o s b e n e f i c i o s r e s u l t a n t e s d e las i n v e r s i o n e s en s a l u d , l o que las h a c e menos a t r a c t i v a s para l o s g o b i e r n o s q u e a q u e l l a s c u y a r e n t a b i l i d a d es c a s i i n m e d i a t a .

-

C a p a c i d a d li m i t a d a d e l o s m i n i s t e r i o s d e s a l u d para i d e n t i f i c a r necesidades merecedoras de ayuda y f u e n t e s p o t e n c i a l e s d e

r e c u r s o s e x t e r n o s , i n e x p e r i e n c i a e n l a e l a b o r a c i d n d e p r o p u e s t a s

d e p r o y e c t o q u e r e ú n a n las c o n d i c i o n e s e x i g i d a s p o r l o s d o n a d o r e s e x t e r n o s y s i t u a c i d n d e d e s v e n t a j a r e l a t i v a p a r a

c o m p e t i r con o t r o s s e c t o r e s p o r a p r o b a c i ó n l a d e l g o b i e r n o

c e n t r a l de l a s g e s t i o n e s e n c a m i n a d a s a r e c a b a r f i n a n c i a m i e n t o e x t e r n o p a r a p r o y e c t o s .

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t

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Otras p o s i b i l i d a d e s d e g e n e r a r m l s r e c u r s o s e x t e r n o s p a r a s a l u d

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-

I n c l u s i 6 n p o r l o s p a i s e s d e c o m p o n e n t e s d e s a l u d e n un mayor número d e s o l i c i t u d e s d e p r d s t a m o p a r a a t e n c i o n e s a g r í c o l a s ,

i n d u s t r i a l e s y d e o t r o t i p o .

-

S o l i c i t u d p o r l o s p a í s e s d e f o n d o s p a r a c o s t e a r l o s g a s t o s f i j o s .

-

R e o r g a n i z a c i d n d e l sistema d e p r e s t a c i d n de s e r v i c i o s d e s a l u d p a r a h a c e r l o más e f i c a z p o r r e l a c i d n a l c o s t o .

-

E x t e n s i d n d e l a c o b e r t u r a d e l sistema d e s e g u r i d a d s o c i a l .

-

R e o r g a n i z a c i ó n d e l s e c t o r s a l u d .

-

Mayor i n t e g r a c i d n d e l s e c t o r p r i v a d o s i n o r g a n i z a r .

-

A d h e s i d n e x p l í c i t a d e l o s p a í s e s a l l o g r o d e l o s o b j e t i v o s d e s a l u d , f o r t a l e c i m i e n t o d e l a c a p a c i d a d d e p l a n i f i c a c i d n f i n a n -

c i e r a d e l s e c t o r , u s o d e l a c o o p e r a c i ó n t é c n i c a d i s p o n i b l e p a r a

i d e n t i f i c a r f u e n t e s e x t e r n a s d e r e c u r s o s y mejora de l o s c o n o c i -

m i e n t o s s o b r e l a m a n e r a d e p r e p a r a r p r o y e c t o s .

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FUNCION DE LA OPS

La OPS h a p r o c e d i d o a una r e o r g a n i z a c i d n c o n e l f i n d e m e j o r a r s u

c a p a c i d a d p a r a a t e n d e r l a c r e c i e n t e demanda d e a c c i d n c o o p e r a t i v a .

D u r a n t e l o s s e i s a a o s ú l t i m o s s u número de miembros ha pasado de 30 a

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3 5 ,

l o s c o s t o s h a n a u m e n t a d o d e b i d o a l a i n f l a c i d n

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en t o d a s l a s Americas y e l

p r e s u p u e s t o h a d i s m i n u i d o e n t g r m i n o s r e a l e s . Por comparacidn con l o o c u r r i d o e n o t r o s o r g a n i s m o s d e l a s Naciones Unidas, l o s aumentos d e l p r e s u p u e s t o d e l a OPS h a n s i d o muy pequeflos y , e n c o n s e c u e n c i a , s o n l o s que menos h a n r e s p o n d i d o a l a i n f l a c i d n d e l c o s t o d e p r e s t a c i 6 n d e s e r v i -

c i o s . Las tasas d e c r e c i m i e n t o d e m o g r d f i c o e n A m 6 r i c a L a t i n a y e l C a r i b e h a n h e c h o b a j a r a d e m s s e l e q u i v a l e n t e p e r c a p i t a d e l p r e s u p u e s t o d e l a

OPS d e 8 c e n t a v o s en 1976 a

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6 c e n t a v o s e n 1 9 8 1 .

La OPS h a t r a t a d o d e r e d u c i r l o s c o s t o s p e r o no l o s s e r v i c i o s , p r o c e d i e n d o a l a o p o r t u n a re o r g a n i z a c i d n y mejora de l a a d m i n i s t r a c i ó n . E l e s t a b l e c i m i e n t o de l a O f i c i n a d e C o o p e r a c i d n E x t e r n a h a si d o ta m b i 6 n

u n a r e s p u e s t a d i r e c t a a l a n e c e s i d a d d e a u m e n t a r a l máximo l a c o r r i e n t e d e r e c u r s o s e x t e r n o s h a c i a l o s G o b i e r n o s Miembros y un i n t e n t o d e a y u d a r a e s t o s a i d e n t i f i c a r , m o v i l i z a r y u t i l i z a r mfis e f i c a z m e n t e r e c u r s o s n a c i o n a l e s

.

La OPS t r a t a asimismo, mediante e l s i s t e m a d e c o n t r o l y e v a l u a - c i d n , d e o b t e n e r i n f o r m a c i o n e s q u e l e p e r m i t e n r e s p o n d e r mss r d p i d a y d i r e c t a m e n t e a l a s n e c e s i d a d e s d e lo s G o b i e r n o s Miembros e n e l r e a j u s t e de sus sistemas c o n a r r e g l o a l Plan de Accidn. Este p r o c e s o , r e l a c i o n a d o

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a

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con

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AMPES, p e r m i t i r t i a l a O r g a n i z a c i d n a t e n d e r l a s n e c e s i d a d e s p r i o r i - t a r i a s i d e n t i f i c a d a s p o r l o s p a í s e s y , p o r e n d e , u t i l i z a r s u s r e c u r s o s d e

l a manera mtis e f i c a z . S i n embargo, en caso de que se mantenga l a te n - d e n c i a a c u s a d a p o r e l p r e s u p u e s t o d u r a n t e l o s ú l t i m o s afios, l a imposi- b i l i d a d d e h a c e r f r e n t e a l a i n f l a c i d n a f e c t a r d a l a c a p a c i d a d de l a OPS

para r e s p o n d e r

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a las s o l i c i t u d e s de c o o p e r a c i d n t g c n i c a de s u s G o b i e r n o s

Miembros.

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1. INTRODUCCION

D u r a n t e l o s ú l t i m o s a a o s s e h a m a n i f e s t a d o c i e r t a i n q u i e t u d a c e r c a de l a t e n d e n c i a o b s e r v a d a en l a a s i g n a c i b n d e re c u r s o s fi n a n c i e r o s p a r a

s a l u d e n l o s p a í s e s e n d e s a r r o l l o d e las Amdricas y acerca d e l a s r e p e r - c u s i o n e s d e e s a s t e n d e n c i a s e n e l l o g r o d e l a meta d e s a l u d p a r a t o d o s e n

e l afio 2000. Los m o t i v o s d e i n q u i e t u d s o n d i v e r s o s , y van desde l a s g r a v e s li m i t a c i o n e s f i n a n c i e r a s c o n q u e tr o p i e z a l a O r g a n i z a c i d n Paname- r i c a n a d e l a S a l u d p a r a e l cumplimiento de su cometido en e l l o g r o d e l a s a l u d p a r a t o d o s e n e l aíio 2000, h a s t a l a t e n d e n c i a a l a r e d u c c i d n d e l o s r e c u r s o s a s i g n a d o s a l s e c t o r .

A l m a n i f e s t a r s e esas i n q u i e t u d e s e n l a 8 6 a R e u n i d n d e l Cornit4 E j e c u t i v o , e s t e s o l i c i t d l o s i g u i e n t e :

a ) q u e e l S u b c o m i t 6 d e P l a n i f i c a c i d n y Programacidn a L a r g o P l a z o e s t u d i a r a , j u n t o c o n e l D i r e c t o r , l a s r e p e r c u s i o n e s f i n a n c i e r a s y p r e s u p u e s t a r i a s de las e s t r a t e g i a s r e g i o n a l e s y d e l P l a n d e Accibn;

b ) q u e e l D i r e c t o r r e c a b a r a l a c o o p e r a c i d n y p a r t i c i p a c i d n d e p e r s o n a l e s p e c i a l i z a d o d e o t r o s o r g a n i s m o s i n t e r n a c i o n a l e s ;

c > q u e s e p r e s e n t a r a un i n f o r m e a l r e s p e c t o e n l a 88a R e u n i ó n d e l Comitd Ejecutivo.

En cumplimiento de esa p e t i c i d n e s p e c i f i c a , l a S e c r e t a r í a h a p r e p a r a d o e s t e documento bbsico, en e l que s e resumen l a s c o n d i c i o n e s g e n e r a l e s a q u e h a b r d n d e h a c e r f r e n t e l o s p a í s e s e n l o s p r d x i m o s a f i o s , y las c o n s e c u e n c i a s q u e te n d r d n e n re l a c i d n c o n l a s a l u d p a r a to d o s en e l afio 2000. En l a S e c c i 6 n V I s e s e í l a l a n e n l í n e a s g e n e r a l e s a l g u n a s d e l a s medidas adoptadas por l a OPS e n r e s p u e s t a a l a s i t u a c i b n .

E s muy p r o b a b l e q u e l a meta d e s a l u d para t o d o s e n e l afio 2000 no se p u e d a l o g r a r s i n un c o n s i d e r a b l e aumento de l o s r e c u r s o s a s i g n a d o s a l s e c t o r . S i n e m b a r g o , como s e s e f i a l d e n e l d o c u m e n t o s o b r e e s t r a t e g i a s

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O t r a s o r g a n i z a c i o n e s i n t e r n a c i o n a l e s h a n v e n i d o e x p e r i m e n t a n d o a v e c e s t a s a s r e l a t i v a m e n t e b a j a s , p e r o r e a l e s , de aumento de S U S r e c u r s o s

p r e s u p u e s t a r i o s y de o t r a í n d o l e d u r a n t e l o s últimos alios. Sin embargo,

en e l caso de l a OPS l a d i s m i n u c i ó n e n t e r m i n o s reales se h a p r o d u c i d o a u n a c a d e n c i a a l a r m a n t e y , s i se m a n t i e n e l a t e n d e n c i a , e l l o a f e c t a r 5

indudablemente a l a f u n c i d n d e l a

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OPS como e n t i d a d c o o p e r a d o r a e n e l

l o g r o d e l a meta d e s a l u d p a r a t o d o s e n e l afio

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2000.

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A n i v e l i n t e r n a c i o n a l no se p r e v g e n u n f u t u r o p r d x i m o n i n g ú n

aumento de l a c o r r i e n t e d e r e c u r s o s , en t e r m i n o s r e a l e s , h a c i a l o s paises e n d e s a r r o l l o de l a s Am4ricas. De h e c h o , l o s r e c i e n t e s c a m b i o s d e p o l í -

t i c a de l o s donadores y e l empeoramiento general de l a s c o n d i c i o n e s e c o n ó - micas i n t e r n a c i o n a l e s e n t r a f l a n , a no d u d a r l o , r e d u c c i o n e s d e l a c o r r i e n t e

r e a l d e r e c u r s o s p a r a e l d e s a r r o l l o e n c o n d i c i o n e s c o n c e s i o n a r i a s h a c i a l a Región.

La r e d u c c i d n d e l o s r e c u r s o s i n t e r n a c i o n a l e s p a r a l a s a l u d r e s u l t a un t a n t o p a r a d d j i c a s i se t i e n e e n c u e n t a q u e muy a menudo l o s p r i n c i p a - l e s b e n e f i c i a r i o s s o n l o s p r o p i o s p a í s e s i n d u s t r i a l i z a d o s . Tomando como ejemplo e l c a s o d e l a v i r u e l a ( e n f e r m e d a d q u e e s t a Regidn fue l a p r i m e r a

en e r r a d i c a r ) , l o s c d l c u l o s i n d i c a n q u e , e n 1981, s o l a m e n t e en un p a í s se e c o n o m i z a r o n a l r e d e d o r d e $500 m i l l o n e s e n g a s t o s d i r e c t o s d e s a l u d y c a s i o t r o ta n t o e n c o n c e p t o d e c o s t o s a f i n e s como s e r í a n l a p 6 r d i d a d e h o r a s d e t r a b a j o , l a s i n s p e c c i o n e s s a n i t a r i a s e n z o n a s f r o n t e r i z a s y o t r o s c o n c e p t o s a s o c i a d o s . E l r e s u l t a d o d e l c o n t r o l d e o t r a s e n f e r m e d a -

d e s

,

t a n t o humanas como de l o s a n i m a l e s , se t r a d u c e e n e c o n o m í a s a n d l o g a s p a r a los demds p a í s e s . E l c o n t r o l c r e c i e n t e , e i n c l u s o l a e r r a d i c a c i d n de l a f i e b r e a f t o s a , es o t r o e j e m p l o . E l D e p a r t a m e n t o d e A g r i c u l t u r a d e

l o s E s t a d o s U n i d o s c a l c u l 6 e n 1980 que s i l a f i e b r e a f t o s a se r e i n t r o d u -

j e r a e n e l p a í s , e l l o s i g n i f i c a r í a una b a j a d e l a p r o d u c t i v i d a d g a n a d e r a , g a s t o s d e e r r a d i c a c i d n y p 4 r d i d a s p o r v a l o r d e $1,000 m i l l o n e s , y merma o p e r d i d a d e m e r c a d o s e x t r a n j e r o s p a r a l o s p r o d u c t o s a g r o p e c u a r i o s e s t a d o u - n i d e n s e s . Los b e n e f i c i o s q u e e n t r a A a e l m e j o r a m i e n t o d e l a s a l u d a n i m a l s o n c o m p a r t i d o s

,

e n t 4 r m i n o s d e b a j a d e p r e c i o s

,

p o r l a s p o b l a c i o n e s t a n t o de l o s p a í s e s e n d e s a r r o l l o p r o d u c t o r e s d e c a r n e como p o r l a s d e l o s p a í s e s i m p o r t a d o r e s . En e f e c t o , l a mejora de l a s i t u a c i d n s a n i t a r i a h a c e s u b i r l a p r o d u c t i v i d a d y b a j a r l o s p r e c i o s d e muchos de l o s produc-

t o s q u e se i m p o r t a n d e p a i s e s i n d u s t r i a l i z a d o s y conduce ademds a t g r m i n o s f a v o r a b l e s d e in t e r c a m b i o c o m e r c i a l . P o d r í a n d a r s e muchos o t r o s e j e m p l o s d e l a manera en que e l b i e n e s t a r d e l o s p a i s e s e n d e s a r r o l l o y e l d e 10s p a í s e s d e s a r r o l l a d o s e s t d n v i n c u l a d o s p o r e l m e j o r a m i e n t o d e l a s a l u d y l a r e d u c c i d n d e l a s d e s i g u a l d a d e s s o c i a l e s .

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Sin embargo, en muchos a s p e c t o s , l a mayor p a r t e de l o s p a € s e s e n d e s a r r o l l o de e s t a Regidn dependen menos que l o s de o t r a s r e g i o n e s de l a

c o o p e r a c i ó n f i n a n c i e r a e x t e r i o r p a r a a t e n c i o n e s de s a l u d . P o r e j e m p l o , en 1980, l a c o o p e r a c i d n e x t e r n a ( s i n c o n t a r l a ayuda para proyectos u r b a n o s e n g r a n e s c a l a de agua y s a n e a m i e n t o ) re p r e s e n t d s o l o a l r e d e d o r

d e l 1% d e l t o t a l d e r e c u r s o s f i n a n c i e r o s a s i g n a d o s a s a l u d e n l o s países

e n d e s a r r o l l o de l a s Amgricas.

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En g e n e r a l , l a s c o n d i c i o n e s de l a ayuda

p a r a e l d e s a r r o l l o e n Amgrica L a t i n a y e l C a r i b e h a n v e n i d o h a c i g n d o s e c a d a v e z mbs e s t r i c t a s . Aunque l a p a r t e d e r e c u r s o s c o n c e s i o n a r i o s

m u n d i a l e s q u e r e c i b e a c t u a l m e n t e l a Regidn h a p e r m a n e c i d o r e l a t i v a m e n t e e s t a b l e como p o r c e n t a j e d e l t o t a l de a s i s t e n c i a a l d e s a r r o l l o , l a p o r c i d n e n c o n d i c i o n e s c o n c e s i o n a r i a s h a d i s m i n u i d o .

Con a r r e g l o a l a s p a u t a s e s t a b l e c i d a s p o r l a 86a Reunidn d e l Comitg E j e c u t i v o , e s t e documento ha sido preparado con l a a s i s t e n c i a , e l a s e s o r a m i e n t o y l o s d a t o s f a c i l i t a d o s p o r e l BID y l a CEPAL. S e t r a t a de un primer paso en l a e s t r e c h a c o o p e r a c i b n q u e l a OPS d e s e a e s t a b l e c e r c o n e l

s e c t o r e c o n b m i c o . L a O r g a n i z a c i d n c o n f i a e n q u e e n a d e l a n t e s e a

p o s i b l e r e f o r z a r l a c o o p e r a c i d n con e s a s e n t i d a d e s . En e s t e documento nos hemos a b s t e n i d o de formular recomendaciones o emitir c o n c l u s i o n e s , excepto cuando unas u o t r a s s e imponen p r d c t i c a m e n t e p o r s u p r o p i a e v i - d e n c i a . Estimamos que esa labor debe s e r f r u t o de l a s d e l i b e r a c i o n e s d e l o s C u e r p o s D i r e c t i v o s .

Se h a e v i t a d o e l u s o d e d a t o s f r a g m e n t a r i o s de p r o c e d e n c i a d i v e r s a y h e t e r o g d n e a s o b r e l o s g a s t o s n a c i o n a l e s de s a l u d e n l a Regidn, ya que e l l o p o d r í a l l e v a r a c o n c l u s i o n e s muy e r r b n e a s . P o r e l c o n t r a r i o , s e han e m p l e a d o ú n í c a m e n t e d a t o s c o m p a r a b l e s s o b r e t e n d e n c i a s , o b t e n i d o s d e

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11. TEPaDENCIAS DE LOS GASTOS NACIONALES DE SALUD EN AMERICA LATINA Y

E L C A R I B E , POR FUENTES DE FINANCIAMIENTO

Uno d e l o s p r o b l e m a s c o n q u e t r o p i e z a n muchos p a i s e s d e America L a t i n a y e l C a r i b e e n s u empefio p o r a m p l i a r l a c o b e r t u r a y e l a l c a n c e d e

SUS programas de salud y d e o t r o s s e c t o r e s d e a t e n c i d n d e n e c e s i d a d e s

humanas b s s i c a s es e l c a r d c t e r r e l a t i v a m e n t e r e s t r i n g i d o d e l o s i n g r e s o s g e n e r a l e s d e l E s t a d o y , e n c o n s e c u e n c i a , d e l a c a p a c i d a d d e & t e p a r a f i n a n c i a r d i c h o s p r o g r a m a s .

D u r a n t e l o s d o s ú l t i m o s d e c e n i o s , l o s g a s t o s p ú b l i c o s d e consumo p a r a l a Regidn en conjunto han venido aumentando c a s i a l a p a r d e l p r o - d u c t o i n t e r n o b r u t o ( P I B ) . La t a s a media anual de aumento de dichos

g a s t o s e n e l d e c e n i o d e 1 9 6 0 f u e d e l 5.7% y e n 1970-1979 d e l

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6 . 2 % . E s d e

p r e v e r que en l o s dos prdximos decenios dicha t a s a tenga que s e r b a s t a n t e más a l t a p a r a f i n a n c i a r lo s p r o g r a m a s d e a t e n c i d n d e n e c e s i d a d e s h u m a n a s

b s s i c a s q u e l a mayor p a r t e d e l o s p a í s e s t i e n e n p r e v i s t o e m p r e n d e r .

Como p u e d e a p r e c i a r s e e n e l Cuadro 1, d u r a n t e l o s d o s ú l t i m o s

d e c e n i o s l a p a r t e d e l P I B c o r r e s p o n d i e n t e a l consumo p o r e l s e c t o r p ú b l i c o , p o r c o n t r a p o s i c i ó n a l p r i v a d o , h a t e n d i d o a aumentar en l a mayoría de l o s p a i s e s l a t i n o a m e r i c a n o s , p e r o s i g u e s i e n d o t o d a v í a

r e l a t i v a m e n t e b a j a p o r c o m p a r a c i d n c o n l a d e o t r o s p a i s e s mAs i n d u s -

t r i a l í z a d o s . En 1979 s o l o se asignlj por término medio e l

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13% d e l PIB de

c a d a p a í s a a t e n c i 6 n de l a s n e c e s i d a d e s d e consumo d e l s e c t o r p ú b l i c o .

Ese 13%, ademBs de c u b r i r e l pago de sueldos de todos l o s f u n c i o n a r i o s d e l E s t a d o , t a m b i g n h a d e u t i l i z a r s e p a r a c o s t e a r muchas o t r a s a c t i v i - d a d e s , d e s d e p r o g r a m a s d e s a l u d , e d u c a c i d n y a s i s t e n c i a s o c i a l , h a s t a a s p e c t o s d e d e f e n s a , ju s t i c i a y r e l a c i o n e s e x t e r i o r e s . En c o n t r a s t e , l o s Estados Unidos de Amgrica, Canadd, Reino Unido y S u e c i a p u d i e r o n p o r

tc5rmino m e d i o d e d i c a r e l 22% de

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s u P I B (que es mucho mbs a l t o ) a consumo

d e l s e c t o r p ú b l i c o . Los g a s t o s d e consumo d e l s e c t o r p r i v a d o e n e s o s

c u a t r o p a í s e s r e p r e s e n t a r o n como m e d i a s o l o e l 58% d e s u PIB e n 1 9 7 7 , p o r comparaci6n con un 66% e n A m g r i c a L a t i n a . Dada l a p r o p o r c i d n r e l a t i v a - m e n t e b a j a d e l PIB a s i g n a d a a l a a t e n c i d n de todas l a s n e c e s i d a d e s d e

consumo d e l s e c t o r p ú b l i c o e n Amgrica L a t i n a , n o es d i f i c i l comprender l a s g r a v e s l i m i t a c i o n e s f i n a n c i e r a s e n q u e se d e s a r r o l l a n l a mayor p a r t e d e l o s p r o g r a m a s p ú b l i c o s d e a c c i d n s o c i a l , i n c l u s i v e l o s d e s a l u d .

Una de l a s r a z o n e s de l a p a r t e r e l a t i v a m e n t e pequefia de g a s t o s d e consumo d e l s e c t o r p ú b l i c o p o r c o n t r a p o s i c i d n a l o s d e l p r i v a d o e n l a mayoria de l o s p a i s e s l a t i n o a m e r i c a n o s es l a e x i g ü i d a d d e l o s i n g r e s o s g e n e r a l e s d e l E s t a d o p o r c o n c e p t o d e i m p u e s t o s . En c o n t r a s t e c o n l a mayor p a r t e d e l o s p a í s e s muy i n d u s t r i a l i z a d o s , c a s i t o d o s los d e America L a t i n a o b t i e n e n e l g r u e s o d e s u s f o n d o s m e d i a n t e i m p u e s t o s i n d i r e c t o s

s o b r e e l i n g r e s o de p a r t i c u l a r e s y d e s o c i e d a d e s , y e l n i v e l d e S U S

sistemas i m p o s i t i v o es a v e c e s b a j o . La d e f i c i e n c i a r e l a t i v a d e l o s i n g r e s o s f i s c a l e s d e muchos p a í s e s d e l a R e g i d n o b e d e c e , e n t r e o t r a s

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CUADRO 1

CONSUMO PUBLICO Y PRIVADO, E IMPUESTOS

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SOBRE LA RENTA

EN AMERICA LATINA

Consumo p ú b l i c o Consumo p r i v a d o I m p u e s t o s o b r e l a como p o r c e n t a j e como p o r c e n t a j e r e n t a como porcen- P a í s

d e l P I B d e l PIB t a j e d e l t o t a l de

i n g r e s o s f i s c a l e s 1960 1979 1960 1979 d e l E s t a d o , 1 9 7 7

v

H a i t í Honduras E l S a l v a d o r B o l i v i a Colombia Paraguay Ec uado r Gua tema 1 a Nicaragua

República Dominicana P e r ú

Mgxi co J a m a i c a C h i l e P an amd C o s t a R i c a Brasil Uruguay A r g e n t i n a

T r i n i d a d y Tabago Venezuela

Promedio (no ponderado)

Canadá

Estados Unidos d e Am6rica S u e c i a

Reino Unido

Promedio (no ponderado)

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..

.

11 10 7 6 8 10 8 9 13 9 6 7 11 11 10 12 9 9 9 14 9 14 1 7 16

17

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16

-

8

...

12 77

12 79

12 86

7 73

6 76

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F u e n t e s : BIRF, I n d i c a d o r e s m u n d i a l e s d e d e s a r r o l l o , 1980

l I m p u e s t o s s o b r e l a r e n t a 21976

3Los i m p u e s t o s s o b r e l a r e n t a y e l c a p i t a l no comprenden l a g r a v a c i ó n d i r e c t a de l a s c o m p a a i a s p e t r o l e r a s y m i n e r a s , q u e h a r i a a u m e n t a r e s t a c i f r a a un 64%. 4 1 n c l u s i v e s e g u r i d a d s o c i a l y c a r g a s a n b l o g a s

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l a l a r g a , a medida que se d e s a r r o l l e l a economía nacional y que

muchos p a í s e s l a t i n o a m e r i c a n o s p r o c e d a n a r e e s t r u c t u r a r s u s f u e n t e s d e i n g r e s o s y a h a c e r mds e f i c a c e s s u s sistemas d e r e c a u d a c i ó n d e i m p u e s t o s , d i c h o s p a í s e s d e b e r á n o b t e n e r l o s r e c u r s o s n e c e s a r i o s p a r a a p o y a r un a m p l i o e s p e c t r o d e p r o g r a m a s d e a t e n c i ó n d e n e c e s i d a d e s b d s i c a s . S i n

embargo a c o r t o p l a z o , l o s a d m i n i s t r a d o r e s h a b r á n d e t e n e r s i e m p r e muy p r e s e n t e l a n e c e s i d a d d e c o n s e g u i r n u e v a s fu e n t e s d e fi n a n c i a m i e n t o p a r a

programas de salud.

G a s t o s d e s a l u d d e l E s t a d o

Como puede a p r e c i a r s e e n e l Cuadro 2 , e n muchos p a í s e s d e A m g r i c a L a t i n a y d e l C a r i b e s o n g r a n d e s l a s f l u c t u a c i o n e s d e l o s g a s t o s d e s a l u d

d e l E s t a d o , p o r lo que no es d i f í c i l i m a g i n a r l a f r u s t r a c i ó n d e muchos

o r g a n i s m o s q u e t r a t a n d e l l e v a r a c a b o p l a n e s d e s a l u d a l a r g o p l a z o .

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Con l a excepción de unos pocos países que han mantenido un crecimiento

b a s t a n t e c o n s t a n t e d u r a n t e t o d o e l d e c e n i o , e n t e r m i n o s r e a l e s p e r c a p i t a

,

l o s g a s t o s de s a l u d d e l E s t a d o p a r e c e n e n muchos c a s o s h a b e r e n t r a d o e n l a c u r v a d e s c e n d e n t e a n t e s d e t e r m i n a r e l d e c e n i o . Así, c o n l a e x c l u s i ó n d e T r i n i d a d y T a b a g o , s o l o e n n u e v e d e l o s o t r o s 2 5 p a í s e s

a l c a n z a r o n l o s g a s t o s s a l u d d e p e r c a p i t a ( e x p r e s a d o s p r e c i o s e n

c o n s t a n t e s ) s u n i v e l más a l t o e n e l ú l t i m o asto d e los que se i n d i c a n . Además, según l a n o t a d e p i e d e p s g i n a , e l d e f l a c t o r u t i l i z a d o p a r a

e x p r e s a r l o s d a t o s a p r e c i o s c o n s t a n t e s f u e l a t a s a g e n e r a l d e i n f l a c i ó n e n e l p a í s , s i e n d o a s í q u e , como es b i e n s a b i d o , l o s c o s t o s d e l a a t e n c i ó n d e s a l u d e n c a s i t o d a l a Región aumentaron con bastante más r a p i d e z q u e l a t a s a g e n e r a l . n a c i o n a l de i n f l a c i ó n . E s d e s u p o n e r q u e , más avanzado e l p r e s e n t e a n o , c u a n d o se d i s p o n g a d a t o s l o s d e

c o r r e s p o n d i e n t e s a 1 9 8 0 , s e r á n muy p o c o s l o s g o b i e r n o s q u e h a y a n

a u m e n t a d o s u s g a s t o s reales de s a l u d p e r c a p i t a . Además, tambien es d e suponer que en 1981 y 1982 e l a g r a v a m i e n t o d e l a r e c e s i ó n e c o n d m i c a e n l a mayor p a r t o d e A m g r i c a L a t i n a y e l C a r i b e h a y a s o c a v a d o c o n s i d e r a b l e m e n t e

l o s g a s t o s r e a l e s d e s a l u d p e r c a p i t a d e l o s d i s t i n t o s o r g a n i s m o s d e l

g o b i e r n o c e n t r a l . G e n e r a l m e n t e

,

e n p e r í o d o s d e in e s t a b i l i d a d fi n a n c i e r a

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