La farmacopea y el médico: El empleo de antihelmínticos

LA FARMACOPEA

Y EL MÉDICO: EL ‘EMPLEO DE

ANTIHELMÍNTICOSl

Por el Dr. ERNEST CARROLL FAUST

Profesor de Parasitologia, Departamento de Medicina Tropical, Facultad de Medi- cina de la Universidad Tulane de Luisiana

Antihehnfntico es toda substancia utilizada para eliminar vermes

parásitos del organismo del huésped. Esos vermes, perteneciendo a los

nematelmintos (ascárides) y platihelmintos (tenias y trematodos)

zoófilos, son endoparásitos del hombre y otros animales, y a veces hasta de ciertas plantas. Los antihehnfnticos utilizados en las infecciones

humanas consisten primordialmente en medicamentos y colorantes, que

narcotizan, matan y a veces digieren los gusanos. Tratándose de los helmintos que habitan el tubo gastrointestinal y las vfas biliares, los vermes desalojados suelen evacuarse en las heces, pero los que parasitan los vasos de la porta y la circulación colateral (trematodos sangufneos o esquistosomas), los que viven en el par6nquima del aparato respiratorio (trematodos pulmonares), y los alojados en el sistema linfático (filarias de Bancroft), deben ser absorbidos o aislados por la formación de vasos adventicios.

El antihelmfntico ideal es el letal para el parásito, pero que no traspasa la tolerancia del enfermo. Una comprensión inteligente de la adminis- tración de un antihelmfntico, presupone un examen de: (1) especie del parásito; (2) tamaño, cantidad y Iocalización de los parásitos en el organismo humano; (3) daño, real o potencial, producido por el parásito, tanto local como sistémicamente; (4) medicamento de elección en una infección dada; dosis terapéutica habitual para adultos y para niños; mejor forma de administración; contraindicaciones y posibles manifesta- ciones tóxicas, y (5) método para determinar la eficacia del antihelmfn- tico después de administrado. Salvo en casos raros, el diagnóstico debe basarse en el hallazgo macro o microscópico del verme o de sus productos (huevos o larvas), eliminados en las excreciones orgánicas u obtenidos de los tejidos. Visto que todos los antihelmínticos son tóxicos para el huésped, su administración rara vez está justificada por el diagnóstico clfnico o sintomático exclusivamente, ni tampoco existe hoy dfa justificación para administrar drogas muy tóxicas y de poca virtud antihehnfntica, cuando ya tenemos a nuestra disposición otras más eficaces y menos tóxicas.

Algunas drogas han sido utilizadas como vermffugos o vermicidas desde la antigüedad; otras, tales como el tetracloruro de carbono, el

1 Tomado de The Jou~nal Ameritan Medical Association, eno. 30.1937, p. 386.

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tetracloretileno y el hexilorresorcinol, sólo han sido aceptadas por la profesión médica tras minuciosas pruebas farmacológicas y experi-

mentación en animales. Al presentar moderna información acerca

de los antihelmínticos y sus aplicaciones, discutiremos primero los mas importantes, según su eficacia o empleo corriente por los médicos, y después consideraremos las infestaciones en que se utilizan.

ANTIHELMfNTICOS IMPORTANTES

Los antihelmínticos utilizados hoy día comprenden medicamentos

ya empleados por griegos, romanos y persas, que han sustentado las pruebas del tiempo y de la experiencia, y que están reconocidos hoy

día como auxiliares valiosos para la eliminación de los vermes del cuerpo humano, comprendiendo, además, productos sintéticos que han sido comprobados para aplicación interna contra los helmintos y revestido importancia clínica únicamente en los últimos años, a los que hay que agregar muchas drogas cuyo mérito no se ha demostrado suficientemente, y muchos remedios de nuestros abuelos. Una enumeración completa de todos estos medicamentos, no serviría í5-1 útil alguno en este trabajo, de modo que hemos escogido algunos de los antihelmfnticos más comunes y valiosos, con los cuales pueden tratarse todas las helmintiasis que se

sabe ceden a la quimioterapia. En algunos casos mencionamos un

antihelmfntico, no porque sea el de elección, sino porque ha sido utilizado por muchos años. Para cada droga presentamos importantes datos qufmicos, farmacológicos y clínicos.

Betanaftol (betahidroxinaftaleno, GoH~O), F.E.U.-El betanaftol es un medicamento cristalino sintético, que ha sido utilizado desde 1904 para eliminar uncinarias, siendo menos eficaz que el timol, y mucho menos eficaz que la esencia de quenopodio, el tetracloruro de carbono, o el tetracloretileno contra dichoa vermes, y segbn Smillie, ~610 poseyendo 55% de la eficacia de la esencia de queno- podio contra el ascaride. Utilizado primitivamente en la China como medica- mento de elección contra el gran trematodo intestinal Fasciolopsis buski, desde 1925 ha sido suplantado generalmente por el tetracloruro de carbono. Sus mani- festaciones tóxicas varian considerablemente en diversos individuos. EB muy irritante para la piel y mucosas, y a dosis excesivas provoca dolor epigástrico y abdominal difuso, náuseas, v6mitos, diarreas, espasmos musculares, depresi6n del centro respiratorio, y a veces hemolisis, convulsiones, par6lisis respiratoria y cardíaca, y coma, asf como frecuentemente disminución de la excreción urinaria con micción dolorosa, mientras que es común la albuminuria consecutiva a BU administraci6n (83.3% en los uncináricos estudiados por la Comisión de la Anemia de Puerto Rico). Esta contraindicado en la nefritis y el paludismo. La do& terapéutica tipo es de 1 a 2 gm en dOBit3 aisladas o fraccionadas. Dada BU eficacia relativamente baja y toxicidad elevada, puede muy bien abandonarse como antihelmfntico.

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a dosis excesivas. Irrita el riñ6n y no es rara la albuminuria subsecuente a su administración. Cuando se suministra por vía bucal, se absorbe casi fntegra- mente en el intestino. La habitual dosis antihelmíntica consiste en dos o tres dosis fraccionadas de 1 a 2 gm cada una, en polvo o en gránulos finos, mezclados con lactosa o bicarbonato de sodio, y seguidos a las dos horas de un purgante salino.2 Ashford observó que el timol obtenfa 68.8% de curaciones en los casos de uncinariasis tras varias series terapéuticas que abarcaban más de 30 dfas. Es menos tóxico, pero también mucho menos eficaz que el tetracloruro de carbono, y nnk tóxico, a la vez que menos eficaz, que el tetracloretileno para eliminar las uncinarias. No tiene mayor utilidad como antihelmfntico para otros vermes, y Clayton Lanes es su dnico partidario distinguido que lo recomiende actual- mente como medicamento de elección en la uncinariasis.

Esencia de quenopodio (Aceite esencial de santónico americano), F.E.U.-“La Esencia de Quenopodio es el aceite volátil destilado con intermedio de vapor de agua, de las porciones aéreas frescas de la planta florecida y fructificada del Chenopoclium ambrosioides var. anlhelminticum; contiene por lo menos 60 por ciento y a lo mas 80 por ciento de una fracción soluble en Bcido acético” (v.g. ascaridol), ademas de ciertos terpenos (F.E.U. XI, p, 258).’ El medicamento irrita tanto la piel como las mucosas; deprime la circulación y retarda y atenúa el pulso. La dosis tóxica primero excita y luego deprime marcadamente los centros respiratorio y cardiovascular, produciendo estupor y coma; a veces pro- voca ceguera y sordera.

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Este producto era el remedio casero de los antiguos indios contra las lom- brices o ascárides cuando Col6n descubrió el Nuevo Mundo. Es eficaz contra varios nematodos intestinales, y en particular uncinarias y ascarides. A dosis terapéuticas se excreta por los pulmones y los riñones durante un período prolon- gado, y no es fiicil de descubrir farmacológicamente. Narcotiza los parásitos de la luz del intestino delgado, pero no resulta muy eficaz contra el enterobio o el trico- céfalo (residentes del intestino grueso), dado que es absorbido en su mayor parte antes de alcanzarlo. La dosis terapéutica para un adulto es de 1.5 a3 CC, adminis- trada mejor en tres dosis fraccionadas. Es más eficaz sin un purgante preliminar, pero exige catarsis salina a la hora o dos horas de administrado, pues inhibe el peristaltismo y produce estreñimiento. Una dosis terapéutica completa (3 CC) suele provocar irritación del aparato gastrointestinal, vértigo, intoxicación, cefalea, tinnito y a veces agotamiento, toxemia intensa, estupor y muerte. Tambien puede evocar albuminuria y hematuria. La inanición o la debilidad disminuyen la tolerancia del enfermo. Este medicamento está contraindicado en la nefritis, en las cardiopatfas orgánicas, en la disfunción hepitica o la ticera gastrointestinal, y 9610 debe ser administrado bajo vigilancia directa del médico. Tetracloruro de carbono (tetraclorometano, CC%), F.E.U.-El tetracIoruro de carbono es un liquido sintético algo parecido al cloroformo. Aunque descu- bierto en 1849, no fu6 probado como antihelmíntico hasta 1921, cuando Hall descubrió que eliminaba 100% de las uncinarias de los perros, y recomend6 que se probara en las infestaciones humanas. Ya ha sido utilizado en centenares de miles de casos humanos, con resultados muy eficaces y relativamente pocas muertes debidas a su administraci6n. Irrita la piel, y también actúa como irritante ligero y anestesico de las mucosas. Excita el peristaltismo, pero cuando el intestino delgado contiene grasas absorbibles, es absorbido en cantidades considerables por los linfaticos, con la consiguiente depresión respiratoria y cardíaca. De otra manera, es principalmente absorbido por vía portal, y produce

* Chopra. R. N.: “A Handbook of Tropical Therapeutica,” 1936.

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a veces rápida degeneración adiposa del hfgado, acompañada de ictericia, náuseas y bilirrubinuria. Después de lesionado el hígado, aumentan la guanidina y las substancias guanidinoideas en la circulación, con la consiguiente intoxicación aguda e hipocalcemia, dando origen a convulsiones, y tambien apareciendo subse- cuentemente degeneración turbia e infiltración grasosa de los riñones. La dosis terapeutica para el adulto es 3 CC del medicamento puro, administrado de una vez, bien en cápsulas o en una cucharadita con azúcar, precedido (de preferencia la noche antes) y seguido dos horas después, de la administración de un purgante salino. Muestra una eficacia aproximada de 90% para eliminar las uncinarias, pero no debe administrarse por si solo cuando hay ascarides. Está contraindicado en el alcoholismo, la cirrosis del hfgado y las afecciones del aparato respiratorio o los riñones. No debe administrarse cuando hay presentes grasas absorbibles o el calcio sanguineo es subnormal.

Tetracloretileno (bicloruro de carbono, C&14), R.N.N.O.-El tetrasloretileno, líquido sintético, es un hidrocarburo alipático clorado de baja toxicidad y mucha eficacia, comparable al tetracloruro de carbono para la eliminación de las uncina- rias. No irrita las mucosas ni produce apreciable necrosis hepatica o degenera- ción turbia de los glomérulos renales cuando se administra la dosis terapéutica. Debido a su escasa solubilidad en el agua, se absorbe poco en el intestino. Su coeficiente curativo es de un 90’$& para las uncinarias, en particular Necator americanus; contra el tricocéfalo es más eficaz que la esencia de quenopodio, pero para el ascáride es inactivo. Aunque puede producir vertigo y somnolencia transitorios, no se han comunicado muertes tras 8u empleo en más de 100,000 casos de uncinariasis. La dosis terapéutica para el adulto es 3 CC, administrado en forma semejante al tetracloruro de carbono. Como precaución, deben omitirse alcohol y grasas absorbibles por dos dfas antes del tratamiento.

Santonina (CX~H~SOJ, F.E.U.-La santonina, “anhfdrido interior del ácido santonfnico,“4 es un antihelmfntico cl&sico contra los oxiuros, siendo un principio neutro extrafdo de la artemisia del Levante (Artemisia maritima), de la Artemisia cina de Rusia, y varias especies afines indígenas del Levante, Turquestan y el Noroeste de la India. No irrita las mucosas, es fácilmente absorbida en el in- testino delgado, y afecta muy poco la respiración y la circulación. A dosis excesivas, excita primero y luego paraliza el sistema nervioso central, y en particular los centros de los sentidos especiales. Las manifestaciones tóxicas a veces se parecen a las producidas por el envenenamiento con estricnina. La eliminaci6n de la droga tiene lugar principalmente por los riñones, y comienza rkpidamente, pero es prolongada. Aunque considerada como un antihelmfntico tipo para los ascarides, la santonina no los’mata y ~610 resulta eficaz cuando se combina una dosis tolerada (0.06 a 0.2 gm) con calomelanos (0.2 a 0.3 gm), y va seguida de un purgante salino. Muchas personas, en particular lactantes, muestran idiosincrasia al medicamento, variando las manifestaciones en forma e intensidad de meros trastornos digestivos y oculares a cefalea intensa, vértigo, obnubilación mental, alucinaciones, convulsiones, suma debilidad, agotamiento, somnolencia y coma. A veces se presentan diarrea profusa o disentería; puede retardarse y atenuarse el latido cardiaco, aparecer sincope debido a la baja de la tensión sangufnea, y presentarse albuminuria o hematuria con disuria. La fiebre no contraindica la administración del medicamento, pero jamás debe adminis- trarse en ayunas o junto con aceites absorbibles.

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por las proteínas. Un 27% del medicamento se excreta en la orina; 67% en las heces. Según Lamson y Ward,6 una dosis terapeutica (1 gm del cristaloide para adultos y niños mayores de 10 años, en cápsulas de gelatina dura de 0.2 gm cada una) posee una eficacia de 90 a 100% para eliminación de los ascárides; de 80 a 85yc para las uncinarias, y de 40 a 45% para el tricocéfalo. No se necesita prepa- racibn preliminar del enfermo, tomándose la droga en ayunas por la mañana, y suprimiéndose todo alimento por cinco horas. En la ascariasis y la uncinariasis intensa se recomienda un purgante salino después del tratamiento. No se experi- mentaran síntomas tóxicos si se siguen las instrucciones en cuanto a no masticar la cápsula antes de ingerirla, y de mantener el ayuno por cinco horas después de tomarla.

Ficina (principio activo de la leche o látex del higuerón).-La leche del hi- guerón es la savia cruda obtenida del Ficus Zaur~folia y especies afines de este genero en Centro y Sud América, habiendo sido desde hace siglos un remedio casero de los aborígenes americanos contra los vermes intestinales. La ficina, el principio activ0,6 es un encimo proteolítico en particular eficaz para eliminar el tricocéfalo del intestino. Debido a su rápida fermentación, no se puede obtener la savia cruda para empleo antihelmíntico en los Estados Unidos. La ficina es un polvo blanco amarillento extraído con acetona, que irrita temporal- mente la mucosa entérica, pero no produce erosión tras el contacto íntimo con el epitelio intestinal por 15 minutos. Si se pone al alcance de la profesión mbdica, puede ofrecer un antihelmfntico específico relativamente atóxico para el Tri- chocephalus y Enterobius, contra los cuales no existe ahora ninguna droga satis- factoria.

Violeta de genciana medicinal, R.N.N.O.-El violeta de genciana es una rosanilina penta o hexametílica o una mezcla de las dos, por lo menos en tres partes de colorante por una de dextrina. Para aceptación biológica, debe poseer suficiente facultad bacteriostatica para impedir la proliferaci6n del B. subtilis en agar nutriente cuando se agrega a éste en la proporción de una parte por millón. Aunque se empleó primitivamente como antiséptico organito y urinario, des- cubrieron Faust y Yao (1926) que era específico para el trematodo biliar chino Clonorchz’s sinensis, y DeLangen (1928) y Faust (1930) para el StrongyZokZes ster- coralis. En la estrongiloidiasis el colorante administrado bucalmente penetra y tiñe la mucosa de la pared intestinal (en donde se alojan las hembras del gusano) en proporción a la cantidad de colorante libre disponible al nivel dado del intes- tino. Si llega en suficiente concentración a los vermes, éstos se tiñen y pronto mueren. A dosis excesivas, el violeta de genciana irrita la mucosa gástrica y duodenal, y produce náuseas. La dosis terapéutica (pastillas de 0.06 gm re- cubiertas con queratina, tres veces diarias, por 16: días), suele ser bien tolerada, pues ~610 un pequeño porcentaje de los enfermos manifestú molestia intestinal y náuseas temporales. El colorante también puede ser introducido en el duodeno con una sonda, en solución al l%, a dosis de 25 CC, obteniendo la curación con uno a tres sondajes.’

Oleorresina de aspidio (oleorresina de helecho macho), F.E.U.-Los cocimien- tos y extractos del helecho macho ya fueron empleados como antihelmfnticos por los médicos griegos y romanos. La oleorresina F.E.U. es obtenida en forma de extracto etéreo de los rizomas y pecíolos de las frondas del Dryopteris fil& mas (sin. Aspidium JiZix-mas), y en menor grado de otras especies de este género de helechos. La oleorresina debe ser reciente, para que contenga un 24yo tipo

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de filicina amorfa, o sea el principio antihelmíntico activo. Es muy irritante para la mucosa gastrointestinal, produciendo frecuentemente vómitos, y a veces disenterfa, que pueden ocasionar ictericia y a veces necrosis del hígado; paraliza rápidamente el músculo liso; retarda y debilita la accibn cardfaca; estimula la m6dula espinal produciendo contracciones, posibles convulsiones y parglisis respiratoria. La dosis terapéutica (de 1.8 a 3.6 CC a dosis de 0.6 a 1.2 CC con inter- valos de media hora, en ayunas) de oleorresina de helecho macho resulta eficaz para eliminar las tenias del intestino. Desde dos dias antes del tratamiento, la alimentación no debe contener grasas absorbibles y debe ordenarse un purgante salino después del tratamiento. Los síntomas tóxicos producidos por una dosis terapéutica pueden comprender cefalea, vértigo, bilirrubinemia e ictericia, vómitos o disentería, disnea y albuminuria, y a veces tenesmo, intensas convul- siones, arreflexia, neuritis óptica o ceguera, y la parálisis del aparato respiratorio o del corazón puede culminar en la muerte. El medicamento estb contraindicado en la anemia, debilidad, ancianidad, infancia y embarazo.

Tanato de peletierina, F,E.U.-Polvo inodoro, amorfo, amarillento, consis- tiendo en “una mezcla de los tanatos de varios alcaloides obtenidos del granado, Punica granatum” (F.E.U. XI, p. 286)’ y derivados de la corteza o del tallo. A dosis pequeñas produce vómitos y diarrea cólica, cefalea, vértigos, somnolencia y diplopia. Las dosis tóxicas provocan debilidad de los miembros y parálisis ascendente. Se administra en ayunas en forma de cocimiento que contiene 0.25 gm. Parece ser en particular eficaz para eliminar la tenia del cerdo, Taenia solium, pero no surte efecto contra la Hymenolepis nana. Antes y durante el tratamiento, se prohibe el alcohol. Está contraindicado en el embarazo.

Tartrato de antimonio y de potasio, F.E.U.-El tartrato de antimonio y de po- tasio (tártaroemético), ‘kontienepor lomenos999/deKOOC~CHOH~CHOH~COO (SbO).%H20” (F.E.U. XI, p. 60) .4 Los síntomas tóxicos habituales que produce comprenden tos intensa, sabor met&lico, nhuseas, vómitos, diarrea y dolores musculares y articulares. Menos a menudo el enfermo manifiesta ictericia, cianosis, taquicardia, sensaci6n de asfixia en el tórax, y cefalea intensa. La sal s6dica es ligeramente menos tóxica, pero menos estable; toléranse mucho mejor los compuestos arom&ticos pentavalentes del antimonio. El tartrato de anti- monio y potasio y el tartrato de sodio y antimonio deben prepararse precisamente antes de cada administración, e inyectarse con mucha lentitud por vía venosa. El neoantimos& (bisulfato sódico de pirocatequina y de antimonio), distribuído con el nombre comercial de “fuadina,” puede administrarse instramuscular- mente sin producir esfacelo local. El tartrato de antimonio y de potasio y las sales afines del antimonio, son antihelmfnticos especfficos en la esquistosomiasis; también se ha afirmado (Grove, 1925) que alivian la fiebre y la miositis en la triquinosis, y se cree que los enfermos que padecen de dracunculosis se benefician con cuatro o cinco inyecciones intravenosas de 0.06 gm de tartrato de antimonio y potasio en dias alternados (Macfie, 1922).

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excreta por el intestino y riñ6r.r. Es un veneno protoplásmico general, que actúa en particular sobre el protoplasma de las fibras musculares, y en particular las de los músculos del corazón y esqueleto. Por vía muscular o subcutánea, la dosis no debe exceder de 0.06 gm diarios por 12 días consecutivos. Debe transcurrir un mes antes de administrar otra serie de tratamiento, pues administrado con exceso el medicamento produce degeneración miocardiaca, que quizás no se manifieste por muchos meses después. Khouri y Basnuevo (1935) sostienen haber obtenido resultados beneficiosos en la infestación por Fasciola hepaticacon la administración de 0.03 gm diarios por espacio de 17 o 18 dfas. No se ha demos- trado aún satisfactoriamente su valor en la distomiasis (paragonimiasis) pul- monar. Algunos médicos recomiendan su empleo en los enfermos infectados por trematodos sanguíneos cuando se toleran mal los compuestos antimónicos.

Cloruro de etilo (monocloretano, CZH&l), F.E.U.-Bajo presión, el cloruro de etilo es un líquido inflamable, vol&til, incoloro, de olor a éter. Su utilidad ha sido ampliamente demostrada en los casos de “culebrilla” (larva migruns) producidos por las larvas en el período infectivo de las uncinarias que migran en las capas cut&neas (Kirby-Smith, 1935). Pulverizado en la piel parasitada a dosis suficiente para obtener la congelaci6n temporal de la, zona afectada, mata a las larvas, que luego son fagocitadas y absorbidas.

HELMINTIASIS IMPORTANTES

Al considerar las helmintiasis, conviene estudiar: (1) las observadas comúnmente en Estados Unidos, y (2) las comunes en otras partes del mundo, toda vez que revisten importancia clínica y prevalecen lo sufi- ciente para constituir un problema sanitario. En el primer grupo se distinguen la uncinariasis y la ascariasis; en el segundo merecen la atención preferente estados como la esquistosomiasis.

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producen lesiones que no cicatrizan, y substraen sangre de los capilares intestinales. Cuando hay pocos presentes provocan poca semiología; muchos centenares o miles producen uncinariasis, que los modernos

estudios experimentales y clínicos atribuyen primordialmente a la

pérdida de sangre, con un cuadro de anemia microcitaria hipocrómica. Esta extenuación del sistema eritropoyético constituye la base en que se asienta el clásico síndrome uncinárico de “pereza,” edema tóxico y emaciación, sequedad cutánea, indigestión y pubertad retardada, tan

caracterfstico de una infestación intensa. Frecuentemente ésta se

complica con o se sobrepone a un estado de desnutrición. El diagnós- tico específico consiste en el hallazgo e identificación de los huevos del parásito en las heces del enfermo, bien en películas no concentradas o después de centrifugar o flotar en salmuera un ejemplar fecal.

En los casos graves conviene fortalecer al enfermo con transfusiones o administrar hierro o hígado, antes de instituir la terapéutica específica. En la uncinariasis no complicada con ascariasis, el tetracloretileno es el medicamento de elección (3 CC. para los adultos, 0.19 CC. por año de edad para los niños). Cuando también existen ascárides presentes, puede emplearse hexilorresorcinol (1 gm en cápsulas de gelatina para personas mayores de 10 años, de 0.2 a 0.8 gm para niños menores), a fin de eliminar de 90 a lOO$!$ de los ascárides, y de 75 a 85% de las uncinarias. El tratamiento con hexilorresorcinol puede repetirse sin temor una vez a la semana para destruir las uncinarias restantes. Conviene administrar purgantes, de preferencia sulfato de sodio (sal de Glauber), antes y después del tratamiento, para eliminar el exceso de mucosidades de la pared intestinal y aumentar el peristaltismo. Hay que distinguir la infestación uncinárica leve (es decir, subclínica), que puede diagnosticarse por la escasez o falta de huevos en tres películas no concentradas consecutivas, de la uncinariasis propia, pues en ésta el número de vermes en el intestino es tal que basta para producir síntomas. Hay que enseñar al enfermo y a sus allegados las fases profilácticas de la uncinariasis.

El A. braxiliense en la porción meridional de los Estados Unidos, rara vez se desarrolla hasta alcanzar el período intestinal adulto. Al penetrar en la piel, las larvas suelen producir “culebrilla” (larva migrans), migrando por distancias considerables en los tejidos cutáneos a través de túneles serpiginosos. Esta entidad clfnica en particular prevalece en las costas del Sur del Atlántico y del Golfo de México, estando indi- cadas, contra ella, las pulverizaciones de cloruro de etilo.8

Ascariasis.-La ascariasis es producida por un verme intestinal grande, ’ el Ascaris lumbricoides, por lo común de color amarillo crema o rosa

crema, que alcanza aproximadamente el tamaño de un lápiz de los co- rrientes. La distribución de la infestación es universal, aunque más

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frecuente en los países calurosos y prevaleciendo sobre todo en 10s niños menores de 10 años. Ambos sexos poseen tres labios triangulares sobre- salientes en el extremo anterior del cuerpo. La hembra es bastante más grande que el macho, que tiene una curvatura ventral posterior. El ascáride es un parásito de la luz del intestino delgado. La hembra pone unos 100,000 huevos diarios. Cuando se depositan en tierra húmeda los huevos fertilizados, pero aun sin germinar, germinan lentamente durante varias semanas, después de lo cual se observa que contienen larvas móviles en la etapa infestante, pero que, sin embargo, sólo germinan normalmente después de ser ingeridas y de llegar al intestino delgado. Las larvas migratorias atraviesan la pared intestinal, y son llevadas a los pulmones por los linfáticos o la circulación. Al escaparse de los capilares pulmonares a los bronquiolos, son llevadas a la epiglotis, bajando luego por el esófago y estómago al intestino delgado, en donde se desarrollan hasta alcanzar la forma adulta. Los ascárides maduros, aislados o múltiples, pueden o no producir síntomas. Los sintomas agudos se deben por lo común a que los vermes se irritan y enredan formando una masa, o migran a focos raros;como el colédoco o Ia luz apendicular, o perforan la pared intestinal. La infestación por ascárides puede producir manifestaciones tóxicas o marcada alergia. El diagnós- tico específico se basa en la identificación microscópica de los huevos en las heces. El medicamento de elección es el hexilorresorcinol (1 gm para adultos, y de 0.2 a 0.8 gm para niños menores de 10 años, en cáp- sulas de gelatina dura), administrado en ayunas, con la administración subsecuente de un purgante salino, y sin permitir alimentos durante cinco horas. Este medicamento es mucho menos tóxico que la santonina o la esencia de quenopodiq, mucho más eficaz que la santonina, y tan eficaz como la esencia de quenopodio. Como la contaminación se debe por lo común a contaminación bucal con tierra “sembrada” con huevos de ascárides en la etapa infecciosa, debido al depósito promiscuo de excrementos, la ascariasis por lo general da origen a un circulo vicioso, sobre todo en los niños pequeños. La proaaxia consiste en enseñar a los niños pequeños a que usen excusados o letrinas sanitarias.

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viéndose infestantes a las pocas semanas o meses. Al ingerir el hombre accidentalmente los huevos infestivos, éstos germinan gradualmente en el intestino delgado, y las larvas resultantes bajan gradualmente por el intestino, y sin migración alguna, pronto llegan al ciego 0 nivel cercano del intestino, en donde se adhieren, alcanzando allí forma adulta. Las infestaciones ligeras no producen por lo común síntomas importantes,

aunque algunos casos manifiestan signos de toxemia orgánica. Las

infestaciones muy fuertes, que rara vez se observan en Estados Unidos,

pueden provocar un sfndrome semejante al de la uncinariasis. No

existe ninguna substancia qnimioterápica disponible para el tratamiento de esta infestación, aunque ha resultado sumamente sastisfactoria la leche de higuerón (60 CC., en ayunas), o una cantidad equivalente de

ficina. La tricocefalosis no constituye en los Estados Unidos un

problema de sanidad publica.

Infestación por oxiuros (oxiurosis) .-La oxiurosis es cosmopolita en su distribución, produciéndola el Enterobiuus vermicuEar2s (sin. OxgurZs vermicularis). Los vermes jóvenes adultos viven adheridos a la pared de la porción distante del ileon, y con menos frecuencia a la pared del ciego y del apéndice. Bastante más pequeños estos vermes que las uncinarias, las hembras tienen el extremo posterior acuminado; los machos, m&s pequeños, tienen un extremo posterior encurvado ventral- mente. Las hembras embarazadas se desprenden de la pared intestinal,

y se convierten en organismos migratorios. Rara vez ponen huevos

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de tratamiento para erradicar la infección. Los niños son los que se infestan con más frecuencia, y deben usar ropas de dormir cerradas, que deben esterilizarse con frecuencia por la ebullición; deben tener bien recortadas las uñas de los dedos, y mantenerdas limpias, y hay que enseñarles a lavarse cuidadosamente las manos despues de usar las letrinas y antes de las comidas. Sólo poniendo en vigor estas reglas de higiene personal, es que puede erradicarse la oxiuro&.

Estrongiloidiosis (Estrongiloidosis) .-La estrongiloidosis se debe al StrongyJoides stercolatis, siendo por lo general frecuente en las regiones húmedas y cálidas de1 mundo, y sin tener nada de rara en la porción meridional de los Estados Unidos y en los trópicos de América. Los parásitos hembras se albergan característicamente en la mucosa in- testinal, con más frecuencia a la altura del duodeno y el yeyuno, siendo allí donde depositan los huevos parcialmente fecundados, que por lo general germinan en la pared intestinal y producen larvas movibles, que se expulsan en las heces. En terreno favorable, esas larvas se trans- forman directamente en larvas infestivas o en adultos vivos, que a su vez producen una prole, que a su debido tiempo se vuelve infestante para el hombre, por la vía cutánea. La migración por los tejidos del hombre es semejante a la de las uncinarias. La estrongiloidosis es una infestación crónica insidiosa, que con frecuencia no provoca síntomas teatrales. Sin embargo, en ocasiones se observa diarrea acuosa o mucosa persistente, debida a irritación y descamación intensa de la mucosa intestinal, toxemia orgánica y síntomas nerviosos, anemia, emaciación, debilidad y agotamiento completo. Se cree que aveces puede producirse

reinfestación interna. Los vermes madres pueden también colonizar

el epitelio respiratorio. El diagnóstico se basa en el hallazgo de las larvas movibles en las heces. Sólo se ha descubierto una substancia quimioterápica específica para esta infestación, o sea el violeta de genciana, que se administra en pastillas con recubrimiento queratínico (0.06 gm tres veces diarias durante lS$ días), precisamente antes de las comidas, y que por lo común se tolera bien y con frecuencia elimina los vermes. A veces se necesitan dos o tres series de tratamiento para obtener la curación, pero esto es raro y cuando sucede, está indicado el sondaje duodenal con 25 CC del colorante en solución al 1: 100. No se ha formulado todavfa una técnica satisfactoria para el tratamiento de la estrongiloidiosis pulmonar. La proaaxia se basa en el fondo en los mismos principios enunciados para la uncinariasis.

Teniasis.-Las infestaciones intestinales del hombre por tenias com- prenden las producidas por Taenia saginata (tenia del buey), T. solium

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sus, cuya etapa larvaria qufstica produce hidatidosis en el hombre y los animales, es una infección somática que no cede a la qui- mioterapia. Los huevos de todas las temas intestinales se evacuan en las heces. La Taenia saginata y la T. sol2um exigen como huésped intermediario el buey y el cerdo, respectivamente, y la carne cruda de los animales que contienen las larvas maduras, produce la infestación en el hombre. La tenia ancha de los peces exige dos huéspedes larvarios: (1) un cfclope, y (2) un pez de agua dulce después. La ingestión de la carne cruda o insuficientemente cocida de los peces infestados, ocasiona

la infestación humana. La HymenolepZs nana no exige huésped in-

termedio, y los huevos evacuados en las heces humanas son directamente infestativos para el hombre. La Hymenolepis diminuta exige como huésped intermedio un insecto u otro artrópodo, cuya ingestión fortuita infesta al hombre. Exceptuando el Diphyllobothrium latum, que pre- valece notablemente en las regiones templadas del Norte y subártico, todas esas infestaciones acusan una distribución más o menos cosmo- polita, aunque se correlacionan con ciertas preferencias alimenticias de una población dada o con la falta de higiene personal o colectiva. La Hymenolepis nana es más común en los niños que en los adultos.

Todas las teniasis provocan en el fondo la misma clase de sintomas, cuya intensidad varia primordialmente según el volumen de la infesta- ción (proporción de vermes), y la susceptibilidad individual a las toxinas absorbidas. Estos sfntomas comprenden indigestión, pérdida de peso, falsos dolores de hambre, insomnio, hiperreflexia, y otros signos de toxemia orgánica. A veces, como sucede en la infestación por Diphyllo- bothrium ìatum, puede presentarse una intensa anemia secundaria.

Todas estas infestaciones se descubren identificando los huevos o

“segmentos” del verme expulsados en las heces. Contra todas las teniasis el medicamento probablemente más seguro es la oleorresina de helecho macho. La noche anterior al tratamiento debe administrarse un purgante de sulfato de sodio. En la mañana del tratamiento el enfermo debe permanecer en cama, abstenerse de tomar alimento, y tomar la droga en cápsulas, de preferencia en tres dosis fraccionadas de 0.6 a 1.2 CC (un total de 1.8 a 3.6 CC para adultos, 0.125 CC por año de edad para los niños) a plazos de media hora. A las dos horas de la última dosis debe administrarse un purgante de sulfato de sodio, sin tomar alimento sino después de obtener una buena evacuación intestinal. Deben recogerse las heces y examinarlas por espacio de 24 horas en busca de las cabezas de los vermes. Debido a la toxicidad de la droga (véanse las precauciones y contraindicaciones mencionadas en “oleo- rresina de aspidio”) no debe repetirse en término de una semana. En los niños pequeños o los adultos en quienes el medicamento provoca

náuseas intensas, puede administrarse la droga con una sonda

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miendan el tetracloruro de Carbono según se administra en la uncinaria- sis. El hexilorresorcinol, según se receta en la ascariasis, es bastante eficaz para eliminar la Hymenolepis nana del intestino, y es probable- mente el medicamento de elección para los niños pequeños, pues su toxicidad es muy escasa, y pueden administrarse tratamientos repetidos dentro de un periodo relativamente breve. La profilaxis de las teniasis depende de la procedencia del material infestante, es decir, si consiste en carne consumida por el hombre, artrópodos que actúan de huéspedes intermedios ingeridos fortuitamente, o huevos ingeridos directamente.

Esquistosomiasis.-Hay tres especies de trematodos sangufneos: el

Xchistosoma haematobium, el X. mansoni y el X. japonicum que parasitan grandes grupos de la población humana, en los cuales producen in-

variablemente graves manifestaciones clfnicas. El S. haematobium,

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En estas tres enfermedades, el medicamento de elección es el tartrato de antimonio y potasio, o el tartrato de antimonio sódico por vía venosa,

o el neoantimosán intramuscularmente. Una serie completa de tra-

tamientos suele matar los vermes y los deja absorber, pero la terapéutica especffica es de poca utilidad en los casos crónicos antiguos en que ya ha tenido lugar invasión intestinal y hepática avanzada.

Fascioliasis y fasciolopsiasis.-La fascioliasis es producida por un trematodo biliar grande, la Fasciola hepatica, cuya distribución es cosmopolita dondequiera que se crían ovejas, pero que sólo afecta incidentalmente al hombre. El mamífero huésped adquiere la infesta- ción ingiriendo substancias vegetales crudas a las que se han adherido los quistes postcercáricos. La infestación produce necrosis del paren- quima hepático, hipertrofia de las vfas biliares con la producción de venas adventicias fibrosas alrededor de ellas, y por fin cirrosis de la porta. En el hombre no hay ningún agente quimioterápico eminente- mente satisfactorio, aunque Khouri y Basnuevo (1935) sostienen haber obtenido resultados satisfactorios administrando clorhidrato de emetina.

La fasciolopsiasis, provocada por la Fasciolopsis bus-i, un trematodo, es frecuente en ciertas zonas de la China y otras partes del Lejano Oriente, adquiriéndose por el consumo de ciertas plantas acuaticas crudas. Los grandes trematodos carnosos viven adheridos a la pared del duodeno y yeyuno, por lo cual producen frecuentemente una intensa toxemia orgánica. El tetracloruro de carbono es el medicamento de elección, y cuando se administra como en la uncinariasis, obtiene un elevado porcentaje de curaciones.

Clonorquiasis y opistorquiasis. -La clonorquiasis es producida por el Clonorchis sinensis, un pequeño trematodo que abunda en las vías biliares del hombre, perros y gatos en el Lejano Oriente. La opistorquia- sis es provocada por el Opisthorchis felineus en la Prusia Oriental, Siberia, los Estados de los Balcanes y probablemente otras zonas, y por el 0. viverrini en el Norte de Siam. Todos estos gusanos son adquiridos consumiendo en forma cruda peces de agua dulce infestados. La pre- sencia de los vermes en pequeñas cantidades en las vías biliares, única- mente provoca ligera hipertrofia y fibrosis de las paredes de los conductos biliares distales, pues sólo en Ias infestaciones biliares intensas aparecen sintomas indicativos de pronunciada invasión hepática.

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Heterofidiasis y metagonimiasis-La heterofidiasis y la metagoni-

miasis son provocadas por especies de la superfamilia Heterophyoidea. Una o más especies de estos pequeños trematodos se presentan como infestación del hombre, los perros, los gatos y otros animales del Lejano Oriente, Siberia, Egipto, Estados de los Balcanes y otras regiones del

Hemisferio Oriental. La infestación se adquiere consumiendo pescado

crudo infestado (por 10 general especies de agua dulce). Los vermes son parásitos relativamente transitorios de la mucosa del intestino delgado, y pueden eliminarse fácilmente con tetracloruro de carbono o tetracloretileno, según se administran en la uncinariasis. Africa, García y de León, han demostrado recientemente9 el peligro de que los huevecillos de esta especie penetren en la circulación y pasen al miocar- dio, con la producción de un síndrome seudoberibérico.

Paragonimiasis (distomiasis pulmonar) .-La paragonimiasis es

producida por el Paragonimus westermanni, trematodo que parasita sus huéspedes humanos, caninos y felinos en el Lejano Oriente, y que ha sido introducido en Venezuela en época reciente. Se debe al consumo de cangrejos o cámbaros infestados que albergan los quistes del parásito. Este organismo es somático en su habitat, residiendo tfpicamente en los pulmones, aunque puede desarrollarse en las visceras abdominales y hasta en el cerebro, donde produce abscesos y fibrosis. Los huevos suelen expulsarse en el esputo, junto con sangre y mucosidades. Aunque se ha sostenido que el clorhidrato de emetina es un remedio para la paragonimiasis, no hay pruebas de que la cure.

SUMARIO

1. El betanaftol, el timol, la esencia de quenopodio, el tetracloruro de carbono, el tetracIoretileno, la santonina, el hexilorresorcinol, la ficina y el violeta de genciana constituyen la quimioterapia más im- portante que resulta útil para eliminar los nematodos intestinales, siendo de ellos el tetracloretileno probablemente el más seguro y eficaz en la uncinariasis, y el hexilorresorcinol en la ascariasis y oxiurosis. El violeta de genciana es el único específico conocido de la estrongiloi- diosis. La ficina sería probablemente el medicamento de elección en la tricocefalosis, pero no se halla todavía al alcance de la profesión médica en los Estados Unidos. La esencia de quenopodio es muy potente tanto contra la uncinariasis como contra la ascariasis, y el tetracloruro de carbono contra la uncinariasis y las teniasis, pero ambos medicamentos son muy tóxicos y se encuentran frecuentemente contraindicados.

2. La oleorresina de aspidio y el tanato de peletierina se emplean comúnmente para eliminar las tenias, siendo ambos muy tóxicos, y hallándose a veces contraindicados. La oleorresina de aspidio es pro- bablemente el medicamento de elección en esas infestaciones, corres- pondiendo el segundo lugar al tetracloruro de carbono.

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3. El tartrato de antimonio y potasio es el medicamento de elección en las infecciones por trematodos, aunque otros compuestos antimónicos han resultado muy satisfactorios. Salvo posiblemente en la fascioliasis, no se ha demostrado que el clorhidrato de emetina dé satisfacción en las helmintiasis.

4. El cloruro de etilo es el medicamento de elección para empleo local en los enfermos que padecen de larva migrans.

5. Ningún antihelmíntico es completamente atóxico para el enfermo a dosis terapéutica, pero ciertas drogas son más eficaces, y al mismo

tiempo menos tóxicas. Antes de administrar antihelmfnticos, el