APLICAÇÕES CLÍNICA do PET/CT em ONCOLOGIA

(1)

39ª. JORNADA PAULISTA

DE RADIOLOGIA

Edwaldo E. Camargo

30 de abril – 3 de maio de 2009

São Paulo

APLICAÇÕES CLÍNICA do PET/CT em

ONCOLOGIA

39ª. JORNADA PAULISTA

DE RADIOLOGIA

Edwaldo E. Camargo

3 de maio de 2009

São Paulo

APLICAÇÕES CLÍNICA do PET/CT em

ONCOLOGIA

MN

(2)

IMAGENS TUMORAIS

••

VIABILIDADE TUMORAL

FDG [F

FDG [F--18]

18]

IMAGENS TUMORAIS

VIABILIDADE TUMORAL

IODETO [I

IODETO [I--131 ou I131 ou I--123] 123] GÁLIO GÁLIO--6767 TÁLIO TÁLIO--201201 SESTAMIBI [Tc SESTAMIBI [Tc--99m] 99m] MIBG [I

(3)

(4)

VIA METABÓLICA DA GLICOSE

hexoquinase II Glicose glicose glicose-6-FDG-18_F _FDG-18_F hexoquinase II

glicose-VIA METABÓLICA DA GLICOSE

(5)

BABY

(6)

(7)

PRINCÍPIO DA TOMOGRAFIA

POR EMISSÃO DE PÓSITRONS

emissor

de

pósitrons

γ

= 511 keV

β

+

PRINCÍPIO DA TOMOGRAFIA

POR EMISSÃO DE PÓSITRONS

(8)

Configuração Mecânica

• CT na frente

• PET recua para

manutenção

• Túnel unificado

Configuração Mecânica

CT

(9)

NORMAL

JACO

(10)

PET EM

ONCOLOGIA CLÍNICA

• Tipos de Tumores

• Cérebro • Cabeça e Pescoço • Pulmão

• Cólon e Reto, Esôfago e

Estômago

• Mama, Útero, Ovário

PET EM

ONCOLOGIA CLÍNICA

Cólon e Reto, Esôfago e

• Melanoma Maligno • Linfomas

• Neuroblastoma

• Rim, Próstata, Bexiga,

Seminomas

(11)

PET e PET/CT com FDG

• NÃO

detectam

TODOS

tumores

• NÃO

detectam

MICROMETÁSTASES

• RESOLUÇÃO BIOLÓGICA

metabólica) pode ser mais importante

que a

RESOLUÇÃO ESPACIAL

PET e PET/CT em ONCOLOGIA CLÍNICA

PET e PET/CT com FDG-

18

_F:

TODOS

os tipos de

MICROMETÁSTASES

RESOLUÇÃO BIOLÓGICA

(atividade

metabólica) pode ser mais importante

RESOLUÇÃO ESPACIAL

(dimensão)

(12)

PET/CT EM

ONCOLOGIA CLÍNICA

• Principais Indicações

• Suspeita de malignidade

• Estadiamento

• Detecção de recidivas

• Avaliação da resposta à terapia

• Prognóstico

• Planejamento de radioterapia

PET/CT EM

ONCOLOGIA CLÍNICA

Principais Indicações

Suspeita de malignidade

Detecção de recidivas

(13)

• FDG-

18

F: Resposta à T

1) Estudo basal é obrigatório

2) Estudos repetidos durante ou após terapia

3) O momento correto para esta repetição ainda não foi estabelecido

4) Quando repetido o estudo durante

de que as imagens podem ser obtidas terapia

5) No carcinoma de cólon e reto, recomenda

meses após radioterapia para avaliar o resultado 6) Em geral, captação após 6 meses de

recidiva

PET FDG

EM ONCOLOGIA CLÍNICA

Kostakoglu L and Goldsmith SJ,

F: Resposta à Terapia. Bases

2) Estudos repetidos durante ou após terapia

3) O momento correto para esta repetição ainda não foi

durante quimioterapia, há evidências de que as imagens podem ser obtidas após 1 ou 2 ciclos de

5) No carcinoma de cólon e reto, recomenda-se aguardar 2 para avaliar o resultado

após 6 meses de radioterapia indica

PET FDG-

18 _F

ONCOLOGIA CLÍNICA

(14)

MEDICINA NUCLEAR EM ONCOLOGIA

• PET/CT

STANDARD UPTAKE VALUE (SUV)

Mean ROI Activity [mCi/ml]

SUV =

Injected Dose [mCi] / Body Weight [g]

MEDICINA NUCLEAR EM ONCOLOGIA

STANDARD UPTAKE VALUE (SUV)

Mean ROI Activity [mCi/ml]

(15)

• VPN = 95%

• Vantagens: visualização das mamas,

axilas e metástases (corpo inteiro)

• Indicações

• Diferenciar benigno de maligno

• Estadiamento

• Detecção de recidivas

PET

18 EM CÂNCER DE MAMA

Vantagens: visualização das mamas,

axilas e metástases (corpo inteiro)

Diferenciar benigno de maligno

Detecção de recidivas

18 _F-FDG

(16)

Paciente feminina, 49 anos.

Câncer de mama há 10 anos, com mastectomia radical, QT e RT. Marcador tumoral elevado.

PET mostrou 2 lesões no terço proximal do braço direito (setas). A fusão PET/CT mostrou serem metástases no úmero direito.

CT PET

(17)

CT PET

PET PET/CT

(18)

VLRLM

CT não detectou e não localizou

PET detectou mas não localizou PET CT PET/CT CT não detectou e não localizou PET detectou

mas não localizou PET/CT DETECTOU

(19)

• Resposta à Terapia. Durante Terapia

1) Alterações metabólicas podem ser detectadas 8 dias após início de QT, precedendo alterações anatômicas

Wahl RL et al.,

2) Bons e maus respondedores podem ser distinguidos após o 1o. ciclo de QT, com sensibilidade de 100% e especificidade de 85% Janson T et al., Bassa P et al., Schelling M et al.,

PET FDG

EM CÂNCER DE MAMA

Resposta à Terapia. Durante Terapia

Alterações metabólicas podem ser detectadas 8 dias após início de QT, precedendo alterações anatômicas

Wahl RL et al., J Clin Oncol 1993; 11: 2101-11

2) Bons e maus respondedores podem ser distinguidos após o 1o. ciclo de QT, com sensibilidade de 100% e especificidade

Janson T et al., J Clin Oncol 1995; 13: 1470-77 Bassa P et al., J Nucl Med 1996; 37: 931-38 Schelling M et al., J Clin Oncol 2000; 18: 1689-95

PET FDG-

18 _F

(20)

• Estadiamento e Mudança de Conduta

1) Estas imagens mudam o estadiamento em até

36% dos pacientes (28%

downstaging).

2) Linfonodos ou metástases não suspeitados são encontrados em até

3) Mudança de conduta em até

Yap CC

PET/CT: Mudança de Conduta

CÂNCER DE MAMA

Estadiamento e Mudança de Conduta

1) Estas imagens mudam o estadiamento em até

(28% upstaging, 8%

2) Linfonodos ou metástases não suspeitados são

20% dos pacientes.

3) Mudança de conduta em até 58% dos pacientes.

Yap CC et al. J Nucl Med 2001; 42: 1334-37

PET/CT: Mudança de Conduta

(21)

MSFKD, 46 anos, feminina

••

HMA:

Mastectomia esquerda há 6 anos, seguida de Mastectomia esquerda há 6 anos, seguida de quimioterapia.

quimioterapia. Há 3 anos, foram encontradas Há 3 anos, foram encontradas

metástases ósseas e a paciente submetida a outra metástases ósseas e a paciente submetida a outra quimioterapia. Radioterapia do esterno também foi quimioterapia. Radioterapia do esterno também foi feita no mês passado. Refere ainda fratura

feita no mês passado. Refere ainda fratura patológica no ilíaco esquerdo.

patológica no ilíaco esquerdo.

••

PET/CT:

Para estadiamento.Para estadiamento.

PET/CT: Mudança de Conduta

CÂNCER DE MAMA

MSFKD, 46 anos, feminina

Mastectomia esquerda há 6 anos, seguida de Mastectomia esquerda há 6 anos, seguida de Há 3 anos, foram encontradas Há 3 anos, foram encontradas

metástases ósseas e a paciente submetida a outra metástases ósseas e a paciente submetida a outra quimioterapia. Radioterapia do esterno também foi quimioterapia. Radioterapia do esterno também foi feita no mês passado. Refere ainda fratura

feita no mês passado. Refere ainda fratura patológica no ilíaco esquerdo.

patológica no ilíaco esquerdo. Para estadiamento.

Para estadiamento.

PET/CT: Mudança de Conduta

(22)

CT

MSFKD 07/11/03

(23)

• Indicações

• Diagnóstico diferencial:

benigno vs

• Detecção de outros primários

• Estadiamento

• Detecção de recidiva

PET FDG

EM CÂNCER

E PESCOÇO

Diagnóstico diferencial:

vs maligno

Detecção de outros primários

Detecção de recidiva

PET FDG-

18 _F

(24)

WJC, 56 anos, masculino

••

HMA:

Há 3 meses, aumento de volume de

linfonodo cervical esquerdo. Biópsia

mostrou metástases de carcinoma

epidermóide. Esvaziamento cervical

esquerdo (09/03) mostrou 3 linfonodos

acometidos. Não localizou o tumor

primário.

••

PET/CT:

Para localizar o tumor primário e

planejamento de radioterapia

WJC, 56 anos, masculino

Há 3 meses, aumento de volume de

linfonodo cervical esquerdo. Biópsia

mostrou metástases de carcinoma

epidermóide. Esvaziamento cervical

esquerdo (09/03) mostrou 3 linfonodos

acometidos. Não localizou o tumor

Para localizar o tumor primário e

(25)

WJL 26/08/03

(26)

• Resposta à Terapia

• A sensibilidade para detecção de

má resposta foi 90%, com uma

especificidade de 83%

Lowe VJ et al.,

PET FDG

EM CÂNCER

E PESCOÇO

Resposta à Terapia

A sensibilidade para detecção de

má resposta foi 90%, com uma

especificidade de 83%

Lowe VJ et al., Head Neck 1997; 19: 666-674

PET FDG-

18 _F

(27)

PET FDG

EM CÂNCER

E PESCOÇO

• FDG-

18

F vs Radioterapia

Pacientes (n = 45) acompanhados por 1, 4, 12 e 24 meses após radioterapia mostraram que o estudo com 4 meses foi mais eficaz para detectar tumor residual.

O estudo com 1 mês não foi eficaz.

PET FDG-

18 _F

EM CÂNCER DE CABEÇA

PESCOÇO

Radioterapia

Pacientes (n = 45) acompanhados por 1, 4, 12 e 24 meses após radioterapia mostraram que o estudo

meses foi mais eficaz para detectar tumor

O estudo com 1 mês não foi eficaz.

(28)

• Sensibilidade e Especificidade

(nódulo único, 7 séries, n = 361)

S = 83-100% média = 94%

E = 81-90% média = 82%

Kubota K

Duhaylongsod FG et al. J Thorac Cardiovas Surg

PET FDG

EM CÂNCER DE PULMÃO

Sensibilidade e Especificidade

(nódulo único, 7 séries, n = 361)

100% média = 94%

90% média = 82%

Kubota K et al. J Nucl Med 1990; 31: 1927-32

et al. J Thorac Cardiovas Surg 1995; 110: 130-39

Bury T et al. Eur Resp J 1996; 9: 410-14

PET FDG-

18 _F

(29)

CÂNCER DE PULMÃO

Tipos de

Adenocarcinomas

BAC = bronquíolo-alveolar Well = bem diferenciado Mod. = diferenciação

moderada

Poorly = pouco diferenciado

[Modificado de Higashi K et al.

Ann Nucl Med 2003; 17: 1-14]

(30)

VMB, 49 anos,

••

HMA:

Carcinoma epidermóide no pulmão esquerdo Carcinoma epidermóide no pulmão esquerdo diagnosticado em dezembro de 2002, com diagnosticado em dezembro de 2002, com invasão pleural e derrame ao diagnóstico. invasão pleural e derrame ao diagnóstico.

QT de janeiro a abril de 2003, sem RT ou cirurgia QT de janeiro a abril de 2003, sem RT ou cirurgia

••

PET/CT:

Para avaliar resposta terapêuticaPara avaliar resposta terapêutica

CÂNCER DE PULMÃO

VMB, 49 anos,

VMB, 49 anos, feminina

feminina

Carcinoma epidermóide no pulmão esquerdo Carcinoma epidermóide no pulmão esquerdo diagnosticado em dezembro de 2002, com diagnosticado em dezembro de 2002, com invasão pleural e derrame ao diagnóstico. invasão pleural e derrame ao diagnóstico.

QT de janeiro a abril de 2003, sem RT ou cirurgia QT de janeiro a abril de 2003, sem RT ou cirurgia

Para avaliar resposta terapêutica Para avaliar resposta terapêutica

(31)

VMB 17/06/03

(32)

• Resposta à Terapia. Após Terapia

2) Redução da captação após RT pode indicar resposta parcial, enquanto ausência de captação indica bom prognóstico

Ichiya Y

3) Após QT, RT ou QT/RT, estas imagens tiveram valor preditivo positivo de 98% para detecção de doença residual

Akhurst T et al.

PET FDG

EM CÂNCER DE PULMÃO

Resposta à Terapia. Após Terapia

2) Redução da captação após RT pode indicar resposta parcial, enquanto ausência de captação indica bom

Ichiya Y et al. J Nucl Med 1991; 32: 1655-60

3) Após QT, RT ou QT/RT, estas imagens tiveram valor preditivo positivo de 98% para detecção de doença

et al. Ann Thorac Surg 2002; 73: 259-64

PET FDG-

18 _F

(33)

CÂNCER DE PULMÃO

Carcinoma de Não

Pequenas Células

(NSCLC)

Sobrevida vs SUV

[Modificado de Higashi K et al.

Ann Nucl Med 2003; 17: 1-14]

(34)

VRA, 81 anos, masculino

••

HMA:

Carcinoma de não pequenas células,Carcinoma de não pequenas células, pulmão esquerdo, diagnosticado há 1 pulmão esquerdo, diagnosticado há 1 mês. Tabagista há mais de 50 anos. mês. Tabagista há mais de 50 anos.

••

PET/CT:

Para estadiamentoPara estadiamento

CÂNCER DE PULMÃO

VRA, 81 anos, masculino

Carcinoma de não pequenas células,

Carcinoma de não pequenas células, no no pulmão esquerdo, diagnosticado há 1 pulmão esquerdo, diagnosticado há 1 mês. Tabagista há mais de 50 anos. mês. Tabagista há mais de 50 anos.

Para estadiamento Para estadiamento

(35)

(36)

• Mudança de Conduta Clínica

• No carcinoma de não pequenas células,

estas imagens detectam metástases extra torácicas inesperadas em 10

pacientes e mudam conduta terapêutica em 20% deles.

PET FDG

EM CÂNCER DE PULMÃO

Goerres GW et al. J Nucl Med

Mudança de Conduta Clínica

No carcinoma de não pequenas células, estas imagens detectam metástases extra-torácicas inesperadas em 10-20% dos

mudam conduta terapêutica em

PET FDG-

18 _F

EM CÂNCER DE PULMÃO

(37)

• Recidiva

Em 366 pacientes (metanálise) a sensibilidade e especificidade para recidiva pélvica foram 95% e 97%, respectivamente.

Comparação com imagens convencionais: sensibilidade: 90-93% (vs

especificidade: 97% (vs

acurácia: 90-100% (vs CT 48

VPP: 88%, VPN: 92% para recidiva local

PET FDG

EM CÂNCER DE CÓLON E RETO

Whiteford MH Delbeke D, Martin WH.

Kostakoglu L

Em 366 pacientes (metanálise) a sensibilidade e especificidade para recidiva pélvica foram 95% e 97%, respectivamente.

Comparação com imagens convencionais:

vs CT/colonoscopia 60-71%)

CT 72%) CT 48-65%)

VPP: 88%, VPN: 92% para recidiva local

PET FDG-

18 _F

EM CÂNCER DE CÓLON E RETO

(38)

[ABC] 37 anos, masculino

• HMA:

Câncer do reto operado em agosto de

2002, com QT e RT adjuvantes até janeiro de 2003.

No seguimento, nódulo pulmonar direito diagnosticado em outubro de 2003.

• PET/CT:

Para reestadiamento, com massa

retro-vesical (recidiva) e no pulmão direito (metástase)

[ABC] 37 anos, masculino

Câncer do reto operado em agosto de

2002, com QT e RT adjuvantes até janeiro

No seguimento, nódulo pulmonar direito diagnosticado em outubro de 2003.

Para reestadiamento, com massa

(39)

CT PET PET/CT

[ABC]

(40)

• Recidiva

Em 62 pacientes com câncer de reto após ressecção, usou PET/CT para distinguir captação maligna de benigna de FDG

18_{F na pelve:}

Sensibilidade Especificidade VPP VPN Acurácia

PET/CT 98%

PET 82% 65% 73% 75% 74%

PET/CT mudou a conduta clínica em 47% dos pacientes

Em 51 pacientes com suspeita de recidiva, as acurácias do PET/CT e PET foram 88% e 71%, respectivamente

PET/CT FDG

EM CÂNCER DE CÓLON E RETO

Even-Sapir E

Kim JH

Em 62 pacientes com câncer de reto após ressecção, usou-se PET/CT para distinguir captação maligna de benigna de

FDG-Sensibilidade Especificidade VPP VPN Acurácia

96% 90% 97% 93%

82% 65% 73% 75% 74%

PET/CT mudou a conduta clínica em 47% dos pacientes

Em 51 pacientes com suspeita de recidiva, as acurácias do PET/CT e PET foram 88% e 71%, respectivamente

PET/CT FDG-

18 _F

EM CÂNCER DE CÓLON E RETO

Sapir E et al. Radiology 2004; 232: 815-22

(41)

62 anos, masculino

Câncer de cólon operado em 04/02. Submetido a QT e RT. Recidiva local em 02/03. Colectomia total seguida de RT. Queixa

PET/CT: Lesão retro-vesical (seta), que a fusão PET/CT mostrou ser recidiva tumoral na topografia do reto.

CT PET

62 anos, masculino

Câncer de cólon operado em 04/02. Submetido a QT e RT. Recidiva local em 02/03. Colectomia total seguida de RT. Queixa-se de dor na região pélvica.

vesical (seta), que a fusão PET/CT mostrou ser recidiva

(42)

• Resposta à Terapia. Durante Terapia

1) Metástases hepáticas com mais do que 15% de redução da relação tumor/fígado em 1

responderam

2) Estas imagens conseguem distinguir respondedores e não respondedores com sensibilidade de 100% e

especificidade de 90%

Findlay M et al.,

PET FDG

EM CÂNCER DE CÓLON E RETO

Resposta à Terapia. Durante Terapia

Metástases hepáticas com mais do que 15% de redução da relação tumor/fígado em 1-2 ou 4-5 semanas de QT

Estas imagens conseguem distinguir respondedores e não respondedores com sensibilidade de 100% e

Findlay M et al., J Clin Oncol 1996; 14: 700-08

PET FDG-

18 _F

(43)

• Resposta à Terapia. Após Terapia

Em 15 pacientes com câncer colo

QT/RT pré-operatório, a redução de 62% do SUV na 4a. após QT/RT foi capaz de prever sobrevida livre de doença

Guillem JG

Em 22 pacientes com câncer colo

após 2-4 semanas de QT/RT foi capaz de distinguir respondedores e não-respondedores com sensibilidade, especificidade, VPP e VPN de 100%, 86%, 93% e 100%, respectivamente

Amthauer H et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging

PET FDG

EM CÂNCER DE CÓLON E RETO

Resposta à Terapia. Após Terapia

Em 15 pacientes com câncer colo-retal avançado tratados com operatório, a redução de 62% do SUV na 4a.-5a. semana após QT/RT foi capaz de prever sobrevida livre de doença

Guillem JG et al. J Am Coll Surg 2004; 199: 1-7

Em 22 pacientes com câncer colo-retal, a redução de 36% do SUV 4 semanas de QT/RT foi capaz de distinguir respondedores e respondedores com sensibilidade, especificidade, VPP e VPN de 100%, 86%, 93% e 100%, respectivamente

et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31: 811-9

PET FDG-

18 _F

(44)

FA, 53 anos, masculino

•

HMA:

Carcinoma de colo transverso operado em 09/02,

com lesões hepáticas ao diagnóstico. QT até 02/03, sem RT.

Cirurgia e radioablação nas lesões hepáticas. Protocolo de lipiodol-131

• PET/CT:

Para avaliar viabilidade das lesões.

FA, 53 anos, masculino

Carcinoma de colo transverso operado em 09/02, com lesões hepáticas ao diagnóstico.

QT até 02/03, sem RT.

Cirurgia e radioablação nas lesões hepáticas.

131_{I e QT intra-arterial.}

(45)

FA 06/06/03

(46)

• Mudança de Conduta Clínica

• Em 26% a 68% dos pacientes: lesão que poderia ser

removida ou não; não era suspeitada clinicamente; não vista por outras imagens; indeterminada ao CT.

• Em 102 pacientes com recidiva regional suspeita ou

confirmada, mudou a conduta em 59% (*)

Boykin KN

Whiteford MH

(*) Kalff V

PET FDG

EM CÂNCER DE CÓLON E RETO

Mudança de Conduta Clínica

Em 26% a 68% dos pacientes: lesão que poderia ser

removida ou não; não era suspeitada clinicamente; não vista por outras imagens; indeterminada ao CT.

Em 102 pacientes com recidiva regional suspeita ou confirmada, mudou a conduta em 59% (*)

Delbeke D. J Nucl Med 1999; 40: 591-03 Boykin KN et al. Am Surg 1999; 65: 1183-85

Kalff V et al. Clin Pos Imag 2000; 3: 183 Whiteford MH et al. Dis Colon Rectum 2000; 53: 759-70

Meta J et al. J Nucl Med 2001; 42: 586-90 (*) Kalff V et al. J Nucl Med 2002; 43: 492-99

PET FDG-

18 _F

(47)

• Estadiamento e Mudança de Conduta

Em 202 pacientes oncológicos (cabeça e pescoço = 55;

ginecológicos = 28; pulmão = 26; linfoma = 24; GI = 18; outros = 23)

candidatos a RT

- mudança da RT em 27%;

- cancelamento da RT em 18% (metástases distantes ou linfonodais não suspeitadas, tumor residual, ausência de doença)

- mudou o tipo de RT (curativo ou paliativo) - mudou a dose de radiação em 12%

- mudou o volume a ser irradiado em 6% PET teve um grande impacto na conduta

influenciando tanto o estágio quanto a conduta em 27% deles

PET e PET/CT em ONCOLOGIA

Estadiamento e Mudança de Conduta

Em 202 pacientes oncológicos (cabeça e pescoço = 55; mama = 28;

ginecológicos = 28; pulmão = 26; linfoma = 24; GI = 18; outros = 23)

candidatos a RT, PET pré-RT resultou em:

(metástases distantes ou linfonodais não suspeitadas, tumor residual, ausência de doença)

(curativo ou paliativo) em 10% mudou a dose de radiação em 12%

mudou o volume a ser irradiado em 6%

PET teve um grande impacto na conduta de pacientes candidatos a RT,

quanto a conduta em 27% deles

Dizendorf EV et al. J Nucl Med 2003; 44: 24-9

(48)

• Estadiamento e Mudança de Conduta

Em 87 pacientes com câncer (26 de pulmão, 15 GI, 24 hematológicos e 22 mistos

candidatos a RT, que foram estadiados antes e após PET:

Mudanças causadas pelo PET (%)

Estágio

Pulmão 38,5

Hematológico 33,3

GI 13,4

Misto (mama) 27,3

PET modificou o estágio em 30%, mudou a conduta clínica em 42,5% e o planejamento RT em 30%

PET e PET/CT em ONCOLOGIA

Estadiamento e Mudança de Conduta

Em 87 pacientes com câncer (26 de pulmão, 15 GI, 24 hematológicos e 22 mistos - geniturinários, mama e outros -) , que foram estadiados antes e após PET:

Mudanças causadas pelo PET (%)

Conduta Clínica RT

50 23,1

37,5 12,5

26,7 53,3

50 Não significativa

PET modificou o estágio em 30%, mudou a conduta clínica em 42,5%

Gabriele P et al. Tumori 2004; 90: 579-85

(49)