O HOLTER NA FIBRILAÇÃO ATRIAL

D R . T H I A G O D A R O C H A R O D R I G U E S

O HOLTER NA

FIBRILAÇÃO ATRIAL

V CURSO DE HOLTER DA SOBRAC

APRENDENDO ARRITMIAS COM O HOLTER

Nome do Palestrante:

DR. THIAGO DA ROCHA RODRIGUES Título da Apresentação:

O HOLTER NA FIBRILAÇÃO ATRIAL

Não possuo nenhum conflito de interesse

relacionado a esta apresentação

DEFINIÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL

PELO HOLTER

• “Arritmia supraventricular caracterizada pela

ausência de ondas “P” discerníveis no ECG, ciclos RR irregulares, ciclos PP < 200 ms e com duração de

pelo menos 30 segundos”

Calkins H. Heart Rhythm 2012;9(4):632-96

“Este ponto de corte, no entanto, não é utilizado para justificara anticoagulação de pacientes”

INTRODUÇÃO

• Aumenta em 5x o risco de AVC isquêmico • Responsável por 25 a 30% de todos os AVCi • Aumenta mortalidade CV e global

• Aumenta o risco de IC e distúrbio cognitivo • Cerca de 30% das FAs são silenciosas

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA A FA

• Palpação do pulso em pacientes ≥ 65 anos

• Diretrizes FA ESC 2014: classe I recomendação

• ECG – 12 derivações • Holter – 24 horas

• Monitor de eventos Loop

• Gravadores Loop implantáveis • Novas tecnologias digitais

OBJETIVOS DO HOLTER NA FA

• Detecção de FA silenciosa intermitente • Correlação de sintomas com a FA

• Detecção de outras arritmias

• FTA, TA, ectopias atriais

• TPSVs que degeneram para FA em jóvens

• Comportamento da resposta ventricular nas 24 H.

• FC mínima, máxima e média

OBJETIVOS DO HOLTER NA FA

• Avaliação de pausas e correlação com sintomas • Padrão do ínício e término dos episódios de FA

• Detecção de FA em pacientes com doença do NSA • Avaliação da síndrome bradi-taqui

• Avaliação de FA focal e correlação com palpitações • Avaliação terapêutica pós ablação de FA e FTA

PORTADORA DE FA PERSISTENTE

ASSINTOMÁTICA

OBJETIVOS DO HOLTER NA FA

• Duração mínima e máxima dos espisódios e a

carga de FA (duração total)

• FC durante os episódios paroxísticos

• Quantificação de ectopias atriais isoladas e

repetitivas em pacientes em ritmo sinusal mas com risco de desenvolver FA

CORRELAÇÃO DA DURAÇÃO DA FA

COM O RISCO DE AVC ISQUÊMICO

• ASSERT trial

• 2580 pacientes hipertensos, com DCIE, sem FA, ≥ 65 anos • Monitorados por 3 meses

• Seguidos por 2,5 anos • Desfecho:

• Taquiarritmia atrial (Freq. atrial > 190 bpm, > 6 min.)

PTs com DCEI, ≥ 65 anos, sem FA clínica, CHADS2 > 2, taquiarritmias atriais subclínicas (freq. atrial > 190 bpm > 6 min.) têm risco de AVC aumentado

RISCO DE AVCI SE TAQUI-SV SUBCLÍNICA

PRESENTE: ASSERT TRIAL

AVALIAÇÃO DE AHRE PELO

MARCAPASSO

ESC atrial fibrillation guidelines – Eur Heart J 2016;37:2893-2962

É recomendado interrrogar o marcapasso ou CDI regularmente, para a detecção de episódios de alta freqüência atrial (AHRE). Pacientes com AHRE devem realizar

monitorizações ambulatoriais freqüentes de ECG antes de iniciar anticoagulação oral.

QUANTIFICAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

DURAÇÃO DA FA

4 horas e 20 min.

PACIENTE 80 ANOS

Sintoma: Tonturas repentinas 4,04 s.

SÍNDROME BRADI-TAQUI

SÍNDROME BRADI-TAQUI

• É uma arritmia atrial caracterizada por uma

alternância entre vários ritmos atriais taquicárdicos (FA, FTA, taquicardias atriais) e bradicardia sinusal, paradas sinusais e bloqueios sino-atriais.

• É uma das manifestações da doença do nó sinusal • Está presente em cerca de 50% dos pacientes com

O HOLTER NA FA PERMANENTE

O HOLTER NA FA PERMANENTE

O HOLTER NA FA PERMANENTE

O HOLTER NA FA PERSISTENTE

O HOLTER NA FA INTERMITENTE

29m. 52m. _57m. 28m.

AVC CRIPTOGÊNICO

• AVCi com causa não determinada após avaliação

neurológica e cardiológica completa no período hospitalar

• 25% dos casos de AVCi

• FA pode ser intermitente e silenciosa

• FA é a maior causa de AVC cardioembólico

• A detecção de FA pode determinar o tratamento

DETECÇÃO DE FA NO AVC CRIPTOGÊNICO:

ESTUDO EMBRACE

• 572 PTs com AVC/AIT criptogênico ≥ 55 anos • FA desconhecida

• Métodos de detecção

• Holter 24 horas versus Loop recorder 30 dias

• Desfechos

• FA ≥ 30 segs. • FA ≥ 2,5 minutos

AVC CRIPTOGÊNICO: HOLTER X LOOP

RECORDER

Gladstone DJ. NEJM 2014;370(26):2466-77c

Loop recorder com detecção automática de FA

AVC CRIPTOGÊNICO: HOLTER X LOOP

RECORDER 30 DIAS

BLOQUEIO DO FEIXE DE BACHMAN

Paciente com AVCi criptogênico

D3 aVF D2 Bayes de Luna 93,7% de FA ou FTA EHJ 1988 M.T.H.F, fem., 84 a.

M.T.H.F, FEM., 86 ANOS

DETECÇÃO DE FA APÓS AVC

CRIPTOGÊNICO

ESTUDO NO PTS DEFINIÇÃO

FA (MIN.) MONITORAÇÃO DIAS DETECÇÃO(%)

COTTER ET AL 51 2 229 25,5 RITTER ET AL 60 2 365 16,7 ETGEB ET AL 22 6 365 27,3 ROJO-MARTINEZ 101 2 281 33,7 JORFIDA ET AL 54 5 180 A 840 46% SURPRISE STUDY 85 2 569 16,1 POLL ET AL 74 2 180 28 POLL ET AL 74 2 365 33,3

DETECÇÃO DE FA SILENCIOSA NO LOOP IMPLANTÁVEL

AVC CRIIPTOGÊNICO: ESTUDO CRYSTAL AF

450 pacientes com AVC criptogênico e Holter sem FA: Looper implantável versus monitoração convencional

DETECÇÃO DA FA PELO LOOP

IMPLANTÁVEL

RECOMENDAÇÕES DE DIRETRIZES

Em pacientes com AIT ou AVCi, a investigação de FA é recomendada através de ECG e monitorizações de Holter por até 72 horas

Pacientes com AVCi sem detecção de FA, monitorizações longas com gravadores de Loop implantáveis ou externos devem ser considerados para a detecção de FA silenciosa

FA FOCAL

• Curtos episódios de salvas de ectopias atriais

rápidas, frequentes, não sustentadas e, usualmente, altamente sintomáticas;

• Episódios curtos e rápidos de FA paroxística; • Episódios de taquicardias atriais rápidas que

degeneram para fibrilação atrial

• Ocorrem devido a focos deflagradores em veias

pulmonares e mantidos por 1 ou poucos circuitos reentrantes.

FA FOCAL

JOVEM SEM CARDIOPATIA ESTRUTURAL COM QUEIXA DE PALPITAÇÕES RÁPIDAS DE CURTA DURAÇÃO

HOLTER PRÉ-ABLAÇÃO DE FA

• Correlação dos sintomas com a FA

• Determinar se a FA é paroxística ou persistente

• Avaliar se o paciente tem TPSV que degenera para

FA

• Avaliar padrão de descargas focais repetitivas (FA

focal)

• Adequação da resposta ventricular em PTs com

disfunção ventricular

HOLTER PÓS-ABLAÇÃO DE FA

• Deve ser feito de 6 / 6 meses até 2 anos

• Recorrência de FA no 1o _{mês é preditor de} recorrência tardia

• FA, FTA ou taquicardia atrial > 30 segs.

• Determinar se o paciente vai necessitar de DAA • Avaliar sintomas de palpitação pós ablação:

• Recorrência de FA x outra TSV x ansiedade

• FA assintomática pré e pós ablação

IMPORTÂNCIA DAS ECTOPIAS ATRIAIS

NO HOLTER PÓS ABLAÇÃO DE FA

• 142 pacientes com Holter-7 dias 6 meses pós IVP

• Excluídos pacientes com recorrência de FA < 6 meses • Excluídos pacientes que fizeram novo IVP < 6 meses • Seguimento de 4,2 anos

• Desfecho: detecção de FA > 30 s. por qualquer

método de análise após o Holter de 6 meses

RESULTADOS: RECORRÊNCIA DE FA

Gang UJ. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015;8(3):569-74

< 142 ESAs / dia

≥ 142 ESAs / dia

RISCO RELATIVO PARA RECORRÊNCIA DE FA TARDIA ANÁLISE MULTIVARIADA

EFEITO RR (IC 95%) P

ESA´s ≥ 142 / DIA 3,64 (1,68-7,88) 0,001

Isolamento antral versus individual dos óstios 2,57 (1,18-5,61) 0,018

MONITORIZAÇÃO PÓS ABLAÇÃO DE

FA

• ECG em cada visita de 3 / 3 meses • Holter – 24 horas 6 / 6 meses

• Gravadores de Loop para avaliação de

O FENÔMENO DE ASHMAN

• É um batimento SV conduzido com aberrância de

condução devido a um aumento do PREA do

tecido de condução que ocorre após ciclos longos

• Critérios diagnósticos: Critérios de Fish

• Ciclo longo precedendo o ciclo curto que termina com

aberrância

• Padrão de BRD com orientação normal do vetor inicial • Acoplamento variável do batimento aberrante

O FENÔMENO DE ASHMAN

• Fisiopatologia

• PREA depende da FC (ciclo RR precedente) • PREA do ramo direito > do ramo esquerdo

• Geralmente o complexo tem morfologia de BRD

• Mas pode ter padrão de BRE

• Ocorre em qualquer taquiarritmia supraventricular • Fenômeno benigno

• Importante diferenciar de arritmia ventricular

O FENÔMENO DE ASHMAN

O FENÔMENO DE ASHMAN

RECOMENDAÇÕES DE DIRETRIZES

PARA O HOLTER-24 HORAS NA FA

• Avaliação de FC na FA persistente ou permanente

• FC repouso ≤ 80 bpm (classe IIa)

• FC média < 100 a 110 bpm (classe IIb)

• Avaliação de eficácia de antiarrítmicos • Avaliação de possível pro-arritmia com

antiarrítmicos

• Correlação de sintomas com FC elevadas ou

reduzidas (pausas)