Depressão e doença cardiovascular

1

Depressão e doença

cardiovascular

Sintomas depressivos são fatores de risco para a morbidade e

mortalidade de pacientes com doenças cardíacas

4

_.

A utilização do escitalopram é eficaz

no tratamento da depressão maior

além do seu efeito antiplaquetário,

sendo aconselhado no tratamento de

pacientes com desordens depressivas e

doença arterial coronariana

7

_.

2

Estudos & Atualidades

Associação entre depressão e risco de doenças cardiovasculares.

A depressão e as doenças cardiovasculares apresentam complexas interações

fisiopatológicas, demonstrando que os sintomas depressivos são fatores de risco para a

morbidade e mortalidade de pacientes com doenças cardíacas

4

_.

Depressão

1,2

A depressão é um dos mais prevalentes transtornos psiquiátricos, estando associada ao declínio do bem estar geral e do funcionamento diário. Dentre os principais sinais e sintomas, incluem-se:

 Sentimento de tristeza, ansiedade ou vazio;  Sensação de desamparo;

 Sentimento de culpa;  Irritação ou agitação;

 Perda de interesse em atividades anteriormente agradáveis, incluindo o sexo;  Sensação de cansaço o tempo todo;

 Dificuldade de concentração, de lembranças ou de tomada de decisões;

 Dificuldade em adormecer ou manter o sono, ou vontade de dormir o tempo todo;  Excesso ou perda de apetite;

 Pensamentos de morte e suicídio ou tentativas de suicídio;

 Dores constantes incluindo dores de cabeça, cãibras, ou problemas digestivos que não amenizam com o tratamento.

Doença cardiovascular

1,2

O infarto agudo do miocárdio (IAM) possui elevada incidência e tanto seus fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), tabagismo e dislipidemia, como suas complicações incluindo a insuficiência cardíaca (IC), são responsáveis por significativa diminuição da sobrevida, além de influenciar no surgimento de alterações cerebrovasculares, tais como aterosclerose, infartos lacunares e acidentes vasculares cerebrais (AVC).

Associação entre depressão e doenças cardiovasculares

2,3,4

Pessoas que apresentam doenças cardiovasculares são mais propensas a apresentar depressão quando comparadas à população saudável. A angina e ataques do coração estão intimamente ligados aos quadros de depressão;

Pesquisadores demonstram que alguns sintomas da depressão podem reduzir a saúde física e mental dos pacientes, aumentado o risco do aparecimento de doenças cardiovasculares e piora seus sintomas.

É de grande importância a piora da mortalidade e morbidade de pacientes cardíacos deprimidos. A mortalidade destes pacientes pode ser 3,1 vezes maior quando comparado a cardiopatas de pacientes não-deprimidos, independentemente da gravidade cardiológica e da disfuncionalidade clínica;

Várias vias foram sugeridas para correlacionar a depressão e a doença cardiovascular, incluindo a desregulação das vias serotoninérgicas e seus efeitos sobre a agregação plaquetária, inflamação, eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, disfunção do sistema nervoso autônomo e fatores psicossociais. A tabela abaixo resume os mecanismos que ligam a depressão a estes fatores:

POSSÍVEIS MECANISMOS4 _{DISTÚRBIOS ESPECÍFICOS}4

Disfunção serotoninérgica Aumenta a sensibilidade da agregação plaquetária;

Aumenta a ativação, secreção e agregação plaquetária.

Inflamação sistêmica e ativação da imunidade

Aumenta as citoquinas pró-inflamatórias, como a interleucina 6; Aumento da proteína C-reativa;

Aumento dos níveis dos marcadores inflamatórios; Redução dos níveis das moléculas anti-inflamatórias.

Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e disfunção do sistema nervoso autônomo

Distúrbio no tônus autonômico;

Aumento da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal; Aumento da ativação do sistema simpático;

Aumento da frequência cardíaca;

Redução da variabilidade da frequência cardíaca.

Alterações vasculares _Disfunção endotelial; _{Redução da vasodilatação;}

Redução dos níveis dos metabólitos do óxido nítrico.

Psicossocial

Redução da aderência;

Aumento com consumo de cigarros;

Aumento de peso corporal e obesidade, incluindo acúmulo de gordura visceral;

3

Estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego e placebo

controlado avalia a eficácia da sertralina na inflamação e

função endotelial em pacientes que apresentam doença

cardíaca coronariana e sintomas depressivos

5

_.

Estudos & Atualidades

Resultados:



O tratamento com sertralina proporcionou aos

pacientes redução significativa do escore BDI

quando comparado ao placebo e ao tempo zero,

demonstrando redução dos sintomas depressivos;



Estudos têm demonstrado que pacientes com

sintomas depressivos apresentam altos níveis de

marcadores inflamatórios e função endotelial

alterada;



Os marcadores inflamatórios, como o PCR e IL-6

apresentaram redução significativa após vinte

semanas de tratamento com sertralina, sendo que

esta diminuição não foi observada no grupo

placebo;



Após vinte semanas de acompanhamento, o grupo

de pacientes tratados com a sertralina

apresentaram melhora significativa da FMD

quando comparado aos que utilizaram o placebo;



Os efeitos do ISRSs (inibidores seletivos da

recaptação de serotonina) podem representar um

tratamento adicional na melhora da função

endotelial em pacientes que apresentam doença

cardíaca coronariana e sintomas depressivos.

O tratamento com sertralina é eficaz no

alívio dos sintomas depressivos, além de

melhorar a função endotelial e reduzir a

inflamação em pacientes que apresentam

doença cardíaca coronariana e depressão

5

_.

Neste estudo, 100 pacientes, apresentando doença cardíaca coronariana e sintomas depressivos (BDI ≥ 10)foram randomizados em dois grupos e receberam um dos seguintes tratamentos:

Grupo 1 (n=50)

1ª à 6ª semana de tratamento: Sertralina 50mg/dia. Posteriormente, a dose foi aumentada gradualmente até a

dose máxima de 200mg/dia entre a 7ª e 12ª semana, dependendo da resposta de cada paciente

Grupo 2 (n=50)

Placebo

O tratamento teve duração de vinte semanas. Antes e após o período de tratamento, foram avaliados os sintomas depressivos de acordo com o BDI (Beck Depression Inventory), níveis séricos dos marcadores inflamatórios como a proteína C reativa (PCR) e interleucina 6 (IL-6) e FMD (dilatação fluxo-mediada endotélio-dependente) da artéria braquial.

*Caso ocorrer efeitos adversos, a dose era reduzida até um nível tolerável pelo paciente.

0 5 10 15 20 25 Setralina Placebo 21 23 13 21 Es ca la B D I

Valores da escala BDI antes e após vinte semanas de tratamento com sertralina ou

placebo5_.

*

*p<0,001 versus placebo ou tempo zero; escala BDI (Beck Depressiom Inventory) Semanas  0 12 0 12 0 0,5 1 1,5 Setralina Placebo 1,3 1,3 0,9 1,3 PC R (m g/d l)

Valores do marcador inflamatório PCR antes e após vinte semanas de tratamento com

sertralina ou placebo5_.

*,#

*p<0,001 versus tempo zero; #_{p=0,007 verus placebo; PCR (proteína C reativa)}

Semanas  0 12 0 12 0 0,5 1 1,5 2 Setralina Placebo 2 2 1,5 2 IL -6 (p g; m l)

Valores do marcador inflamatório IL-6 antes e após vinte semanas de tratamento com

sertralina ou placebo5_.

*

*p<0,001 versus placebo ou tempo zero; escala BDI (Beck Depressiom Inventory) Semanas  0 12 0 12

4

Estudos & Atualidades

Propostas Terapêuticas

Cápsulas de Sertralina

Sertralina...50mg

5

Administrar uma cápsula ao dia por seis semanas.

Posteriormente,

a

dose

foi

aumentada

gradualmente até a dose máxima de 200mg/dia,

dependendo da resposta de cada paciente.

Estudo demonstrou que a prática de atividade física ou o tratamento com a sertralina proporcionou redução nos sintomas depressivos e melhora dos biomarcadores cardiovasculares, sugerindo efeitos benéficos e melhora na qualidade de vida de pacientes depressivos que apresentavam doença cardíaca coronariana8_.

Cápsulas de escitalopram

Escitalopram...10mg

7

Administrar uma cápsula ao dia por duas semanas.

Posteriormente,

a

dose

foi

aumentada

gradualmente até a dose máxima de 20mg/dia,

dependendo da resposta de cada paciente

Observou-se que há relação entre os sintomas depressivos e o aumento da atividade plaquetária. A ativação das plaquetas tem sido sugerida como um possível mecanismo para o aumento do risco cardíaco associado ao diagnóstico de depressão. Há vários relatos que indicam o efeito antiplaquetário de medicamentos antidepressivos especialmente os seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), incluindo a sertralina, o escitalopram, a fluoxetina e a paroxetina9_.

Estudo aberto avalia a eficácia do escitalopram no tratamento

da depressão maior e na alteração da atividade plaquetária em

pacientes que apresentam desordens depressivas

7

_.

A utilização do escitalopram é eficaz no

tratamento da depressão maior além do

efeito

antiplaquetário,

podendo

ser

aconselhado como tratamento para pacientes

com desordens depressivas e doença arterial

coronariana

7

_.

Resultados:



Quando comparados os grupos de pacientes

depressivos e saudáveis mentalmente, observou-se

que o grupo depressivo apresentava maior atividade

plaquetária quando comparado ao saudável, dado

verificado através do aumento do VMP;



Após o tratamento com escitalopram, os pacientes

apresentaram redução significativa do VMP quando

comparado ao início do tratamento. Porém, este

parâmetro continuou elevado quando comparado

ao grupo de pacientes saudáveis;



Os

pacientes

tratados

com

escitalopram

apresentaram melhora significativa dos sintomas

depressivos, dado observado através da redução da

escala MADRS.

Neste estudo, foram comparados os seguintes grupos de pacientes:

Inicialmente os dois grupos de pacientes foram avaliados para mensurar o volume médio das plaquetas (VMP), que é um indicador da atividade plaquetária. Altos valores de VMP caracterizam pacientes com infarto de miocárdio ou angina instável, apresentando-se como fator de risco para os infartos e derrames.

Grupo 1 (n=15)

Indivíduos apresentam desordem de depressão maior Indivíduos mentalmente saudáveis Grupo 2 (n=17)

O tratamento com escitalopram teve duração de oito semanas. Amostras de sangue foram coletadas em jejum inicialmente e após o final do período de tratamento. Foi avaliado o volume médio das plaquetas (VMP), contagem das plaquetas. A severidade dos sintomas depressivos e resposta ao tratamento com escitalopram foi avaliado de acordo com a escala MADRS (Montgomery – Asberg Depression Rating Scale)

1ª e 2ª semana: Escitalopram 10mg/dia

3ª a 8ª semanas: Doses flexíveis de escitalopram (entre 10 – 20mg/dia) de acordo com a tolerabilidade de cada

pacientes

9,5 10 10,5 11

Pacientes saudáveis Pacientes

depressivos Tempo zero Pacientes depressivos Oito semanas 10,01 10,92 10,56 V M P, fL

Valores do volume médio plaquetário (VMP) nos pacientes saudáveis e depressivos antes e após

tratamento com escitalopram7_.

*

*p<0,001 versus pacientes pacientes depressivos Tzero; #p=0,039 versus paciente depressivo T0

#

0 10 20 30

Tempo zero Após oito semanas

28,8 13,6 Es ca la M A D RS

Valores da escala MADRS antes e após tratamento dos pacientes depressivos com

escitalopram7_.

*

5

Literatura Consultada

1. Kessler RC, Chiu WT, Demler o, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DsM-Iv disorders in the National Comorbidity survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005 Jun;62(6):617–27.

2. Alves TCTF, Fraguas R, Wajngarten M. Depression and myocardial infarction. Rev Psiq Clín. 2009;36(3):88-92. 3. Teng CT, Humes EC, Demetrio FN. Depression and medical comorbidity. Rev. Psiq. Clín. 32 (3); 149-159, 2005. 4. Sher Y, Lolak S, Maldonado JR. The impact of depression in heart disease. Curr Psychiatry Rep. 2010 Jun;12(3):255-64.

5. Pizzi C, Mancini S, Angeloni L, Fontana F, Manzoli L, Costa GM. Effects of selective serotonin reuptake inhibitor therapy on endothelial function and inflammatory markers in patients with coronary heart disease. Clin Pharmacol Ther. 2009 Nov;86(5):527-32.

6. Mavrides N, Nemeroff C. Treatment of depression in cardiovascular disease. Depress Anxiety. 2013 Jan 4.

7. Ataoglu A, Canan F. Mean platelet volume in patients with major depression: effect of escitalopram treatment. J Clin Psychopharmacol. 2009 Aug;29(4):368-71.

8. Blumenthal JA, Sherwood A, Babyak MA, Watkins LL, Smith PJ, Hoffman BM, O'Hayer CV, Mabe S, Johnson J, Doraiswamy PM, Jiang W, Schocken DD, Hinderliter AL. Exercise and pharmacological treatment of depressive symptoms in patients with coronary heart disease: results from the UPBEAT (Understanding the Prognostic Benefits of Exercise and Antidepressant Therapy) study. J Am Coll Cardiol. 2012 Sep 18;60(12):1053-63.

9. Canan F, Ataoglu A. The effect of escitalopram on platelet activity. Thromb Res. 2011 Jan;127(1):57.

10. Stefanatou A, Kouris N, Lekakis J. Treatment of depression in elderly patients with cardiovascular disease: research data and future prospects. Hellenic J Cardiol. 2010 Mar-Apr;51(2):142-52.

11. Stein DJ, Lopez AG. Effects of escitalopram on sleep problems in patients with major depression or generalized anxiety disorder. Adv Ther. 2011 Nov;28(11):1021-37.

12. Drug Information Online. Disponível em: http://www.drugs.com.

Propriedades e Mecanismo de Ação

INIBIDORES SELETIVO DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA

F

ÁRMACO

D

OSE

U

SUAL

P

RINCIPAIS

E

FEITOS

A

DVERSOS12

Sertralina

5

_{50-200mg/dia.}

Náuseas, insônia, diminuição da função sexual, perda do apetite; mas

raramente confusão e sedação.

Escitalopram

7,11

_10-20mg/dia.

Náuseas, insônia, diminuição da função sexual, perda do apetite; mas raramente

confusão e sedação.

OUTROS FÁRMACOS ANTIDEPRESSIVOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO MAIOR PERTENCENTES À

CLASSE DOS INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA

Citalopram

12

_10-60mg/dia.

Náuseas, insônia, diminuição da função sexual, perda do apetite; mas raramente

confusão e sedação.

Fluoxetina

12

_20-60mg/dia.

Náuseas, insônia, diminuição da função sexual, perda do apetite; mas raramente

confusão e sedação.

Paroxetina

12

_10-60mg/dia.

Náuseas, insônia, diminuição da função sexual, perda do apetite; mas raramente

confusão e sedação.

Depressão

 Alterações no sistema nervoso central;  Secreção de serotonina;  Ativação do eixo hipotálamo-pituitária;  Desestabilização do balanço simpático.  Supressão do sistema imune  Aumento da secreção de citocinas pró-inflamatórias Desenvolvimento gradual da doença arterial coronariana

Ativação de placas, estágio pró-trombótico

Desestabilizaçãodas placas ateroscleróticas

Episódios agudos

A depressão pode resultar em alterações do sistema nervoso central (SNC), que causam a secreção de neurohormônios e ativação do eixo hipotálamo-pituitária, resultando na desestabilização do balanço simpático. Ocorre a supressão do sistema imunológico com o aumento da secreção de citocinas pró-inflamatórias, podendo levar ao desenvolvimento gradual de doença arterial coronariana (DAC), a ativação da placa aterosclerótica, podendo levar a um episódio agudo.