UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E BIOLÓGICAS
CURSO DE MEDICINA
THALITTA VIEIRA SILVA FERREIRA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE TUMORES PALPEBRAIS MALIGNOS EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA EM ONCOLOGIA NA CIDADE DE SÃO
LUÍS - MARANHÃO
São Luís 2013
THALITTA VIEIRA SILVA FERREIRA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE TUMORES PALPEBRAIS MALIGNOS EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA EM ONCOLOGIA NA CIDADE DE SÃO
LUÍS - MARANHÃO
Artigo científico apresentado ao Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão – UFMA, para obtenção do grau de Bacharel em Medicina.
Orientador: Prof. Dr. Romero Henrique Carvalho Bertrand
São Luís 2013
THALITTA VIEIRA SILVA FERREIRA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE TUMORES PALPEBRAIS MALIGNOS EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA EM ONCOLOGIA NA CIDADE DE SÃO
LUÍS - MARANHÃO
Artigo científico apresentado ao Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão – UFMA, para obtenção do grau de Bacharel em Medicina.
Aprovada em / /
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________ Prof. Dr. Romero Henrique Carvalho Bertrand (Orientador)
___________________________________________________ Profª. Dra. Adriana Leite Xavier Bertrand
1ª Examinadora
___________________________________________________ Prof. Dr. Jorge Antônio Meireles
2º Examinador
___________________________________________________ Prof. Dr. Anselmo dos Reis Filho
Aos meus pais que tornaram meu sonho de ser médica uma realidade.
AGRADECIMENTOS
Minha gratidão ao Senhor, pela oportunidade de existir, pela bênção que me assiste a todos os momentos, por toda inspiração e saber da vida.
Ao meu pai Artur e à minha mãe Eliane, pelo cuidado, amor e auxílio desmedido. Além do incentivo nos momentos mais difíceis dessa jornada.
À minha irmã Taynara, pela amizade e pelo exemplo de coragem, determinação e perseverança.
Aos meus avós Washington e Iracema, pela dedicação desde os primeiros passos, pelos ensinamentos de vida e pelas experiências compartilhadas.
À minha babá Aninha, pelas atitudes de amor e carinho por todos esses anos.
Ao meu namorado Gustavo, pela alegria e aceitação incondicional das minhas ausências e percalços.
Ao prof. Dr. Orientador Romero, por toda disponibilidade e atenção na orientação deste trabalho. Além da sabedoria e competência, que me permitiram enxergar por trás de aparências e números.
Ao prof. Dr. Flávio Roberto Santos e Silva, pela gentileza e presteza no Instituto Maranhense de Oncologia Aldenora Bello.
À minha cunhada Renata Melo, que me auxiliou em momentos de incertezas com paciência e palavras de incentivo, preenchendo uma necessidade importante para a concretização desta tese.
Enfim, agradeço a todos que direta ou indiretamente ajudaram com palavras de apoio e carinho para a elaboração deste trabalho.
“O SENHOR é a minha luz e a minha salvação; a quem temerei? O SENHOR é a força da minha vida; de quem me recearei?” (Bíblia Sagrada – Salmos 27:1)
RESUMO
Introdução: As doenças das pálpebras estão entre os problemas oculares mais comuns. Podem ser sítios de vários tipos de lesões tumorais, sejam elas benignas ou malignas. Desse modo, torna-se imprescindível o diagnóstico precoce para otimização do tratamento, principalmente em casos de lesões malignas que remetem à necessidade de cirurgia. Ainda pouco se sabe sobre a frequência destes tumores palpebrais, especialmente no estado do Maranhão. Por isso, foi dada a devida importância no referente estudo. Objetivos: Conhecer o perfil epidemiológico dos pacientes diagnosticados com tumores malignos palpebrais e suas características anatomopatológicas no Instituto Maranhense de Oncologia Aldenora Bello (IMOAB) na cidade de São Luís – MA. Metodologia: Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo, tipo corte transversal. Os dados foram coletados de prontuários médicos. A amostra foi composta por 63 registros de pacientes diagnosticados com tumor maligno da pálpebra e que foram atendidos no hospital citado no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2009. Foram avaliados dados como idade, sexo, cor da pele, estado civil, profissão e o exame anatomopatológico. Os dados foram tabulados em banco de dados e foram consideradas significativas as variáveis que apresentaram valor de p< 0,05. Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HU da Universidade Federal do Maranhão. Resultados: A maior parte dos pacientes era do sexo feminino, com média de idade de 61 anos, casada no momento do diagnóstico, descrita como de cor branca, eram aposentados ou pensionistas. Observou-se o carcinoma basocelular como tipo histológico mais frequente e, a principal
localização do tumor foi a pálpebra inferior. Conclusão: Os pacientes foram social e demograficamente compatíveis com o perfil do Estado do Maranhão. Todavia, os resultados encontrados neste estudo divergem da literatura nacional quanto ao perfil epidemiológico dos tumores malignos da pálpebra. Destaca-se a necessidade de diagnóstico preciso, indicando-se biópsia e exame anatomopatológico nos casos de suspeita de malignidade.
ABSTRACT
Introduction: Eyelid diseases are among the most common eye problems. Sites can be of various types of tumors, whether benign or malignant. Thus, it becomes essential to early diagnosis for optimal treatment, especially in cases of malignant lesions that indicate the need for surgery. Yet little is known about the frequency of eyelid tumors, especially in the state of Maranhão. So it was given due importance with regard study. Purpose: To know the epidemiological profile of patients diagnosed with malignant eyelid tumors and their pathologic features of the Oncology Institute Maranhense Aldenora Bello (IMOAB) in São Luís - MA. Method: This was a descriptive study is a retrospective, cross-sectional. Data were collected from medical records. The sample consisted of 63 records of patients diagnosed with malignant eyelid and were treated at the hospital said from January 2005 to December 2009. Data were collected on age, sex, race, marital status, profession and pathology. Data were tabulated in the database and were considered significant variables that showed p <0.05. This research protocol was approved by the Ethics Committee in Research of the HU University of Maranhão. Results: Most patients were female, with a mean age of 61 years old, married at diagnosis, described as white, were retired or pensioners. Observed as basal cell carcinoma most frequent histological type and location of the primary tumor was the lower eyelid. Conclusion: The patients were socially and demographically compatible with the profile of the state of Maranhão. However, the findings of this study differ from the national literature on the epidemiology of malignant tumors of the eyelid. Highlights the need for accurate diagnosis, indicating biopsy and
pathological examination in cases of suspected malignancy.
LISTA DE FIGURAS, TABELAS E GRÁFICOS
Figura 1 − Códigos topográficos na CID-O, localização: pele ... 51 Figura 2 − Estrutura do código morfológico ... 51 Figura 3 − Código de comportamento do tumor (CID-O) ... 51 Figura 4 Figura 4 - Código para graduação e diferenciação histológicas (6˚
dígito) ... 52 Tabela 1 − Distribuição da amostra com relação à idade no momento do
diagnóstico do tumor no IMOAB de janeiro de 2005 a dezembro de 2009 ... 52 Gráfico 1 − Tumores palpebrais malignos: distribuição quanto ao sexo ... 53 Tabela 2 − Distribuição da amostra quanto às demais variáveis
sociodemográficas dos pacientes com tumores malignos da pálpebra atendidos no IMOAB de 2005 a 2009 ... 53 Tabela 3 − Distribuição das neoplasias malignas da pálpebra dos
pacientes atendidos no IMOAB de janeiro de 2005 a dezembro de 2009 quanto ao tipo histológico ... 54 Gráfico 2 − Morfologia das neoplasias basocelulares ... 54 Tabela 4 − Distribuição dos tipos histológicos do tumor de pálpebra
segundo a faixa etária no IMOAB de 2005 a 2009 ... 54 Tabela 5 − Distribuição das neoplasias malignas da pálpebra do IMOAB
durante o período de 2005 a 2009 quanto à histologia e ao sexo ... 54 Tabela 6 − Distribuição das neoplasias malignas da pálpebra do IMOAB
durante o período de 2005 a 2009 comparando a histologia com a cor da pele ... 55 Tabela 7 − Distribuição dos tipos histológicos das neoplasias malignas
palpebrais dos pacientes atendidos no IMOAB de 2005 a 2009 de acordo com a topografia da lesão ... 55
LISTA DE ABREVIATURAS
CBC − Carcinoma Basocelular CEC − Carcinoma Espinocelular
CID-10 − Classificação Internacional de Doenças – décima edição
CID-O − Classificação Internacional de Doenças para Oncologia – terceira edição
IMOAB − Instituto Maranhense de Oncologia Aldenora Bello INCA − Instituto Nacional do Câncer
CEP − Comitê de Ética em Pesquisa
CNS/MS − Conselho Nacional em Saúde / Ministério da Saúde CONEP − Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
HU/UFMA − Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão
M − Morfologia
MS − Ministério da Saúde
OMS − Organização Mundial da Saúde
SAME − Serviço de Arquivo Médico e Estatística SOE − Sem Outras Especificações
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 15 2 OBJETIVOS ... 23 2.1 Objetivo Geral ... 23 2.2 Objetivos Específicos ... 24 3 METODOLOGIA ... 24 3.1 Delineamento do Estudo ... 24 3.2 Local do Estudo ... 25 3.3 População Estudada ... 25
3.4 Critérios e Procedimentos para a Seleção dos Pacientes ... 26
3.4.1 Critérios de Inclusão ... 26
3.4.2 Critérios de Exclusão ... 27
3.5 Variáveis do Estudo ... 27
3.6 Definição dos Termos e Categorização das Variáveis ... 28
3.6.1 Variáveis Biológicas ... 28
3.6.2 Variáveis Sociodemográficas ... 28
3.6.3 Variáveis Anatomopatológicas ... 29
3.7 Procedimento para Coleta dos Dados ... 30
3.7.1 Instrumento de Coleta ... 30
3.7.2 Coleta dos Dados ... 30
3.8 Processamento e Análise dos Dados ... 31
3.8.1 Processamento dos Dados ... 31
3.8.2 Análise dos Dados ... 32
3.9 Revisão de Literatura ... 32 3.10 Aspectos Éticos ... 33 4 RESULTADOS ... 33 5 DISCUSSÃO ... 37 6 CONCLUSÃO ... 44 REFERÊNCIAS ... 45
FIGURAS, TABELAS E GRÁFICOS ... 51
APÊNDICE ... 56
ARTIGO A SER SUBMETIDO
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE TUMORES PALPEBRAIS MALIGNOS EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA EM ONCOLOGIA NA CIDADE DE SÃO
LUÍS – MARANHÃO
PROFILE OF EPIDEMIOLOGIC EYELID TUMORS EVIL IN A REFERENCE HOSPITAL IN ONCOLOGY IN SÃO LUIS – MARANHÃO
Thalitta Vieira Silva Ferreira1
Romero Henrique Carvalho Bertrand2
1
Acadêmica do sexto ano de Medicina da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). thalittavieira@hotmail.com
2
Doutor em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo (USP), Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA), Professor do Departamento de Medicina I da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). romerobertrand@uol.com.br
1 INTRODUÇÃO
A pálpebra é um anexo que protege o globo ocular, mantém-no úmido e, constitui o suporte para as pestanas. Apesar de ser considerado um órgão pequeno, a pálpebra é constituída por tecidos dos mais variados tipos, uma vez que possui estruturas comuns à restante pele, assim como, formações anatômicas estruturalmente bem distintas, as glândulas de Meibömio e as glândulas de Zeis e de Moll. À medida que, qualquer uma dessas estruturas histológicas pode originar neoformações, é natural que as pálpebras podem ser sítios de tumores dos mais diversos tipos, podendo ser local de predileção para alguns tumores sebáceos e apócrinos1.
Os tumores palpebrais correspondem a proliferações celulares anômalas, especialmente visíveis por estarem situados em face. Os sintomas dos tumores palpebrais variam de acordo com sua localização e a sua repercussão no globo ocular, consequentemente na visão. Podem ser assintomáticos e, assim, descobertos por uma observação casual ou por outros motivos. Comumente há um nódulo, pigmentado ou não, com ou sem ulceração, hemorragia, irritação sobre a córnea, dentre outras manifestações1,2.
Alguns processos podem ser benignos ou malignos, sejam primários e mais raramente metastáticos. Os tumores também podem ser classificados de acordo com a localização anatômica ou origem: tumores do epitélio, tumores glandulares, tumores de origem pilar, tumores melânicos, tumores vasculares, tumores nervosos, tumores linfóides, tumores mesenquimatosos, tumores conjuntivos, dentre outros2.
Existe ainda a classificação exclusiva para os carcinomas de pálpebra. A Classificação Internacional de Doenças para Oncologia (CID-O)3 é uma classificação dupla e um sistema de códigos para topografia e morfologia. Esta classificação tem sido usada por quase 25 anos, principalmente em registros de câncer para codificação topográfica e morfológica das neoplasias, e, geralmente é baseada no relatório e diagnóstico anatomopatológico.
Os códigos topográficos registram o local de origem do tumor e usam três ou quatro caracteres, baseados na seção de neoplasias malignas da CID-10. Os códigos de quatro caracteres são destinados a algumas localizações, por exemplo, as neoplasias de pele (C44.-), pois o quarto dígito corresponde à sublocalização, indicando a existência de um código para subcategorias (Figura 1). Assim, “Carcinoma basocelular”, recebe o código topográfico de pele (C44.-), com o quarto dígito em branco. Se presente em pálpebra, deve receber o código de localização C44.14.
Já o código morfológico indica o tipo celular e a atividade biológica do tumor, sendo composto por quatro dígitos (Figura 2). Além disso, o código de comportamento é acrescido ao campo da morfologia (um dígito), que identifica se a neoplasia é benigna, maligna, in situ, comportamento incerto ou desconhecido, ainda se primária ou secundária, seja confirmada ou presumida, conforme presente na Figura 34.
A graduação histológica ou diferenciação ou fenótipo descreve o quanto o tumor se assemelha ao tecido normal no qual teve origem e, é caracterizada por um sexto dígito. A utilização prática da graduação dos tumores varia imensamente entre os patologistas, nas diversas partes do
mundo e muitos tumores malignos não são rotineiramente graduados. Nos códigos de graduação enumera-se a escala de 1 a 4 e designados como graus de I a IV, respectivamente, e as palavras que designam tais graus de diferenciação (Figura 4)4.
A dificuldade para se codificar os tipos morfológicos de tumores de qualquer localização é a razão pela qual os patologistas e os oncologistas sentiram a urgência de dispor não apenas de um código topográfico, como também de um código morfológico, para descrever satisfatoriamente a neoplasia. Por isso, a classificação é preferível em relação as demais4.
Uma diferença fundamental entre a 10 e a O é que na CID-10 há poucos tipos histológicos. Não há como se distinguir, pelos códigos, um adenocarcinoma de um carcinoma de células escamosas de pulmão, por exemplo. Ambos são codificados como C34.9 na CID-10. Na CID-O, o adenocarcinoma de pulmão deve ser codificado como C34.9, M-8140/3 enquanto que o carcinoma de células escamosas de pulmão como C34.9, M-8070/34.
Os tumores das pálpebras são responsáveis por uma porção importante da prática clínica da oftalmologia. Além de que representam um sério problema da patologia oftalmológica pela sua repercussão na vida dos doentes. Felizmente, as desordens que acometem as pálpebras geralmente não são danosas à acuidade visual5, mas causam leve ptose, nódulos, prurido e hiperemia local, sendo a maioria de tratamento cirúrgico, necessitando de exérese local simples com eficácia em quase todos os casos5,6.
O principal problema deriva do fato de a maioria destes tumores ter um crescimento lento, podendo levar ao descuido e a não observação por médico oftalmologista em tempo oportuno. Desse modo, a detecção e o diagnóstico tardios trazem possíveis más consequências. Além disso, pouco se sabe sobre a frequência destes tumores palpebrais. A importância do diagnóstico precoce dar-se-á tanto para menor remoção tecidual como para reconstrução palpebral mais facilitada5,7.
O diagnóstico dos tumores malignos da pálpebra deve iniciar pela coleta adequada da história clínica do paciente6. É fundamental que sejam colhidos dados epidemiológicos, os quais presumam um maior risco de um tumor cutâneo palpebral. Por exemplo, é imprescindível saber informações sobre a ocupação do indivíduo, atividades realizadas ao ar livre, hábitos, desportos ao ar livre ou outras situações que gerem exposição solar. Além disso, conhecer o tempo de duração dessa exposição. Deve-se estar atento às possíveis variações do sistema imune de cada paciente, aos transplantados, ao uso de medicações imunomoduladoras ou à infecção pelo HIV1.
Na história da doença atual, conhecer o tempo de aparição da lesão é necessário. Pode-se solicitar ao paciente consultar fotografias antigas. Além disso, buscar a existência de alterações associadas com perturbações inflamatórias prévias, lesões hemorrágicas, presença de irritação conjuntival, hiperemia, lacrimejamento ou qualquer outra mudança percebida1,2.
No exame físico, deve ser feita a inspeção estática, observando tamanho da lesão tumoral, bordos e coloração. Na inspeção dinâmica, avaliar
consistência, se possível, determinar a presença de infiltração da profundidade e vascularização1,2.
É cabível e necessário mencionar o envolvimento de estruturas adjacentes, visto que a informação repercute no momento da reconstrução palpebral. Podem ser acometidos: as vias lacrimais, os cantos com os cantões cantais, o bordo livre e o tarso. Também é importante referir a extensão a outras regiões, tais como a região peri-orbitária, globo ocular e nariz. Para incrementar o diagnóstico e o estudo da evolução de cada paciente, a documentação por meio fotográfico é interessante1,2.
Nos casos mais avançados, torna-se imprescindível a realização de algum exame de imagem, seja ele, Ressonância Nuclear Magnética, Tomografia Computadorizada da Órbita, ou ainda Ecografia. Os exames complementares servem para uma correta avaliação da extensão tumoral, assim como da sua profundidade. Ao processo de migração das células malignas, seja por via linfática ou hematogênica, urge a necessidade da palpação de gânglios pré-auriculares, submandibulares e submentoniano, bem como das cadeias linfáticas cervicais5.
Apesar de todo o cuidado na avaliação inicial do paciente, o diagnóstico definitivo do tumor palpebral maligno deve ser concluído com o estudo anatomopatológico. Diante da possibilidade da realização de uma excisão completa da lesão, na qual não exija uma reconstrução mais complexa, opta-se por uma biópsia excisional. Todavia, na presença de incertezas quanto às margens ou à natureza da lesão, é ideal a realização de uma biópsia
incisional, objetivando a confirmação histopatológica da tumoração antes da indicação do tratamento6.
Os tumores de comportamento maligno que estão localizados na pálpebra podem crescer e provocar lesões irreversíveis no globo ocular, invadir estruturas próximas, ou enviar implantes neoplásicos para regiões distantes. Geralmente são indolores, e por este motivo são pouco valorizados pelo paciente. Consequentemente, torna-se fundamental excluir qualquer lesão de aparecimento recente, e caso surja, sempre enviá-la para análise histopatológica com a verificação de margens cirúrgicas livres6.
As lesões malignas ocorrem com maior frequência na pele do que em qualquer outra porção do corpo, estando em parte relacionadas à radiação ultravioleta ou às outras radiações eletromagnéticas e também ao contato com carcinógenos químicos, além da predisposição genética8.
Os tumores de pele não melanoma (carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular) é o tipo de câncer mais frequente9. O tipo não melanoma é de fácil diagnóstico, sendo geralmente identificado no exame de inspeção da pele10. Entre as lesões malignas da pálpebra nos caucasianos, as mais comuns são: carcinoma basocelular (80 a 90% dos casos), seguido do carcinoma de células escamosas (7% dos casos) e, mais raramente o carcinoma de células sebáceas (3% dos casos)11,12.
No Japão e países asiáticos, carcinoma basocelular, carcinoma de células escamosas, e da glândula sebácea cada uma constituí cerca de 20% a 40 %13. Sabe-se que nos adultos, 5 a 10% dos tumores de pele ocorrem nas pálpebras14.
O carcinoma basocelular (CBC) é o tumor de pele mais comum9. O CBC é o tumor maligno que tem origem nas células basais da epiderme. A pele clara mais sensível e a exposição ao sol são fatores de risco. As localizações preferenciais são cabeça e pescoço. O tumor pode ser único; porém, em faixas etárias mais avançadas, a forma multicêntrica, na qual há várias lesões em face, tronco ou dorso das mãos, apresenta maior manifestação. O seu comportamento é comumente não agressivo, as metástases são pouco frequentes8.
O CBC é responsável por 20% dos tumores de pálpebra em geral15 e corresponde a uma frequência de 75%7 a 86% dos tumores malignos palpebrais11,16,17: 70% acometem a pálpebra inferior; 10%18 a 20%1,17, o canto medial; 7%, a pálpebra superior e 3%, o canto lateral1,17,18. Ocorre geralmente em idosos, estando o maior número de portadores na faixa de 50 a 70 anos19,20 sendo menor a possibilidade de ocorrência antes dos 40 e depois dos 80 anos. O segundo tipo mais comum é o carcinoma de células escamosas, o risco relativo é maior nos pacientes com fototipo de pele mais claro. Geralmente as lesões são da mesma coloração da pele, róseas ou marrons21. Na literatura, sua prevalência varia entre 1% a 9% de todos os tumores malignos palpebrais11,17; a pálpebra inferior é a mais acometida1.
O carcinoma de células sebáceas é raro e apresenta uma variação de sua frequência de 1%22 a 3% dos casos malignos palpebrais11. Todavia, não pode ser esquecido como diagnóstico diferencial em tumores das glândulas de Meibomius, Zeis e carúncula, pois se relaciona ao alto índice de metástase22. É mais frequente na pálpebra superior (2:1) em relação à inferior1.
Os melanomas malignos palpebral são muito raros. Na literatura representa lesão neoplásica rara da pálpebra, correspondendo menos que 1% dos tumores malignos palpebrais11,23. Embora 3% dos cânceres de pele sejam melanomas, é uma das neoplasias de pele mais agressivas, visto que de 2/3 de todas as mortes por câncer de pele são devidas ao melanoma1.
No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), as estimativas para o ano de 2012 serão válidas também para o ano de 2013 apontam a ocorrência de aproximadamente 518.510 casos novos de câncer, incluindo os casos de pele não melanoma, reforçando a magnitude do problema do câncer no país. Confirma-se a estimativa que o câncer da pele do tipo não melanoma será o mais incidente na população brasileira como vem ocorrendo há algum tempo9. No Brasil, as informações e estudos sobre tumores da pele palpebral são limitadas, existem algumas pesquisas restritas aos serviços e hospitais locais.
Muitos tumores malignos são subdiagnosticados ou encontrados tardiamente. É indiscutível a necessidade de exame anatomopatológico em todos os tumores e lesões retirados das pálpebras, por mais que tenham aspecto benigno, como nos casos de tumores inflamatórios. Quando há suspeita de malignidade da lesão, a biópsia está impreterivelmente indicada.
Justifica-se o desenvolvimento desta proposta de estudo devido a escassez de dados na literatura sobre tumores malignos de pálpebra e toda a sua conjuntura. Esta pesquisa forneceu o ímpeto de traçar o perfil epidemiológico e histológico para, a partir daí, ter como resultado um possível
instrumento, visando o diagnóstico precoce das lesões suspeitas, o tratamento adequado, a promoção da saúde e a prevenção de recorrências.
2 OBJETIVOS
Diante do conjunto de estudos realizados acerca do perfil epidemiológico dos pacientes com tumores malignos da pálpebra, alguns questionamentos surgiram, constituindo-se a motivação para o desenvolvimento da pesquisa. Entre esses questionamentos, saber qual o perfil do paciente com tumor maligno palpebral na cidade de São Luís – MA. Além de, conhecer as características histológicas do tumor mais prevalente na região.
2.1 Objetivo Geral
− Conhecer o perfil epidemiológico dos pacientes diagnosticados com tumores malignos palpebrais.
− Determinar as características anatomopatológicas de tais neoplasias no Instituto Maranhense de Oncologia Aldenora Bello (IMOAB) na cidade de São Luís – Maranhão, correspondente ao período de 1˚ de janeiro de 2005 a 31 de dezembro de 2009.
2.2 Objetivos Específicos
− Identificar a prevalência de tumores palpebrais malignos.
− Determinar as características sociodemográficas e biológicas dos pacientes diagnosticados com tumores malignos de pálpebra.
− Identificar a morfologia e a localização mais frequente de tumores palpebrais malignos.
− Comparar os diferentes tipos histológicos do tumor com as variáveis biológicas dos pacientes diagnosticados com lesões malignas na pálpebra.
− Comparar os diferentes tipos histológicos do tumor com as possíveis localizações anatômicas da pálpebra.
3 METODOLOGIA
3.1 Delineamento do Estudo
Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo, tipo corte transversal. Os dados foram coletados de fontes de análise documental, tais como, prontuários médicos, relatórios de cirurgias e de demais procedimentos, relatório de anestesia, documentação histopatológica, entre outros arquivos clínicos dos pacientes com lesão maligna na pálpebra.
3.2 Local do Estudo
O estudo foi realizado no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), que funciona nas dependências do Instituto Maranhense de Oncologia Aldenora Bello (IMOAB) – Fundação Antônio Jorge Dino na cidade de São Luís – MA, Brasil. O setor é responsável pelo recebimento, conferência e arquivamento de todos os prontuários e exames relacionados à internação e ao atendimento de todos os pacientes que passam pelo hospital. Além disso, faz-se a compilação de dados estatísticos e a elaboração de relatórios e boletins referentes ao movimento hospitalar que servem de base para o setor de custos.
O IMOAB é um hospital que possui a esfera administrativa privada e presta atendimento eletivo para a rede pública de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS). O estabelecimento especializado funciona como centro de referência na assistência oncológica no Estado do Maranhão, recebendo pacientes oriundos da capital e também de cidades do interior do estado.
3.3 População Estudada
A amostra foi composta por todos os registros de diagnóstico de tumor maligno envolvendo a pálpebra no período de 1˚ de janeiro de 2005 a 31 de dezembro de 2009, de pacientes que receberam atendimento no IMOAB. A aquisição dos dados ocorreu nos meses de fevereiro e março de 2013. Foram
encontrados 66 pacientes, dos quais 63 foram selecionados para fazerem parte do estudo.
Os pacientes com lesão suspeita quanto à malignidade foram submetidos ao procedimento cirúrgico. Em seguida, o exame anatomopatológico confirmava o tumor maligno de pálpebra no Instituto Maranhense de Oncologia Aldenora Bello em São Luís – Maranhão.
3.4 Critérios e Procedimentos para a Seleção dos Pacientes
Os critérios de elegibilidade incluem critérios de inclusão e exclusão de uma pesquisa para inscrever um grupo de pacientes com características compatíveis.
3.4.1 Critérios de Inclusão
Os critérios escolhidos deste estudo foram:
− Registros físicos ou eletrônicos de casos de diagnóstico de tumor maligno em região palpebral em pacientes atendidos no IMOAB;
− Atendimento no IMOAB no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2009;
− Pacientes com exame clínico de lesões palpebrais potencialmente malignas que tiveram as lesões confirmadas pelo estudo histopatológico da biópsia após procedimento cirúrgico.
3.4.2 Critérios de Exclusão
Os critérios de exclusão definidos para o presente estudo foram:
− A inexistência do prontuário do paciente diagnosticado com tumor maligno de pálpebra;
− Incompletude dos prontuários nos casos de tumor maligno de pálpebra;
− Pacientes diagnosticados pelo exame histopatológico com tumor benigno na região da pálpebra;
− Pacientes diagnosticados com tumor de pálpebra com comportamento biológico incerto ou desconhecido;
− Pacientes diagnosticados com tumores in situ (não invasivo); − Pacientes com diagnóstico de tumor maligno palpebral cujo sítio
primário da lesão era duvidoso, com a possibilidade de tratar-se de lesão inicialmente em face com invasão palpebral;
− Pacientes com diagnóstico de tumor palpebral maligno de localização secundária ou metastática.
3.5 Variáveis do Estudo
− Características biológicas;
− Características sociodemográficas; − Características anatomopatológicas.
3.6 Definição dos Termos e Categorização das Variáveis
3.6.1 Variáveis Biológicas
− Idade: considerada em anos completos na data em que ocorreu o diagnóstico inicial da lesão palpebral. Em seguida, categorizada posteriormente em faixas etárias de interesse;
− Cor da pele: foram estabelecidas as seguintes possibilidades, respeitando a ficha de registro de tumor elaborada sob os padrões do hospital;
− Sexo: masculino ou feminino.
3.6.2 Variáveis Sociodemográficas
- Estado civil. Foram consideradas as seguintes possibilidades: 1) Solteiro (a);
2) Casado (a) / União consensual: refere à união civil legalizada ou convivência marital com parceiro fixo, porém sem oficialização legal; 3) Desquitado (a) / Divorciado (a): paciente que esteve casado legalmente e apresenta-se em processo de separação ou separado oficialmente;
4) Viúvo (a): cujo cônjuge legal tenha falecido. - Ocupação / Profissão.
3.6.3 Variáveis Anatomopatológicas
Foram descritas as características do tumor de pálpebra a partir da Classificação Internacional de Doenças para Oncologia (CID-O), na qual utiliza um sistema de códigos. O código morfológico (M) é aquele que considera o comportamento biológico das neoplasias, e o código topográfico (T), que registra o local de origem do tumor.
O comportamento biológico das neoplasias corresponde à maneira que o tumor se comporta no corpo. Tal característica é mencionada na pesquisa e determina se a lesão é maligna, secundária ou metastática, in situ, benigna, de comportamento incerto e desconhecido. No atual trabalho, foram selecionadas somente as lesões malignas primárias.
Outra característica avaliada é o tipo histológico do tumor, que revela qual o tipo de célula acometida. A graduação ou diferenciação histológica da lesão também entra como variável anatomopatológica e descreve o quanto o tumor se assemelha ao tecido normal no qual teve origem, pode ser grau I, II, III ou IV.
Em geral, os advérbios “bem”, “moderadamente” e “pouco” são usados para indicar graus de diferenciação, os quais se aproximam aos graus I, II e III, respectivamente. O termo indiferenciado e anaplásico geralmente correspondem ao grau IV. E por fim, a localização de nascimento do tumor também é referida na pesquisa. Utilizou-se a coloração hematoxilina-eosina.
3.7 Procedimento para Coleta dos Dados
3.7.1 Instrumento de Coleta
Os dados foram coletados através da utilização de um formulário padronizado contendo as variáveis já descritas. A pesquisadora elaborou tal instrumento pré-codificado para entrada dos dados no computador (Apêndice).
3.7.2 Coleta dos Dados
As fontes de dados foram todos os registros dos pacientes com tumores malignos de pálpebra pertencentes ao IMOAB. A coleta dos dados e o preenchimento adequado do formulário padrão foram realizados pela autora do estudo.
3.7.3 Validade e Confiabilidade das Informações
A busca pela validade da pesquisa foi alcançada com a utilização de componentes padronizados e manuseados de acordo com procedimentos já prescritos24. Dada qualidade da pesquisa quantitativa, que incluiu a certeza de que os resultados serão consistentes, a mensuração foi feita por uma pessoa usando o mesmo instrumento25. Desse modo, ficou assegurada a confiabilidade das informações. Além disso, o banco de dados passou por minucioso trabalho de revisão e consistência dos dados.
3.8 Processamento e Análise dos Dados
3.8.1 Processamento dos Dados
Os dados foram coletados no próprio hospital com preenchimento dos formulários padrões e revisão dos mesmos pela pesquisadora. O banco de dados específico foi criado no programa Microsoft Office Excel 2007 for Windows e no software Epi Info versão 3.5.2. A digitação foi realizada duas vezes em épocas distintas, obtendo-se ao final uma listagem para correção de eventuais erros de digitação, com revisão da própria pesquisadora, formulário a formulário.
Constatando-se ausência ou inconsistência de dados por ocasião da revisão das listagens, foram consultadas as fichas correspondentes, de acordo com o número do registro dos pacientes. Nos casos em que os formulários não foram elucidativos, recorreu-se aos prontuários para retificação ou obtenção dos dados.
Ao término da entrada de todos os formulários nos dois bancos de dados, foi realizada a revisão final, comparando-se as duas listagens e completando-se os dados ou corrigindo-se as incongruências acaso existentes, pelos processos acima descritos. O banco de dados definitivo foi então transferido para os pacotes de análises estatísticas.
3.8.2 Análise dos Dados
A análise dos dados foi realizada pela própria pesquisadora (supervisionada pelo orientador), utilizando-se o software de domínio público Epi Info versão 3.5.2. Desse modo, concretizou-se a distribuição da frequência das variáveis. Para as variáveis categóricas foi utilizado o teste do qui-quadrado e os resultados foram expressos em números inteiros e porcentagens. O teste exato de Fisher foi utilizado quando o teste anterior apresentou limitações, por exemplo, quando os valores esperados nas células das tabelas foram inferiores a 5. Foram consideradas significativas as variáveis que apresentaram valor de p < 0,05. Para a construção de gráficos e tabelas abriu-se mão do programa Microsoft Office Excel 2007 for Windows.
3.9 Revisão de Literatura
O embasamento teórico deste estudo foi feito a partir de pesquisas científicas em obras de autores especializados no assunto e também da leitura e análise da produção científica referente ao tema da pesquisa. Foram consultados os bancos de dados disponíveis na Internet, tais como: MEDLINE, LILACS, Biblioteca Cochrane e SciELO, selecionando-se os trabalhos referidos no estudo.
3.10 Aspectos Éticos
Os dados foram obtidos a partir do prontuário físico ou eletrônico dos pacientes atendidos no IMOAB de janeiro de 2005 a dezembro de 2009, respeitando-se as orientações da Resolução CNS/MS (Conselho Nacional em Saúde / Ministério da Saúde) n˚ 466/12. Em nenhum instante foram reveladas informações relativas aos nomes ou quaisquer formas de se identificarem os participantes do estudo. O projeto deste trabalho foi submetido à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), através da submissão do mesmo pela Plataforma Brasil. Em seguida, foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HU/UFMA). Aprovado com o Parecer Consubstanciado n˚337.216, processo n˚ 19626713.1.0000.5086. O estudo somente teve início após aprovação do CONEP e do CEP. Como a pesquisa foi realizada através da busca em prontuário não houve a necessidade de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos pacientes. Entretanto, a pesquisadora e seu orientador assinaram o Termo de Compromisso na Utilização dos Dados, Divulgação e Publicação dos Resultados da Pesquisa.
4 RESULTADOS
Esta pesquisa mostra que, no período de janeiro de 1˚ de janeiro de 2005 a 31 de dezembro de 2009, foram atendidos no IMOAB, 66 pacientes com diagnóstico de tumor maligno localizado em pálpebra. O número de
prontuários encontrados foi 63. Logo, a amostra foi composta por 63 registros, que atenderam a todos os critérios de inclusão e exclusão.
Observa-se na Tabela 1 que houve predominância da faixa etária entre 80 e 89 anos (20,63%), totalizando 13 pacientes. Em segundo lugar está a faixa etária entre 40 a 49 anos com a prevalência igual a 19,04% (12 casos). A média de idade dos pacientes no momento do diagnóstico foi de 60,9 anos, com desvio-padrão ± 17,68 e mediana de 61 anos, sendo o mínimo de 31 e o máximo de 89 anos.
A incidência de tumores palpebrais malignos no sexo masculino foi igual a 39,7 %, que corresponde a 25 pacientes, como mostra o Gráfico 1. Já a incidência no sexo feminino foi de 60,3 %, que quantifica 38 pacientes. A proporção encontrada foi de 1,52 pacientes femininos para cada masculino.
Concernente às demais variáveis sociodemográficas, constatou-se a predominância daqueles pacientes descritos como de cor branca numa frequência igual a 50,80% (32 pacientes). Seguida pelos pacientes de cor parda, com 29% (29 pacientes). Dois pacientes com tumores palpebrais malignos possuíam cor da pele preta.
Em relação à profissão, as atividades mais encontradas foram os aposentados e os pensionistas, correspondendo a 28,57% (18 casos), seguidos da ocupação do lar com 22,20% (14 casos) e lavrador com 19% (12 casos). A frequência das demais profissões foi reduzida (valor igual a 1,6% cada).
A maioria da população do estudo era casada no instante do diagnóstico (49,2%), na qual corresponde a 31 registros, destacam-se os
solteiros (27%), totalizando 17 registros (Tabela 2). Quanto aos dados de escolaridade, 90,4% dos prontuários não tinham registro para o grau de instrução.
O diagnóstico foi confirmado pelo exame anatomopatológico em 100% dos casos estudados. Desse modo, realizou-se o exame macroscópico e microscópico do tumor primário, através de biópsias cirúrgicas. As margens cirúrgicas estavam livres em 71,4% dos tumores, sendo que todas as lesões são de localização primária.
Dos 63 pacientes com tumor palpebral maligno, 85,7% (correspondendo a 54 casos) eram carcinomas basocelulares e, 14,3% (9 pacientes) eram carcinomas espinocelulares. Não foram encontrados registros de pacientes com diagnóstico de melanoma (Tabela 3).
Dentre as neoplasias basocelulares (CBC), a morfologia da lesão mais comum foi o carcinoma basocelular sem outras especificações ou carcinoma pigmentado (M-8090/3) com frequência igual a 68,52%, equivalendo a 37 pacientes. Em segundo lugar está o carcinoma basocelular infiltrativo sem outras especificações (M-8092/3), verificou-se uma frequência de 16,67%, o que corresponde a 9 indivíduos (Gráfico 2). O carcinoma espinocelular (CEC) foi a outra neoplasia frequente na pálpebra, sendo o carcinoma espinocelular sem outras especificações (M-8070/3) a única morfologia mencionada no estudo anatomopatológico.
A relação entre o perfil sociodemográfico e biológico do grupo e o tipo histológico não se mostrou estatisticamente significante (p>0,05).
O carcinoma basocelular revelou que a metade dos registros possuía idade maior que 60 anos (Tabela 4). Acometeu mais os indivíduos do sexo feminino, numa frequência de 57,40%, como mostra a Tabela 5.
No que diz respeito à cor da pele, metade dos pacientes (27 casos) se consideraram com a cor da pele branca e a outra metade, com a cor da pele parda (Tabela 6).
A comparação das variáveis categóricas com o carcinoma de células escamosas não revelou significância estatística (p>0,05). O CEC ocorreu em 6 indivíduos com mais de 60 anos, dentro de uma média de idade de 65 anos (Tabela 4). Do total de 9 pacientes, 6 pacientes possuíam mais de 60 anos. Houve predileção pelo sexo feminino, correspondendo a uma frequência de 77,78% (Tabela 5). No carcinoma espinocelular, a cor da pele mais frequente foi branca. Dos 9 pacientes com este tipo histológico, 5 apresentavam cor da pele branca (Tabela 6).
O principal acometimento do total das lesões malignas aconteceu na pálpebra inferior, foram 26 pacientes (41,3%). Dos 54 pacientes com neoplasia basocelular, 44,44% tiveram essa localização; seguida pelo canto medial, que se observou em 16 pacientes, correspondendo a 29,63% (Tabela 7).
Dos 9 pacientes com carcinoma epidermóide, 3 ocorreram em canto interno, 2 acometeram pálpebras superior e inferior, 2 localizavam-se em pálpebra inferior e os outros dois em pálpebra superior, sendo que nenhum atingiu o canto externo, conforme Tabela 7.
Na análise comparativa do tipo histológico com a topografia da lesão não houve diferença estatisticamente significante (p>0,05) e os valores encontrados em algumas células foram inferiores a 5.
No que diz respeito ao grau de diferenciação do tumor, 90,3% da avaliação do tumor não continha a informação acerca do grau histológico.
5 DISCUSSÃO
As doenças das pálpebras estão entre os problemas oculares mais comuns na prática clínica oftalmológica2,26. Dentre tais doenças, os tumores desta região carregam expressiva ocorrência. A maioria compõe o quadro de lesões benignas, sendo que a frequência destas pode chegar a 70%27.
Em casos de neoplasias malignas na específica localização, a extensão da lesão tumoral é de suma importância, exigindo diagnóstico o mais precocemente, exérese do tumor com margem de segurança e avaliação em estudos anatomopatológicos5,11.
A literatura nacional concorda que a maior incidência das neoplasias malignas ocorre na pele quando se compara às demais porções do corpo humano, independente do sexo e da região geográfica9. As lesões na pele têm etiologia multifatorial, estando em parte relacionadas à exposição solar prolongada ou a outras radiações eletromagnéticas, ao contato com carcinógenos químicos, à idade, à cor da pele, ao estilo de vida e à predisposição genética8.
Em países tropicais como o Brasil há uma frequência elevada de lesões de pele por exposição solar. O estado do Maranhão, segundo Pereira et al (2006), apesar de possuir um clima quente e úmido, apresenta temperaturas elevadas durante todo o ano e recebe irradiação solar global intensa. Portanto, sua população está constantemente exposta aos raios solares.
A maioria das lesões cancerosas localizadas na pálpebra é oriunda da pele28. Porque além de sua constituição cutânea, a pálpebra se localiza na região facial, local sujeito aos efeitos nocivos dos raios solares. A exposição à radiação ultravioleta do sol, associada à ação cumulativa, é o principal fator de risco isolado para o câncer de pele29,30,31.
O crescimento da expectativa de vida e a melhoria no atendimento e no diagnóstico dessa enfermidade são elementos que contribuem para a elevação do número de casos de câncer cutâneo em todo o mundo32. Contudo, no Brasil, é provável que exista uma subestimativa das taxas de incidência devido ao subdiagnóstico e à subnotificação9. O que pode explicar uma amostra pequena, apesar de que o estudo foi desenvolvido em um hospital de referência em oncologia.
O carcinoma basocelular é o tumor de pele mais comum e a incidência desta lesão na pálpebra mostra aumento progressivo33. O fato se deve pelo aumento de casos de câncer de pele na pálpebra ao longo do tempo, acompanhando as estimativas crescentes do câncer de pele como um todo. Na casuística apresentada, a neoplasia basocelular foi responsável pela maior frequência, concordando com a literatura7,11,16,17.
Tanto os trabalhos internacionais, quanto os nacionais diferem em alguns dos dados encontrados no Maranhão. No referente estudo, a média etária encontrada foi de 61 anos para as neoplasias malignas da pálpebra, sendo os extremos de idade 31 e 89 anos. A faixa etária mais acometida foi a de 80 a 89 anos (20,6%). Porém, a neoplasia maligna também acometeu faixas etárias mais novas e não apresentou significativa variação entre as categorias de idade. Dos 63 casos estudados, 30 pacientes com diagnóstico de tumor maligno de pálpebra tinham menos de 60 anos.
A justificativa pode ser dada pelo aumento das situações que predispõem ao aparecimento do câncer de pele, tais como: hereditariedade, hábitos de vida, como tabagismo, alcoolismo, ocupação, sedentarismo, alimentação inadequada, dentre outras34. Além disso, uma questão importante é o alto índice de raios solares que atingem o estado localizado próximo à linha do Equador.
A exposição é contínua e seu efeito é cumulativo, crianças e adolescentes estão sujeitas aos prejuízos causados pelos raios solares. A falta de consciência e do uso de proteção solar e, o baixo índice de campanhas de prevenção agregadas com a pouca cultura preventiva da população brasileira também podem explicar a elevação dos casos lesões malignas de pele nas diferentes faixas etárias9,35. E por causa do aumento da longevidade da população, tenta-se explicar o porquê do grupo mais prevalente ser aquele composto por idosos com mais de 80 anos de idade.
Ao analisar a prevalência dos tumores malignos da pálpebra considerando a relação entre o gênero masculino e o feminino, pôde-se
observar a diferença entre os sexos. A pesquisa encontrou a razão de 1,52 mulheres para cada homem, enquanto a literatura aponta um predomínio em indivíduos masculinos36. É notório que a mulher está cada vez mais presente no mercado de trabalho e é quem mais procura auxílio médico.
De acordo com a cor da pele, a maior frequência está no grupo que se denominou de cor branca (50,8%), seguidos pelos de cor da pele parda (46,0%), não havendo diferença estatística entre eles. Deve-se destacar que a população maranhense é miscigenada, justificando o percentual muito próximo dos pacientes com cor da pele parda daqueles com cor da pele branca.
A ocupação que predominou foi a de aposentados e pensionistas. O que não possibilita a relação da profissão na fase economicamente ativa com a ocorrência do tumor maligno da pálpebra. A maioria dos pacientes estava casada no momento do diagnóstico.
Dos 54 pacientes diagnosticados com CBC (carcinoma basocelular), a maioria dos indivíduos apresentava mais de 40 anos, totalizando 46 indivíduos. Todavia, não houve predomínio da faixa etária maior que os 60 anos, diferente do que revela a literatura escolhida7,37.
Na presente pesquisa, a metade dos pacientes possuía idade menor que 60 anos, concordante com a prevalência da neoplasia da pálpebra, o CBC predominou em indivíduos do sexo feminino7,33. Em relação à localização da lesão, a grande maioria dos carcinomas basocelulares ocorreu na pálpebra inferior e em segundo lugar, no canto interno. A preferência por esta região é confirmada por outros relatos7,33,37,38, porém, esses dados não tiveram significância estatística.
Quando não removida por completo, não atendendo às margens de segurança, a neoplasia basocelular pode recorrer no local de origem. Todavia, as metástases são consideradas raridades, uma vez que os relatos mostram apenas 0,1% dos pacientes são acometidos por tal tipo histológico39,40. Estes tumores podem erosar ossos periorbitais, invadir o globo, nervo óptico e mesmo o cérebro. No referente estudo não houve casos de recorrência, invasão profunda, ou metástase tumoral.
Deprez revela que o carcinoma espinocelular é responsável por 7% dos tumores malignos palpebrais11, enquanto outro estudo relata um percentual de apenas 2% do CEC17. No atual estudo, o carcinoma de células escamosas apresentou uma frequência igual a 14,3%. Segundo a descrição realizada na literatura, o tipo histológico ocorre comumente em idosos, corroborando os resultados do referido estudo, em que a idade da maioria dos pacientes estava acima da sétima década de vida (6 casos do total de 9). A casuística apresentada mostra preferência pelo sexo feminino no CEC, já que dos 9 pacientes com tumor de célula escamosa, 7 eram do sexo feminino. Contudo, a literatura revela exatamente o oposto7.
Quanto à localização do tumor, 3 tumores localizados em canto interno, 2 situados em pálpebra superior, outros 2 em pálpebra inferior e, por fim, 2 casos em que o tumor ocupava toda a pálpebra. O estudo contrasta com os demais relatos, em que há preferência pela pálpebra superior1,7.
Outros fatores relacionados ao desenvolvimento dos tumores malignos palpebrais devem existir, haja vista que filmes poliméricos para medida da radiação recebida em sete regiões diferentes das pálpebras,
colocados nas pálpebras, revelaram que quantidade de radiação recebida é semelhante em ambas41, sendo difícil explicar a incidência muitas vezes maior do tumor numa determinada região da pálpebra.
Da mesma forma que o CBC, o CEC é mais encontrado em áreas expostas ao sol, como a face. E qualquer porção do rosto que não foi devidamente protegida, poderá se tornar foco de lesões cutâneas malignas. Todavia, tais dados não determinaram significância estatística. Sugere-se novamente que, se a amostra estudada fosse maior, a documentação estatística poderia existir.
O melanoma maligno é considerada a lesão neoplásica rara da pálpebra, representando menos que 1% dos tumores malignos palpebrais11,23. Todavia, a malignidade maior deste tumor decorre do fato de que pode originar metástases. No entanto, se for diagnosticado e tratado precocemente, o melanoma pode ser curado, como nos outros tipos de câncer de pele.
Embora o melanoma seja o tumor maligno mais comum intraocularmente, no estudo, não foram encontrados registros de melanoma palpebral. Fato esse possivelmente explicável pela raridade desse tumor na pálpebra, associado ao fato de que por ele afeta principalmente a população adulta jovem de pele clara e mais sensível, não sendo uma etnia frequentemente encontrada no estado do Maranhão imensamente miscigenado.
O presente estudo veio preencher uma lacuna, dada a inexistência de publicações sobre este tema no país, especialmente no Estado do Maranhão. Nas últimas décadas, o câncer, seja ele qual for ganhou uma
dimensão maior, convertendo-se em um evidente problema de saúde pública mundial4. E a tarefa de combatê-lo exige o conhecimento da incidência e prevalência da doença, com suas variações nas diferentes regiões do país e do mundo42.
A despeito de seu impacto para saúde pública e das altas taxas de incidência, a neoplasia da pele permanece subnotificado, uma realidade da maioria dos registros de câncer no mundo. Associado a isso, o fato de um de seus fatores de risco ser a exposição solar, e este um fator mutável, essa patologia tem chamado atenção de médicos e provedores de saúde, no sentido de prevenir e diagnosticar precocemente essa doença em populações de alto risco10.
A prevenção primária do câncer da pele deve destinar suas ações à população infantil, haja vista que as crianças estão expostas ao sol três vezes mais que os adultos, e a exposição cumulativa durante os primeiros 10 a 20 anos de vida determinam o risco de câncer de pele, o que demonstra a infância ser uma fase particularmente vulnerável aos prejuízos do sol8.
A prevenção secundária na população adulta deve ser realizada na rotina da atenção básica à saúde. Entretanto, sem um maior engajamento dos profissionais da saúde e a colaboração da comunidade não haverá modificação positiva nas ações preventivas. A divulgação dos riscos da exposição solar através de campanhas e veículos de comunicação deve acontecer em todo o país. Desse modo, busca-se fomentar os cuidados e, consequentemente enraizar na consciência dos brasileiros o papel decisivo da prevenção8.
6 CONCLUSÃO
O tumor de pálpebra maligno mais comumente encontrado no IMOAB no período de 1˚ janeiro de 2005 a 31 de dezembro de 2009 foi o carcinoma basocelular, que teve maior incidência em indivíduos do sexo feminino. A predominância no sexo feminino se repetiu na comparação do sexo com todos os tipos histológicos encontrados no presente trabalho.
A faixa etária mais acometida pelo tumor maligno de pálpebra foi a de 80 a 89 anos. Também acometeu mais indivíduos de cor da pele branca, e a profissão mais encontrada foi a de aposentados e pensionistas. A maioria dos pacientes encontrava-se casada no momento do diagnóstico. A maior incidência quanto à localização do tumor foi na pálpebra inferior.
Em relação ao CBC, o tipo histológico mais comum foi o carcinoma basocelular sem outras especificações ou carcinoma pigmentado (M-8090/3). O CBC não mostrou associação com o gênero sexual, com os diferentes grupos etários, com a cor da pele e nem com a localização.
O carcinoma espinocelular foi a segunda neoplasia mais frequente na pálpebra e o carcinoma espinocelular sem outras especificações (M-8070/3) foi a única morfologia encontrada no estudo anatomopatológico. O CEC também não evidenciou diferença estatisticamente significante no que diz respeito ao sexo, à faixa etária, à cor da pele e à região topográfica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Höfling-Lima AL, Freitas D, Moeller CTA, Martins ENM. Manual de condutas em oftalmologia. São Paulo (SP): UNIFESP, 2008. Editora Atheneu.
2. Sullivan JH, Crawford JB, Whitchen JP. Pálpebras, aparelho lacrimal e lágrimas. In: Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Oftalmologia geral. 15a ed. São Paulo: Atheneu; 2003. p 74-81.
3. Internacional Classification of Disease for Oncology, ed. Geneva, World Health Organization, 1976.
4. Internacional Classification of Diseases of Oncology. 3. ed. Genova, World Health Organization, 2000.
5. Bernardini FP. Management of malignant and benign eyelid lesions. Cur Opin Ophthalmol. 2006;17(5):480-4.
6. Cook, B E JR Bartley, G B. Treatment options and future prospects for the management of eyelid malignancie: An evidence-based update. Ophthalmology. 2001; 108: 2088-2098.
7. Soares LHS, Bello CV, Reis AKLB, Nunes RR, Mason EM. Malignant eyelid tumors. Arq Bras Oftalmol. 2001;64:287-9.
8. BRASIL, SBD - Sociedade Brasileira de Dermatologia. Investigação Clínica, Epidemiológica, Laboratorial E Terapêutica. Anais Brasileiros de Dermatologia. v.81, n. 06, Rio de Janeiro, novembro/dezembro 2006.
9. Instituto Nacional do Câncer. Estimativas do Câncer no Brasil. [citado maio
http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf
10. Guimarães JLM, Rosa DD. Rotinas em Oncologia. Porto Alegre: Artmed, 2008, p.424-428.
11. Deprez M, Uffer S. Clinicopathological Features of Eyelid Skin Tumors. A Retrospective Study of 5504 Cases and Review of Literature. The American Journal of Dermatopathology. 2009; 31:256-262.
12. Shields JA, Demirci H, Marr BP, Eagle RC Jr, Shields CL. Sebaceous carcinoma of the eyelids: personal experience with 60 cases. Ophthalmology. 2004;111(12):2151-7.
13. Takamura H, Yamashita H. Clinicopathological analysis of malignant eyelid tumor cases at Yamagata University Hospital: Statistical Comparison of tumor incidence in Japan and other countries. Jpn J Ophthalmol. 2005; 49:349-354.
14. Rossi R, Puccioni M, Mavilia L, Campolmi P, Mori M, Cappuccini A., et al. Squamous cell carcinoma of the eyelid treated with photodynamic therapy. J Chemother. 2004; 16(3): 306-9.
15. Allali J, D’HERMIES F, Renard G. Basal cell carcinomas of the eyelids. Ophtalmologica. 2005; 219(2): 57-71. Review.
16. Macedo SEM, Carneiro RC, Matayoshi S. Nova modalidade no tratamento do carcinoma basocelular periocular: imiquimode. Rev Bras oftalmol. 2007 Nov-dez; 66 (6): 411-417.
17. Salomon J, Bieniek A, Baran E, Szepietowski JC. Basal cell carcinoma on the eyelids: own experience. Dermatol Surg. 2004; 30: 257-63.
periocular basal cell carcinoma. Ophthalmology. 2005; 112(4): 717-23. 19. Aurora AL, Blodi FC. Lesion of the eyelids: a clinicopathological study. Surv
Ophthalmol 1970; 15:94-104.
20. Pereira EB, Martins FR, De Abreu SL, Rüther R. Atlas Brasileiro de Energia Solar. 1 ed. São José dos Campos, SP: INPE, 2006.
21. Lopes A, Iyeyasu H, Lopez LF, Castro RMRPS, Almeida ES. Oncologia para a Graduação. Ribeirão Preto, SP: Tecmedd, 2005 p.397-400.
22. Grupenmacher L, Sobrinho JRN, Vieira AIC, Kuntz J. Incidence of eyelid tumors in the ophthalmology service of oftalmoplástica in Curitib. Rev Bras Oftalmol. 2006; 65 (6): 333-7.
23. Leventhal HH, Messer RJ. Malignant tumors of the eyelid. Am J Surg 1972;124:522-6.
24. Babbie E. Métodos de Pesquisa Survey. 2 ed. Belo Horizonte: UFMG, 1999.
25. Cooper DR, Schindler PS. Métodos de Pesquisa. 7 ed. Porto Alegre: Bookman, 2003.
26. Adam Netto A, Wayhs LF, Santos JR ECS. Diagnósticos Emergenciais em Oftalmologia em um Hospital Universitário. Rev Bras Oftal 2002; 61(12):877-83.
27. Obata H, Aoki Y, kubota S. Kanai N. Tsuru T. Incidence of benign and malignant lesions of eyelid and conjunctival tumors. Journal Article, Review, English Abstract 2005; 109(9):573-579.
28. Schellini A S, Costa J P, Cardilo J A, Paro P T, Marques M EA, Silva MRBM. Neoplasias malignas das pálpebras na Faculdade de Medicina de
Botucatu. Rev Bras Oftalmol. 1990; 49:47-53.
29. Azulay RD, Azulay, DR. Dermatologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.
30. ARMSTRONG, B. K.; KRICHER, A. The epidemiology of UV induced skin cancer. Journal of Photochemistry and Photobiology B: Biology, v. 63, n. 1, p. 8-18, out. 2001[citado 2013 25 jun]. Disponível em: http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi= B6TH0- 448BN8N4&_user=10&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_a cc
t=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=3e1a5ec4b9 b0b74e6c51c4 f9c7f1fc3e.
31. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Fact sheet n˚ 261: protecting children from ultraviolet. Genebra, 2001 [citado 2013 jun 25] Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs261/en/print.html.
32. Okuno E, Vilela MAC. Radiação ultravioleta: características e efeitos. São Paulo: Livraria da Física/Sociedade Brasileira de Física, 2005.
33. Narikama S, Padovani CR, Schellini SA. Frequência de ocorrência de carcinoma basocelular palpebral na região Centro-Oeste paulista e características dos portadores. Arq. Bras. Oftalmol. vol.74, n.4, São Paulo, julho / agosto 2011.
34. Sampaio SAP, Revitti EA. Dermatologia. 2. d. São Paulo: Artes Médicas; 2001.
35. Souza SRP, Fisher FM, Souza JMP. Bronzeamento e risco de melanoma cutâneo: revisão da literatura. Revista de Saúde Pública v.38, n.4, São
Paulo, agosto 2004.
36. Miranda JJ, Shahabi S, Bbahtiyar OM. Vulvar syringoma, report of a case and review of the literature. Yale J Biol Med. 2002; 75(4): 207-10.
37. Nerad JA, Whitaker DC. Periocular basal cell carcinoma in adults 35 years of age and younger. Am J Ophthalmol 1988;106:723-9.
38. Apple DJ, Rabb MF. Conjuntiva and eyelids. In: Apple DJ Ocular pathology 3rd ed St Louis: Mosby; 1985. p. 465-89.
39. Schellini SA, Siva MRB, Xavier AP, Navarro LC, Marques MEA. Carcinoma basocelular com invasão orbitária - relato de 6 casos. Rev Bras Oftalmol. 1999;58:129-132.
40. Eshler Z, Leviatan A, Peled I, Wexler M. Spinal metastases of basal cell carcinoma. J Surg Oncol 1984;25:28-33.
41. Lindgren G, Diffey BL, Larko O. Basalcell carcinoma of the eyelids and solar ultraviolet radiation exposure. Br J Ophtalmol. 1998; 82:1412-5.
42. Machado Filho CDA, Fagundes DS, Saraiva GL, Paschoal LHC, Costa MCC. Neoplasias malignas cutâneas: estudo epidemiológico. An Bras Dermatol. 1996;71:479-84.
Informações sobre a autora
Endereço: Rua Professor Luís Pinho Rodrigues, Quadra 22, Número 03, Edifício La Rochelle, APTO 803, Renascença II. CEP: 65075-740. São Luís – MA, Brasil.
FIGURAS, TABELAS E GRÁFICOS
Figura 1- Códigos topográficos na CID-O, localização: pele.
Figura 2 - Estrutura do código morfológico
Figura 3 - Código de comportamento do tumor (CID-0)
Código de Comportamento Termo /0 Neoplasia benigna
/1 Neoplasia de comportamento incerto ou desconhecido /2 Neoplasia in situ
/3 Neoplasia maligna considerada ou presumida como primária
/6 Neoplasia maligna considerada ou presumida como secundária
M-__ __ __ __ / __ __
histologia grau de comportamento
_______________________________________________________________
Exemplo: carcinoma (maligno) bem diferenciado (M-8140 / 31)
M-8140 / 3 1 Tipo de tumor/célula comportamento diferenciação [carcinoma] [maligno] [bem diferenciado]
C44- PELE (exclui pele da vulva C51.9, pele do pênis C60.9 e pele
do escroto C63.2)
C44.0 Pele do lábio C44.1 Pálpebra C44.2 Ouvido externo C44.3 Face
Figura 4 - Código para graduação e diferenciação histológicas (6˚ dígito)
Tabela 1 - Distribuição da amostra com relação à idade no momento do diagnóstico do tumor no IMOAB de janeiro de 2005 a dezembro de 2009
Variável Categoria Valor %
Idade 30 a 39 anos 9 14,29 40 a 49 anos 12 19,04 50 a 59 anos 9 14,29 60 a 69 anos 9 14,29 70 a 79 anos 11 17,46 80 a 89 anos 13 20,63 Total 63 100
Código da Diferenciação Histológica Significado 1 Grau I Bem diferenciado
Diferenciado, SOE
2 Grau II Moderadamente diferenciado Moderadamente bem diferenciado Diferenciação intermediária 3 Grau III Pouco diferenciado
4 Grau IV Indiferenciado Anaplásico
9 Grau ou diferenciação não determinado, não estabelecido ou não se aplica
60% 40%
Gráfico 1 - Tumores palpebrais malignos:
distribuição quanto ao sexo
Feminino Masculino
Tabela 2 - Distribuição da amostra quanto às demais variáveis biológicas e às variáveis sociodemográficas dos pacientes com tumores malignos da pálpebra
atendidos no IMOAB de 2005 a 2009.
Variável Categoria Valor %
Cor da pele Branca 32 50,8
Parda 29 46,0 Preta 2 3,2 Profissão Aposentado 18 28,57 Do Lar 14 22,20 Lavrador 12 19 Autônomo 4 6,30 Carpinteiro 2 3,20 Comerciante 2 3,20 Funcionário público 2 3,20 Gerente de vendas 2 3,20 Outras 7 12,96
Estado civil Casado / União
Consensual 31 49,2
Solteiro (a) 17 27
Viúvo (a) 12 19
17%
68%
6%
9%
Gráfico 2 - Morfologia das neoplasias basocelulares
Carcinoma
basocelular
infiltrativo, SOE
(8092)
Carcinoma
basocelular SOE /
pigmentado (8090)
Carcinoma
basocelular
Tabela 5 - Distribuição das neoplasias malignas da pálpebra do IMOAB durante o período de 2005 a 2009 quanto à histologia e ao sexo
Sexo Basocelular
(%) Espinocelular (%) Total (%)
Masculino 23 (42,59) 2 (22,22) 25 (100)
Feminino 31 (51,40) 7 (77,78) 38 (100)
Total 54 (100) 9 (100) 63 (100)
Tabela 3 - Distribuição das neoplasias malignas da pálpebra dos pacientes atendidos no IMOAB de janeiro de 2005 a dezembro de 2009 quanto ao tipo histológico
Diagnóstico Número Frequência (%)
Carcinoma Basocelular 54 85,7
Carcinoma Espinocelular 9 14,3
Total 63 100
Tabela 4 - Distribuição dos tipos histológicos do tumor de pálpebra a segundo faixa etária no IMOAB de 2005 a 2009
Faixa etária CBC (%) CEC (%)
30 a 39 anos 8 (14,81) 1 (11,11) 40 a 49 anos 10 (18,51) 2 (22,22) 50 a 59 anos 9 (16,66) - 60 a 69 anos 8 (14,81) 1 (11,11) 70 a 79 anos 9 (16,66) 2 (22,22) 80 a 89 anos 10 (18,51) 3 (33,33) Total 54 (100) 9 (100)
Tabela 6 - Distribuição das neoplasias malignas da pálpebra do IMOAB durante o período de 2005 a 2009 comparando a histologia com a cor da pele
Cor da Pele Basocelular (%) Espinocelular (%) Total (%)
Branca 27 (50) 5 (55,55) 32 (50,8)
Parda 27 (50) 2 (22,22) 29 (46)
Negra 0 2 (22,22) 2 (3,2)
Total 54 (100) 9 (100) 63 (100)
Tabela 7 - Distribuição dos tipos histológicos das neoplasias malignas palpebrais dos pacientes atendidos no IMOAB de 2005 a 2009 de acordo com a topografia da lesão Topografia do
Tumor Basocelular (%) Espinocelular (%) Total % Pálpebra Superior 4 (7,40) 2 (22,22) 6 9,5 Pálpebra Inferior 24 (44,44) 2 (22,22) 26 41,3 Pálpebra 4 (7,40) 2 (22,22) 6 9,5 Canto Externo 6 (11,11) 0 6 9,5 Canto Interno 16 (29,63) 3 (33,33) 19 30,2 Total 54 9 63 100
