Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Curricular
Ana Catarina Lourenço Nogueira
Farmácia Baptista
02 de maio de 2022 a 18 de julho de 2022
Farmácia Perdigão
19 de julho de 2022 a 31 de agosto de 2022
Hospital Distrital de Santarém Março a abril de 2022
Relatório apresentado para a obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas
Orientador: Professora Doutora Maria Beatriz Vasques Neves Quinaz Garcia Guerra Junqueiro
Monitor Farmácia comunitária: Dra. Sandra Loureiro (Farmácia Baptista) Monitor Farmácia comunitária: Dra. Maria José Perdigão (Farmácia Perdigão) Monitor Farmácia hospitalar: Dr. João Cotrim
Fevereiro de 2023
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria, não foi total nem parcialmente utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição, e que a informação nele contida é da minha inteira responsabilidade. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 14 de fevereiro de 2023
Ana Catarina Lourenço Nogueira
“As pessoas têm estrelas, que são as mesmas para todas elas.
Para uns, os que viajam, as estrelas são guias.
Para outros não passam de pequenas luzes.
Para outros, os sábios, são problemas.
Para o meu homem de negócios, eram ouro.
Todas essas estrelas, porém, permanecem caladas.
Mas tu terás estrelas como ninguém tem...”
Antoine de Saint-Exupéry, O Principezinho Ao meu pai, à avô Luísa e ao avô Manel,
que estiveram sempre a meu lado.
À minha mãe, ao meu irmão, ao Cuca e à Dona Ângela, que foram e serão sempre os meus pilares.
À Ana Rita, que a faculdade me deu.
À minha orientadora, Prof. Doutora Beatriz Quinaz, pela disponibilidade.
Um obrigado nunca será suficiente.
Que venha a próxima aventura!
RESUMO
O presente relatório foi realizado no âmbito da Unidade Curricular de Estágio. O estágio, com duração de seis meses, teve como principais objetivos consolidar os conhecimentos adquiridos aos longo de cinco anos e promover novas experiências através da aproximação à realidade profissional de um farmacêutico, tanto no hospital como na farmácia comunitária.
O estágio em farmácia comunitária decorreu inicialmente na Farmácia Baptista (FB), com mudança posterior para a Farmácia Perdigão (FP). Nestes dois locais desenvolvi e participei em inúmeras atividades do dia-a-dia de um farmacêutico comunitário, sendo que as escolhidas para integrarem este relatório foram as seguintes: “Dispensa de medicamentos para o serviço da PIM – Elaboração de um procedimento.”, realizada na FB após detetar erros no procedimento de dispensa de fármacos necessários à realização da PIM; “Serviço de primeira dispensa de diosmina micronizada – FP” realizada da FP; e “Aconselhamento para crises de dermatite atópica” que foi transversal às duas farmácias.
Em contexto de Farmácia Hospitalar, o estágio decorreu no Hospital Distrital de Santarém. Nesta secção do relatório estão incluídas quatro atividades distintas: “Distribuição de medicamentos para doentes diagnosticados com Hepatite C (VHC)”; “Dispensa de fármacos sujeitos a controlo especial (estupefacientes, psicotrópicos e hemoderivados)”;
“Respostas a pedidos de informação sobre medicamentos na gravidez” e “Oncologia – Semana e preparação de tratamentos”.
Na segunda parte encontram-se dois temas de desenvolvimento realizados em Farmácia Comunitária recorrendo a pesquisa bibliográfica e redação científica atualizada, com o objetivo de esclarecer a equipa relativamente a temas atuais e como forma de promover a educação para a saúde do utente. O primeiro tema, denominado de “Importância da citisiniclina na cessação tabágica – a evolução da farmacoterapia de cessação tabágica”, teve como principal objetivo informar e esclarecer a equipa sobre questões relacionadas com este fármaco recém introduzido no mercado para auxiliar na cessação tabágica. O segundo tema
“Dermatite atópica – medidas farmacológicas e não farmacológicas para tratamento e prevenção” teve como principal objetivo elaborar um panfleto, para distribuição aos utentes da FP diagnosticados com dermatite atópica, contendo informações sobre cuidados e estratégias a adotar para melhor gestão da patologia.
O estágio proporcionou-me um contacto próximo com a profissão, na vertente comunitária e hospitalar, e contribuiu para o desenvolvimento de competências que me permitirão trabalhar de forma autónoma e confiante num futuro próximo.
ÍNDICE
PARTE 1 – ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ÂMBITO DO ESTÁGIO
CURRICULAR ... 1
SECÇÃO A – FARMÁCIA COMUNITÁRIA ... 1
1. Contextualização do estágio curricular ... 1
2. Cronograma de atividades ... 3
3. Atividades desenvolvidas ... 5
Atividade 1 | Dispensa de medicamentos para o serviço da PIM – Elaboração de um procedimento ... 5
Atividade 2 | Serviço de primeira dispensa de diosmina micronizada – FP ... 7
Atividade 3 | Aconselhamento para crises de dermatite atópica ... 10
SECÇÃO B – FARMÁCIA HOSPITALAR ... 12
1. Contextualização do estágio curricular... 12
2. Cronograma de atividades ... 13
3. Atividades desenvolvidas... 16
Atividade 1 | Distribuição de medicamentos para doentes diagnosticados com Hepatite C (VHC) ... 16
Atividade 2 | Dispensa de fármacos sujeitos a controlo especial (estupefacientes, psicotrópicos e hemoderivados) ... 18
Atividade 3 | Respostas a pedidos de informação sobre medicamentos na gravidez ... 20
Atividade 4 | Oncologia – Semana e preparação de tratamentos ... 22
PARTE 2 – TEMAS DE DESENVOLVIMENTO ... 24
TEMA 1 | Importância da citisiniclina na cessação tabágica – a evolução da farmacoterapia de cessação tabágica ... 24
1. Introdução ... 24
1.1. Contextualização ... 24
1.2. Consumo de tabaco e os seus malefícios ... 24
2. Nicotina ... 26
3. Fármacos utilizados na cessação tabágica ... 27
3.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) ... 27
3.2. MNSRM – Terapêutica de substituição de nicotina (TSN) ... 28
4. Citisiniclina ... 29
4.1. Posologia e modo de utilização ... 29
4.2. Farmacocinética ... 30
4.3. Mecanismo de ação ... 31
4.4. Eficácia ... 32
4.5. Segurança ... 33
4.6. Custo e vantagens económicas ... 34
5. Conclusão ... 35
TEMA 2 | Dermatite atópica – medidas farmacológicas e não farmacológicas para tratamento e prevenção ... 36
1. Introdução ... 36
1.1. Contextualização ... 36
1.2. Epidemiologia ... 36
2. Caracterização da patologia ... 36
3. Tratamento ... 37
3.1. Medidas não farmacológicas ... 38
3.1.1. Banhos/Higiene ... 38
3.1.2. Hidratação ... 38
3.1.3. Outras medidas ... 39
3.2. Medidas farmacológicas ... 40
3.2.1. Corticosteroides tópicos ... 40
3.2.2. Inibidores tópicos de calcineurina (tacrolímus e pimecrolímus) ... 41
3.2.3. Inibidores tópicos da fosfodiesterase-4 ... 41
3.2.4. Fototerapia ... 42
3.2.5. Imunossupressores sistémicos ... 42
3.2.6. Imunomoduladores biológicos sistémicos ... 42
3.2.7. Terapêuticas adjuvantes ... 43
3.2.8. Novas abordagens ... 43
4. Conclusão ... 44
Conclusão Global ... 45
Bibliografia ... 46
Anexos ... 55
Anexo 1 | Procedimento para preparação da PIM – FB ... 55
Anexo 2 | Resposta a pedidos de informação sobre medicamentos na gravidez – Imuran® e infliximab ... 66
Anexo 3 | Importância da citisiniclina na cessação tabágica – a evolução da farmacoterapia de cessação tabágica ... 72
Anexo 4 | Panfleto – Dermatite atópica ... 78
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 – Atividades desenvolvidas da FB e FP ... 3
Tabela 2 – Classificação CEAP (adaptado de [12]) ... 8
Tabela 3 – Posologia Flabien® adultos (adaptado de [17]) ... 8
Tabela 4 – Atividades desenvolvidas nos SFs do HDS ... 13
ABREVIATURAS AA – Armazéns Avançados
AO – Assistente Operacional
ARSLVT – Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo CAUL – Certificado de Autorização de Utilização de Lote
CEAP – Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological Classification CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica
COVID-19 – Doença por Coronavírus 2019 DA – Dermatite Atópica
DGS – Direção Geral de Saúde
DIDDU – Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DL – Decreto-Lei
DPN – Diagnóstico Pré-natal DT – Diretor(a) Técnico(a) DVC – Doença Venosa Crónica E.P.E. – Entidade Pública Empresarial EA – Eczema Atópico
FB – Farmácia Baptista
FDA – Food and Drugs Administration FEFO – Fist-Expired, Fist-Out
FH – Farmacêutico(a) Hospitalar FP – Farmácia Perdigão
FPC – Fundação Portuguesa de Cardiologia FPP – Fundação Portuguesa do Pulmão GFH – Grupo de Farmácias Holon HDS – Hospital Distrital de Santarém HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
LMIS – Lar de Nossa Senhora da Encarnação da Santa Casa da Misericórdia de Leiria MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica
MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica nAChRs – Recetores Nicotínicos da Acetilcolina OF – Ordem dos Farmacêuticos
OMS – Organização Mundial de Saúde PCR – Polymerase Chain Reaction
PIM – Preparação Individualizada da Medicação PNV – Plano Nacional de Vacinação
PRM – Problemas Relacionados com os Medicamentos RCM – Resumo das Características do Medicamento SFs – Serviços Farmacêuticos
SGICM – Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento SNC -Sistema Nervoso Central
SNS – Serviço Nacional de Saúde SPD – Serviço de Primeira Dispensa
TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica TGA – Therapeutic Goods Administration TRAg – Testes Rápidos de Antigénio TSN – Terapia de Substituição da Nicotina UGT – 5’difosfato-glucoroniltransferase UPC – Unidade de Preparação de Citotóxicos UV – Ultravioleta
VHC – Vírus da Hepatite C
PARTE 1 – ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ÂMBITO DO ESTÁGIO CURRICULAR
SECÇÃO A – FARMÁCIA COMUNITÁRIA 1. Contextualização do estágio curricular
A vertente comunitária do estágio curricular decorreu de 2 de maio a 31 de agosto de 2022. A primeira parte decorreu entre 2 de maio a 18 de julho, na Farmácia Baptista (FB), localizada na Rua Dr. João Soares, Fração B, 2400-448 Leiria, sob orientação da Dra. Sandra Loureiro, diretora técnica (DT) da FB. Está inserida numa zona residencial com comércio, clínicas médicas, escolas e universidade. Esta localização contribui para que os clientes da FB sejam um grupo heterogéneo.
A equipa da FB é constituída por 11 profissionais: 5 farmacêuticos, 1 técnico de farmácia e 5 técnicos auxiliares de farmácia, distribuídos pelos diversos serviços.
O software utilizado é o SIFARMA 2000®. A farmácia dispõe de 6 balcões de atendimento público, 3 gabinetes, nos quais são realizados serviços farmacêuticos, tais como: administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV) e de medicamentos injetáveis, medição da pressão arterial, frequência cardíaca e parâmetros bioquímicos como a glicémia e o colesterol, serviço de nutrição e serviços de cosmética, preparação individualizada de medicação (PIM) e realização de testes rápidos de antigénio (TRAg) e PCR à COVID-19. A FB possui equipamento acessível ao utente que permite aferir parâmetros antropométricos – altura, peso e índice de massa corporal.
Para além dos serviços acima mencionados, a FB dispõe ainda de um serviço de farmadrive, disponível durante todo o horário de funcionamento e um sistema automático de contagem de dinheiro.
A FB funciona de segunda-feira a domingo, incluindo feriados, das 9h às 24h. O horário que me foi atribuído foi de segunda-feira a sexta-feira das 9h às 17h, com 1h de pausa de almoço, perfazendo 35h semanais.
A segunda parte do estágio curricular decorreu na Farmácia Perdigão (FP), de 19 de julho a 31 de agosto, localizada na Rua Dr. Augusto Saudade e Silva, 15, Caldas da Rainha. A FP está inserida num local de comércio, turismo e de proximidade a praias. É caracterizada por ser uma farmácia de bairro, onde os utentes são maioritariamente idosos polimedicados residentes nas imediações da farmácia.
A FP pertence ao Grupo de Farmácias Perdigão, onde estão incluídas, para além da FP, a Farmácia Correia Mendes, localizada em Moita dos Ferreiros, e a Farmácia Falcão localizada em Vila Franca do Rosário. É um grupo associado do Grupo de Farmácias Holon (GFH). O GFH caracteriza-se por promover um atendimento personalizado, pró-ativo e por ter serviços adequados às necessidades dos utentes, possuí marca própria, com uma gama de suplementos alimentares, medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) e dispositivos médicos.1
A equipa da FP é constituída por 3 farmacêuticos, 2 técnicos de farmácia, 3 técnicos auxiliares de farmácia e 2 auxiliares. A direção técnica é assumida pela Dra. Maria José Perdigão, que foi também a monitora do meu estágio.
O espaço físico da FP é constituído por 6 balcões de atendimento com acesso a robot de dispensa, 2 gabinetes para a realização dos serviços farmacêuticos idênticos aos da FB, bem como a consulta de cessação tabágica, consulta do pé diabético, consulta de dermofarmácia, serviço de primeira dispensa, consulta de reabilitação auditiva. Possui também um equipamento acessível ao utente que permite aferir parâmetros antropométricos e um sistema automático de contagem de dinheiro.
Diferente da FB, o sistema informático utilizado na FP é o Logitools®, um sistema simples e intuitivo que torna, no meu ponto de vista, o atendimento do utente mais simples e eficaz.
A FP tem um horário de funcionamento das 9h às 19h30, de segunda a sexta-feira, estando encerrada aos sábados, domingos e feriados. O horário que me foi atribuído foi de segunda-feira a sexta-feira das 9h às 17h30, com 1h30 de pausa de almoço, perfazendo 35h semanais.
2. Cronograma de atividades
Durante os quatro meses de estágio colaborei com as equipas das duas farmácias em diversas atividades explanadas por ordem cronológica na Tabela 1.
Tabela 1 | Atividades realizadas ao longo do estágio curricular na FB e FP
Atividades Desenvolvidas /Mês Maio Junho Julho Agosto
Sistema informático x x
Receção e conferência de encomendas x x x x
Armazenamento de produtos x x x x
Controlo de prazos de validade x x x
Confirmação e correção de stocks x
Realização de devoluções x
Gestão de devoluções e notas de crédito x
Gestão de stocks de psicotrópicos e estupefacientes x x
Observação de atendimento e aconselhamento x
Atendimento ao público x x x
Realização de encomendas instantâneas x x x
Medição de parâmetros bioquímicos x x
Realização da PIM x x x
Projeto 1: Formação interna – Citisiniclina – Terapia antitabágica x
Projeto 2: Panfleto Tratamento Dermatite Atópica x
A primeira etapa do estágio focou-se na organização da farmácia e na introdução ao processo de receção, conferência e armazenamento correto de medicamentos e produtos de saúde que decorrem no backoffice.
Na FB a receção é realizada através do SIFARMA 2000®. Este processo possuí regras muito concretas, dependendo do produto que estamos a rececionar. No que toca ao armazenamento dos produtos, os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) são armazenados em gavetas devidamente identificadas. O MNSRM e os produtos de uso veterinário são etiquetados e armazenados atrás dos balcões de atendimento. O armazenamento segue a regra First-Expired, First-Out (FEFO) de forma a escoar primeiro os medicamentos e produtos com menor prazo de validade, limitando as perdas.
Este primeiro contacto permitiu familiarizar-me com os produtos existentes por forma a reconhecê-los com mais facilidade, associar as indicações terapêuticas e saber quais os produtos com maior rotação.
Contrastando com a FB, o processo de receção e armazenamento de encomendas é diferente na FP. Nesta o sistema utilizado é o Logitools® e o armazenamento e gestão dos produtos são feitos num sistema robot, tornando o processo mais eficiente.
Participei neste processo, inicialmente com supervisão e, posteriormente, de forma autónoma, sendo esta atividade transversal a todo o período de estágio. A par com esta atividade fiz também o controlo de prazos de validade, stocks e armazenamento de produtos.
No final do primeiro mês de estágio na FB, fui integrada no serviço da preparação individualizada da medicação (PIM), no qual são realizadas cerca de 100 preparações para o Lar de Nossa Senhora da Encarnação da Santa Casa da Misericórdia de Leiria (LMIS), representando um volume de trabalho considerável. A farmacêutica responsável explicou- me a forma de organização do serviço, normas de segurança e higiene, formas de preparação das caixas da PIM de cada utente, o processamento de receituário e a faturação do mesmo.
Inicialmente participei no processo supervisionada, adquirindo autonomia de forma progressiva.
No início do mês junho participei na conferência de stocks dos produtos existentes na FB com posterior correção dos erros. Após esta atividade comecei a participar no atendimento ao público. As primeiras semanas foram essencialmente de observação, de forma a conhecer o processo. Posteriormente passei a atender os utentes sob supervisão permitindo adquirir a capacidade de comunicar de forma simples, clara a confiante com o utente. No início do mês de julho passei a fazer o atendimento de forma autónoma, recorrendo à equipa em caso de necessidade. Este foi, sem dúvida, o desafio mais exigente deste estágio, que me ajudou a mobilizar os conhecimentos adquiridos ao longo da minha formação académica.
Seguidamente abordarei algumas atividades desenvolvidas ao longo do estágio em farmácia comunitária, procurando espelhar o papel do farmacêutico tanto na organização da farmácia, como o papel do farmacêutico como agente de saúde pública.
3. Atividades desenvolvidas
Atividade 1 | Dispensa de medicamentos para o serviço da PIM – Elaboração de um procedimento
Contextualização:
A FB é responsável pela realização da PIM de aproximadamente 100 utentes do LMIS.
Este processo é manual e os registos de dispensa de medicamentos necessários à realização da PIM são efetuados somente no último dia da semana, o que se resulta em erros de stock – stock real versus stock informático. Estes erros causam transtornos no funcionamento normal da farmácia. Com o objetivo de colmatar estes erros, a DT propôs que elaborasse um procedimento escrito com a metodologia correta para realizar a dispensa dos fármacos.
Desenvolvimento:
De acordo com um documento emitido pela Organização Mundial da Saúde em 2003, intitulado “Adherance to long-term therapies: evidence for action.”, cerca de 50% dos doentes sujeitos a tratamentos farmacológicos de longa duração não cumprem o regime terapêutico como o prescrito constituindo assim um problema grave para a saúde do indivíduo e para a progressão da patologia.2,3
Em Portugal, o serviço da PIM está previsto no regime jurídico das farmácias comunitárias, nomeadamente na Portaria n.º 97/2018, de 9 de abril. De acordo com a Norma N.º 30-NGE-00-010-02 da Ordem dos Farmacêuticos (OF), o serviço de PIM é definido como um serviço no qual o farmacêutico organiza as formas farmacêuticas sólidas de uso oral num dispositivo multicompartimentado, selado. Este serviço tem como objetivo auxiliar o utente polimedicado a cumprir o regime terapêutico, melhorando a adesão.4,5
Este serviço está à disposição tanto para o utente como para as instituições. Apresenta vantagens claras para o utente, como: melhoria da adesão à terapêutica com diminuição de erros, esquecimentos e duplicações. Para as instituições este serviço permite facilitar os processos de gestão terapêutica, resultando numa gestão otimizada do stock, redução de custo e de carga de trabalho. Para a farmácia é considerada uma mais-valia que conduz à fidelização de clientes e à aproximação do farmacêutico com o mesmo.2,3,5,6
Na FB a PIM é realizada pela farmacêutica responsável em estreita comunicação com os enfermeiros da instituição. A preparação é realizada semanalmente sendo entregue à instituição pela farmácia em dia acordado.
A preparação é realizada num espaço destinado para o efeito, seguindo o esquema terapêutico atribuído ao utente. Neste mapa a medicação está distribuída de acordo com o período da toma: jejum, pequeno-almoço, almoço, jantar e ceia. Após a preparação os medicamentos ficam armazenados na farmácia, devidamente identificados as caixas utilizadas para a PIM são fornecidas pelo LMIS e estão devidamente identificadas e higienizadas.
No período em que participei neste processo, aquando da preparação, apercebi-me que a dispensa dos fármacos necessários a este serviço era feita de seguinte forma: cada vez que se detetava uma falta para completar a caixa semanal ou cada vez que era inserido um novo medicamento ao regime terapêutico do utente, o responsável pela PIM retirava essa caixa do stock da farmácia, não a registando no sistema. Esta permanecia disponível para dispensa no atendimento até ao final da semana da preparação em que era registada e a caixa saia efetivamente do stock informatizado. Este processo de registo implicava constrangimento no normal funcionamento da farmácia, nomeadamente na dispensa de medicação aos utentes uma vez que o stock real divergia do stock do sistema informático.
Depois de aferir o problema detetado com a DT, elaborei um procedimento, consultando o Manual de Boas Práticas da Ordem dos Farmacêuticos, procedimentos para realização da PIM, entre outros documentos.
A estrutura do procedimento contém o objetivo, âmbito, responsabilidade de aplicação, conceitos e definições, procedimento de dispensa, tabela de registo de medicação em fata e fluxograma (anexo 1). Após a aprovação do procedimento pela DT, apresentei-o à equipa que iniciou a sua aplicação.
Conclusão:
Esta atividade permitiu-me ter maior proximidade com a vertente de gestão e organização da farmácia, dos seus serviços e compreender a mais-valia da existência de procedimentos escritos e o seu impacto na qualidade organizacional, uma vez que os procedimentos permitem a gestão correta de materiais, profissionais e tempo, garantido rapidez, eficiência e qualidade do serviço prestado. Também me foi possível verificar que com a aplicação do procedimento, os erros de stock diminuíram de forma significativa, assim como o volume de trabalho associado a este processo.
Atividade 2 | Serviço de primeira dispensa de diosmina micronizada – FP Contextualização:
Na FP, uma das atividades em que tive oportunidade de participar foi no serviço de primeira dispensa (SPD) de diosmina micronizada, mais concretamente do Flabien®. De acordo com o GFH, o SPD “consiste no acompanhamento da pessoa com doença crónica (...) os utentes têm a possibilidade de conhecer melhor os medicamentos que vão começar a tomar e esclarecer as suas dúvidas. Destina-se sobretudo à pessoa com doença crónica que inicia a toma de um medicamento pela primeira vez.”.7
Após realizar a dispensa deste medicamento, os utentes são acompanhados durante 14 semanas: no caso do utente diagnosticado com doença venosa crónica (DVC) este era contactado pela farmácia, ao fim de 15 dias e ao fim de 3 meses; no caso de se tratar de uma crise hemorroidária, o contacto estabelecia-se aos 3 e aos 10 dias de tratamento. Este contacto visava realizar o acompanhamento do utente, esclarecer dúvidas e fazer o controlo de efeitos adversos.8
Desenvolvimento:
A DVC é definida como sendo qualquer anormalidade morfológica/funcional do sistema venoso, caracterizando-se pela incapacidade venosa do fluxo sanguíneo em direção ascendente, resultando num retorno venoso deficiente com acumulação nos membros inferiores. É caracterizada como sendo uma patologia evolutiva que afeta, na sua maioria, mulheres.9,10
A DVC está associada a sintomas concretos, como: dor, edema dos membros inferiores, hiperpigmentação, inflamação, sensação de pernas pesadas e cansadas.A sintomatologia tem tendência a agravar com o tempo quente, no ciclo menstrual, no final do dia, principalmente após longos períodos em pé.9,10,11
Os fatores de risco associados a DVC são: ser do sexo feminino, idade, obesidade, gravidez, antecedentes familiares, estilo de vida sedentária, ser fumador, empregos que exijam longos períodos de permanência em pé.9,11
A DVC é classificada de acordo com a sua gravidade pela CEAP (Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological Classification), presente na Tabela 2.9,12
Tabela 2 | Classificação CEAP (adaptado de [12]) Classificação CEAP
C0: Presença de sintomas, mas sem sinais visíveis de DVC C1: Telangiectasias ou veias reticulares subdérmicas C2: Varizes visíveis, sem edema e sem alterações tróficas
C3: Edema venoso com ou sem varizes, mas sem alterações tróficas C4a: Hiperpigmentação
C4b: Lipodermatoesclerose ou alterações tróficas C5: Úlcera de esteasse venosa cicatrizada C6: Úlcera de esteasse venosa ativa
A crise hemorroidária é uma patologia de elevada prevalência em caucasianos com idades compreendidas entre os 45 e os 65 anos. De acordo com guidelines publicadas em 2020 na Revista Portuguesa de Coloproctologia, as hemorróidas caracterizam-se como sendo estruturas anatómicas constituídas por tecido conjuntivo, fibras musculares e um complexo de vasos sanguíneos. Estas estruturas desempenham uma função fundamental, o encerramento do canal anal, funcionando como um tampão.13
Nas crises hemorroidárias, ocorre o prolapso das estruturas conduzindo a uma perda de elasticidade com posterior exteriorização. Os fatores que contribuem para este fenómeno são: o esforço defecatório excessivo, obstipação, dieta pobre em água e fibras, gravidez, obesidade, sedentarismo, levantamento de peso excessivo, estar muito tempo sentado e historial familiar. Os sintomas associados são: dor, prurido, perda de sangue e protusão durante a defecação.13,14,15,16
Para ambas as patologias existem diferentes terapias disponíveis para o tratamento. No caso do SPD, o medicamento utilizado foi o Flabien®. De acordo com o resumo das características do medicamento (RCM) cada comprimido contém 1000mg de diosmina micronizada sendo destinado a adultos para tratamento de sinais e sintomas de DVC e em casos de crise hemorroidária aguda.17 A posologia recomendada é a seguinte:
Tabela 3 l Posologia Flabien® adultos(adaptado de [17])
DVC Crise Hemorroidária
1 comprimido/dia durante 4 a 5 semanas
Primeiros 4 dias – 3 comprimidos 3 dias seguintes – 2 comprimidos Dose de manutenção – 1 comprimido
Aquando da dispensa, foram dadas informações sobre os contactos que iriam ser estabelecidos entre a farmácia e o utente, assim como recomendações sobre medidas a adotar para melhorar sinais e sintomas para ambas as patologias, no caso da DVC: elevar os membros inferiores, utilizar meias de compressão, praticar exercício físico, utilizar roupa confortável que não seja apertada, evitar exposição solar prolongada e massajar os membros inferiores de baixo para cima; no caso da crise hemorroidária: aumento do consumo de fibra, aumento da ingestão de água, passar menos tempo sentado, evitar esforço excessivo na defecação e não passar demasiado tempo na sanita.9,16,18,19
Após a conclusão do tratamento foi elaborado um relatório com o registo das informações obtidas nos contactos estabelecidos pela farmácia, tais como: adesão à terapêutica, melhoria da sintomatologia e efeitos secundários que possam ter surgido ao longo do tratamento.
Conclusão:
Esta atividade permitiu-me aprofundar o conhecimento em relação às patologias mencionadas, mostrando ser uma mais-valia para o esclarecimento de questões feitas pelos utentes abrangidos pelo SPD em relação, não só à patologia, bem como ao tratamento em si, contribuindo para que estes se sentissem mais seguros e esclarecidos.
Este serviço diferenciado e gratuito demonstrou ser uma vantagem comercial para a farmácia contribuindo para a fidelização de novos utentes e para um fortalecimento das relações farmacêutico-utente.
Atividade 3 | Aconselhamento para crises de dermatite atópica Contextualização:
Durante o período de atendimento, tanto na FB como na FP, surgiram vários pedidos de esclarecimento por parte de utentes diagnosticados com dermatite atópica, sobre os cuidados a ter e quais os produtos indicados para uso diário e em caso de crise. As questões que me foram colocadas levaram-me a aprofundar o tema.
Desenvolvimento:
A dermatite atópica (DA) ou eczema atópico (EA) é uma patologia inflamatória crónica com grande impacto para a vida do doente. Caracteriza-se por prurido intenso, secura, comichão e descamação da pele que afeta na sua maioria crianças (10-20%) podendo afetar também adultos (1-3%). Estima-se que atualmente cerca de 4,4% da população europeia sofre com DA.20,21,22
A fisiopatologia da DA é complexa, envolvendo fatores genéticos, ambientais e imunitários que causam a disfunção da barreira cutânea. Estudos atuais demonstram que utentes diagnosticados com dermatite atópica possuem uma mutação no gene responsável pela produção de filagrina. Esta proteína promove a manutenção da barreira cutânea, sendo que a sua ausência conduz a uma perda aumentada de hidratação e, por sua vez, de integridade da barreira cutânea, facilitando a entrada de bactérias e virus pela pele.20, 23,24
Os sintomas comuns a todas as faixas etárias são: pele seca, comichão, rubor, pequenas bolhas/ borbulhas. As zonas afetadas variam com a idade. No caso dos bebés, as zonas mais afetadas são a face e membros extensores; nos casos das crianças e adultos, são as zonas de flexura (cotovelos e joelhos), pescoço e face.20,24,25,26
Os fatores que influenciam a gravidade e o aparecimento de crises de DA são:
temperatura, humidade, alergias de contacto, mudanças bruscas de temperatura, ácaros, pós, infeções microbianas, distúrbios de sono, alergénios alimentares, fatores genéticos e ambientais.20,25
A gestão desta patologia é um processo complexo que visa controlar e reduzir os sintomas associados à exacerbação. Para atingir este objetivo, existem diversas medidas não farmacológicas que o próprio doente pode tomar. São baseadas na higiene, hidratação, evitar ambientes que possam exacerbar a patologia e o uso de roupa adequada. A higiene deve ser feita utilizando produtos suaves, sem sabão e sem fragrâncias, com pH neutro ou ácido. A água deve ser tépida, sendo o duche preferencial. Devido à perda excessiva de água nos
doentes com DA, a hidratação é um passo fundamental. O hidratante deve ser escolhido de acordo com as necessidades do doente, sendo fundamental que as formulações sejam simples e que não contenham fragrâncias.20,24,25,27
As medidas farmacológicas disponíveis para o tratamento são: a aplicação de corticóides tópicos (redução da irritação, comichão e inflamação), inibidores de calcineurina, imunossupressores (contribuem para a diminuição da inflamação generalizada), anti- histamínicos, inibidores da fosfodiesterase, fototerapia (uso de luz UV), terapia biológica (prescrição hospitalar, por exemplo, dupilumab) e corticoides orais.20,24,27,28
Conclusão:
Na fase em que decorreu o meu estágio, consegui aperceber-me da expressão que esta patologia tinha na população residente, o que fez com que surgissem várias questões sobre os cuidados a ter e quais os produtos que a farmácia poderia fornecer para auxiliar o doente em períodos de exacerbação. A pesquisa realizada foi importante para melhor aconselhamento, tendo em conta que existe uma vasta panóplia de produtos disponíveis na farmácia para auxiliar os doentes a cuidar melhor da sua pele e a conseguirem resultados favoráveis em fases críticas da DA.
SECÇÃO B – FARMÁCIA HOSPITALAR 1. Contextualização do estágio curricular
O Hospital Distrital de Santarém E.P.E. (HDS) é um hospital público, com estatuto de entidade pública empresarial (DL n.º 93/2005, de 7 de junho), do Serviço Nacional de Saúde (SNS) integrado na Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT).
Presta cuidados de saúde a uma população de cerca de 190 mil habitantes, distribuídos por 9 concelhos do distrito de Santarém. Atrai doentes de outras zonas do país na procura de cuidados de saúde nas áreas de dermatologia, cirurgia vascular, cirurgia plástica, infeciologia e oncologia.29
Comparando os dados dos censos de 2021 com os de 2011, verificou-se um decréscimo da população, seguindo a tendência nacional, e um aumento da população envelhecida, tendo este fenómeno um impacto na atividade da unidade de saúde.30
Este hospital tem capacidade para 420 camas distribuídas por todas as especialidades. É um centro de referência “reconhecido oficialmente pelo Ministério da Saúde (...) na área de Oncologia Adultos para o Cancro do Reto desde 2016. Este reconhecimento obtido nesta importante área da Oncologia (Cólon e Reto) permite englobar esta Instituição Hospitalar na Rede Nacional e Europeia de Centros de Referência”.31
Tem também um papel fundamental na área do HIV e da Hepatite C. A nível de serviços disponibilizados, o HDS abrange diferentes áreas clínicas divididas pelos seguintes departamentos: cirurgia, medicina, mulher e criança, psiquiatria e saúde mental, urgência e assistência e suporte a prestadores de cuidados – onde estão integrados os Serviços Farmacêuticos (SFs).
A estrutura e organização dos SFs baseia-se num conjunto de normas/diretrizes relativas à construção, instalação e laboração, descritas no Manual de Farmácia Hospitalar e nas orientações do Colégio da Especialidade de Farmácia Hospitalar da Ordem dos Farmacêuticos (OF), refletidas no Manual de Boas Práticas de Farmácia Hospitalar (1ªed., 1999).32,33
Os serviços farmacêuticos funcionam de segunda a sexta-feira das 9h às 17h, com uma equipa constituída por 25 elementos: 9 Farmacêuticos Hospitalares (FH), onde está incluído o diretor técnico (DT) – Dr. João Cotrim; 8 Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT);
5 assistentes operacionais (AO); e 3 administrativos.
O meu estágio teve a duração de oito semanas, de 2 de março de 2022 a 31 de abril, com um horário de 35h semanais.
2. Cronograma de atividades
Durante o meu estágio no HDS, tive oportunidade de presenciar e participar nas atividades destinadas ao FH com e sem supervisão. Na tabela abaixo estão representadas essas atividades no período temporal em que ocorreram.
Tabela 4 l Atividades desenvolvidas nos SFs do HDS SEMANA
ATIVIDADES
02/03 – 04/03
07/03 – 11/03
14/03 – 18/03
21/03 – 25/03
28/03 – 01/04
04/04 – 08/04
11/04 – 15/04
18/04 – 22/04
25/04 – 29/04
Gestão dos SFs x
Receção e conferência de
produtos adquiridos x x Distribuição individual diária
em dose unitária (DIDDU) x x x
Distribuição de medicação a
doentes de ambulatório x x x
Distribuição de fármacos de circuito especial (hemostáticos; estupefacientes
e psicotrópicos)
x x x x x x
Preparação de citotóxicos x
Resposta a pedidos de informação sobre uso de medicamentos na gravidez
x x
Farmacocinética x x
Farmacotecnia x x
Reorganização de armazéns x
A primeira semana de estágio foi de apresentação a todas as secções que constituem os SFs, as funções dos profissionais que o constituem e uma pequena introdução à gestão deste serviço. No seguimento dessa semana foi-me explicado o processo de receção e conferência de produtos adquiridos e como concluir este processo no sistema informático – Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento (SGICM). Participei ativamente neste processo sob supervisão do TDT e farmacêutico responsável.
No que se refere aos sistemas de distribuição de fármacos, o HDS tem implementado diferentes formas de distribuição de acordo com as necessidades dos serviços.
A Distribuição não personalizada, onde se incluí a distribuição clássica/tradicional que ainda é o sistema implementado nos serviços de Cirurgia de Ambulatório, Urgência e algumas especialidades da Consulta Externa. Neste tipo de distribuição estão incluídas a distribuição por reposição de stock nivelados, como é o caso dos armazéns avançados (AA) presentes na maioria dos serviços de internamento, bloco operatório, no acesso ao medicamento durante a ausência de funcionamento dos SFs ou como sistema de distribuição preferencial em serviços em que não se adeque a distribuição personalizada, como é o exemplo dos hospitais de dia e dos blocos operatórios. Durante o meu estágio participei na organização e implementação de um stock de armazém avançado para o serviço de Consulta de Dermatologia.
A Distribuição personalizada, com principal foco na distribuição diária de dose unitária (DIDDU), é transversal a todos os serviços de internamento do HDS. Depois desta forma me ter sido explicada, participei ativamente no reembalamento de especialidades farmacêuticas para serem utilizadas neste sistema de distribuição.
A distribuição personalizada possui outra vertente que é a requisição individualizada por doente, como uma forma de colmatar as necessidades de medicamentos/produtos de saúde não incluídos no stock nivelado, ou na distribuição de medicamentos que, pelas suas características ou por imperativos legais, requerem uma maior vigilância e controlo apertado por parte dos serviços farmacêuticos hospitalares. Neste âmbito, participei de forma supervisionada, durante os 2 meses de estágio, na distribuição de fármacos de circuito especial, nomeadamente, estupefacientes, psicotrópicos, hemoderivados e citotóxicos de administração parentérica (cujo circuito de distribuição específico, se encontra segregado e centralizado na Unidade de Preparação de Citotóxicos – UPC). Foi-me descrito todo o procedimento e a necessidade/motivo de cumprirem um circuito específico de distribuição.
Posteriormente participei na distribuição de medicamentos para uso do doente no ambulatório externo, onde durante a primeira semana de rotação neste setor foi-me descrito o seu funcionamento, organização, patologias abrangidas, respetiva legislação aplicável e fármacos de dispensa mais comum.
Participei de forma supervisionada na dispensa de fármacos para o Hospital de Dia de Especialidades Médicas, Gastroenterologia, Medicina Interna, Dermatologia e Psiquiatria.
Esta dispensa inclui alguns fármacos de administração parentérica que requerem uma vigilância rigorosa e monitorização durante todo o processo.
Uma das atividades que me despertou maior interesse foi a preparação de citotóxicos no Hospital de Dia de Oncologia. Tive oportunidade de passar uma semana nesta unidade com a equipa responsável pela preparação destes fármacos.
No HDS são preparados com regularidade fármacos manipulados para o serviço de pediatria, dermatologia e oncologia. Tive oportunidade de acompanhar o TDT e o FH responsável na preparação e verificação final destes fármacos, concretamente, solução de lidocaína + bicarbonato + nistatina para o serviço de oncologia e papéis de topiramato para o serviço de pediatria.
A nível de farmacocinética, o HDS utiliza este serviço de forma a monitorizar o uso de antibióticos de uso hospitalar. Tive oportunidade de participar no doseamento de gentamicina e vancomicina utilizando o PKS e Kinetindex.
Outra atividade desenvolvida ao longo deste estágio versou na resposta a pedidos de informação sobre medicamentos. No HDS, para além dos pedidos que surgem diariamente por telefone, existe também um serviço de resposta a questões provenientes do serviço de obstetrícia. Respondi a dois pedidos de informação, sendo um pedido sobre os efeitos do Imuran® e do infliximab na gravidez para uma grávida diagnosticada com colite ulcerosa e o outro sobre os efeitos da duloxetina, pregabalina e alprazolam na gravidez.
3. Atividades desenvolvidas
Atividade 1 | Distribuição de medicamentos para doentes diagnosticados com Hepatite C (VHC)
Contextualização:
Durante os dois meses que passei no HDS, tive oportunidade de participar na dispensa de fármacos a doentes em regime de ambulatório. Inicialmente foi-me explicado o funcionamento deste setor, quais as patologias mais comuns e qual o regime jurídico aplicável. Após uma semana neste setor, observando o seu funcionamento e a forma como o FH efetuava a dispensa e comunicava com o doente, comecei a participar ativamente nesse processo.
As patologias mais comuns, presentes neste serviço é a infeção pelo vírus da Hepatite C (VHC), HIV, cancro de mama e colorretal, esclerose múltipla, artrite reumatoide e a psoríase.
Desenvolvimento:
A dispensa de fármacos para doentes diagnosticados com VHC tem regime específico de dispensa, pois contrastando com outras patologias com dispensa em regime ambulatório hospitalar, esta dispensa visa atingir a cura da patologia.
A infeção pelo VHC foi inicialmente detetada em 1989. Atualmente, existem cerca de 58 milhões de pessoas diagnosticadas com hepatite crónica.34
Em Portugal, de acordo com o relatório do Infarmed – Hepatite C – Monitorização dos tratamentos de 05 de janeiro de 2022, verificou-se um aumento do número de tratamentos registados no portal da Hepatite C.35
Esta infeção é causada após contacto direto com sangue de um indivíduo previamente infetado. Este contacto pode ocorrer pela partilha de seringas, lâminas, entre outros. Esta patologia pode ser fatal e é a causa maioritária pelo aparecimento de doenças crónica do fígado a nível mundial. Existem diversos tratamentos disponíveis para alcançar a cura. Estes tratamentos têm duração entre 8 a 12 semanas, estando disponíveis desde 2015.36,37
Realizei a dispensa de fármacos para doentes com VHC, sendo os esquemas terapêuticos mais comuns: pibrentasvir + glecaprevir e sofosbuvir + velpatasvir. São antivíricos de ação direta. Incluem-se nesta lista os fármacos dispensados no âmbito deste programa de financiamento para a Hepatite C crónica. Os esquemas de administração destes fármacos
têm duração de 8 semanas e 12 semanas, respetivamente. A dispensa destes fármacos obedece a critérios complexos, como a autorização de aquisição/cedência, uma vez que é requerida avaliação/aprovação por parte da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) de cada hospital, em articulação com o respetivo Concelho de Administração, segundo critérios de tratamento definidos nacionalmente (Norma n.º 028/2017 DGS), após submissão, pelo médico assistente, do pedido de acesso do doente a medicamentos destinados ao tratamento do VHC no HEPC – portal da hepatite C, disponível na plataforma do Infarmed.38
Todo o processo, desde a solicitação de cedência à avaliação, monitorização do tratamento (registo de cedências, início e final de tratamento) e circuito de financiamento no âmbito do programa de financiamento centralizado da Hepatite C, é gerido através da plataforma HEPC do Infarmed.
No estágio foi-me explicado o funcionamento deste portal e foi-me demonstrado o procedimento de início, acompanhamento e conclusão de terapia.
Conclusão:
Esta experiência foi muito desafiante e enriquecedora, sendo que este tipo de distribuição é aquele em que o contacto entre o FH e o doente é mais próximo. Saber comunicar com o doente, independentemente da sua literacia, revelou-se de extrema importância, para concretizar um atendimento eficaz, comprometido com o esclarecimento do doente e consequentemente na promoção da adesão à terapêutica.
Atividade 2 | Dispensa de fármacos sujeitos a controlo especial (estupefacientes, psicotrópicos e hemoderivados)
Contextualização:
O procedimento de distribuição dos fármacos é condicionado não apenas pelas particularidades/exigências de cada serviço e normas em vigor em cada instituição, como pelas especificidades do próprio fármaco (imperativos legais, risco de toxicidade, custo, etc.). Os estupefacientes, psicotrópicos e hemoderivados são exemplos de fármacos que seguem um circuito especial.
Desenvolvimento:
No início do meu estágio foi-me explicado o circuito de dispensa de hemoderivados.
Ainda que obrigatória, a desmaterialização do circuito de prescrição e distribuição de medicamentos derivados do plasma humano não é uma realidade no HDS. Esta dispensa faz- se de forma não informatizada, sendo utilizado um impresso específico.
Foi-me explicado a importância do registo do nome, dose, n.º de embalagens, lote, laboratório e o n.º de certificado de autorização de utilização de lotes (CAUL) de medicamentos derivados do sangue/plasma humano, para permitir a rastreabilidade destes fármacos.
Era da responsabilidade do FH responsável pelo serviço requisitante, a validação da prescrição e o correto preenchimento do impresso supracitado, recorrendo, sempre que necessário, à consulta do perfil farmacoterapêutico do doente, marcadores analíticos e processo clínico, se aplicável. Preenchi os impressos com as informações anteriormente referidas e realizei a dispensa dos fármacos tantas vezes quantas as necessárias.
Apercebi-me que estes fármacos são de elevado consumo no HDS e que, apesar de todos os esforços encetados nesse sentido, não são escrupulosamente cumpridas as boas práticas de dispensa destes fármacos, dada a impossibilidade de funcionamento permanente dos SFs do HDS. Desta forma, com o desejo de potenciar a segurança e eficácia, minimizando os riscos associados à utilização destes fármacos, foram estabelecidos, em estreita articulação com o serviço de imunohemoterapia do HDS, alguns protocolos terapêuticos, no sentido de agilizar a verificação da sua prescrição e respetiva distribuição durante o período de encerramento dos SFs.
A dispensa de estupefacientes e psicotrópicos segue regras muito específicas, visto que são fármacos associados a comportamentos ilícitos e propensos ao tráfico.
Antes de proceder à dispensa destes fármacos, foi-me dado a conhecer o espaço segregado e de acesso restrito onde se encontram e o procedimento interno de dispensa, armazenamento, gestão de stocks, realização e receção de encomendas.
No HDS estes fármacos têm dois tipos de dispensa: os pedidos personalizados excecionais para administração urgente e a dispensa semanal por reposição de níveis. Todo o circuito desde a prescrição à distribuição de benzodiazepinas, psicotrópicos e estupefacientes encontra-se desmaterializado, embora persistam algumas exceções pontuais como a Urgência, Consultas Externas, Cirurgia de Ambulatório e Hospitais de Dia.
Participei na dispensa semanal por reposição de níveis, realizada com recurso a malas devidamente identificadas com o nome dos serviços correspondentes. Estas malas são devidamente fechadas e distribuídas pelos serviços (cujo enfermeiro responsável detém uma chave que viabiliza o acesso restrito ao seu conteúdo).
Participei, com o farmacêutico responsável, na validação e aprovação das requisições desmaterializadas destes fármacos, permitindo a geração de listas de reposição por níveis, com base nos registos de consumo do doente. Essa informação é confrontada com os fármacos enviados e devidamente validada pelo enfermeiro responsável pela verificação.
Procede-se semanalmente à verificação de stocks na sala-cofre, por forma a rastrear precocemente qualquer erro na dispensa e registo deste tipo de substâncias.
Conclusão:
Apercebi-me da complexidade da gestão e dispensa destes fármacos e a necessidade da existência de procedimentos de validação e distribuição específicos, que reflitam as necessidades de vigilância e controlo acrescidas deste tipo de substâncias.
Atividade 3 | Respostas a pedidos de informação sobre medicamentos na gravidez Contextualização:
De acordo com o Regulamento Geral da Farmácia Hospitalar e as Boas Práticas da Farmácia Hospitalar, é função dos SFs hospitalares a divulgação de informação (de forma passiva e/ou ativa) sobre medicamentos e a colaboração na formação de novos profissionais.33,84
Os SFs têm um papel fundamental no esclarecimento de questões relacionadas com a utilização correta dos fármacos, intrinsecamente relacionado com a atividade farmacêutica de dispensa dirigida ao doente. No âmbito hospitalar, a atividade de informação e formação no contexto do medicamento, sob o propósito último da promoção do seu uso seguro e racional, estende-se aos profissionais de saúde que veem nos SFs hospitalares, uma forma de acesso a informação independente, selecionada e criteriosamente disponibilizada.
Desenvolvimento:
Uma das atividades em que participei, foi na resposta a pedidos de informação sobre a utilização de medicamentos na gravidez pelo Serviço de Diagnóstico Pré-natal (DPN), para onde são encaminhadas todas as grávidas cuja gestação poderá estar associada a algum risco de desenvolvimento de complicações materno-fetais.
Esta informação é construída com a consulta do banco de informação do DPN, que contém para além de uma compilação das respostas disponibilizadas pelos SFs, guidelines, RCM, artigos científicos e livros de especialidade que poderão ser úteis a pesquisas bibliográficas futuras.
Para além da análise do pedido de informação, na grande maioria das vezes, é necessário investigar e recolher alguns dados clínicos da gestante por forma a contextualizar e completar a informação necessária à fundamentação e orientação da resposta.
Tive a oportunidade de responder a duas questões colocadas pelo DPN. A primeira foi sobre o uso de Imuran® e infliximab numa grávida diagnosticada com colite ulcerosa. Na base de dados de informação dos SFs encontrei resposta em relação aos efeitos do Imuran®
na gravidez, com menção de testes realizados, metabolização e riscos associados à toma deste fármaco.
No caso do infliximab, através da consulta do RCM, obtive informações acerca da classificação do fármaco, posologia, efeitos na gravidez, às quais somei orientações extraídas de normas de orientação terapêutica americanas e europeias.
Para além da informação científica sobre os efeitos na gravidez, é incluída ainda a referência à, já descontinuada, classificação de risco, segundo a Food and Drugs Administration (FDA) e a Therapeutic Goods Administration (TGA).
Esta atividade apresentou desafios no que respeita à capacidade atempada de resposta em intervalo útil, de acordo com o agendamento da consulta seguinte e de seleção de informação atualizada, isenta, rigorosa e pertinente para avaliação da relação risco-benefício da utilização de determinada substância ativa, face ao respetivo potencial teratogénico ou de desenvolvimento de complicações obstétricas e à probabilidade delas se verificarem no decurso do agravamento da patologia materna de base.
Encontra-se em anexo a resposta a um dos pedidos de informação que realizei (anexo 2).
Conclusão:
Considero que esta atividade foi de elevada importância para mim, tendo sido uma oportunidade de colaborar com o FH e com a equipa médica na tomada de decisão acertada para situações concretas, dando a conhecer, de uma perspetiva farmacêutica, os riscos associados à toma dos mesmos, considerando as vantagens e as desvantagens para a mãe e para o feto.
Atividade 4 | Oncologia – Semana e preparação de tratamentos Contextualização:
Na fase final do meu estágio, foi-me dada a oportunidade de participar, durante uma semana, na preparação de fármacos citotóxicos para a oncologia.
O facto do HDS ser um hospital de referência nalgumas áreas da oncologia, senologia e colorretal e dada a sua extensa área de abrangência, conta com um elevado número de doentes sob tratamento em regime de ambulatório – Hospital de Dia e Consulta Externa.
Desenvolvimento:
Foi-me explicado o funcionamento deste serviço e a importância da comunicação multidisciplinar entre os vários profissionais envolvidos nesta área.
Participei ativamente na validação de prescrições médicas de esquemas de tratamento oncológico, no preenchimento do registo do perfil farmacoterapêutico do doente, das fichas de produção e na verificação e gestão de toda a documentação necessária ao circuito do medicamento oncológico.
Também participei nas diversas fases do circuito especial de preparação e dispensa de fármacos de administração parentérica, desde a disponibilização dos dispositivos, solventes e fármacos para a câmara asséptica (pressão negativa), onde são realizadas as preparações das misturas para administração parentérica, à supervisão dessa manipulação segundo técnica asséptica, passando pelos registos inerentes a todos os processos indispensáveis à sua rastreabilidade e monitorização da atividade e de potenciais reações adversas ou problemas relacionados com os medicamentos (PRM) – registo de atividade diária: tempo de exposição, número de consumo e quantidades inutilizadas de fármacos.
Na semana em que participei na preparação dos fármacos, existiam muitos doentes a iniciar tratamento pela primeira vez. Este facto fez com que o volume de trabalho fosse superior ao habitual.
Muitos tratamentos estavam associados a cancro da mama e cancro do cólon, em idades que variavam entre a faixa dos 30 aos 80 anos.
Para além dos fármacos citotóxicos, é igualmente preparada de forma asséptica a imunoterapia parentérica (anticorpos monoclonais) indicada no tratamento de doenças oncológicas. Para além do cumprimento das normas e boas práticas nacionais e internacionais (Manual de preparação de citotóxicos – Colégio da Especialidade de FH da OF – 2013) relacionadas com a preparação de medicamentos estéreis e manipulação de
substâncias de risco biológico acrescido, como são os fármacos citotóxicos, a observância de regras estreitas de proteção individual e a preparação por substância ativa, de forma a minimizar a contaminação cruzada e o desperdício, são fundamentais para garantir a assepsia e a qualidade físico-química e microbiológica destas preparações, salvaguardando a segurança dos profissionais responsáveis pela preparação e dos doentes.39
Conclusão:
Esta semana de participação na oncologia foi uma experiência enriquecedora e desafiante, sendo uma das áreas que me despertou maior interesse. Com esta experiência pude aprofundar os conhecimentos relativos a esta área, nomeadamente a importância do cumprimento das regras/normas impostas no que se refere à proteção do operador, como forma de salvaguardar a segurança do próprio e do doente que será o recetor do tratamento.
PARTE 2 – TEMAS DE DESENVOLVIMENTO
TEMA 1 | Importância da citisiniclina na cessação tabágica – a evolução da farmacoterapia de cessação tabágica
1. Introdução
1.1. Contextualização
Durante o período de estágio na FP, depois de diversos pedidos de esclarecimento, foi- me proposto realizar uma formação interna à equipa da FP sobre terapias existentes para cessação tabágica, com especial foco no uso de citisiniclina (Dextazin®), como um fármaco não sujeito a receita médica, indicado para este fim. O suporte da apresentação encontra-se no anexo 3 deste relatório.
1.2. Consumo de tabaco e os seus malefícios
O consumo de tabaco é um problema mundial. Estima-se que atualmente existam cerca de 1 bilião de fumadores ativos.40
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) e com a Fundação Portuguesa do Pulmão (FPP), o consumo de tabaco causa aproximadamente 8 milhões de mortes por ano, sendo que cerca de 1,2 milhões são fumadores passivos, ou seja, pessoas com exposição indireta ao fumo de tabaco, estando incluídas 65.000 crianças. Estes números causam uma enorme preocupação a nível de saúde pública.Estima-se que em 2025 o número de mortes atinja 10 milhões por ano.40,41,42
De acordo com a Fundação Portuguesa de Cardiologia (FPC), cerca de 26% da população portuguesa é fumadora ativa, sendo a população masculina a população maioritária. Assim, o tabagismo é considerado uma das principais causas evitáveis de perda de qualidade de vida, doença e morte precoce.43,44
A Sociedade Portuguesa de Medicina Interna define tabagismo como a “dependência física e/ou psicológica do consumo de nicotina”. Esta dependência varia com diversos fatores, incluindo os efeitos farmacológicos da substância, genética e fatores socio- económicos.44,45
O cigarro comum contém um número elevado de substâncias tóxicas, das quais cerca de 70 são consideradas cancerígenas (arsénio, benzeno, formaldeído, chumbo, entre outros).45
O consumo de tabaco acarreta consequências graves tanto para o fumador ativo como para o fumador passivo, de que são exemplo, morte prematura, a diminuição da esperança
média de vida em 10 anos, cancro, principalmente do pulmão e da cavidade bucal, doença obstrutiva crónica e doenças coronárias. No caso das crianças e grávidas expostas, podem desenvolver-se problemas respiratórios (asma) ou até o nascimento prematuro do bebé com baixo peso.45,46,47
Deixar de fumar promove uma melhoria geral do estado de saúde dos indivíduos. Estima- se que, após deixar de fumar, a pressão arterial e o ritmo cardíaco voltam ao normal, o valor de oxigénio sobe para valores normais. Há uma redução de níveis de nicotina e monóxido de carbono, a pele fica com um aspeto mais saudável, diminui o risco de cancro de boca, esófago e pulmão e o risco de doença cardiovascular assemelha-se ao de uma pessoa não fumadora. Para além de todos estes aspetos, cessar o consumo de nicotina aumenta a esperança de vida dos indivíduos.40,43,48
Aproximadamente 95% das tentativas de deixar de fumar falham após 6 meses. Esta falha pode ter várias razões, mas a mais comum está relacionada com os sintomas de abstinência. Estes sintomas podem variar entre sentimentos de tristeza, insónias, irritabilidade, dificuldade de concentração, inquietação, nervosismo, diminuição da frequência cardíaca, sensação de fome e aumento de peso e o aumento do desejo de fumar.40,48
O ciclo do processo de dependência à nicotina é muito claro: inicia-se quando o indivíduo fuma, a nicotina é absorvida sendo gerados estímulos de prazer e recompensa e posteriormente, desenvolve-se tolerância e dependência física. Entramos, então, na fase de abstinência onde o utilizador tem necessidade de fumar para aliviar essas sensações desagradáveis geradas pela falta de consumo de nicotina.45
Figura 1 | Ciclo da dependência da nicotina (adaptado de [45])
2. Nicotina
As formas de consumo de nicotina têm sofrido alterações com o passar do tempo.
Atualmente o consumo pode ser feito através do cigarro comum, tabaco aquecido, vapping, tabaco de mascar, entre outras.
A dependência gerada pelo consumo de tabaco, está diretamente correlacionada com os efeitos da nicotina no sistema nervoso central (SNC). A nicotina é caracterizada como sendo um alcaloide presente nas folhas da planta Nicotiana Tabacum.44,45,49 Num cigarro comum, a quantidade de nicotina presente é de 6 a 11mg e a quantidade absorvida após inalação pode variar entre 1 e 2mg por cigarro.50
As características farmacocinéticas da nicotina, por se tratar de um composto básico, fazem com que a sua absorção seja mais fácil quando é inalada. Para além disto, quando está na forma não ionizada tem capacidade de atravessar barreiras e distribuir-se rapidamente por todo o organismo, sendo que os principais alvos são o cérebro, fígado, rins, baço e pulmões.
Estima-se que a absorção de nicotina por inalação seja extremamente rápida, demorando cerca de 11 segundos a chegar ao cérebro pela circulação sanguínea atravessando a barreira sangue-cérebro com facilidade, o que contrasta com a absorção oral que demora, aproximadamente, 15 minutos a exercer o seu efeito.45,50,51,52
A nível hepático, a metabolização ocorre por ação do citocromo P450 na isoforma de CYP2A6, originando cotinina, metabolito que tem uma semi-vida de 16h, sendo utilizado como um biomarcador de exposição, transformando-se posteriormente em trans-3’- hidroxicotinina pela CYP2A6, que é o principal metabolito encontrado na urina de um fumador.45,53
Existem também diversas vias acessórias à metabolização na nicotina, sendo estas mediadas pela CYP2D6 ou pela uridina 5’difosfato-glucoronosiltransferase (UGT), sendo esta última a via minoritária.53
O metabolismo da nicotina não é igual de indivíduo para indivíduo, pois está dependente de enzimas com polimorfismos genéticos podendo alterar os tempos de semi-vida e a sua disponibilidade para exercer os seus efeitos tóxicos. O principal órgão de excreção é o rim.45,53
A nicotina exerce a sua ação atuando como agonista dos recetores nicotínicos da acetilcolina (nAChRs) expressos no SNC. Estes recetores são canais iónicos constituídos por 5 subunidades distintas, fazendo com que existam diferentes subtipos. O subtipo com maior importância para a ação da nicotina é o α4β2.A ação da nicotina sobre estes recetores
promove a libertação de neurotransmissores associados a sensações de prazer e recompensa, nomeadamente a dopamina, no sistema mesolímbico.45,53,54,55,56
Podemos encontrar os nAChRs em 3 estados conformacionais distintos: repouso, ativos ou inativos/dessensibilizados. A ligação da nicotina a estes recetores faz com que a sua conformação se altere levando a uma abertura dos canais iónicos, permitindo a entrada de iões de sódio e cálcio. A exposição continuada à nicotina origina adaptações neurológicas conduzindo a uma dessensibilização dos recetores. Esta dessensibilização é a responsável pelo surgimento dos nAChRs, tornado posteriormente o indivíduo mais tolerante e dependente de nicotina.45,53,54,55,56
Como mencionado anteriormente, a dopamina é a principal responsável pelo aparecimento da dependência, pois é responsável pela sensação de recompensa, euforia, tolerância e, posteriormente, pelo aparecimento do chamado síndrome de abstinência, aumentando a necessidade de consumo. A cotinina também se liga aos canais iónicos, mas com menor afinidade.45,53,56
3. Fármacos utilizados na cessação tabágica
O processo de cessação tabágica não é uma jornada fácil para muitos dos fumadores, dadas as capacidades aditivas do fumo do tabaco e, também, pela síndrome de abstinência, principalmente nas primeiras semanas deste processo. Já atrás referimos que esta síndrome está associada a sintomalogia diversa, como a ansiedade, irritabilidade, distúrbios de sono, desconcentração, depressão, entre outros. Esta sintomatologia faz com que o desejo de fumar neste período seja maior levando a recaídas. O uso de fármacos neste processo permite aliviar esta sintomatologia e aumentar o sucesso deste processo.49
3.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM)
Em Portugal, atualmente, são comercializados quatro fármacos: o bupropiom, vareniclina (Champix®), nortriptilina e a clonidina para um tratamento com duração de até 12 semanas.49
Existem dois fármacos considerados de primeira linha pela sua eficácia, o bupropiom e a vareniclina.
O bupropiom foi o primeiro fármaco não nicotínico aprovado para ser utilizado como auxílio na cessação tabágica. O seu mecanismo de ação não é totalmente compreendido, visto que inicialmente foi aprovado como um antidepressivo. Em Portugal é comercializado sob forma de comprimido de libertação modificada, com doses de 150mg ou 300mg.45,49,57
