“Análise das ações de vigilância em saúde do trabalhador desenvolvidas pelos CEREST da Região Centro-Oeste do Brasil”
por
Terezinha Reis de Souza Maciel
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre Modalidade Profissional em Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Minayo Gómez
Rio de Janeiro, maio de 2014.
Esta dissertação, intitulada
“Análise das ações de vigilância em saúde do trabalhador desenvolvidas pelos CEREST da Região Centro-Oeste do Brasil”
apresentada por
Terezinha Reis de Souza Maciel
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Rosangela Gaze
Prof. Dr. Jorge Mesquita Huet Machado Prof. Dr. Carlos Minayo Gómez –
OrientadorDissertação defendida e aprovada em 15 de maio de 2014.
FICHA CATALOGRÁFICA
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública
M152 Maciel, Terezinha Reis de Souza
Análise das Ações de Vigilância em Saúde do Trabalhador realizadas pelos CEREST da Região Centro-Oeste do Brasil. / Terezinha Reis de Souza Maciel. -- 2014.
xv,72 f. : tab. ; graf.
Orientador: Minayo Gomez, Carlos
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2014.
1. Saúde do Trabalhador. 2. Vigilância em Saúde do
Trabalhador. 3. Centro de Referência em Saúde do Trabalhador. 4.
Gestão em Saúde. 5. Sistema Único de Saúde. I. Título.
CDD - 22.ed. – 363.11
DEDICATÓRIA
À minha Mãe e ao meu Pai.
Irmãs, irmãos, sobrinhas e sobrinhos essa família tão amada que se faz sempre presente em todos os momentos da minha vida.
AGRADECIMENTOS
Acima de tudo à Deus! Sempre o meu refúgio! O qual a minha fé é absoluta!
Aos meus Pais por terem sido instrumento para a minha existência, pelos ensinamentos de fé, sendo exemplos de dedicação, simplicidade e amor incondicional ao ser humano independente de qualquer coisa.
Ao meu orientador quem me incentivou para superação dos obstáculos e dificuldades já enfrentadas na minha trajetória na Saúde do Trabalhador e para a concretização desta nova etapa.
Aos profissionais da CGSAT que sempre compartilharam comigo seus conhecimentos, saberes e experiências.
Ao Ministério da Saúde por ter me proporcionado esta oportunidade singular de realização desse mestrado que muito vem contribuindo para o meu aperfeiçoamento profissional.
Aos meus colegas e, agora, amigos de Mestrado que juntos dividimos angústias, sofrimentos, alegrias, satisfações e crescimento no decorrer do curso, e que construímos uma pequena rede para o aprofundamento do conhecimento.
Agradeço especialmente àqueles mais próximos que compartilhamos anseios para que juntos pudéssemos a cada momento superar os obstáculos, à Olga Rios, Jader Rosário, Cinthia Viviane, Magna Leite, Gisele Akemi, Manoela Novais e Roque Veiga.
E, principalmente, aos Coordenadores e Técnicos dos CEREST que, com muita boa vontade, se dispuseram a participar e que entenderam a importância da participação para a elaboração deste trabalho.
Assim com respeito e carinho o meu muito obrigada!
...a importância de GRANDES conquistas só vale à pena quando sabemos ser PEQUENOS para alcançá-las.
Terezinha Reis
RESUMO
O objetivo deste estudo foi realizar um diagnóstico propositivo da atuação dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador da Região Centro-Oeste do país acerca do desenvolvimento das ações de Vigilância em Saúde do Trabalhador, tendo como referência as diretrizes da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora.
Foi realizado levantamento e análise das informações contidas no inventário de saúde do trabalhador do Ministério da Saúde, nos planos estaduais de saúde e nos relatórios de gestão dos CEREST nos últimos anos. Em seguida, foi desenvolvida pesquisa de cunho qualitativo com equipes e técnicos dos CEREST da Região, através de entrevistas semiestruturadas sob roteiro orientador constituído por vários itens considerados esclarecedores para identificar avanços, dificuldades e necessidades para atuação dos CEREST. Para a interpretação do material dessas entrevistas foi adotada a análise temática. Principais questões analisadas: tipos de programas desenvolvidos; integração com os demais componentes da Vigilância em Saúde e com a Atenção Primária em Saúde; articulação intersetorial; análises realizadas de diversas fontes de informação;
participação do controle social na preparação, acompanhamento e avaliação dos impactos das ações de vigilância de processos e ambientes. A análise da situação desses Centros em relação às práticas de vigilância foram categorizadas como: avanços conseguidos, como o aumento do número de notificação dos acidentes de trabalho, ações de vigilância, dificuldades encontradas e diversos tipos de necessidades de apoio, tais como dificuldades organizacionais e manutenção do papel do CEREST na rede.
Estes resultados poderão subsidiar a Coordenação Geral de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde no exercício de sua função de assessoria técnica aos CEREST e de coordenador das ações de Saúde do Trabalhador em articulação com os três níveis de gestão do SUS, federal, estadual e municipal.
Palavras chaves: Saúde do Trabalhador, Centro de Referência em Saúde do Trabalhador/CEREST, Vigilância em Saúde do Trabalhador, RENAST.
ABSTRACT
The aim of this study was to conduct a diagnosis of propositional action of Reference Centres for Occupational Health of the Region Midwest of the country about the development of the Surveillance in Occupational Health, with reference to the guidelines of the National Occupational Health and worker. Survey and analysis of the information contained in the inventory of the health workers of the Ministry of Health, the state health plans and management reports of CEREST in recent years was performed. Then we developed qualitative research with teams and technicians CEREST the Region, semi-structured interviews in guiding roadmap consists of several items considered enlightening to identify progress, difficulties and needs for performance of CEREST. For the interpretation of the material from these interviews was adopted thematic analysis. Key issues examined: types of programs developed;
integration with other components of the Health Surveillance and Primary Health Care;
intersectoral coordination; analyzes of various sources of information; participation of social control in the preparation, monitoring and evaluation of the impacts of surveillance of processes and environments. The situation analysis of these centers in relation to surveillance practices were categorized as: advances achieved, as the increased number of accidents at work, surveillance activities, difficulties and various types of support needs, such as organizational difficulties and CEREST role of maintaining the network. These results may support the General Coordination of Health Ministry of Health Worker in the exercise of its function to CEREST technical advisory and coordinating the actions of Occupational Health in conjunction with the three tiers of NHS management, federal, state and municipal.
Keywords: Reference Centres for Occupational Health, Occupational Health Surveillance, RENAST.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Percentual dos CEREST/C.O. realizando Inspeção no Local de Trabalho. Pesquisa de Campo, 2013.
36 FIGURA 2: Percentual do Indutor para as iniciativas de ações de VISAT dos
CEREST C.O. Pesquisa de Campo, 2013.
41
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1: Habilitações dos CEREST. 21
QUADRO 2: Cobertura dos CEREST na Região Centro-Oeste do Brasil. 25
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Percentual dos CEREST realizando Notificação de Agravos Relacionados à Saúde do Trabalhador... 31 TABELA 2: Percentual dos CEREST realizando análise de informação para
perfil produtivo, dados demográficos, dados de mortalidade e dados de morbidade... 34 TABELA 3: Percentual do Indutor para a iniciativa de ações de VISAT
CEREST/C.O./2º Inventário, 2010-201... 39 TABELA 4: Percentual do Indutor para a iniciativa de ações de VISAT/
CEREST Brasil/2º Inventário, 2010-2011... 40
LISTA DE ABREVIATURAS/ SIGLAS
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária APS – Atenção Primária à Saúde
CEREST - Centro(s) de Referência em Saúde do Trabalhador CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CIB – Comissão Intergestores Bipartite
CIST – Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador CNS – Conselho Nacional de Saúde
CIOPS – Centro Integrado de Operações de Segurança C.O. – Centro-Oeste
CGSAT – Coordenação Geral de Saúde do Trabalhador
DIESAT – Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de Saúde e dos Ambientes de Trabalho
DSAST – Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador DORT – Distúrbios Osteomuscular Relacionado ao Trabalho
ENSP – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz
GEST. – Gestor
GM – Gabinete do Ministro
IBGE – Instituto Brasileiro Geografia e Estatística INSS – Instituto Nacional do Seguro Social LER – Lesões por Esforços Repetitivos MTE – Ministério do Trabalho e Emprego MPS – Ministério da Previdência Social MPT – Ministério Público do Trabalho MS – Ministério da Saúde
NASF – Núcleos de Apoio à Saúde da Família PAS – Plano Estadual de Saúde
PAIR – Perda Auditiva Induzida por Ruído PEA - População Economicamente Ativa
PIB – Produto Interno Bruto
PNSST – Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho PNST- Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora PST’s – Programas de Saúde do Trabalhador
RENAST – Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador SAS – Secretaria de Atenção à Saúde
SABI - Sistema de Administração dos Benefícios por Incapacidade SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde SINAN – Sistema Nacional de Informação de Agravos de Notificação SAIB – Sistema de Informação da Atenção Básica
SIM – Sistema de Informação de Mortalidade SUB- Sistema Único de Benefícios
SUS – Sistema Único de Saúde
SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde TÉCN. – Técnico
VISAT – Vigilância em Saúde do Trabalhador
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO 14
CAPITULO 1. O OBJETO DE ESTUDO 16
1.1. A VISAT na Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador –
RENAST... 20
CAPITULO 2. OS CENTROS DE REFERÊNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR DA REGIÃO CENTRO-OESTE 23 CAPITULO 3. ANÁLISE DA SITUAÇÃO DA VISAT EM CEREST DA REGIÃO CENTRO-OESTE 28 3.1. Capacidade dos CEREST para atender as necessidades de saúde dos trabalhadores na sua área de abrangência, levando em conta o perfil produtivo mapeado na região... 28
3.2. Sistemas de informação utilizados pelos CEREST sobre agravos à saúde dos trabalhadores da região... 30
3.3. Atuação do CEREST junto aos trabalhadores inseridos nas principais atividades econômicas da Região... 33
3.4. Processos de vigilância implementados pelo CEREST... 34
3.5. Fragilidades existentes nos CEREST para atuação na VISAT... 36
3.6. Níveis de atuação em parceria com a Atenção Básica de Saúde e as demais instâncias de vigilância para desenvolvimento das ações... 38
3.7. Relações intra e interssetoriais estabelecidas para implementação das ações de VISAT... 39
3.8. Diversos tipos de apoio necessários para que os técnicos de CEREST desenvolvam ações efetivas de VISAT... 43
CONSIDERAÇÕES FINAIS... 45
REFERÊNCIAS ... 48
ANEXOS... 53
APRESENTAÇÃO
Minha trajetória de imersão na Saúde Pública começa com a formação acadêmica inicial em Educação Física e em seguida em Fisioterapia, mas já fazendo parte e inserida no campo da Saúde do Trabalhador. Assim o pilar do meu olhar para a saúde do trabalhador foi construído na vivência do cotidiano profissional.
Ao longo dos últimos doze anos atuei na Coordenação Geral de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde, em diversas frentes de Gestão de planejamento, com acompanhamento da execução financeira de projetos, convênios e implementação e implantação dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador - CEREST. Essa experiência acumulada me propicia uma visão da problemática nacional da área de saúde do trabalhador e particularmente do processo de implantação e desenvolvimento da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - Renast, um grande passo para a implantação da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora, em que a prioridade dessa Política é a implantação de ações de vigilância em saúde em todos os níveis de gestão.
Dessa forma este trabalho trata de ações de vigilância em saúde do trabalhador na RENAST, especificamente nos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador - CEREST na região Centro-Oeste do Brasil. Aprofundando na busca por compreender o trabalho dos CEREST voltados para as ações de Vigilância em Saúde do Trabalhador - VISAT, sendo assim, gerou-me um movimento interior relacionado à minha vivência profissional junto ao cuidado e atenção à saúde no contexto de propiciar com esse trabalho uma melhor atuação no campo da saúde do trabalhador, trazendo-me indagações e estímulos para problematizar as ações desses Centros em relação às práticas de vigilância: os avanços conseguidos, as dificuldades encontradas e os diversos tipos de necessidades de apoio.
O que considerei de mais importante nesta Dissertação foi à oportunidade de me aproximar da realidade e vivência dos CEREST, participar ativamente da fase exploratória com sua dimensão técnica e científica, quando estive presente em suas realidades e quando reuni a documentação necessária para meu estudo. Vale ressaltar
que o levantamento das condições de trabalho por meio do questionário (Anexo 1) foi uma estratégia de sucesso, mobilização e sensibilização dos profissionais dos CEREST na participação da pesquisa.
CAPÍTULO 1
O OBJETO DE ESTUDO
O presente estudo visou realizar um diagnóstico propositivo da atuação dos CEREST da Região Centro-Oeste, particularmente no que diz respeito ao desenvolvimento das ações planejadas e executadas de Vigilância em Saúde do Trabalhador – VISAT. Tem-se por referência as diretrizes definidas para conduzir essas ações na Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora - PNST.
A finalidade desse diagnóstico foi identificar o estágio em que se encontram esses Centros na implementação da VISAT, os avanços conseguidos, as dificuldades existentes e os diversos tipos de necessidades de apoio. Os resultados obtidos poderão subsidiar a Coordenação Geral de Saúde do Trabalhador - CGSAT no exercício de sua função de assessoria técnica aos CEREST e de coordenar as ações de Saúde do Trabalhador em articulação com as três esferas de gestão do SUS ( federal, estadual e municipal). Sob essa ótica, poderá adotar os procedimentos e encaminhamentos oportunos a questões próprias de sua esfera de competência, como é a melhoria na implementação das ações da VISAT nos CEREST focalizados neste estudo.
Nesse sentido, cabe mencionar inclusive que entre as prioridades e ações estratégicas do Ministério da Saúde está a ampliação do número de CEREST e municípios desenvolvendo ações de vigilância em saúde do trabalhador para 100% até 2015.
Buscou-se, sobretudo, conhecer em que medida os CEREST habilitados há dez anos na Região têm capacidade para responder às demandas de vigilância e constituírem-se em pólos irradiadores nos seus respectivos territórios que contribuam para o desenvolvimento de ações de saúde do trabalhador nas diversas instâncias do SUS.
O estudo foi desenvolvido em duas etapas. Na primeira, realizou-se um levantamento e uma análise das informações contidas sobre as práticas dos CEREST da
Região Centro-Oeste nos seguintes documentos: 2º Inventário de Saúde do Trabalhador (Acompanhamento da Rede Nacional de Atenção Integral em Saúde do Trabalhador, 2010-2011) e Plano Anual de Saúde/PAS, em particular os Planos Estaduais e Municipais de Saúde e os Relatórios de Gestão produzidos pelo CEREST nos últimos anos. A elaboração do 2º Inventário foi feita por um grupo de trabalho, coordenado pela CGSAT/DSAST/SVS/MS, com o objetivo de acompanhar e subsidiar as ações dos CEREST, enquanto instâncias fundamentais para a implantação da PNST. Para a análise desse Inventário foram utilizadas como parâmetros as principais orientações contidas nas Diretrizes da VISAT (Anexo 2).
Cabe ressaltar que dos documentos propostos para o aprofundamento do estudo não foi possível recebê-los integralmente. Dessa forma optou-se pela análise do 2º Inventário de Saúde do Trabalhador/Avaliação da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhado 2010-2011.
Sob essa ótica, foram analisadas as seguintes questões: (1) ações programadas por agravo, risco, grupo ou setor produtivo; (2) participação na preparação, acompanhamento e avaliação nas ações de inspeção dos ambientes de trabalho do controle social, dos sindicatos e de outras representações de trabalhadores; (3) integração da Vigilância em Saúde do Trabalhador com os demais componentes da Vigilância em Saúde e com a Atenção Primária em Saúde; (4) articulação intersetorial:
(5) análise de informações sobre perfil produtivo da área de abrangência, dados demográficos e epidemiológicos de morbidade e mortalidade; (6) avaliação dos impactos das ações de vigilância de processos e ambientes; (7) análise das notificações no SINAN de acidentes de trabalho graves e fatais; intoxicações exógenas por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados; câncer relacionado ao trabalho; acidentes por exposição à material biológico; dermatoses ocupacionais; transtornos mentais relacionados ao trabalho; lesões por esforço repetitivo/distúrbios osteomusculares relacionadas ao trabalho (LER/DORT); perda auditiva induzida por ruído (PAIR); e pneumoconioses.
A segunda etapa deste estudo consistiu no desenvolvimento de uma pesquisa de cunho qualitativo com equipes e técnicos dos CEREST da Região. Para tanto, foram realizadas entrevistas semiestruturadas seguindo um roteiro orientador constituído por vários itens considerados esclarecedores para identificar avanços, dificuldades e necessidades para atuação dos CEREST. Para a interpretação do material coletado
nessas entrevistas foi adotada a análise temática, compreendida como meio para descobrir os núcleos de sentido que compõem uma comunicação, cuja presença e frequência adquiram significado para o objetivo analítico visado (Minayo, 2010).
Na fase do trabalho de campo, inicialmente foi enviado um questionário com alguns tópicos para avaliação da prática de vigilância. Os contatos com os participantes foram feitos inicialmente por meio de e-mail e ligações telefônicos, a fim de confirmar a participação no estudo. A seleção dos CEREST da Região foi efetuada levando em conta o nível de atuação no âmbito da Vigilância e o fato de ter respondido às questões do 2º Inventário. No entanto, alguns que contribuíram no Inventário não foram incluídos por falta de disponibilidade de tempo ou por não terem preenchido os termos de consentimento. Procurou-se estimular ao máximo a participação dos CEREST, com o intuito de conseguir o maior número de informações para a elaboração do diagnóstico e das propostas para uma melhoria na implementação das ações de vigilância. Para a análise dos dados, empregou-se o programa estatístico do Excel (97-2003) que enseja a construção de ferramentas de apresentação, como tabelas e gráficos.
Os CEREST que participaram da pesquisa foram: os CEREST Estaduais de Goiás/GO, de Mato Grosso/MT e de Mato Grosso do Sul/MS, os CEREST Regionais de Goiânia, da Baixada Cuiabana / MT e de Colider / MT e o CEREST do Distrito Federal/DF.
Para a realização deste estudo partiu-se da compreensão de que a VISAT é um processo contínuo que articula saberes e práticas de controle sanitário num dado território, visando à promoção, à proteção e à assistência à saúde daqueles que trabalham, tendo como objeto de sua ação a investigação e posterior intervenção nos nexos entre processos de trabalho e saúde - doença (Machado, 1996).
Entende-se que a implementação das ações da VISAT que vêm sendo desencadeadas por grupos de CEREST situados em várias regiões do país depende de uma série de fatores, como a política de saúde local, a estrutura organizacional, a qualificação dos profissionais, as possibilidades de estabelecer articulações intrainstitucionais e intersetoriais e o envolvimento das organizações de trabalhadores.
A concepção da VISAT está calcada na de Vigilância em Saúde, concebida como uma proposta de rearticulação das práticas sanitárias, que combina tecnologias distintas, inclusive do ponto de vista gerencial. É caracterizada como uma prática que organiza processos de trabalho em saúde, visando intervir sobre os problemas de modo
contínuo, num dado território, mediante operações voltadas aos determinantes clínico- epidemiológicos, sociais e de condições de vida dos grupos populacionais em seus diferentes períodos etários dentro do processo saúde – doença (Monken, 2000). Dessa forma amplia-se a visão mais restrita da vigilância em saúde, entendida como monitoramento de doenças, resultante da conjugação do atendimento clínico e do acompanhamento de populações expostas por meio de indicadores biológicos de exposição e de seus efeitos.
Na Portaria nº 3.120/98 do Ministério da Saúde a abrangência da Vigilância em Saúde do Trabalhador é definida como:
"(...) uma atuação contínua e sistemática ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los ou controlá-los.”
A VISAT tem outro papel importante e essencial para o sistema de informação em Saúde do Trabalhador, para que de uma forma mais ampla e abrangente incorporem, também as informações provenientes dos processos de intervenções sistemáticas de outras instâncias e níveis da vigilância em saúde.
Diante do exposto, considera-se também que as vigilâncias em saúde subdivididas, sob o ponto de vista legal e de atribuições, em Sanitária, Epidemiológica, Ambiental e Saúde do Trabalhador, deveriam manter articulações próprias, tanto nos estados como nos municípios, para execução de suas ações da saúde do trabalhador para a melhoria das condições de trabalho e de seus impactos sobre a saúde.
É preciso ter presente que o processo de VISAT não é estanque, mas dinâmico, e requer a incorporação de diferentes formas de conhecimento, com vistas à prevenção e promoção da saúde dos trabalhadores. Nesse sentido, constitui-se enquanto uma prática interdisciplinar, multiprofissional, interinstitucional e intersetorial, que ultrapassa os limites do setor saúde, mas está subordinada aos princípios do SUS, através do uso de instrumentos e métodos da epidemiologia, da higiene do trabalho, da ergonomia e que necessita da participação efetiva dos trabalhadores (Dias, 1994; Machado, 1996).
A VISAT é um dos componentes do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde, como definido na Portaria GM/MS nº 3252 de dezembro de 2009, que visa à promoção da saúde e à redução da morbimortalidade da população trabalhadora, por meio da
integração de ações que intervenham nos agravos e seus determinantes decorrentes dos modelos de desenvolvimento e processo produtivos.
1.1. A VISAT na Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST
A Portaria Ministerial Nº 1.679, publicada em 20 de setembro de 2002, que instituiu a RENAST vem de encontro aos anseios de gestores públicos, de profissionais de saúde e de diferentes segmentos sociais envolvidos na construção do campo da saúde do trabalhador. Levando em conta a experiência histórica acumulada no âmbito do SUS, em vários estados brasileiros, essa Portaria estabelece as condições materiais e institucionais para a sua efetiva implementação e abre largo caminho para todos que se empenham na construção da atenção integral à saúde do trabalhador no SUS.
Posteriormente, em 2009, com a Portaria n° 2.728 foram acrescentadas novas normatizações para a RENAST, devido à necessidade de adequação ao Pacto Pela Vida e em Defesa do SUS.
Com a criação da RENAST institucionaliza-se a saúde do trabalhador, no âmbito do SUS, em todo país. Parte da concepção de uma rede nacional, cujo eixo integrador é constituído por uma rede regionalizada de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador, com a atribuição de dar suporte técnico e científico às intervenções do SUS no campo da saúde do trabalhador. No entanto, muitos problemas para a prestação de uma atenção à saúde dos trabalhadores na rede pública de serviços estão colocados.
É o caso da persistência do modelo assistencial centrado na consulta médica individual em detrimento das ações coletivas; a indefinição e/ou duplicidade de atribuições, no interior do SUS e entre as instituições governamentais, particularmente com o MTE; a insuficiência de recursos humanos capacitados para abordar as questões de saúde dos trabalhadores e as dificuldades para conseguir uma efetiva participação dos trabalhadores nas ações (Dias, 1994).
A possibilidade concreta e imediata de construir a RENAST impõe o estabelecimento de diretrizes técnicas e protocolos para a investigação dos problemas de saúde priorizados, que deverão ser utilizados em todos os níveis de atenção à saúde do trabalhador. Faz parte de a sua missão articular as ações da rede de atenção básica e de
média e alta complexidade, buscando assegurar a integralidade da atenção, em uma perspectiva de rede hierarquizada e regionalizada, com mecanismos de referência e contra-referência estabelecidos e pactuados com todos os níveis de gestão envolvidos, com o suporte técnico dos CEREST que compõem a rede.
Esses Centros de Referência devem ser compreendidos como pólos irradiadores, no âmbito de um determinado território, junto aos profissionais de todos os serviços da rede do SUS nele existentes, orientando-os nas suas práticas de atenção aos trabalhadores. Este suporte deve, necessariamente, concretizar-se em práticas conjuntas de intervenção especializada e, particularmente, em práticas assistenciais especializadas.
O número de Centros de Referência proposto e o seu dimensionamento foram condicionados pelo estágio do processo de regionalização do SUS, pelo contingente populacional em cada território considerado e pela disponibilidade de recursos humanos capacitados. Naquelas regiões onde o processo de regionalização se encontrava em fase incipiente, foi sugerido como critério o contingente populacional exposto aos riscos definidos como de intervenção prioritária. Estabelece-se como condição para habilitação desses serviços a existência e aprovação do Plano de Saúde, a institucionalização do controle social e a composição da equipe mínima de profissionais para cada Centro.
No período de 2002 a 2012, foram implantados em todo o território nacional 210 Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Quadro 1).
QUADRO 1 - Habilitações dos CEREST Crescimento das habilitações dos CEREST
2002 – 2012
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
17 61 106 110 149 160 173 180 190 201 210
Fonte: CGSAT, 2012, elaborado pela Autora, 2012.
As Diretrizes da VISAT são instrumento norteador e orientador, como coloca Machado "A especificidade de seu campo de ação é definida por ter como objeto a relação da saúde com o ambiente e os processos de trabalho, realizada com a participação e o saber dos trabalhadores em todas as suas etapas”, bem como objetivam identificar o perfil de saúde da população trabalhadora, considerando a analise da situação de saúde.
O norte para a RENAST está dado. A área de saúde do trabalhador é rica em formulações, mas a dificuldade está em que o gestor não se limite a realizar ações de
assistência. Houve uma política expansionista, mas falta orientação clara em cima dos propósitos das ações de vigilância. Observa-se certa resistência a implementar ações de vigilância e há casos em que se chega a afirmar que é função do CEREST desenvolver essa ações. Nasceu uma rede que não parecia ter o intuito de fazer vigilância, como se constata no perfil de boa parte dos técnicos. Por isso, há necessidade de formação qualificada para os profissionais dos CEREST desenvolverem ações que provoquem mudanças nos ambientes e processos de trabalho. Nesse sentido, é preciso trabalhar bem as diversas dimensões do objeto vigilância.
Uma referência fundamental para a VISAT hoje é a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora - PNST, instituída por meio da Portaria GM/MS nº 1.823 de 18 de agosto de 2012. Trata-se de uma conquista esperada há muitos anos no campo da Saúde do Trabalhador e que consolida o trabalho em desenvolvimento desde a inserção desse campo como competência do SUS na Constituição Federal de 1988. A Política visa à promoção e à proteção da saúde dos trabalhadores e a redução da morbimortalidade decorrente dos modelos de desenvolvimento e dos processos produtivos, mediante a execução de ações de promoção, vigilância, diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação da saúde. Seus objetivos e estratégias incluem: o fortalecimento da vigilância em saúde do trabalhador e a integração com os demais componentes da vigilância em saúde e com a atenção primária em saúde; a promoção da saúde e de ambientes e processos de trabalho saudáveis; a garantia da integralidade na atenção à saúde do trabalhador; a análise do perfil produtivo e da situação de saúde dos trabalhadores; o fortalecimento e a ampliação da articulação intersetorial; o estímulo à participação da comunidade, dos trabalhadores e do controle social; o desenvolvimento e a capacitação de recursos humanos; e o apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.
Para a execução da pesquisa foram observados os preceitos da ética aplicáveis ao presente estudo, conforme Resolução CNS 196, com submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e aceitação, pelos participantes do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
CAPÍTULO 2
2.1. CONTEXTO DO ESTUDO: OS CENTROS DE REFERÊNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR DA REGIÃO CENTRO-OESTE
A região Centro-Oeste, com uma população total de 14.050.340 habitantes representa 7,7% da PEA no Brasil, segundo dados do IBGE de 2010. A maioria da população ativa é composta por trabalhadores do sexo masculino, com idade entre 30 e 45 anos, concentrando-se em áreas urbanas. Há uma tendência de aumento da participação das mulheres na PEA e de trabalhadores dos ramos de atividade do comércio e serviços. Entre os homens, há uma maior diversidade de inserção, sendo que a maior parte se concentra nos serviços, manufatura e construção civil. Entre as mulheres, com o crescimento econômico dos últimos anos seguindo um modelo desenvolvimentista, tem havido um grande aumento de trabalhadores da construção civil e em atividades não tradicionais.
A região Centro-Oeste tem sua economia baseada no setor agrícola, seguido do extrativismo mineral e vegetal, da indústria, do comércio e da construção civil. O Produto Interno Bruto (PIB) da região é de cerca de R$ 279 bilhões, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). No segmento da agricultura há o cultivo de milho, mandioca, abóbora, feijão e arroz.
No estado de Goiás, a agropecuária é a principal e mais promissora atividade econômica local, principalmente a pecuária na produção da carne bovina. A criação de gado situa Goiás como o terceiro maior rebanho de gado do Brasil. Além da produção de carne, o estado lucra com a de leite, couro, lã e pele. Por outra parte, o solo e a abundância dos recursos naturais da região contribuem para a agricultura na produção de alimentos. Após a implantação de agroindústrias na região, Goiás se tornou um dos principais produtores de tomate, além de ser o estado da região que produz, em grandes quantidades, arroz, café, algodão, feijão, milho, cana-de-açúcar, sorgo, trigo, alho e girassol, entre outros.
Outra característica do estado é ter um solo rico em níquel, calcário, fosfato e manganês, bem como ouro, cianeto, esmeralda, nióbio e outros. Essa variedade de elementos gera outra atividade econômica, não tão forte quanto à agricultura e pecuária, que é o extrativismo mineral e vegetal.
As multinacionais têm tomado o espaço produtivo, significando um grande avanço sob o ponto de vista econômico da região Centro-Oeste/CO.
A base da economia mato-grossense é a agricultura e a pecuária. Na agricultura, a soja é o principal cultivo para exportação. Mato Grosso possui oito municípios entre os dez mais ricos, que aportam 65% das exportações da região Centro-Oeste. No país, é o segundo maior exportador de grãos. O Produto Interno Bruto do Mato Grosso totaliza cerca de 42 bilhões de reais.
No Mato Grosso do Sul, a economia é focada na produção rural, na indústria, no extrativismo, no turismo e na prestação de serviços. A agropecuária é uma atividade forte na região, possuindo um dos maiores rebanhos bovinos do país, sendo que, como a região é coberta pela vegetação do pantanal, a qualidade alimentar do gado é bem superior. Os produtos agrícolas cultivados em terras sul-matogrossenses são: a soja, o açúcar, o cacau, o café, as frutas em geral, o arroz, o milho e a soja, entre outros. Há também a extração de madeira, látex para a fabricação da borracha castanha. Fora dessa extração tem a carne e os produtos industrializados. O Produto Interno Bruto de Mato Grosso do Sul equivale a, aproximadamente, 33 milhões de reais, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
O Distrito Federal não possui altas taxas de produção agrícola, muito menos de produção pecuária, correspondendo apenas a 8% de toda a economia do DF. De acordo com o IBGE, 91% da economia do Distrito Federal são baseadas no setor de prestação de serviços. O Produto Interno Bruto é de cerca de R$ 120 bilhões e 40% dos moradores da capital trabalham para o governo no serviço público. A economia se baseia em alguns setores como: o governo, as comunicações, as finanças, o entretenimento, a tecnologia, as indústrias, a construção civil, o processamento de alimentos, a fabricação de móveis e a reciclagem de materiais, entre outros.
Acompanhando os registros dos dados da Confederação Nacional da Indústria do ano 2000, evidenciam-se as desigualdades regionais. A taxa nacional de trabalhadores mortos por acidentes de trabalho por cada cem mil trabalhadores segurados, na região Centro-Oeste é a maior do país, chega a 35,4 (MPS, 2002).
Os dados estatísticos de Acidentes de Trabalho de 2010 divulgados pelo Ministério da Previdência Social indicam, em comparação com os dos anos de 2009 e 2008, uma pequena redução no número de mortes por acidentes de trabalho registrados.
Apesar dessa queda no número dos trabalhadores mortos por acidentes de trabalho, a região Centro Oeste ainda tem o maior percentual, com um total de 27,5% de mortes, sendo 25,2% de homens e 2,3% de mulheres. É um dado que chama a atenção, mais uma vez, para a necessidade de se implementar políticas regionais e setoriais voltadas para o enfrentamento desse problema.
Objetivando atingir a cobertura para a região, quanto ao processo de implantação das ações de vigilância em saúde do trabalhador, iniciaram-se em 2003 as habilitações do CEREST Estadual de Mato Grosso do Sul, do Distrito Federal e dos CREST Regionais de Dourados e de Goiânia. Porém, a efetivação do funcionamento só ocorreu um ano após as habilitações e, mesmo após quase dez anos, ainda apresentam deficiências na execução das ações de vigilância.
Atualmente a região conta com dezenove CEREST, sendo quatro de abrangência Estadual, dez de abrangência Regional e quatro habilitados no ano de 2012 na área rural, conforme consta no quadro 2.
QUADRO 2 - Cobertura dos CEREST na Região Centro-Oeste do Brasil
UF LOCAL ABRANGÊNCIA NOMENCLATURA
01 DF Brasília E CEREST Estadual do Distrito Federal
02 DF Sobradinho R CEREST Regional de Sobradinho
03 DF Santa Maria/Gama R CEREST Regional de Sobradinho
04 GO Goiânia E CEREST Estadual de Goiás
05 GO Goiânia R CEREST Regional de Goiânia
06 GO Anápolis R CEREST Regional Pirineus
07 GO Itumbiara RR CEREST Regional Itumbiara
08 GO Rio Verde RR CEREST Rural de Rio Verde
09 GO Formosa R CEREST Regional de Formosa
10 GO Ceres R CEREST Regional Ceres
11 MS Campo Grande E CEREST Estadual do Mato Grosso do Sul
12 MS Campo Grande RR CEREST Regional do Mato Grosso do Sul
13 MS Corumbá R CEREST Regional de Corumbá
14 MS Dourados R CEREST Regional de Dourados
15 MT Cuiabá E CEREST Estadual do Mato Grosso
16 MT Cuiabá R CEREST Regional de Cuiabá
17 MT Colider R CEREST Norte Colider
18 MT Sinop RR CEREST Regional de Sinop
19 MT Primavera do Leste RR CEREST Regional de Primavera do Leste Fonte: CGSAT ,2012, elaborado pela Autora, 2012.
O aumento da cobertura de CEREST na região Centro-Oeste entre os anos de 2008-2012 evidencia a evolução no atendimento à demanda de habilitações, atingindo 65,2 % dos trabalhadores da PEA, o que revela avanços significativos, decorrentes de um planejamento das ações da Renast. Entretanto, uma nova habilitação de CEREST não significa que esteja operando em sua capacidade potencial, nem que os serviços estejam sendo oferecidos com equidade a todas as camadas de trabalhadores ou com qualidade e eficiência para toda a população de referência.
A região é a segunda com o menor número de CEREST habilitados, no entanto isso não significa que todos eles estejam em funcionamento pleno e desenvolvendo ações de VISAT, o que foi um dos critérios para a escolha dos CEREST deste estudo.
Dada essa limitação, entre outros fatores, só foi possível coletar dados de sete CEREST.
Outra dificuldade encontrada foi com relação aos contatos com os respondentes dos questionários. Foi necessário enviar alguns e-mails várias vezes, assim com realizar repetidos contatos telefônicos, aliado à falta de tempo disponível por coordenadores e equipes para contribuir com a pesquisa. Tendo em vista esses fatores decidiu-se não fazer diferenciação por serem de abrangência estadual ou regional, mas compor uma amostra que permitisse conseguir um panorama da situação da VISAT na região.
De qualquer forma, os que decidiram participar foram extremamente positivos e receptivos. Demonstraram muito interesse em participar e ressaltaram, sobretudo, a grande importância de se aproximar dos CEREST para a construção de um documento propositivo e não meramente de avaliação da RENAST.
Em suma, é necessário destacar a diversidade de atuação do CEREST, o que vem de encontro com a diversidade existente no Brasil, ou seja, mesmo dentro de uma mesma região geográfica encontram-se perfis produtivos diferenciados, o que reforça as dificuldades enfrentadas, cabendo ainda assinalar o grande desafio que é a manutenção do papel do CEREST na Rede, cabendo o papel de aprofundamento e mapeamento das realidades diferentes.
Os Inventários de Saúde do Trabalhador têm como objetivo implantar um processo de avaliação anual e permanente das ações da Rede Nacional de Atenção Integral a Saúde do Trabalhador - Renast, para subsidiar gestores e profissionais da
saúde para o planejamento e a gestão, visando à melhoria das condições de trabalho e da saúde dos trabalhadores do Brasil.
Cabe destacar a importância deste instrumento elaborado para o acompanhamento da atuação e implementação das ações de VISAT na RENAST, especificamente das ações institucionais desenvolvidas pelos CEREST.
Segundo os Inventários da RENAST (2010-2011), os CEREST do Centro-Oeste vinculados à estrutura organizacional da Vigilância em Saúde perfazem 64% do total.
Foram utilizados somente cento e noventa mil reais de um montante total de dois milhões oitocentos e oitenta e sete mil seiscentos e setenta e um mil reais dos recursos financeiros destinados às ações de VISAT. Outra informação importante a ressaltar é que somente 35% dos CEREST tiveram a participação dos trabalhadores na discussão da programação anual e 28% nas ações desenvolvidas pelos CEREST. No referente a ações específicas de vigilância, somente 21% da participação dos trabalhadores, apesar de que 50% deles estiveram presentes nas reuniões de planejamento e avaliação das ações dos CEREST.
Quanto às ações de vigilância em ambientes de trabalho somente 35% dos CEREST têm algum tipo de atuação nessa direção, mas nenhum funciona plenamente.
Outro dado que chama atenção é não constar nos CEREST nenhuma especificação sobre planejamento de ações de vigilância, assim como o fato de 20% não ter previsto nenhuma dessas ações.
Cabe ainda destacar, conforme consta nos Inventários, as dificuldades organizacionais relatadas pelos gestores e que podem interferir no alcance de uma cobertura efetiva dos trabalhadores, de um patamar de qualidade, e mesmo do simples acesso aos serviços de Saúde do Trabalhador. Além da dificuldade de que em muitos casos a área de cobertura do CEREST regional não é compatível com a capacidade instalada, comprometendo a factibilidade das ações ou mesmo as longas distâncias entre sedes de municípios, ou municípios com grande extensão.
Em outros casos, por abranger vários municípios, que são entes federativos autônomos, negociações e pactuações se tornam complexas e difíceis, limitando o alcance de consensos e comprometendo a qualidade dos serviços. Em geral, os municípios-sede tendem, por sua proximidade ao CEREST, concentrar as ações, o que gera tensões entre os demais, que também se ressentem de necessidades não atendidas.
CAPITULO 3
ANÁLISE DA SITUAÇÃO DA VISAT EM CEREST DA REGIÃO CENTRO- OESTE
Para sua análise e interpretação, os resultados obtidos foram agrupados nas unidades temáticas seguintes: (1) capacidade dos CEREST para atender as necessidades de saúde dos trabalhadores na sua área de abrangência, levando em conta o perfil produtivo mapeado na região; (2) sistemas de informação utilizados pelos CEREST sobre agravos à saúde dos trabalhadores da região; (3) atuação do CEREST junto aos trabalhadores inseridos nas principais atividades econômicas da região; (4) processos de vigilância implementados pelo CEREST; (5) fragilidades existentes nos CEREST para o desempenho do seu papel institucional de atuação na VISAT; (6) níveis de atuação em parceria com a Atenção Básica de Saúde e as demais instâncias de vigilância para desenvolvimento das ações; (7) relações intra e interssetoriais estabelecidas para implementação das ações de VISAT; (8) tipos de apoio necessários para que os técnicos dos CEREST realizar ações efetivas de VISAT.
Não foi possível receber integralmente os relatórios de gestão dos CEREST e os planos anuais estaduais de saúde, de modo a dispor de maior número de elementos para realizar a análise.
3.1. Capacidade dos CEREST para atender as necessidades de saúde dos trabalhadores na sua área de abrangência, levando em conta o perfil produtivo mapeado na região.
Conforme relatado por alguns participantes da pesquisa, existem disparidades na delimitação geográfica do raio de abrangência dos CEREST, o que dificulta conseguir um melhor desenvolvimento de suas atividades:
Ainda temos a necessidade de habilitar mais um CEREST para melhorar a atuação de cobertura e desempenho para nossas ações no CEREST (gest.1).
As questões geográficas como fator limitante são reforçadas quando se referem de forma positiva à habilitação de novos CEREST:
Com a recente habilitação de dois novos CEREST teremos uma melhor atuação de nossas ações, apesar de ainda não estarem funcionando, mas certamente isso irá melhor muito. (técn.1).
Na discussão da composição da equipe, o seu tamanho é colocado também como uma questão importante a ser abordada, embora existam divergências de opinião.
Assim os entrevistados reconhecem a existência de equipes de tamanho reduzido em relação às dimensões do território frente à solicitação e às necessidades de responder às demandas. Entretanto, enfatizam como um problema principal a falta de profissionais com o perfil adequado, assim como o desafio para consegui-los:
Temos uma deficiência de profissionais com perfil para atuarem na nossa área de Saúde do Trabalhador (gest.3).
Nesta perspectiva ficam claras fragilidades elementares existentes, apesar de um longo tempo de habilitação ou funcionamento, conforme relatam sobre a conformação da equipe:
A atuação do CEREST está comprometida por conta da dificuldade da constituição da equipe e com isso temos uma dificuldade de executar nossas ações. (gest.2).
Como também pela precariedade nos contratos dos profissionais:
Ainda temos também as diferentes formas de vínculos empregatícios e ainda acompanhada de uma rotatividade de técnicos na equipe. (técn.3).
E, como coloca um gestor, esse quadro compromete a continuidade do trabalho:
A troca dos membros da equipe acaba causando uma fragilidade e instabilidade.
(gest.2).
Esse perfil dos profissionais para atuar nas ações de saúde do trabalhador encontra-se na contramão do que, segundo Rigotto, se espera dos profissionais da área:
É necessário reconhecer que, pelo próprio processo através do qual se constituiu o campo da saúde do trabalhador no SUS, a maioria dos profissionais envolvidos com estas ações têm um perfil diferenciado, envolvendo em sua prática um componente ideológico, que delimita o paradigma da corrente "Saúde do Trabalhador" e que implica num grau mais elevado de compromisso com o trabalho que realizam (Rigotto et al, 2001:145).
Outra limitação apontada diz respeito às precariedades da estrutura física das instalações dos CEREST, que dificultam uma melhor acomodação de suas equipes:
A questão da estrutura física nos fragiliza muito e isso tem repercutido também nas nossas ações diárias. (técn.3).
...ainda temos um dificultador que é com referência a nossa instalação física, como não temos uma sede própria temos que procurar adequar à equipe num espaço desconfortável... (técn.4).
Em relação ao perfil produtivo da área de atuação, foram mencionadas algumas estratégias de ação:
Para trabalharmos melhor e tentar uma atuação foi feito uma divisão em grandes núcleos de perfil produtivo. (gest.1).
De forma mais microrregional, o CEREST está realizando projetos pilotos junto com a Atenção Primária em Saúde para a vigilância nos territórios baseado no perfil produtivo destes locais, como também, projetos voltados para determinada população de trabalhadores... (técn.6).
Essas estratégias vêm explicitar a análise do 2º Inventário para as “ações programadas”, onde se constataram algumas mudanças significativas com relação a programas existentes por agravo, risco ou setor produtivo. Sobre esses programas, destacou-se que 60% estavam “em funcionamento”, 20% em fase de planejamento e em fase de implantação, sendo que em comparação com os dados das demais regiões do Brasil corresponde a 18% em funcionamento e 9% em planejamento, não apresentando nenhum registro em fase de implantação.
3.2. Sistemas de informação utilizados pelos CEREST sobre agravos à saúde dos trabalhadores da região
O SINAN é a principal fonte de registro de informações sobre agravos relacionados à saúde dos trabalhadores, sendo destacada de forma única em todas as unidades dos CEREST:
A nossa principal ferramenta de informação são as fichas do SINAN. (gest.1).
A nossa principal fonte de informação é os registros das fichas do SINAN.
Recebemos as cópias das fichas de todas as redes sentinelas pactuadas em todos os municípios, daí é realizada analise detalhada, que é transferida para uma planilha de acompanhamento e monitoramento aonde investigamos os casos. (gest.2).
...tivemos um avanço no numero de registros de notificações o que foi reflexo da atuação junto a todas as unidades sentinelas, mas ainda temos muito a avançar com a analise desses dados...(gest.2).
Foram mencionados alguns avanços importantes nesse ponto:
Temos conseguido alcançar as metas programadas de aumento do número de notificações dos agravos sendo registrados no SINAN. (técn.4).
Assim cabe ressaltar ser de fundamental importância a ampla compreensão do uso do SINAN como uma das estratégias de universalização do acesso às ações de diagnóstico e de notificação dos agravos à saúde relacionados ao trabalho, na rede de atenção do SUS, desde a Atenção Primária à Saúde até os dispositivos de referência especializada.
Nas respostas investigadas no 2º Inventário referentes à “Notificação dos Agravos”, constatou-se a existência de uma rede sentinela estruturada e capacitada, com 100% em funcionamento ou em funcionamento pleno, mas apenas quatro agravos estão com 100% de notificação (acidentes fatais e com mutilação, intoxicações exógenas, acidentes com material biológico), seguidos de 80% nas LER/DORT e 70% em acidentes com criança e adolescentes. Nas respostas da pesquisa de campo é observado um aumento para notificação do agravo Pneumoconiose com 20%. (Tabela 1).
Tabela 1: Percentual dos CEREST realizando Notificação de Agravos Relacionados à Saúde do Trabalhador
AGRAVOS
INVENTÁRIO CEREST/C.O.
PESQUISA DE CAMPO CEREST/C.O.
CEREST BRASIL
Acidente de Trabalho Fatal 100% 100% 82%
Acidente de Trabalho com mutilação 100% 100% 78%
Acidente de Trabalho com criança e adolescentes
70% 70% 82%
Exposição à material Biológico 100% 100% 90%
Cânceres 30% 30% 58%
Dermatoses Ocupacionais 70% 70% 65%
Intoxicação exógena 100% 100% 78%
LER 80% 80% 82%
PAIR 30% 30% 72%
Pneumoconiose 20% 40% 62%
Transtorno Mental 20% 20% 40%
Fonte: CGSAT. 2º Inventário 2010-2011. Pesquisa de Campo 2013, elaborada pela Autora.
Cabe lembrar que com relação a essas informações em Saúde do Trabalhador já ocorreram avanços na sensibilização para manutenção de uma rotina de notificação, como as disposições sobre os procedimentos técnicos para a notificação compulsória de
agravos à saúde do trabalhador em rede específica de serviços sentinela no SUS, por meio das Portarias nº 777 de 28/04/2004 e nº 104 de 25/01/2011.
O Art. 2º da Portaria nº 777/2004 cria a Rede Sentinela de Notificação Compulsória de Acidentes e Doenças Relacionados ao Trabalho, enumerados no § 1° do artigo1º, desta Portaria, sendo constituída por: I - Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest); II - hospitais de referência para o atendimento de urgência e emergência e ou atenção de média e alta complexidade, credenciados como sentinela; e III - serviços de atenção básica e de média complexidade credenciados como sentinelas, por critérios a serem definidos em instrumento próprio.
As unidades sentinela são mapeadas e definidas pelos gestores e técnicos dos municípios, sendo habilitadas por processo de pactuação no respectivo Colegiado de Gestão Regional e na Comissão Intergestores Bipartite/CIB.
Convém ressaltar também que no âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde tem se investido na expedição de atos normativos para valorizar o uso do SINAN como instrumento fundamental de registro de informação. Assim, na Portaria nº 1.378 de 09/07/2013 definem-se diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios, relativos ao Sistema Nacional de Vigilância em Saúde e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, com o qual se oportunizam novas fontes de recursos orçamentários.
Alguns CEREST adotam estratégias de diversificação das fontes de registro das informações, conforme relatado:
Além do SINAN utilizamos parcerias com o SAMU, para que o CEREST possa mapear e receber os registros com a implantação de um link direto para nós assim podemos também investigar . (gest.1).
Fizemos uma parceria para receber as fichas de registros no SIM, aí faço uma analise procurando se tem casos que possam estar relacionados a acidentes de trabalho. (gest.2).
Essas iniciativas, embora ainda não ocorram de forma geral ou apresentem lacunas na análise das informações - o que certamente dificultará as ações de intervenção – não deixam de contribuírem significativamente para as estatísticas nacionais de morbi-mortalidade.
Cabendo ressaltar que ter a informação em saúde não necessariamente leva à ação, porém é o primeiro passo para que Estado e sociedade organizada possam interromper situações que causam danos à população (Vasconcellos e Machado, 2011).
3.3. Atuação do CEREST junto aos trabalhadores inseridos nas principais atividades econômicas da Região
A maioria dos participantes relata dificuldades em manter um fluxo de rotina para a atuação frente às demandas de ação de VISAT, mesmo naqueles CEREST que realizam o mapeamento do perfil econômico como instrumento de diagnóstico para atuação, sendo incipiente ou pontual:
A nossa atuação ainda é grande parte por denuncias dos nossos parceiros em diversos seguimentos (técn.5).
Atualmente as atividades do CEREST têm sido atuar de forma pontual. (gest. 2).
Olha, a nossa atuação ainda ocorre de forma incipiente. (técn.4).
Temos atuado de forma continua, junto aos trabalhadores, por intermédio dos registros dos agravos notificados, denuncias e investigação. (gest.3).
A atuação do CEREST ainda é por denuncias, atualmente tem sido proposto o matriciamento do perfil produtivo, assim teremos uma melhor atuação junto às categorias de trabalho. (técn.3)
Quanto às informações no 2º Inventário a questão da análise da informação, constatou-se que sobre a análise do perfil produtivo da área de abrangência na Região, 40% está “em funcionamento”, sendo o percentual em nível de Brasil de 28% “em funcionamento”.
Para a produção e análise de informação a partir de dados demográficos da área de abrangência encontram-se 40% “em funcionamento”, enquanto o percentual a nível de Brasil foi de 24% .
Os dados epidemiológicos de mortalidade na área de abrangência apresentam
“em funcionamento” 40% e no Brasil foi de 31% “em funcionamento”. Os dados de morbidade na área de abrangência correspondem a 40% “em funcionamento” e no Brasil foi de 36% “em funcionamento”.
Atualmente houve um aumento considerável para ações de implantação da análise de produção de informação sobre o perfil produtivo passando de 40% para 60%, manteve-se o percentual de 40% em funcionamento para ações de análise da informação a partir de dados demográficos, e um aumento importante de análise de dados epidemiológicos de mortalidade e morbidade passando de 40% para 60%, o que pode melhorar a análise de nexo do agravo com o acidente.
Tabela 2: Percentual dos CEREST realizando análise de informação para perfil produtivo, dados
demográficos, dados de mortalidade e dados de morbidade
ANALISE DA INFORMAÇÃO
INVENTÁRIO CEREST/C.O.
PESQUISA DE CAMPO CEREST/C.O.
CEREST BRASIL
IMPL FUN IMP FUN IMP FUN
Produção e análise de informação sobre
perfil produtivo da área de abrangência 20% 40% 40% 60% 15% 28%
Produção e análise de informação a partir de dados demográficos da área de abrangência
0% 40% 0% 40% 12% 24%
Dados epidemiológicos de mortalidade
na área de abrangência 0% 40% 0% 60% 18% 31%
Dados epidemiológicos de morbidade
na área de abrangência 0% 40% 0% 60% 14% 36%
Fonte: CGSAT, 2º Inventário 2010-2011. Pesquisa de Campo-2013, elaborada pela Autora.
3.4. Implantação de processos de vigilância implementados pelo CEREST
Na discussão das ações de vigilância dos ambientes de trabalho, foram relatadas dificuldades de atuação em virtude de não possuírem um amparo legal que legitime o seu papel fiscalizador. Por esse motivo, tem que recorrer a algumas estratégias como a contratação de um fiscal na equipe ou a articulação com outros setores de vigilância:
Atualmente temos um fiscal de vigilância sanitária na nossa equipe e assim é possível realizar ações de inspeção em ambientes de trabalho. (gest.1).
Atuamos em conjunto com outras vigilâncias, vigilância sanitária e epidemiológica, para ações de inspeção. (gest.3).
Outra estratégia adotada foi a de estabelecer parcerias para superar as deficiências na construção e fortalecimento das relações de parcerias interinstitucionais, principalmente com fiscais do MTE:
Temos parceria com o ficais do Ministério do Trabalho nas ações de vigilância, desse jeito ficamos também assegurados. (técn.2).
Foi encontrado apenas um caso em que foi reconhecida a função fiscalizadora do CEREST:
Um avanço importante foi o reenquadramento e a reestruturação do CEREST dentro do organograma do município. Agora com uma divisão de fiscalização...estamos felizes, anteriormente era executado com a atuação dos parceiros como MPT e outras vigilâncias.(gest.3).
Houve uma legitimação dos fiscais, o que tem proporcionado uma melhora de atuação nas ações de inspeção. (técn 3).
Assim, cabe destacar que o trabalho intersetorial sugere que o conjunto de serviços, organizações e saberes é incompleto e que necessita dos demais. O fundamental é a atuação coletiva, dessa forma a articulação entre os pares está balizada na cooperação e na construção conjunta de ações, situação em que todos podem e devem beneficiar-se dessas iniciativas.
Segundo o Ministério da Saúde,
a intersetorialidade remete também ao conceito/idéia de rede, cuja prática requer articulação, vinculações, ações complementares, relações horizontais entre parceiros e interdependência de serviços para garantir a integralidade das ações. Finalmente, o contexto da intersetorialidade estimula e requer
mecanismos de envolvimento da sociedade (Ministério da Saúde, 2005).
Em consequência, na análise do 2º Inventário sobre “Inspeção no Local de Trabalho” se observa na Região Centro Oeste um índice inferior de inspeções de ambientes de trabalho (40%) ao apresentado para o Brasil que foi de 46%.
Recentemente, esses passaram de 40% para 80% na Região, e um aumento de 20%
aonde não tinha previsão para em fase de implantação, (Figura 1). Esse aumento devido a novas formatações de suas equipes com a inclusão de um fiscal na equipe e a autorização para fiscalizar. De qualquer forma, conviria diferenciar os termos fiscalização e inspeção no Inventário de Avaliação da RENAST para ter uma noção mais completa das práticas existentes na Rede.
A fiscalização remete à ação da autoridade com poder de polícia e é um ato normativo específico, institucional e público que depende de pessoas com tal credencial.
A inspeção, por sua vez, é um ato de intervenção técnica que pode fornecer subsídios para a fiscalização, mas não precisa ser exercida especificamente pelo fiscal (Vasconcellos e Machado, 2011).
