Avalição da náusea e vômito no pós-operatório (NVPO) em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

Avalição da náusea e vômito no pós-operatório

(NVPO) em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial

Assis Filipe Medeiros Albuquerque

Natal/ RN 2014

Assis Filipe Medeiros Albuquerque

Avalição da náusea e vômito no pós-operatório

(NVPO) em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial

Monografia apresentada à COREMU como requisito para a conclusão do curso de Residência em Área Profissional de Saúde com Concentração em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais.

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Orientador: Prof. Dr. José Sandro Pereira da Silva

DEDICATÓRIA

A Deus por todas as oportunidades que me concedeu, pela saúde, paz e força que tem me feito levantar a cada dia em busca de meus sonhos e principalmente por ter me concedido durante a minha vida uma família a qual me orgulho e agradeço todos os dias e amigos que sempre me fizeram aguentar as dificuldades.

Ao meu pai Paulo Airton Albuquerque Filho e minha mãe Ana Lúcia Medeiros Albuquerque, a quem devo tudo o que hoje sou, por serem para mim um exemplo tanto na forma pessoal quanto profissional, mostrando sempre o valor das pequenas coisas e que quando se quer pode ser chegar lá. É em vocês que me espelho em minha vida pessoal e profissional, sempre com muita garra, determinação e vontade de vencer e fazer o bem. E agradeço por todos os sonhos que por vezes abdicaram para fazer com que eu e meus irmão pudéssemos trilhar nossa vida de uma forma mais tranquila. Aos meus irmãos Paulo Edson e Rodrigo Bardon, que mesmo estando esses três anos distantes sempre nos mantemos em íntimo contato. Vocês me proporcionaram grandes lições durante a vida, as quais agradeço, e pela a lição de vida que vocês mostram a cada dia, Obrigado por todo o apoio.

A Mayra Viana e família Tio Tarcísio, Tia Beth, Mayara e Assis, que foram para mim uma segunda família durante oito anos da minha vida, que sempre me deram força mesmo antes de entrar na residência e apoio para suportar a distância durante todo esse tempo. Muito Obrigado.

AGRADECIMENTOS

Agradecimento especial ao Prof. Dr. José Sandro Pereira da Silva, pela orientação neste trabalho e durante a minha vivência em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial no decorrer desses 3 anos de residência, em que pude aprender muito, enriquecendo minha formação técnica e acadêmica que seguirão comigo por toda a vida. Além de tantos outros momentos que me foi proporcionado, agregando valores pessoais que também seguirão sempre comigo tendo sua pessoa como exemplo. Muito Obrigado.

Agradecimento especial ao Prof Dr. Adriano Rocha Germano, por todos os ensinamentos a mim passados durante esses três anos de residência, enriquecendo minha formação profissional e pessoal, no qual aprendi o valor dos pequenos gestos e de como tratar os pacientes da melhor maneira visando sempre o bem estar dos mesmos e será sempre um exemplo a ser seguido e por ter aceito o convite para contribuir com seus conhecimentos da avaliação do presente trabalho. Muito Obrigado.

Agradecimento Especial aos Professores André Gondim, Wagner Dantas, que puderam agregar novas experiências em minha vida profissional, por todos os momentos vividos seja em cirurgias e pelas brincadeiras que pudemos compartilhar.

Agradecimentos aos professores Dr. Francisco Wagner Freire Filho e Dr. Eliardo Silveira Santos que me acompanharam durante meus primeiros passos ainda no curso de Odontologia na Universidade de Fortaleza – UNIFOR e me estimularam a escolher a especialidade de CTBMF a qual se dedicam com tanto afinco até os dias atuais.

Aos professores Dr. Eduardo Costa Studart, Dr. Alexandre Nogueira, Dr. Fábio Wildson, Dr. Rodrigo Tavares, Dr. Marcelo Ferraro, Dr. Saulo Batista que

puderam contribuir com minha formação inicial quando ainda estava na luta para ser um residente em cirurgia e sempre me motivaram e dividiram experiências as quais sou grato.

Aos meus amigos pessoais e da área da Cirurgia Buco-Maxilo-Facial Carlos Bruno, Rômulo Carneirinho, Diego Esses, Carlos Diego, Ernest Pouchain, Rafael Linard e Gabriel que pudemos dividir tantos momentos durante a residência mesmo a distância.

Aos cirurgiões Buco-Maxilo-Faciais que compõem o corpo clínico do Hospital Walfredo Gurgel, pelo acompanhamento durante os plantões e ensinamentos passados, contribuindo para a minha formação profissional.

Ao Hospital Universitário Onofre Lopes e Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte por fornecer uma estrutura de qualidade, determinando uma boa formação profissional. Ao Ministério da Saúde pelo apoio financeiro, permitindo tranquilidade para a realização da residência.

A toda a equipe que faz parte do centro cirúrgico do HUOL em especial as enfermeiras Benádia Nunes, Fátima Haryanny e Maria da Conceição e Ênia, pelo companheirismo e apoio durante toda a residência.

Aos anestesistas Dr. Antônio Carlos, Dr. Leandro Orth, Dr. Cristiano Maduro, pelo excelente trabalho realizado permitindo aos pacientes receberem um tratamento de qualidade.

As funcionárias do Hospital Onofre Lopes, Monica, Augusta e Venina por ser sempre solicitas e procurar o melhor para os nossos pacientes.

Aos funcionários do setor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Departamento de Odontologia Ana Cristina, quem permite o bom funcionamento e estar sempre a disposição em atender bem os pacientes, com sua simpatia; Márcia, pela alegria e

organização do material cirúrgico e dedicação ao que realiza; Zenaide, Fátima e Inácia cuidando do bem estar de todos do setor.

Aos funcionários do setor de Radiologia do DOD Cláudia, Lauro e Paulo, que sempre estiveram a disposição para realizar os exames dos nossos pacientes.

Aos amigos e companheiros de residência Giordano Campos, Victor Diniz, Marcio Novaes, Haroldo Abuana e Danielle Clarice por termos compartilhado tantas alegrias e dificuldades durante o curso, desejo a vocês todo o sucesso e que sempre terão um grande amigo e irmão em Fortaleza.

Ao meu amigo e companheiro de residência Gleysson Mathias de Assis, que pudemos compartilhar dessa etapa juntos, e de tantas experiências e momentos durante esses três anos.

Aos amigos da área de Odontologia em Fortaleza, Bernardo Aguiar, Gildenio Estavam, Arthur BB, Roberto Aguiar, Marcos Danilo e demais amigos de infância Diego Mingal, André Farinha, Rafael Alencar, Davi Medeiros, Iuri, José David, agradeço a companhia e apoio de todos durante todos esses anos.

Aos amigos da Odontologia em Natal todos os estagiários que passaram durante esses três anos, mestrandos e amigos pessoais, obrigado pela companhia nesses três anos. Ao amigo João Marcelo que sempre me deu um apoio especial em Natal durante toda minha estadia. E ao amigo Salomão, que me ajudou na realizaçãoo da estatística deste trabalho.

Aos pacientes que confiaram a mim seus medos e angustias. Farei o possível no decorrer da minha trajetória profissional que seja voltados sempre para amenizar seus medos e dores e poder proporcionar-lhes uma saúde adequada.

"A vida é como uma peça de teatro que não permite ensaios. Por isso, cante, chore, dance, ria e viva intensamente, antes que a cortina se feche e a peça termine sem aplausos.“

RESUMO

A náusea e o vômito constituem duas das complicações frequentes observadas no período pós-operatório, apresentando uma incidência em torno de 20 a 30%. O presente trabalho tem como objetivo avaliar a eficácia do uso de dois antieméticos (Ondansetrona e Metoclopramida) e a dexametasona na prevenção da NVPO, determinar os principais fatores de risco e a taxa incidência de NVPO em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF). As informações foram obtidas a partir de 207 pacientes submetidos a cirurgias Buco-Maxilo-Faciais divididos em três grupos, GI) Ondansetrona 8mg, GII) Metoclopramida 10mg e GIII) Dexametasona 10mg. Como resultado foi observado que os principais fatores de risco relacionado a maior incidência da NVPO foram o sexo feminino, uso de medicações opióides, histórico de náusea ou vômito e a realização de acessos intra-bucais. Dentre os grupos do estudo, foi observado uma maior incidência no grupo da dexametasona (30,5%) quando comparado com o grupo da metoclopramida (21,5%) e ondansetrona (20%), apresentando uma incidência total de 24,5% de NVPO em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. Concluindo que a utilização da profilaxia antiemética em cirurgia buco-maxilo-facial é eficaz, diminuindo a incidência de NVPO.

ABSTRACT

Nausea and vomit form the most common complications observed in the postoperative period remains about 20% and 30%. This research aims to evaluate the efficacy of the use of anti-emetics (ondansetron and metoclopramide) and dexamethasone in the prevention of PONV determine the main risk factors, and the incidence rate of PONV in Maxillofacial surgery. The information was obtained from 207 patients who went through surgery by the Oral and Maxillofacial Surgery. As a result, it was observed that the main risk factors related to the major incidence of PONV were the female gender, use of opioid medications, history of nausea or vomit, and intraoral access. Other risk factors were evaluated as well. Comparing the study groups, it was observed that major incidence occurred in the group of dexamethasone (30,5%) when compared with the group of metoclopramide (21,5%) and ondansetron (20%) presenting total incidence of 24,5% of PONV. Concluding that the use of antiemetic prophylaxis in oral and maxillofacial surgery is effective, reducing the incidence of PONV.

SUMÁRIO

1. Introdução... 11

2. Revisão de Literatura 2.1 Definição...13

2.2 Fisiopatologia do vômito...14

2.3 Identificação dos fatores de risco... 17

2.4 Terapêutica Medicamentosa... 21

2.5 Profilaxia antiemética (Como evitar a NVPO)... 29

2.6 Cuidados em CTBMF... 30 3. Objetivos... 32 4. Metodologia... 33 5. Resultados... 37 6. Discussão... 46 7. Conclusão...54 8. Referência Bibliográficas... 55 9. Anexo...58 10. Apêndice... 59

1- INTRODUÇÃO

A náusea e o vômito são duas das complicações mais comuns no pós-operatório em pacientes submetidos a cirurgias. Essas complicações possuem uma alta taxa de incidência, acometendo cerca de 20 a 30% dos pacientes, gerando alguns transtornos, tais como uma significativa morbidade pós-operatória, custo mais elevado ao hospital devido a utilização inadequada de medicamentos e o aumento dos dias de internação hospitalar, além da insatisfação do paciente em relação ao procedimento realizado (SILVA AC et al., 2006; LAGES N et al., 2005).

Com o advento das novas tecnologias e com a experiência dos profissionais, a incidência de NVPO vem diminuindo. Na época em que se utilizava o éter como agente anestésico, a prevalência de NVPO era cerca de 70 a 80%. Com o advento de drogas anestésicas de curta duração, melhores equipamentos de monitoramento do paciente, drogas com finalidade antiemética e o desenvolvimento técnico dos cirurgiões, a incidência de NVPO tem sido menor (JOKINENA J et al., 2012).

A NVPO nas cirurgias Buco-Maxilo-Faciais ocorrem em sua maioria, cerca de 75%, nas primeiras duas horas de pós-operatório. A persistência dos episódios eméticos podem trazer alguns agravantes ao paciente, como a deiscência da ferida cirúrgica, desidratação, a ruptura esofágica, hematoma, hemorragia, aspiração do conteúdo gástrico, aumento da pressão intracraniana e intra-ocular, podendo em alguns casos evoluir ao óbito (KOVAC AL, 2006; SILVA AC et al., 2006). Alguns fatores tem sido relacionados com a alta incidência dessa complicação, tais como os fatores relacionados ao paciente(idade, sexo, tabagismo, histórico de NVPO anteriores, problemas do TGI e etc), a anestesia (duração, tipo, uso de agentes inalatórios, uso de opióides, hidratação e etc). e ao procedimento cirúrgico realizado

(duração e o tipo de cirurgia) (KOVAC AL, 2005; EBERHART LHJ et al., 2007; HABIB AS & GAN TJ, 2009).

A náusea e o vômito são tratados com o uso de drogas antieméticas, que tem como mecanismo de ação o bloqueio dos quimiorreceptores na zona quimiorreceptora de gatilho (ZQG), que ativam o centro do vômito, principalmente a dopamina e serotonina (CRUTHIRDS D, 2012). No mercado atual, há uma gama de antieméticos com mecanismos de ação e indicações clínicas específicas. Muitos medicamentos estão envolvidos no tratamento da NVPO, desde antieméticos clássicos, assim como outras medicações que possuem um efeito antiemético secundário como é o caso dos anti-histamínicos, o propofol e a dexametasona. Este último é frequentemente citado na literatura pelo seu efeito antiemético, embora o mecanismo de ação e sua aplicação não estejam bem estudados (APFEL CC et al., 2005; LIPP A & KALLIAPAN A, 2007).

Considerando a alta incidência de NVPO em procedimentos cirúrgicos da face e cavidade oral, o presente estudo tem como objetivo avaliar a eficácia da profilaxia utilizando medicações antieméticos (Ondansetrona e Metoclopramida) comparado ao uso da Dexametasona isoladamente na prevenção da náusea e vômito no pós-operatório (NVPO) em Cirurgias Buco-Maxilo-Faciais.

2- REVISÃO DE LITERATURA 2.1Definição

Náusea é a sensação desagradável, com desconforto abdominal, associado a vontade de vomitar. Pode ser causada pela estimulação de receptores mecânicos do trato gastrointestinal e no sistema vestibular. Estão ainda envolvidos a zona quimiorreceptora de gatilho (ZQG) na área postrema no assoalho do IV ventrículo, estimulado principalmente por receptores dopaminérgicos D2 (dopamina) e receptores 5-HT3 (serotonina). Habitualmente pode estar acompanhado de sintomas autonômicos como sudorese fria, sialorréia, hipotonia gástrica, refluxo do conteúdo intestinal para o estômago, dentre outros (WATCHA MF, 2002; PLEUVRY BJ, 2012).

O Vômito é a expulsão rápida e forçada do conteúdo gástrico através da boca, causada por uma contração forte dos músculos abdominais e do diafragma e sustentada pela parede torácica e abdominal (WATCHA MF, 2002; PLEUVRY BJ, 2012).

Definem-se náusea e vômito no pós-operatório (NVPO), como o desenvolvimento de qualquer episódio emético (náusea e/ou vômito) decorrente de procedimentos cirúrgicos realizados. A utilização de agentes medicamentosos ou não com a finalidade de evitar a náusea ou vômito no pós-operatório, é chamado de profilaxia antiemética (PLEUVRY BJ, 2012).

Profilaxia é um termo utilizado na medicina e na odontologia, que significa medidas para prevenir ou atenuar doenças. O termo profilaxia é de origem grega prophýlaxis e significa precaução/cautela (Dicionário Michaelis, 2013).

2.2. Fisiopatologia do Vômito

A náusea corresponde à primeira fase da êmese, onde o estômago relaxa e ocorre a inibição da secreção do ácido gástrico (Fase pré-ejeção). Durante a náusea, a pressão intratorácica diminui e a pressão abdominal aumenta. Então na fase de ejeção, o reflexo do vômito compreende uma grande contração retrógrada do intestino delgado para o estômago, contrações dos músculos abdominais e do diafragma tornam-se coordenados, aumentando a pressão no tórax e no abdome, comprimindo o estômago e forçando seu conteúdo através da boca e nariz (PLEUVRY BJ, 2012). O reflexo do vômito parece se originar no centro do vômito localizado na na região do tronco encefálico. O centro do vômito é constituído pelo trato solitário e pela formação reticular do bulbo, mediado pelos receptores H1 (Histamina) e M1 (Muscarínico) e a atividade parassimpática (GONDIM CRN et al., 2009).

O ato e o reflexo do vômito são controlados pelo centro do vômito, localizado próximo ao quarto ventrículo e ao bulbo (Fig. 1) (PLEUVRY BJ, 2012). O ato de vomitar não é um ato isolado de apenas um nervo, e sim, de um conjunto de pares de nervos cranianos que fazem com que ocorra o ato e estimulo do vômito (n. V, VII, IX, X, XII) (SILVA, AC et al. 2006; WATCHA MF, 2002).

Existem várias áreas sensoriais envolvidas no reflexo do vômito, incluindo o nervo vago (X nervo craniano), o nervo vestibular (VIII nervo craniano), o sistema límbico, e a zona quimiorreceptora de gatilho (ZQG). O nervo vago retransmite estímulos sensoriais, principalmente através da serotonina (5-HT3), a partir dos mecanorreceptores e quimiorreceptores no trato gastrointestinal, trato respiratório e sistema cardiovascular. O nervo vestibular retransmite a entrada do labirinto auditivo, com os neurotransmissores primários (histamina e acetilcolina). O sistema límbico desempenha um papel na resposta antecipatória da náusea e vômito. A ZQG é exposta

ao sangue e fluido cerebroespinhal, podendo reagir com essas substâncias. Vários neurotransmissores e neuromodulares estão envolvidos nesta área, incuindo a serotonina, dopamina, histamina, acetilcolina, substâncias P e adrenalina. A ZQG identifica as substâncias estimuladoras para o centro do vômito (CV), que então ativa as vias motoras eferentes iniciando a resposta do vômito. A Estimulação sensorial inclui a estimulação tátil da região posterior da faringe, bem como o alongamento e inflamação ou lesão da via aérea (CRUTHIRDS D et al., 2012).

A cascata vômito é complexa e inclui várias etapas. O ato de vomitar pode ser conduzido a partir de duas vias eméticas principais. A primeira ocorre a partir da ingestão de toxinas, no trato gastrointestinal (TGI) é estimulado liberando a serotonina, que estimula diretamente o nervo aferente do vago provocando estímulo no centro do vômito. Já a segunda via emética inicia também a partir da ingestão de toxinas e liberação de serotonina no TGI. No entanto, a serotonina é transportada através da circulação sanguínea atingindo a área dos quimiorreceptores (ZQG) que irão ativar o centro do vômito (Fig. 02) (GRUNBERG SM, 1996; SCHMIDT & BAGATINI, 1997; LAGES N et al., 2005).

O centro do vômito pode ser ativado também de outras maneiras como a partir do córtex cerebral (medo, memoria, emoções, estresse, cheiro, gosto), fatores endócrinos (sexo feminino, gravidez), aparelho vestibular (movimentos intempestivos, uso de opióides), quimiorreceptores (acetilcolina, serotonina, dopamina), inervação do glossofaríngeo e trigêmeo (ato de escovar os dentes e língua, trauma nas amigdalas), irritantes locais no TGI que estimulam o nervo aferente do vago provocando estímulo diretamente ao centro do vômito (Fig 1) ( SILVA AC et al., 2006; PLEUVRY BJ, 2012).

As estruturas centrais envolvidas na resposta do vômito são ricas em receptores dopaminérgicos, muscarínicos, serotoninérgicos, histamina, e os receptores de opióides. O mecanismo de ação dos fármacos antieméticos é através do bloqueio destes receptores (Watcha MF, 2002).

FIG 1: Localização do centro do vômito (CV) e principais fatores etiológicos da NV. (Adaptado de PLEUVRY BJ, 2012).

2.3 Identificação dos Fatores de Risco

Os fatores de riscos relacionados a NVPO podem ser classificados em três categorias principais, associados ao próprio paciente, ao procedimento cirúrgico e à anestesia realizada. Assim como fatores relacionados também ao pós-operatório (GONDIM CRN et al., 2009; KEYES M, 2013).

2.3.1 Fatores Relacionados ao Paciente:

- Idade: A idade é um fator de risco independente, já que há maior incidência de

NVPO é observado em crianças e o risco é reduzido em 10% por década vivida. Há uma correlação entre a idade e a incidência de NVPO, no qual, com o passar da idade, a incidência diminui (SINCLAIR DR et al., 1999). A NVPO é mais comum em crianças após a idade de três anos, com um pico no grupo de 11-14 anos de idade

(HABIB AS et al. 2009).

- Gênero: Um dos principais fatores de risco identificado para NVPO é o gênero

feminino. Até a puberdade, a incidência de NVPO parece ser igual entre pacientes do sexo masculino e do sexo feminino. Após a puberdade, os pacientes do sexo feminino têm de 2-3 vezes maior probabilidade de apresentarem a NVPO que o sexo masculino, o que sugere associação com fatores hormonais (APFEL CC et al., 2005; CRUTHIRDS D et al., 2012; PLEUVRY BL, 2012).

- Equilíbrio Hormonal: Em pacientes do sexo feminino, após a puberdade e quando

os procedimentos são realizados próximos ao ciclo menstrual tem um risco acrescido de PONV (APFEL CC et al., 2005; CRUTHIRDS D et al., 2012; PLEUVRY BL, 2012).

- Peso: Pacientes com obesidade mórbida (2 vezes o seu peso corporal ideal) têm uma

maior incidência de NVPO em procedimentos de longa duração (>3h) do que pacientes não obesos. Isto pode ser relacionada com o tempo mais longo necessário

para eliminar os anestésicos do corpo, por conta da afinidade do tecido adiposo aos agentes utilizados durante a anestesia (THOMPSON HJ, 1999; CRUTHIRDS D et al., 2012).

- Conteúdo gástrico: O estômago cheio, aumenta o risco de náuseas e vômitos

durante a indução e recuperação pós-opratória. A ingestão de alimento sólido aumenta o risco de NVPO por distensão do intestino e pela liberação de hormônios gastrointestinais que podem sensibilizar o reflexo do vômito. O ideal é o jejum a partir da ingestão de líquidos claros > 2 horas antes de procedimentos eletivos que requerem sedação moderada e profunda. O jejum a partir de ingestão de refeições leves ou leite, deve ser em torno de 6h para procedimentos eletivos sob anestesia geral ou sedação. Já para alimentos fritos ou gordurosos, que prolongam o tempo de esvaziamento gástrico, deve prolongar o jejum para em torno de 8h. O jejum ideal deve ser levado em consideração a quantidade e o tipo de alimentos digeridos. (CRUTHIRDS D et al., 2012; THOMPSON HJ, 1999). A aspiração do conteúdo gástrico após o procedimento cirúrgico é uma importante manobra que pode ser realizada afim de diminuir a incidência de NVPO.

- História Prévia de NV: Há um aumento de 3 vezes na incidência de náusea e

vômito em pacientes que têm uma histórico de NV anterior ou doença do movimento (CRUTHIRDS D et al., 2012; GAN TS et al, 2007).

- Tabagismo: Pacientes tabagistas apresentam menor incidência de NVPO que os

pacientes não tabagistas. SWEENEY BP (2002) sugeriu a possibilidade de que a inibição dos acontecimentos eméticos por cigarros pode ser devido ao aumento das enzimas hepáticas, em especial o citocromo P450 (HABIB AS et al., 2009).

- Outros: Problemas relacionados ao trato gastrointestinal (TGI) e pior avaliação do

da NVPO (SILVA AC et al., 2006).

2.3.2 Fatores Relacionados ao Ato Cirúrgico

- Duração da Cirurgia: Quanto maior for a duração do procedimento, maior será o risco de NVPO. Isto ocorre devido ao aumento da manipulação cirúrgica e da maior quantidade de agentes anestésicos necessários, bem como o aumento do tempo de eliminação dos diferentes agentes utilizados para anestesia (CRUTHIRDS D et al., 2012). O Tempo cirúrgico é fator de risco independente para NVPO. A cada 30 minutos a mais no tempo cirúrgico, pode aumentar o risco de NVPO em cerca de 60% (ACOSTA-VILLEGAS F et al., 2010).

- Tipo de Cirurgia: é considerado um importante fator de risco independente. Sabe-se que cirurgias intra-abdominais, laparoscópicas, ortopédicas, ginecológicas, plásticas, otorrinolaringológicas, cirurgias de tireóide e cirurgias de mama, têm risco aumentado em relação a outros procedimentos (SILVA AC et al., 2006; GAN TS et al., 2007; HABIB AS et al., 2009).

Os procedimentos realizados na cavidade oral, orofaringe, tonsilas e adenoides apresentam um risco maior do que o normal, devido à ingestão de sangue, que é um forte estímulo para a NVPO (CRUTHIRDS D, 2012). Nos casos da Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, outro fator relevante ainda nào relatado na literatura é o tipo de acesso utilizado (intra e extra-bucal), haja visto que ao utilizar acessos cirúrgicos intra-bucais há uma maior incidência de NV decorrente do procedimento e da ingestão de líquidos no trans-operatório.

2.3.3 Fatores Relacionado à Anestesia

Múltiplas variáveis relacionadas à anestesia foram associadas ao maior risco de NVPO. O uso de anestésicos inalatórios e óxido nitroso aumentam o risco de NVPO em cerca de 30% (APFEL CC et al., 2005). O uso de altas doses (acima de 2,5mg) do

reversor neostigmina também é considerado fator de risco. (HABIB AH et al., 2009; CRUTHIRDS D et al., 2012; KEYES M, 2013).

- Tipo de Anestesia: O tipo de anestesia utilizada tem uma influência

significativa sobre o risco de NVPO. A partir da técnica anestésica escolhida: anestesia geral, sedação e/ou anestesias regionais (bloqueios), o risco de NV pode aumentar. No qual há maior incidência nos casos em que são utilizados a anestesia geral, devido principalmente a utilização dos gases anestésicos inalatórios e o tipo de intubação utilizada (orotraqueal ou nasotraqueal) também é outro fator que pode favorecer a NVPO (APFEL CC et al., 2005; CRUTHIRDS D et al., 2012; KEYES M, 2013).

- Utilização de Opióide: Está comprovado que a utilização dos opióides no

período intra e pós-operatório aumentam risco de desenvolvimento de NVPO. Administração venosa, subcutânea ou espinhal está associada à ocorrência da síndrome. Existe relação dose-resposta entre opióides e risco de NVPO. O Tramadol apresenta risco relativamente maior de NVPO que outros opióides, de qualquer forma, medicações analgésicas adjuvantes devem ser tentadas, no intuito de reduzir ou evitar a utilização dos opióides (APFELL CC, 2005; GAN TJ et al., 2007; SMITH HS & LAUFER A, 2014). Deve ser reduzido ou evitado o uso de opióides em pacientes que estão em alto risco de náuseas e vómitos, pois estes aumentam a incidência de NVPO através de vários mecanismos: estimulação direta da área postrema, diminuição da motilidade gastrointestinal com prolongamento de tempo de esvaziamento gástrico e sensibilização das áreas óticas e vestibulares de movimento que após a cirurgia com a estimulação do ouvido interno aumentar a frequência de pacientes com êmese (APFELL CC, 2005; CRUTHIRDS D et al., 2012; SMITH HS & LAUFER A, 2014).

2.3.4 Fatores relacionados ao Pós-Operatórias:

- Dor: A Dor pós-operatória é uma das principais causas de NVPO, principalmente quando a dor necessita da utilização de medicações opiódes para controle, o que aumenta ainda mais a incidência de NVPO. (CRUTHIRDS D et al., 2012; KEYES M, 2013; SMITH HS & LAUFER A, 2014)

- Hipotensão: A hipotensão ortostática secundária a desidratação pode contribuir para

a ocorrência de NVPO em procedimentos de longa duração. Os analgésicos opióides, possui efeitos vasodilatadores e eméticos, devido ao seu bloqueio dos receptores adrenérgicos na vasculatura periférica, podem contribuir para este hipotensão (THOMPSON HJ, 1999; CRUTHIRDS D et al., 2012; SMITH HS & LAUFER A, 2014).

- Desidratação: As crianças são particularmente suscetíveis a NVPO contribuindo

para a desidratação. Por isso durante o trans e pós-operatório deve ser administrado hidratação adequada para evitar esse tipo de complicação (CRUTHIRDS D et al., 2012).

2.4 Terapêutica Medicamentosa

As diferentes classes de agentes antieméticos comumente utilizados para NVPO incluem os anticolinérgicos, antihistaminicos, fenotiazinas, sedativos/ansiolíticos, butirofenonas, antagonistas da dopamina, antegonista do receptor de serotonina e corticosteróides. Essas medicações podem ser utilizadas isoladamente ou em combinações. (JOKINEM J et al., 2012; KEYES M, 2013)

As drogas que podem ser eficazes como medicação profilática para NVPO, podem ser ineficazes para o tratamento do vômito ativo. Os vários medicamentos antieméticos, apresentam diferentes afinidades de ligação disponíveis e agem em diferentes neurorreceptores eméticos na área postrema, nos

quimiorreceptores (ZQG), no núcleo do trato solitário e no centro do vômito (CV). Portanto, nenhuma medicação antiemético isoladamente é 100% efetiva para todos os pacientes. No caso da combinação de medicamentos a partir de diferentes classes devem ser escolhidas para otimizar os efeitos (HABIB AS et al., 2009; CRUTHIRDS D et al., 2012 JOKINEM J et al., 2012).

2.4.1 Anticolinérgico

As drogas anticolinérgicas bloqueiam a ação da acetilcolina no sistema nervoso parassimpático. A maioria dos fármacos anticolinérgicos muscarínicos, interage com receptores colinérgicos no cérebro, glândulas secretoras, coração e do músculo liso, são também chamados agentes antimuscarínicos alcalóides de beladona (atropina e a escopolamina), que são bem absorvidos a partir do trato gastrointestinal. O Benefício é devido à alta concentração de H1 e receptores colinérgicos muscarínicos no sistema vestibular, são mais comumente utilizados para o enjoo em viagem. O seu uso é contraindicado em crianças com idade inferior a 2 anos de idade. Dentre as desvantagens do uso de anticolinérgicos incluem sedação, visão turva, midríase, xerostomia, perda de memória, retenção urinária, alucinações, confusão e desorientação. A dose recomendada de escopolamina para a prevenção de NVPO é 0,3-0,6 mg intramuscular (IM), intravenosa (IV) ou subcutânea (SC) (CRUTHIRDS D et al, 2012; PLEUVRY BJ, 2012; KEYES M, 2013).

No tratamento da NVPO, os receptores muscarínicos, presentes na medula rombencéfalo são alvos importantes. Os dois antagonistas muscarínicos utilizados como antieméticos em anestesia são a escopolamina e a atropina. Ambos são lipossolúveis e penetram o cérebro para alcançar o centro do vômito. A administração intramuscular de escopolamina, geralmente é mais eficaz como um antiemético do

que a atropina intramuscular, mas foi associada a um aumento da sonolência e atraso na recuperação da anestesia (PLEUVRY BJ, 2012; KEYES M, 2013).

2.4.2 Os Anti-Histamínicos

Possuem efeito sobre os receptores H1 da histamina e receptores muscarínicos. Estão presentes no centro do vômito e no núcleo vestibular. Os anti-histamínicos que são usados no tratamento de náuseas e vômitos também têm atividade antimuscarínico e por isso, sua propriedade é mais importante por sua ação antiemética. A medicação mais utilizada para este fim é a Prometazina, que é uma fenotiazina antagonista do receptor D2 da dopamina (LE TP & GAN TJ, 2010; PLEUVRY BJ, 2012).

Na êmese induzida por fármaco citotóxico, os fármacos antagonistas muscarínico ou anti-histamínicos são úteis no tratamento da êmese provocada pela quimioterapia (PLEUVRY BJ, 2012).

2.4.3 Antagonistas do Receptor de Dopamina

As fenotiazinas (prometazina), benzamidas (metoclopramida) e butirofenonas (droperidol) são fortes antagonistas da dopamina (D2). As Fenotiazinas abrange a maior das cinco classes principais de drogas antipsicóticas neurolépticas. Historicamente, as fenotiazinas (Ex. prometazina) estão entre as medicações antieméticas mais amplamente utilizadas por exercerem o bloqueio direto do receptor D2 e bloqueando efeito no ZQG, com ações anti-histamínicas e anticolinérgicas moderadas, e são especialmente eficaz na luta contra os efeitos dos opióides no ZQG. Eles não têm nenhum efeito sobre o esvaziamento gástrico. Estes fármacos têm efeito adrenérgico e a atividade bloqueadora pode causar hipotensão profunda quando a epinefrina é administrada (HABIB AS et al., 2009; CRUTHIRDS D et al., 2012; PLEUVRY BJ, 2012; KEYES M, 2013).

A Prometazina (Fenergan®) é uma fenotiazina alifática, por vezes utilizado na indução da anestesia. É um antiemético profilático eficaz, mas que produz sedação e um período de recuperação prolongado. É um antagonista do receptor H1 de primeira geração, bloqueando competitivamente os receptores de histamina H1, sem bloquear a secreção de Histamina. Atua também como antagonista dos receptores muscarinicos. Ele exibe forte sedação e moderados a fortes efeitos colaterais extrapiramidais. Possui uma meia-vida de 16-19 horas, está disponível em apresentação oral e parenteral. Não é recomendado em pacientes pediátricos (CRUTHIRDS D et al., 2012; PLEUVRY BJ, 2012; KEYES M, 2013).

2.4.4 Benzamidas

A metoclopramida e domperidona têm atividade pró-cinética adicional (acelera o esvaziamento gástrico, evitando a distensão abdominal e consequentemente o estímulo neurovegetativo no centro do vômito; inibem a liberação de serotonina e histamina), o que pode contribuir para os seus efeitos antieméticos. A ação pro-cinética foi atribuído a uma ação agonista da metoclopramida sobre os receptores HT4. A metoclopramida tem também alguns efeitos antagonista dos receptores 5-HT3, em doses mais elevadas ( CRUTHIRDS D et al., 2012; PLEUVRY BJ, 2012).

A Metoclopramida (Plasil®) serve como um antiemético para o antagonismo dos receptores D2 e dos quimiorreceptores no SNC, no trato GI, e na área postrema CV. Isto evita náuseas e vómitos desencadeada por mais estímulos. Possui também antagonismo misturado do receptor de 5-HT3 e agonismo do receptor 5-HT4. Em doses mais elevadas, a atividade antagonista de 5-HT3 pode contribuir para a sua ação antiemética. A metoclopramida não está relacionado com as fenotiazidas e não tem propriedades anti-histamínicas. Como um antiemético, a metoclopramida é reservada para pacientes de baixo risco emético. A metoclopramida aumenta o tônus do

esfíncter esofágico e promove o esvaziamento gástrico, o que pode impedir o atraso no esvaziamento gástrico causado pelos analgésicos opiódes, sendo indicada como terapia adjuvante com opióides para prevenir a NVPO. Possui uma curta duração de ação (2-4h) e, portanto, pode não ser eficaz para NVPO quando utilizada antes de procedimentos longos. No entanto, ela promove o esvaziamento gástrico durante o procedimento, o que reduz o potencial do estímulo através do acúmulo de sangue ingerido no estômago durante o procedimento cirúrgico. Para fornecer concentrações plasmáticas adequadas para a eficácia antiemética, a metoclopramida é melhor administrado no final da cirurgia, e tem uma eficácia melhor no período pós-operatório imediato, quando administrado a pacientes que tomam opióides para controle da dor. Possui poucos efeitos adversos, quando utilizado em doses baixas e não afetam a estabilidade hemodinâmica (LE TP $ GAN TJ, 2010; CRUTHIRDS D et al., 2012; PLEUVRY BJ, 2012; KEYES M, 2013).

2.4.5 Butirofenonas

O Domperidona (Droperidol®) tem um perfil farmacológico e antiemético semelhante a fenotiazina. É um antagonista do receptor D2 (dopamina), que atua na área postrema e ZQG. O inicio da ação antiemética para o droperidol é lenta, mas a duração do efeito é longa (até 24 h após a administração). O Droperidol é um B-bloqueador, com efeitos adversos de hipotensão, um anticolinérgico, com efeitos adversos de sedação,. Além disso, o droperidol pode causar prolongamento no intervalo de quimioterapia (QT). O Droperidol® apresenta um custo mais baixo quando comparado aos demais medicamentos com efeito antiemético (CRUTHIRDS D et al., 2012; PLEUVRY BJ, 2012; KEYES M, 2013).

2.4.6 Antagonistas dos Receptores da Serotonina (5-HT3)

O 5-HT é liberado por agentes citotóxicos e contribui para náuseas e vômitos por ações no trato gastrointestinal e no cérebro. Além disso, os agonistas da dopamina podem ser ineficazes na êmese induzida por quimioterapia grave. Estas observações levaram à tentativa bem sucedida da criação de um antagonista de 5-HT3 para tratamento da êmese induzida por quimioterapia. Geralmente, os efeitos adversos são leves e com menores sintomas extrapiramidais ou boca seca observados com antieméticos alternativos. (JOKINEN J et al., 2012; PLEUVRY BJ, 2012)

O receptor da serotonina 5-HT3 é altamente específico e seletivo para a náusea e vômito. O antagonista do receptor 5-HT3 por si só ou em combinação com outros agentes são os protocolos mais utilizados para evitar a NVPO. Estes agentes bloqueiam seletivamente os receptores de 5-HT3 em sua periferia e no cérebro (ZQG). A estimulação dos receptores 5-HT3 está localizada nos terminais nervosos vagais periféricos, que estão ligadas ao centro do vômito (CV) através do núcleo do trato solitário e são responsáveis por iniciar nos receptores 5-HT3 o reflexo do vômito. (JOKINEN J et al., 2012; CRUTHIRDS D et al., 2012; KEYES M, 2013)

Estes medicamentos podem bloquear o início do reflexo do vómito causados pelo estímulo hemetogênico. O seu efeito antiemético é maior do que o efeito anti-náuseante com esta classe de fármacos. Embora inicialmente desenvolvida para o tratamento de NV induzidas por quimioterapia (QT) e radioterapia (RT), a ondansetrona (Zofran®) foi o primeiro antagonista do receptor 5-HT3 avaliado e aprovado para NVPO. Ondansetrona administrado a uma dose de 4mg por via intravenosa no final da cirurgia verificou-se ser eficaz na prevenção de NVPO e impedindo a NVPO induzida por opióides. Embora outros antagonistas dos receptores 5-HT3 estejam disponíveis, incluindo dolasetrona, a ondansetrona tem o menor efeito

adverso. Quando comparado com a fenotiazina, a sedação não é tipicamente observada. O custo dos antagonistas do receptor 5-HT3 é maior do que o das fenotiazinas, mas o perfil de segurança é maior, e seus efeitos adversos (dor de cabeça, constipação e tontura) são baixos e conhecidos. Diferentemente das fenotiazinas, os antagonistas do receptor 5-HT3 não reduz a eficácia dos vasoconstritores utilizados com a anestesia local. São indicados para a profilaxia de pacientes de alto risco (CRUTHIRDS D et al., 2012; PLEUVRY BJ, 2012).

2.4.7 Corticosteróides:

A dexametasona é um glicocorticóide e antiinflamatório de ação prolongada. É utilizado no período pré-operatório com a finalidade de reduzir o edema pós-operatório. Embora seu mecanismo de ação não seja completamente conhecido, acredita-se que os esteróides inibem a síntese das prostaglandinas e levam a liberação endorfina (KEYES M, 2013). Isoladamente ou em combinação, a dexametasona é útil na prevenção das náuseas e vómitos induzidos por quimioterapia (PLEUVRY BJ, 2012).

A menor dose possível de esteróides deve ser usada para evitar efeitos colaterais. Os efeitos secundários comuns incluem a irritação gastrointestinal, perturbações psiquiátricas, hipertensão, a retenção de fluido e sódio, e um aumento da pressão intraocular podem ser observados. A dexametasona pode diminuir NVPO após o uso de sedação e anestesia geral e é comummente utilizada por cirurgiões Buco-Maxilo-Faciais para controle do edema pós-operatório, que também pode ser uma boa escolha para ajudar a prevenir a NVPO (PLEUVRY BJ, 2012).

2.4.8 Benzodiazepínicos

Os Benzodiazepínicos (alprazolam, diazepam, lorazepam, triazolam, midazolam) usados para sedação, podem diminuir a incidência de NVPO por diminuir os níveis

plasmáticos de catecolaminas. Os Benzodiazepínicos aumentam o efeito do neurotransmissor GABA, o que resulta em efeitos sedativos e ansiolíticos. São frequentemente administrados antes da cirurgia para controle da ansiedade (SPLINTER WM, 1995; CRUTHIRDS D et al., 2012). Em crianças, o lorazepam apresentou um bom efeito antiemético. (KHALIL SN, 1992) O midazolam apresentou ser eficaz na prevenção de vómitos após a amigdalectomia em crianças (SPLINTER WM, 1995). Doses hipnóticas de benzodiazepínicos não afetam a respiração em indivíduos adultos normais, mas podem, em crianças e em pessoas com disfunção hepática, tal como alcoolismo. Além disso, doses hipnóticas podem agravar distúrbios respiratórios relacionados ao sono, afetando adversamente o controle dos músculos das vias aéreas superiores ou diminuindo resposta ventilatória ao CO2, o que pode causar hipoventilação e hipoxemia em pacientes com DPOC, causando apneia. Em doses mais elevadas, os benzodiazepínicos deprimir a ventilação alveolar, como resultado de uma diminuição da hipóxia em vez hipercapnia (KHALIL SN et al., 1992; CRUTHIRDS D et al., 2012).

2.4.9 Propofol

O propofol é um agente hipnótico potente usado em sedação profunda e em técnicas de anestesia geral. Tem excelentes propriedades antieméticas e pode ser usado juntamente com um benzodiazepínico para produzir sedação profunda em pacientes com história de NVPO, como uma alternativa às técnicas que usam agentes inalatórios e opióides (APFEL CC et al., 2005; CRUTHIRDS D et al., 2012). A utilização da anestesia venosa total com propofol, diminui cerca de 19% a incidência de NVPO (APFELL CC, 2005 et al.; KEYES M, 2013).

2.5. Profilaxia para Náusea e Vômito Pós-Operatório

Cerca de 25% a 30% dos pacientes cirúrgicos experimentam a NVPO, portanto, podem se beneficiar da profilaxia antiemética. Os pacientes devem ser avaliados em relação aos fatores de risco para a NVPO inerentes ao próprio paciente, relacionadas com a cirurgia e anestesia, e identificar pacientes que podem se beneficiar da profilaxia antiemética, evitando o uso inadvertido das medicações que podem gerar efeitos extrapiramidais, acarretando em um mal estar pós-operatório ao paciente (LE TP, 2010; APFEL CC et al, 1999). Em geral, os pacientes com baixo risco de NVPO não são beneficiados com a profilaxia e seriam postos há um risco desnecessário por causa dos efeitos colaterais das medicações antieméticas. Pacientes de baixo risco para NVPO não devem receber profilaxia se não houver risco de seqüelas médica quando do efeito emético. Profilaxia antiemetica deve ser preconizada para os pacientes que têm um risco moderado e alto para NVPO (KOVAC AL, 2005).

Atualmente há duas escolas de pensamento a respeito do manuseio de NVPO, a primeira realiza o tratamento antiemético profilático (preemptivo), com o intuito de evitar os episódios eméticos, já a segunda realiza o tratamento do episódio emético ja instalado e suas possíveis complicações sintomáticas, como a aspiração do vômito e asfixia (CRUTHIRDS D et al., 2012).

Em geral, a profilaxia universal não é garantida/indicada e estratégias não farmacológicas para reduzir o risco de NVPO devem ser primeiramente consideradas. (HABIB AS et al., 2009; ALEXANDER M et al., 2009) Uma estratégia que vem demonstrando bons resultados é a utilização da acupuntura (ponto P6) (NUNLEY C, 2008).

No concenso publicado pelos maiores estudiosos no assunto relacionado a NVPO, TONG J. GAN, TRICIA A. MEYER, CHRISTIAN C. APFEL Apfel CC e

colaboradores em 2007 publicaram uma diretriz mais atualizada sobre a gestão de NVPO. Recomendou que uma estratégia adaptada em relação aos fatores de risco para a profilaxia para NVPO devem ser adaptadas para cada serviço, usando uma ou duas intervenções em adultos com risco moderado para NVPO, e mais de duas intervenções ou uma abordagem multi-modal para pacientes considerados de alto risco para NVPO. Para o tratamento da NVPO ja instalada, um agente a partir de uma classe farmacológica diferente do agente utilizado para a profilaxia deve ser usado (GAN TJ, 2007). Por exemplo, uma dose baixa de prometazina (6,25 mg) foi demonstrado ser mais eficaz para o tratamento de NVPO, após falha de ondansetrona em comparação a uma dose repetida de ondansetrona. Se nenhuma profilaxia foi realizada, o tratamento com uma dose baixa de um antagonista do receptor 5-HT3 é recomendada. As doses do antagonista dos receptores 5-HT3 para o tratamento são menores do que as utilizadas para a profilaxia (HABIB AS et al., 2009).

2.6 Cuidados em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial / NVPO

Ativação do centro do vômito após a cirurgia ou a sensação de náusea, pode resultar da estimulação dos quimiorreceptores (ZQG), do aparelho vestibular, de alterações aferentes viscerais e centros corticais, através de estímulos psíquicos (odores, cenas desagradáveis). Pelo menos três pares de nervos e 7 neurotransmissores estão envolvidos no estímulo do vômito. Um importante estímulo para a NVPO em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial é o efeito do sangue ingerido para o estômago. O estômago é um dos mais fortes estímulos periféricos de ação hemetogênicos e é difícil de tratar somente com medicação antiemética, a aspiração trans-operatória da cavidade oral para remover secreções e sangue é importante (CRUTHIRDS D et al., 2012). Dois procedimentos comummente realizados por

cirurgiões Buco-Maxilo-Faciais durante a cirurgia realizada sob anestesia geral, que ajudam na diminuição do sangue da cavidade bucal de entrar para o estômago, incluem a colocação de um tampão orofaríngeo e colocação de uma sonda nasogástrica para aspirar o conteúdo do estômago após a conclusão de cirurgia. O acúmulo de sangue no estômago muitas vezes resulta em náuseas e vômitos e deve ser removido para se obter alívio completo (SILVA AC, 2006; ALEXANDER M, 2009). Em contrapartida, APFEL CC et al. em 2005, mostra alguns estudos em seu trabalho, no qual os dados relativos ao efeito de melhora da NVPO com a utilização da sonda nasogástrica são controversos.

3- OBJETIVO

3.1- Objetivo Geral

-­‐ O presente estudo tem como objetivo avaliar a eficácia da profilaxia utilizando medicações antieméticos (Ondansetrona e Metoclopramida) comparado ao uso da Dexametasona na prevenção da náusea e vômito no pós-operatório (NVPO) em Cirurgias Buco-Maxilo-Faciais realizada no Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL e avaliar os fatores de risco envolvidos no desfecho.

4- METODOLOGIA

4.1- Aprovação no Comitê de Ética

A pesquisa se desenvolveu em conformidade com a Resolução 196/96, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP, do Conselho Nacional de Saúde que trata sobre pesquisas envolvendo seres humanos e do Código de Ética Odontológico (1991).

A pesquisa foi submetida a apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Universitário Onofre Lopes - HUOL, tendo recebido o parecer favorável em Dezembro de 2011, para o desenvolvimento do estudo sob o registro 620/11.

4.2- Desenho do Estudo:

Ensaio clínico, Prospectivo, Randomizado, Duplo Cego

-­‐ Randomização: a partir da amostra de conveniência prevista pelo número de cirurgias e as datas estipuladas para finalização do trabalho, foi realizado a aleatorizacão dos pacientes a partir de sorteio nos três grupos do estudo, mantendo todos com o número final de 69 pacientes.

-­‐ Cegamento: após o sorteio, o médico anestesiologista responsável por administrar as drogas no período pré-operatório fazia a administração da medicação, o paciente, o operador (cirurgião) e os avaliadores não sabiam qual fármaco foi utilizado.

4.3- Amostra:

Consistiu de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos no Serviço de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do HUOL/DOD - UFRN, sob anestesia geral no Hospital Universitário Onofre Lopes-HUOL, no período de Dezembro de 2011 a Janeiro de 2014.

4.4- Critérios de Inclusão:

Pacientes de ambos os sexos, qualquer faixa etária, submetidos a Cirurgia Buco-Maxilo-Facial no HUOL, sob anestesia geral, ASA I e II (Classificação do risco anestésico, segundo a Sociedade Americana de Anestesiologia - ASA, 1963). E que não relataram alergia as medicações utilizadas na pesquisa.

4.5- Critérios de Exclusão:

Foram excluídos os pacientes que tiveram algum problema durante o trans ou pós-operatório relacionado aos fármacos administrados, que possam vir a comprometer os resultados da pesquisa.

4.6- Coleta dos Dados:

Realizado a partir de formulário padronizado da pesquisa (Apêndice 1). 4.7- Consentimento Livre e Esclarecido:

Todos os pacientes que concordaram em participar da pesquisa, assinaram o termo de consentimento sendo incluídos no estudo (Apêndice 2).

4.8- Protocolo medicamentoso para NVPO

Para a presente pesquisa foram utilizados os antieméticos: Ondansetrona (Zofran®) e Metoclopramida (Plasil®), no qual o primeiro é antagonista da serotonina (5-HT3), e o segundo é antagonista da dopamina (D2). Será também avaliado o efeito antiemético do uso da Dexametasona, que é um anti-inflamatório esteroidal que atua no controle da velocidade da síntese de proteínas.

Nos casos em que serão utilizados os antieméticos, a dexametasona não poderá ser utilizada, pois a mesma possui também ação antiemética, então, como corticoide será utilizada a metilprednisolona succinato de sódio 50 mg para controle do edema (ANEXO 1).

As medicações utilizadas na pesquisa terão seu uso apenas enquanto estiver em ambiente hospitalar, cerca de 24-48 horas do pós-operatório. Essas medicações foram administradas 15 minutos antes da indução anestésica, seguindo desta maneira, a finalidade de avaliação profilática a todo procedimento realizado, desde os procedimentos anestésicos (intubação e extubação), assim como o procedimento cirúrgico.

Todos os pacientes fizeram uso de tampão orofaríngeo no decorrer da cirurgia e não foi realizado esvaziamento gástrico em nenhum paciente, nem a utilização de medicação reversora da anestesia.

4.9- Medicações Utilizadas * Protocolo Anestésico:

-­‐ Indução anestésica: Fentanil (5ml) (opióide) + Propofol (20ml) + Relaxante muscular (cisatracúrio) + Sevoflurano (agente inalatório)

-­‐ O 2 a 60% (Trans-operatório)

-­‐ Medicação Transoperatória (protocolo): Cefazolina (2g) + Dipirona Sódica (1g) + Tenoxicam (20mg) + metilprednisolona succinato de sódio 50 mg (nos casos em que forem utilizado as medicações antieméticas G1 e G2)

Grupos do Estudo:

GI - Ondansetrona 8mg + Metilprednisolona succinato de sódio 50 mg G2 - Metoclopramida 10mg + Metilprednisolona succinato de sódio 50 mg G3 - Dexametasona 10mg

-­‐ Medicação de Resgate será utilizado nos casos em que haja necessidade durante o pós-operatório:

• Ondansetrona: 4mg (2mg/ml) – 08/08h (S/N) • Metoclopramida: 10mg (5mg/ml) – 08/08h (S/N)

• Dexametasona: 4mg - 08/08h (S/N) * Opióides: Tramal (100mg)

- Os opióides serão utilizados nos casos de dor não controlada com analgésicos convencionais (ex: dipirona sódica), ou caso haja necessidade a depender do porte da cirurgia (consentimento do cirurgião).

* Todos os pacientes passaram por um jejum pré-operatório em torno de 8h para alimentos sólidos e 6 horas para líquidos.

4.10- Análise dos Resultados (Estatística):

A análise descritiva das variáveis independentes foram realizadas, considerando: 1) Fatores inerentes ao paciente (idade, o sexo, classificação ASA, histórico de náusea ou vômito anterior, problemas do trato gastrointestinal, peso e o hábito de fumar); 2) Fatores relacionados a Anestesia (Tipo de intubação, duração e drogas administradas – Antieméticos/Opióide) e 3) Fatores relacionados ao procedimento cirúrgico (duração, acessos cirúrgicos utilizados e procedimento realizado).

A avaliação pós-operatória foi avaliada considerando as primeiras 24-48h de pós-operatório, durante o internamento hospitalar. Foi avaliado a presença ou não do episódio emético (náusea/vômito), o intervalo de tempo do pós-operatório ao episódio, a relação com o uso de opióide e a duração do internamento hospitalar.

Para obtenção de dados estatísticos utilizou-se do software SPSS 17 (SPSS Inc.®). A descrição da amostra foi realizada, e testes de associação do tipo Pearson Chi-Square e Fisher foram utilizado. Para verificar diferença significativa o teste utilizado foi ANOVA e t de Student. Para todos os testes, o nível de significância foi 5% (p: ˂0,05). Realizado análise de regressão logística binária para avaliar as variáveis que interferen no desfecho.

5. RESULTADOS

A amostra do trabalho foi composta de 207 pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral no Hospital Universitário Onofre Lopes, pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, durante o período de Dezembro de 2011 a janeiro de 2014.

Ao final do estudo, a amostra resultou em três grupos com 69 pacientes cada, que receberam a medicação (Ondansetrona, Metroclopramida e Dexametasona), que foram distribuídos de forma aleatória a partir de sorteio, com uma distribuição das variáveis que podem interferir no desfecho final equivalentes entre si e passíveis de comparação, possibilitando assim, resultados estatísticos mais fiéis quando compara-se a efetividade das medicações na profilaxia antiemética (Tabelas I e II).

Os resultados mostraram que houve uma incidência de NVPO de 24,2% (50/207) dos casos. Entre os pacientes que apresentaram NVPO, 60% (30/50) ocorreram na SRPA (sala de recuperação pós-anestésica), correspondente as primeiras duas horas de pós-operatório, enquanto 40% dos casos (20/50) ocorreu na enfermaria. O primeiro episódio aconteceu em 49% dos pacientes nos primeiros 60 minutos de pós-operatório (Apêndice 3)

Em relação às características demográficas houve predominância de pacientes operados do sexo masculino 146 (70,5%) em relação ao feminino 61 (29,5%), dos quais 26 (17,8%) pacientes do sexo masculino e 24 (39,3%) do sexo feminino apresentaram algum episódio de NVPO, apresentando maior incidência no sexo feminino P=0,001 e RP=1,35 (Tabela III). A média de idade dos pacientes foi de 33,56 anos (±13,23), sendo a segunda e a quarta década de vida a de maior incidência de NVPO, apresentando uma redução dos eventos eméticos com o aumento da idade

(Tabela IV). A raça predominante foi a parda com 56,0% dos casos, não apresentando correlação estatística com os episódios eméticos.

TABELA I: Caracterização da amostra em relação as características demográficas, fatores pré-operatórios, fatores cirúrgicos e anestésicos relacionados a náusea e vômito.

Variáveis Grupos Ondansetro na (A) Dexametason a (B) Metroclopramid a (C) p n % N % n % Sexo Mas 53 25,6 49 23,7 44 21,2 0,242 Fem 16 7,7 20 9,7 25 12,1 Cor Branco 25 12,1 20 9,7 19 9,2 0,609 Pardo 35 16,9 38 18,3 43 20,8 Negro 9 4,3 11 5,3 7 3,4 ASA I 64 30,9 63 30,4 63 30,4 AxB e CxB: 1,000 II 5 2,4 6 2,9 6 2,9 Acessos Intra-Bucal 46 22,2 46 22,2 35 16,9 0,085 Extra-Bucal 23 11,1 23 11,1 34 16,4 Anestesia Orotraqueal 12 5,8 16 7,7 22 10,6 0,135 Nasotraqueal 57 27,5 53 25,6 47 22,7 Cirurgia Trauma 51 24,6 43 20,8 51 24,6 0,580 * Patologia 10 4,8 16 7,7 7 3,4 Cirurgia Ortognática 6 2,9 5 2,4 6 2,9 Cirurg. Oral 2 1,0 5 2,4 5 2,4 Problema s TGI Sim 4 1,9 7 3,4 7 3,4 AxB:0,320 /Cx B: 1,000 Não 65 31,4 62 29,9 62 29,9 Hábito de

Fumar Sim _Não 23 ₄₆ 11,1 _22,2 20 _{49 23,7} 9,7 19 _{50 24,1} 9,2 0,741 NV Anterior Sim 7 3,4 11 5,3 5 2,4 0,254 Não 62 29,9 58 28,0 64 30,9

NV: náusea e vômito, IB: Intrabucal, EB: extrabucal. TGI: trato gastro intestinal Obs: Qui-quadrado pra >5 e Fisher para ≤5.

TABELA II: Distribuição das variáveis quantitativas segundo os grupos do estudo.

Variáveis Grupos _{n Média padrão} Desvio

LI-LS IC (95%) Mediana Q25-75 p Idade Ondansetrona 69 31,71 12,557 28,69-34,73 28 23-39 0,362 Dexametasona 69 34,64 13,106 31,49-37,79 32 26-44 Metroclopramida 69 34,33 13,996 30,97-37,70 31 22-42 Total 207 33,56 13,234 31,75-35,37 31 24-41 Peso em Kg Ondansetrona 69 66,54 10,460 63,90-68,86 65 60-70 0,996 Dexametasona 69 66,46 10,927 63,65-68,87 68 59-74 Metroclopramida 69 66,37 12,543 63,15-69,17 65 60-75 Total 207 66,46 11,288 64,73-67,81 65 60-74 Tempo de Anestesia em min Ondansetrona 69 178,26 92,438 156,05-200,47 170 105-210 0,304 Dexametasona 69 182,17 94,080 159,57-204,77 165 100-230 Metroclopramida 69 158,77 98,863 135,02-182,52 130 80-220 Total 207 173,07 95,257 160,01-186,12 160 95-220 Tempo de Cirurgia em min Ondansetrona 69 135,58 83,787 115,45-155,45 120 60-170 0,385 Dexametasona 69 140,14 87,359 119,16-161,13 120 60-180 Metroclopramida 69 120,51 90,168 98,85-142,17 90 40-180 Total 207 132,08 87,127 120,14-144,02 120 60-180

n: numero de casos; LI: limite inferior; LS: limite superior; IC: intervalo de confiança; Q: quartis.

TABELA III: Fatores que podem interferir no desfecho de náusea e vomito pós-operatório Náusea ou Vômito p RP IC (95%) Sim Não n % n % NV Anterior Sim 16 7,8 7 3,4 <0,001 3,765 2,507-5,652* Não 34 16,4 150 72,4 Uso de opioides Sim 10 5,3 8 3,7 0,001 2,678 1,626-4,410* Não 36 18,8 153 75 Sexo Masc 26 12,5 120 58 0,001 1,355 1,092-1,6881* Femin 24 11,6 37 17,9 IB 39 18,8 88 42,6 0,006 2,233 1,216-4,101* Acesso _{EB 11 5,3 69 33,3} Hábito de Fumar Sim 13 6,3 49 23,7 0,484 0,822 0,471-1,435 Não 37 17,8 108 52,2

Prob TGI Sim 7 3,4 11 5,3 0,126 1,709 0,905-3,228

Não 43 20,8 146 70,5 Patologias de Base Sim 5 2,4 12 5,8 0,597 0,805 0,369-1,756 Não 45 21,7 145 70,1 Intubação Nasal 42 20,3 115 55,5 0,122 1,672 0,842-3,320 Oral 8 3,9 42 20,3

RP: Razão de prevalência; IC: Intervalo de confiança para 95%. * Demonstra resultado estatisticamente significativo.

Em relação aos fatores relacionados à saúde do paciente e aos fatores predisponentes da náusea ou vômito, 17 pacientes apresentaram alguma patologia de base (Diabetes, Hipertensão e etc). Os problemas gastrointestinais prévios estavam presentes em 18 pacientes. Os resultados não mostraram relação estatística entre a co-morbidade e a incidência de NVPO. Em relação ao uso de opióides, 18 (8,7%) pacientes fizeram uso para controle da dor pós-operatória, apresentando correlação estatística com os episódios de NVPO com P=0,001 e RP: 2,678 (Tabela III). O Trauma foi à causa mais frequente das cirurgias 145 (70,0%), seguida de patologia 33 (15,9%), ortognática 17 (8,2%) e cirurgia oral 12 (5,8%). E para a realização destas cirurgias, as formas de acessos realizadas foram intra-bucal 65 (31,4%), extra-bucal 80 (38,6%) e as duas associadas 62 (30,0%), no qual foi encontrado uma maior incidência de NVPO nas cirurgias que estão destinadas principalmente aos acessos intra-bucais (Ortognática – 47,2% e Oral – 41,7% dos casos com NVPO), que apresentou uma correlação significativa em relação ao tipo de cirurgia e ao acesso utilizado com a NVPO (Tabela III e V). As intubações se dividiram em 157 (75,8%) nasotraqueal e 50 (24,2%) orotraqueal. Com relação ao hábito de fumar 62 (30,0%) pacientes eram fumantes, com uma incidência de NV de 26,5% nos pacientes fumantes e 34,2% nos pacientes não fumantes, não gerando significância estatística. O peso do paciente, tempo de anestesia, tempo de cirurgia, tempo de internação e tempo para o primeiro episódio de náusea e vomito tiveram médias respectivamente de 66,27 (±11,23) quilos, 173,07 (±95,25) minutos, 132,08 (±87,12) minutos, 1,62 dias e 113,37 (±108,50) minutos (Tabela VI).

Avaliando os três grupos (Ondansetrona 8mg, Dexametasona 10mg e Metoclopramida 10mg), foi observado que estes são semelhantes e consequentemente passiveis de comparações, não sendo verificada associação e diferença significativa entre eles e as variáveis descritas anteriormente (Tabela VII).

TABELA IV: AVALIAÇÃO DA NVPO DE ACORDO COM A IDADE. Idade

(Anos) Pacientes com NVPO Pacientes sem NVPO Total

n % n % n % 15-25 16 26,2 45 73,8 61 29,5 26-35 11 15,5 60 84,5 71 34,3 36-45 13 40,6 19 59,4 32 15,4 46-55 9 32,1 19 67,9 28 13,5 56-86 1 6,7 14 93,3 15 7,3 Total 50 24,1 157 75,9 207 100

TABELA V: Avaliação da NVPO em relação ao procedimento cirúrgico realizado.

Procedimento cirúrgico realizado

Pacientes com NVPO Pacientes sem NVPO Total n % n % n % Trauma 29 20,0 116 80,0 145 70,1 Patologia 8 24,2 25 75,8 33 15,9 Cirurgia Oral 5 41,7 7 58,3 12 5,8 Cirurgia Ortognática (Deformidade Dentofacial) 8 47,1 9 52,9 17 8,2 Total 50 24,1 157 75,9 207 100

A náusea esteve presente em 32 (15,5%) dos casos, o vomito em 31 (15,0%), sendo que 50 (24,2%) pacientes apresentaram algum episódio de náusea ou vômito não sendo verificada associação significativa entre os grupos avaliados (Tabela VII).

Foi verificada associação significativa entre náusea ou vomito com a presença de episódios anteriores de NV, uso de opióides e o sexo feminino e acesso cirúrgico intra-bucal (Tabela VIII). Quando feito à analise de regressão logística binária encontramos que o sexo, acesso intra-bucal, uso de opióide e NV anterior permanecem no modelo (Valores de p: <0,05) (Tabela IX). Foi observado também

diferença significativa, em relação ao desfecho de náusea ou vômito, quando se avaliou peso, tempo de anestesia, tempo de cirurgia e tempo de internação hospitalar (Tabela VI).

TABELA VI: Avaliação de variáveis quantitativas segundo a ocorrência de NVPO.

Variáveis NVPO n Media

Desvio padrão LI-LS IC (95%) Mediana Q25-75 p Peso em Kg Sim 50 63,38 12,247 59,90-66,86 62,50 56-70 0,036 Não 157 67,19 10,765 65,49-68,89 68 60-75 Tempo de Anestesia em min Sim 50 198,90 112,705 166,59-231,21 180 100-300 _0,027 Não 157 164,84 87,403 151,06-178,62 150 95-210 Tempo de Cirurgia em min Sim 50 158,70 104,719 128,94-188,46 145 60-240 _0,033 Não 157 123,60 79,247 111,11-136,09 120 60-165 Tempo de Internação em dias Sim 50 2,46 0,862 2,21-2,71 3 2-3 _<0,001 Não 157 1,35 0,608 1,25-1,45 1 1-2 Total 207 66,46 11,288 64,73-67,81 65 60-74

numero de casos; LI: limite inferior; LS: limite superior; IC: intervalo de confiança; Q: quartis

TABELA VII: Distribuição dos episódios de náusea, vomito e náusea/vomito de acordo com os grupos do estudo. Grupos p Ondansetrona 8mg Dexametasona 10mg Metoclopramida 10mg n % n % n % Náusea Sim 9 14 11 16 12 17,4 0,772 Não 60 86 58 84 57 82,6 Vomito Sim 10 14,5 15 21,7 8 11,5 0,486 Não 59 85,5 56 81,2 61 88,5 Náusea e/ou Vomito Sim 14 20,3 21 30,5 15 21,7 0,322 Não 55 79,7 48 69,5 54 78,3

TABELA VII: Avaliação dos fatores que podem interferir no desfecho de náusea e vomito pós-operatório separadamente Náusea Vômito p Náusea p Vomito RP Náusea RP Vomito IC (95%)

Sim Não Sim Não

n % n % n % n % NV Anterior Sim 10 4,8 13 6,3 10 4,8 13 6,3 <0,001 3,636 1,978-6,686 Não 22 10,6 162 78,3 21 10,2 163 78,7 <0,001 3,810 2,058-7,052 Uso de opióides Sim 5 2,4 13 6,3 9 4,4 9 4,4 0,114 2,009 0,879-4,588 Não 26 12,6 162 78,4 21 10,2 167 81,0 <0,001 4,476 2,425-8,264 Acesso

Cirúrgico Intra-_Bucal 24 11,6 103 49,7 27 13,0 100 48,3 0,085 1,890 0,890-3,999 Extra -Bucal 8 3,9 72 34,8 4 1,9 76 36,7 0,001 4,252 1,546-11,699 Sexo Mas 18 8,7 128 61,8 15 7,2 131 63,3 0,054 0,537 0,286-1,010 Fem 14 6,8 47 22,7 16 7,7 45 21,7 0,003 1,216 1,037-1,426

RP: Razão de prevalência; IC: Intervalo de confiança para 95%.

Em relação ao tempo do procedimento cirúrgico e anestesia, a incidência de NVPO aumenta com o aumento do tempo de procedimento (Apêndice 4 e 5). Foi avaliado também o número de fatores de risco e sua correlação com o episódio emético. Foram avaliados como os principais fatores de risco o sexo feminino, o histórico de náusea e vômito anterior, o hábito de fumar, a utilização de opióide e a realização de acesso intra-bucal. No qual foi observado que quanto maior o número de fatores de risco associado ao paciente, maior será a probabilidade do mesmo em ter NVPO (Tabela X).

Tabela IX: Análise de regressão logística binária dos fatores de risco para NVPO. NVPO P Odds ratio IC 95% Sim Não LI LS n % n % Sexo Mas 26 12,6 120 57,9 0,043 2,209 1,027 4,752 Fem 24 11,7 37 17,8 Acessos Intra-Bucal 39 18,8 88 42,6 0,011 0,326 0,137 0,775 Extra-Bucal 11 5,3 69 33,3 Opioide Sim 10 4,9 8 3,9 0,001 0,154 0,049 0,479 Não 39 18,8 149 72,4 NVAnterior Sim 16 7,7 7 3,4 <0,001 0,118 0,042 0,333 Não 34 16,4 150 72,5

TABELA X: RELAÇÃO NÚMERO DE FATORES DE RISCO X INCIDÊNCIA DE NVPO.

NVPO Total p RP (IC: 95%) Sim Não n % n % n % Quantidade de Fatores de Risco 0 3 8,6 32 91,4 35 100 1,00 1 8 10,9 65 89,1 73 100 0,763 1,023(0,904-1,166) 2 22 31,4 48 68,6 70 100 0,015 1,333(1,101-1,610) 3 11 50 11 50 22 100 0,001 1,822(1,190-2,812) 4 6 85,7 1 14,3 7 100 <0,001 6,400(1,045-39,399) Total 50 24,2 157 75,8 207 100 RP: Razão de prevalência