2014 Livro Vol 2 Protocolos Clinicos Diretrizes Terapeuticas PCDT - MS

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2013

não se a para venda ou ual uer fim comercial. enda proibida. Distribuição gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de te tos e imagens desta obra da área t cnica. A coleção institucional do inist rio da Sa de pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca irtual em Sa de do inist rio da Sa de: .saude.gov.br bvs .

iragem: edição . e emplares Elaboração, distribuição e informaç es: MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Atenção Sa de

Esplanada dos inist rios, Bloco G, andar. Bras lia - D - CEP: 5

-el.: ( ) 5-a : ( ) 5- 5

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E-mail: gabsas saude.gov.br

orte t ni o o era ional e finan eiro no mbito do rograma de A oio ao esen ol imento

nstit ional do istema ni o de a de R A

HOSPI AL ALE O OS ALDO CR

nidade de Sustentabilidade Social R. Javari, , B. ooca

São Paulo - SP - CEP: -el.: ( ) .

Site: . aoc.com.br

E-mail: livroprotocolos aoc.com.br ormali a o de r te t ais Editora MS

Impresso no Brasil Printed in Bra il

HA A AL GR A

Brasil. inist rio da Sa de. Secretaria de Atenção Sa de. Protocolos cl nicos e diretri es terap uticas inist rio da Sa de, Secretaria de Atenção Sa de. . ed. Bras lia : inist -rio da Sa de, .

5 p. : il.

ISB - 5- -

. Protocolos cl nicos. . Diretri es diagn sticas. . Diretri es terap uticas. I. tulo.

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Catalogação na fonte Coordenação-Geral de Documentação e Informação Editora S OS

t los ara inde a o

Em ingl s: Clinical Practice Guidelines Em espan ol: Guías de Práctica Clínica

Há poucas d cadas atrás, cerca de metade dos recursos diagn sticos e terap uticos o e e istentes não estavam dispon veis. A aceleração das inovaç es tem marcado de forma profunda a atenção sa de neste s culo.

A escalada do con ecimento e a velocidade com ue este se transforma em produtos inovadores atendem, de um lado, ao legitimo anseio de m dicos, pacientes e gestores de sistemas de sa de em poderem dispor e oferecer mais e mel ores recursos diagn sticos e terap uticos. Ho e difi cilmente seria conceb vel pensar em sistemas de sa de universais e integrais sem os recursos tecnol gicos ue abarcam desde as vacinas e os antibi ticos grandes con uistas do s culo passado - at os medicamentos para tratamento da AIDS e diversas tecnologias e con ecimentos para doenças do aparel o circulat rio e c ncer, ue mudaram os paradigmas da atenção, da prevenção e da promoção sa de. A pr pria Atenção Básica ue está longe de ser simples o e re uer novas tecnologias ue envolvem telemedicina, atendimento com monitoramento dist ncia da população idosa e recursos para diagn stico nos pontos de cuidado ue, muitas ve es, re uerem nanotecnologia e permitem gan os de escala e possibilidades de reali ação de multitestes rápidos para diversas doenças. Estes, por e emplo, benefi ciam e permitem aç es efi ca es para as gestantes e crianças, tendo altas especifi cidade, sensibilidade e facilidade de mane o ade uado em áreas carentes.

De outro lado, a tecnologia pode se transformar num instrumento ue leva a cisão da sociedade entre a ueles ue possuem acesso e capacidade de pagamento e cidadãos ue podem ser e clu dos em função da falta de recursos, da forma de organi ação dos serviços ue utili am e cessivamente procedimentos caros e de relev ncia limitada e do custo crescentes de muitas abordagens intensivas em tecnologia. sempre um desafi o para a gestão de tecnologias evitar ue um maior peso das uest es relacionadas rentabilidade econômica ocorra em detrimento de seu papel social. A incorporação de uma nova tecnologia precisa subordinar-se a uma ade uada utili ação na prática assistencial, de forma a gerar os mel ores impactos esperados sobre a sa de da população.

A elaboração e publicação de Protocolos Cl nicos e Diretri es erap uticas (PCD ) t m papel essencial nesse processo.

O Brasil procede elaboração e publicação de PCD para várias doenças e condiç es, mas notadamente para a uelas tratadas com os medicamentos o e integrantes do Componente Especiali ado da Assist ncia armac utica (CEA DA SC IE S), sem dei ar de contemplar o Componente Básico da Assist ncia armac utica, e consolida o processo de criação de pol ticas p blicas baseadas em evid ncias cient fi cas, todos com foco na ualifi cação dos processos diagn sticos e terap uticos.

o trabal o articulado de elaboração e atuali ação dos protocolos, a SAS e a SC IE, a partir da vig ncia da Lei . e do Decreto . , ambos de de embro de , passaram a contar com a CO I EC, na avaliação para incorporação, desincorporação ou ampliação de uso de tecnologias (e ames, procedimentos, medicamentos e produtos para a sa de), e com a peri dica atuali ação da Relação acional de edicamentos Essenciais RE A E, integrando-se ao processo de elaboração e atuali ação dos PCD , da RE A E e da Relação acional de Aç es e Serviços de Sa de RE ASES.

Paralelamente a esse trabal o, e muitas ve es motivado por ele, o inist rio da Sa de tem concebido e e ecutado iniciativas ligadas ci ncia, tecnologia e assist ncia farmac utica no S S, visando a desenvolver o Brasil nesses setores, como a uelas levadas a cabo pela SC IE, por meio de seus departamentos de Ci ncia e ecnologia (DECI ), do Comple o Industrial e Inovação em Sa de (DECIIS), de Assist ncia armac utica e Insumos Estrat gicos (DA ) e de Gestão e Incorporação ecnol gica em Sa de (DGI S). Entre essas

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iniciativas se encontram as redes nacionais de pes uisa cl nica e as parceria para o desenvolvimento produtivo (PDP), al m da progressiva e pansão da assist ncia farmac utica e de uma pol tica integrada e abrangente de incorporação tecnol gica, ue otimi am os processos ue visam ao desenvolvimento nacional, de modo pactuado nas inst ncias tripartites, envolvendo a orientação do con ecimento tecnol gico pelas necessidades de sa de, a negociação de preços, a uisição e distribuição de medicamentos, com positivos resultados sociais (ampliação da RE A E e maior cobertura assistencial) e econômicos para o S S.

Assim, os PCD publicados implicam um trabal o ue vai al m do t cnico e do cient fico e envolve um amplo espectro de parceiros da sociedade civil, empresariais e da pol tica de desenvolvimento social e econômico. m processo din mico e permanente de se contemplar novas demandas e realidades de um Pa s em franco processo de transformação e de inclusão social.

O Hospital Alemão Os aldo Cru , desde sua fundação, em , sustenta a vocação para cuidar das pessoas, sempre aliando acol imento, precisão e e cel ncia assistencial. A base desse cuidado o atendi-mento integral cadeia da sa de, ue engloba educação, prevenção, diagn stico, trataatendi-mento e reabilitação, com foco nas áreas circulat rias, digestivas, osteomusculares, oncol gicas e atenção ao idoso.

A atuação de seu corpo cl nico e assistencial contribuiu para ue o Hospital recebesse as c ancelas de certifi caç es no mbito internacional como a Joint Commission International JCI ( ), Telemedicine

for the Mobile Society - E OS ( ) e Surgical Review Corporation - SRC ( ).

A tra et ria da Instituição orientada pelo trip da sustentabilidade obtenção de resultados fi nanceiros somados a benef cios sociais e ambientais. Com esse direcionamento, o Hospital, ao elar pela ualidade da assist ncia, alcança efi ci ncia do seu sistema de gestão e garante ue os gan os econômicos coe istam com aç es para promover o desenvolvimento da sociedade.

O Instituto de Educação em Ci ncias em Sa de (IECS) resulta do posicionamento estrat gico em de-senvolver a educação e a pes uisa na área da sa de, para a geração e disseminação do con ecimento e

ualifi cação profi ssional, tendo iniciado suas atividades no ano de . Para a consecução de seus ob etivos na área de educação, o IECS promove atividades de capacitação e formação profi ssional presenciais e dist ncia, atrav s dos seus Programas de Educação Continuada e de P s-Graduação em suas unidades: nidade de Educação em Sa de ( ES), nidade de Pes uisas em Sa de ( PS), nidade de Avaliação de ecnologias em Sa de ( A S).

Em setembro de , teve in cio a Escola cnica de Educação em Sa de, reforçando a vocação do Hospital como centro de formação profi ssional em sa de.

SUSTENTABILIDADE SOCIAL

Em , ao lado de outras cinco entidades privadas, o Hospital Alemão Os aldo Cru foi abilitado pelo inist rio da Sa de como Hospital de E cel ncia . Criado esse v nculo formal com o poder p blico, em novembro de , foi assinado o ermo de A uste para Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema nico de Sa de (S S), na condição de Entidade Benefi cente de Assist ncia Social, para o tri nio - .

o fi nal de , ocorreu a assinatura do segundo ermo de A uste para Apoio ao Desenvolvimento Institucional do S S, para o tri nio - , com a inclusão de pro etos ligados a gestão, pes uisa, ca-pacitação e tecnologia, ampliando os benef cios oferecidos população brasileira.

Para atender a este Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do S S (PROADI-S S), foi inaugurada em a nidade de Sustentabilidade Social, locali ada no bairro da ooca, em São Paulo, para centrali ar o gerenciamento dos pro etos. Esta nidade tamb m abriga dois pro etos, Programa Inte-grado de Controle do C ncer amário e Programa de Prevenção e Rastreamento do C ncer Colorretal , ue fi eram parte do tri nio - e tiveram sua continuidade neste novo tri nio - . Em , esta nidade Ambulatorial de Sustentabilidade Social obteve a certifi cação internacional emitida pela JCI - Joint

Commission International Accreditation Standards for Ambulatory Care

O pro eto de Elaboração, Revisão e Implementação de Protocolos Cl nicos e Diretri es erap uticas , parte integrante deste Programa no primeiro tri nio - e neste segundo tri nio - , desen-volvido pelo Hospital Alemão Os aldo Cru e visa, conforme as prioridades defi nidas pelo inist rio da Sa de

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( S), ualificação da assist ncia e orientação da organi ação dos u os, otimi ando o uso de recursos em correspond ncia ao uadro epidemiol gico, assim como uso racional dos medicamentos de alto custo. Para tanto nesta gestão mant m uma e uipe de coordenação t cnica ue fa a interface com o inist rio da Sa de nos processos de elaboração e de avaliação dos protocolos ue são encamin ados para edição da minuta a ser publicada como Portaria SAS.

m de seus ob etivos a publicação de livros contendo os Protocolos Cl nicos e Diretri es erap uticas (PCD ) produ idos durante a sua e ecução.

esta edição do volume do livro de PCD , o Hospital Alemão Os aldo Cru reafirma a import n-cia do relacionamento com o inist rio da Sa de, com agradecimento particular Secretaria de Atenção Sa de e Secretaria de Ci ncia e ecnologia e Insumos Estrat gicos (SC IE), cu o comprometimento foi fundamental para o sucesso e andamento do pro eto dos PCD . Por fim, a instituição acredita ue, com o apoio aos pro etos acordados com o inist rio da Sa de, sua contribuição torna-se mais efetiva para o de-senvolvimento do Sistema nico de Sa de.

Há numerosas evid ncias na literatura cient fi ca de ue os c amados Clinical Practice Guidelines são efetivos em mel orar os processos e a estrutura dos cuidados em sa de.

A elaboração e a publicação de Protocolos Cl nicos e Diretri es erap uticas (PCD ) para as doenças e condiç es tratadas no mbito do Componente Especiali ado da Assist ncia armac utica (CEA ) consolidam o processo de criação de pol ticas p blicas baseadas em evid ncias cient fi cas.

ários outros PCD encontram-se em diferentes estágios de elaboração e publicação, todos com foco na ualifi cação dos processos diagn sticos e terap uticos nos n veis da atenção especiali ada sa de.

A din mica de elaboração dos PCD adotada nesta edição foi mantida em relação ao processo anterior, em termos dos m todos de elaboração e de alcance de consenso interno e na forma de obtenção de consenso e terno, por meio de c amada em consulta p blica nacional, com a publicação dos PCD no Diário Ofi cial da nião.

Isto por ue a elaboração de normas e Guidelines tamb m evoluiu muito nas ltimas d cadas, conforme se pode observar na literatura cient fi ca sobre o tema. Atendendo a recomendaç es internacionais

[The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. .

agreecollaboration.org , foram desenvolvidas estrat gias ue solidifi caram novos processos relacionados com a validade, a fi dedignidade, a relev ncia e a potencial aceitabilidade das recomendaç es. A literatura cient fi ca recon ece a difi culdade de os m dicos seguirem recomendaç es ue não se am condi entes com a realidade local, ue não se am reprodut veis, ue se afastem da verdade e da ci ncia ou ue se am de dif cil compreensão. Acumulam-se diretri es elaboradas sob ticas diversas e em cu o conte do encontram-se interesencontram-ses al eios, ue podem resultar no predom nio do interesencontram-se fi nanceiro sobre o cient fi co. Por outro lado, a nova recomendação pode ser vista como uma ameaça autoridade t cnica do profi ssional. Assim, no esforço maior de se fa er c egar mel or prática profi ssional, com má ima dedicação e interesse no bem p blico e na busca do mel or para a sa de p blica brasileira, foi ue os grupos t cnicos debruçaram-se sobre esse trabal o tão nobre para o e erc cio da medicina e a ualifi cação da gestão da sa de p blica.

ma das principais estrat gias para a obtenção de consenso interno foi a criação de um grupo t cnico multissetorial e multiprofi ssional do inist rio da Sa de (G S), formado por profi ssionais das áreas de administração, ci ncia e tecnologia, economia, farmácia, fi sioterapia e medicina, representantes da Comissão acional de Incorporação de ecnologias do S S (CO I EC), do Departamento de Assist ncia armac utica e Insumos Estrat gicos (DA ), do Departamento de Ci ncia e ecnologia (DECI ) ligados Secretaria de Ci ncia e ecnologia e Insumos Estrat gicos (SC IE S) , do Departamento de Atenção Especiali ada e emática (DAE ), da Secretaria de Atenção Sa de (SAS S) e por membros da E uipe da Coordenação cnica e E ecutiva (C E) do Hospital Alemão Os aldo Cru (HAOC), parceiro do inist rio da Sa de no mbito dos Pro etos para o Desenvolvimento Institucional do S S .

O G S tem a liderança e ecutiva de m dica da Assessoria cnica da SAS S e conta com a consultoria t cnica de um m dico com e peri ncia na criação de protocolos e diretri es, ligado C E HAOC, sendo a edição das vers es de todos os te tos uma responsabilidade con unta, ue inclui uma e uipe de tr s farmac uticos e dois m dicos internistas. A C E HAOC age proativamente na formação dos grupos elaboradores, no repasse a eles das normas editoriais publicadas (Portaria SAS S n 5, de de novembro de , o e em revisão pela Subcomissão de PCD da CO I EC) e no au lio cont nuo nos processos de busca da literatura, de estabelecimento de padr es de ualidade e de relev ncia dos estudos encontrados, bem como na interpretação t cnica das evid ncias cient fi cas dispon veis.

A

elaboradores dos PCD . esses contratos, ficam claramente e pressos a declaração de con itos de interesses de todos os autores e os acordos de confidencialidade para preservação de todos os envolvidos e dos te tos at a publicação em livro. ais acordos visam a preservar os consultores e o inist rio da Sa de em esferas tão relevantes como sigilo e independ ncia intelectual, fatores indispensáveis para a validade e fidedignidade das recomendaç es t cnicas.

odos os grupos elaboradores são compostos por m dicos especialistas nos respectivos assuntos. A revisão da literatura reali ada por m dicos especialistas ou por m dicos internistas com treinamento em Epidemiologia e con ecimento de edicina Baseada em Evid ncias. As buscas são reali adas de maneira estruturada, ou se a, pela revisão ampla no Medline (a maior base de dados dispon vel) e, sempre ue poss vel, no Embase. ão seria ade uado, nem dese ável, reali ar revis es sistemáticas completas para cada pergunta relevante em cada um dos Protocolos certamente e celentes te tos cient ficos seriam elaborados, por m de dif cil, se não inviável, implementação em ra ão do tempo demandado.

Optou-se pelo processo ágil da revisão estruturada com definição de desfec os cl nicos relevantes estabelecidos pelos m dicos especialistas. Al m disso, são enfati adas a busca e a leitura de ensaios cl nicos randomi ados (ECR) metodologicamente bem plane ados e condu idos, com desfec os relevantes para os pacientes. ECR com desfec os intermediários (laboratoriais) são fre uentemente e clu dos da leitura cr tica. odas as revis es sistemáticas (RS) encontradas são inclu das na análise, e ceto as inconclusivas ou as ue tratam de intervenç es ou desfec os irrelevantes.

Os te tos apresentados pelos elaboradores são inicialmente avaliados pelo G S. A e uipe do DA SC IE revisou e apresentou sugest es em todos os te tos. Depois de lidos, são discutidos em detal es nas reuni es peri dicas do G S, ocasi es em ue são feitas verificaç es t cnicas ou propostas ade uaç es s formas de funcionamento e de financiamento do S S. odas as sugest es voltam aos grupos elaboradores para nova revisão, ue resulta na primeira versão do PCD .

As situaç es de discord ncia são resolvidas com a participação de todos os envolvidos, sempre mantendo o foco no interesse maior, ue o bem p blico, de se adotar no S S a mel or prática assistencial e os mais ualificados e seguros m todos diagn sticos e terap uticos. Em algumas situaç es, o te to reapresentado ao G S e novas sugest es retornam ao grupo elaborador. este caso, a partir de, pelo menos, uma segunda versão ue a Assessoria cnica da SAS S define e formata a minuta das consultas p blicas ou das portarias a serem encamin adas para publicação, pela SAS S, no Diário Oficial da nião.

uando publicado em consulta p blica, o PCD passa para uma segunda etapa. As sugest es de usuários, m dicos, empresas farmac uticas e entidades representativas de classes profissionais e de pacientes, independentemente de sua forma de entrada no inist rio da Sa de, são encamin adas para avaliação pelos grupos elaboradores. Sugest es validadas e referendadas por estudos cient ficos com ade uação metodol gica para avaliação de eficácia e segurança são incorporadas aos te tos dos PCD . uando se tratar de medicamento ou procedimento não constante da RE A E, da abela de Procedimentos, edicamentos e rteses, Pr teses e ateriais do S S ou da RE ASES (Relação acional de Aç es ou Serviços de Sa de), um parecer t cnico solicitado ao grupo elaborador do PCD e submetido CO I EC. Esta Comissão avalia a relev ncia, a pertin ncia e o impacto orçamentário da incorporação da tecnologia em pauta: se recomendada pela CO I EC e aprovada pelo Secretário de Ci ncia e ecnologia e Insumos Estrat gicos, inserida no novo te to do PCD e inclu da no S S.

Assim, os protocolos publicados como portarias da SAS resultam de um e tenso trabal o t cnico de pessoas e instituiç es e da pr pria sociedade brasileira. Durante este árduo processo, manifestaç es de satisfação de todos os envolvidos em sua elaboração e de usuários finais profissionais da sa de e pacientes puderam ser testemun adas, comprovando ue a solide e fidedignidade t cnicas dos PCD t m impacto positivo nas pol ticas p blicas de sa de.

S

A

Ministério da Saúde ________________________________________________________________ Secretaria de Atenção à Saúde _______________________________________________________5 Secretaria de Ci ncia e ecnologia e Insumos Estrat gicos _________________________________ Hospital Alemão Os aldo Cru _______________________________________________________ Os Editores _____________________________________________________________________

E

P

Acromegalia _____________________________________________________________________ Anemia aplástica ad uirida _________________________________________________________ Anemia emol tica autoimune _______________________________________________________ Asma __________________________________________________________________________ Diabete ins pido _________________________________________________________________ Dislipidemia: prevenção de eventos cardiovasculares e pancreatite ________________________ 5 Doença de Al eimer ____________________________________________________________ Doença de Paget oste te deformante _______________________________________________ Doença de ilson _______________________________________________________________ 5 Doença pulmonar obstrutiva crônica _________________________________________________ Epilepsia ______________________________________________________________________ Esclerose m ltipla _______________________________________________________________ 5 Esclerose sist mica ______________________________________________________________ Espondilose ____________________________________________________________________ Es ui ofrenia ___________________________________________________________________ enilceton ria __________________________________________________________________ Hemangioma infantil _____________________________________________________________ Hepatite autoimune ______________________________________________________________ Imunossupressão no transplante epático em pediatria __________________________________ Leiomioma de tero ______________________________________________________________ Osteogenese imperfeita __________________________________________________________ P rpura trombocitop nica idiopática _________________________________________________ S ndrome de ovários polic sticos e irsutismo acne _____________________________________ 5 S ndrome nefr tica primária em adultos ______________________________________________ 5 Sobrecarga de ferro ______________________________________________________________ 555 Editores e E uipe t cnica _________________________________________________________ 5 Grupo técnico __________________________________________________________________5 Consultores ____________________________________________________________________ 5

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Ane o I abela de registro de eventos adversos ______________________________________ 5 5 Ane o II Carta-modelo __________________________________________________________ 5 Ane o III ic a de registro de intervenção farmac utica ________________________________ 5 Ane o I abela de registro da dispensação _________________________________________ 5

José Gomes Temporão

Ministro da Saúde

A estrutura de cada capítulo compreende seis módulos: 1. Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas; 2. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade; 3. Fluxograma de Tratamento; 4. Fluxograma de Dispensação; 5. Ficha Farmacoterapêutica; e 6. Guia de Orientação ao Paciente. Os módulos encontram-se inter-relacio-nados e abordam aspectos médicos, farmacêuticos e de gestão. Cada um deles segue uma padronização de formato que é explicada a seguir.

M

- D

As linhas gerais de diagnóstico, tratamento, monitorização clínica e laboratorial da doença são trata-das nesta seção. As diferentes intervenções terapêuticas são abordatrata-das sob a perspectiva de criação de uma

linha de cuidado envolvendo os vários níveis de atenção. Quando não fazia parte do Componente

Especial-izado da Assistência Farmacêutica (CEAF), adstrito, portanto, à Atenção Básica, o medicamento recomen-dado não constou no módulo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.

Os textos dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), juntamente com o Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, foram publicados no Diário Oficial da União. As normas para elaboração das diretrizes terapêuticas também foram estabelecidas por meio de portaria específica.

Os PCDT foram organizados na sequência apresentada abaixo. Alguma variação entre eles decorre das particularidades de cada doença.

1 M

Descreve detalhadamente a estratégia de busca utilizada na revisão de literatura, citando as bases de dados consultadas, palavras-chave, período no tempo e limites de busca (se utilizados), tipos e número de estudos identificados, critérios de inclusão dos estudos. Foram priorizadas as revisões sistemáticas (com ou sem metanálise), os ensaios clínicos randomizados e, na ausência destes, a melhor evidência disponível, sempre acompanhada de uma análise da qualidade metodológica e sua implícita relação como estabeleci-mento de relação de causalidade.

2 i

Corresponde à conceituação da situação clínica a ser tratada, com a revisão de sua definição e epidemiologia, potenciais complicações e morbimortalidade associada. Sempre que disponíveis, dados da epidemiologia da doença no Brasil foram fornecidos.

3 c

( cid- 1 0 )

Utiliza a classificação da doença ou condição segundo a CID-10.

4 d

Apresenta os critérios de diagnóstico para a doença, subdivididos em diagnóstico clínico, laboratorial ou por imagem, quando necessário.

5 c

Correspondem aos critérios a serem preenchidos pelos pacientes para serem incluídos no protocolo de tratamento com os medicamentos do CEAF. Estes critérios podem ser clínicos ou incluir exames laborato-riais e de imagem. Trata-se aqui de definir claramente a situação clínica na qual o benefício do tratamento é evidentemente superior ao risco.

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P

ROTOCOLOS

C

LÍNICOS

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IRETRIZES

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ERAPÊUTICAS

6 c

Correspondem aos critérios que impedem a inclusão do paciente no PCDT podendo, em geral, configu-rar contraindicações absolutas relacionadas aos medicamentos ou situações clínicas peculiares em que não haja evidência de eficácia ou exista evidência de risco ao paciente.

7 c

Compreendem situações a respeito da doença ou do tratamento em que a relação risco/benefício deve ser cuidadosamente avaliada pelo médico prescritor, nas quais um Comitê de Especialistas, designado pelo ges-tor estadual, poderá ou não ser consultado para decisão final de tratar (exemplos: idosos, crianças, gestantes e existência de contraindicações relativas) ou em situações clínicas não contempladas nos critérios de inclusão, mas que necessitam de tratamento

8 c

Constitui-se de um grupo técnico-científico capacitado que é proposto em determinados PCDT em que se julga necessária a avaliação dos pacientes por motivos de subjetividade do diagnóstico, complexidade do tratamento, risco alto com necessidade de monitoramento, ou em casos especiais.

O Comitê de Especialistas deverá estar inserido, sempre que possível, em um Serviço Especializado ou em um Centro de Referência, sendo sua constituição uma recomendação que protege o paciente e o gestor, mas não uma obrigatoriedade.

9 c

Tem como objetivo prestar assistência em saúde aos usuários do Sistema nico de Saúde (SUS), pro-movendo a efetividade do tratamento e o uso responsável e racional dos medicamentos preconizados nos PCDT. O Centro de Referência (CR) pode proceder à avaliação, ao acompanhamento e, quando for o caso, à adminis-tração dos medicamentos. Sua criação é preconizada em alguns protocolos, com particularidades que deverão respeitar e adaptar-se a cada doença/condição ou cuidado especial requerido, como custo muito elevado, pos-sibilidade de compartilhamento, necessidade de armazenamento, estabilidade, etc. A constituição do CR é uma recomendação, mas não uma obrigatoriedade.

1 0 T

Discute-se o embasamento científico das opções de tratamento para todas as fases evolutivas da doen-ça. Sempre que indicados, os tratamentos não farmacológicos (mudanças de hábitos, dieta, exercícios físicos, psicoterapia, fototerapia, entre outros) e cirúrgicos são também avaliados. O tratamento apresenta-se dividido em subitens.

10.1 F

Indicam os nomes das substâncias ativas de acordo com a Denominação Comum Brasileira (DCB) e as apresentações disponíveis do(s) medicamento(s) no SUS em ordem crescente das linhas de tratamento.

10.2 E

Apresenta as doses terapêuticas recomendadas (incluindo mínima e máxima, quando houver), as vias de administração e os cuidados especiais, quando pertinentes. Indica os medicamentos a serem utilizados nas diferentes fases evolutivas, caso o esquema terapêutico seja distinto ou haja escalonamento de doses.

10.3 T

Define o tempo de tratamento e os critérios para sua interrupção. Tão importante quanto os critérios de início são os critérios de finalização de tratamento. nfase é dada no esclarecimento destes critérios com vista à proteção dos pacientes.

10.4 B

Relata de forma objetiva os desfechos que podem ser esperados com o tratamento, isto é, desfechos com comprovação científica na literatura médica.

11 M

Descreve quando e como monitorizar a resposta terapêutica ou a toxicidade do medicamento. Estão também contemplados efeitos adversos significativos que possam orientar uma mudança de opção terapêutica ou de dose.

12 A

Define as condutas após o término do tratamento. Nos tratamentos crônicos, sem tempo defini-do, indica também quando e como os pacientes devem ser reavaliados.

13 R

Esclarece ao gestor do SUS quais os passos administrativos que devem ser seguidos especifi-camente para a doença ou condição do PCDT, se houver alguma particularidade.

14 T

TER

Refere-se à necessidade de preenchimento do TER, cuja obrigatoriedade é exclusiva para os medicamentos pertencentes ao CEAF.

15 R

São numeradas e listadas segundo a ordem de aparecimento no texto, sendo identificadas por algarismos arábicos.

M

2 - T

O Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (TER) tem por objetivo o comprometimento do paciente (ou de seu responsável) e do médico com o tratamento estabelecido. Deve ser assinado por ambos após leitura pelo paciente e/ou seu responsável e esclarecimento de todas as dúvidas pelo médico assistente.

Com o objetivo de facilitar o entendimento por parte do paciente e/ou de seus cuidadores, o texto é escrito em linguagem de fácil compreensão. Em algumas situações, porém, são mantidos os termos técnicos devido à falta de um sinônimo de fácil entendimento pelo paciente. Nessas situações, o médi-co assistente é o responsável por tais esclarecimentos. São citados médi-como possíveis efeitos adversos os mais frequentemente descritos pelo fabricante do medicamento ou pela literatura científica. Efeitos raros são referidos apenas quando apresentam grande relevância clínica.

O TER pode dizer respeito a um único medicamento ou a um conjunto deles, a serem ou não empregados simultaneamente para a doença em questão. No TER que se refere a mais de um medica-mento, ficam assinalados, de forma clara para o paciente, os que compõem seu tratamento. Em alguns casos, os Protocolos incluem medicamentos que não fazem parte do CEAF, apresentando dispensação por meio de outros Componentes da Assistência Farmacêutica ou blocos de financiamento. Tais medi-camentos não são incluídos no TER, não sendo seu preenchimento, nesses casos, obrigatório.

A concordância e a assinatura do TER constituem condição inarredável para a dispensação do medicamento do CEAF.

M

3

4 - F

Cada PCDT apresenta dois fluxogramas: o de tratamento (médico) e o de dispensação (farmacêutico), sendo que este pode ser dividido em mais de um (casos em que haja medicamentos de outro Componente). Os fluxogramas de tratamento representam graficamente as Diretrizes Terapêuti-cas, apontando os principais passos desde o diagnóstico até o detalhamento das respostas aos dife-rentes tratamentos ou doses. Os fluxogramas de dispensação apresentam as etapas a serem seguidas pelos farmacêuticos ou outros profissionais envolvidos nas etapas especificadas, desde o momento em que o paciente solicita o medicamento até sua efetiva dispensação. Foram construídos de forma a tornar rápido e claro o entendimento da Diretriz Diagnóstica e Terapêutica e colocados lado a lado no livro a fim de a tornar claras ao médico e ao farmacêutico as fases interligadas do seu trabalho, que sempre são complementares.

Alguns aspectos referente à estrutura, previamente estabelecidos, podem facilitar a compreensão dos fluxogramas de dispensação e são a seguir discutidos.

•

No momento da solicitação do medicamento, deverá ser averiguado se estão preenchidos adequada-mente os campos do Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do CEAF (LME) além dos demais documentos exigidos de acordo com a legislação vigente.

•

O profissional deve averiguar se a CID-10, a(s) dose(s) prescrita(s), o(s) exame(s) necessário(s) para avaliação da solicitação do medicamento está(ão) em conformidade com o estabelecido no PCDT. As doses rep-resentam, via de regra, o mínimo e o máximo recomendado por dia, a fim de facilitar o cálculo do quantitativo a

ser dispensado por mês. É recomendável que os do tratamento

tam-bém sejam solicitados antes do início do tratamento para fim de acompanhamento laboratorial, não sendo exame Os fluxogramas adotam a seguinte padronização:

Especifica uma ação que necessita de atenção e/

ou cautela.

Especifica um caminho aberto e mais

frequentemente recomendado.

Estabelece tratamento e/ou

dispensação. Os próximos passos a partir desta caixa são de reavaliações do tratamento ou da dispensação.

Estabelece a interrupção

do tratamento ou mudança de conduta.

Introduz uma pergunta a ser respondida (sim ou

não) quando o fluxograma apresenta mais de um caminho a seguir.

Estabelece critérios de interrupção

do tratamento e da dispensação.

Detalha e/ou explica questões ou condutas.

obrigatório para a avaliação da solicitação do medicamento e portanto não estão descritos neste item.

•

Sugere-se que ocorra no momento da solicitação do(s) medicamento(s) pelo paciente ao ges-tor do SUS. Esta atividade envolve as definições da Atenção Farmacêutica e, quando realizada, deve

ser desenvolvida pelo profissional farmacêutico. Para isso deve-se utilizar a

-, podendo os dados coletados ser utilizados para atividades de orientação ao paciente. A entrev-ista poderá ser feita após o deferimento e a autorização da dispensação, variando de acordo com a logística de cada estabelecimento de saúde. A realização da entrevista farmacoterapêutica e as etapas seguintes do fluxograma, que envolvem o processo da Atenção Farmacêutica, constituem uma reco-mendação, mas não uma obrigatoriedade.

•

Feita a entrevista farmacoterapêutica, recomenda-se a avaliação técnica dos documentos ex-igidos para a solicitação dos medicamentos. Após esta avaliação, a dispensação deve ocorrer com as devidas orientações farmacêuticas ao paciente sobre o seu tratamento. Caso a solicitação seja inde-ferida ou não autorizada, o motivo deve ser explicado ao paciente, de preferência por escrito.

•

A entrevista farmacoterapêutica pode fornecer dados para o farmacêutico elaborar uma estraté-gia de orientação ao paciente. O farmacêutico deve informá-lo (oralmente e por escrito) sobre o

arma-zenamento e uso correto do medicamento dispensado e entregar-lhe o respectivo

.

•

Sugere-se uma entrevista a cada dispensação, sendo que a Ficha Farmacoterapêutica serve de registro das informações de seguimento do paciente.

A cada dispensação, ou quando especificado no PCDT, o farmacêutico deve solicitar, avaliar e registrar os exames laboratoriais, bem como registrar os eventos adversos ocorridos, utilizando a

- - (Anexo I). Nessa tabela deve ser registrado o evento adverso

relatado, sua intensidade, bem como a conduta praticada.

Em caso de alteração dos exames laboratoriais não compatível com o curso da doença e/ou eventos adversos significativos que necessitem de avaliação médica, o paciente deve ser encamin-hado ao médico assistente. Se os eventos forem avaliados como potencialmente graves, o farmacêu-tico poderá suspender a dispensação até a avaliação pelo médico assistente. Na ocorrência de alter-ações laboratoriais não compatíveis com o curso do tratamento ou de eventos adversos significativos, a próxima dispensação poderá ser efetuada somente se os parâmetros estiverem condizentes com os definidos no PCDT ou mediante parecer favorável (por escrito) do médico assistente à continuidade

do tratamento. O farmacêutico pode manifestar-se através de (Anexo

II), entregue ao paciente, ou através de comunicação direta ao médico assistente. As condutas

segui-das e as demais informações pertinentes devem ser descritas na

(Anexo III).

A (Anexo IV) deve ser preenchida com informações sobre

data da dispensação, medicamento (registrando-se o nome comercial para controle do produto efetiva-mente dispensado), lote, dose, quantidade dispensada e farmacêutico responsável pela dispensação. Nesta tabela também pode ser indicada a eventual necessidade de que a próxima dispensação seja feita mediante parecer médico. A Tabela foi elaborada para registro de um único medicamento, deven-do ser usadas tantas tabelas quantas forem necessárias para usuários de mais de um medicamento.

•

Esta pergunta é direcionada à investigação de alterações laboratoriais que não estejam de acor-do com o esperaacor-do para o medicamento ou com o curso da acor-doença, bem como à verificação de

ocor-rência de eventos adversos.

Orientação sumária, na forma de perguntas e respostas sobre alterações laboratoriais ou eventos

adver-sos mais relevantes e que necessitem de avaliação médica, encontra-se na .

•

Este item fornece informações a respeito dos exames ou documentos que devem ser monitorizados e/ou avaliados, não sendo obrigatório para todos os Protocolos.

M

5 - F

Para cada protocolo é apresentada uma Ficha Farmacoterapêutica, caracterizada por um roteiro de per-guntas com o intuito de servir como instrumento para o controle efetivo do tratamento estabelecido, promovendo o acompanhamento dos pacientes relativo a eventos adversos, exames laboratoriais, interações medicamento-sas e contraindicações, entre outros. O farmacêutico pode ainda incorporar outras perguntas pertinentes. Além disso, a Ficha Farmacoterapêutica tem como propósito servir de instrumento de acompanhamento dos des-fechos de saúde da população.

As tabelas não foram concebidas para representar a real necessidade da prática, com relação ao taman-ho, devendo o farmacêutico adaptá-las para o registro mais adequado das informações. Como regra, a Ficha Farmacoterapêutica é concebida para 1 ano de acompanhamento e consta de três itens:

1 D

Apresenta dados de identificação do paciente, do cuidador (se necessário) e do médico assistente.

2 A

São apresentadas perguntas de cunho geral (outras doenças diagnosticadas, uso de outros medicamen-tos, história de reações alérgicas e consumo de bebidas alcoólicas, entre outros) e específico para cada medi-camento. Quando pertinentes, são listadas as principais interações medicamentosas e as doenças nas quais o risco/benefício para uso do medicamento deve ser avaliado.

3 M

Apresenta perguntas que orientam o farmacêutico a avaliar o paciente quanto aos exames labo-ratoriais e à ocorrência de eventos adversos. Em caso de suspeita de um evento significativo ou alte-ração laboratorial não compatível com o curso da doença, o farmacêutico deve encaminhar o pacien-te ao médico assispacien-tenpacien-te acompanhado de carta; em casos peculiares, deve realizar contato pacien-telefônico. Na tabela de registro dos exames laboratoriais, o campo “Data prevista” deve ser preenchido para estimar a data de realização do exame, que não necessita ser obrigatoriamente seguida.

M

6 - G

O Guia de Orientação ao Paciente é um material informativo que contém as principais orientações sobre

a doença e o medicamento a ser dispensado. O farmacêutico deve dispor deste material, o qual, além de servir como roteiro para orientação oral, será entregue ao paciente, buscando complementar seu processo educativo. A linguagem utilizada pretende ser de fácil compreensão por parte do paciente. Na medida do possível, não foram empregados jargões médicos nem termos rebuscados. Como regra, o elenco de medicamentos do PCDT encontra-se em um único Guia de Orientação ao Paciente, no qual os medicamentos utilizados devem ser as-sinalados, quando pertinente.

Portaria SAS/MS nº 199, de 25 de fevereiro de 2013, republicada em 22 de novembro de 2013.

A

CROMEGALIA

1 M

Foram realizadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed, Embase e Cochrane em 04/05/2011. Na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos “Acromegaly” [Mesh] “Therapeutics” e restringindo-se para ensaios clínicos randomizados e meta-análises, sem restrição de data ou idioma, em umanos, identifi caram-se estudos. Desses, foram desconsiderados os artigos sobre tratamento cir rgico da acromegalia e sobre reposição de GH após tratamento da acromegalia e os observacionais, sem grupo controle e sem desfec os cl nicos ou laboratoriais descritos, restando estudos.

Na base de dados Embase, utilizando-se os termos “Acromegaly” e “Treatment” e restringindo-se para ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises, sem restrição de data ou idioma, resultaram estudos. Cinco deles ue não aviam sido encontrados no edline foram considerados para elaboração deste Protocolo.

Na base de dados Cochrane, utilizando-se o termo “Acromegaly” para busca de revisões sistemáticas, foram encontradas revis es completas, sendo ue nen uma delas se referia ao tratamento da acromegalia, e protocolos de revis es a serem reali adas, uma das uais se refere ao tratamento medicamentoso da acromegalia, mas ainda não apresenta resultados.

Foram também consultados consensos de sociedades internacionais e nacional, livros-texto de Endocrinologia e base de dados p oDate, versão . . odas as fontes utili adas tiveram suas refer ncias revisadas na tentativa de se obterem outros estudos relevantes.

A fi m de atuali ação deste Protocolo, nova busca foi reali ada na base de dados edline Pubmed em , utili ando-se os mesmos termos e limites. Seis novos artigos foram encontrados, por m nen um deles foi considerado para a elaboração do te to, por não preenc erem os crit rios de inclusão da busca anterior. Da mesma forma e na mesma data, uma nova busca na base de dados Coc rane foi reali ada, mas não foram encontradas revis es sistemáticas para inclusão neste Protocolo.

2 I

A acromegalia é uma doença crônica e insidiosa. Em aproximadamente 98% dos casos, é causada por adenomas ipofi sários secretores do ormônio de crescimento (GH) os somatotropinomas. esses casos, a doença pode ser esporádica ou familiar. Em cerca de , causada pela ipersecreção eut pica ou ect pica do ormônio liberador de GH (GHRH) e, muito raramente, pela secreção ect pica de GH. O e cesso de GH estimula a secreção epática de insulin-like gro t factor-I (IG - ), ue causa a maioria das manifestaç es cl nicas da acromegalia ( , ).

Os tumores ipofi sários produtores de GH se originam de uma proliferação clonal benigna dos somatotrofos (c lulas produtoras de GH locali adas na ip fi se anterior), envolvendo mecanismos gen ticos, ormonais e de sinali ação intracelular. O pico de incid ncia da acromegalia ocorre entre os e 5 anos pacientes mais ovens em geral e ibem tumores mais agressivos. Em relação ao taman o, classifi cam-se como microadenomas (com menos de cm) ou macroadenomas (com cm ou mais), sendo ue mais de dos tumores causadores de acromegalia são do segundo tipo ( , ). Os tumores ipofi sários e ibem grande heterogeneidade de comportamento biológico, podendo apresentar pelo menos 5 subtipos, de acordo com sua estrutura microscopia eletrônica ( ). A resposta s diversas modalidades terap uticas parece Consultores: Rafael Selbac Sc effel, Rossana Corbo Ramal o de ello, Bárbara Corr a Krug, Candice Beatri

reter Gonçalves, Karine edeiros Amaral, ileine osca, Roberto Eduardo Sc neiders e Luciana Costa avier Editores: Paulo Dornelles Picon, aria Ine Pordeus Gadel a e Rodrigo ernandes Ale andre

depender dessa eterogeneidade e da presença ou interação com receptores espec ficos dopamin rgicos e somatostatin rgicos e seus diversos subtipos ( - ).

Al m das manifestaç es cl nicas e complicaç es, e istem evid ncias de aumento da mortalidade de pacientes com acromegalia ( ). A mortalidade tem sido associada doença não controlada, demonstrada pelos n veis de GH e IG - e pela presença de ipertensão arterial ( ).

Doença incomum, a incid ncia de acromegalia de apro imadamente casos por mil ão de pessoas por ano em estudos condu idos na Europa e nos Estados nidos ( ). Em estudos reali ados na Europa, a preval ncia varia de a casos por mil ão de abitantes ( - ). ão foram encontrados levantamentos epidemiol gicos no Brasil.

A identificação da doença em seu estágio inicial e o encamin amento ágil e ade uado para o atendimento especiali ado dão Atenção Básica um caráter essencial para um mel or resultado terap utico e progn stico dos casos.

O tratamento pode ser cir rgico, radioterápico ou medicamentoso. c amado primário o primeiro tratamento utili ado (em geral com intuito de controlar a doença em longo pra o). O tratamento secundário tem por objetivo controlar a doença nos pacientes não compensados após a realização do tratamento primário.

3 CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À

E . Acromegalia e gigantismo ipofisário

4 D

O diagn stico de acromegalia feito pela suspeita cl nica, por comprovação de e cesso ormonal em e ames laboratoriais e por e ames de imagem para determinação da causa de e cesso de GH ( - ).

4 . 1 D

Por ser uma doença insidiosa, o atraso no diagn stico em geral de a anos. Os sintomas da acromegalia podem decorrer do pr prio tumor ipofisário produtor de GH, como defeitos visuais, paralisia de nervos cranianos (por invasão de seio cavernoso) e cefaleia, ou resultar do e cesso de GH e de IG - ( , ).

O e cesso de GH pode se manifestar por sinais cl nicos de crescimento e cessivo (macrognatia, crescimento de p s e mãos, ipertrofia de tecidos moles, macroglossia), por complicaç es musculoes uel ticas (artralgias, s ndrome do t nel do carpo, miopatia) e por complicaç es sist micas, como ipertensão arterial sist mica (em at dos pacientes) e ainda diabete melito, cardiopatia, ipertrofia de ventr culo es uerdo e apneia do sono. Em pacientes ovens ue ainda não tiveram o fec amento da cartilagem de crescimento, á registro de crescimento estatural e agerado e gigantismo ( , , ). Al m disso, alguns estudos retrospectivos demonstraram aumento da incid ncia de neoplasia, especialmente de c lon, por m tal associação permanece controversa ( , ).

m grupo significativo de pacientes pode apresentar sintomas e sinais decorrentes da iperprolactinemia, tais como alteraç es menstruais e galactorreia no se o feminino, e impot ncia, sintomas de ipogonadismo e galactorreia no se o masculino ( ), o ue muitas ve es leva ao diagn stico do dist rbio.

4.2 D

A maioria dos pacientes com acromegalia apresenta n veis elevados de GH e IG - . A comprovação desse e cesso ormonal imprescind vel para o diagn stico e deve ser feita pela dosagem de n veis s ricos basais de IG - e de GH ap s sobrecarga de glicose ( - ).

A dosagem dos n veis s ricos de IG - o mel or teste inicial para o diagn stico, estando os n veis elevados na maioria dos pacientes. Os valores de refer ncia variam de acordo com a idade e com os m todos de dosagem utili ados os resultados, portanto, devem ser avaliados levando-se em conta essas variaç es, com os valores normais sendo fornecidos pelo laborat rio ( , ). Por tais ra es, importante ue, durante o tratamento e a monitorização da doença, sejam utilizados os mesmos métodos de dosagem dos níveis séricos de GH e IG - .

A avaliação laboratorial inicia com a dosagem de IG - e, ap s, com a do n vel s rico de GH. A secreção de GH em indiv duos normais pulsátil e estimulada por diversos fatores. Al m disso, a concentração s rica de GH pode ser alterada por várias doenças, como diabete melito descompensado, doenças hepáticas e desnutrição.

A

CR

OMEGALIA

Assim sendo, a dosagem isolada de GH tem pouca utilidade diagnóstica, pois valores elevados são encontrados em indiv duos normais em resposta a est mulos fi siol gicos ou em indiv duos com outras doenças ue ten am ocasionado sua elevação ( ). Entretanto, um valor muito bai o de GH (abai o de , ng mL) e clui o diagn stico de acromegalia, especialmente se associado a n vel s rico de IG - normal ( , ).

A dosagem de GH após sobrecarga de glicose é um teste laboratorial dinâmico que permite a demonstração da não supressão da secreção de GH. O teste feito com dosagens de GH antes e , , e minutos ap s o paciente receber 5 g de glicose por via oral. Em pacientes normais, os n veis de GH caem para n veis abai o de , ng mL em pelo menos uma das dosagens, sendo esse o ponto de corte para caracteri ar não supressão ( - ). Pacientes com diagn stico de diabete melito não devem ser submetidos à sobrecarga de glicose. Para eles, o valor basal de GH e o mesmo ponto de corte de , ng mL devem ser adotados para caracteri ar a não supressão.

A dosagem do n vel s rico de IG - e o teste de supressão de GH ap s sobrecarga de glicose são também empregados para avaliação de resposta ao tratamento.

Outro e ame laboratorial importante a glicose de e um, pela elevada preval ncia de diabete melito nos pacientes com acromegalia. A função adeno- ipofi sária deve ser avaliada por meio dos n veis s ricos dos seguintes ormônios: cortisol, SH, livre, prolactina, LH, SH e testosterona total (em omens). as mul eres, a determinação dos ciclos menstruais sufi ciente para avaliação gonadal ( - ).

4.3 D

Os e ames de imagem permitem determinar a origem do e cesso de GH. Como a principal causa de acromegalia (cerca de dos casos) um tumor ipofi sário produtor de GH, todos os pacientes devem ser submetidos a resson ncia magn tica (R ) de sela t rcica. Os pacientes com contraindicação a esse e ame devem reali ar tomografi a computadori ada ( C) de sela t rcica. os raros casos com diagn stico cl nico e laboratorial de acromegalia com R ou C de sela t rcica sem evid ncia de adenoma, tumores ect picos produtores de GH ou de GHRH devem ser pes uisados. Para isso, o paciente deve ser submetido a C de t ra e de abdômen ( ).

4.4 O

Para avaliação das complicações decorrentes da acromegalia, recomenda-se a realização, em todos os pacientes, de ecocardiografi a, avaliação de dist rbios do sono e, devido a relatos de aumento da incid ncia de neoplasia de c lon em alguns estudos, colonoscopia ( , 5). Al m disso, pacientes com tumores ipofi sários ue R apresentem contato com o nervo ptico ou ten am uei as visuais devem ser submetidos a e ame oftalmol gico com reali ação de campimetria visual.

5 C

Devem ser inclu dos neste Protocolo todos os pacientes com diagn stico de acromegalia confi rmado por manifestaç es cl nicas e comprovação laboratorial de e cesso ormonal (elevação de IG - e de GH). E ames de imagem (R ou C) tamb m são obrigat rios para identifi cação da causa da doença.

Para análogos da somatostatina

Para o tratamento primário com análogos da somatostatina, o paciente deve ter contraindicação ao tratamento cir rgico e não apresentar sintomas compressivos secundários ao tumor.

Para o tratamento secundário, são eleg veis os pacientes ue, ap s - meses do procedimento cir rgico, não apresentarem crit rios de controle da doença e a ueles ue foram submetidos radioterapia, mas ainda sem controle da doença (associado ou não a radioterapia).

Para cabergolina

O tratamento primário com cabergolina não preconi ado neste Protocolo.

Para o tratamento secundário, são eleg veis os pacientes ue, ap s - meses de uso regular de análogos de somatostatina, não apresentarem critérios de controle da doença, caso em que devem ser associados estes medicamentos, ou não tolerarem os análogos da somatostatina.

6 C

Serão excluídos todos os pacientes com intolerância, hipersensibilidade ou contraindicação ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo.

7 C

Pacientes com acromegalia devem ser avaliados periodicamente em relação eficácia do tratamento e ao desenvolvimento de toxicidade aguda ou crônica em serviços especializados de Neurocirurgia com neuroendocrinologia. A e ist ncia de centro de refer ncia facilita a avaliação diagn stica, o tratamento, o a uste de doses conforme necessário e o controle de efeitos adversos.

Serviços em ue apenas um ou dois neurocirurgi es são responsáveis pelas cirurgias transesfenoidais de ip fise t m mel or resultado e menor c ance de complicaç es. Isto depende do gan o de e peri ncia do cirurgião e não da t cnica utili ada (endoscopia ou microscopia).

8 TRATAMENTO

O tratamento da acromegalia pode envolver procedimentos cir rgicos, radioterapia e terapia medicamentosa. Para esta ltima, estão dispon veis no mercado brasileiro tr s classes de medicamentos: agonistas da dopamina, análogos da somatostatina e antagonistas do receptor de GH. Para a atuação das duas primeiras classes, é necessária a presença de receptores funcionais espec ficos no adenoma ipofisário secretor de GH á a ação do antagonista do receptor de GH independe das características moleculares do adenoma, pois atua bloqueando a ação do GH em n vel perif rico ( ).

este Protocolo, incluem-se as duas primeiras classes: agonistas da dopamina (cabergolina) e análogos da somatostatina (octreotida e lanreotida). O antagonista do receptor de GH (pegvisomanto) não inclu do em decorr ncia da limitação de dados ue demonstrem a efetividade e a segurança do medicamento por per odos mais prolongados e, tamb m, por uma relação de custo-efetividade bastante desfavorável.

A acromegalia deve ser monitorizada não só para o controle dos sintomas, mas também para a diminuição da mortalidade. Além do tratamento da doença, os pacientes também devem receber tratamento para as complicaç es decorrentes, como ipertensão arterial sist mica, diabete melito e doenças card acas.

Cirurgia

a maioria dos casos, o tratamento primário da acromegalia cir rgico ( , 5, ). A remoção completa do tumor secretor de GH resulta em resolução bio u mica e mel ora das alteraç es cl nicas. O tratamento cir rgico pode levar à cura, sendo, por isso, o tratamento de escolha em pacientes com microadenomas, macroadenomas não invasivos e tumores ue provocam sintomas compressivos. O resultado do tratamento cir rgico depende de diversos fatores, tais como crit rios anatômicos do tumor e e peri ncia do cirurgião. Em pacientes com microadenomas, a ta a de sucesso (normali ação do IG - ) descrita na literatura de 5 - 5 em pacientes com macroadenomas não invasivos, a ta a de - ( 5, ). r s estudos retrospectivos com , e 5 pacientes ( 5- ), reali ados no Brasil, mostraram ta as de remissão bio u mica (dosagem de IG - dentro dos n veis normais para se o e idade e nadir de GH ap s sobrecarga de glicose abai o de ng mL) de , 5,5 e 70,7%, respectivamente.

Para tumores com extensão para seio cavernoso ou outras características de maior invasão, o tratamento cir rgico não resultará em cura. Apesar da bai a probabilidade de cura, os pacientes podem se beneficiar do tratamento cir rgico pela mel or resposta a outras terapias posteriores ( , ).

As principais complicaç es relacionadas ao tratamento cir rgico são f stula li u rica, infecç es (meningite e sinusite), ipopituitarismo e diabete ins pido. A ta a de mortalidade da cirurgia transesfenoidal, uando reali ada por neurocirurgi es com e peri ncia no procedimento, inferior a ( 5).

O tratamento pr -operat rio com análogos da somatostatina não preconi ado neste Protocolo, conforme ustificado posteriormente.

Radioterapia

A radioterapia é considerada terapia de terceira linha. Em geral, é utilizada nos pacientes que não atingiram controle da doença ap s o tratamento cir rgico e medicamentoso ( ).

A

CR

OMEGALIA

O controle da doença com radioterapia, defi nido pela normali ação de GH e IG - , ocorre em 5 - dos pacientes em 5- anos e em 5 - dos pacientes em 5 anos, demonstrando a depend ncia do tempo para o efeito completo da radiação. Já o controle do crescimento do tumor ocorre em - dos casos logo ap s o tratamento ( - ).

As principais complicaç es da radioterapia são ipopituitarismo, defeitos visuais, tumores secundários, eventos cerebrovasculares e possivelmente alterações neurocognitivas em longo prazo ( ).

Análogos da somatostatina

Os análogos da somatostatina são os principais medicamentos usados no tratamento da acromegalia e agem pela estimulação do receptor da somatostatina. Dessa maneira, eles diminuem a secreção de GH e a proliferação dos somatotrofos ( ).

As octreotida e lanreotida são os dois análogos da somatostatina, incluídos neste Protocolo, dispon veis em formulaç es de curta e longa duração, sendo este ltimo o mais utili ado atualmente na prática cl nica. A formulação de curta duração da octreotida fre uentemente empregada para avaliar a tolerabilidade do paciente ao medicamento, antes de iniciar o uso da formulação de longa duração.

o Brasil, atualmente, as formas de longa duração dispon veis são octreotida LAR (long acting release) e lanreotida solução in etável de liberação prolongada. A primeira propicia n veis plasmáticos efetivos por apro imadamente dias ap s in eção intramuscular nica. A segunda uma preparação aquosa da lanreotida de liberação prolongada e é administrada por injeção subcutânea uma vez a cada

-5 dias ( 5, ).

Os estudos ue avaliaram a efi cácia desses medicamentos mostram grandes variaç es nos seus resultados, podendo chegar a taxas de resposta de 70%. Tal variação provavelmente decorre dos diferentes crit rios utili ados na seleção dos pacientes. m poss vel vi s dos estudos ue apresentaram ta as mais elevadas de resposta a seleção de pacientes respondedores e sem efeitos adversos na fase run in ( 5, ). Em pacientes não selecionados, a ta a de resposta cai para cerca de ( 5). Al m da resposta bio u mica, em cerca de 5 dos pacientes á diminuição de mais de (em m dia 5 ) do tumor produtor de GH ( ).

Existem estudos sobre o uso desses medicamentos como tratamento primário, tratamento prévio cirurgia e tratamento secundário (ap s a cirurgia).

Tratamento primário

Somente um ensaio clínico randomizado avaliou o tratamento com análogos da somatostatina em comparação com o tratamento cir rgico ( ). Cento e uatro pacientes com diagn stico recente de acromegalia e sem tratamento pr vio foram randomi ados para cirurgia transesfenoidal ou para tratamento com octreotida de liberação prolongada. O estudo tin a desen o aberto, e o desfec o primário foi defi nido como sucesso no tratamento , dividido em sucesso total (IG - dentro do valor normal para idade e se o e GH m dio abai o ou igual a ,5 mcg L) e sucesso parcial (IG - dentro do valor normal ou ueda de 5 em relação ao basal e GH m dio entre ,55, mcg L ou IG -1 dentro do valor normal ou queda de 50% em relação ao basal e GH médio abaixo ou igual 2,5 mcg L). Os pacientes foram acompan ados por semanas, e a resposta foi avaliada nas semanas

, e . Os pacientes do grupo octreotida de liberação prolongada ue não apresentavam resposta poderiam ser submetidos à cirurgia na semana 24, e os do grupo cirurgia também poderiam iniciar octreotida de liberação prolongada na semana . Os resultados demonstraram uma ta a de sucesso no tratamento na semana maior para cirurgia ( vs 5 , p , ) e igual na semana ( vs ), tendo os autores conclu do ue o tratamento medicamentoso não difere do cir rgico. O estudo apresenta diversas limitaç es ue difi cultam sua interpretação: não descrição das caracter sticas basais dos pacientes randomi ados e dos perdidos ao longo do estudo, uso de um desfec o com pouca signifi c ncia cl nica (incluindo pacientes controlados e não controlados como sucesso no tratamento ) e comparação na semana ( uando os pacientes poderiam á ter sido submetidos ao tratamento do grupo comparador). Com isso, usando-se os dados da semana e considerando-se somente os pacientes com “sucesso total ao tratamento”, a cirurgia mostrou-se superior ao tratamento

medicamentoso ( , vs 5 , p , ) ( ).

As demais evid ncias para a indicação de uso dos análogos da somatostatina são derivadas de estudos observacionais potencialmente enviesados por seleção de pacientes respondedores e sem efeitos adversos na fase de run in ( , ). Al m disso, a maioria dos estudos tem desen o aberto e não disp e de grupo comparador. Conforme e posto anteriormente e em virtude da fragilidade das evid ncias dispon veis para o tratamento primário da acromegalia com análogos da somatostatina, esta conduta dever ser reservada para os pacientes com contraindicação ao tratamento cir rgico e sem sintomas compressivos secundários ao tumor.

Tratamento prévio à cirurgia

O tratamento pr vio cirurgia com análogos da somatostatina foi avaliado por diversos estudos com resultados divergentes. Para a elaboração deste Protocolo foram utili ados somente trabal os prospectivos e

ue apresentassem grupo controle ( - ).

O primeiro estudo ( ), um ensaio cl nico não randomi ado, avaliou pacientes com diagn stico recente de acromegalia. Os pacientes com contraindicação ou ue não aceitavam usar octreotida como pr -tratamento serviram de grupo controle ( pacientes) e os demais utili aram octreotida por semanas. O desfec o primário foi remissão da doença, definida como normali ação dos n veis s ricos de IG - e nadir de GH abai o de mcg L ap s sobrecarga de glicose. Os dois grupos não mostraram diferenças uando avaliados ap s o tratamento cir rgico em relação a este desfec o (55 no grupo ue recebeu octreotida vs no grupo controle, p , 5).

Um estudo semelhante, também com delineamento não randomizado, avaliou 19 pacientes com acromegalia tratados com octreotida por via subcut nea e controles (sem tratamento medicamentoso) pareados para gravidade da doença ( ). ão ouve diferença em relação a ta as de remissão uando considerados os n veis de IG - , GH basal ou GH ap s teste de toler ncia glicose. Al m disso, não foram observadas diferenças em relação a complicaç es cir rgicas.

Em um ensaio cl nico randomi ado, pacientes recentemente diagnosticados foram avaliados para inclusão no estudo, tendo sido randomi ados para tratamento com octreotida e para tratamento cir rgico direto. O desfec o primário mais uma ve foi cura da acromegalia, definida como normali ação dos n veis s ricos de IG - e nadir de GH abai o de mcg L ap s sobrecarga de glicose, avaliada meses depois do tratamento cir rgico. uando utili ados os dois crit rios (IG - e nadir de GH), novamente não ouve diferença entre os grupos em relação ta a de cura ( 5 no grupo ue recebeu octreotida vs no grupo controle, p , ) ( ). Outro estudo prospectivo e randomi ado avaliou o tratamento com octreotida LAR em macroadenomas invasivos: pacientes foram randomi ados para receber o medicamento por meses e foram randomi ados para cirurgia, todos operados pelo mesmo cirurgião. uando avaliadas, as ta as de cura (baseadas em normali ação de IG - e GH) foram maiores no grupo ue recebeu tratamento no terceiro e no se to m s ap s a intervenção ( , vs 5 , p , e , vs , p , , respectivamente), mas este benef cio foi perdido com o seguimento em longo pra o ( , vs , p , ) ( ).

Em um terceiro ensaio clínico randomizado, o medicamento empregado para tratamento pré-operatório foi lanreotida, utili ada por semanas antes da cirurgia. uarenta e nove pacientes foram randomi ados para receber tratamento e submetidos a tratamento cir rgico. A ta a de cura (mais uma ve definida como normali ação de IG - e GH) foi de , no grupo tratado e de , no grupo randomi ado diretamente para cirurgia, ap s meses do tratamento (p , 5). Apesar do resultado positivo, o estudo apresenta algumas limitaç es, como o pe ueno n mero de pacientes e perdas de seguimento ( ).

Com base nas evid ncias, o tratamento pr vio cirurgia com análogos da somatostatina não recomendado para os pacientes com acromegalia.

Tratamento secundário

A indicação com mel or embasamento na literatura para o uso dos fármacos para pacientes ue não responderam ao tratamento cir rgico. os submetidos radioterapia, os fármacos tamb m t m indicação no período em que o tratamento radioterápico ainda não controlou a doença.

m dos primeiros estudos com delineamento ade uado foi condu ido por E at e colaboradores em ( 5). Esse ensaio cl nico randomi ado duplo-cego incluiu 5 pacientes, dos uais apresentavam doença persistente ap s tratamento cir rgico ou radioterápico. Os pacientes do grupo intervenção receberam octreotida subcutânea na dose de 50 mcg de 8/8 horas por uma semana, aumentada posteriormente para 100 mcg de