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Instrumentos de avaliação do risco de queda em idosos institucionalizados
– Revisão Integrativa da Literatura
Rafael Bernardes1, Cristina Lavareda Baixinho2 e Maria Adriana Henriques3 1 Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal. rafael.alvesbernardes@gmail.com; 2 Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, UIDE, ciTechCare, Portugal. crbaixinho@esel.pt; 3 Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, UIDE, ciTechCare, Portugal. ahenriques@esel.pt
Resumo. A queda na população idosa atingiu a magnitude de uma pandemia, o primeiro passo para o seu controlo é a utilização de instrumentos de avaliação do risco que o possam determinar de um modo fiável. Esta revisão integrativa da literatura teve por objetivo: identificar os instrumentos utilizados para avaliar o risco de queda nas pessoas idosas institucionalizadas. Foram definidos critérios de elegibilidade para os 18 estudos da amostra bibliográfica, que foram sujeitos a análise de conteúdo. Os instrumentos de avaliação do risco de queda incluem escalas, testes de avaliação funcional, instrumentos de avaliação do estado mental, entre outros. As escalas usadas não foram desenhadas para a população em estudo, embora tenham sido validadas posteriormente, tendo baixa validade e especificidade. O Timed Up and Go Test e a questão “caiu nos últimos 12 meses?” são preditores da queda e da sua recorrência.
Palavras-chave: Acidentes por Queda; Idosos; Instrumentos de Avaliação; Risco.
Instruments for assessing the risk of falls in institutionalized elderly people - Integrative Literature Review Abstract. Falls in the elderly population has reached the magnitude of a pandemic, the first step for their control is the use of risk assessment tools that can determine the risk of falling reliably. This integrative review of the literature aimed to identify the instruments used to assess the risk of falls in institutionalized elderly people. Eligibility criteria were defined for the 18 studies of the bibliographic sample, which were subject to content analysis. The instruments for assessing the risk of falling include scales, functional evaluation tests, mental state assessment instruments, among others. The scales used were not designed for the study population, although they were later validated, have low validity and specificity. The Timed Up and Go Test and the answer to the question "You had fallen in the last 12 months?" are predictors of the fall and its recurrence.
Keywords: Accidental Falls; Elderly; Assessment tools; Risk. .
1 Introdução
A queda é um síndrome geriátrico com impacto negativo na funcionalidade da pessoa idosa que cai e/ou tem medo de cair, apesar de ser transversal a todos os contextos de vida é mais comum nas instituições de longa permanência para idosos, onde são três vezes mais frequentes do que na comunidade (Walker et al., 2016). Este problema tem tendência a agravar-se com o envelhecimento populacional, porque o risco e a prevalência aumentam com a idade, enquanto que no grupo etário dos 65 anos, um terço cai, pelo menos uma vez por ano; acima dos 85 anos este valor aumenta para 50% (Buckinx et al., 2016).
A identificação dos idosos que têm alto risco de queda é o primeiro passo para ajudar os profissionais a definir intervenções para prevenir as quedas e as lesões associadas a estas (Sharifi et al., 2015; Davis et al., 2016; Walker et al., 2016; Baixinho, & Dixe, 2017). O passo seguinte é usar a informação obtida pela avaliação para valorizar a interação entre os múltiplos fatores de risco (Sharifi et al.,
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2015; Walker et al., 2016) e utilizar o resultado para definir os cuidados a prestar (Walker et al., 2016). A identificação da existência de riscos permite as intervenções associadas (Buckinx et al., 2016), já que combinando a avaliação do risco com as intervenções apropriadas pode reduzir-se a probabilidade de ocorrência de queda (Baixinho, & Dixe, 2017).
É consensual que a decisão se um idoso está ou não em risco de cair deve ser baseada na evidência científica, para se poderem associar as medidas certas, para as pessoas certas, no tempo certo (Sharifi et al., 2015; Davis et al., 2016; Walker et al., 2016; Baixinho, & Dixe, 2017), todavia persiste um repto à prevenção que é o de predizer a queda, nomeadamente aquela que é recorrente (Davis et al., 2016; Walker et al., 2016; Baixinho, & Dixe, 2017).
Sendo a causa de queda multifatorial (Sharifi et al., 2015; Baixinho, & Dixe, 2017) a determinação dos idosos em risco de cair torna-se complexa, tal como a construção de um instrumento fiável e eficaz, mas que simultaneamente seja simples e de rápido preenchimento. Os resultados dos estudos anteriores têm colocado em questão alguns dos instrumentos usados nas estruturas residenciais para idosos (ERPI). Uma revisão da literatura publicada em 2012 que pretendeu identificar e analisar instrumentos de avaliação de risco de queda nas pessoas idosas institucionalizadas, identificou algumas escalas, mas somente a escala de Morse e a STRATIFY Tool (St Thomas’ Risk Assessment Tool) foram validades em dois ou mais coortes, conclui ainda que os indicadores incluídos na maioria das escalas não avaliam o risco de queda nos idosos institucionalizados, não conseguindo melhores resultados na identificação dos idosos que vão cair, do que a simples questão “o residente caiu nos últimos 12 meses?” (Baixinho, & Dixe, 2012). Muitos dos instrumentos de avaliação têm falta de sensibilidade e especificidade, levando ao aparecimento de ‘falsos positivos’ ou ‘falsos negativos’ para o risco, o que pode ser justificado por alguns dos instrumentos não terem sido construídos, especificamente, para idosos institucionalizados (Baixinho, & Dixe, 2012). Por outro lado a avaliação do risco é dificultada por a queda ser um fenómeno complexo e multifatorial, o que torna os instrumentos de avaliação do risco ineficazes em reconhecer o risco individual (Baixinho, & Dixe, 2012).
Face ao supracitado é objetivo deste estudo identificar os instrumentos utilizados para avaliar o risco de queda nas pessoas idosas institucionalizadas.
2 Metodologia
A presente Revisão Integrativa da Literatura (RIL) foi orientada pela seguinte questão de investigação, elaborada utilizando o acrómio PI[C]O, “Quais são os instrumentos de avaliação usados para determinar o risco de queda na população idosa, institucionalizada?” (Centre for Reviews and Dissemination, 2009). Esta orientação metodológica possibilitou a definição dos critérios de elegibilidade dos estudos primários, com a finalidade de estreitar os intervalos de confiança, facilitar a comparação dos trabalhos, interpretação dos dados e aumentar a precisão dos resultados. Incluíram-se os estudos primários que definem claramente os objectivos, o(s) instrumento(s) de avaliação do risco de queda e descriminam de um modo explícito a fidelidade e validade dos mesmos, independentemente de terem por finalidade a avaliação do instrumento em si ou a avaliação de programas de prevenção de quedas, em que uma das variáveis fosse a utilização do instrumento e avaliação do mesmo. Excluíram-se os estudos que utilizaram escalas de avaliação do medo de queda (tabela 1).
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Tabela 1. Critérios de elegibilidade dos artigos. Lisboa; 2018.
Critérios de inclusão Critérios de exclusão
Estudos primários que incluam a avaliação do instrumento de avaliação do risco de queda,
Idosos (pessoas com idade igual ou superior a 65 anos).
Estudos com pessoas idosas institucionalizadas. Artigos publicados em português, inglês ou espanhol. Artigos cujos textos são integrais (fulltext).
Estudos com crianças e/ou adultos. Estudos unicamente com idosos hospitalizados e/ou na comunidade.
Instrumentos de avaliação do risco pós –queda.
Os descritores usados foram: fall risk assessment measures, fall risk assessment tool; prediction of falls risk, risk of falling; geriatric, elderly, older people; nursing home, institutionalization, sendo que estes descritores também foram utilizados em língua portuguesa e espanhola e em associações (AND e OR). Para a seleção dos descritores contribuiu a análise da literatura efetuada na primeira etapa. A pesquisa foi realizada de abril a julho de 2018, nas bases de dados disponíveis nos motores de busca da EBSCO, B-On, SCOPUS, ISI e JBI. Restringiu-se a pesquisa aos anos de 2013 a 2018.
O processo de seleção dos estudos foi orientado de acordo com o PRISMA (figura1).
Fig.1. Fluxograma de seleção dos artigos para a revisão integrativa, elaborado a partir das recomendações PRISMA. Lisboa; 2018.
A potencial amostra ficou constituída por 147 estudos que respeitavam os critérios de inclusão. A leitura por dois revisores e a análise do título e resumo permitiram de imediato eliminar 13 artigos repetidos, obtidos em bases de dados diferentes. A leitura e análise do resumo condicionou a seleção para 43 e a análise do texto integral para 18.
Foram eliminados da amostra os estudos que utilizavam instrumentos adaptados e que não referiam as alterações introduzidas, por não permitirem a sua análise.
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3 Resultados
Dos 18 estudos que constituem esta amostra um foi publicado em 2013, dois em 2014, quatro em 2015, sete em 2016, dois em 2017 e dois em 2018 (Tabela 1). Quanto ao país de origem constata-se uma grande variabilidade geográfica. Doze estudos foram realizados em países europeus,, dois são suecos (Hallgren et al., 2016; Lannering et al., 2016), dois espanhóis (Aranda-Gallardo et al., 2015; Barbosa et al., 2016), um português (Baixinho& Dixe, 2017), um belga (Buckinx et al., 2015), um alemão (Gietzel et al., 2014), um italiano (Landi et al., 2014), um escocês (Cooper, 2017), um holandês (Vermeulen et al., 2015), um polaco (Borowicz et al., 2016) e um sérvio (Kocic et al., 2016). Os outros estudos foram realizados no Irão (Sharifi et al., 2015), China (Jiang, Chen, Yang, & Zhu, 2016), Filipinas (Ines et al., 2013), Turquia (Yardimci et al., 2016; Baran, & Gunes, 2018) e Canada (Cameron, Bowles, Marshall, & Andrew, 2018).
Tabela 1 – Estudos constituintes da amostra bibliográfica. Lisboa; 2018. Estudos primários
(autor e ano de publicação)
Escala de avaliação risco de queda Teste Funcional Avaliação do estado mental Outro Sharifi et al. (2015) X (1) * X(1) * X(2) *
Jiang, Chen, Yang, & Zhu (2016)
X(1) * X(1) *
Baixinho & Dixe (2017) X(1) *
Aranda-Gallardo et al. (2015) X(2) * Barbosa et al. (2016) X(2) * X(3) * Borowicz et al. (2016) X(5) * X(1) * Buckinx et al. (2015) X(2) Hallgren et al. (2016) X(1) * X(2) * X(2) * Gietzel et al. (2014) X(1) * X(4) * X(1) * Guzman et al. (2013) X(1) * X(1) * X(2) * Kocic et al. (2016) X(5) * X(1) * Landi et al. (2014) X(2) * Lannering et al. (2016) X(1) * X(2) * Vermeulen et al. (2015) X(1) * X(2) * Yardimci et al. (2016) X(3) * X(2) * X(1) * Cooper (2017) X(1) * X(1) * Cameron et al. (2018) X(2) * X(3) *
Baran, & Gunes (2018) X(3) *
* - Número de instrumentos utilizados no estudo
A análise da tabela permite concluir que em oito estudos são utlizadas escalas de avaliação do risco de queda para determinar quais os idosos que estão mais suscetíveis a cair e apenas dois estudos avaliam o risco de queda utilizando só escalas (Aranda‐Gallardo, Luna‐Rodriguez, Canca‐Sanchez, Moya‐Suarez, & Morales‐Asencio, 2015; Baran, & Gunes, 2018).
A análise de conteúdo aos artigos permitiu identificar as escalas utilizadas: a ECRF (Easy-Care risk of the Falls) (Sharifi et al., 2015); a STRATIFY Tool - St. Thomas Risk Assessment Tool (Gietzel et al., 2014; Gallardo et al., 2015), a Escala de Escala de Downton (Gietzel et al., 2014; Aranda-Gallardo et al., 2015; Hallgren et al., 2016; Lannering et al., 2016), a FRASE (Falls Risk Assessment in the Elderly) (Cooper, 2017), a MFS (Morse Falls Scale) (Guzman et al., 2013; Baran, & Gunes,2018); a
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FRA (Fall Risk Assessment) (Baran, & Gunes, 2018) e a HFRM-II (Hendrich Fall Risk Model-II)( Baran, & Gunes,2018).
Os estudos que utilizam testes de avaliação funcional optam por instrumentos diferentes que usam isoladamente ou em combinação, destacando-se Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA) (Gietzel et al., 2014; Sharifi et al., 2015; Buckinx et al., 2015; Borowicz et al., 2016;), o Timed Up and Go Test (TUGT) (Guzman et al., 2013; Barbosa et al., 2016; Borowicz et al., 2016; Kocic et al., 2016), o Berg Balance Test (BBS) (Borowicz et al., 2016, Kocic et. al, 2016), a Escala de Barthel (Gietzel et al., 2014; Borowicz et al., 2016), o One-Legged Stance Test (OLST) (Borowicz et al., 2016) e a Medida de Independência Funcional (MIF) (Kocic et. al, 2016). De salientar que estes testes de avaliação funcional focam-se essencialmente na avaliação da marcha (capacidade, qualidade e tempo) e do equilíbrio (estático e dinâmico).
Os instrumentos de avaliação do estado mental mais utilizados são o Geriatric Depression Scale (Sharifi et al., 2015; Yardimci et al., 2016) e o Mini-Mental State Examination (MMSE) (Gietzel et al., 2014; Hallgren et al., 2016; Borowicz et al., 2016; Yardimci et al., 2016).
Destacamos ainda outros instrumentos utilizados, como a Falls Eficacy Scale (FES) e as suas variantes (Guzman et al. 2013; Jiang, Chen, Yang, & Zhu, 2016; Kocic et. al, 2016), a avaliação de qualidade de vida (Barbosa et al., 2016) e a escala de avaliação das práticas e comportamentos dos idosos institucionalizados para prevenir quedas (Baixinho, & Dixe, 2017), os quais ajudam a associar os indicadores e/ou o score total ao risco, à prevalência e/ou à recorrência de queda.
Não é possível identificar , com a informação acessível nos artigos, o tempo médio de preenchimento dos instrumentos utilizados nos diferentes estudos. A nossa experiencia permite estimar, face aos instrumentos utilizados, o tempo médio despendido na colheita de dados. Uma escala de avaliação do risco de queda pode ir de um a vários minutos, em associação com alguns testes de avaliação funcional que demoram tempo a ser executados pelos idosos. Em alguns estudos o tempo para determinar o risco de queda pode ter chegado aos 90 minutos.
Da análise dos resultados, os estudos utilizam, isoladamente, ou em combinação de 2 ou mais instrumentos, escalas, testes de avaliação funcional, instrumentos de avaliação do estado mental e outros, para determinar o risco.
4 Discussão
Os resultados permitem responder à questão de investigação, tendo sido identificados instrumentos de avaliação do risco de queda, em pessoas idosas institucionalizadas. No entanto, não pode ser feita a comparação entre os instrumentos identificados uma vez que são muito diversos. Os mais utilizados para a identificação dos fatores de risco individual do idosos que possam predispor à queda, são escalas de avaliação de risco de queda, testes de avaliação funcional, instrumentos de avaliação do estado mental, instrumentos de avaliação da qualidade de vida. Por outro lado, o tipo de estudo também é diverso, bem como os parâmetros de medida, sendo que só em alguns foi realizada a avaliação das propriedades psicométricas dos instrumentos.
Os elementos da amostra dos estudos são diferentes, na idade, na funcionalidade, sendo que alguns avaliam o risco em idosos com idade igual ou superior a 65 anos (Yardimci et al., 2016; Baixinho, & Dixe, 2017) e outros em pessoas com idade superior a 80 anos (Barbosa et al., 2015).
As escalas de avaliação do risco de queda utilizadas não foram construídas especificamente para a população idosa institucionalizada, embora sejam utilizadas com frequência para avaliar o risco de queda em idosos institucionalizados. As escalas utilizadas foram construídas e validadas para contextos diferentes, sobretudo ambiente hospitalar. Um estudo recente (Baran & Gunes, 2018) que pretendeu avaliar as propriedades psicométricas de algumas escalas na população idosa
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institucionalizada, conclui que a FRA possui uma forte sensibilidade, a MFS uma boa especificidade, referindo que a HFRM-II não deve ser usado para determinar o risco de queda em residentes em ERPI. No estudo de Sarif et al. (2016), a ECRF demonstra valor preditivo para a ocorrência de queda nos seis meses seguintes à institucionalização, para residentes em ERPI.
Barker, Nitz, Choy e Haines (2009) avaliaram as características de 4 escalas, comummente utilizadas em ERPI na Austrália, e concluíram que 40% dos itens incluídos não avaliam o risco de queda em ERPI. Na STRATIFY Tool, 3 dos 5 itens não são preditivos de queda e na escala de Downton (usada em muitos estudos sobre quedas em ERPI), 7 dos seus 13 itens também não predizem a ocorrência de queda nos idosos institucionalizados.
Muitos dos instrumentos de avaliação apresentam falta de sensibilidade e especificidade e classificam, por excesso ou por defeito, as pessoas em risco de queda (Baixinho & Dixe, 2012). Barker et al. (2009) consideram que os instrumentos de avaliação do risco têm falta de especificidade em relação aos fatores de risco individuais, acabando por identificar falsos resultados preditores, quer por sob ou sobrevalorização, não permitindo com valor de erro aceitável, considerá-los. Quando um idoso é identificado com alto risco de queda, o “quando”, “onde” e “porquê” desse valor de risco não é explícito, nem possível de identificar através do instrumento utilizado. Os instrumentos que avaliam o risco de queda só serão úteis se permitirem identificar determinantes de queda, sobre os quais possa haver alguma ação que venha a minimizar a queda, através da redução do risco (Nitz et
al, 2012).
A avaliação do risco é dificultada pelo facto de a queda ser um fenómeno complexo e multifatorial, o que torna os instrumentos de avaliação do risco ineficazes em reconhecer o risco individual (Mertens, Halfens & Dassen, 2007). A dificuldade de avaliação do risco, é a permuta entre o que é risco e consequência. Como refere Damián et al. (2013), há casos em que o determinante de queda muda devido ao próprio evento, por exemplo, os sintomas depressivos podem ser um fator de risco, mas após a queda podem surgir como uma consequência da mesma.
Em Portugal não se identificam estudos que tenham validado instrumentos para a avaliação do risco em pessoas idosas, institucionalizadas em ERPI. A utilização de instrumentos não específicos para determinado contexto, não permite fazer a avaliação do risco de quedas das pessoas, nesse contexto.
Nos estudos incluídos nesta revisão não é possível determinar o momento da avaliação do risco de queda. É consensual que a primeira avaliação deve ser efetuada nas primeiras 24 a 48 horas após admissão numa ERPI e sempre que ocorra um episódio de queda (NICE, 2013). A evidência demonstra que há diferenças na interpretação, preenchimento e momento da aplicação dos instrumentos (Lannering, Bravell, & Johansson, 2017), o que condiciona a interpretação dessa avaliação e dificulta a comparação dos resultados de diferentes estudos e a extração de conclusões que permitam extrapolações externas aos diferentes estudos.
Quanto ao modo como é avaliada a funcionalidade, também se identifica uma grande diversidade nos instrumentos de avaliação utilizados. No entanto, a sua avaliação tem sido recomendada por alguns autores. Waldron, Hill e Barker (2012) justificam que a funcionalidade é um dos preditores mais fortes de risco. A Sociedade Americana de Geriatria (2001) e a NICE Guidelines (2013) recomendam o recurso ao TUGT como ferramenta simples para identificar alterações de equilíbrio. Estudos demonstraram que este teste pode discriminar entre os que caem ou não e que uma demora superior a 12,6 segundos para realizar o teste revela dificuldades funcionais na marcha e/ou equilíbrio e um risco acrescido de queda (Kojima et al., 2015).
Rodríguez-Molinero et al. (2017) realizaram um estudo na comunidade, em que a partir de três questões: 1) “Você caiu nos últimos 6 meses? ”), 2) “Você acha que pode cair nos próximos meses?” e 3) “Qual é a probabilidade de você cair nos próximos meses?”, concluem que a autoavaliação do risco de queda tem um forte valor preditivo para a incidência de quedas subsequentes, com a
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pergunta sobre a ocorrência de quedas nos últimos 6 meses a mostrar uma boa validade para a ocorrência de múltiplas quedas no período de um ano.
Nesta revisão, sete estudos utilizam um ou dois instrumentos de avaliação do estado mental. Da análise, os investigadores concluíram que o risco de queda aumenta 5% em cada ponto a menos no MMSE o que justifica a introdução de intervenções para prevenir o declínio cognitivo de quem tem um MMSE< 24 (Whitney, Close, Lord, & Jackson, 2012) ou quando não é possível prevenir, o mesmo deve ser considerado para a definição de uma adequada intervenção.
De salientar, que a utilização de múltiplos instrumentos pode dificultar a sua aplicação na clínica, perante a demora média da sua aplicação. A avaliação do risco deve constituir-se um processo breve e simples (Mertens, Halfens & Dassen, 2007), que permita identificar quem tem risco de cair e classificar as pessoas como tendo baixo ou alto risco de queda. Esta avaliação é mais complexa e difícil nas ERPI do que nos hospitais (Mertens, Halfens & Dassen, 2007). Esta não é uma questão de importância menor. Lannering, Bravell e Johansson (2017) efetuaram oito focus-group com as equipas multidisciplinares de ERPI e concluem que os profissionais estão familiarizados com os instrumentos de avaliação geriátrica, mas consideram que do ponto de vista do cuidado preventivo, a sua utilização não se adequa à realidade dos residentes. Os investigadores (Lannering, Bravell, & Johansson, 2017) observam que as quedas acontecem repentina e rapidamente, apesar da intervenção atempada, tornando-se difícil a prevenção.
5 Considerações finais
A revisão integrativa da literatura permitiu identificar um conjunto de instrumentos que são utilizados para avaliar o risco de queda na população idosa institucionalizada. A maior parte dos estudos avalia o risco com recurso a dois ou mais instrumentos de avaliação.
Os estudos utilizam escalas de avaliação do risco, desenhadas inicialmente para o contexto de comunidade e de hospital.
Os instrumentos de avaliação funcional são diversos e os que apresentam uma forte recomendação de utilização, validados pelos resultados de estudos anteriores são o TUGT e o POMA.
A utilização do MMSE permite identificar os idosos com declínio cognitivo e considera-lo como determinante para risco de queda.
A resposta à questão “caiu nos últimos 12 meses?” também prediz a recorrência de novos episódios. Desta revisão consideramos ser importante recomendar a introdução de instrumentos de avaliação do risco de queda, nomeadamente do TUGT e da questão “caiu nos últimos 12 meses?”, em contexto de prática clínica, identificando o momento da sua aplicação.
Para a investigação considera-se fundamental a construção e validação de escalas de avaliação do risco específicas para o contexto de ERPI.
As limitações do estudo são decorrentes da heterogeneidade dos instrumentos de avaliação do risco de queda e dos elementos das amostras dos diferentes estudos. A pesquisa incluiu estudos em português, espanhol e inglês, não identificando estudos publicados em outras línguas e não tendo sido incluída literatura cinzenta, pelo que poder-se-ão ter perdido alguns estudos de mestrado e doutoramento com desenho e, ou validação de instrumentos para o contexto em estudo.
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