NÍVEL MUNICIPAL NA PARAÍBA
PUBLIC HEALTH SERVICES EVALUATION: A STUDY AT MUNICIPAL LEVEL
IN PARAÍBA
José Renato da Silva Abreu, Flávio Perazzo B. Mota, Servulu Mario de Paiva Lacerda
Revista e-ciência
Volume 4
Número 2
Artigo 05
AVALIAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICA: UM ESTUDO EM NÍVEL
MUNICIPAL NA PARAÍBA
PUBLIC HEALTH SERVICES EVALUATION: A STUDY AT MUNICIPAL LEVEL IN PARAÍBA
José Renato da Silva Abreu1, Flávio Perazzo B. Mota2, Servulu Mario de Paiva Lacerda3
DOI: http://dx.doi.org/10.19095/rec.v4i2.172 RESUMO
Na área da saúde pública, a mídia tem rotineiramente destacado problemas com relação à situação dos cidadãos usuários deste sistema. Tal situação parece ser extensiva a todo o Brasil. Com isso, o objetivo do estudo foi avaliar os serviços de saúde pública, em um município paraibano. O método consistiu de uma pesquisa exploratória quantitativa, por meio da aplicação de um instrumento de avaliação junto aos usuários. O questionário de pesquisa foi dividido em duas partes principais. A primeira incluiu perguntas de âmbito sociodemográfico. A segunda mediu o nível de satisfação dos munícipes em relação aos serviços públicos de saúde prestados pela prefeitura municipal. Os procedimentos estatísticos empregados para interpretação dos dados da pesquisa foram: 1) avaliação exploratória preliminar; 2) análise descritiva da amostra; 3) análise fatorial exploratória, 4) correlação canônica e 5) análise de regressão. A análise fatorial indicou a presença de três fatores denominados de “Atendimento”, “Infraestrutura e serviços” e “Competência da equipe”. A análise de regressão múltipla indicou que os três fatores foram significativos (p<0,01) para explicação da satisfação geral com o atendimento dos postos de saúde e com a satisfação geral da área de saúde do município. Com isso, entende-se a importância da realização de constantes pesquisas de satisfação junto aos munícipes pelo poder público, no intuito de mensurar a qualidade dos serviços ofertados.
Palavras-chave: Avaliação de serviços de saúde públicos. Políticas públicas. Infraestrutura e atendimento. ABSTRACT
Problems in public health care services and the situation of its users have been consistently reported by media. Such situation seems to be a national issue. The objective of the study was to evaluate the public health services in a municipality of Paraíba. The methodological approach was an exploratory research, through the application of a survey to the users. The research questionnaire was divided into two main parts. The first included sociodemographic questions. The second measured the level of satisfaction of the residents in relation to the public health services provided by the municipal government. The statistical procedures used to analyze the research data were: 1) preliminary exploratory evaluation; 2) descriptive analysis of the sample; 3) exploratory factorial analysis, 4) canonical correlation and 5) regression analysis. The factorial analysis indicated the presence of three factors named "Attendance", "Infrastructure and services" and "Competence of the team". The multiple regression analysis indicated that all three factors were significant (p<0.01) to explain the general satisfaction with the health centers' attendance and the general satisfaction of the health area of the municipality. With this, it is understood the importance of carrying out constant satisfaction surveys with the residents by the public authorities, in order to measure the quality of the services offered.
Keywords: Public health services evaluation. Public policies. Infrastructure and attendance.
1 Mestre em Administração, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, Paraíba, Brasil 2 Departamento de Gestão Pública, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, Paraíba, Brasil
INTRODUÇÃO
O protagonismo da sociedade é parte fundamental no desenvolvimento local, seja por meio das pessoas ou das organizações, que, em articulação com o poder público, procuram utilizar-se das potencialidades locais por meio de alguns fatores como: capital social, capital humano, redes sociais, organizações populares, políticas públicas, dentre outros (GRZESZCZESZYN; MACHADO, 2008). Neste contexto, as Políticas Públicas (PP) surgem como o elemento norteador das ações governamentais para um determinado setor da sociedade. O desenvolvimento local passa, pela formulação e implementação de PPs voltadas para os interesses da sociedade.
Sabe-se que o conceito de PP não se confunde propriamente com o de ação governamental, mas, em boa parte, estas são o termômetro para a sociedade do que vem sendo feito por um administrador público, seja municipal, estadual ou federal. Além disso, o Estado é um espaço cujos interesses são conflituosos, ocasionando uma falta de unanimidade na avaliação das PPs, pois os que avaliam tendem a fazê-lo de acordo com os interesses individuais ou de grupo (PINHEIRO, 2008).
Na área da saúde pública, a mídia tem rotineiramente destacado problemas com relação à situação dos cidadãos usuários deste sistema. Para Funcia e Laviola (2008), os noticiários focam-se em dois problemas principais: 1) o desconforto dos contribuintes frente à carga tributária necessária para financiamento da saúde e; 2) a incapacidade do Estado em gerir de forma eficiente a prestação de serviços de saúde à comunidade. E nesse contexto, os autores ainda complementam que, com relação ao último problema apresentado, a imprensa tem destacado, sobretudo, cenas dramáticas em todo o país, incluindo, dentre outras situações, pacientes abandonados nos hospitais, mortes após horas de espera sem atendimentos, erros médicos justificados pela má gestão de recursos, equipamentos precários e
insuficiência de pessoal qualificado e tal situação parece ser extensiva a todo o Brasil.
Entretanto, paralelamente a este cenário, a Administração Pública brasileira tem, até certo ponto, sofrido transformações com a utilização de mecanismos que visam profissionalizar, modernizar, democratizar e tornar transparente a gestão, uma vez que é cada vez mais crescente a demanda da sociedade por uma melhor prestação de serviços públicos, dado que ela está mais inserida no processo político, auxiliada também pelas inovações das Tecnologias da Informação e Comunicação (TICs) e da legislação brasileira (TREVISAN et al., 2008).
Diante deste cenário, este estudo teve o objetivo de avaliar os serviços de saúde pública em um município paraibano junto aos usuários dos serviços do sistema de saúde. Isto é, obter as percepções e identificar os fatores que contribuem para a satisfação com relação ao atendimento à área de saúde municipal de uma maneira geral. O presente estudo se justifica a partir do entendimento de que o desenvolvimento regional passa também pela melhor prestação de serviços na área de saúde, já que se ancora na perspectiva de que o cidadão tenha acesso a condições adequadas para tratamento de suas enfermidades, proporcionando às pessoas condições físicas e mentais adequadas para realização de suas atividades. Além disso, o município tem a possibilidade de estabelecer ações e programas que visem à melhor utilização dos seus recursos destinados a saúde, obtendo melhores indicadores tanto em termos de satisfação da prestação de serviços quanto em gestão propriamente dita.
REVISÃO DA LITERATURA
O conhecimento produzido no campo de políticas públicas tem servido como subsídio para uma ampla gama de interessados, como políticos, pesquisadores e administradores, cujo foco de interesse concentra-se em problemas públicos, mostrando-se útil para os estudiosos ou tomadores de
decisões em políticas de saúde, segurança, gestão pública, dentre outros (SECCHI, 2010).
Para Secchi (2010, p. 2), “uma política pública é uma diretriz elaborada para enfrentar um problema público”. O autor ainda complementa que “a razão para o estabelecimento de uma política pública é o tratamento ou resolução de um problema entendido como coletivamente relevante”. Entretanto, é importante ressaltar que cada localidade tem características singulares, ou seja, uma cultura peculiar e uma história sócio-econômica, sendo necessária uma adequação da concepção de política
pública aos diferentes contextos (MATA, 2006). Ou seja, para Tenório, Dutra e Magalhães (2004), o desenvolvimento local passa pela aparição e empoderamento dos atores inseridos em cada território, assim, o desenvolvimento local é facilitado desde que haja decisões elaboradas de modo deliberativo, ligadas a uma proximidade entre a autoridade pública e a população envolvida, o que permite maior adequação aos anseios da sociedade. Essa perspectiva pode ser visualizada na Figura 1.
Percebe-se que as políticas públicas são a conexão entre a sociedade civil e o poder público, servindo como elemento norteador das ações governamentais para um determinado setor da sociedade, ou seja, o desenvolvimento local passa, pela formulação e implementação de PPs voltadas para os interesses da sociedade que são alvo do seu escopo.
Tradicionalmente marcadas por traços burocráticos enraizados nas práticas de gestão, a mudança nas organizações públicas em busca da satisfação dos serviços prestados parece ser resultado de um direcionamento das ações em consonância com
os interesses dos seus cidadãos-clientes (TREVISAN et al., 2008). Para Fonseca e Borges Jr. (1998), essa situação pode provocar benefícios como a eficiência na utilização da arrecadação de impostos, bem como a melhoria da imagem institucional perante a população em relação ao pagamento de impostos.
Entretanto, é necessário ressaltar que a prestação de serviços com qualidade no setor público é mais difícil em relação ao setor privado, já que a população é detentora de direitos e deveres peculiares, e, nem sempre, por diversas razões, muitas vezes sociais, pode escolher um serviço
Figura 1 - Relacionamento entre políticas públicas, sociedade civil e poder público.
alternativo diante da insatisfação com o serviço público ofertado (COUTINHO, 2000). Essa situação se reflete em diversos setores de atuação da administração pública, incluindo a saúde pública (foco deste estudo). Médici (2006, p. 42) ilustra a complexidade da problemática deste setor:
é um estado complexo que depende da interação de inúmeros fatores sociais, econômicos, culturais, ambientais, psicológicos e biológicos. A capacidade de intervenção dos sistemas de saúde, que pode ser grande ao nível de um indivíduo, pode ser por demais reduzida quando se trata de uma coletividade. Os níveis de renda, nutrição, saneamento básico e educação são efetivamente determinantes do estado de saúde de uma população. Se todos eles são muito baixos, os graus de liberdade de um sistema de saúde, mesmo que seja universal, para melhorar substancialmente o quadro nosológico de uma região é bastante reduzido.
Funcia e Laviola (2008) entendem que devido ao amplo escopo previsto para o setor de saúde, há uma dependência entre a eficácia da política de saúde, sua integração com outras políticas setoriais e macroeconômicas, além dos anseios de participação da sociedade em torno do entendimento sobre o seu direito de acesso a um bem coletivo. E com isso o sucesso de uma política pública passa, necessariamente, pelo binômio eficiência e eficácia de sua implementação, inerentes por uma gestão pública apropriada, com coordenação e controle da aplicação dos instrumentos necessários, de forma a minimizar e superar as barreiras presentes no relacionamento entre o interesse público e o da sociedade, ou seja, para os autores, apesar da saúde pública representar um bem coletivo, há a necessidade de que as ações sejam providas de transparência e de credibilidade do agente público, compromissados nos termos de criação do Sistema Único de Saúde (SUS) que, dentre outras prerrogativas, estabelecem as condições de acesso universal aos serviços de saúde, cuja garantia de cumprimento é dever do Estado pelos órgãos
públicos federais, estaduais e municipais, seja da administração direta ou da indireta.
Entende-se, dessa forma, que o sucesso de uma política pública depende tanto de quem planeja e implementa, como da percepção de quem recebe a ação prevista no escopo das políticas públicas, ou seja, a interação entre atores dentro das instituições e o relacionamento com as comunidades políticas definem uma implementação de uma política pública, de forma que o processo é entendido como um sistema (LOTTA, 2008). Como parte integrante do sistema, o público alvo de uma determinada política pública também possui papel relevante dentro deste sistema, pois, presume-se, que a administração pública e os demais envolvidos no processo de planejamento e implementação das ações possam se beneficiar das percepções destes. Mesmo assim, no Brasil, aparenta-se, ainda, ao contrário de outras localidades, uma ausência de atenção dada à avaliação realizada pelo público alvo de um dado serviço público, o que leva, inclusive, a uma falta de consciência de que um serviço de qualidade é um direito de cidadania (BRASIL, 2000).
A implantação do SUS no Brasil trouxe consigo uma reestruturação da forma pela qual os serviços públicos de saúde são prestados, pois houve transferência para os municípios de uma maior responsabilidade em termos de planejamento, organização, controle e qualidade dos referidos serviços, o que, atribui encargos para os municípios, já que gera a necessidade de melhores recursos físicos, humanos e tecnológicos, além do repensar administrativo (FUNCIA; LAVIOLA, 2008).
Entende-se, dessa forma, a necessidade de se explorar a avaliação da gestão da saúde em nível municipal, em especial, em municípios de pequeno porte, que, segundo Trevisan et al. (2008), são tradicionalmente deixados de lado neste tipo de situação. Os mesmos autores ainda argumentam que a mudança nas organizações públicas acontece quando se voltam para os seus cidadãos-clientes, na
tentativa de melhorar a eficiência e a qualidade dos serviços prestados para aumentar a satisfação dos cidadãos. Dentre os benefícios observados, incluem-se uma maior eficiência no uso dos impostos e a criação de uma imagem institucional melhor da administração pública para a população.
É nesse sentido, portanto, que se descreve, a seguir, o contexto e método utilizado nesse estudo para avaliar os serviços da saúde pública municipal.
MÉTODOS
Esta pesquisa é de natureza exploratória quantitativa. Isto é, envolve a tentativa de ter uma compreensão mais geral do fenômeno estudado. Para tanto, foi utilizado parte do instrumento de pesquisa apresentado por Conzatti (2003), que foi replicado e ampliado por Trevisan et al. (2008), de forma a identificar os principais problemas na estrutura de serviços públicos e suas demandas. Ambos realizaram pesquisa para mensurar a satisfação dos usuários de serviços públicos municipais em municípios de até 20.000 habitantes. Tais estudos tinham amplitude maior, pois avaliaram grandes áreas da gestão pública municipal, como, por exemplo, educação, assistência social, saúde, etc.
Contudo, buscou aplicar o instrumento utilizado por Conzantti (2003) e Trevisan et al. (2008) fazendo um recorte para o setor de saúde de um município no Estado da Paraíba, escolhido devido à acessibilidade, número de habitantes, distância entre o município e a capital e demais itens relevantes para o estudo proposto. Nessa perspectiva, foram realizados contatos ao longo do mês de fevereiro de 2013 junto à secretária de saúde do município, para autorização
da pesquisa. A condição da liberação se deu mediante a pesquisa medir a percepção dos usuários do sistema único de saúde com base até 31 de Dezembro de 2012. O instrumento de pesquisa constituiu-se de um questionário, sendo dividido em duas partes principais. A primeira (questões 1 a 10) compreende as perguntas que delineiam o perfil dos respondentes através de variáveis, como: idade (6 e 24 anos, entre 25 e 35 anos, entre 36 e 45 anos, Entre 46 e 55 anos ou acima de 56 anos), gênero (masculino ou feminino), estado civil Solteiro, casado, união estável, viúvo, outro), área de residência (rural ou urbana), grau de escolaridade (ensino fundamental, médio ou superior), renda familiar (até 2 Salários mínimos, entre 2 a 4 Salários mínimos, Entre 4 a 8 Salários mínimos, mais de 8 Salários mínimos), número de pessoas por residência (apenas 1 pessoa, entre 2 a 4 pessoas, entre 4 a 6 pessoas, entre 6 a 8 pessoas, acima de 8 pessoas), tempo de residência no município (até 1 ano, entre 1 e 3 anos, entre 3 e 8 anos, entre 8 e 15 anos, acima de 15 anos) e quais serviços públicos prestados pelas esferas de governo os munícipes participam.
Posteriormente, na segunda parte do questionário (questões 11 a 31), com o intuito de verificar o nível de satisfação dos munícipes em relação aos serviços públicos de saúde prestados pela prefeitura municipal, foram elencadas 21 questões (Quadro 1), para que os respondentes indicassem sua avaliação em relação aos atributos pesquisados em uma escala de 0 a 10. Inclui-se a opção “não sei”, dada a possibilidade dos munícipes não utilizarem ou não conhecerem a realidade do serviço.
Variáveis de medição da satisfação dos munícipes em relação aos serviços públicos de saúde
11 Certeza de ser atendido no posto de saúde.
12 Facilidade e rapidez para o primeiro atendimento junto a recepcionista
13 Facilidade e rapidez para o primeiro atendimento junto as auxiliares de enfermagem. 14 Facilidade e rapidez para conseguir ser atendido pelo médico.
15 Certeza de receber o atendimento ou o tratamento necessário e correto. 16 Prioridade e rapidez no atendimento dos casos de emergência.
18 Atenção e cuidado dos médicos em atender e resolver problemas. 19 Satisfação geral com o atendimento dos postos de saúde.
20 Capacidade dos servidores de prestar informações e dar orientações. 21 Cumprimento do horário de consulta por parte dos postos de saúde. 22 Sistema de marcação de consulta feito pelos postos de saúde. 23 Informações junto aos postos através do telefone.
24 Limpeza, higiene e conservação das instalações e mobiliários. 25 Conforto das instalações e sala de espera.
26 Competência dos médicos/enfermeiros em resolver o problema do doente. 27 Confiança de não contrair infecção hospitalar nos postos de saúde.
28 Programas de vacinação à sociedade contra sarampo, catapora, paralisia infantil, outros. 29 Certeza de recebimento gratuito dos remédios receitados
30 Programas preventivos de saúde (para mulher, para crianças, idosos, gestantes). 31 Satisfação geral da área de saúde do município.
Quadro 1 - Itens para medir os níveis de satisfação dos usuários dos serviços públicos municipal de saúde.
Fonte: Conzatti (2003).
Para efetuar uma validação do instrumento de pesquisa, antes da coleta de dados com os cidadãos do município, o questionário foi apresentado à secretária e ao subsecretário de Saúde do Município, que julgaram adequadas as questões para a realidade dos munícipes. Ademais, realizou-se também a coleta de uma amostra (cinco) para análise preliminar do instrumento. Não houve mudanças significativas, pois o entendimento se mostrou adequado.
O número de moradores no município pesquisado era de pouco mais de 27.000 habitantes (IBGE, 2010). Decidiu-se por coletar dados somente com residentes da própria localidade. No intuito de se obter uma maior variabilidade no perfil dos respondentes, a coleta de dados ocorreu no período de 22 de maio à 26 de julho de 2013, em locais com possibilidade de maior circulação de pessoas – praças, escolas, USF’s (predominantemente), etc – de forma a atender a proposta do projeto e a conveniência do pesquisador (dificuldade no acesso e recursos disponíveis). Apesar dos pesquisadores não terem se deslocado para fora da zona urbana do município, a estratégia descrita possibilitou também a obtenção de respondentes moradores da zona rural. O total de respostas obtidas em campo foi de 105.
Os procedimentos estatísticos empregados para interpretação dos dados da pesquisa foram: 1) avaliação exploratória preliminar; 2) análise descritiva da amostra; 3) análise fatorial exploratória, 4)
correlação canônica e 5) análise de regressão. Tais procedimentos foram executados nos softwares Statistical Package for Social Sciences for Windows (SPSS) versão 18 e R versão 3.1.2. O instrumento de coleta de dados previa a avaliação tanto do posto de saúde quanto do hospital do município. Contudo, diante da dificuldade obtida em obter a avaliação do hospital, as análises se concentraram somente em relação ao posto de saúde.
Dito isso, na avaliação exploratória preliminar, foram observados os dados perdidos (missing values) e as observações atípicas (outliers). Os dados perdidos consistem na observação de informações não disponibilizadas pelos respondentes, que se não realizada, pode comprometer resultados de análises multivariadas (HAIR et al., 2005). As observações atípicas dizem respeito às respostas extremas que distorcem a representatividade da amostra ao diferir o padrão obtido (HAIR et al., 2005). Diante disso, algumas ações foram tomadas no intuito de melhorar a adequação do estudo.
O primeiro procedimento adotado foi com relação aos dados perdidos por variável. Diante do baixo número de respostas obtidas na questão 23 (68 casos perdidos), optou-se pela eliminação da mesma. A questão 16 também foi excluída, tanto pela grande quantidade de dados perdidos (28 casos perdidos), como pela não adequação para avaliação de um posto de saúde, cujo atendimento não é o mais indicado para
casos de emergência. A seguir, procedeu-se com a análise de dados perdidos por casos, que resultou na exclusão de 6 respondentes, diante do número de respostas faltantes representarem mais do que 20%. Os demais dados perdidos foram substituídos pela média das respostas para cada item. Com relação às observações atípicas, uma transformação em Z foi realizada. Após análise visual por meio de gráfico box-splot, quatro casos foram excluídos da análise na questão 28, o que resultou em uma amostra final de 95 respondentes.
A seguir, apresenta-se de forma descritiva a amostra, em termos de frequência das respostas para as variáveis sócio-demográficas. Logo após, apresentam-se os resultados obtidos a partir da análise fatorial dos itens de avaliação da satisfação dos usuários dos serviços públicos de saúde municipal.
RESULTADOS
1 Descrição da amostra
A descrição da amostra é feita com base nas variáveis demográficas e socioeconômicas (gênero, idade, renda, área de residência, nível de escolaridade, tempo de residência no município e participação em programas governamentais) definidas para cada estrato de respondentes. Para as questões de idade e renda, realizaram-se adequações, de forma que as classes ficassem mais homogêneas. Dessa forma, as informações que tratam das variáveis sócio-demográficas idade são apresentadas na Tabela 1.
A amostra da pesquisa foi composta de 73,7% de munícipes do sexo feminino e 26,3% do sexo
masculino. Uma possível explicação disso se dá em virtude da aparente percepção em campo de que as mulheres cuidam mais da própria saúde e da dos filhos, mostrando uma presença maior nas USF’s de mulheres em relação aos homens. Os entrevistados possuem idades de referência acima dos 16 anos. Entretanto, percebe-se uma maior concentração de respondentes com idades entre 25 e 35 anos (34,7%). Conforme também se visualiza na Tabela 1, 66,3% dos respondentes residem na zona urbana e 33,7% em comunidades da zona rural.
Sobre o fator renda, a Tabela 1 mostra que a maioria dos entrevistados são pessoas de família de baixo poder aquisitivo (88,4% têm rendimentos na ordem de até dois salários mínimos). Levando-se em conta o salário mínimo nacional em 2013 de R$ 678,00 (seiscentos e setenta e oito Reais), a renda familiar da grande maioria dos entrevistados foi menor do que R$ 1.356,00 (um mil trezentos e cinquenta e seis reais). Quanto à escolaridade, a maioria dos respondentes (55,8%) possui apenas ensino fundamental incompleto, mostrando um dado preocupante e de fragilidade na educação dos munícipes. Ademais, 22,1% possuem o ensino médio completo e apenas 4,2% nível superior concluído. A Tabela 1 também mostra que, sobre o tempo de residência no município, a maioria dos respondentes (72,6%) reside em há mais de 15 anos no município, fato que traz uma maior consistência na pesquisa, pois pressupõe um maior conhecimento da área questionada.
Tabela 1 – Perfil demográfico da amostra
Variável Valor %
Gênero Masculino 26,3
Feminino 73,7
Estado Civil
Solteiro 45,3 Casado ou união estável 53,7
Viúvo 1,1 Idade Entre 16 e 24 anos 22,1 Entre 25 e 35 anos 34,7 Entre 36 e 45 anos 22,1 Acima de 45 anos 21,05
Área de Residência Urbana 66,3
Rural 33,7
Renda Até 02 salários mínimos 88,4
Acima de 02 salários mínimos 11,6
Quantidade de pessoas na residência
Apenas 1 pessoa 2,1 Entre 2 e 4 pessoas 56,8 Entre 4 e 6 pessoas 32,6 Acima de 6 pessoas 8,4 Escolaridade 1º grau incompleto 55,8 1º grau completo 4,2 2º grau incompleto 7,4 2º grau completo 22,1 3º grau incompleto 6,3 3º grau completo 4,2
Tempo de residência no município
Até 08 anos 14,7 Entre 08 e 15 anos 12,6 Acima de 15 anos 72,6
Participa de programa governamental
Não 43.2
Bolsa Família 53,7 Outros 3,2
Fonte: Dados da pesquisa (2013).
No que diz respeito a programas governamentais, 53,7% dos munícipes estão inseridos e recebem o beneficio do programa bolsa família. Tal observação ensejou uma análise cruzada com a variável renda (Tabela 2), no intuito de verificar como
elas se apresentam conjuntamente. Percebe-se que os munícipes que fazem parte do grupo de até dois salários mínimos representam 58,3% das pessoas inseridas no programa bolsa família.
Tabela 2 – Nível de escolaridade e participação em programas governamentais
Renda
Programa Governamental
Não Bolsa família Outro
Até 2 salários mínimos 38,1% 58,3% 3,6% Acima de 2 salários mínimos 81,8% 18,2% 0%
Fonte: Dados da pesquisa (2013).
2 Avaliação da Satisfação Geral dos Serviços Saúde Pública Municipal
Inicialmente, estabeleceu-se que as questões 19 e 31 tinham caráter de avaliação geral da satisfação do respondente em relação ao posto de saúde e à área de saúde, não sendo incluídas na composição da análise fatorial. As médias e os desvios-padrão dessas
variáveis são apresentados na Tabela 3. Percebe-se que a avaliação geral dos respondentes tanto da satisfação geral com o atendimento dos postos de saúde quanto da área de saúde do município como um todo pode ser considerada de intermediária a boa, de acordo com o valor da média e desvio-padrão de cada item.
3 Análise Fatorial Exploratória
No intuito de reduzir os dados a fatores associados às variáveis do estudo, utilizou-se da técnica de análise fatorial exploratória. O método utilizado para extração dos fatores foi o de componentes principais com rotação Varimax. Para analisar a adequação do uso de tal técnica, utilizou-se como parâmetro o índice de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) de adequação da amostra e o teste de esfericidade de Barlett. Valores para o teste KMO devem ter resultado maior ou igual a 0,6 para que a correlação entre cada par de variáveis seja explicada pelas demais variáveis do estudo (HAIR et al., 2005).
Dessa forma, algumas rodadas de análise foram necessárias até se estabelecer o modelo a ser
analisado. Além do índice de KMO (que apresentou valor maior do que 0,6 em todas as rodadas) e o teste de esfericidade de Barlett (que apresentou significância ao nível de p<0,01 em todas as rodadas), nesse ponto, analisaram-se os valores das comunalidades e das cargas fatoriais de cada item. Após algumas iterações, foram eliminadas da análise as variáveis 18, 22, 29 e 30. Assim, todas as variáveis obtiveram níveis de comunalidade e cargas fatoriais dentro do padrão esperado, ou seja, maior do que 0,5 (HAIR et al., 2005). A matriz de correlação entre as variáveis (Tabela 4) sinaliza que a maior parte das associações possui níveis considerados adequados (maior do que 0,2).
Tabela 4 – Matriz de correlação das variáveis
Questões q11 q12 q13 q14 q15 q17 q20 q24 q25 q26 q27 q28 q21 q11 1 q12 ,450 1 q13 ,127 ,419 1 q14 ,377 ,377 ,551 1 q15 ,399 ,395 ,533 ,678 1 q17 ,365 ,336 ,547 ,690 ,749 1 q20 ,386 ,403 ,506 ,591 ,635 ,703 1 q24 ,207 ,290 ,212 ,358 ,316 ,477 ,403 1 q25 ,289 ,358 ,407 ,453 ,431 ,560 ,492 ,573 1 q26 ,427 ,499 ,339 ,439 ,540 ,522 ,617 ,306 ,379 1 q27 ,207 ,278 ,323 ,406 ,358 ,401 ,426 ,510 ,696 ,296 1 q28 ,206 ,079 ,088 ,101 ,020 ,222 ,259 ,325 ,336 ,231 ,391 1 q21 ,330 ,376 ,357 ,600 ,549 ,574 ,518 ,374 ,501 ,554 ,411 ,054 1
Fonte: Dados da pesquisa (2013).
O modelo a ser analisado apresentou índice KMO 0,871, e o teste de esfericidade de Barlett significativo (p<0,001). A determinação do número de fatores foi efetivada por meio da análise dos autovalores. O critério estabelecido foi que os valores fossem superiores a 1 (HAIR et al., 2005). Com isso, observou-se que três fatores explicaram 66,023% da variância total. O próximo passo realizado foi a análise da confiabilidade interna dos itens para cada fator, por
meio do alfa de Cronbach. Quanto mais próximo de 1, maior a consistência interna (HAIR et al., 2005). O Fator 1 apresentou alfa de Cronbach igual a 0,894 (6 itens). O Fator 2 apresentou alfa de Cronbach igual a 0,785 (4 itens). O Fator 3 apresentou alfa de Cronbach igual a 0,709 (3 itens).
A interpretação dos fatores para análise do posto de saúde do município foi realizada de acordo com os itens que os compunham. Dessa forma,
denominou-se o Fator 1 como “Atendimento”, uma vez que os itens dizem respeito a questões que tratam de competências, facilidade e atenção dos servidores da área de saúde pública no atendimento aos pacientes. Já o Fator 2 foi denominado de “Infraestrutura e serviços”, pois os itens dizem respeito a questões de
higiene, mobiliário, e oferta de serviços preventivos de saúde. Por fim, o Fator 3 foi denominado de “Competência da equipe”, pois os itens dizem respeito a questões associadas à competência dos funcionários do posto de saúde (Quadro 2).
Fator Nome Itens Média Desvio-padrão
1 Atendi- mento
Certeza de receber o atendimento ou o tratamento necessário e
correto. 7,66 2,692 Facilidade e rapidez para conseguir ser atendido pelo médico. 7,62 2,612 Boa vontade e interesse dos servidores com os pacientes e seus
familiares. 7,88 2,479 Facilidade e rapidez para o primeiro atendimento junto as auxiliares
de enfermagem. 8,00 2,445 Capacidade dos servidores de prestar informações e dar orientações 7,78 2,526 Cumprimento do horário de consulta por parte dos postos de saúde 7,25 2,820
2
Infra-estrutura
e serviços
Confiança de não contrair infecção hospitalar nos postos de saúde. 6,71 2,679 Programas de vacinação à sociedade contra sarampo, catapora,
paralisia infantil, outros. 9,25 1,468 Conforto das instalações e sala de espera. 6,88 2,820 Limpeza, higiene e conservação das instalações e mobiliários. 7,78 2,497
3 tência da Compe-equipe
Certeza de ser atendido no posto de saúde. 7,23 3,025 Competência dos médicos/enfermeiros em resolver o problema do
doente. 8,14 2,318 Facilidade e rapidez para o primeiro atendimento junto a
recepcionista. 7,68 2,594
Quadro 2 – Fatores, nome e itens. Fonte: Elaboração própria com dados da pesquisa.
4 Correlação canônica
Antes de se proceder para análise da regressão, optou-se por aplicar a técnica de correlação canônica. Dessa forma, primeiramente, analisam-se as medidas de ajuste global do modelo (Tabela 5 - Medidas de Ajuste Global para a Análise de Correlação Canônica) para verificar quais funções canônicas deveriam ser interpretadas. Das duas funções possíveis, a primeira se mostrou estatisticamente significante (p<0,001). Logo, as análises se concentram nela. A obtenção das
funções canônicas é similar ao procedimento adotado na análise fatorial não rotacionada. A diferença entre estas duas técnicas centra-se na explicação da quantidade máxima de relação entre os dois conjuntos de variáveis – realizada na correlação canônica – em lugar de um só conjunto (HAIR et al., 2005). Os resultados obtidos indicam quais correlações canônicas trazem contribuições para um melhor entendimento do problema de pesquisa.
Tabela 5 - Medidas de Ajuste Global para a Análise de Correlação Canônica
Função Canônica Correlação
Canônica Lambda de Wilk’s Qui-quadrado
Graus de
liberdade Sig.
2 0,242 0,942 5,485 2 0,064
Fonte: Elaboração própria com dados da pesquisa.
A Tabela Tabela 6 apresenta os índices de redundância e as cargas canônicas da primeira função para as variáveis dependentes Q19 (satisfação geral com o atendimento dos postos de saúde), Q31 (satisfação geral da área de saúde do município) e para o conjunto das variáveis independentes (Fatores 1, 2 e 3). É possível observar que 46,3% da variância das variáveis dependentes são explicadas pelas
variáveis independentes. Para determinar a importância relativa de cada uma das variáveis originais na correlação canônica, não existe unanimidade de critério. Contudo, o método das cargas cruzadas é o mais indicado, sendo seguido pelas cargas canônicas e, finalmente, pelos pesos canônicos (HAIR et al., 2005).
Tabela 6 – Índices de redundância e cargas canônicas
Variáveis Índice de redundância próprio Índice de redundância cruzado Pesos canônicos Carga canônica Carga cruzada Dependentes 0,748 0,463 Q19 -0,761 -0,953 -0,750 Q31 -0,357 -0,767 -0,603 Independentes 0,333 0,206 Fator 1 - Atendimento -0,718 -0,718 -0,565 Fator 2 - Infraestrutura e serviços -,0396 -,0396 -0,312 Fator 3 - Competência da equipe -0,572 -0,572 -0,450
Fonte: Elaboração própria com dados da pesquisa.
Primeiramente, analisaram-se os pesos canônicos. O valor dos pesos representa a sua contribuição relativa ao seu conjunto de múltiplas variáveis. As variáveis com as ponderações relativamente maiores contribuem mais ao seu conjunto de variáveis e vice-versa (HAIR et al., 2005). Com base no tamanho desses pesos, a ordem de contribuição das variáveis independentes para análise do posto de saúde do município é: (1º) Fator 1 - Atendimento; (2º) Fator 3 - Competência da equipe e; (3º) Fator 2 - Infra-estrutura e serviços. Já a ordem de contribuição das variáveis dependentes para análise do posto de saúde do município é: (1º) Q19 - Satisfação geral com o atendimento dos postos de saúde e; (2º) Q31 - Satisfação geral da área de saúde do município.
Um problema com o “uso das ponderações canônicas é que elas estão sujeitas a uma instabilidade
considerável (variabilidade) de uma amostra a outra” (Hair et al., 2005, p. 478). Assim, em seguida, de forma complementar, analisaram-se as cargas canônicas, que medem a correlação linear simples entre uma variável do conjunto dependente ou independente e o valor teórico canônico de todo o conjunto. As cargas canônicas podem ser interpretadas como carga fatorial para valorar a contribuição relativa de cada variável. Quanto maior é o coeficiente, maior é a importância que ele tem para calcular o valor teórico canônico.
As variáveis dependentes apresentaram cargas canônicas de -0,953 (Q19) e -0,767 (Q31), mostrando alta variância compartilhada. Isso indica elevado grau de inter-correlação na satisfação analisada, sugerindo que essas medidas são representativas da satisfação dos residentes com o atendimento nos postos de saúde e com a com área de saúde do município. Com
exceção do Fator 2 (-0,396), os demais fatores apresentam contribuições importantes (Fator 1=-0,718 e Fator 3=-0,572).
Por fim, procede-se a análise das cargas cruzadas. Tal análise correlaciona cada uma das variáveis dependentes com o valor do conjunto de variáveis independentes e vice-versa (Hair et al., 2005). Observa-se que as variáveis dependentes apresentam boas correlações com o valor teórico independente (Q19=-0,750 e Q31=-0,603). Para as cargas cruzadas das variáveis independentes, percebe-se que o Fator 1 (Atendimento) apresenta a correlação mais elevada (-0,565) com o valor teórico canônico dependente. Isso mostra que o possível preditor mais influente da satisfação no problema de pesquisa analisado é o atendimento.
5 Análise de regressão
A última técnica utilizada correspondeu à análise regressão, no intuito de verificar a relação de
dependência entre as variáveis. Para tanto, utilizou-se do modelo linear múltiplo com estimação de mínimos quadrados ordinários. O primeiro modelo refere-se à análise da variável dependente Q19 (Satisfação geral com o atendimento dos postos de saúde), enquanto o segundo modelo refere-se à análise da variável dependente Q31 (Satisfação geral da área de saúde do município). As medidas de ajuste de ambos são apresentadas na Tabela 7. Observa-se que no modelo 1, o conjunto de variáveis independentes (Fator 1, 2 e 3) explicam 55,39% da variância total da variável dependente (Q19), estando bem ajustado em termos de estatística F (39,91; p<0,001) e nos requisitos de normalidade, homoscedasticidade e linearidade. Já no modelo 2, verificou-se explicação de 37,47 da variância total da variável dependente (Q31), estando bem ajustado em termos de estatística F (19,78; p<0,001) e nos requisitos de normalidade, homoscedasticidade e linearidade.
Tabela 7 – Medidas de ajuste dos modelos de regressão estimados
Medidas de ajuste do modelo 1 (variável dependente Q19)
Estatística F (3, 91 gl) (p-valor) 39,91 (p<0,001) Kolmogorov-Smirnov (p-valor) 0,092 (0,048) R² 0,5682 Goldfeld-Quandt (44, 43 gl) (p-valor) 0,343 (0,999) R² ajustado 0,5539 Durbin-Watson (p-valor) 1,587 (0,054)
Medidas de ajuste do modelo 2 (variável dependente Q31)
Estatística F (3, 91 gl) (p-valor) 19,78 (p<0,000) Kolmogorov-Smirnov (p-valor) 0,076 (0,200) R² 0,3947 Goldfeld-Quandt (44, 43 gl) (p-valor) 0,548 (0,974) R² ajustado 0,3747 Durbin-Watson (p-valor) 1,698 (0,132)
Fonte: Elaboração própria com dados da pesquisa.
A Tabela 8 apresenta os resultados dos coeficientes, valores t e nível de significância estimados de cada modelo para cada variável dependente. Observa-se que os três fatores foram significativos (p<0,01) para explicação da variável dependente do modelo 1 (Q19 - satisfação geral com o atendimento dos postos de saúde). Os valores observados de β para do modelo 1 indicam que o Fator 1 – Atendimento foi o mais representativo (β padronizado=572), seguido do Fator 3 - Competência da equipe (β padronizado=0,433) e do Fator 2 -
Infraestrutura e serviços (β padronizado=0,232). Isso sugere que o gestor público da área de saúde, no intuito de melhorar a satisfação dos usuários com o atendimento dos postos de saúde deve priorizar esforços referentes à melhoria do atendimento associado ao desenvolvimento das competências da equipe.
Já para o modelo 2 (variável dependente Q31 - satisfação geral da área de saúde do município), os valores observados de β para cada fator indicam que o Fator 2 - Infraestrutura e serviços (β
padronizado=0,377) foi o mais representativo, seguido do Fator 1 – Atendimento (β padronizado=0,363) e do Fator 3 - Competência da equipe (β padronizado=0,338). Isso sugere que o gestor público, no intuito de melhorar a satisfação
geral da área de saúde do município deve priorizar esforços referentes à melhoria da infraestrutura e serviços.
Tabela 8 – Significância dos parâmetros da regressão múltipla a
Modelo Variáveis independentes β padronizado β t Sig.
1
(Constante) 7,692 - 44,44 0,000 Fator 1 - Atendimento 1,444 0,572 8,297 0,000 Fator 2 - Infraestrutura e serviços 0,587 0,232 3,371 0,001 Fator 3 - Competência da equipe 1,092 0,433 6,279 0,000
2
(Constante) 7,726 - 40,942 0,000 Fator 1 - Atendimento 0,839 0,363 4,422 0,000 Fator 2 - Infraestrutura e serviços 0,872 0,377 4,599 0,000 Fator 3 - Competência da equipe 0,781 0,338 4,116 0,000
a. Variáveis dependentes: Modelo 1 – Q19; Modelo 2 – Q31.
Fonte: Elaboração própria com dados da pesquisa.
DISCUSSÃO
Um primeiro ponto de discussão diz respeito ao desenvolvimento local, que pode ser entendido como um plano de ação coordenado, descentralizado e focalizado, destinado a ativar e melhorar as condições de vida dos habitantes de uma localidade, e no qual o desenvolvimento estimula a ampla participação de todos os atores relevantes (COELHO apud JESUS, 2003). Nessa perspectiva, para melhoria das percepções e da satisfação em relação à área de saúde de uma maneira geral e do atendimento, sugere-se uma análise ampliada dos processos gerenciais e dos procedimentos da administração pública, não só nas questões técnico-administrativas, mas também a possibilidade de conexões entre os programas sociais à coletividade, sua eficiência, eficácia e efetividade das ações junto aos atores sociais envolvidos.
Ressalte-se, também, a necessidade de manter abertos os canais de debate com a sociedade, de forma negociada e com a participação de todos os segmentos, no intuito de encontrar soluções e corrigir eventuais distorções desse complexo arranjo jurídico,
organizacional e distributivo, instituído na criação do SUS, colocando-o a serviço da plena consagração dos princípios da universalidade, da equidade, da integralidade e da participação da sociedade (FUNCIA; LAVIOLA, 2008). Nessa perspectiva, entende-se a importância da realização de constantes pesquisas de satisfação junto aos munícipes pelo poder público.
Ações desse tipo, além contribuir para a mensuração mais fidedigna da real qualidade dos serviços públicos ofertados – no caso descrito, no setor saúde – desencadeia um processo que leva à formação de uma consciência mais crítica dos cidadãos que passam a exigir serviços de melhor qualidade, contribuindo, assim, para que o poder público atinja a sua verdadeira finalidade: a de promover o bem comum. É justamente neste ponto que o desenvolvimento local se apresenta como capaz de promover o empoderamento dos atores locais, já que permite decisões deliberativas e conectadas a realidade local (TENÓRIO; DUTRA, MAGALHÃES, 2004).
Isto se mostra relevante, já que mudanças em organizações públicas devem ser direcionadas aos interesses dos cidadãos (TREVISAN et al., 2008). Particularmente no setor de saúde, a complexidade de fatores sociais, econômicos e culturais se apresenta como eixo principal para melhor prestação de serviços para a coletividade (MÉDICI, 2006). Ou seja, o entendimento como sistema se torna necessário para que a implementação de ações públicas possa alcançar seus objetivos (LOTTA, 2008). Por fim cabe ressaltar que a melhoria da satisfação do setor de saúde municipal passa também pelo papel do gestor local no planejamento, organização, controle e qualidade dos referidos serviços, (FUNCIA; LAVIOLA, 2008).
Nesse contexto, os desafios são inúmeros. Devem motivar pesquisadores e gestores a refletirem sobre o atual cenário, bem como propor alternativas de investimento na área de saúde do município a partir da criação de políticas públicas de treinamento e capacitação dos atores envolvidos, mais investimentos na estrutura física, melhor eficiência do sistema organizacional, além de estimular uma maior participação da sociedade nas ações dos gestores na administração pública.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta pesquisa realizou uma avaliação de serviços de saúde pública. Por meio dos resultados, foi possível estabelecer algumas considerações em relação às implicações para as políticas públicas. Com base na amostra em questao, em geral, a população avaliou os serviços de saúde pública municipal em níveis de intermediário a bom. Acredita-se que esse resultado também seja fruto de um trabalho desenvolvido ao longo dos anos, por meio dos programas de saúde da família, e mais recentemente denominado pelo Ministério da Saúde como Estratégias de Saúde da Família, que buscam uma compreensão ampliada do processo saúde/doença por meio de vinculos sociais.
Do ponto de vista acadêmico, algumas implicações podem ser apresentadas, como a necessidade de mais avaliações em nível local dos serviços oferecidos pelas administrações públicas municipais. O estudo comparado com outras realidades também pode ser objeto de interesse de pesquisa, no intuito de avançar sobre questões referentes à gestão municipal. Entende-se que pesquisas acadêmicas sistematicamente realizadas em municípios de pequeno porte podem estabelecer um vínculo entre academia e setor público, no intuito de diagnosticar, compreender e propor soluções para os problemas locais. A presente pesquisa teve caráter exploratório. Logo, ressalta-se a importância da realização de novas investigações com base no questionário utilizado, no intuito de efetuar ajustes e realizar análises confirmatórias com as variáveis estudadas.
Algumas limitações do estudo podem ser elencadas. Primeiro, o presente estudo foi autorizado pela gestora de saúde apenas para coleta de dados em relação à percepção dos munícipes do ano que antecedeu sua posse no cargo (2013). Outra limitação refere-se à amostra da pesquisa. Entende-se que não é o caso de generalizar os resultados para o município, pois a amplitude dos dados coletados não permite. Apesar disso, buscou-se heterogeneidade no perfil estudado, o que permite, mesmo assim, evidenciar questões que podem indicar a avaliação do setor de saúde do município. Como sugestão de pesquisa, pode-se pensar numa ampliação da amostra, no intuito de se realizar análises confirmatórias.
Por fim, esse estudo teve a limitação de recursos e acessibilidade do pesquisador. Diante das dificuldades de locomoção e coleta de dados no primeiro município estudado, não foi possível realizar o estudo em outras localidades. Apesar disso, entendeu-se que o vínculo estabelecido foi benéfico, uma vez que promoveu a inserção do aluno-pesquisador no âmbito de pesquisas acadêmicas e aproximou gestores locais com a academia, o que,
pode gerar oportunidades em futuros estudos. Assim, uma eventual expansão da pesquisa envolve o retorno ao município estudado com os dados da pesquisa, podendo ocorrer uma ampliação com dados coletados junto aos gestores, no intuito de se obter a percepção dos mesmos quanto aos serviços de saúde oferecidos aos cidadãos e realizar uma eventual triangulação de dados.
REFERÊNCIAS
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Desafios do Desenvolvimento. Ed. 22. Disponível
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Conceitos e Contribuição para a Gestão da Saúde. Brasília: IPEA, 2006. Disponível em www.ipea.gov.br. Acesso em 15/02/ 2012.
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