Epilepsia Idiopática em Cães
Giselle Campos da Silva
Orientador:
Professor Doutor Artur Severo Proença Varejão
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
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Dissertação apresentada à Escola de Ciências Agrárias e Veterinárias Da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, como requisito para a obtenção do título de mestre em Medicina Veterinária.
iii Orientador Científico:
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“I have been studying the traits and dispositions of the “lower animals” (so called) and contrasting them with the traits and dispositions of man.
I find the result humiliating to me” Mark Twain, 1907.
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RESUMO
A Epilepsia Idiopática apresenta-se como a doença neurológica crónica mais frequente no âmbito da neurologia veterinária, com uma prevalência estimada entre 0,5 e 5,7% em cães. Com uma idade de apresentação entre os 6 meses e os 5 anos de idade, possui maior incidência em algumas raças puras.
As influências genéticas são tidas como base provável para a diminuição do limiar convulsivo do animal, com algumas raças já descritas com herança genética comprovada.
Algumas particularidades inerentes da medicina veterinária, que vão desde a acessibilidade ao animal como a subjetividade dos sinais clínicos referidos pelos proprietários ou o custo financeiro de alguns exames de diagnóstico, estão na base da limitação do diagnóstico e do conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos desta doença.
Neste trabalho são descritos três casos presuntivos de Epilepsia Idiopática. Nos três animais o diagnóstico foi avançado com recurso ao diagnóstico de exclusão necessário para a doença em causa, baseado nos seguintes fatores: descrição dos eventos convulsivos, realização de exame físico e neurológico sem alterações, parâmetros hematológicos e bioquímicos séricos dentro dos valores de referência, análise de líquido cefaloraquidiano sem alterações, provas imagiológicas por tomografia computadorizada e ressonância magnética sem descrição de lesões a nível cerebral.
A eficácia da terapia farmacológica variou entre os três animais; sendo alcançada em um caso com recurso apenas, a monoterapia com fenobarbital e nos outros animais, refratários ao tratamento, outros fármacos antiepilépticos foram utilizados, sendo o controlo convulsivo atingido em apenas mais um animal. Num dos casos, o animal mostrou-se refratário ao tratamento com a utilização de quatro fármacos anticonvulsivos, tendo sido eutanasiado por apresentar, ao longo do tempo, quadros convulsivos mais graves e não ter mostrado qualquer melhoria com a terapêutica instituída.
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ABSTRACT
Idiopathic Epilepsy is the most common naturally occuring chonic neurologial condition in the veterinary medicine and has been estimated to occur at a frequency of 0,5 to 5,7% in the canine population. It usually presents itself between 6 months and 5 years of age, with a greater incidence in some purebreeds.
Genetic influences are thought to be the probable foundation for the influence of the convulsive threshold of the animal, the existence of a genetic heritage has been proved in some breeds, of varying types.
Some inherent particularities of veterinary medicine, ranging from accessibility to the animal as the subjectivity of the clinical signs listed by the owners or the financial cost of some diagnostic tests, are at the base of the limitation of the diagnosis and the pathophysiological mechanisms of this disease.
In this thesis 3 presumptive cases of Idiopathic Epilepsy are described. In these 3 animals the diagnosis was consistent with the diagnosis of exclusion needed for the disease in question, based upon the following factors: description of the convulsive events, physical and neurological exam without changes, hematological and biochemical results within the parameters of reference, analysis of cerebrospinal fluid without changes, imaging tests by computerized tomography and magnetic resonance without a description of injuries in the brain.
The effectiveness of pharmacological therapy ranged from the three animals; being achieved in one case, using the monotherapy with phenobarbital and in the other two animals, who did not respond to treatment, other antiepileptic drugs were used, and the convulsive control was reached in just one animal. In one case, the animal was refractory to treatment with the use of four anticonvulsants drugs, having been euthanized for presenting over time, more serious seizures and did not have shown any improvement with the therapy instituted.
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AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Professor Doutor Artur Varejão, por toda a sabedoria transmitida e colaboração durante este trabalho. Por toda a compreensão que transpôs qualquer nível acadêmico e o papel de orientador neste trabalho. Pela sua disponibilidade e principalmente por conseguir transmitir-me o gosto especial pela neurologia.
Aos meus animais: Winnie, Meg, Boni, Emma, Pingo e Tequila, pelo amor incondicional, por me iluminarem os dias, por serem parte da minha família, meus filhos. Exatamente por isso e muito mais, são o alvo da minha paixão!
À minha amiga Joana, por me “adotar” desde os meus primeiros dias em Vila Real e mostrar até hoje que as verdadeiras amizades não se perdem com a distância. Obrigada pelos empurrões pra frente, por longas conversas e por ver o mundo na nossa maneira singular. E claro, por seres dentetora da minha guarda até hoje!
À minha alma gêmea, “ppsssttt” “eiiiii”, João Pedro, por todos os momentos de alegria e cumplicidade durante estes 6 anos de curso. Por acreditares em mim, mesmo quando eu própria não o fiz. Levo deste curso o meu canudo, mas principalmente levo-te a ti, por toda a vida! E só por isso, tudo já valeu a pena! Amo- te!
À minha amiga Raposinha, companheira de casa, por toda a tua simpatia e disponibilidade, por toda a ajuda mesmo á distância, pelos gestos de carinho envelopados, e claro, por toda a fruta! Às minhas amigas no Brasil, Andressa, Erika, Bia e Thaís, carrego vocês no coração com saudades.
A vocês meus pais, por serem exatamente quem são. Por me transmitirem todos os valores que possuo hoje e por desde as minhas primeiras palavras “faufau” e “mia” saberem que era neste curso que eu me sentiria realizada. Por me terem dado a oportunidade de conviver com animais desde cedo e me ensinarem a dar-lhes o devido valor (enorme!). A vocês que iluminaram os caminhos obscuros com afeto e dedicação, não bastaria um muito obrigada! A vocês, que se doaram inteiros e renunciaram a sonhos próprios, para que eu hoje em dia pudésse realizar os meus. Não basta dizer que não tenho palavras para agradecer tudo isso… mas é o que acontece agora, quando procuro uma forma verbal de exprimir um sentimento único. Um sentimento que jamais seria traduzido em palavras…pq amor é pouco. Este meu trabalho é dedicado a vocês!
viii ÍNDICE GERAL RESUMO ... v ABSTRACT ... vi AGRADECIMENTOS ... vii
ÍNDICE DE FIGURAS E TABELAS ... xi
LISTA DE SIGLAS E ACRÓNIMOS ... xii
CAPÍTULO I – INTRODUÇÃO ... 1
CAPITULO II – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 2
1 – Fisiopatologia das convulsões ... 2
2 – Classificações das convulsões ... 5
2.1 – Convulsões focais ... 5 2.2 – Convulsões generalizadas ... 7 3 – Fases da convulsão ... 9 3.1 – Pródromo ... 9 3.2 – Aura ... 9 3.3 – Ictus ... 10 3.4 – Pós Ictus ... 10 3.5 – Inter Ictus ... 11 4 – Tipos de Epilepsia ... 11
4.1 – Epilepsia Idiopática ou Primária ... 11
4.2 – Epilepsia Reativa ... 15
4.3 – Epilepsia Secundária ... 20
4.4 – Epilepsia Criptogénica ... 22
5 – Status Epiléticos (SE) ... 22
6 – Clusters ... 23
ix 8 – Anamnese ... 24 9 – Exame físico ... 27 10 – Exame neurológico ... 27 11 – Diagnósticos Diferenciais ... 28 12 – Exames complementares ... 30 12.1 Análises Laboratoriais ... 30
12.2 Estudo Radiográfico e Ultrasonografia ... 31
12.3 Eletroencefalograma (EEG) ... 31
12.4 Análises de LCR ... 32
12.5 Tomografia Computorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM): 34 13 – Tratamento ... 34 13.1 – Fármacos anticonvulsivos ... 36 13.1.1 – Fenobarbital ... 37 13.1.2 – Brometo ... 40 13.1.3 – Benzodiazepinas ... 42 13.1.4 – Zonisamida ... 43 13.1.5 – Gabapentina ... 45 13.1.6 – Levetiracetam ... 46 13.1.7 – Felbamato ... 47 13.1.8 – Verapamil ... 48 14 – Outros tratamentos ... 48 14.1 – Cirurgia ... 49
14.2 – Estimulação do nervo vago ... 49
14.3 – Acupuntura ... 50
14.4 – Dieta ... 51
15 – Tratamento SOS ... 52
x Material e métodos ... 53 CASO CLÍNICO Nº 1 ... 53 CASO CLÍNICO Nº 2 ... 57 CASO CLÍNICO Nº 3 ... 60 CAPÍTULO V – DISCUSSÃO ... 64 CAPÍTULO VI – CONCLUSÃO ... 77
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ÍNDICE DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1. Convulsão focal ...………...6
Figura 2. Convulsão focal com generalização secundária ……….7
Figura 3. Representação esquemática de convulsão generalizada ………8
Figura 4. Ocorrência de convulsões por distúrbios metabólicos ou tóxicos ………...16
Figura 5. Referências anatómicas para colheita de LCR na cisterna magna ………...32
Figura 6. Fórmula para cálculo da dose diária de fenobarbital ………...39
Tabela 1. Raças com epilepsia idiopática com componente genético comprovado …………...13
Tabela 2. Tóxicos convulsionantes ………...19
Tabela 3. Relação entre a idade do primeiro episódio e a etiologia convulsiva ……….24
Tabela 4. Eventos paroxísticos não epilépticos ………...29
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LISTA DE SIGLAS E ACRÓNIMOS
% Percentagem
< Menor Que
> Maior Que
µg/mL Micrograma por Mililitro
µl Microlitro
µV Microvolts
a.C. Antes de Cristo ALP Fosfatase Alcalina
ALT Alanina Aminotransferase
BID Duas Vezes por Dia
Ca² ⁺ Cálcio
CID Coagulação Intravascular Disseminada
Cl⁻ Cloro
ECG Electrocardiograma
EDTA Ácido Etilenodiaminotetracético EEG Eletroencefalograma
et al et alli
FA Fosfatase Alcalina
g/l Grama por Litro
GABA Ácido gama-aminobutírico HBP Hiperplasia benigna prostática
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Hz Hertz
iGluR Recetores Inotrópicos do Glutamato
IM Intra Muscular
IV Intra Venoso
K⁺ Potássio
LCR Líquido Cefalo-Raquidiano
mg Miligrama
mg/Kg Miligrama por Quilo
mGluR Recetores Metabotrópicos do Glutamato
min Minuto
mmol/L Milimole por Litro
Na⁺ Sódio
NaCl Cloreto de Sódio OVH Ovariohisterectomia PI Pressão Intracranial
RM Ressonância Magnética
SE Status Epilepticus
SID Uma Vez por Dia
SNA Sistema Nervoso Autónomo SNC Sistema Nervoso Central TC Tomografia Computorizada
TID Três Vezes por Dia
α Alfa
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CAPÍTULO I – INTRODUÇÃO
Embora sem adquirir o mesmo impacto social que possui na medicina humana, a epilepsia é um distúrbio significativo no dia-a-dia da clínica veterinária. A violência das manifestações e sua cronicidade dificultam com frequência a qualidade de vida dos animais afetados e a de seus proprietários (Muns, 2003; Chandler, 2006).
Apesar dos primeiros relatos em humanos datarem de 2080 a.C., a epilepsia foi primariamente descrita em animais somente na primeira metade do século IXX (Gandini et al, 2010).
Trata-se de uma condição neurológica caracterizada por manifestações paroxísticas recorrentes e imprevisíveis, em que convulsões se iniciam e cessam de forma súbita, com duração entre segundos a horas (McNamara 1994; Berendt, 2008; Márquez, 2008; Podell, 2010).
Ocorre naturalmente nas mais diversas espécies e no cão apresenta-se como a doença crónica mais frequente em casos neurológicos, com uma prevalência estimada entre 0,5 e 5,7% (Chandler, 2006; Márquez, 2008; Muns, 2003; Shihab et al; 2011).
O cão com epilepsia idiopática é um paciente aparentemente saudável, onde os exames físico e neurológico apresentam-se sem alterações, assim como os resultados de provas diagnósticas complementares. É precisamente essa ausência de sinais de outras doenças, que permite a partida o diagnóstico presuntivo de Epilepsia Idiopática (Delgado, 2003; Muns, 2003; Mathews, 2012).
Pode manifestar-se em cães de raça pura bem como em animais sem raça definida. Uma predisposição genética existente para a epilepsia idiopática foi comprovada até então em diversas raças, tais como: Beagle, Golden Retriever, Labrador Retriever, Dachshund, Pastor Alemão, Keeshond, Pastor Belga, Cocker Spaniel, Schnauzer miniatura, Caniche miniatura, Setter Irlandês, Border Collie, São Bernardo, Husky Siberiano, Vizsla, entre outras (Knowles, 1998; Berendt, 2004; Casal, 2006; Chandler, 2006; Patterson, 2003; Gaskill, 2004; Hulsmeyer, 2010; Alves, 2011).
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CAPITULO II – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Foram pesquisadas publicações clínicas relacionadas com o tema “Epilepsia Idiopática” utilizando os motores de busca “Pubmed” e “Science Direct”. As palavras-chave utilizadas na busca relacionam-se com o tema e incluem “Cão”, “Convulsões”, “Sistema Nervoso Central”, “Epilepsia canina”, “Ressonância Magnética”, “Tomografia Computorizada”, “Líquido cefaloraquidiano”,conferindo uma maior importância às publicações posteriores ao ano 2000. Após uma cuidada leitura e análise das publicações, foi selecionado o conteúdo mais adequado à realização deste trabalho.
1 – Fisiopatologia das convulsões
Com o devido estímulo qualquer encéfalo pode gerar uma convulsão. Portanto, um animal pode sofrer uma única convulsão em consequência de uma sobrecarga momentânea. Somente com a ocorrência de outros episódios, podemos nos referir à epilepsia (Berendt, 2004; Muns, 2003).
A atividade neuronal anormal pode ocorrer secundariamente a lesões estruturais, como a presença de tumores cerebrais ou por reflexo de alterações ao nível dos neurotransmissores e seus respetivos recetores (Zimmermann et al, 2009; Brauer et al, 2011).
Diversos neurotransmissores, entre os quais mais de 100 já tiveram o seu papel comprovado no mecanismo de excitação neuronal, alterações nos níveis de glutamato e do ácido gama-aminobutirico (GABA), são fundamentais para o desenvolvimento de despolarizações paroxísticas que inicializam as convulsões (Berendt, 2004; Lorenz et al, 2011).
Mecanicamente, as convulsões podem surgir por um desequilíbrio entre os mecanismos excitatórios e inibitórios, que favoreçam de forma repentina o início da excitação neuronal (McNamara, 1994).
O aminoácido L- Glutamato, presente em mais da metade das sinapses nervosas, é o principal neurotransmissor excitatório e como tal possui um papel importante na modulação de mecanismos do sistema nervoso central (SNC) e das próprias convulsões.
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Existente em abundância na fase de maturação do encéfalo pela sua função no desenvolvimento neuronal nos mamíferos. A sua quantidade diminui com o tempo e criando-se um delicado balanço com os mecanismos inibitórios. Em determinadas situações patológicas os seus níveis podem se tornar elevados (Berendt, 2004).
São conhecidos dois tipos principais de recetores para o glutamato. Inotrópicos (iGluR), funcionando como canais iónicos de Ca²⁺ e metabotrópicos (mGluR), funcionando através de um sistema de mediadores secundários que, quando ativados, aumentam o influxo de sódio e Ca²⁺, resultando na despolarização dos neurónios (Lorenz et al., 2011).
Condições que levem a uma carga excitatória excessiva, ou diminuição da inibição, levarão a despolarização de neurónios sem mecanismos de feedback regulatórios. Alterações ao nível da permeabilidade da membrana celular, com uma distribuição anormal de eletrólitos também podem ser causa do distúrbio, levando a um particular influxo de iões de Ca²⁺ (Podell, 2004).
Em resposta, zonas inibitórias ao redor são ativadas como tentativa de impedir a propagação do impulso. O ácido gama-aminobutírico (GABA) é tido como o principal neurotransmissor inibitório envolvido neste processo (McNamara, 1994).
A inibição pode ser pré-sináptica (libertação de GABA por parte do terminal nervoso pré-sináptico causando uma diminuição na libertação do neurotransmissor) ou pós-sináptica (por interação do GABA com recetores específicos pós sinápticos, GABA-A e GABA-B) (March, 1998).
Uma vez ativados, recetores GABA-A, diretamente ligados a canais iónicos, permitem o influxo de iões de Cl⁻, hiperpolarizando os neurónios. Recetores GABA-B, funcionando via um sistema de mensageiros secundários, aumentam o fluxo de K⁺ enquanto diminuem o fluxo de Ca²⁺, hiperpolarizando igualmente os neurónios. Como resultado final, temos uma inibição pós-sináptica (Lorenz et al., 2011).
Se a tentativa de inibição não for bem-sucedida, outros agregados celulares serão excitados por propagação. O recrutamento de um número crítico de áreas com despolarização levará a hipersincronização neuronal e uma convulsão pode surgir (Podell, 2004).
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A ativação excessiva dos recetores de glutamato ou inibição ineficiente dos recetores de GABA desempenham um papel principal na patogénese da epilepsia. Valores baixos de GABA e altos de glutamato foram demonstrados em análises de liquido cefalo-raquidiano (LCR) de cães com epilepsia. Nos animais sem tratamento, as concentrações de GABA no LCR encontram-se diminuídas, enquanto as concentrações de glutamato estão aumentadas em comparação com os valores encontrados em cães saudáveis. Adicionalmente, cães com níveis baixos de GABA no LCR, possuem uma resposta diminuída à terapia anticonvulsiva (Lorenz et al., 2011).
A hipersincronização nervosa pode ocorrer tanto por um aumento dos mecanismos excitatórios ou diminuição da capacidade de inibição. No homem, a hipersincronização neuronal que acontece durante algumas fases do sono também pode ser responsável pela rotura desse equilíbrio, o seu acontecimento não está comprovado nos cães, mas a sua existência é presumida devido à grande frequência de ataques durante o sono (Fernández & Bernardini, 2007).
As alterações ao nível dos neurotransmissores também são passíveis de causarem alterações estruturais no encéfalo. A excessiva libertação de glutamato, durante as convulsões, pode ter como resultado uma lesão neuronal associada, denominada como neurotoxicidade excitatória, na qual populações específicas de neurónios como as da região do hipocampo, se mostram particularmente sensíveis. Altas concentrações de glutamato podem conduzir a morte destas células por desencadearem um aumento do influxo intracelular de Ca²⁺, levando a contrações que levam a apoptose celular (Lorenz et al., 2011).
As hormonas sexuais estão comprovadamente envolvidas na variação da transmissão de GABA no SNC (Knowles, 1998).
A progesterona possui um efeito inibitório em convulsões espontâneas e experimentalmente provocadas, por ativação direta do complexo GABA bem como a sua potencialização. Além disso, possui poder inibitório da atividade do glutamato (Scharfman, 2006).
Condições ambientais, tais como, luzes, sons de alta frequência, privação de sono e situações de stresse, podem diminuir o limar convulsivo (Berendt, 2004).
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2 – Classificações das convulsões
Manifestam-se clinicamente de forma variada de acordo com a região do encéfalo estimulada. Distúrbios motores, sensoriais e até mesmo autonómicos podem ser vistos em combinação ou isolados, com alteração ou não do nível de consciência (Berendt, 2004).
A classificação em medicina veterinária é por vezes difícil, tendo o clínico que se basear somente na descrição do evento por parte dos proprietários. Este deve procurar obter uma história o mais completa possível, com recurso a questionários específicos ou filmagem dos ataques por parte do proprietário (Chandler, 2006).
A zona do córtex cerebral ou de estruturas subcorticais onde surge a descarga epilética é denominado foco epileptogénico e conforme a distribuição do mesmo, podemos classificar as crises convulsivas em dois tipos (Fernández & Bernardini, 2007; Lorenz et al., 2011).
2.1 – Convulsões focais
Se o fenómeno permanece relativamente circunscrito e com afeção de apenas um hemisfério cerebral, verifica-se uma crise do tipo focal, cujas manifestações clínicas variam em função da área comprometida. Estão associadas em sua maioria a alterações estruturais a nível cerebral, tais como: neoplasias, traumas, malformações congénitas e encefalites. Podendo, ou não, envolver alteração no nível de consciência (March, 1998; Muns, 2003; Chandler, 2006; Márquez, 2008).
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As convulsões focais podem ainda ser subdivididas em simples, complexas, ou com generalização secundária.
Nas focais simples ou motoras, temos manifestações assimétricas com manutenção do nível de consciência. A contração de grupos musculares faciais por ativação limitada do córtex motor é a manifestação mais frequentemente observada. As convulsões focais motoras são originadas de um foco convulsivo próximo a área motora primária no córtex frontal no lado contralateral ao observado com as manifestações (March,1998; Delgado,2003; Fernández & Bernardini, 2007; Lorenz et al., 2011).
Como manifestações clínicas estão presentes: contrações do lábio superior, movimentos do pavilhão auricular, flexão dos membros, contrações de músculos faciais e do pescoço. Alguns sinais podem surgir de forma bilateral, por afeção de áreas “espelho” dos hemisférios cerebrais, pela sua ligação através de fibras de conexão presentes no corpo caloso (March, 1998; Fernández & Bernardini, 2007; De Lahunta, 2009).
O sistema nervoso autónomo (SNA) pode estar envolvido em convulsões focais autonómicas, com aparecimento de vómitos, alterações no diâmetro pupilar (midríase), taquipneia, incontinência, hipersalivação, diarréia, etc. (Fernández & Bernardini, 2007; Márquez, 2008). O seu surgimento de forma isolada não é comumente reconhecido, no entanto podem ocorrer em conjunto com as alterações motoras (Lorenz et al., 2011).
Em medicina humana estão descritas situações impossíveis de serem demonstradas nos animais, tais como alterações ao nível visual, auditivo, gustativo, mal-estar abdominal, entre outras, mas a sua ocorrência é considerada provável nos animais (Fernández & Bernardini, 2007).
Dentro das focais complexas ou psicomotoras, ocorrem modificações na componente sensorial representada por alterações comportamentais (Muns, 2003), juntamente com alterações do nível de consciência (Quesnel, 2005). Agressividade, movimentos estereotipados, medo, vocalizações e ataque a objetos imaginários, são dados como exemplo. Nos animais os sinais de confusão ou dificuldade em reconhecer o dono podem ser interpretados como sinais de alteração da consciência (Licht et al,
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2002; Berendt, 2004). A alteração de comportamento neste tipo de convulsões sugere o envolvimento do sistema límbico (De Lahunta, 2009).
Focais com generalização secundária são o tipo de convulsão observada com maior frequência nos cães com epilepsia primária ou idiopática (Lorenz et al., 2011). A atividade convulsiva distribui-se rapidamente envolvendo outras áreas cerebrais ou mesmo todo o cérebro (Berendt, 2004). A duração dos sinais focais pode ser muito reduzida e sem o recurso a realização de um electro-encefalograma (EEG), não é possível a diferenciação entre convulsões focais e convulsões focais com generalização secundária na maioria dos casos (Jaggy, 1995; Quesnel, 2005; Gandini et al, 2010).
Fig nº 2. Representação esquemática de convulsão focal com generalização secundária (Adaptado de Podell, 2004).
2.2 – Convulsões generalizadas
Os sinais clínicos presentes neste tipo de convulsão revelam o envolvimento de ambos os hemisférios cerebrais, com surgimento de descargas epileptiformes representativas da atividade hipersincrónica neuronal nos dois hemisférios, de forma simultânea e súbita em visualizações por EEG (Berendt, 2004). É o tipo de convulsão mais frequente descrito nos cães (Muns, 2003; Gandini et al, 2010).
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Fig nº 3. Representação esquemática de convulsão generalizada (Adaptado de Podell, 2004).
Podem ser classificadas em dois tipos: Convulsivas e Não Convulsivas.
Nas Convulsivas ou também conhecidas por “grande mal” a consciência poderá estar alterada e as manifestações motoras são bilaterais e simétricas. As não convulsivas ou “pequeno mal” manifestam-se sem envolvimento motor e com alteração apenas do nível de consciência, sendo de difícil identificação nos animais (Berendt, 2004; Chandler 2006; Márquez,2008 ).
Nas Convulsões generalizadas poderemos ter uma ou mais das seguintes fases; (Podell, 2010; Lorenz et al, 2011) :
Tónica – queda repentina com decúbito lateral; aumento do tónus extensor em todos
os membros e opistótonus (fase inicial);
Clónica – movimentação dos membros como única manifestação;
Tónico-clónica – é o tipo mais comum; com alternância entre as fases descritas. Mioclónica – raras; espontânea ou em resposta a estímulos (visuais ou sonoros);
contração repetitiva dos músculos;
Atónica – perda do tónus
Ausência – raras; alteração ou perda de consciência sem qualquer envolvimento motor
(necessário o recurso a EEG para identificação).
Geralmente neste tipo convulsivo temos como manifestação: a perda de consciência, contração tónica de maior parte dos grupos musculares, decúbito seguido de atividade tónica e clónica muscular, causando movimentos de pedalagem dos membros. Movimentos da mandíbula, similares aos de mastigação podem ocorrer, juntamente com sialorreia, midríase, pilo-ereção e em alguns casos eliminação de urina
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e fezes. De destacar que situações de apneia podem ocorrem durante a fase tónica da convulsão (Muns, 2003; De Lahunta, 2009).
3 – Fases da convulsão
O desenvolvimento clínico das convulsões de origem epiléptica, pode ser separado em quatro componentes principais (Podell, 2010).
3.1 – Pródromo
Período de tempo que antecede a atividade convulsiva propriamente dita (Podell, 2010). São relatadas por parte dos proprietários alterações no comportamento, com um aumento de comportamentos ligados ao nível de ansiedade. O animal procura por atenção, segue o seu proprietário, parece agitado, esconde-se, etc. (Podell, 2004; Gandini et al, 2010; Thomas, 2010; Lorenz et al., 2011). Com o reconhecimento desta fase, alguns donos conseguem prever que uma convulsão irá acontecer (Podell, 2004). A associação de determinados comportamentos do animal ao acontecimento de uma próxima crise pode ser útil para a aplicação de uma terapia de urgência em casa, que pode impedir o seu início, ou pelo menos, torná-la menos intensa e prolongada (Gandini et al, 2010).
A sua duração pode variar entre horas a dias, com 11% dos cães manifestando sinais com duração entre 30 minutos a 24 horas (Berendt, 2004).
Ao tentar obtermos informações com o proprietário sobre os possíveis sinais de pródromo, é importante que não sejam confundidos com os sinais de aura, que decorrem no espaço de alguns segundos a minutos após o pródromo (Berendt, 2004).
3.2 – Aura
É composta por alterações de comportamento autonómicas e motoras que podem ocorrer segundos a minutos antes do ictus (Lorenz et al., 2011).
A aura é a sensação inicial da convulsão. Neste período, que pode demorar de minutos a horas, os animais podem exibir um comportamento sensitivo ou motor
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estereotipado (por exemplo, andar, lamber-se constantemente, ladrar, procurar a atenção do dono, etc), padrões autonómicos (por exemplo, salivação, micção, vómito) mesmo eventos psíquicos não usuais, tais como ladrar excessivamente, ou aumento/diminuição da procura de atenção por parte do dono (Delgado, 2003, Podell, 2004: Podell, 2010).
A diferença entre o pródromo e a aura reside no facto que os sinais de pródromo são de longa duração e não estão associados a nenhuma atividade anormal, registada por EEG, enquanto que no caso da aura, os sinais são de curta duração e associados a uma atividade elétrica anormal (Thomas & Dewey, 2008), sendo considerada por alguns autores uma convulsão parcial (Gandini et al, 2010).
3.3 – Ictus
É a convulsão propriamente dita (Thomas & Dewey, 2008), manifestada por tónus muscular involutário, movimentação e/ou alterações comportamentais, tendo sua duração normal entre segundos a minutos (Podel, 2010). Com frequência aparecem também manifestações neurovegetativas como micção, salivação e até mesmo defecação (Delgado, 2003).
3.4 – Pós Ictus
Nesta fase apresentam-se sinais que são resultado de alterações temporárias na função cerebral, que ocorrem após o final da convulsão (Thomas & Dewey, 2008).
Podem incluir desorientação, inquietude, ataxia, agressividade, cegueira central, hiperfagia e surdez. Normalmente estes sinais tendem a desaparecer ao fim de alguns minutos, mas em algumas situações podem se prolongar por dias, especialmente em casos de ictus prolongados (Delgado, 2003, Thomas & Dewey, 2008; Podell, 2010).
As suas características não possuem qualquer correlação com a gravidade ou causa da epilepsia (De Lahunta, 2009; Lorenz et al., 2011). Uma convulsão parcial simples pode ser seguida por um período pós ictus mais complexo e prolongado no tempo, do que em uma convulsão generalizada (De Lahunta, 2009).
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3.5 – Inter Ictus
É considerado o período entre convulsões, quando o animal já se encontra totalmente recuperado, fora da fase de pós-ictus. É nesta fase que o exame neurológico deve ser realizado (De Lahunta, 2009).
4 – Tipos de Epilepsia
As convulsões podem ter sua origem em qualquer processo que altere a função neurológica normal. Baseada na sua etiologia, a epilepsia pode ser classificada em 4 tipos principais, posteriormente descritos (Brauer et al, 2011).
4.1 – Epilepsia Idiopática ou Primária
A Epilepsia Idiopática é o tipo mais frequente de epilepsia encontrado em cães. É uma síndrome caracterizada por episódios repetidos de convulsões na qual nenhuma causa patológica é identificada (Muns, 2003; Saito et al, 2001; Patterson et al, 2003; De Lahunta, 2009; Zimmermann et al, 2009; Gullov et al, 2011), mas assume-se que os animais têm um limiar convulsivo mais reduzido, por origem genética (Monteiro et al, 2012).
Obter um diagnóstico definitivo da epilepsia idiopática canina é impossível na maioria dos casos. Usualmente, o veterinário chega a essa conclusão por um processo de eliminação, por outras palavras, todas as outras causas possíveis para as convulsões são primeiramente eliminadas antes do diagnóstico definitivo, sendo este, portanto do ponto de vista clínico, um diagnóstico de exclusão (Muns, 2003; Mathews, 2012).
O exame neurológico e físico durante o período inter ictus apresentam-se normais, as análises sanguíneas, análise de LCR e estudos imagiológicos que descartam alterações intracraniais e extracraniais que podem causar convulsões, também apresentam-se normais (Thomas & Dewey, 2008; Lorenz et al, 2011).
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Alguns pacientes podem apresentar alterações em avaliações com recurso a EEG durante o período interictus, mas estas não possuem nenhum valor dignóstico. (De Lahunta, 2009).
Neste tipo de epilepsia, as convulsões são principalmente do tipo focal com generalização secundária, sendo observada em 80 a 90% dos casos estudados (Saito et al, 2001).
O aparecimento desta patologia ocorre principalmente entre os 6 meses e os 5 anos de idade, mas com ocorrência em animais mais novos ou velhos. (De Lahunta, 2009; Monteiro et al, 2012) Ou segundo Short et al (2011), entre os 3 e os 5 anos de idade.
No estudo de Shihab et al (2011) foi observada pelo menos uma alteração comportamental, em 71% dos cães utilizados no estudo. O aumento nos níveis de medo/ansiedade são a principal alteração, podendo ser comparada, esta resposta, a alterações de ansiedade encontradas em pacientes humanos com epilepsia.
Uma base hereditária, transmissão entre familiares ou uma maior incidência já foi comprovada em diversas raças, e segundo alguns autores, os machos com maior predisposição que as fêmeas, em algumas raças (Berendt et al, 2009; Gullov et al, 2011; Lorenz et al, 2011; Short et al, 2011).
Os animais afectados por esta doença não devem ser utilizados para reprodução, podendo transmitir a sua predisposição genética a sua descendência, sendo portanto, importante o papel do médico veterinário no aconselhamento da esterilização do animal (Delgado, 2003).
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Raças com Epilepsia Idiopática
Beagle Border Collie Braco Húngaro Caniche Miniatura
Cão da Montanha de Berna Dachshund Finnish Spitz Golden Retriever Husky Siberiano Keeshond Labrador Retriever Logotto Romagnolo Pastor Alemão Pastor Belga Schnauzer Miniatura São Bernardo
Springer Spaniel Inglês Wolfhound Irlandês
Tabela nº 1 (adaptado de Monteiro et al, 2012).
Em um estudo epidemiológico realizado no Reino Unido em 2011, dos 1260 casos avaliados, cães de 4 raças puras e sem raça definida, contribuíram com mais de 50% do total de casos de epilepsia, com estes números: sem raça definida (20,5%), Labrador Retriever (11%), Border Collie (10,5%), Pastor Alemão (6,5%) e Staffordshire Terrier (5,2%) Nesse mesmo estudo, a castração foi um diferencial estatisticamente encontrado, onde a esterilização do animal pode ter um papel importante na redução da frequência dos espisódios convulsivos (Short et al, 2011).
Uma base genética para a Epilepsia Idiopática já foi previamente documentada em algumas raças, mostrando uma grande variedade. Em Keeshonds, de forma autossomica recessiva, em Beagles em 2 genes, no caso do Golden Retriever e Labrador Retriever uma forma poligénica recessiva e no Lagotto Romagnolo uma forma autossomica recessiva (Patterson et al, 2003; Jokien et al, 2007).
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No caso dos Border Collies, uma origem genética autossomica recessiva foi comprovada, bem como um elevado número de animais com epilepsia refratária ao tratamento (Hulsmeyer et al, 2010). No estudo de Alves et al (2011), a variação no intrão 1 do gene ABCB1 foi associada a resposta farmacológica nesta raça, sendo indicativo que mutações regulares neste gene, podem existir e explicar a resistência da raça aos antiepiléticos.
No estudo realizado por Monteiro et al (2012), um aumento na percentagem dos episódios de clusters, em cães com epilepsia idiopática, mostrou-se relacionado com a condição reprodutiva do animal, sendo mais prevalente em machos e fêmeas inteiras.
Até a descoberta dos modos de inerência e dos marcadores de DNA para a epilepsia idiopática, para as diferentes raças, a não reprodução dos animais portadores desta doença, é a melhor estratégia para a redução da sua incidência (Patterson, 2004).
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4.2 – Epilepsia Reativa
Neste tipo de epilepsia, as convulsões surgem devido a uma reação do tecido cerebral normal a uma causa extracranial; como uma agressão sistêmica, reação tóxica ou stresse fisiológico e como consequência, o metabolismo neuronal do SNC é alterado (O´Brien, 1998; Podell, 2004; De Lahunta, 2009;Zimmermann et al, 2009; Brauer et al, 2011).
Mudanças no metabolismo energético, no balanço de eletrólitos, na osmolariedade, no equilíbrio ácido-base, assim como a produção de toxinas endógenas interferem com a função cerebral normal e as convulsões podem ser uma consequência destas. É importante salientar que estas alterações metabólicas por vezes também podem influenciar o metabolismo, excreção e distribuição dos medicamentos anticonvulsivos (O´Brien, 1998).
O exame neurológico no período inter ictus não apresenta alterações, no entanto, ao exame físico são encontradas alterações que refletem a alteração sistémica relacionada com as convulsões (De Lahunta, 2009).
Em sua grande maioria são do tipo generalizado, com características tónico-clónicas, com ocorrência em animais de qualquer idade. A epilepsia reativa pode na maioria dos casos ser revertida, se a sua causa for identificada e corrigida (Podell, 2004).
Uma anamnese completa, exame físico e neurológico rigorosos e análises sanguíneas (glucose, enzimas hepáticas, urea, creatinina, proteínas totais e albumina, eletrólitos, amónia ou ácidos biliares e atividade das colinesterases) são essenciais para diagnosticar qualquer caso deste tipo de epilepsia (Brauer et al, 2011).
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Fig nº 4. Ocorrência de convulsões por distúrbios metabólicos ou tóxicos (n=96). Causas mais frequêntes: Intoxicações (37 cães) e hipoglicemia (31 cães). (Adaptado de Brauer et al, 2011).
No seguimento, descrevem-se algumas das etiologias principais da epilepsia reativa.
Hipoglicemia
A sua presença, por qualquer origem, é uma causa comum de convulsões. A mais frequente encontrada em cães é a presença de uma alteração no funcionamento das células beta na ilhota pancreática, responsável pela produção de insulina, comumente conhecida como insulinoma e sendo comum em cães Boxer, Caniche e raças Terrier. As convulsões ocorrem principalmente antes da ingestão de alimento (Gandini et al, 2011). Da mesma forma, a administração iatrogénica de insulina em excesso pode levar ao mesmo quadro (O´Brien, 1998).
A presença de síndromes paraneoplásicas, também é uma importante causa de hipoglicemia. Em cachorros, pode surgir em situações de stresse por frio, jejum prolongado, alterações gastrointestinais, doenças sistêmicas ou por hipoglicemia pré ou pós-parto (De Lahunta, 2009).
39% 32% 2% 2% 2% 3% 9% 11%
Epilepsia Reativa
Intoxicação Hipoglicemia Hiperglicemia Hipoxia Encefalopatia uremica Hipotiroidismo Encefalopatia hepatica Eletrolitos17 Encefalopatia Hepática
Ocorre geralmente associada a presença de comunicações porto-sistémicas congénitas, principalmente em cães de pequeno porte (Podell, 2004; De Lahunta, 2009). A sua presença dá origem a um aumento dos níveis de amónia e outros metabolitos em circulação, que normalmente seriam metabolizados primariamente pelo fígado. Uma vez em circulação, podem atingir o SNC. É importante salientar que esta alteração metabólica pode desenvolver-se em consequência de qualquer doença hepática adquirida (O´Brien, 1998; Gandini et al, 2011).
Alterações Eletrolíticas
Alterações eletrolíticas podem afetar a função cerebral de forma direta ou por alterações na osmolariedade. Em situações normais a barreira hemato encefálica mantém o fluxo permanente de água e impede a passagem de moléculas polares. Com alterações crónicas, os mecanismos compensatórios e de reequilibrio do SNC podem não ser suficientes. (O´Brien, 1998).
A encefalopatia associada a graves alterações osmóticas pode causar convulsões juntamente com outros sinais clínicos de disfunção do prosencéfalo ou de disfunção generalizada (De Lahunta, 2009).
Alterações na concentração de Na+ são as mais comuns, no entanto, outras causas de hiperosmolariedade como em casos de diabetes mellitus ou intoxicação por etilenoglicol serão similares no seu desfecho. (O´Brien, 1998).
Situações de hipernatremia, em cães com lesões no hipotálamo que causam disfunção nos recetores osmóticos localizados nessa área, levando a casos de adipsia, são outra causa importante. Da mesma forma, em animais privados da ingestão de água por longos períodos de tempo, e que ingerem repentinamente grandes quantidades, cria-se uma situação de hiposmolariedade capaz de gerar quadros de encefalopatia (De Lahunta, 2009).
Casos de hipocalcemia (na doença renal crónica, em fêmeas lactantes), casos de hipercalémia (por insuficiência adrenocortical ou retirada súbita de terapia prolongada com córticos) também são causas do desenvolvimento de convulsões (Gandini et al, 2011).
18 Urémia
Situações crónicas de uremia podem originar encefalopatia de origem renal. A sua causa ainda não está totalmente esclarecida. Pensa-se que ocorre em associação com a acidose, hipoglicemia ou hipocalcemia geradas pela patologia. A insuficiência renal crónica provoca hipertensão e vasculopatias, que podem resultar em casos de encefalopatia isquémica, com o aparecimento de convulsões (De Lahunta, 2009).
Hipóxia
A hipóxia pode ser atribuída a compromissos cardíacos ou respiratórios, tendo a síncope como sinal clínico principal, mas convulsões por esta alteração podem ocorrer, sendo importante a sua diferenciação. As convulsões que se seguem a períodos prolongados de hipóxia, podem ser temporárias ou tornarem-se permanentes, com o desenvolvimento secundário de epilepsia (O´Brien, 1998; Brauer et al, 2011; Gandini et al, 2011).
Hiperlipidemia
Animais com disfunção do metabolismo lipídico, com consequente aumento dos níveis normais em circulação, podem desenvolver convulsões. Esta patologia ocorre de forma mais comum em cães da raça Schnauzer miniatura, com o aparecimento de convulsões entre os 2 e 7 anos de idade (De Lahunta, 2009).
Doença Renal
Convulsões ocorrem em quase 30% dos pacientes com insuficiência renal, como resultado dos quadros de uremia por si só ou como resultado de anormalidades no equilíbrio ácido-base e alterações eletrolíticas (O´Brien, 1998).
Hipertermia
A hipertermia aumenta a taxa metabólica cerebral, levando ao aumento da circulação sanguínea cerebral e podendo levar ao aumento da presão intracranial (PI) e consequentemente reduções na pressão de perfusão cerebral (Brearley & Raisis, 2004).
19 Parasitismo Intestinal
Cachorros com infestações graves por parasitas intestinais podem desenvolver quadros convulsivos, sendo estes interrompidos uma vez removidos os agentes parasitários. A razão ainda não é clara, mas é possível que ocorra pela hipocalcemia ou hipoglicemia provocada, ou mesmo pela libertação de toxinas de origem parasitária (De Lahunta, 2009).
Tóxicos
Muitas toxinas afetam o SNC e na sua maioria podem causar convulsões. As toxinas induzem o aparecimento da atividade convulsiva por um número de diferentes mecanismos: aumento da excitação neuronal, diminuição da inibição neuronal e por interferência no metabolismo energético (O´Brien, 1998).
A intoxicação por chumbo é bastante comum em cães. Outros sinais clínicos tais como: ataxia, tremores e alterações gastrointestinais também podem estar associados (Lorenz et al., 2011).
A ingestão de estricnina causa convulsões do tipo tónico, as quais podem ser desencadeadas por estímulos físicos, visuais e até sonoros. A estricnina atua especificamente ao nível da medula espinal, bloqueando o funcionamento dos interneurónios inibitórios e da glicina (Lorenz et al., 2011).
Tóxicos convulsionantes
Cafeína e outras metilxantinas Chumbo e outros metais pesados
Fármacos (ex: metronidazol, penicilina, ketamina, lidocaína, etc) Hidrocarbonetos e destilados de petróleo
Micotoxinas
Pesticidas (ex: brometalina, organofosfatos e carbamatos, piretrinas, estricnina) Toxinas animais
Tóxinas vegetais
20 Nutricionais
As convulsões podem ser o desfecho de inúmeras alterações nutricionais. As vitaminas do complexo B são frequentemente associadas a esta condição. Deficiências em Tiamina causam hemorragia e necrose em regiões específicas do tronco cerebral (Lorenz et al., 2011).
4.3 – Epilepsia Secundária
A epilepsia secundária, também conhecida por epilepsia sintomática, é o resultado direto de uma patologia estrutural localizada no cérebro (Zimmermann et al, 2009).
Com um exame neurológico realizado no período inter ictus, na maior parte dos casos encontramos deficits neurológicos, indicadores de lesão estrutural (De Lahunta, 2009).
As convulsões podem ser do tipo focal ou generalizado e a sua duração, gravidade e frequência não se encontram correlacionadas com a dimensão da lesão (Gandini et al, 2011).
Algumas das suas principais causas de epilepsia secundária, são desenvolvidas abaixo.
Malformações
A hidrocefalia por obstrução é a causa mais comum de convulsões. A lisencefalia, com o início das convulsões nos primeiros anos de vida, é outra das possíveis causas, com defeito na migração neuronal e consequente ausência dos giros e sulcos cerebrais, um córtex cerebral menos espesso e ausência da corona radiata. Outras anormalidades na migração neuronal que podem originar diversas displasias cerebrocorticais, também são suscetíveis de serem causadoras da patologia, mas são de difícil identificação (De Lahunta, 2009; Lorenz et al, 2011).
21 Traumatismos
As convulsões podem ocorrer imediatamente após a um traumatismo cerebral agudo, como resultado direto da lesão neuronal. Convulsões pós traumáticas podem ocorrer semanas ou até alguns anos após o incidente. Estas podem ser do tipo focal ou generalizado (Lorenz et al, 2011).
A proliferação de astrócitos, a reorganização neuronal e a formação de novas sinapses, que fazem parte do processo de recuperação do tecido nervoso, podem dar origem a formação de um foco epilético, caso esse mecanismo ocorra no prosencéfalo (De Lahunta, 2009).
Neoplasias
É o motivo estrutural mais comum, quer de origem primária ou secundária. É importante salientar que podem ser causa de convulsões e, de forma inicial, não manifestarem alterações no exame neurológico, portanto não deve ser excluída a sua hipótese na presença de um exame neurológico normal no período inter ictus (Bagley & Gavin, 1998).
As lesões podem estar presentes em determinadas zonas cerebrais, como por exemplo, em áreas como o bulbo olfatório ou no lobo frontal, sem nenhuma alteração aparente ao nível do exame neurológico(De Lahunta, 2009).
Independentemente da origem do tecido neoplásico, os sinais típicos desenvolvem-se como resultado de um tumor focal, pelo distúrbio dos tecidos ao redor, pelo crescimento do mesmo ou como resultado dos efeitos peritumorais; como edema ou comprometimento do fluxo sanguíneo cerebral. As neoplasias intracraniais afetam tipicamente cães com idade média de 9 anos, com 95% tendo mais que 5 anos de idade (Podell, 2010).
Inflamatórias
As encefalites que envolvam o prosencéfalo comumente causam convulsões. A etiologia é variada e pode incluir diversos agentes: virús, bactérias, protozoários e fungos (Lavely & Lipsitz, 2005).
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Em cães, é importante incluir nas causas de convulsões, inflamações de origem autoimune, tais como: meningoencefalite granulomatosa, meningoencefalite necrosante (comum na raça Pug) e a leucoencefalite necrosante (comum nos Yorkshire Terrier) (De Lahunta, 2009).
Degenerativas
A deficiência em uma enzima chave nas vias metabólicas pode causar anormalidades que resultam na acumulação de produtos metabólicos a nivel neuronal. São conhecidas como doenças de armazenamento e podem levar a ocorrência de quadros convulsivos (Lorenz et al, 2011).
4.4 – Epilepsia Criptogénica
Ou também conhecida como epilepsia “provavelmente sintomática”, é resultante de uma lesão estrutural cerebral que não pode ser identificada, como por exemplo, nos casos de alterações vasculares cerebrais subtis (Podell, 2004).
5 – Status Epiléticos (SE)
Condição na qual ocorre uma convulsão com duração de pelo menos cinco minutos ou duas ou mais convulsões, sem uma recuperação completa do estado de consciência entre elas (Saito et al, 2001; Platt & Haag, 2002; Jull et al, 2011; Lorenz et al., 2011; Hardy et al, 2012). Regista-se a sua ocorrência em até 60% dos cães com epilepsia idiopática (Thomas & Dewey, 2008).
É considerada uma urgência médica, visto que o prolongamento de uma atividade convulsiva pode levar a danos neuronais irreversíveis, bem como a uma série de complicações como hipoglicemia, hipertermia, hipoxia, acidose, hipertensão (inicialmente), hipotensão (posteriormente), falência renal, CID e falência cardiopulmonar (Lowenstein, 1998; Platt, 2000; Jull, 2011; Saito et al, 2001; Zimmermann et al, 2009; Lorenz et al; 2011). A atrofia do córtex cerebral, do cerebelo e escleroses temporais foram encontradas em encéfalos de primatas com convulsões crónicas induzidas (Meldrun et al, 1973).
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A suspeita de casos de intoxicação é importante, especialmente se o animal nunca apresentou nenhuma alteração neurológica até a data e entrou diretamente em SE ( Zimmermann et al, 2009).
Num estudo que visava identificar potenciais fatores de risco para SE, concluiu-se que apenas a condição corporal poderia estar relacionada com concluiu-seu deconcluiu-senvolvimento, tendo maior probabilidade de ocorrer em animais com maior peso. (Saito et al, 2001).
No estudo de Lima et al (2011), é sugerido que a adição de melatonina na terapêutica anticonvulsiva pode ser uma importante alternativa para diminuição da excitabilidade neuronal nos quadros de SE, reduzindo a inflamação e toxicidade celular induzida pelo mesmo; por suas propriedades neuroprotetoras.
6 – Clusters
São duas ou mais convulsões, durante um breve período de tempo; ou duas ou mais convulsões em um período de 24 horas. Também deve ser considerada uma urgência médica, pelo seu potencial progresso para o quadro de SE (Platt et al, 2006; Gandini et al, 2010; Thomas, 2010).
7 – Diagnóstico
O diagnóstico para a epilepsia, em qualquer um dos seus subtipos, inclui uma anamnese extensa, exames físico e neurológico rigorosos, análises laboratoriais e alguns exames complementares.
O protocolo diagnóstico inclui como para qualquer patologia, hemograma completo, bioquímica sérica e análises de urina, para identificar qualquer patologia metabólica ou alterações compatíveis com quadros inflamatórios ou neoplásicos.
Como exames complementares, podemos recorrer à realização de provas imagiológicas por RX, TC, RM e ecografia. De forma mais específica, também o recurso ao EEG e análise de LCR.
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8 – Anamnese
O historial do animal é a etapa mais importante quando avaliamos um animal com convulsões. Algumas questões de extrema importância são exemplificadas abaixo:
Qual a idade do animal e quando ocorreu a primeira convulsão?
A idade na qual podem ter tido início os episódios convulsivos pode ser de extrema importância para o diagnóstico diferencial.
Animais com menos de 1 ano de idade são mais prováveis de padecerem de alguma destas doenças: hidrocefalia, hipoglicemia dos cachorros de raça toy, cachorros com parasitismo intestinal grave, encefalopatia por shunt porto sistêmico, intoxicações, encefalite por esgana(De Lahunta, 2009).
Animais com idade compreendida, entre 1 e 5 anos de idade, são mais prováveis de sofrer de epilepsia idiopática (Monteiro et al, 2012).
Animais com mais de 5 anos de idade podem ter o seu quadro convulsivo correlacionado com a presença de neoplasias cerebrais, hipoglicemia por neoplasia pancreática e ocasionalmente epilepsia idiopática (Podell, 2010).
Menos de 1 ano de idade 1 a 5 anos de idade Mais de 5 anos de idade
Inflamatória Idiopática Neoplásica
Esgana Inflamatória Alteração metabólica
Outras Esgana Hipoglicemia
Malformação congénita Outras Cirrose
Hidrocefalia Traumáticas Outras
Alteração metabólica Alteração metabólica Vascular Shunt portosistémico Shunt portosistémico Isquemia
Hipoglicemia Hipoglicemia Hemorragia
Tóxicas Tóxica Inflamatória
Traumática Neoplásica Tóxica
Idiopática Idiopática
Tabela nº 3 – relação entre a idade de apresentação do primeiro episódio e a etiologia convulsiva (de maior para menor probabilidade) (Adaptado de Delgado, 2003).
25 Raça
Algumas doenças específicas encontram-se associadas a determinadas raças. A hipoglicemia de cachorros de raça toy, hidrocefalia em raças toy e braquicéfalas, shunt porto sistêmico no Yorkshire terrier, neoplasias em Boxers, lissencefalia no Lhasa apsos, hiperlipidemia em Schnauzers Miniatura, meningoencefalite necrosante em Pugs, leucoencefalite necrosante em Yorkshire terriers e todas as raças com predisposição a Epilepsia Idiopática, listadas mais anteriormente. (De Lahunta, 2009).
Sexo
O limiar convulsivo pode ser mais baixo no período do estro. A progesterona e seu metabolito allopregnanolona possuem propriedades anticonvulsionantes comprovadas, enquanto que o papel do estrogénio pensa-se ser próconvulsivo, por diversos mecanismos (Scharmafman & MacLusky, 2006). É importante citar que os adenocarcinomas mamários podem metastizar para o encéfalo (De Lahunta, 2009).
Segudo alguns autores, a predisposição para epilepsia idiopática é maior em machos do que em fêmas (Knowles, 1998; Berendt, 2004; Short, 2011) embora, segundo Zimmermann et al (2009), esta prevalência seja a oposta.
Qual a frequência das convulsões? Existem episódios de clusters ou de SE? O animal que apresente convulsões com maior frequência, antes da instituição de uma terapêutica tende a ter maior probabilidade de ser refratário ao tratamento (Lӧsher & Brandt; 2010). Episódios de clusters ou SE são casos de urgência médica e a sua presença possui influência no prognóstico do animal (Thomas, 2010).
Há sinais de pródromo?
Devem ser descritos. Se o dono for capaz de identificá-los, a convulsão pode ser impedida ou pelo menos reduzida pela administração de fármacos anticonvulsionantes por via retal, nasal ou oral. Ocasionalmente, outros animais que convivam com o doente podem pressentir os sinais de pródromo e alertar o proprietário de alguma forma (Podell, 2004; Thomas, 2010).
26 Quais as características da convulsão?
O proprietário deve descrever as alterações sofridas pelo animal ou se possível filmá-las para que o veterinário possa classificá-la com segurança (Saito et al, 2001).
Qual a duração das convulsões?
Em sua maioria, ocorrem entre alguns segundos a minutos. As convulsões focais podem ser mais breves, mas com a ocorrência de clusters (Gandini et al, 2010).
Há sinais de pós ictus?
Devem ser descritos. A sua identificação é de extrema importância para confirmar uma situação de epilepsia, excluindo outros diagnósticos diferenciais (Podell, 2010).
O animal encontra-se normal entre os episódios?
Alterações de comportamento que se apresentem neste espaço de tempo são de provável causa reativa ou secundária. Animais com epilepsia idiopática apresentam-se sem nenhuma alteração comportamental neste intervalo (Arias, 2009; Gandini et al, 2010).
Os episódios ocorrem em associação a algumas atividades, como o sono, alimentação, jejum, exercício ou situações de stresse?
Importante para a diferencição dos diferentes tipos de Epilepsia ou casos de eventos paroxísticos não convulsivos.
O animal pode ter estado exposto a produtos tóxicos ou medicamentos? A intoxicação é uma causa comum de convulsões. Deve ser certificado que nenhuma medicação não prescrita tenha sido administrada pelo proprietário e que no caso das prescritas, não tenha ocorrido uma sobredosagem. Uma overdose de insulina em animais diabéticos pode cursar em alterações de consciência e desenvolvimento de convulsões. É importante conhecermos o meio em que vive o animal, se é possível que tenha tido acesso a algum produto tóxico, como raticidas, fungicidas com mercúrio, produtos que contenham chumbo, inseticidas, entre muitos outros. (De Lahunta, 2009)
27 Qual o estado vacinal do animal?
Devem ser descartadas doenças infecciosas, tais como a raiva ou a esgana (Arias, 2009).
Há historial de algum trauma no passado ou recentemente?
As convulsões podem ocorrer no momento do trauma ou mesmo até 2 anos mais tarde à ocorrência do mesmo (Lorenz et al, 2011).
Há um historial familiar de convulsões?
De importante conhecimento para o caso da Epilepsia Idiopática. Qual é a dieta do animal?
Embora rara, a deficiência em tiamina pode levar a convulsões, bem como uma nutrição inadequada, que leve a situações de hipoglicemia (Lorenz et al., 2011).
Já foi realizado algum tratamento para as convulsões?
Os princípios ativos, bem como as suas doses, podem ajudar a estipular uma nova estratégia terapêutica efetiva (Fernández & Bernardini, 2007).
9 – Exame físico
Como as convulsões podem ser reflexo de uma grande variedade de alterações patológicas, a realização de um exame físico rigoroso é essencial (Knowles, 1998), este deve ser dirigido para encontrar qualquer sinal de doenças sistémicas (febre, perda de peso), que podem sugerir uma causa subjacente para a ocorrência das mesmas (Knowles,1998).
10 – Exame neurológico
Deve ser realizado um exame neurológico completo que deve incluir: a avaliação do estado mental, alterações comportamentais, locomoção, reações posturais e avaliação dos pares cranianos, com o objetivo de detectar qualquer deficit neurológico
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persistente. A presença de deficits neurológicos assimétricos (andar em círculo, hemiplegia, cegueira unilateral, alterações de sensibilidade faciais unilaterais, diminuição da propriocepção em apenas um lado, etc.) durante o perído de interictus, sugere a presença de uma lesão cranial focal, como em doenças inflamatórias, vasculares ou neoplásicas (Márquez et al, 2008).
O exame neurológico é essencial para o diagnóstico da epilepsia idiopática, apresentando-se nesse caso sem alterações no perído interictus (Muns, 2003; Arias, 2009).
Na ausência de alterações no exame neurológico durante o período inter ictus, é importante reter que a causa pode ser ainda assim de origem intracranial, como extracranial ou de origem idiopática. Grandes áreas do prosencéfalo podem estar comprometidas, mas podem não refletir sinal nenhum no comportamento do animal e no seu exame neurológico. São referidas como “zonas silenciosas”, visto não existirem testes que comprovem a sua funcionalidade (De Lahunta, 2009).
É de extrema importância que se saiba há quanto tempo ocorreu o último episódio convulsivo do animal, visto que em um intervalo de 48 horas, alterações podem estar presentes devido a fase de pós ictus, como por exemplo ataxia, cegueira, depressão, etc. Nesses casos, o exame deve ser realizado novamente em um intervalo de 24 a 48 depois (Márquez et al,2008).
O exame do fundo do olho pode fornecer indicações da existência de infecções sistémicas, pela visualização de edema do nervo óptico, hemorragias a nível da retina ou infiltração do nervo óptico. Um exame cuidadoso da cabeça do animal pode revelar a presença de fontanelas abertas, que pode ser indicativa de uma anormalidade cerebral (Knowles, 1998).
11 – Diagnósticos Diferenciais
Algumas doenças podem provocar sinais clínicos repentinos e de breve duração, podendo ser facilmente confundidas com episódios convulsivos, constituindo uma causa frequente de erros no diagnóstico (Fernández, 2007; Lorenz et al., 2011).
29
Eventos Paroxísticos Não Epilépticos
Evento Características
Síncope
Perda de consciência completa ou parcial Associada ao exercício ou excitação Sem atividade muscular violenta Duração curta e rápida recuperação Ausência de sinais pós ictus
Presença de patologias cardíacas ou respiratórias
Narcolepsia
Paralesia flácida e perda de consciência Desencadeado por excitação ou alimento Ausência de sinais pós ictus e autónomos Reversível com estimulação externa
Predisposição racial: Doberman, Pincher,Labrador, Dachshund, Beagle, São Bernardo e Caniche.
Miastenia gravis
Tremores, fraqueza, rigidez Ligada ao exercício
Consciência normal
Ausência de sinais pós- ictus
Aparecimento gradual e recuperação gradual Nível de consciência normal
Disfunção Vestibular
Sinais com duração prolongada (dias) Nistagmus, ataxia, cabeça inclinada Nível de consciência normal Ausência de sinais pós-ictus
Movimentos durante o sono
Vocalização, movimentos de corrida Pode ser interrompido acordando o animal Ausência de sinais pós- ictus
30
Dor
(ex: patologia discal)
Tremores musculares, rigidez Pode estar associado ao movimento Nível de consciência normal
Reflexo Mioclonal
Caracterizado por episódio de extrema rigidez Mais comum em Labrador Retriever
Disfunção congénita, animais novos
Tremores
Sinais com duração prolongada
Usualmente sem alteração do nível de consciência Ausência de sinais pós-ictus
Exacerbado com exercício ou excitabilidade Cessa durante o sono
Miotonia Frequente como problema congénito
Adquirido por toxicidade ou hiperadrenocorticismo Chow Chow, Staffordshire Terrier e Dogue Alemão
Tabela n.º 4 (Adaptado de Márquez, 2008).
12 – Exames complementares
12.1 Análises Laboratoriais
Em todos os pacientes com suspeita de epilepsia, uma análise laboratorial abrangente deve ser realizada, para a diferenciação das diferentes etiologias das convulsões.
Deve ser requisitado um hemograma completo, perfil bioquímico geral (incluindo glucose sanguínea, ureia, creatinina, ALT, AST, FA, cálcio, sódio, potássio, proteínas totais, albumina, colesterol e triglicéridos). Em casos de suspeita de insuficiência hepática, análise de ácidos biliares. Uma análise de urina para descarte de doenças renais, hepáticas ou casos de intoxicações (Podell,2004; Gandini et al, 2010; Thomas, 2010).
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12.2 Estudo Radiográfico e Ultrasonografia
Estudos radiográficos torácicos e abdominais, bem como a ultrasonografia abdominal devem ser realizados para descartar qualquer situação neoplásica e possíveis metástases.(Bagley, R. in Ettinger).
12.3 Eletroencefalograma (EEG)
O EEG é uma gravação da atividade elétrica espontânea presente no córtex cerebral. Sua frequência varia entre 0,5 a 50 Hz e sua amplitude abaixo 100µV. A fonte celular mais importante emissora de sinais são provavelmente as células piramidais do cortex cerebral. Artefatos são frequentemente observados, quer por potenciais musculares, quer por movimento ocular e movimentos respiratórios (Chandler, 2006).
Não existe até o momento desta dissertação nenhum protocolo de aceitação universal para execução do mesmo, ou se seja, protocolos anestésicos e número de elétrodos utilizados (Pelegrino & Sica, 2004; Brauer et al, 2011).
Em Medicina Veterinária o EEG não é utilizado por rotina, a sua realização exige o recurso à sedação ou anestesia, que por si só podem alterar a atividade normal cerebral, onde alguns fármacos apresentam-se com propriedades anti-epileticas, que podem inibir eventos epiletiformes (Holiday & Willians, 1998; Chandler, 2006). O ideal seria realizá-lo com o animal acordado e no período interictal. (Podell, 2004).
O eletroencefalograma realizado corretamente fornece informações importantes a respeito do carácter, focal ou generalizado do problema que afeta o animal, bem como ajuda na localização de eventuais lesões estruturais no encéfalo (Pellegrino & Sica, 2004; Brauer, 2011).
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12.4 Análises de LCR
Sendo o diagnóstico da epilepsia idiopática, um diagnóstico por exclusão, a presença de um líquido encefalo-raquidiano (LCR) sem alterações é importante para excluir doenças infecciosas e inflamatórias (Gonçalves et al, 2010).
Alguns autores afirmam que a sua análise não é indicada, a menos que o animal apresente sinais de SNC inflamatórios, como corioretinites, febre ou dor cervical (Márquez et al, 2008), haja suspeita neoplasias ou doenças degenerativas do cérebro e da medula espinhal (Terlizzi & Platt, 2009).
A sua colheita pode ser realizada a partir de 2 locais nos cães, a cisterna cerebelo medular (cisterna magna) ou através do espaço subaracnóide lombar caudal. Não deve ser coletado mais que 1 ml de LCR por 5kg de peso do animal. A amostra deve ser armazenada em tubos esterelizados simples, uma vez que tubos com EDTA podem elevar falsamente o número de proteínas totais (Terlizzi & Platt, 2009).
Na cisterna magna, a localização para punção tem como referência a linha dorsal média entre as asas do atlas, entre um terço até a primeira metade caudal para a protuberância occipital (o ponto mais cranial do triângulo formado pelos pontos de referência) (Wamsley & Alleman, 2004).
Fig nº 5. Referências anatómicas para colheita de LCR na cisterna magna. A: asas do atlas e B: protuberância occipital (Adaptado de Wamsley & Alleman, 2004).
