Equilíbrio e risco de queda em idosos: avaliação dos efeitos da implementação de um programa de intervenção psicomotora

UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO

EQUILÍBRIO

E RISCO DE QUEDA EM

IDOSOS: AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA

IMPLEMENTAÇÃO DE UM PROGRAMA DE

INTERVENÇÃO PSICOMOTORA

Dissertação de Mestrado em Gerontologia: Atividade Física e Saúde no Idoso

MÓNICA ANDREIA TEIXEIRA RODRIGUES

Orientadoras:

Professora Doutora Maria Paula Mota Professora Doutora Maria Leonor Rocha

II

UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO

EQUILÍBRIO

E RISCO DE QUEDA EM

IDOSOS: AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA

IMPLEMENTAÇÃO DE UM PROGRAMA DE

INTERVENÇÃO PSICOMOTORA

Dissertação de Mestrado em Gerontologia: Atividade Física e Saúde no Idoso

MÓNICA ANDREIA TEIXEIRA RODRIGUES

Orientadoras:

Professora Doutora Maria Paula Mota Professora Doutora Maria Leonor Rocha

III Esta dissertação foi expressamente elaborada com vista à obtenção do grau de Mestre em Gerontologia: Atividade Física e Saúde no idoso, pela Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, sob orientação da Profª. Dra. Maria Paula Mota e Profª. Drª. Maria Leonor Rocha.

IV “A psicomotricidade é um caminho que abre possibilidades aos idosos de encontrarem outras formas de fazer, outras maneiras de pensar, outros sonhos a realizar..., aprendendo a envelhecer com felicidade e prazer.”

(Cacilda Gonçalves Velasco)

“Sonha e serás livre de espírito... luta e serás livre na vida

.”

V A realização desta dissertação de mestrado marca o fim de uma importante etapa da minha vida, e por isso, gostaria de agradecer a todos aqueles que tornaram possível a realização deste trabalho, nomeadamente:

Às orientadoras desta tese, Professora Doutora Paula Mota e Professora Doutora Leonor Rocha, agradeço todo o apoio, incentivo e disponibilidade que sempre demonstraram. A partilha de conhecimento, bem como todos os conselhos e opiniões, fizeram-me evoluir ao longo de todo o percurso, tornando possível a concretização deste projeto.

Agradeço à direção da Associação Social e Recreativa de Aposentados e Reformados de Valença por permitirem a realização deste estudo, em especial à Enfª Aurélia Torres e à Drª Patrícia Freitas. A toda equipa, um sincero obrigada pelo companheirismo, pelas palavras de apoio e pelos momentos partilhados. Não menos importante, um profundo agradecimento aos utentes desta instituição que participaram neste projeto, e durante um ano e meio me fizeram crescer, aprender e sorrir.

Às minhas amigas do coração, pela transmissão de confiança e de força em todos os momentos, em especial à Filipa Baptista pelo apoio incondicional ao longo destes 18 anos de amizade, à Ju Costa, por me ter acompanhado nesta fase e não me ter deixado desistir, à Ana Soares e à Cláudia Ferreira pelas palavras de apoio, incentivo e compreensão que me fizeram seguir em frente.

Um enorme obrigado à minha família, em especial aos meus pais, pela confiança que depositaram em mim, pelo apoio, afeto, paciência e por todos os ensinamentos de vida que me transmitiram. Não seria possível ser quem sou, sem vocês!

VI

INTRODUÇÃO: As quedas são consideradas um dos maiores problemas de saúde

pública, comum entre os idosos, que afectam drasticamente a sua qualidade de vida, autonomia e independência, sendo responsáveis por situações de mortalidade, imobilidade e declínio funcional. Deste modo, os acidentes por queda acarretam custos sociais, psicológicos e económicos elevados, quer para o idoso, para a família, quer para o sistema nacional de saúde. Neste contexto, cada vez se dá mais importância a prevenção das quedas, tornando-se, por isso, imprescindível definir instrumentos válidos que permitam identificar precocemente o risco de queda bem como definir métodos de intervenção capazes de introduzir benefícios clínicos e psicosociais diretamente relacionados com a diminuição do risco de queda.

OBJETIVOS: Este estudo pretendeu analisar a acuidade com que a

Performance-Orientated Mobility Assessment (POMA) e a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) avaliam o risco de queda tendo como referência a precisão da avaliação com a plataforma de posturografia estática, bem como analisar a associação entre o risco de queda e os fatores que influenciam diretamente o equilíbrio: capacidade funcional nas atividades de vida diária, função cognitiva, problemas visuais, problemas auditivos e medicação. Pretendeu ainda, avaliar o efeito do programa de intervenção psicomotora no equilíbrio e no risco de queda em idosos. METODOLOGIA: No primeiro artigo realizou-se um estudo transversal com uma amostra de 29 idosos (82,17±4,86 anos), em que foram avaliados as seguintes componentes: função cognitiva com o Mini Mental State Examination (MMSE), funcionalidade nas atividades de vida diária com o Índice de Barthel (IB), problemas visuais, auditivos, e equilíbrio com a EEB, a POMA e a Plataforma de posturografia estática. No segundo artigo efectuou-se um estudo longitudinal para avaliar o efeito do programa psicomotor, utilizando-se uma amostra de 25 idosos ((81,96±5,19 anos), distribuídos em dois grupos: grupo experimental (n=13) com intervenção psicomotora no âmbito do treino de equilíbrio durante 12 semanas, e grupo controlo (n=12) sem qualquer tipo de intervenção. Foi avaliado o equilíbrio no início e no fim da intervenção com a EEB, POMA, e a Plataforma de posturografia estática.

RESULTADOS: a) no sexo masculino, a EEB e a POMA correlacionaram-se

significativamente com a Plataforma de posturografia estática; b) no sexo feminino não se verificaram correlações significativas entre a EEB e a POMA com a Plataforma de posturografia estática; c) os problemas visuais apresentaram uma associação significativa com o equilíbrio no sexo masculino, não se verificando o mesmo no sexo feminino; d) a capacidade funcional na execução das atividades de

VII medicação e função cognitiva com o equilíbrio e o risco de queda em ambos os sexos; f) não se verificou nenhum efeito do programa de psicomotricidade na variância dos grupos, com a utilização da EEB e da POMA; g) verificou-se efeito significativo do programa de psicomotricidade nos diversos parâmetros estabilométricos: superfície (p=0,02), comprimento de oscilação total (p=0,043), comprimento de oscilação no eixo de y (p=0,047) e velocidade média (p=0,039).

CONCLUSÕES: No sexo masculino, a EEB e a POMA possuem boas características

preditoras de risco de queda, apresentando concordância com a plataforma estabilométrica. Contudo, no sexo feminino não apresentam fiabilidade na avaliação do equilíbrio e do risco de queda. O programa de psicomotricidade demonstrou ser uma intervenção eficaz na melhoria do equilíbrio, pelo que se torna evidente que a psicomotricidade é uma estratégia viável de intervenção na população idosa, permitindo retardar ou atenuar as alterações do envelhecimento, bem como prevenir as quedas em idosos.

PALAVRAS-CHAVES: Equilíbrio, risco de queda, psicomotricidade, plataforma de

posturografia estática, Performance-Orientated Mobility Assessment e Escala de Equilíbrio de Berg.

VIII

INTRODUCTION: Falls are considered one of the biggest problems in public health,

common between elderly people, which drastically affect life quality, self-sufficiency and independence, being responsible for mortality, immobility and functional decline situations. Thereby, the accidents of falls involve social, psychological and high economical costs, both for the elder, for the family, and also for the national health system. In this context, more and more the prevention of falls are important, being indispensible to define valid instruments that allow the premature identification of the risk of falling as well as defining the intervention methods able to introduce clinical and psychosocial benefits directly related with the reduction of the risk of falling.

OBJETIVES: This study was meant to analyze the acuity which the

Performance-Orientated Mobility Assessment (POMA) and the Berg Balance Scale (BBS) evaluate the falling risk having as reference the precision of evaluation with the statics posturography platform, as well as analyzing the association between the falling risk and the factors which directly influence the balance: functional capability in the activities of the daily life, cognitive function, visual problems, listening problems and medication. Furthermore, evaluate the effect of the program for psychomotor intervention in the balance and in the falling risk among the elder.

METHODOLOGY: In the first article a transversal study was carried out with a sample

of 29 elderly people (82,17±4,86 years old), the following components were evaluated: cognitive function with the Mini Mental State Examination (MMSE), functionability in the activities of daily life with a Barthel Index (BI), visual, listening and balance problems with BBS, POMA and statics posturography platform. In the second article a longitudinal study was carried out to evaluate the psychomotor program effect, using a sample of 25 elderly people ((81,96±5,19 years old), distributed in two groups: experimental group (n=13) with psychomotor intervention in the balance training framework during 12 weeks, and control group (n=12) without any type of intervention. The balance was evaluated in the beginning and the end of the intervention with BBS, POMA and the statics posturography platform.

RESULTS: a) In the male gender, the BBS and POMA correlate significantly with the

statics posturography platform; b) In the female gender there are no significant correlations verified between BBS and POMA with a statics posturography platform; c) the visual problems, presented a significant association with the balance in the male gender, but the same wasn´t verified among the female gender; d) the functional capability in the execution of the daily life activities correlated with the balance and the falling risk among both genders; d) No significant correlations were verified

IX psychomotor program variance of the groups, with the use of BBS and POMA; g) it was verified a significant effect of the psychomotor program in the different parameters: surface (p=0,02), length of total oscillation (p=0,043), length of oscillation in the axle of y (p=0,047) and the speed average (p=0,039).

CONCLUSIONS: In the male gender, BBS and POMA have good characteristics in

falling risk predictors, presenting accordance with the stabilometry platform. However, in the female gender there is no reliability in the evaluation of the balance and the falling risk. The psychomotor program was shown to be an efficient intervention to improve balance, which makes evident that the psychomotor is a viable strategy in the intervention of the elderly population, allowing the delay or attenuate the alterations of ageing, as well as in preventing falls among the elder.

KEYWORDS: Balance, falling risk, psychomotor, statics posturography platform,

X AGRADECIMENTOS ... V RESUMO ... VI ABSTRACT ... VIII ÍNDICE GERAL ... X ÍNDICE DE QUADROS... XII ÍNDICE DE FIGURAS ... XIII ÍNDICE DE ANEXOS ... XIV LISTA DE ABREVIATURAS ... XV

1. INTRODUÇÃO ... - 16 -

2.REVISÃO DA LITERATURA ... - 19 -

2.1- ENVELHECIMENTO ... - 19 -

2.2. EQUILÍBRIO E CONTROLO POSTURAL ... - 20 -

2.2.1. SISTEMA VISUAL ... - 22 -

2.2.2. SISTEMA VESTIBULAR ... - 23 -

2.2.3. SISTEMA SOMATOSENSORIAL - PROPRIOCEÇÃO ... - 24 -

2.2.4. FUNCIONALIDADE MUSCULAR ... - 25 -

2.3. O EQUILIBRIO E O ENVELHECIMENTO ... - 26 -

2.4. QUEDAS ... - 28 -

2.4.1. FATORES DE RISCO DE QUEDA ... - 28 -

2.4.2. CONSEQUÊNCIAS DAS QUEDAS ... - 31 -

2.5. TREINO DO EQUILIBRIO E O RISCO DE QUEDA ... - 32 -

3. ANÁLISE DA FIABILIDADE DOS INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DO EQUILIBRIO E FATORES DE RISCO DE QUEDA ... - 36 - 3.1. INTRODUÇÃO ... - 36 - 3.2. METODOLOGIA ... - 37 - 3.2. RESULTADOS ... - 43 - 3.3. DISCUSSÃO ... - 47 - 3.4. CONCLUSÃO ... - 51 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... - 52 -

4 - EFEITO DE UM PROGRAMA DE PSICOMOTRICIDADE NO EQUILÍBRIO E RISCO DE QUEDA DE IDOSOS ... - 55 -

XI 4.3. RESULTADOS ... - 62 - 4.4. DISCUSSÃO ... - 66 - 4.5. CONCLUSÃO ... - 70 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... - 70 - 5 - DISCUSSÃO GERAL ... - 73 - 6- CONCLUSÕES ... - 76 - BILIOGRAFIA ... - 77 - ANEXOS ... - 86 -

XII

ÍNDICE DE QUADROS

Quadro 1- Análise descritiva (𝒙±DP) das variáveis relativas às características da amostra por sexo. ... 43

-Quadro 2- Função cognitiva (MMSE) e capacidade funcionalidade nas atividades de vida diária (IB) da amostra, por sexo e nível de instrução. ... - 43 - Quadro 3- Análise descritiva (frequência e percentagem) relativamente aos

problemas visuais, auditivos, uso de auxílio de marcha, número de quedas no último ano e uso de medicação, por sexo. ... - 44 - Quadro 4 - Análise descrita (𝒙±DP) da Escala de Equilíbrio de Berg e da Poma (TTE, TTD, TTT) do sexo masculino e feminino. ... - 44 - Quadro 5- Análise descrita (𝒙±DP) das variáveis estabilométricas do sexo masculino e feminino. ... - 45 - Quadro 6- Caracterização da amostra. ... - 62 - Quadro 7- Caraterização da amostra relativamente ao estado cognitivo e à

capacidade funcionalidade nas atividades de vida diária. ... - 63 - Quadro 8- Valores médios e desvios-padrão (𝒙±DP) do grupo controlo e experimental na Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) e na POMA (TTE, TTD e TTT), nos dois

XIII

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1- Plataforma estabilográfica QFP ... - 41 - Figura 2– Médias de Superfície de oscilação corporal do grupo controlo e experimental nos momentos de avaliação inicial (1) e final (2)... - 65 - Figura 3 - Médias de Comprimento total de oscilação do grupo controlo e experimental nos momentos de avaliação inicial (1) e final (2)... - 65 - Figura 4 - Médias de Comprimento de oscilação no eixo de X (à esquerda) e no eixo do Y (à direita) do grupo controlo e experimental nos momentos de avaliação inicial (1) e final (2); ... - 66 - Figura 5 -Médias de velocidade média do grupo controlo e experimental nos momentos de avaliação inicial (1) e final (2). ... - 66 -

XIV

ÍNDICE DE ANEXOS

Ficha de Anamnese e avaliação

Declaração de Consentimento Livre e Informado

Escala de Equilíbrio de Berg

Performance-Orientated Mobility Assessment

Mini Mental State Examination

XV OMS – Organização Mundial de Saúde

INE – Instituto Nacional de Estatística IMC – Índice de massa corporal

POMA – Performance-Orientated Mobility Assessment EEB – Escala de Equilíbrio de Berg

MMSE – Mini Mental State Examination IB – Índice de Barthel

- 16 -

1. INTRODUÇÃO

Atualmente, o envelhecimento da população é um dos fenómenos demográficos mais preocupante dos países desenvolvidos, em consequência do aumento dos níveis de esperança média de vida e do declínio da fecundidade. Em Portugal, o agravamento do envelhecimento da população tem vindo a ocorrer de forma generalizada em todo o território, deixando de ser um fenómeno localizado apenas no interior do país. Nos últimos 50 anos a população idosa portuguesa (mais de 65 anos) duplicou, representando em 2011 cerca de 19% da população total (INE, 2012).

O envelhecimento tem sido descrito como um processo complexo, normal, universal, gradual e irreversível de mudanças e transformações que ocorrem com a passagem do tempo, resultado da interação entre fatores biológicos, psicológicos e sociais (Figueiredo, 2007). Expressa-se pela perda da capacidade de adaptação e pela diminuição da funcionalidade, estando associado a inúmeras alterações com repressões na mobilidade, autonomia, saúde e qualidade de vida do idoso (Carvalho & Mota, 2012).

O aumento da longevidade nem sempre se faz acompanhar por uma vida saudável, autónoma e com qualidade, estando o envelhecimento populacional frequentemente associado a um aumento na ocorrência de doenças crónico-degenerativas (Carvalho & Mota, 2012; Siqueira et al, 2007). Paralelamente, as quedas são um grave problema de saúde pública responsáveis por situações de morbidade, imobilidade e mortalidade em idosos (Cesari et al.2002), apresentando diversas consequências para a saúde e para a qualidade de vida dos idosos como, por exemplo, o declínio da capacidade funcional, a diminuição da mobilidade, o isolamento social, a perda da autonomia e da independência para execução das atividades de vida diária e o medo de voltar a cair (Ferreira & Yoshitome, 2010), podendo antecipar a necessidade de institucionalização (Balsamo & Simão, 2007).

As quedas resultam da interação de diversos fatores de risco, sendo, por isso, considerados eventos multifatoriais e heterogéneos (Ferreira & Yoshitome, 2010). A identificação de indicadores de risco para quedas tem sido objetivo de vários estudos. Os fatores de risco de queda descritos na literatura incluem fatores demográficos, doenças e problemas de saúde, historial de queda, problemas psicológicas, tipo e número de medicamentos, ambiente físico envolvente, défice cognitivo, problemas relacionados com o equilíbrio e a marcha, entre outros (Tinetti, Speechley & Ginter, 1988; Todd & Skelton, 2004; Akyol, 2007). De acordo com

- 17 - Azeredo (2011) a dificuldade em manter uma marcha em equilíbrio, as alterações cerebrovasculares e nos órgãos sensoriais são alguns dos fatores que tornam as quedas nos idosos uma situação frequente.

No idoso, a dificuldade em produzir ações automáticas apropriadas para manter o centro de gravidade dentro da base de sustentação, provoca perturbações no equilíbrio, aumentando a probabilidade de cair (Melo, 2006). A alteração no sistema do controlo postural nos idosos, está associado a degeneração progressiva dos sistemas propriocetivo, visual e vestibular (Rojas, et al. 2010). Por outro lado, as alterações no sistema musculosquelético comprometem a manutenção da estabilidade postural, em que, por exemplo, a diminuição da força muscular no idoso está associada a um maior risco de queda (Rogers, Page & Takeshima, 2013).

De forma geral, as alterações comuns do processo de envelhecimento, afetam negativamente a manutenção do equilíbrio, tendo como consequência uma maior probabilidade de risco de queda. Assim, as intervenções dirigidas para esta faixa etária devem ter em atenção a problemática das quedas. Compreender o fenómeno de ocorrência de quedas e os fatores de risco associados é relevante, de forma a antecipar medidas de prevenção, e adotar intervenções mais eficazes e direcionadas para o risco de queda.

Sendo o treino do equilíbrio e o treino da marcha uma das recomendações da American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, e da American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention (2001) para prevenir as quedas na população idosa, é importante avaliar o equilíbrio e perceber qual o instrumento adequado para a regulação da prática e qual fornecerá informações mais precisas relativas à avaliação do indivíduo. Sendo a psicomotricidade uma forma de intervenção que trabalha, entre outras capacidades, a postura e o equilíbrio, é importante analisar os efeitos de um programa de intervenção psicomotora, no âmbito do treino de equilíbrio, na diminuição do risco de queda em idosos. Pretende-se, com este estudo, contribuir para estabelecer protocolos de avaliação e intervenção adequados às necessidades da população idosa, visando a prevenção das quedas, de modo a melhorar substancialmente a qualidade de vida dos idosos.

Este trabalho encontra-se estruturado do seguinte modo:

No Capítulo 1 (Introdução) é feita uma breve apresentação ao tema a ser desenvolvido nesta investigação.

No Capítulo 2 apresentámos a revisão da literatura onde é feito um enquadramento teórico dos principais conceitos que argumentam o presente estudo, nomeadamente: envelhecimento, equilíbrio, sistemas que afetam diretamente o equilíbrio (visual, vestibular, propriocetivo e musculoesquelético), relação entre o

- 18 - envelhecimento e o equilíbrio, e contextualização do fenómeno de queda (definição de queda, fatores de risco de quedas, consequências das quedas). Por fim, é apresentado uma revisão de estudos de intervenção que mostram a importância do treino do equilíbrio na prevenção de quedas na população idosa.

No Capítulo 3 apresentamos um estudo sobre a análise da acuidade com que a a Performance-Orientated Mobility Assessment (POMA) e a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) avaliam o risco de queda tendo como referência a precisão da avaliação com a plataforma de posturografia estática e também sobre a associação entre o risco de queda e os fatores que influenciam diretamente o equilíbrio: capacidade funcional nas atividades de vida diária, função cognitiva, problemas visuais, problemas auditivos e medicação.

No Capítulo 4 apresentamos um estudo de carácter experimental sobre a influência de um programa de intervenção psicomotora no equilíbrio e no risco de queda em idosos.

No Capítulo 5 apresenta-se a discussão geral dos resultados obtidos em ambos os estudos e no Capítulo 6 são expostas as principais conclusões da investigação.

- 19 -

2.REVISÃO DA LITERATURA

2.1- ENVELHECIMENTO

A população mundial está a envelhecer. O fenómeno do envelhecimento tem vindo a assumir um papel importante face aos diferentes indicadores demográficos que acentuam o envelhecimento da população mundial, em particular na Europa e nos países desenvolvidos (Carvalho & Mota, 2002). Segundo a Organização Mundial de Saúde (2012), espera-se que em 2050 o número de pessoas com mais de 60 anos em todo o mundo chegue aos dois biliões. Também em Portugal, o agravamento do envelhecimento da população tem vindo a ocorrer de forma generalizada em todo o território. A proporção da população idosa, que representava 8% do total da população em 1960, duplicou, passando para 16,4% em 2001 e para 19% em 2011. Também o índice de envelhecimento da população portuguesa agravou-se de 102 em 2001 para 128 em 2011, o que significa que por cada 100 jovens existem 128 idosos (INE, 2012). Este fenómeno de envelhecimento demográfico da população portuguesa resulta da diminuição da mortalidade, do aumento da esperança média de vida, mas também da redução da natalidade, em que se verifica diminuição do índice de fecundidade. Nos países desenvolvidos, o tempo cronológico desempenha um papel fundamental, na medida em que a idade entre 60 e 65, é considerada o início da velhice (OMS, 2013).

O envelhecimento é um processo natural, uma realidade biológica que tem a sua dinâmica própria, em grande parte fora do controlo humano (Gorman, 1999). Caracterizado como um processo fisiológico, gradual, previsível, irreversível e inevitável, o envelhecimento envolve um conjunto de processos de evolução e maturação, determinados geneticamente e modulados ambientalmente (Botelho, 2007). Segundo Mota, Figueiredo e Duarte (2004) existem inúmeras definições biológicas de envelhecimento, contudo, todas sugerem que o aumento da idade correlaciona-se com a perda de funcionalidade progressiva, bem como, com o aumento da suscetibilidade e incidência de doenças, aumentando por isso a probabilidade de morte. O fenómeno de envelhecimento pode ser explicado segundo teorias genéticas que apontam para uma maior participação dos fatores genéticos neste processo, ou pelas teorias estocásticas que explicam a importância da ação ambiental no declínio fisiológico do individuo. Para além das alterações físicas, ocorrem também alterações psíquicas e sociais que interagem de forma reciproca, e que em conjunto se traduzem em dificuldades cognitivas, sensoriais, problemas

- 20 - motores, perda de independência, autonomia, de relações afetivas e isolamento social (Fernandes, 2002). De acordo com Figueiredo (2007) e Azeredo (2011), o envelhecimento apresenta três componentes: envelhecimento biológico (declínio múltiplo de todos os sistemas orgânicos e dos mecanismos de controlo homeostático associados ao aumento da incidência e prevalência de doenças), envelhecimento social (mudança nos papéis sociais apropriadas às expectativas da sociedade para este grupo etário) e envelhecimento psicológico (alterações que ocorrem ao nível das faculdades psíquicas, definidas pela autorregulação do indivíduo, pelo tomar de decisões e opções, adaptando-se ao processo de envelhecimento).

Devido a essas modificações/alterações comuns no processo de envelhecimento, a fragilidade do indivíduo aumenta o que acarreta diversos riscos. Com efeito, as alterações que ocorrem ao nível do sistema músculo-esquelético, visual, vestibular e propriocetivo estão na base de diversos desequilíbrios posturais que podem aumentar o risco de acidente por quedas, com consequências preocupantes para a independência, qualidade de vida e saúde do idoso.

2.2. EQUILÍBRIO E CONTROLO POSTURAL

O equilíbrio, fundamental na execução das atividades de vida diária, pode ser definido como a manutenção do centro de massa no interior da base de suporte, com base no ajustamento postural e na respiração, sem oscilações ou desvios, quer em condições estáticas, como o ortostatismo ou a sedestação, ou dinâmicas, como a marcha (Barros, 2000). Em termos biomecânicos o centro de massa, também designado por centro de gravidade por outros autores, caracteriza-se pelo ponto imaginário no espaço onde se encontra a resultante de todas as forças que agem sobre o corpo, que se encontra localizado imediatamente à frente da coluna, ao nível da S2, quando uma pessoa está calmamente em pé (Huber & Wells, 2008). A base de suporte descreve as superfícies corporais que sentem a pressão como resultado do peso corporal ou da gravidade, podendo variar durante as diferentes atividades diárias (de pé, a base de suporte é constituída pela plantas dos pés, sentado, pelas coxas e nádegas) (Huber & Wells, 2008). Outro conceito importante associado à base de suporte é o de limites de estabilidades, que expressam a área na qual o indivíduo pode mover o seu centro de massa para manter o equilíbrio sem alterar a base de suporte (Januário & Amaral, 2010; Duarte & Freitas, 2010; Monteiro, 2012). Noutras palavras, o equilíbrio postural requer que o centro de gravidade se situe entre a base de suporte e dentro dos limites de estabilidade. Os limites de estabilidade normais descrevem um cone teórico, em que a inclinação máxima que um indivíduo pode alcançar sem perder o equilíbrio é de 8 graus no sentido anterior e

- 21 - lateralmente e 4 graus no sentido posterior (Januário & Amaral, 2010). Porém, Monteiro (2012) avança com valores de 12,5 graus no sentido antero-posterior e de 16 graus no sentido médio-lateral.

Para evitar a queda e manter o equilíbrio, o ser humano dispõe de um conjunto de estratégias, denominadas, estratégias de equilíbrio, que permitem ajustar o centro de gravidade, consoante a intensidade do estímulo desequilibrante e os limites de estabilidade (Monteiro, 2012). Melo (2006) define as seguintes estratégias de equilíbrio: estratégia do tornozelo (utilizada quando ocorre uma perturbação lenta ou pequena, em que a sequência da contração é disto-proximal, e ocorrem movimentos ligeiros da cabeça sincronizados com os da anca); estratégia da anca (ocorre quando a perturbação é grande e rápida, em que a sequência de contração é proximal-distal e ocorrem grandes movimentos de cabeça dessincronizados com o movimento da anca); estratégia de suspensão (ocorre quando o individuo necessita de se inclinar ligeiramente à frente, com flexão bilateral da anca e joelhos de forma a baixar o centro de gravidade para manter o equilíbrio); e estratégia de passo (ocorre quando a perturbação é tão grande e rápida que nenhuma das outras estratégias é suficiente, e por isso, é necessário dar um passo em qualquer direção para evitar a queda).

Rogers, Page e Takeshima (2013) define o equilíbrio como termo geralmente utilizado para descrever a capacidade de manter uma posição vertical, referindo-se ao equilíbrio dinâmico como a capacidade de antecipar mudanças e coordenar a atividade muscular em resposta a perturbações de estabilidade, e ao equilíbrio estático como a capacidade de manter a postura enquanto o corpo se encontra parado, sem movimento.

Segundo Winter (1995), o equilíbrio é um termo genérico, que descreve a dinâmica da postura corporal de forma a evitar a queda, estando relacionado com as forças de inércia que atuam sobre o corpo e com as características dos próprios segmentos corporais. Em relação à postura corporal, esta pode ser definida pela posição dos segmentos corporais, uns em relação aos outros, e a orientação desses segmentos no espaço num dado momento, de modo a garantir o equilíbrio.

O controlo postural é o termo utilizado para se referir às funções e à interação complexa e dinâmica dos vários sistemas, sensorial, motor e nervoso, responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal (Duarte & Freitas, 2010). As duas grandes áreas do controlo postural são a orientação postural e o equilíbrio postural. A orientação postural engloba o alinhamento ativo do tronco e cabeça em relação à força da gravidade, base de suporte, capacidade visual e referências internas, enquanto o equilíbrio postural abrange a coordenação de estratégias sensoriais e

- 22 - motoras para estabilizar o centro de massa corporal durante os desequilíbrios internos e externos que interferem com a estabilidade postural (Horak, 2006).

Melo (2006) acrescenta que o equilíbrio é um processo integrativo, dependendo do controlo postural, nas seguintes etapas: “1) receção de informações somatossensoriais e propriocetivas, visuais, e vestibulares, relativas à informação intrínseca (corporal) e extrínseca (ambiental); 2) da atividade cerebral para a integração desta informação e para a formação de um programa motor; e 3) do sistema neuromuscular, para a produção de movimentos adequados à realização do programa de ação” (p.115). Ou seja, a obtenção de informações sensitivo-sensoriais ocorre através do sistema visual, vestibular e propriocetivo, que são enviadas até ao sistema nervoso central, onde são integradas e processadas pelo cérebro, cerebelo, núcleos da base e tronco cerebral, de forma a elaborar as respostas motoras adequadas a cada situação. De seguida, as vias eferentes (cortico-espinhais, reticulo-espinhais, rubro-espinhais e vestíbulo-espinhais) permitem a realização dessa resposta motora que será responsável pela regulação do tónus, movimento motor e vários reflexos (Januário & Amaral, 2010; Monteiro, 2012).

Seguidamente são apresentados os sistemas visual, vestibular e proprioceptivo que contribuiem para a manutenção do controlo postural e do equilíbrio.

2.2.1. SISTEMA VISUAL

A visão desempenha um papel importante na estabilização do equilíbrio, fornecendo ao sistema nervoso central informações relativas ao ambiente e à posição ocupada pelo corpo no espaço, indicando, assim, a posição e o movimento de cada segmento corporal em relação aos outros e ao meio ambiente (Lord, 2006). Os recetores visuais fornecem informação proveniente da retina foveal, transmitida pela via ótica principal, denominada visão foveal; e informação proveniente dos recetores retinianos periféricos, transmitida pela via ótica acessória, designada de visão periférica (Monteiro, 2012).

Isotalo et al. (2003) avaliaram a importância da visão monocular e binocular na estabilidade postural e constataram que a visão monocular é tão eficaz quanto a visão binocular no controlo postural estático, no entanto, quando se refere ao controlo postural dinâmico, este está mais dependente da visão binocular. Salientando a importância da visão na manutenção do equilíbrio corporal, Lord (2006) afirma que a oscilação postural aumenta entre 20-70% quando as pessoas estão de olhos fechados e Isotalo et al. (2003) também concorda com este fato, mencionando que a oscilação é 2 a 3 vezes maior com olhos fechados

- 23 - comparativamente com os olhos abertos. Em geral, a partir dos 50 anos, existe um declínio visual progressivo, ocorrendo mudanças fisiológicas ao nível da acuidade visual, sensibilidade ao contraste, sensibilidade ao brilho, adaptação ao escuro, acomodação e perceção de profundidade. Para além destas mudanças comuns ao envelhecimento, os idosos são particularmente suscetíveis ao desenvolvimento de défices visuais associados a patologias oculares, tais como, cataratas, degeneração macular, glaucoma e retinopatias associadas em indivíduos com diabetes e hipertensão (Sturnieks, George & Lord, 2008). A diminuição da capacidade visual reduz a estabilidade postural e aumenta significativamente o risco de quedas e fraturas em pessoas idosas. A diminuição da acuidade visual, aumenta o risco de quedas, contudo a sensibilidade ao contraste e a perceção de profundidade reduzidas são os fatores mais importantes para o risco de quedas, de origem visual (Lord, 2006).

De forma geral, a visão desempenha um papel importante na manutenção do equilíbrio corporal no idoso, sobretudo quando associada a outras alterações somatossensoriais, como a deficiência auditiva (Kulmala, et al., 2008) ou alterações vestibulares. De seguida, apresentamos as características do sistema vestibular e algumas consequências do seu declínio com o envelhecimento.

2.2.2. SISTEMA VESTIBULAR

O sistema vestibular, situado no ouvido interno, controla os movimentos cefálicos durante o movimento, independentemente das pistas visuais, tornando possível o equilíbrio e a manutenção do campo visual na retina. O sistema vestibular é responsável pela sensação e perceção da posição e movimento corporal, pela orientação cefálica em relação à posição corporal, e pelo controlo do centro de gravidade e a sua influência na estabilização da cabeça durante os movimentos corporais (Castillo, 2012). É constituído por três canais semicirculares, que respondem aos movimentos angulares (rotação da cabeça) e por dois órgãos otólitos, o utrículo e o sáculo que respondem aos movimentos lineares, no plano horizontal e no plano sagital, respetivamente (Fujimoto et al. 2009). O labirinto membranoso que contém estas estruturas, é preenchido por um fluido que acompanha o movimento da cabeça, ativando células ciliares, cujos potenciais de ação são transmitidas pelo ramo vestibular do nervo vestibulococlear. Na parede do utrículo e sáculo existe uma área sensorial, designada de mácula, onde existem milhares de células ciliadas, cobertas por uma substância gelatinosa composta por cristais de carbonato de cálcio (os otólitos). A ação da força de gravidade sobre os

- 24 - otólitos provoca inclinação dos cílios, assim como as acelerações lineares provocam deflexão dos cílios devido à inércia dos cristais de cálcio, permitindo detetar a orientação da cabeça em relação à direção da força de gravidade ou outras forças aceleratórias (Januário & Amaral, 2010).

De acordo com Carter, Kannus e Khan (2001), idosos com mais de 70 anos de idade apresentam uma diminuição das células sensoriais em cerca de 40%. Com o envelhecimento ocorrem alterações ao nível das células ciliadas, nomeadamente degenerações císticas, fusão dos cílios e inclusão de lipofuscina no corpo das células; e perda frequente das células ciliadas nos três canais semicirculares, sáculo e utrículo, sendo mais frequente nas cristas dos canais semicirculares do que nas máculas saculares e utriculares (Merchant et al., 2000). Com o aumento da idade, as alterações no sistema vestibular são comuns, provocando situações de disfunção vestibular, apresentando sintomas como: vertigens, tonturas, zumbido, desequilíbrio, entre outros, que comprometem o equilíbrio corporal, com prejuízo da capacidade funcional do idoso (Gazzola et al., 2005). Por outro lado, a perda de noção da posição no espaço provoca sensação de desconforto e medo enquanto o idoso se movimenta, potencializando estados de ansiedade e restrição da atividade (Almeida, Abreu & Mendes, 2002).

Para além, da visão e do sistema vestibular, o equilíbrio postural pode ser influenciado pelas informações propriocetivas, que passámos a apresentar de seguida.

2.2.3. SISTEMA SOMATOSENSORIAL - PROPRIOCEÇÃO

O sistema somatosensorial engloba todos os mecanorecetores, termorecetores e recetores de dor, enquanto a proprioceção traduz-se na apreciação consciente da informação somatosensorial, transmitindo ao sistema nervoso central as sensações de temperatura, dor e tácteis (como a pressão e a vibração). Assim, a proprioceção descreve os mecanismos e informações aferentes que contribuem para o controlo postural, estabilidade articular funcional e várias sensações conscientes. Os responsáveis pela informação propriocetiva designam-se propriocetores e encontram-se principalmente nos músculos, tendões, ligamentos e cápsula articular; e os propriocetores associados apenas a sensações táteis, encontram-se na camada profunda da pele e nas fáscias musculares (Riemann & Lephart, 2002). Segundo Manidi e Michel (2001) a proprioceção compõe-se da sensibilidade superficial, em que o tato fornece informações relativas à velocidade de deslocamento corporal, e a sensibilidade profunda (cinestesia), que situa os membros no espaço tridimensional.

- 25 - A manutenção da postura depende da entrada de informação propriocetiva proveniente essencialmente, de três regiões: as plantas dos pés, as articulações sacroilíacas, e a coluna cervical, devido à densidade de mecanorecetores e à influência sobre o movimento e estabilidade postural (Rogers, Page & Takeshima, 2013). De acordo com Watson e Black (2008) a informação propriocetiva proveniente do pescoço e dos tornozelos é especialmente importante, porque fornece informações relativas ao movimento da cabeça e relativas à superfície do solo, respetivamente.

No processo de envelhecimento, a proprioceção pode ser afetada por uma dor articular, ligamentar ou muscular, sendo portanto o equilíbrio afetado pela dor (Manidi & Michel, 2001). Relativamente às alterações no sistema propriocetivo, Carter, Kannus e Khan (2001) documentam uma diminuição da sensibilidade cutânea e da sensibilidade da posição articular em indivíduos mais velhos; e Goble et al. (2009) demonstram que com o envelhecimento ocorre uma deteorização significativa da proprioceção nos membros inferiores, principalmente ao nível do joelho e do tornozelo, o que influencia o equilíbrio e predispõe o idoso a um maior risco de lesão. Os défices propriocetivos contribuem para um atraso no tempo de reação dos músculos e para um aumento da oscilação postural, provocando maior instabilidade funcional e aumentando significativamente o risco de queda na população idosa (Huber & Wells, 2008).

2.2.4. FUNCIONALIDADE MUSCULAR

A força muscular é um fator importante envolvido na manutenção do equilíbrio, uma vez todos os movimentos do corpo são produzidas por meio de contração dos músculos esqueléticos, permitindo manter a estabilidade postural, mantendo o centro de gravidade dentro da base de apoio (Rogers, Page & Takeshima, 2013). No que diz respeito à funcionalidade muscular no processo de envelhecimento, observa-se perda de força e massa muscular, predominantemente nos membros inferiores, decréscimos na resistência muscular, potência e velocidade de contração (Prado, Teixeira, Langa, Egydio, & Izzo, 2010). Segundo Carmeli , Coleman e Reznick, (2002) os seres humanos, entre os 20 e 80 anos, perdem aproximadamente 20-30% de massa muscular esquelética. Esta perda de massa muscular associada à idade, é descrita por vezes como "sarcopenia da velhice”, sendo uma consequência dos processos multifatoriais que ocorrem durante o envelhecimento, que comumente está associado à perda de massa óssea (osteopenia ou osteoporose). A sarcopenia, caracterizada pela perda de massa, força e funcionalidade do músculo-esquelético, acarreta consequências negativas para a mobilidade e equilíbrio. Está também

- 26 - associada à redução de atividade física, aumentando o risco de queda e lesões graves no idoso, induzindo a perda da independência funcional (Matsudo, Matsudo & Neto, 2000). A sarcopenia está relacionada com a diminuição da área muscular (atrofia das fibras musculares), mas também devido a diminuição na unidade neural voluntária. Por outro lado, os efeitos de atrofia muscular, perda de força e potência devem-se à denervação e perda seletiva das fibras musculares de contração rápida, que é mais acentuada que a das fibras de contração lenta. A taxa de ativação neuronal dos músculos também pode ser influenciada pelo envelhecimento (Hãkkinen et al. 1996). Segundo Matsudo, Matsudo e Neto (2000) a partir dos 50-60 anos a capacidade de renervação diminui, por uma redução acelerada no funcionamento e no número de unidades motoras, e pela perda do número de neurónios motores alfa da medula espinal, com a subsequente degeneração dos seus axónios. À medida que este processo neurogénico avança, as fibras musculares que ficam totalmente denervadas, são substituídas por gordura e tecido fibroso.

Segundo Araújo (2011), ocorre uma redução em cerca de um terço na massa magra, o que provoca uma diminuição na força muscular e na performance. A partir dos 40 anos observa-se uma diminuição considerável da força muscular, em que, por exemplo, a força do tríceps crural diminui 28% entre os 40 e os 70 anos (Manidi & Michel, 2001) . Os estudos de Lexell, Taylor e Sjostrom (1988) que referenciam a observação do músculo vasto lateral em homens dos 15 aos 83 anos de idade, concluem que com o avançar da idade ocorrem as seguintes alterações musculares: diminuição na área de seção transversa das fibras musculares dos indivíduos com mais de 70 anos; diminuição da área muscular transversa a partir dos 20 anos até aos 80 anos em cerca de 40%; diminuição em cerca de 39% do número total de fibras musculares; diminuição seletiva no tamanho das fibras musculares do tipo II em aproximadamente 26%; diferença na composição da área muscular, em que 70% do músculo jovem é composto por fibras musculares, contra 50% no idoso. De um modo geral constata-se que o aumento da idade é acompanhado por uma perda da área de secção transversa dos músculos esqueléticos, devido à diminuição do número e tamanho das fibras musculares, em especial destaque as fibras de contração rápida, e uma perda gradual da força muscular, ou seja, do desempenho neuromotor.

2.3. O EQUILIBRIO E O ENVELHECIMENTO

No processo de envelhecimento ocorre uma deterioração progressiva de funções sensoriais e motoras, que por consequência afetam o equilíbrio em todas as suas

- 27 - dimensões. Os idosos de forma geral ostentam alterações no equilíbrio estático (falta de coordenação com perda ou diminuição do equilíbrio postural, não sendo capazes de manter o corpo em determinada posição) e no equilíbrio dinâmico (instabilidade na marcha, principalmente se movimentarem a cabeça enquanto caminham) (Henriques, 2012). Contudo, segundo Rogers, Page e Takeshima (2013) nos testes de equilíbrio em idosos, observam-se alterações mais cedo ao nível do equilíbrio dinâmico, enquanto o equilíbrio estático é mantido durante mais tempo até ocorrer declínios funcionais significativos.

De acordo com Carter, Kannus e Khan (2001), o equilíbrio é afetado pela deterioração dos sistemas somatosensorial, vestibular e visual, que comprometem a estabilidade corporal em conjunto com as alterações ao nível muscular e ósseo, contribuem para um aumento do risco de quedas na população idosa. Também na revisão de Januário e Amaral (2010) o envelhecimento está associado a uma diminuição do equilíbrio, como consequência do declínio funcional dos sistemas visual, vestibular e somatosensorial, da perda do número de neurónios sensitivos e motores, das alterações musculosqueléticas, mas também do declínio cognitivo que provoca um atraso na reação postural.

De acordo com o estudo de Teixeira, et.al. (2011), em que participaram 39 idosas fisicamente ativas e avaliadas variáveis referentes ao equilíbrio corporal utilizando plataforma de força OR6-5 AMTI (Advanced Mechanical Technologies, Inc), propondo situações de privação e/ou destabilização sensorial, os autores constataram que quantos mais sistemas sensoriais forem manipulados ou suprimidos, piores os resultados a nível do equilíbrio corporal. Na situação que existiu manipulação do cenário visual e alteração propriocetiva, ocorreram maiores instabilidades na posição ortostática, tanto na direção ântero-posterior como na direção médio-lateral.

Com o envelhecimento, a base de sustentação não sofre alterações, contudo os limites de estabilidade diminuem consideralvemente (Horak, Diener & Nashner, 1989). Verifica-se também que a frequência e a amplitude da oscilação corporal aumenta com a idade e a correção da estabilidade corporal é mais lenta no idoso (Daley & Spinks,2000).

Pereira (2004) realça também a problemática do medo de voltar a cair e a falta de autoconfiança provocada por quedas anteriores, que aliados à postura de proteção e relutância ao movimento, estimulam a inibição dos sistemas inerentes ao equilíbrio. Por outro lado, a postura habitual do idoso, nomeadamente, o padrão de flexão do idoso, alteram o posicionamento relativo do corpo, modificando o centro de gravidade, contribuindo consequentemente para alterações do equilíbrio.

- 28 -

2.4. QUEDAS

A queda define-se como a falta de capacidade para corrigir o deslocamento do corpo, durante o seu movimento no espaço (Simpson,2000). Segundo a OMS (2013), o conceito de queda é definido como um evento não intencional que leva a pessoa, inadvertidamente, a mudar de posição para um nível mais baixo em relação à posição inicial, o que leva na maioria das vezes a cair no solo.

As quedas caracterizam-se por serem um evento traumático, habitualmente involuntário e inesperado que resulta de um conjunto de fatores que interferem com a estabilidade, dependendo esta, da completa harmonia entre as informações sensoriais, cognitivas e músculo-esqueléticas (Almeida, Abreu & Mendes, 2002).

Aproximadamente 28-35% das pessoas com idade igual ou superior a 65 anos caem uma vez por ano, aumentando para 32-42% para idosos com mais de 70 anos de idade (OMS, 2012).

Cesari, Landi, Torre, Onder, Lattanzio e Bernabei (2002), afirmam que as quedas são um grande problema de saúde pública associado ao processo de envelhecimento, sendo responsáveis, consideravelmente, por situações de morbidade, imobilidade e mortalidade entre idosos. A OMS (2013) refere ainda que as quedas para além de serem um problema de saúde pública, são um dos principais problemas clínicos na terceira idade, que aporta um elevado custo económico.

2.4.1. FATORES DE RISCO DE QUEDA

De acordo com Rubenstein (2006) a maioria das quedas está associada a um ou mais fatores de riscos, traduzindo-se num evento multifatorial. O autor afirma que dar atenção a esses fatores de risco é fundamental para atenuar e melhorar as alterações que ocorrem no envelhecimento com objetivo de reduzir significativamente as taxas de queda.

As quedas ocorrem devido à interação entre os vários fatores de risco, que podem ser classificados em fatores intrínsecos, diretamente relacionados com o individuo, e fatores extrínsecos, relacionados com o ambiente envolvente.

Estima-se que 33-50% das quedas resultam dos fatores extrínsecos, que englobam factores ambientais, nomeademnte: o estado do chão, iluminação inadequada, superfícies escorregadias, obstáculos no caminho, ausência de corrimãos, calçado inadequados, cadeiras desajustadas, tecnologias/ajudas de apoio inapropriadas e atividades de risco no momento da queda (exemplo: subir a uma cadeira) (Buksman, et al., 2008; Manidi & Michel, 2001; Akyol 2007). A American Geriatrics Society, British Geriatrics Society e a American Academy of Orthopaedic

- 29 - Surgeons Panel on Falls Prevention (2001) também acrescentam como fator extrínseco a medicação, existindo uma associação consistente entre o uso de medicação psicotrópica (neurolépticos, benzodiazepinas e antidepressivos), antihipertensores e diuréticos e o risco de queda (Manidi & Michel, 2001) . Este tipo de fármacos apresentam um elevado risco de quedas uma vez que apresentam efeitos colaterais, nomeadamente, alterações musculares, ósseas, motoras, tonturas, hipotensão postural e vertigem (Lemos, 2012). A polimedicação (toma de quatro ou mais medicamentos prescritos) ou o início de um novo tratamento farmacológico aumentam significativamente o risco de queda, estando também a polimedicação associada a um maior risco de comprometimento cognitivo e medo de cair (Akyol, 2007; Todd & Skelton, 2004).

Os fatores intrínsecos estão relacionados com as mudanças físicas e mentais inerentes ao envelhecimento que diminuem a capacidade funcional do idoso. Incluem-se nos factores intrínsecos a idade, o género, a história prévia de quedas, a existência de défice cognitivo, as deficiências nutricionais, os défices sensoriais, os distúrbios da marcha, de equilíbrio e alterações musculosqueléticas, deficiência ou problemas nos membros inferiores e/ou pés e outros problemas de saúde.

Relativamente à idade e ao género, a prevalência das quedas é significativamente maior nas mulheres do que nos homens, e mais acentuada em indivíduos mais velhos (Niino, Kozakai & Eto, 2003). Al-Faisal (2006) afirma que a incidência de quedas aumenta de forma constante a partir dos 60-65 anos, sendo o pico a partir dos 80 anos. Santos e Andrade (2005), no estudo relativo sobre a incidência de quedas com uma amostra de 316 idosos, verificaram que 82,5% das quedas ocorreram em pessoas do sexo feminino, 64,6% em indivíduos com mais de 85 anos e 37,1% em idosos que viviam há mais de 10 anos institucionalizados. A institucionalização resulta normalmente da grande fragilidade dos idosos, sendo a taxa de quedas três vezes mais elevada em idosos hospitalizados e institucionalizados, resultando também em taxas de lesões consideravelmente mais elevadas, em que cerca de 10%-25% das quedas institucionais, resultam em fraturas, lacerações, ou na necessidade de cuidados hospitalares (American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention, 2001).

A história prévia de quedas é também um fator que contribui para o aumento da sua incidência. De fato, Henriques (2012) refere que, os idosos que caem uma vez apresentam um risco aumento de queda 2 a 3 vezes no ano seguinte.

Indivíduos que apresentem um declínio cognitivo numa avaliação cognitiva ou indivíduos que apresentem demências no seu quadro clínico, apresentam um maior

- 30 - risco de quedas (Ganz, Bao, Shekelle & Rubenstein, 2007). Deste modo, o comprometimento cognitivo e as demências são considerados fatores de risco intrínseco, e a incidência de quedas em idosos com défice cognitivo é aproximadamente o dobro dos indivíduos intactos cognitivamente (Taylor, Delbaere, Mikolaizak, Lord & Feche, 2013).

As deficiências nutricionais ou má nutrição caraterizada por um índice de massa corporal baixo induz um maior risco de queda. Também défices de vitamina D, comuns em idosos institucionalizados, provocam fraqueza muscular, alterações da marcha, osteomalacia e osteoporose (Dionyssiotis, 2012).

Os défices sensoriais tais como, a perda da função vestibular associada a sintomas como vertigem e tonturas, perda auditiva e zumbido estão associadas a um maior risco de queda (Ganança, et.al. 2006). Também as alterações na visão como a diminuição da acuidade visual, do campo visual e da sensibilidade ao contraste, cataratas, degeneração macular e glaucoma contribuem para o risco de queda (Todd & Skelton, 2004).

Os distúrbios da marcha e equilíbrio e alterações musculosqueléticas também contribuem para aumentar o risco de queda. No processo de envelhecimento ocorrem várias alterações ao nível fisiológico, funcional, bioquímico, psicológico e social, que por consequência geram outras problemáticas como a sarcopenia, a osteoporose, as alterações na condução nervosa, na acuidade auditiva e visual, na coordenação motora, na força, na agilidade e na amplitude de movimento, que comprometem o padrão de marcha e de equilíbrio do idoso, tornando-o mais predisponente a quedas (Fernandes, Ferreira, Stolt, Brito, Clementino & Sousa, 2012). As alterações e a diminuição da mobilidade, relacionada diretamente com o equilíbrio e com a marcha potencializam o risco de queda (Daley & Spinks, 2000). Diversos autores referem que quando a força, resistência, potência, e, especialmente, a funcionalidade muscular diminuem consideravelmente, a probabilidade de instabilidade postural e redução da mobilidade é maior, o risco de queda e fraturas é mais acentuado, aumentando deste modo, a incapacidade funcional e dependência do idoso, o que influencia diretamente a autonomia, bem-estar e a qualidade de vida dos idosos (Silva, Júnior, Pinheiro & Szejnfeld, 2006; Prado, Teixeira, Langa, Egydio & Izzo, 2010; Dionyssiotis, 2012),

As deficiência ou problemas nos membros inferiores e pés (joanetes, deformidades dos pés, úlceras, alterações ortopédicas, unhas deformadas e dores no geral) também interferem com a estabilidade do corpo (Tinetti, Speechley & Ginter, 1988; Todd & Skelton, 2004).

- 31 - Por fim, os problemas de saúde, incluindo os neurológicos (Acidente vascular cerebral, Parkinson, Demências, entre outras), cardiovasculares (Enfarte do miocárdio, arritmias e hipotensão ortostática), doenças gastrointestinais, distúrbios metabólicos, distúrbios músculo-esqueléticos e problemas psicológicos (depressão e a ansiedade) estão associados a um risco aumentado de queda (Akyol, 2007). A prevalência de cair aumenta com o aumento dos sintomas da doença crónica (Todd & Skelton, 2004).

Tinetti, Speechley e Ginter (1988) para estudar os fatores de risco para queda, realizaram um estudo prospetivo de um ano, utilizando uma amostra de 336 idosos e verificaram que os fatores mais predisponentes para a queda foram o uso de sedativos, o declínio cognitivo, a deficiência dos membros inferiores ou problemas nos pés e anormalidades do equilíbrio e da marcha. Constataram ainda que o risco de queda aumentou de forma linear com o aumento do número de fatores de risco (8% de risco de queda em indivíduos com nenhum fator para 78%, com quatro ou mais fatores de risco). Rubenstein e Josephson (2002), na analise de 12 artigos com 3628 quedas reportadas, salientam que os acidentes ou quedas decorrentes de riscos ambientais são os mais comuns com 31%, seguindo-se as quedas causadas por distúrbios da marcha e equilíbrio e/ou diminuição da força muscular (17%).

Em suma as alterações provocadas pelo próprio envelhecimento, o avançar da idade, as doenças e/ou o meio ambiente inadequado predispõe um maior risco de queda (Buksman, Vilela, Pereira, Lino & Santos, 2008).

2.4.2. CONSEQUÊNCIAS DAS QUEDAS

“A queda é um acontecimento que afeta e condiciona a vida do idoso e da sua família.” (Azeredo, 2011, p.140).

As quedas têm frequentemente consequências graves para a saúde do idoso a nível físico, psicológico e social, originando situações de hospitalização/internamento, limitação funcional e/ou dependência, morbilidade e mortalidade.

As consequências mais comuns no idoso são de origem traumática, nomeadamente, pequenos traumatismos, hematomas superficiais e fraturas graves como a fratura do colo do fémur e traumatismo craniano (Manidi & Michel, 2001). Em cerca de 30-40% das fraturas provocadas por quedas, a morte ocorre um ano após a fratura, resultado de pneumonias, tromboses ou embolias.

- 32 - Outro problema resultante das quedas é o fato da recuperação ser um processo muito complicado, originando situações de mobilidade reduzida e declínio funcional, passando o idoso a depender de outra pessoa para realizar as atividades de vida diária, podendo antecipar a necessidade de institucionalização (Balsamo & Simão, 2007).

Manidi e Michel (2001) referem-se ainda às consequências psicofuncionais resultantes das quedas, destacando a perda de mobilidade, a restrição em realizar as atividades do dia-a-dia, o medo de cair e o traumatismo psicológico. O medo de cair é uma consequência comum das quedas, e uma problemática preocupante uma vez que acarreta consequências nefastas a longo prazo, nomeadamente situações de ansiedade e depressão, diminuição da autoconfiança e autoeficácia, alterações da marcha e restrição da atividade, que resultam na diminuição da capacidade funcional do idoso (Tinetti, Richman & Powell, 1990). Apesar de o medo de cair estar associado às quedas, designado por “síndrome pós-queda” atualmente é um problema geral dos idosos, e traduz-se quer num fator de risco de queda como numa consequência da queda. Estima-se que 30% dos idosos que não apresentam historial de queda tem medo de cair, e este valor duplica nos idosos que já tiveram um episódio de queda (Legters, 2002). Segundo Azeredo (2011) o “síndrome pós-queda” consiste num conjunto de alterações comportamentais e de atitudes assumidas pelo idoso e pela sua família, que resultam na diminuição das atividades físicas e sociais, provocando na maioria dos casos, situações de dependência e perda de autonomia.

2.5. TREINO DO EQUILIBRIO E O RISCO DE QUEDA

Segundo as recomendações da American Geriatrics Society, British Geriatrics Society e da American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention (2001), para prevenir as quedas na população idosa é fundamental uma intervenção multifatorial baseada nos seguintes parâmetros: treino da marcha e aconselhamento sobre o uso adequado das ajudas de apoio, revisão e modificação de medicamentos, programas de exercícios físicos, incluindo o treino de equilíbrio, tratamento de hipotensão ortostática, modificação dos perigos ambientais e tratamento de distúrbios cardiovasculares.

Especificamente no que se refere aos programas de exercícios físicos, nos últimos anos, a literatura têm-se focado na importância do exercício físico regular na terceira idade como forma de melhorar a saúde e manter a independência funcional do idoso. De acordo Daley e Spinks (2000) os benefícios da prática regular de exercício físico no idoso centram-se nas componentes fisiológicas,

músculo-- 33 músculo-- esqueléticas, e psicológicas, destacando as melhorias da função cardiovascular, a manutenção ou aumento da estrutura muscular e óssea, o aumento da flexibilidade e amplitude articular. De acordo com os estudos divulgados pela World Health Organization (1998) a prática regular de exercício físico proporciona um conjunto de benefícios físicos, psíquicos e sociais ao idoso. Destacam-se, do ponto de vista físico, o aumento da capacidade muscular, resistência, equilíbrio, mobilidade articular, flexibilidade, agilidade, velocidade de marcha e coordenação motora global, diminuição do risco de doenças cardiovasculares, osteoporose e diabetes. A nível psíquico e social, os efeitos positivos mais comuns do exercício físico são a redução da depressão e ansiedade, maior tolerância ao stress, melhora o sentimento de autoestima e bem-estar geral, promove as relações sociais, a comunicação e a capacidade de integração na sociedade (Araújo, 2011).

No que diz respeito à problemática das quedas no idoso, Carter, Kannus e Khan, (2001), defendem que teoricamente o exercício físico poderá modificar os fatores de risco intrínsecos, nomeadamente, a diminuição do equilíbrio e a diminuição da força muscular, de forma a evitar quedas na população idosa. De acordo com a literatura, vários são os estudos que comprovam os benefícios do exercício físico no equilíbrio do idoso e consequentemente na diminuição do risco de queda. Com base nos estudos de Close, Lord, Menz e Sherrington (2005), o treino de equilíbrio e de força é a intervenção mais eficaz na prevenção de quedas. Shumway-Cook, Gruber, Baldwin e Liao (1997) afirmam que o exercício físico pode melhorar o equilíbrio e a mobilidade, e reduzir a probabilidade de quedas em idosos. A participação em programas de exercício físico de intensidade moderada, em conjunto com exercícios auxiliares realizados em casa podem melhorar o equilíbrio e reduzir o risco de queda em pessoas mais velhas (Barnett, et al. 2003).

Por outro lado, a psicomotricidade, baseada em exercícios de reeducação psicomotora, também surge como forma de recuperação de equilíbrio, ajustamento postural e tonicidade dos grupos musculares antigravitacionais no idoso. Utilizam-se variadas atividades físicas com movimentos conscientes, intencionais e sensíveis, com um gradiente progressivo de dificuldade, que podem ser transformadas em jogos lúdicos (Barros, 2000). De acordo com o estudo de Rubira, et.al. (2014), a intervenção psicomotora com exercícios de coordenação motora global e de organização espácio-temporal melhorou a marcha e o equilíbrio dinâmico e estático.

Segundo Carvalho e Mota (2012), o treino do equilíbrio deve englobar exercícios que estimulem os grupos musculares responsáveis pela postura e marcha, atividades com redução dos estímulos sensoriais, realização de movimentos dinâmicos que

- 34 - perturbem o centro de gravidade e realização de diferente posturas com alteração do centro de gravidade e diminuição progressiva da base de sustentação.

Rogers, Page e Takeshima (2013) referenciam um programa de treino de equilíbrio progressivo, chamado “Sensorimotor Training”, utilizando superfícies instáveis para provocar estabilização postural automática manipulando os sistemas propriocetivo, visual e vestibular. Abrange a realização de um conjunto de exercícios progressivos utilizando diferentes posturas, alterando a base de sustentação e o centro de gravidade, provocando a estabilização muscular automática e reflexiva e desafiando o idoso a manter o controlo postural em diferentes situações.

Segundo os estudos de Gauchard, et al. (1999), a prática regular de atividades propriocetivas permite manter uma excelente resposta somatossensorial, permitindo manter ou melhorar o equilíbrio. Avaliaram o equilíbrio e performance muscular a 40 indivíduos, com idade acima de 60 anos, que se enquadravam em três grupos distintos consoante o tipo de exercício que praticavam (grupo I: atividades aeróbias, nomeadamente, natação, ciclismo e/ou corrida; grupo II: atividades propriocetivas incorporadas em atividades de yoga e ginástica de grupo, e grupo III: não praticavam nenhuma atividade). Este estudo demonstrou que, em indivíduos idosos, a prática regular de atividades físicas propriocetivos melhora significativamente o controlo postural dinâmico, enquanto a prática de atividades aeróbias traduz-se em efeitos benéficos ao nível da força e potência muscular, mas acarretando menos benefícios ao nível do equilíbrio. Gauchard, et al. (2002), acrescenta ainda que as atividades físicas englobando treino propriocetivo mostram-se mais vantajosas, uma vez que estimulam os mecanismos sensoriomotores responsáveis pelo equilíbrio, aumentando consideravelmente a entrada de informação neurosensorial em comparação com as atividades bioenergéticas. Por, outro lado, na avaliação do equilíbrio com olhos fechados, os idosos que praticam atividades propriocetivas apresentam melhores resultados, uma vez que este tipo de atividades induz o desenvolvimento da sensibilidade propriocetiva e vestibular, permitindo compensar a privação visual, através de aferências propriocetivas.

A literatura permite-nos afirmar que intervenções que envolvam a marcha, o equilíbrio, a coordenação motora, exercícios funcionais e fortalecimento muscular promovem melhorias estatisticamente significativas no equilíbrio em comparação com a atividade habitual do idoso (Howe, e.al., 2007). Em geral, os estudos realizados nesta área reforçam a importância da prática regular de exercício físico, como mecanismo para melhorar o controlo postural, induzindo melhorias significativas na manutenção do equilíbrio corporal, tendo por consequência uma diminuição do risco de queda (Mak & Ng, 2003; Gunendi, Ozyemisci-Taskiran

- 35 - & Demirsoy, 2008; Liu-Ambrose, et.al., 2004; Maejima, et.al, 2008; Park, et.al, 2008). Contudo, ainda existe a necessidade de realizar estudos que comprovem a metodologia ideal para prevenir as quedas, nomeadamente, o tipo de exercício(s), a intensidade, a frequência e a duração eficaz (Romero, et al., 2001). De acordo com Carvalho e Mota (2012) o trabalho de equilíbrio no idoso ainda é um paradigma controverso, por não haver uma pesquisa adequada na área, e ainda não existirem recomendações oficias em termos de intensidade, frequência e tipo de exercícios.

De acordo com a revisão sistemática de Man et.al. (2009) existe um número crescente de estudos sobre o treino de equilibro e o risco de queda, principalmente em indivíduos idosos do sexo feminino, estando as metodologias relacionadas com o Tai-Chi, treino combinado e o treino de fortalecimento, alongamento e coordenação. Porém, a maioria dos estudos não apresenta as características inerentes ao tipo de treino, o que se torna numa limitação para o contexto profissional, dificultando a sua reprodução e utilização na prevenção do risco de queda e na reabilitação do equilíbrio corporal. Em relação á psicomotricidade, alguns autores focam a sua relação com o equilíbrio, mas escassos são os estudos que demonstrem a eficácia de programas de intervenção psicomotora na melhoria do equilíbrio na população idosa.