PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO INTEGRADO EM SAÚDE COLETIVA
HERIKA DANTAS MODESTO PINHEIRO
DO DOMICILIO AO PARTO: AVALIAÇÃO DO ACESSO ÀS MATERNIDADES DE ALTO RISCO DA CIDADE DO RECIFE - PE
Recife 2014
Do domicilio ao parto: avaliação do acesso às maternidades de alto risco da cidade do Recife – PE
Orientadora: Prof. Dra. Adriana Falangola Benjamin Bezerra
Recife 2014
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Integrado em Saúde Coletiva do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito para obtenção do título de mestre em saúde coletiva.
Para prof Luci Praciano, que passou em minha vida como um cometa, com um brilho e força que jamais esquecerei.
Primeiramente a Deus, autor da minha vida, por ter permitido que eu alcançasse caminhos que jamais imaginaria. Por ter me colocado de pé diante de tantas dificuldades surgidas nesta jornada. Estar concluindo este mestrado é motivo de muito orgulho para mim, pois foi um verdadeiro trabalho de parto, com direito a peregrinação.
Ao meu marido Felipe, por ser a base que eu preciso, por estar sempre ao meu lado, por toda paciência que teve nesta jornada e principalmente por compreender e aceitar os momentos de ausência e de estresses. Obrigada por cuidar tão bem de nossa filha Géssica. Amo vocês imensamente.
Aos amigos e amigas da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco, em especial àquelas que fazem parte da Gerência de Atenção à Saúde da Mulher por todo companheirismo nesta trajetória.
Aos professores do PPGISC que me fizeram ampliar meus conhecimentos, enxergando de outra forma a saúde coletiva.
A prof Adriana Falangola, por ter me adotado como aluna, por ter fugido um pouco do financiamento e ter sonhado junto comigo na realização desta pesquisa, além de todo ensinamento repassado.
A toda turma do mestrado 2012, a maior da história do PPGISC, em especial a Julyana Viegas, Manuella Brayner, Isabelle Veríssimo, Elisa Moura, Niedja Alves, Gabriela Bardelini, Daniele Ferreira, Alyne Lima e Isabele Nóbrega, por desfrutar da amizade de vocês, por toda ajuda, pelos momentos de descontração e estímulo. Estes 2 anos ficarão para sempre registrados em minha memória.
A Moreira, por sempre ter paciência quando todas as mulheres “invadiam” a secretaria. À Isabel, por ser um doce de pessoa. O apoio da secretaria acadêmica foi sempre presente.
A minha amiga, conselheira e professora Mirella Bezerra, agradeço não só por sua competência técnica, mas também por ter a habilidade e direção de Deus para identificar os momentos difíceis e me ajudar a superá-los.
A minha equipe de acadêmicos, Maria Cecília, André, Luana, Mayara, Amanda, Regina e Tamires, vocês foram as pernas e braços que precisei para realizar esta pesquisa.
“Para mudar o mundo, primeiro é preciso mudar a forma de nascer”. Michel Odent
graduação Integrado em Saúde Coletiva – Universidade Federal de Pernambuco, 2014
RESUMO
A gravidez é um fenômeno fisiológico que evolui em sua maioria sem intercorrências. As gestações de alto risco correspondem a 15% dos casos, onde a mulher necessita ser referenciada para uma unidade de maior complexidade. O acesso ao parto precisa ocorrer em tempo e local oportunos para atender às demandas das parturientes. O presente trabalho buscou avaliar o acesso das parturientes às maternidades de alto risco da cidade do Recife-PE. Trata-se de um estudo descritivo, quantitativo de corte transversal, realizado nas maternidades de referência estadual, por meio de entrevista estruturada. A amostra foi composta por 618 puérperas. Os dados foram digitados e analisados através do software Epiinfo versão 3.5.3 e a razão de chances (OR) como medida de associação. Os resultados evidenciaram que a maioria das puérperas era jovem, parda, baixa escolaridade, sem trabalho remunerado. Aquelas que residiam na I Região de Saúde tiveram cinco vezes mais chances de obter assistência em uma única maternidade procurada (p<0, 0001). Houve predomínio de primíparas, sem doenças e complicações obstétricas anteriores, que realizaram o pré-natal. As síndromes hipertensivas foram as principais complicações obstétricas atuais (66%). A maioria não teve o parto realizado na maternidade de referência (80,2%), onde 62% tiveram que procurar por mais de um serviço de saúde durante o parto. Conclui-se que há uma oferta desigual de leitos de alto risco em Pernambuco, falta de integração e articulação entre os níveis de complexidade, com baixa resolutividade da atenção primária. É necessário um maior compromisso por parte dos gestores de saúde na garantia do atendimento à gestante com o objetivo de promover o acesso ao parto oportuno, regionalizado e de forma humanizada, garantindo assim o cumprimento dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres pernambucanas.
Palavras-chaves: Serviços de Saúde Materna. Gestação de Alto risco. Acesso aos Serviços de Saúde.
Integrated - Federal University of Pernambuco
ABSTRACT
Pregnancy is a physiological phenomenon mostly uneventful. The high-risk pregnancies account for 15% of cases where the woman needs to be referenced to a unit of greater complexity. Access for delivery must take place on opportune time and place to meet the needs of pregnant women.This study aimed to evaluate the access of pregnant women to high risk hospitals of Recife-PE. This is a descriptive, cross-sectional quantitative study carried out in state’s reference hospitals, through structured interviews. The sample consisted of 618 postpartum women. Data were entered and analyzed using Epi Info software version 3.5.3 and odds ratios (OR) as a measure of association. The results showed that most of the women were young, brown, low education level, without paid work. Those who resided in Health Region I were five times more likely to get assistance in a single maternity sought (p <0, 0001). (Predominated primiparous) without previous illness and obstetric complications who underwent prenatal. Hypertensive disorders were the main current obstetric complications (66%). Most had no labor performed in the reference maternity (80.2%), where 62% had to look for more than one service during childbirth. In conclusion, there is an unequal supply of beds in high-risk hospitals in Pernambuco, and lack of integration and articulation between levels of complexity, with poor solutions of primary care. A greater commitment is necessary on the part of managers in ensuring the health care of pregnant women with the objective of promoting access to timely, regionalized and humane way delivery, ensuring the fulfillment of sexual and reproductive rights of women in Pernambuco.
Gráfico 1 - Razão de Mortalidade Materna, Pernambuco, 2000-2010. 26
Quadro 1 - Modelo Three delays e o direito à saúde. 27
Quadro 2 - Marcos importante das políticas de assistência ao pré-natal, parto e puerpério.
29
Figura 1 - Divisão Territorial do estado de Pernambuco segundo as GERES, 2013.
40
Quadro 3 - Identificação das variáveis, categorização e fontes consultadas.
43
Figura 2 - Distribuição espacial das puérperas segundo município de residência em Pernambuco, Recife, 2013.
51
Figura 3 - Gráfico do quantitativo de puérperas distribuídos conforme GERES de residência, Recife, 2013.
Tabela 1 - Distribuição da amostra segundo características sóciodemográficas, Recife, 2013.
48
Tabela 2 - Perfil obstétrico das puérperas atendidas nas maternidades de alto risco, Recife, 2013.
49
Tabela 3 - Distribuição da amostra segundo local de parto, Recife, 2013. 51 Tabela 4 - Distribuição das puérperas conforme município de residência,
Recife, 2013.
53
Tabela 5 - Distribuição da amostra segundo análise do acesso ao parto, Recife, 2013.
54
CFM Conselho Federal de Medicina HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
IMC Índice de Massa Corporal MS Ministério da Saúde
NV Nascido Vivo
OMS Organização Mundial de Saúde
PAISM Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher
PHPN Programa de Humanização ao Pré-natal e Nascimento PNAISM Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher RMM Razão de Mortalidade Materna
RN Recém-nascido
SIM Sistema de Informação de Mortalidade
Sinasc Sistema de Nascidos Vivos
Sisprenatal Sistema de Informação do Pré-natal
SUS Sistema Único de Saúde WHO World Health Organization
1 INTRODUÇÃO 15
2 REVISÃO DA LITERATURA 17
2.1 Assistência Materna 17
2.1.1 Mortalidade Materna como indicador da qualidade da assistência materna 24 2.1.2 Política de Atenção Obstétrica no Brasil e em Pernambuco 28
2.2 O acesso ao parto no Sistema Único de Saúde 31
3 JUSTIFICATIVA 38 4 OBJETIVOS 39 4.1 Objetivo Geral 39 4.2 Objetivos Específicos 39 5 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 40 5.1 Área do Estudo 40 5.2 Desenho do Estudo 41 5.3 População do Estudo 42 5.4 Amostra do Estudo 42 5.5 Critérios de Inclusão 43
5.7 Fonte e Varáveis do Estudo 43 5.8 Operacionalização do trabalho de campo e coleta de dados 45
5.9 Processamento e Análise dos dados 46
5.10 Considerações Éticas 47 5.11 Riscos e Benefícios 47 6 RESULTADOS 48 7 DISCUSSÃO 57 8 CONCLUSÕES 65 REFERÊNCIAS 66
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido APÊNDICE B - Formulário
1 INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define como primordiais pesquisas em saúde reprodutiva relativas à sexualidade, contracepção e à concepção, incluindo a gravidez, o parto e o puerpério, propondo que os fatores socioculturais sejam considerados como eventos importantes (WHO, 2012).
A gravidez é um evento biologicamente natural, porém, especial e marcante na vida de uma mulher, onde se desenvolve num contexto cultural e social que influencia e determina sua ocorrência e evolução (FREITAS, 2011). As gestações consideradas de alto risco representam aproximadamente 15% das gestantes, e estas mulheres devem ter seu parto acompanhado em uma unidade de maior complexidade (BRASIL, 2013).
Para um adequado funcionamento dos serviços de saúde é necessário integração entre eles, com resolutividade entre os diferentes níveis de atenção, onde na prática, a mulher que inicia o pré-natal em uma unidade de atenção primária, deve ter à sua disposição e também conhecer a rede de assistência à saúde. Neste sentido, a atenção primária é considerada a porta de entrada da mulher no sistema de saúde (ALVES, 2011).
A Lei N° 11.637 de 27/12/2007, assegura que toda gestante do Sistema Único de Saúde (SUS) deve conhecer e ser vinculada a uma maternidade durante o pré-natal para que no momento do parto tenha seu leito garantido (BRASIL, 2007). Não havendo organização da rede de assistência, ocorrerá um fluxo desordenado de gestantes em busca de atendimento, configurando a situação de peregrinação de mulheres à procura de serviços de saúde (CUNHA, 2010).
A morbimortalidade materna reflete a qualidade da assistência prestada à saúde da mulher durante o ciclo gravídico-puerperal, onde as ações mais importantes para o seu controle são dependentes do acesso e da qualidade da atenção realizada pelos serviços de saúde, especialmente na atenção ao parto e puerpério (MORSE et al, 2011).
O acesso é um conceito importante no estudo da organização, financiamento e prestação de serviços de saúde. É também importante ferramenta política de verificação da utilização dos serviços e uma meta política dos governos, com objetivo de diminuir as desigualdades sociais (RICKETTS, 2005).
Segundo os princípios do SUS, a equidade em saúde é a superação das desigualdades injustas em determinado contexto histórico e social, implicando que necessidades diferentes da população sejam atendidas por ações diferenciadas. O acesso equânime ao parto está
inserido na Política Nacional de Atenção Integral à Mulher, como princípio norteador da assistência à mulher, que apresenta relação com os indicadores de saúde.
Estudos em relação ao acesso ao parto no Estado de Pernambuco são ainda incipientes, cujos tipos de abordagens devem abranger suas diferentes formas de classificação e uso. Mesmo diante de um arcabouço normativo que define o direito a um parto e nascimento seguro do ingresso destas parturientes na rede pública de saúde. A presença de mulheres que necessitam procurar mais de um serviço em busca de assistência ao parto, configurando um quadro de desrespeito às diretrizes e expondo as gestantes a situações de maior risco (ARAÚJO, 2012; BRASIL, 2000b).
2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Assistência Materna
A gestação é um fenômeno fisiológico, que evolui na maior parte dos casos sem intercorrências, embora envolva mudanças dinâmicas do ponto de vista físico, social e emocional. As observações clínicas e estudos epidemiológicos demonstram que a maioria começa, evolui e termina sem complicações, sendo chamadas de gestações de risco habitual, os quais correspondem a 85% dos casos, podendo ser acompanhadas em unidades básicas de saúde pelo profissional enfermeiro devidamente qualificado (BRASIL, 2013; FREITAS, 2011).
Algumas mulheres já possuem problemas de saúde ou estes surgem durante a gravidez, apresentando maior probabilidade de desfechos desfavoráveis para ela e para o seu concepto. Este grupo é denominado de gestantes de alto risco, e devem ser acompanhadas por um médico especialista em um centro de referência. O objetivo da assistência ao pré-natal é garantir o desenvolvimento da gestação de forma segura, identificando situações de risco o mais precocemente possível para que possam ser tratadas adequadamente, garantindo um parto e nascimento seguros (CUNHA, 2009).
A gestante deve ser classificada de acordo com o seu risco gestacional, e este é um processo contínuo e dinâmico durante as consultas de pré-natal. É recomendado que a mulher seja captada precocemente pela atenção primária até o 3º mês de gestação, para que possa realizar minimamente seis consultas durante o pré-natal, sendo uma consulta no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre, além dos exames básicos que estão disponíveis na rede pública de saúde do Brasil (BRASIL, 2013).
A cobertura da assistência ao pré-natal e o número de consultas por gestantes nos últimos 15 anos aumentou no Brasil, assim como a proporção de gestantes sem acesso a nenhuma consulta foi inferior a 2% em 2010 (DATASUS, 2014). Estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro avaliou a adequação da assistência ao pré-natal, onde verificou que apesar deste aumento de consultas, em apenas 38,5% das pacientes as consultas foram realizadas de forma adequada, considerando o que preconiza o Programa de Humanização ao Pré-natal e Nascimento (PHPN) do Ministério da Saúde (MS) (DOMINGUES, 2012). Semelhante pesquisa foi realizada na cidade do Recife-PE em duas maternidades de alto risco e se observou que o pré-natal foi adequado para apenas 17,8% das gestantes. Tais achados
sugerem a dificuldade na implementação do PHPN e na operacionalização do Sistema de Informação do Pré-natal (Sisprenatal) como ferramenta de avaliação da assistência ao pré-natal (CARVALHO, 2007).
A gestação tem um curso de 40 semanas, ou 280 dias, embora seja considerada normal a idade gestacional de 37 semanas até 41 semanas e seis dias. São enumerados pelo Ministério da Saúde (2013) vários fatores de risco que classificam a mulher como uma gestante de alto risco:
1-Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe básica: idade menor que 15 anos e maior que 35 anos; ocupação relacionada ao esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos, e biológicos nocivos, estresse; situação conjugal insegura; baixa escolaridade; condições ambientais desfavoráveis; altura menor que 1,45m; IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade; fatores relacionados à história reprodutiva anterior, tais como: recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado, nuliparidade, multiparidade, macrossomia fetal, cirurgia uterina anterior, síndromes hemorrágicas ou hipertensivas, intervalo interpartal menor que 2 anos e maior que 5 anos; fatores relacionados a gravidez atual: infecção urinária, anemia e ganho ponderal inadequado.
2- Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco: cardiopatias, nefropatias, pneumopatias, endocrinopatias, doenças neurológicas, hematológicas, psiquiátricas, autoimunes, ginecopatias, alterações genéticas maternas, hipertensão arterial crônica, quaisquer patologias clinicas que necessitem de cuidados especializados, dependência de drogas lícitas ou ilíticas; fatores relacionados à história reprodutiva anterior, como: óbito perinatal, doença hipertensiva com mau resultado obstétrico, abortamento habitual, esterilidade/infertilidade; fatores relacionados à gravidez atual: restrição do crescimento intrauterino, polidrâmnio, oligoâmnio, gemelaridade, malformações fetais ou arritmia fetal, distúrbios hipertensivos da gestação; infecção do trato urinário de repetição, anemia grave, diabetes gestacional, doenças infecciosas; suspeita clínica de câncer de mama; adolescentes com fatores de risco psicossocial.
3- Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/emergência obstétrica: síndromes hemorrágicas; suspeita de pré-eclâmpsia, eclâmpsia, crise hipertensiva, amniorrexe prematura, isoimunização Rh, trabalho de parto prematuro, suspeitas clínicas que necessitem de internação hospitalar, oligoâmnio, restrição do crescimento intrauterino, óbito fetal.
Esta classificação de risco é primordial para estabelecer o início da linha de cuidado, onde a atenção primária deve ser entendida como porta de entrada da rede de atenção à saúde, como ordenadora do sistema de saúde brasileiro. Porém, o que tem sido visto na prática é que esta rede de atenção primária não tem sido capaz de ser o fio condutor do ingresso da gestante no sistema, nem tem conseguido garantir a referência para outros níveis de atenção, tornando frágil a integralidade da saúde (ARAÚJO, 2012). Quando a assistência materna é efetuada no nível primário com falhas no pré-natal, pode resultar em agravos na gestação, aumento de partos prematuros e necessidade de maior acompanhamento em serviços de alto risco (ALENCAR, 2006).
No campo da saúde, a integralidade é resultante da ação intersetorial, que visa garantir o acesso e atendimento dos usuários baseados nas suas necessidades. Tais ações englobam as equipes de saúde da família e a rede assistencial que são organizadas através de fluxos bem definidos, sendo a integralidade o produto desta articulação entre os serviços de saúde (GIOVANELLA et al. 2002). Em contraponto ao citado, Araujo (2012) ressalta que o sistema de saúde continua fragmentado, não comunicado uns com os outros, e com isso, permanece o desafio de prestar uma assistência contínua à população.
É necessário que toda gestante chegue ao momento do parto após assistência e preparo pré-natais adequados, sendo classificada e acompanhada de acordo com o seu risco gestacional, bem como, informada sobre o hospital ou maternidade onde buscar assistência. Entretanto, estudos têm demonstrado que somente a assistência pré-natal não consegue identificar os riscos intrapartos, onde foi verificado que em 63% das gestantes a termo que tiveram asfixia fetal, eram consideradas gestantes de risco habitual, tornando o trabalho de parto, parto e puerpério períodos decisivos para o desfecho da gestação (Organização Pan-Americana de Saúde; Organização Mundial de Saúde, 2004).
O parto constitui-se um evento que vai além da esfera biológica e fisiológica para ser também inserido num contexto social e cultural, sendo considerado um dos momentos mais importantes na vida da mulher e por isto pode afetar o resto da sua vida, tanto física, como emocionalmente (REBELLO, 2012). O modelo humanístico e holístico de atenção ao parto surgem como elemento resultante dessa interação entre os interesses de indivíduos e grupos sociais, sendo organizado segundo aspectos políticos, culturais e institucionais (MAIA, 2010). Durante a gestação e parto, a mulher necessita de cuidados de saúde devido às alterações fisiológicas da gravidez, a necessidade de apoio emocional durante o período de
trabalho de parto, como também da existência de serviços de saúde que a atenda de forma efetiva e adequada. Para garantir uma atenção com qualidade e humanizada durante este período é necessário além de condutas acolhedoras, o fácil acesso aos serviços de saúde, principalmente com ações que integrem a atenção primária aos serviços de maior complexidade (CUNHA, 2010).
Neste sentido, o parto deve ser compreendido como um momento em que a mulher necessita sentir-se acolhida e protegida. Ao longo dos séculos, este ambiente passou por mudanças e a introdução do parto hospitalar é relativamente recente, tendo ocorrido há pouco mais de um século. Antes de surgir a obstetrícia como especialidade médica, os partos ocorriam dentro das casas, sendo assistidos por parteiras ou comadres (GIL, 1998). No final do século XVII e início do século XVIII a figura do médico-cirurgião-parteiro surgiu para realizar os partos mais difíceis, cabendo às parteiras aqueles partos ditos “normais”. Ao longo dos anos, os obstetras empreenderam movimentos para controlar o parto, transferindo-os para o ambiente hospitalar, o que se tornou concreto na metade do século XX (MAIA, 2010).
O objetivo da assistência ao parto é manter mulheres e recém-nascidos sadios com o mínimo de intervenções realizadas. Essa mudança no modelo de assistência ao parto foi bem maior que uma simples permuta de ambiente para parir, implicando em transformações decisivas de ordem cultural, institucional e organizacional. Pouco a pouco o saber médico foi ganhando espaço dando ênfase à incorporação de tecnologias na assistência materno-infantil (DIAS, 2009).
Os modelos de assistência ao parto apresentam diferenças que envolvem questões como: remuneração profissional, financiamento do sistema, constituição da equipe assistencial, local do parto, conflito de interesses, entre outros. O modelo adotado em determinada localidade exerce uma influência sobre o tipo de parto e sua forma de condução, revelando também o tipo de relação médico-paciente (PATAH, 2011).
Wagner (2001) classificou os modelos de atenção ao parto praticado no mundo em três categorias:
1- Modelo altamente medicalizado, com uso de alta tecnologia e quase nenhuma participação de obstetrizes. É visto nos Estados Unidos, Rússia, Irlanda, França, Bélgica e regiões urbanas do Brasil.
2- Modelo menos medicalizado, que pode ser chamado de “humanizado”, que é caracterizado pela maior atuação de obstetrizes e menor uso de intervenções. Encontrado na Holanda, Nova Zelândia e países escandinavos.
3- Modelo Intermediário, que apresenta tanto características do medicalizado como do humanizado, sendo encontrado na Grã-Bretanha, Canadá, Alemanha e Austrália. Em cada um desses modelos há diferentes comportamentos médicos e sociais, bem como diferenças nas as taxas de cesáreas (PATAH, 2011).
Vigora no Brasil um modelo de assistência definido como medicocêntrico ou tecnológico, onde a gestante é tratada como paciente, o parto um evento hospitalar e o médico é o profissional responsável pela sua execução (PATAH, 2011). Diante disso, houve um aumento do número das cesáreas no Brasil. Esta taxa elevada de partos cirúrgicos desde a década de 80 constitui um motivo de complicações no parto, onde a cesariana realizada de modo desnecessário significa um maior risco para hemorragia, infecções e complicações anestésicas, que contribuem para o aumento da morbimortalidade materna e infantil (NAGAHAMA, 2011). Estudo realizado por Dias (2007) mostrou que 70% das parturientes possuíam uma preferência inicial pelo parto normal, entretanto 88,1% destas tenham sido submetidas à cesárea eletiva.
É inegável que o surgimento da cesariana e o incremento dos avanços tecnológicos nas últimas décadas tiveram importante papel para a redução dos valores de mortalidade materna e perinatal, porém o modelo assistencial revela iniqüidades na oferta de procedimentos que qualificam a atenção e a influência da renda. Revisão sistemática realizada por Gomes (2012) mostrou que apesar do aumento da cobertura pré-natal e do acesso ao parto hospitalar, as taxas de mortalidade materna permaneceram em valores altos, com uma discreta redução nos últimos anos. As taxas de cesariana mostram-se incompatíveis com a tecnologia disponível, pois gestantes de risco habitual são submetidas a intervenções desnecessárias e as de alto risco não recebem o cuidado adequado.
Segundo Goldman (2003), a mulher em trabalho de parto, ao utilizar o sistema público de saúde, apresenta dificuldades no momento da internação, pois ela realiza o pré-natal e este não garante qualquer referência hospitalar para o parto. Tal situação se opõe à Portaria nº. 569/2000, do Ministério da Saúde, reforçada através da Lei n° 11.634/2007 que asseguram a toda gestante o direito ao acesso e ao atendimento digno e de qualidade no decorrer da
gestação, parto e puerpério e também, o direito de conhecer e ter assegurado o acesso à maternidade em que será atendida no momento do parto. Na prática, essa mulher procura uma maternidade, sendo vedada a opção de escolher o local que irá permanecer, a forma de atendimento e o tipo de parto.
Esta desvinculação entre pré-natal e parto no serviço público pode ser considerada como fator favorável a realização de cesáreas, principalmente devido à ausência de informações no momento do parto sobre a gestação atual e as anteriores. Além disso, os médicos plantonistas, que habitualmente atuam nas maternidades, não formam vínculo com as gestantes por não as terem conhecido anteriormente (CAMPOS, 2000; HOTIMSKY, 2002).
Embora pareça contraditório, a política de assistência obstétrica do Brasil, normatizada pelo MS defende claramente a escolha pela humanização ao parto, com estímulo a redução da cesárea. Tal defesa é em grande parte pautada na luta do movimento de mulheres, que atuam de forma a subsidiar a formulação das políticas públicas vigentes no país (BRASIL, 2000; ARAÚJO, 2012).
A humanização pode ser traduzida como um ideal livre e inclusivo das manifestações dos sujeitos nas organizações de práticas sociais, inclusive de atenção à saúde. Ela valoriza a qualidade do cuidado do ponto de vista técnico associada ao conhecimento e respeito dos direitos dos pacientes, de sua subjetividade, crenças e cultura, significando assim a valorização do diálogo entre os sujeitos. No parto, a humanização é de extrema importância para que este momento, que é único na vida de uma mulher, seja vivenciado de forma positiva, sem causar traumas (REBELLO, 2012).
Segundo o PHPN, para promover um parto humanizado deve-se resgatar o contato humano, saber ouvir a paciente, acolhê-la, explicar e criar vínculo. Tão importante quanto o cuidado físico, o programa define também a realização de procedimentos comprovadamente benéficos, através da redução de medidas intervencionistas, estímulo e respeito à privacidade e autonomia da mulher. Embora seja normatizada, a realidade está em desalinho com a proposta em portaria.
Baseado no princípio da humanização encontra-se a lei do acompanhante, que foi regulamentada em 2005, através da Lei n° 11.108, onde determina que os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) devem permitir a presença de um acompanhante de livre escolha da parturiente durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. Alguns anos
após o sancionamento da referida Lei, entra em vigor a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n° 36, de 2008, descrevendo que os serviços de saúde públicos, privados, civis e militares passassem a serem obrigados a permitir a presença de um acompanhante que a mulher deseje no trabalho de parto, parto e pós-parto, além de possuir uma cadeira específica para esse acompanhante (RDC nº 36, 2008).
Apesar do direito respaldado pelas diversas leis, é freqüente na maioria das instituições de saúde a presença do acompanhante ser negada ou restringida. Para isso, conta-se tanto o despreparo e desconhecimento dos usuários e acompanhantes que não exigem o cumprimento de seus direitos, como a relação de poder exercida pelo profissional de saúde junto ao usuário do serviço (NAKANO et.al., 2007).
Desta forma, alterar o modelo de assistência ao parto para humanístico requer uma modificação profunda no processo de organização dos serviços de saúde, mas acima de tudo nas crenças e valores dos profissionais que atendem ao parto, atuando na formação acadêmica, com vistas a inserir o verdadeiro sentido de cuidar da mulher de forma holística e humanitária (MAIA, 2010).
Estudos recentes exploram importantes reflexões sobre as condições que as mulheres usuárias do serviço público são expostas durante o momento do parto (DIAS, 2006; MAIA, 2010; NAGAHAMA, 2011).
Ainda hoje ao ser admitida em trabalho de parto (TP) em um hospital público, de um modo geral, a mulher é afastada de seus familiares, submetida a uma série de procedimentos de indicação e resultados duvidosos. Como forma de adequar o TP ao funcionamento do hospital e aos horários dos profissionais sua fisiologia é modificada por intervenções que tem o objetivo acelerá-lo, independente dos desejos da mulher ou de eventuais riscos para ela ou para o bebê. Estas intervenções são geralmente executadas sem que a mulher seja informada sobre o que está sendo feito e é comum que permaneça abandonada no pré-parto sem nenhum tipo de suporte físico ou emocional. Com dor, em jejum, seminua, num ambiente estranho e com profissionais desconhecidos, a mulher não tem como vivenciar esta experiência senão como um sofrimento interminável (DIAS, 2006, pág 51).
Dentro da perspectiva do modelo baseado na humanização, a enfermagem obstétrica e a obstetriz, que possui atuação semelhante ao enfermeiro especialista, mas difere na sua formação, surgem como profissionais que, quando incluídas no modelo assistencial,
contribuem para a melhoria dos indicadores de qualidade da assistência materna (GOMES, 2012).
Apesar da humanização ao parto não fazer parte dos objetivos deste estudo, é necessário contextualizar a assistência nas maternidades públicas brasileiras, nelas também inseridas as maternidades de alto risco estudadas nesta pesquisa, pois este é um aspecto que vai se somar às condições desiguais de acesso para algumas gestantes, contrariando os princípios da Política Nacional de Humanização.
2.1.1 Mortalidade Materna como indicador da qualidade da assistência materna
Segundo a Organização Mundial de Saúde (2009) a morte materna é definida como a morte de uma mulher durante a gravidez, parto ou até 42 dias de puerpério, independente da duração ou localização da gravidez, que ocorre devido a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez, ou por medidas tomadas em relação a ela. Só não é considerada morte materna aquela causada por fatores acidentais ou incidentais.
A morte de uma mulher durante o ciclo gravídico-puerperal foi durante muito tempo considerada uma fatalidade, porém, de forma gradativa foi sendo entendida como identificador da qualidade de vida de uma população, por refletir em sua maioria, mortes precoces que poderiam ser evitadas (ALENCAR, 2006).
A Razão de Mortalidade Materna (RMM) é um dos indicadores de saúde que mede a qualidade da assistência à saúde da mulher, expressando o risco de uma mulher morrer no ciclo gravídico-puerperal. Estudos apontam que estes óbitos maternos são em sua maioria evitáveis e configuram-se como uma violação dos direitos humanos. Este indicador de saúde é um dado de extrema importância no desenvolvimento social e da equidade de gênero, pois reflete se as ações efetivamente promovem e garantem a cidadania e os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres (BITTENCOURT et al, 2013; MORSE et al, 2011).
A OMS estimou que, em 2010, aproximadamente 287.000 mulheres no mundo morreram durante a gravidez, parto ou puerpério. Quase 90% destas mortes ocorreram na África e no sul da Ásia e apenas 0,5% em países de alta renda per capita. Países como França, Itália e Alemanha apresentam uma RMM entre 4 e 10 óbitos para cada 100.000 nascidos vivos, demonstrando a relação entre morte materna x desenvolvimento social, médico-científico, onde verifica-se que localidades onde a RMM é elevada (valores acima de 20 mortes maternas/ 100.000 NV) estão associadas à precária prestação de serviços de saúde, que
vão desde o planejamento reprodutivo, passando pela assistência ao pré-natal, até a assistência ao parto e puerpério (BRAYNER, 2011; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012).
Para se analisar a RMM no Brasil nas últimas décadas é preciso destacar inicialmente que houve uma série de medidas implementadas para melhorar a cobertura e completude dos dados do Sistema de Nascidos Vivos (Sinasc) e Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), além das informações dos óbitos. Dentre estas medidas podemos citar a Portaria GM n° 1.119/08, que regulamenta a vigilância dos óbitos maternos, estabelecendo prazos e fluxos para a sua investigação (BRASIL, 2008).
No período entre 1990 e 2010, no Brasil, houve uma tendência a redução das mortes materna, onde a RMM decaiu de 143 óbitos para 66 mortes maternas/ 100.000 NV, o que representou uma queda de 54%. No entanto, a velocidade deste declínio vem diminuindo a partir de 2001, praticamente mantendo-se estável desde 2007. Tal fato mostra que as metas estabelecidas pelos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio relativos à saúde materna - reduzir em três quartos a RMM entre 1990 e 2015- ainda estão longe de serem atingidas (BRASIL, 2010; LEAL, 2008; UNITED NATIONS, 2012).
As mortes maternas podem ser classificadas como obstétricas diretas, que são aquelas que ocorrem por complicações obstétricas durante a gravidez, parto ou puerpério devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou uma série de eventos resultantes de qualquer uma destas causas. Enquanto que as obstétricas indiretas são resultantes de doenças preexistentes à gestação ou que se desenvolveram durante este período, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez. No Brasil as mortes maternas obstétricas diretas são responsáveis pela grande parte dos óbitos. Em 2010, a RMM por causa obstétrica direta foi de 47,1, enquanto que a indireta foi de 19,5. As principais causas de óbitos são as síndromes hipertensivas gestacionais, hemorragias e infecções puerperais (BRASIL, 2012).
É pertinente citar que análises dos comitês de estudos de mortalidade materna revelam que estas mortes são causadas principalmente por falhas na assistência materna, quer sejam no pré-natal, como no atendimento ao parto, contribuindo também para a persistência das taxas de mortalidade infantil e fetais elevadas no Brasil. Diversos estudos reiteram a necessidade de capacitação dos profissionais nos diversos níveis de atenção e a importância dos gestores e profissionais de saúde conhecer e analisarem os indicadores relacionados à saúde materna (PERNAMBUCO, 2010; SERRUYA, 2012).
Em Pernambuco, a situação não difere da encontrada no âmbito nacional, onde maior frequência de óbitos ocorre por causas obstétricas diretas e ainda encontra-se com uma RMM considerada elevada. O último ano, cujas mortes foram analisadas e discutidas pelo Comitê Estadual de Estudos de Mortalidade Materna, foi em 2010 que conforme gráfico abaixo revela que no período de 2000-2010 houve um incremento de 19,5% nas mortes maternas (PERNAMBUCO, 2011).
Gráfico 1: Razão de Mortalidade Materna, Pernambuco, 2000-2010.
Fontes: Vigilância do Óbito Materno/GMVEV/DGIAEVE/SEVS/SES-PE - SIM/Sinasc/GMVEV/DGIAEVE/SEVS/SES-PE
Um conceito discutido mundialmente na atualidade é o de Near Miss Materna, que pode estar relacionado à gestação de alto risco e à mortalidade materna. Este termo é atribuído a mulheres que sobreviveram a complicações maternas graves, ou que tiveram disfunções orgânicas tais como, hipertensões, hemorragias e outras, que se não fossem tratadas adequadamente teriam resultado em mortes (MORSE et al, 2011; NAZARETH, 2013; PACAGNELLA, 2011).
Na análise dos casos de Near Miss pode-se avaliar a qualidade dos serviços prestados com ênfase na conduta clínica oferecida às gestantes de alto risco e a utilização de protocolos baseados em evidências científicas. O acompanhamento destes casos propicia uma melhoria e gerenciamento da assistência prestada, que baseados nos perfis epidemiológicos traçados, pode contribuir para a identificação rápida e ágil dos casos, reduzindo os agravos à saúde materna e infantil (AMARAL; LUZ; SOUZA, 2007).
Thaddeus e Maine criaram em 1990 um modelo para avaliação da assistência, com o objetivo de estudar as mortes maternas. Este modelo relaciona a mortalidade materna a uma série de atrasos na assistência, sendo caracterizado como Three Delays, ou Três Demoras, que avalia as demoras na obtenção do acesso a atenção qualificada e eficaz em tempo hábil, sendo descritas abaixo (quadro1). De acordo com este modelo, a espera entre as complicações e o início do seu tratamento pode ser dividida em três demoras: 1ª) a de procurar cuidados pelo indivíduo/ família; 2ª) a de alcançar a unidade para os cuidados adequados; e 3ª) a de receber os cuidados adequados. Esta três fases estão relacionadas entre si e a mortalidade materna pode surgir da combinação destes atrasos ou de um único tipo de demora, implicando na falha do acesso ao parto, objeto do presente estudo (HUNT; MESQUITA, 2010; PACAGNELLA, 2011; NAZARETH, 2013).
Quadro 1: Modelo Three delays e o direito à saúde
Modelo Three delays e o direito à saúde
Three delays Direito correspondente aos direitos de saúde e das liberdades
1-Atraso em buscar auxílio médico apropriado para uma emergência obstétrica, por razões de custo, falta de reconhecimento de uma emergência, educação deficiente, falta de acesso à informação e à desigualdade de gênero.
• O acesso a informação em saúde e educação.
• O acesso a cuidados de saúde.
• Gozo do direito à saúde com base na não discriminação e igualdade.
2-Atraso na obtenção de um local adequado, por motivos de infraestrutura, distância e transporte.
• Acesso físico e seguro para cuidados de saúde.
3-Atraso para receber assistência adequada devido à precariedade local seja por desastres ou falta de pessoal, ou porque o abastecimento de água, eletricidade ou médico não estão disponíveis
• Um número adequado de profissionais de saúde.
• A disponibilidade de medicamentos especiais.
• Água potável, saneamento e outros determinantes da saúde.
A questão das demoras no atendimento obstétrico permite identificar possíveis intervenções que se realizadas em tempo oportuno poderiam modificar a evolução de um caso grave. Sendo assim, verifica-se que quanto maior a demora na assistência materna, maior a possibilidade de desfechos negativos para a saúde materna. Em pacientes transferidas de outros serviços há uma maior possibilidade de óbitos maternos por causas diretas (NAZARETH, 2013; TRONCON et al 2013).
2.1.2 Política de Atenção Obstétrica no Brasil e em Pernambuco
Desde o processo de redemocratização do país, o Estado e a sociedade brasileira têm assumido compromissos com a promoção da equidade de gênero e dos direitos reprodutivos das mulheres e com a melhoria das condições de vida. Desta forma, ao longo dos anos foi desenvolvida uma série de políticas de saúde que possuem como referencial o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), lançado em 1984 que apresentou uma inovação no campo da saúde por introduzir pela primeira vez a noção de integralidade, retirando a visão unicamente maternalista da mulher. O PAISM representou o fruto das diversas reivindicações dos movimentos de mulheres na luta pela igualdade dos direitos (BRASIL, 1984).
Nos anos 1990, o processo de implementação do PAISM foi influenciado pelos princípios e diretrizes da nova política de saúde, através da criação do SUS, e por diversos processos que foram desencadeados após sua criação, como a municipalização da saúde, a descentralização das ações a reorganização e a ampliação das ações básicas.
No cenário internacional, houve a Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento, realizada no Cairo/Egito (1994) e a Conferência Internacional da Mulher, em Pequim/China (1995), que favoreceram o avanço das políticas de saúde voltadas à mulher. O Brasil foi signatário dos documentos finais dessas conferências, assumindo compromisso de desenvolver leis e políticas públicas para a promoção desses direitos com melhoria da saúde reprodutiva de sua população.
Em 2004, incorporando as alterações no quadro epidemiológico e absorvendo novas mudanças dos movimentos sociais, além de diversas ações e portarias já publicadas, o MS instituiu a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), onde um dos avanços desta política foi o reconhecimento da diversidade da população feminina brasileira. Apresentou propostas para o atendimento a mulher negra, indígena, rurais, com deficiência,
lésbicas, adolescentes, em situação prisional e na terceira idade. Além disso, incorporou temas como doenças crônicas não transmissíveis, abortamento e saúde mental (BRASIL, 2004).
No campo da assistência materna desde o final da década de 80 foram definidas importantes iniciativas do MS, em conjunto com gestores municipais e estaduais, instituições de ensino e pesquisa, profissionais de saúde, movimentos sociais e de humanização ao parto, no sentido da promoção à saúde da mulher, com vistas a reduzir as morbimortalidades materna e neonatal. O quadro abaixo resume as principais iniciativas:
Quadro 2: Marcos importantes das políticas de assistência ao pré-natal, parto e puerpério.
Ano Iniciativas
1989 Implantação dos primeiros Comitês de Estudos de Mortalidade Materna 1992 Plano de Eliminação do Tétano Neonatal
1994 Diretrizes Básicas de Assistência ao Parto Domiciliar por Parteiras Tradicionais.
Projeto Maternidade Segura
Criada a Comissão Nacional de Morte Materna
1998 Portarias GM/MS n ° 2815 e 2816 – Ações para melhoria da Assistência Obstétrica e redução da cesariana.
Portarias GM/MS n° 3016 e 3477 – Programa de Apoio à Implantação do Sistema Estadual de Referência Hospitalar para a Gestação de Alto Risco. Campanha “Natural é parto Normal”, CFM, MS.
1999 Portaria GM/MS n° 2883 – Institui o Prêmio Galba de Araújo como reconhecimento do atendimento de forma segura, humanizada e acolhedora à mulher e seu RN.
Portaria GM/MS n° 985 – Cria os Centros de Partos Normais no Âmbito do SUS
Apoio técnico para a realização de Cursos de Especialização em Enfermagem Obstétrica.
2000 Portaria GM/MS n° 569 – Institui o Programa de Humanização ao Pré-natal e Nascimento (PHPN).
Programa Trabalhando com Parteiras Tradicionais, MS.
Materna
Portaria GM/MS n° 653 – Define o óbito materno como evento de notificação compulsória.
2004 Pacto Nacional pela redução da Mortalidade Materna e Neonatal
2005 Lei Federal n° 11.108 – garante às parturientes o direito ao acompanhante durante o trabalho de parto, parto e puerpério no âmbito do SUS.
Portaria MS n° 33 – inclui a sífilis em gestantes na lista de doenças de notificação compulsória.
Portaria GM/MS n° 1067 – Institui a Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal.
2006 Campanha Nacional de Incentivo ao Parto Normal e Redução da Cesárea Desnecessária. MS.
RDC 171 – dispõe sobre o funcionamento dos Bancos de Leite Humano 2007 Lei Federal n° 11.634 – dispõe sobre o direito a gestante de conhecer e ser
vinculada a uma maternidade onde receberá assistência no âmbito do SUS. Portaria GM/MS n° 1683 – aprova norma para implantação do método
canguru e atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso. Política Nacional de Planejamento Familiar/ Reprodutivo
Plano Operacional para a Redução da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis, MS
2008 Portaria GM/MS n° 1119 – regulamenta a vigilância dos óbitos maternos e de mulheres em idade fértil, com prazos e fluxos a serem definidos.
Portaria GM/MS n° 3136 – Define o Repasse de Incentivo Financeiro aos Hospitais Maternidades de Referência do SUS, para se adequarem aos requisitos de ambiência e humanização para a atenção ao parto e nascimento. RDC n° 36 – Dispõe sobre Regulamento Técnico para Funcionamento dos
Serviços de Atenção Obstétrica de Neonatal.
2009 Pacto pela Redução da Mortalidade Infantil no Nordeste e Amazônia Legal. Projeto de Qualificação das Maternidades e Redes Perinatais do Nordeste e
da Amazônia Legal, MS.
2011 Portarias GM/MS n° 1459 e n° 2351 – Institui a Rede Cegonha em âmbito nacional.
Além deste arcabouço normativo, foram lançados pelo MS vários manuais técnicos com o objetivo de uniformizar a conduta dos diversos profissionais de saúde.
Merece destaque o fato de que a formulação da política de atenção à saúde da mulher perpassa o princípio que se refere à humanização do parto e nascimento, como forma de contribuir para a redução da mortalidade materna e neonatal. Embora não se constitua uma quebra do modelo tecnocrático de atenção ao parto no Brasil.
Em Pernambuco, a atenção obstétrica e neonatal é coordenada pela Secretaria Estadual de Saúde, atuando em consonância com a política nacional, onde se destaca o Programa Mãe Coruja Pernambucana, que é um programa do Governo do Estado, instituído através do Decreto n° 30.859 de 04 de outubro de 2007 e tornado Lei Estadual n° 13.959, em 2009.
Este programa tem como objetivo garantir à mulher uma gestação e parto saudáveis, e à criança o direito a um nascimento e desenvolvimentos seguros. Busca também contribuir com a política nacional para a redução da morbimortalidade materna e infantil, fortalecendo os vínculos afetivos entre mãe, filho e família. Além do campo da saúde, este programa atua nas áreas de educação, desenvolvimento social e assistência. As ações são desenvolvidas por meio dos Cantos Mãe Corujas, espaços físicos que estão presentes em todos os municípios com mortalidade infantil acima de 25 para cada 1000 nascidos vivos. Após seis anos de implantação, 103 municípios do estado de Pernambuco já foram contemplados (PERNAMBUCO, 2011a).
O Estado de Pernambuco em conformidade a diretriz nacional implantou a estratégia da Rede Cegonha em todas as regiões de saúde, que aliada ao Programa Mãe Coruja, pretende contribuir para a reorganização da assistência materna e infantil, com vistas ao enfrentamento da mortalidade materna.
O principal ponto a ser debatido é em relação à oferta de serviços de saúde, visto que a rede obstétrica estadual conta com uma capacidade hospitalar instalada de 2.012 leitos distribuídos em 217 estabelecimentos de saúde, porém 58% destes realizam menos de 300 partos/ mês. A análise do Sinasc (2012) relativa à ocorrência de nascidos vivos por município de residência permitiu identificar que 49,2% nascem fora do seu município.
2.2 O acesso ao parto no Sistema Único de Saúde
O termo acesso deriva do latim accesssus e significa “ato de ingressar, entrada, ingresso; possibilidade de chegar a, aproximação, chegada; possibilidade de alcançar algo”
(HOUAISS, 2001). No campo da saúde, o acesso é uma terminologia complexa, que está relacionada ao acolhimento e ao atendimento das necessidades dos indivíduos (JESUS; ASSIS, 2010).
A definição de acesso à saúde e a criação de um modelo que possa explicar esse acesso tem sido alvo de estudos e pesquisas principalmente por parte de gestores em saúde, com vistas a desenvolver planos com metas a serem cumpridas. Entretanto, com o tempo, este termo passou a ter um conceito mais complexo, sendo muitas vezes utilizado de forma imprecisa na sua relação com os serviços de saúde (TRAVASSOS; MARTINS, 2004).
Uma revisão sistemática realizada por Sanchez (2012) que pesquisou o termo “acesso a serviços de saúde”, em 152 artigos nas principais bases de dados, foram selecionados 34 artigos que apresentavam definições do conceito de acesso e equidade em saúde. Tais definições são resumidas em quatro dimensões: disponibilidade, aceitabilidade, capacidade de pagamento e informação.
No que se refere à disponibilidade, o acesso é entendido como a existência ou não do serviço de saúde no local apropriado e no momento oportuno, englobando de forma ampla a relação geográfica entre pessoas e serviços. Nesta dimensão também é pertinente compreender o transporte dos profissionais de saúde até o serviço, a relação entre o tipo, abrangência, qualidade e quantidade dos serviços ofertados (SANCHEZ, 2012). Neste mesmo contexto, Travassos e Martins (2004) utilizam o substantivo acesso para designar o ato de ingressar, entrar ou ambos os termos para indicar o grau de facilidade com que as pessoas obtêm cuidados à saúde.
A aceitabilidade compreende a natureza dos serviços prestados e a forma como eles são percebidos pela população, refletindo influências como idade, sexo, religião, raça/cor, condições socioeconômicas, entre outros. Um ponto chave neste conceito é a relação mútua entre os profissionais e usuários, onde a confiança influencia na aceitabilidade do serviço, e no processo terapêutico, sendo um elemento essencial para a equidade no acesso.
Ainda segundo Sanchez (2012), na dimensão capacidade de pagamento, o acesso é definido como a relação entre o custo de utilização dos serviços de saúde e a capacidade de pagamento dos indivíduos, englobando os conceitos de financiamento em saúde. Nesta área são abordados os custos diretos com consultas médicas, medicamentos, transporte, etc e custos indiretos como perda de produtividade em conseqüência do tempo de espera no atendimento. E por fim, em relação à informação, estar bem informado é o resultado do
processo de comunicação entre o sistema de saúde e o indivíduo, sendo essencial para a compreensão de acesso aos serviços. Neste sentido é pertinente falar sobre o “empoderamento” para tomar decisões. A percepção individual sobre o processo saúde-doença é determinante na busca pelos serviços de saúde, que pode ocasionar a lacuna entre a oportunidade de utilização e a real utilização dos serviços (SANCHEZ, 2012).
Conforme descrito acima, o acesso é considerado fator de extrema importância na organização dos serviços de saúde, já que a oferta e o uso dos serviços não dependem exclusivamente da presença dos mesmos, mas sim do grau de dificuldade ou facilidade que os usuários enfrentam (ALVES, 2011).
O termo acessibilidade foi inicialmente empregado por Donabedian (1973) como um dos aspectos da oferta de serviços relativa à capacidade de produzir serviços e responder às demandas de uma determinada população. Este autor define duas dimensões da acessibilidade: a sócio-organizacional e a geográfica. Na primeira definição estão incluídos os atributos referentes aos recursos e à organização, que podem facilitar ou dificultar os esforços da mulher em obter cuidado. Já a acessibilidade geográfica refere-se ao “isolamento espacial”, como sendo uma função do tempo e da distância física a ser percorrida pela paciente para a obtenção do cuidado.
Para os autores Jesus e Assis (2010) que também desenvolveram uma revisão conceitual do termo acesso, este pode ser categorizado em quatro aspectos: técnico, econômico, político e simbólico.
O aspecto técnico compreende fatores ligados à forma como está organizada a oferta dos serviços (regionalização, hierarquização, definição de fluxos). O aspecto econômico refere-se às questões ligadas à relação entre oferta e demanda. O aspecto político pressupõe que a construção do acesso se dá através da participação e controle social, através de intervenções sobre o sistema de saúde e sobre as práticas de trabalho e de gestão. E por fim, o aspecto simbólico inclui as percepções, a atuação dos sujeitos, as representações sociais sobre o processo saúde-doença, que estejam relacionadas diretamente com a forma como o sistema de saúde se organiza para atender às necessidades dos sujeitos (JESUS e ASSIS, 2010).
Embora haja na literatura amplo debate sobre o conceito de acesso, para este estudo, será adotado aquele definido não apenas como a simples utilização do serviço de saúde, mas sim quando este uso ocorre em tempo oportuno e apropriado, incorporando o conceito de disponibilidade.
No que diz respeito ao parto, o acesso geográfico, que segundo Alencar (2006) reflete a distância média entre a população e os recursos e deve ser medida em função do tempo que pelos meios de transporte se consome para obter assistência à saúde, está relacionado à desigualdade na oferta de leitos e de serviços com qualidade e é um dos componentes de vulnerabilidade da gestante e seu concepto. Almeida (2012) ressalta que os problemas de acesso refletem as falhas na integração e articulação entre os diversos setores da saúde, apesar de o parto ser considerado uma urgência. Esta acessibilidade reflete os obstáculos interpostos à obtenção dos serviços por parte dos usuários.
No sistema de saúde brasileiro, apesar do aumento na cobertura da atenção primária ter melhorado a acessibilidade geográfica, evidencia-se uma desproporção entre a oferta de exames e consultas especializadas, a capacidade resolutiva da atenção primária e a necessidade de saúde da população, gerando conflitos no acesso aos níveis superiores de assistência e consequentemente, a descontinuidade das ações. É comum encontrar nos municípios brasileiros falhas decorrentes da oferta insuficiente de serviços (TRAVASSOS et al, 2000).
Assim, há pouca disponibilidade de oferta de consultas e exames na rede pública de saúde, onde o paciente acaba procurando outros serviços e o prejuízo envolve todos os componentes da rede, pois gera fluxos desordenados, evidenciando as falhas na organização dos serviços (ALVES, 2011; TRAVASSOS et al, 2000).
O acesso da população aos serviços de saúde é um pré-requisito fundamental para uma eficiente assistência à saúde e a localização geográfica dos serviços é um dos fatores que interferem nessa acessibilidade. Esta deve ser considerada sob diversas abordagens, quais sejam, a geográfica, a cultural, a econômica e a funcional. Sabe-se ainda que quanto maior a distância percorrida pela gestante, mais difícil é o acesso aos serviços e menor a probabilidade de adequação de suas necessidades aos serviços oferecidos, especialmente quando se trata de pacientes de alto risco (MENEZES,2006). Vale destacar que de nada adianta determinar o risco gestacional se a chegada à maternidade de referência não for a tempo oportuno. Neste sentido, a precarização na assistência materna é vista particularmente na clientela que procura o serviço público como única opção de assistência (ALENCAR, 2006).
A questão da desigualdade no acesso aos serviços de saúde vai aumentando as suas definições conceituais à medida que se aprofundam alguns estudos, principalmente a respeito
da análise de como poderão ser desenvolvidas políticas públicas baseadas no princípio do direito à igualdade, integralidade e na universalidade do acesso (ARAÚJO, 2012).
A idéia de peregrinação está relacionada à necessidade das gestantes de passarem por mais de uma maternidade, em busca de atendimento para o parto. Esta peregrinação por vários hospitais em busca de uma vaga para internação faz com que a assistência ao parto seja prestada tardiamente, levando a complicações que resultam na morbimortalidade dessas mulheres (BARBASTEFANO, 2010). Essa incerteza quanto ao leito garantido para o momento do parto, deixa a gestante em um quadro de completa angústia, ansiedade e impotência. A situação mais comum é encontrar mulheres com história de recusas em várias maternidades até o momento do parto. Estudo realizado em cinco regionais de saúde de Pernambuco mostrou que, entre as mulheres que morreram por causa materna na região metropolitana do Recife, em 2003, apenas 40% obtiveram assistência ao parto à primeira tentativa (VALONGUEIRO, 2006).
A busca por um local adequado para o parto contribui para o retardamento da assistência materna, onde a falta de vagas e a peregrinação são bastante conhecidas pelos gestores locais e representam fonte de angústia para as gestantes (HOTIMSKY, 2002; QUEVEDO, 2010).
Como, no Brasil, a maioria dos partos acontece na rede hospitalar, o debate quanto ao acesso às maternidades faz parte da agenda nacional que discute a desigualdade na oferta dos serviços de saúde (MENEZES, 2006). As áreas mais periféricas são as mais carentes, não só na quantidade de leitos, como também no nível de complexidade, portanto, assim como ocorre em Pernambuco, são os grandes centros urbanos que detém os serviços de referência às gestações de alto risco, no Brasil (CAMPOS, 2000).
E por uma procura por um melhor local para parir, as mulheres partem em busca destes tais centros de referência, deslocando-se do interior para a capital. Pesquisa realizada por Guiaxa (2011) revelou que dentre os fatores que contribuíam para a internação precoce das parturientes estava a falta de resolução dos problemas por outros serviços de saúde, o que fazia com que a gestantes procurassem as maternidades mesmo antes de entrarem em trabalho de parto. As experiências vividas pelas gestantes em busca de assistência ao parto já eram ilustradas desde a década de 80, quando esta internação era recebida como um prêmio quando alcançada, e ser mandada para casa era como um castigo.
O medo de não encontrar vaga na hora do parto é um dos sentimentos vivenciados por muitas mulheres que utilizam os serviços públicos de saúde (HOTIMSKY, 2002; QUEVEDO, 2010).
Estudo realizado por Nazareth (2013) que analisou a assistência à gestação de alto risco em dois centros de referência (casa da gestante e enfermaria hospitalar) na cidade de Belo Horizonte, observou uma maior proporção de pacientes oriundas do interior do estado internadas na casa da gestante, que pode ser explicado pelo fato deste serviço ser vinculado à central de regulação de leitos, onde esta central possui a filosofia de “não negar” vaga. Em relação à enfermaria hospitalar, predominaram as mulheres residentes na capital do Estado, visto que este hospital possui referência municipal para o alto risco. Tal estudo também comprovou a carência ao acesso das gestantes de alto risco à assistência qualificada.
A regulação, no campo da saúde, é compreendida com uma ação estratégica na seleção de prioridades para a oferta de serviços, com o objetivo de aumentar a efetividade e eficiência na prestação dos mesmos, buscando atingir os princípios do SUS de universalidade e equidade (LIMA, 2010).
Através da Portaria GM/MS n° 1559/2008 foi instituída a Política Nacional de Regulação do SUS que tem como finalidade orientar as unidades federativas a organizarem redes e fluxos assistenciais, buscando o acesso equânime, integral e qualificado dos serviços, através de uma rede regionalizada e hierarquizada. Esta portaria amplia o entendimento do papel da regulação no sistema de saúde, desempenhado através da articulação de três dimensões interligadas: regulação dos sistemas de saúde, regulação da atenção e regulação do acesso ou regulação assistencial (BRASIL, 2008).
A Regulação do acesso ou assistencial, foco deste estudo, é definida como a organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SUS. É a possibilidade do exercício da autoridade sanitária para a garantia do acesso, baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização a serem pactuados e estabelecidos (BRASIL, 2008).
A central de regulação, ou central de leitos é o local que recebe as ligações de solicitações de atendimento, avalia, processa e agenda com o objetivo de garantir o atendimento integral, ágil e qualificado aos usuários. Dispõe de um sistema on-line interligado através de uma central telefônica, que permite o intercâmbio com as maternidades
públicas e conveniadas, tendo o conhecimento prévio dos números de leitos ocupados, capacidade instalada, equipe médica disponível, controlando o fluxo de internação, transferência e altas hospitalares.
As dificuldades no acesso ao parto, o perfil da clientela, a desorganização na oferta dos serviços, a fragmentação da assistência prestada do pré-natal ao parto, resultando na indefinição da referência e contra-referência, pouca humanização no atendimento e conseqüente permanência das altas taxas de mortalidade materna são os principais desafios a serem superados pelos gestores da saúde pública brasileira, cuja análise será realizada neste estudo conforme considerações metodológicas a seguir.
3 JUSTIFICATIVA
A adequação da oferta de leitos obstétricos permanece como um problema na cidade do Recife e no Estado de Pernambuco. Mesmo com o incentivo do PHPN do Ministério da Saúde, não é garantido às gestantes um local apropriado, seguro e que atenda às suas necessidades. Muitas delas ainda continuam sendo recusadas em serviços de saúde e acabam passando por vários estabelecimentos de saúde, implicando em complicações maternas. Essa dificuldade no acesso ao parto contradiz com o que é preconizado nas portarias e decretos, representando uma violação do direito à saúde. Garantir um local apropriado para o parto é acima de tudo, garantir um inicio de vida digna como cidadão brasileiro.
Em Pernambuco, observa-se que os municípios possuem sua rede de assistência hospitalar, mas alguns não asseguram a referência para o parto, resultando no aumento da demanda para as maternidades de alta complexidade, que estão localizadas em sua maioria na capital do estado. Esta situação configura-se como um obstáculo à garantia do acesso em tempo oportuno através da vinculação com a maternidade e a instituição de uma linha de cuidados integrada, que possa suprir as necessidades da população em questão.
Avaliar o acesso e os motivos da recusa das parturientes do SUS nas maternidades de alto risco da cidade do Recife-PE se justifica pelo número insuficiente de estudos locais, pela pertinente necessidade da gestão estadual de saúde, bem como da nacional, de estruturar a rede de assistência materno-infantil, revertendo os indicadores de saúde, bem como de acompanhar e avaliar a atuação das maternidades na garantia do acesso ao parto. Tal estudo também é pautado na vivência da autora enquanto membro do comitê estadual de estudos de mortalidade materna de Pernambuco, onde analisa casos de óbitos maternos, e constantemente depara-se com situações em que as mulheres percorrem grandes distâncias em busca de uma assistência qualificada.
O estudo pretende registrar o cenário do acesso ao parto na cidade do Recife, contribuindo para o fortalecimento da implantação das políticas públicas de saúde no estado de Pernambuco, com vistas a garantir um parto digno, humanizado e com qualidade a todas as gestantes pernambucanas.
4 OBJETIVOS 4.1 Objetivo Geral
Avaliar o acesso das parturientes às maternidades públicas de alto risco do Recife. 4.2 Objetivos Específicos
• Descrever o perfil sociodemográfico e obstétrico das parturientes internadas nas maternidades públicas de alto risco da cidade do Recife;
• Identificar o município e as regiões de saúde de procedência da gestante;
• Analisar as dificuldades de acesso das parturientes: modalidade do acesso, número de serviços procurados, recusas de atendimento e intervalo de tempo entre o 1° serviço procurado e o internamento.
5 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 5.1 Área do Estudo
O estudo foi desenvolvido no Estado de Pernambuco, que está situado na Região Nordeste do país, divisa com os estados da Paraíba e Ceará ao Norte, com os estados do Piauí e Bahia a Oeste, e com o estado de Alagoas ao Sul. Possui 184 municípios e 1 território estadual (Fernando Noronha), dividido em 4 macrorregiões e 12 Regiões de Saúde, denominadas de GERES (Figura1). Suas macrorregiões são: 1- Região Metropolitana do Recife (RMR), 2- Agreste, 3- Sertão Central e 4- Vale do São Francisco (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PE, 2012). O estado possui uma população geral de 4.635.364 mulheres, sendo 2.958.722 em idade fértil (63,83%) (IBGE, 2010).
As GERES foram criadas com o intuito de fornecer apoio aos municípios e a Ilha de Fernando de Noronha. Sendo responsáveis por apoiar as ações municipais, combate à mortalidade infantil, materna e às endemias.
Figura 1: Divisão Territorial do estado de Pernambuco segundo as GERES, 2013
Fonte: Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco, 2013
Recife, capital do estado, possui uma população geral de 1.555.039, sendo 837.217 mulheres e destas, 528.006 em idade fértil, correspondendo a 63,07% desta população, com estimativa de 30.738 gestantes (IBGE, 2012). A capital possui em seu território as 05 (cinco) maternidades públicas de referência estadual para o alto risco obstétrico CNES (2013):
