MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO NA SAÚDE
O PROCESSO DE ENSINO/APRENDIZAGEM EM REFRATOMETRIA USANDO FERRAMENTA DIGITAL (HELPER KERATOCONUS)
LEONARDO NOGUEIRA PIMENTEL
NATAL- RN 2019
LEONARDO NOGUEIRA PIMENTEL
O PROCESSO DE ENSINO APRENDIZAGEM EM REFRATOMETRIA USANDO FERRAMENTA DIGITAL (HELPER KERATOCONUS)
Dissertação apresentada ao programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde, curso de Mestrado Profissional em Ensino na Saúde (MPES), da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para defesa para obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr Jose Diniz Júnior
NATAL- RN
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde. Curso de Mestrado Profissional em Ensino na Saúde: Profa Dra Ana Cristina Pinheiro Fernandes de
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Pimentel, Leonardo Nogueira.
O processo de ensino/aprendizagem em refratometria usando ferramenta digital (Helper Keratoconus) / Leonardo Nogueira Pimentel. - 2019.
60f.: il.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde. Natal, RN, 2019.
Orientador: Prof. Dr. Jose Diniz Júnior.
1. Educação Médica - Dissertação. 2. Ceratocone - Dissertação. 3. Refratometria - Dissertação. I. Diniz Júnior, José. II. Título. RN/UF/BS-CCS CDU 61:378
LEONARDO NOGUEIRA PIMENTEL
O PROCESSO DE ENSINO/APRENDIZAGEM EM REFRATOMETRIA USANDO FERRAMENTA DIGITAL (HELPER KERATOCONUS)
Apresentado em Aprovado em ____/____/____
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________ Prof Dr Jose Diniz Júnior
Presidente
_________________________________________________ Prof.Dr . Clecio Godeiro Júnior
Membro Interno
_________________________________________________ Profº Dra Maíra Tiyomis T Nazima
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus pelo dom da vida
Aos meus queridos pais, Ricardo e Silvana, pelo constante e incondicional amor. Vocês são e sempre serão o meu mais importante porto seguro.
A minha esposa Luciana. A nossa união me inspira e me motiva a cada dia. Obrigada por estar ao meu lado sempre.
Aos meus filhos queridos Lucas e Alice, que entederam minha ausência durante esse período. Sou eternamente grato por ter vocês na minha vida.
A todos da minha familia em especial a minha querida irmã, Isabela, pelo companheirismo e amizade sempre.
Ao Professor José Diniz Júnior, meu orientador, agradeço a força, os ensinamentos e o estimulo durante essa caminhada.
RESUMO
A presença de ceratocone sempre dificultou o cálculo da refratometria do paciente, seja por meio da retinoscopia (esquiascopia), seja utilizando o autorefrator. Desta forma, algumas vezes fica difícil encontrar tais valores de maneira rápida e confiável no dia-a-dia do consultório oftalmológico. Somado a isso, o ensino da refratometria sempre representou um desafio para os serviços de formação de oftalmologista, isso se explica pelo fato de se tratar de um exame que carrega certa habilidade específica a ser dominada, além da necessidade do conhecimento da física, matemática e geometria para a compreensão de como determinar e anular os chamados vícios refracionais (ametropias) do sistema óptico do olho humano. O aplicativo HELPER KERATOCONUS fornece de forma rápida e prática a medida teórica da refratometria, a partir da ceratometria do paciente, a qual será inserida no refrator e refinada. Realizamos um workshop de ensino da competência em refratometria com o uso do aplicativo, utilizando a técnica de ensino flipped classroom. Trata-se de uma pesquisa explotatório descritiva, que foi desenvolvida no Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL/UFRN. Envolveram residentes e preceptores do serviço de oftalmologia do HUOL. Aconteceu em 3 fases. A primeira fase foi composta por uma sala de aula invertida com duração de aproximadamente 50 minutos, com metodologia flipped classroom, cujo tema foi o funcionamento e o uso do aplicativo HELPER KERATOCONUS, após isso houve discussões, esclarecimentos, exercícios ou outras atividades de aprendizado para melhorar a aplicação do conhecimento. Na segunda fase, os residentes tiveram aula prática, onde foram treinados para utilizarem o aplicativo na rotina de atendimento. Na terceira fase, os residentes responderam a um questionário semiestruturado, onde foram abordadas informações sobre as atividades de ensino e aprendizagem. Nesse contexto, acredita-se que o projeto contribuiu para o desenvolvimento de habilidades no ensino da refratometria, como também para uma maior aproximação dos avanços tecnológicos e novas técnicas de ensino na residência médica.
ABSTRACT
The presence of keratoconus always made it difficult to calculate the patient's refractometry, either through retinoscopy (skiascopy) or using the autorefractor. Thus, it is sometimes difficult to find such values quickly and reliably in the day-to-day office of the eye doctor. In addition, the teaching of refractometry has always been a challenge for ophthalmologist training services, which is explained by the fact that it is an exam that carries a specific skill to be mastered, besides the need for knowledge of physics, mathematics and geometry for understanding how to determine and annul the so-called refractive vices (ametropia) of the optical system of the human eye. The HELPER KERATOCONUS app quickly and practically provides the theoretical measurement of refractometry from the patient's keratometry, which will be inserted into the refractor and refined. We conducted a workshop on teaching the refractometry competency using the application using the flipped classroom teaching technique. This is a qualitative, descriptive research, which was developed at the Onofre Lopes University Hospital - HUOL / UFRN. They involved residents and preceptors of the HUOL ophthalmology service. It happened in 3 phases. The first phase consisted of an inverted classroom of approximately 50 minutes, with flipped classroom methodology, whose theme was the operation and use of the HELPER KERATOCONUS application, after which there were discussions, clarifications, exercises or other learning activities for improve the application of knowledge. In the second phase, the residents had a practical class, where they were trained to use the application in the service routine. In the third phase, residents answered a semi-structured questionnaire, which addressed information about teaching and learning activities. In this context, it is believed that the project contributed to the development of skills in the teaching of refractometry, as well as to a closer approximation of technological advances and new teaching techniques in medical residency.
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 10 2. METODOLOGIA ... 17 2.1. Tipo de Estudo ... 17 2.2. Participantes da Pesquisa ... 17 2.3. Análise do projeto ... 19
2.4. Técnica de análise dos resultados ... 19
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 20
4. APLICAÇÕES PRÁTICAS ... 26
5. REFERÊNCIAS ... 27
1. INTRODUÇÃO
O ceratocone é caracterizado por protrusão e afinamento progressivo da córnea, levando ao astigmatismo irregular e comprometimento da acuidade visual. A etiologia e patogênese da doença não são totalmente compreendidas, no entanto houve avanços que possibilitaram tanto o diagnóstico precoce da doença, bem como a correção ótica e cirúrgica ideal para melhorar a qualidade da visão nos pacientes afetados. O ceratocone provavelmente é um distúrbio multifatorial com padrões complexos de herança, os fatores ambientais (coçar os olhos) desempenham um papel igualmente importante na causa da doença 1.
A doença surge na infância, acomete os olhos geralmente de forma bilateral, podendo atingir uma incidência de 1 caso para cada 450 habitantes em algumas populações. Estima-se que a incidência de ceratocone com base em vários estudos esteja entre 2 a 600 casos por ano por 100.000, essa variação é reflexo dos critérios utilizados para o diagnóstico e a população estudada 2. O ceratocone é uma doença crônica com duração extremamente longa e afeta pessoas durante a juventude, por isso podem resultar em impacto desproporcional na qualidade de vida dessas pessoas, quanto mais jovem se inicia uma doença que piora sua visão, pior será sua qualidade de vida. Com a evolução da doença, o indivíduo passa a necessitar do uso de óculos ou lentes de contato rígidas para ter uma visão útil e a experimentar limitações das suas oportunidades educacionais e de emprego, causando problemas irreparáveis de cunho psicológico, social e econômico 3.
O ceratocone é causa de indicação de cerca de 50% dos transplantes de córnea realizadas no país e no mundo. Rotineiramente quando o individuo tem este diagnóstico ele é estigmatizado como uma pessoa que deveria se matricular em “Banco de Olhos” para aguardar na fila a doação de uma córnea, o que ocorre muitas vezes pela desinformação médica sobre a evolução da doença. Esse futuro sombrio projetado sobre o paciente interfere no seu desenvolvimento e projeto de vida, em todas as instâncias quer seja física, psíquica, familiar e social 4.
Se diagnosticado de forma precoce, o indivíduo acometido pelo ceratocone pode abortar a evolução da doença realizando um tratamento efetivo e de baixo custo denominado cross-linking de córnea. A promoção de ligações covalentes ("Cross-linking") do colágeno corneal (Ultra B2) é uma nova técnica de fortalecimento da córnea similar à foto-polimerização. A combinação de riboflavina (vitamina B2), no papel de substância foto-sensível, com a luz ultravioleta (UVA com 370 nm de
comprimento de onda) induz ligações covalentes intra e inter-fibrilares, por meio da oxidação foto-sensível; o que, por sua vez, torna a córnea biomecanicamente mais resistente e estável Deve-se ressaltar que a finalidade primordial do tratamento Ultra B2 é de parar o avanço do ceratocone pelo enrijecimento da córnea e não de revertê-lo; caso a regressão ocorra, como os resultados de fato mostraram, esse é um efeito bem-vindo em decorrência do rearranjo das lamelas corneais e da matriz extracelular. Assim sendo, uma reação da córnea cada vez mais rígida, resultado de um número elevado de ligações covalentes, é esperada, produzindo uma redução da sua curvatura. Nestas circunstâncias, as lamelas mais rígidas têm um efeito biomecânico diferente em comparação ao seu comportamento anterior ao tratamento e um novo balanço, resultando em um novo formato da cornea 5,6.
Os topógrafos de córnea utilizados para a realização do diagnóstico do ceratocone são aparelhos caros, de grandes dimensões, acoplados a computadores convencionais e sem portabilidade, o que dificulta a realização de exames de triagem em massa para identificação dos casos iniciais. No Brasil, o custo de tais aparelhos varia de 15.000 a 100.000 dólares, tornando o exame inacessível para a maior parte da população. Como resultado, a grande maioria dos portadores de ceratocone tem seu diagnóstico retardado e perdem a chance de conter a evolução da doença por meio do cross-linking de córnea, consequentemente, cerca de 21,2 a 40,2% dos indivíduos progridem para estágios mais avançados da doença, necessitando em alguns casos, de transplante de córnea, onde o paciente recebe uma córnea doadora de um cadáver para re-estabelecer sua visão e poder desempenhar suas atividades laborativas 7.
A média de idade dos pacientes com indicação de transplante penetrante de córnea é de 37 anos, o que é compatível com a média de idade de indicação de transplante para ceratocone que é de 34,43 anos 8.
A principal causa de indicação de ceratoplastia é o ceratocone com aproximadamente 50% das indicações. Em trabalhos com média de idade maior que 50 anos as indicações para ceratocone foram ao redor de 10-15%. Tal diferença pode ser atribuída ao fato de o ceratocone ser mais freqüente na população mais jovem, fato que acarreta elevados gastos para o sistema de saúde 9.
Apesar de muita pesquisa, a etiologia do ceratocone ainda é pouco compreendida, as influências ambientais atualmente incluem o uso de lentes de contato, coceira ocular crônica e alergias. Embora o aparecimento doença envolva interações entre fatores genéticos e ambientais, suas contribuições relativas à
doença são atualmente desconhecidas e variáveis. As estratégias de pesquisa para desvendar a patogênese do KC incluem histoquímica, biomecânica e genética molecular 10.
Durante o ano de 2011, dos 23.397 transplantes realizados no Brasil, 14.838 foram de córnea, sendo uma grande porcentagem devido ao ceratocone 11. Somado a isso, para a realização de um transplante de córnea é necessário uma equipe multidisciplinar formada por técnicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais e médicos oftalmologistas especializados, além de insumos, equipamentos e uma estrutura hospitalar complexa que eleva muito os custos do procedimento. Alguns trabalhos demonstram que os custos de um único transplante de córnea podem variar de 3.025 a 3.750 dólares, enquanto o custo médio estimado do tratamento de um indivíduo com ceratocone ao longo de sua vida gira em torno de 25.168 dólares 12,13.
A presença de ceratocone sempre dificultou o cálculo da refratometria do paciente, seja por meio da retinoscopia (esquiascopia), seja utilizando o autorefrator. Desta forma, algumas vezes fica difícil encontrar tais valores de maneira rápida e confiável no dia-a-dia do consultório oftalmológico. Além disso, a resposta fornecida pelo paciente fica comprometida pela interferência das aberrações de alta ordem geradas tanto pelo astigmatismo irregular como pelas alterações do diâmetro pupilar retardando o exame. Somado a isso, o ensino da refratometria sempre representou um desafio para os serviços de formação de oftalmologista. Isso se explica pelo fato de se tratar de um exame que carrega certa habilidade específica a ser dominada além da necessidade do conhecimento da física, matemática e geometria para a compreensão de como determinar e anular os chamados vícios refracionais (ametropias) do sistema óptico do olho humano 1.
O conhecimento teórico e prático do examinador representa um fator primordial para se chegar a uma refratometria rápida e precisa naqueles pacientes com ceratocone, onde os recursos refratométricos objetivos são imprecisos, porém, nem todos os profissionais que prescrevem lentes de óculos apresentam experiência acumulada durante os anos de prática clínica. Logo, a utilização de ferramentas tecnológicas que auxiliem os profissionais recém- especializados e promovam a reciclagem dos mais antigos representa um grande avanço na precisão do cálculo da refratometria em paciente com ceratocone 14,15,16,17.
Modificações no ensino médico, na residência, são capazes de proporcionar ao futuro profissional a sensação de realização, para isso é preciso, por exemplo,
oferecer diferentes cenários de ensino prático, como vídeos para assistir a distância. Frente a isso, o aplicativo HELPER KERATOCONUS desenvolvido pela empresa Ciência Ilustrada studio® graduada pela INOVA metrópole do Instituto Metrópole Digital da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (IMD-UFRN) fornece de forma rápida e prática a medida teórica da refratometria a partir da ceratometria do paciente, disponível num exame chamado topografia de córnea, presente no serviço de oftalmologia/HUOL, a qual será inserida no refrator e refinada.
No software denominado HELPER KERATOCONUS, os desenhos utilizados para ilustrar o aplicativo foram criados no programa CorelDRAW® X8 (Corel Corporation, Ottawa, Canada) por um dos autores (Pinheiro, FI), médico oftalmologista e ilustrador, enquanto a programação foi codificada com o auxílio do software XCode 4.6.2. (Apple® Computer, Inc. Cupertino, CA, USA) por um programador experiente. O aplicativo foi criado para tablets e smartphones na plataforma IOS (IPhone OS®) com uma tela inicial contendo basicamente duas áreas. Uma superior e outra inferior. A superior contendo as caixas para inserção dos valores da Keratometry, à esquerda, e um olho esquemático frontal para a simulação da topografia teórica regularizada da córnea, à direita. A inferior apresenta tanto os valores da Theoric Refraction como uma representação gráfica de uma córnea padrão em um corte sagital.
Os valores da Keratometry são inseridos em duas caixas e podem variar de 30.00D (dioptrias) a 70.00D a cada 0.01D. A primeira caixa K1 representa o menor valor ou a keratometry mais plana, que deve ser acompanhado pelo valor do seu eixo em graus. Os valores inseridos na caixa do eixo podem varia de 0° a 180° a cada 1°. Ao se inserir o valor de K2 na segunda caixa, o segundo eixo é automaticamente calculado considerando uma diferença de 90°, logo sendo considerados eixos perpendiculares ( Figura 1). Após inseridos os valores de K1 e K2, o usuário pode remover os valores das caixas individualmente na tecla “Clear” ou remover todos por meio da tecla “ Clear All”. A tecla “Next” direciona o usuário para a próxima caixa para ser inserido o próximo valor. Já a tecla DONE finaliza a inserção dos valores referentes a K1, K2 e seus respectivos eixos ( Figura 2). Após isso feito, surgem a representação do dK abaixo da caixa de K2, que representa a diferença entre os valores de K2 e K1 (K2-K1), e a representação da topografia simulada da córnea no olho esquemático. Já na parte inferior da tela, são apresentados a Theoric Refraction com cilindro positivo e negativo e, mais abaixo, a comparação da córnea virtual resultante da keratometry inserida com uma córnea-padrão esférica com K1e K2
iguais a 43D. Nessa comparação, percebe-se duas colunas: uma à direita D (sph) e outra à esquerda K1(D) unidas por uma linha pontilhada. A coluna D (sph) representa quantas dioptrias (D) o K1 (keratometry mais plana) inserido é mais curvos ou mais plano do que a córnea padrão, enquanto a coluna K1 (D) representa o próprio valor do K1 ( Figura 1) .
Figura 1 – Imagem de apresentação do aplicativo Helper Keratoconus.
No canto superior, pode-se observar o símbolo “i” referente ao INFO do aplicativo e onde poderão ser encontrados o “How to Use” e o “Keratoconus Facts” com uma breve explicação sobre o seu funcionamento.
Apesar de diversas tecnologias educacionais na forma de softwares multimídias e simuladores para treinamento médico já estarem disponíveis para serem utilizados tanto durante o ensino da oftalmologia como no suporte ao ensino continuado durante processos de reciclagem dos profissionais na prática clínica, poucos se tem em relação a refratometria14,15,16,17. Logo, a disponibilidade de um recurso que facilite a transmissão desse conhecimento representa uma inovação inédita para sedimentar o ensino 18.
Poucos aplicativos estão disponíveis como o Aniseikonia Inspector que calcula a diferença no tamanho das imagens (aniseikonia) induzida pela correção em pacientes com anisometropia, porém não há referência de nenhum software que auxilie no cálculo teórico da refratometria, a partir dos valores da ceratometria nos pacientes com ceratocone avançado 19.
Diante da necessidade de ferramentas tecnológicas práticas e ágeis para auxiliar o ensino da refratometria tanto para os recém-especializados, como para os profissionais antigos, os autores deste estudo já desenvolveram uma série de aplicativos para essa finalidade. Como no artigo intitulado A virtual simulator as a tool for teaching refractometry, Pinheiro et al descrevem o desenvolvimento do aplicativo (Eye Refraction), criado para tablets que apresenta de maneira totalmente interativa os diversos erros refrativos (ametropias) do sistema óptico do olho com a possibilidade de serem corrigidos das mais diversas combinações de lentes 20.
Os desenvolvedores disponibilizaram um link no próprio aplicativo que funcionará como meio para os usuários apontarem futuras falhas a serem corrigidas após o aplicativo ser disponibilizado.
Por ter sido desenvolvido para rodar em tablets e smartphones, o aplicativo Helper Keratoconus pode ser facilmente utilizado em consultórios e salas de aulas e até mesmo fora do ambiente de ensino, apresentando alta acessibilidade e mobilidade, uma vez que não necessita do acesso à internet. Apresenta baixo custo, quando comparado com outros tipos de simuladores disponíveis para o ensino da oftalmologia e por apresentar uma interface aplicativo/usuário fácil e interativa, torna-se uma ferramenta acessível a todos profissionais. Em contrapartida, apretorna-senta como desvantagem estar disponível apenas na plataforma IOS, porém com perspectiva de ser também desenvolvido para a plataforma Android.
Desta forma, o HELPER KERATOCONUS representa o segundo de uma série de aplicativos desenvolvidos pelos autores que visam facilitar o ensino da refratometria, contribuindo de forma direta para a formação dos futuros profissionais e, consequentemente, das condições da saúde ocular da população.
A abordagem mais eficaz para melhorar a eficiência do ensino é promover a aprendizagem ativa, o que exige que os alunos se envolvam ativamente com os materiais de aprendizagem, participem da aula e colaborem com outros colegas de classe 21,22,23. Foi estudado a implementação de várias abordagens de ensino em oficinas de oftalmologia que promovam a aprendizagem centrada no aluno 24. Mais recentemente, foi demonstrado que o aprendizado em equipe (TBL) pode melhorar significativamente o desempenho e o envolvimento dos alunos em um estágio de oftalmologia 25. Além disso, a aprendizagem baseada em problemas (PBL), que exige que os alunos trabalhem em cenários da 'vida real', pode estimular o interesse do aluno pela oftalmologia e melhorar suas habilidades clínicas, incluindo coleta de histórico médico e realização de exames oftalmológicos 26. Esses métodos de ensino mobilizam o entusiasmo dos alunos pelo aprendizado de oftalmologia e promovem o envolvimento, a interação e a cooperação dos alunos no aprendizado.
Recentemente, a abordagem invertida da sala de aula recebeu muita atenção na educação médica 27. A sala de aula invertida exige que os alunos obtenham conhecimento prévio por meio da lição de casa, antes de uma reunião presencial, e reserva o tempo da aula para aplicar o conhecimento para resolver problemas clínicos reais por meio de discussões facilitadas pelo corpo docente 28,29. É o oposto da sala de aula tradicional, em que os alunos assistem a aulas didáticas, onde obtêm conhecimento passivamente do instrutor, estudam o conteúdo e concluem as tarefas após a aula. Estudos anteriores mostraram que a sala de aula invertida pode oferecer aos alunos mais flexibilidade para o aprendizado individualizado, ajudar a promover a retenção de conteúdo e o interesse dos alunos pela aprendizagem 28,30. Mais importante, a sala de aula invertida ajudou os alunos a desenvolver habilidades em resolução de problemas, pensamento criativo e crítico e trabalho em equipe 31.
O presente estudo teve como objetivo aprimorar o processo de ensino/aprendizagem em refratometria, utilizando a técnica de ensino flipped classroom, entre os residentes de oftalmologia do HUOL-UFRN.
2. METODOLOGIA
2.1. Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo exploratório descritivo, que foi desenvolvido no Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL/UFRN.
A pesquisa foi submetida ao comitê de ética e pesquisa (CEP/HUOL) e aprovada sob parecer número 3.133.201. Todos os participantes foram informados sobre os propósitos da pesquisa e, após concordância em participar assinaram o Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
2.2. Participantes da Pesquisa
Os participantes do estudo foram residentes de Oftalmolologia do 1 ao 3 ano de residência. Participam da organização do projeto 1 coordenador discentes do 3 ano da residência em oftalmologia, além de 2 coordenadores docentes, profissionais convidados e colaboradores. Foram realizados 3 encontros, com média de duração de 2hs. Os encontros foram realizados de forma interativa com a utilização de metodologias ativas, conforme descritos a seguir:
1⁰ encontro
Temática discutida: Funcionamento e o uso do aplicativo HELPER KERATOCONUS, além de uma abordagem ampla sobre ceratocone e refratometria.
Objetivo: Disponibilizar informações teóricas sobre ceratocone, refratometria e o funcionamento do aplicativo.
Metodologia realizada: Flipped classroom
Descrição da Atividade: Essa abordagem no ensino superior geralmente envolve o desenvolvimento pelo corpo docente de uma palestra gravada em vídeo (captura de palestra) que é disponibilizada aos alunos, 3 dias antes do encontro presencial, para visualização fora da sala de aula, pelo e-mail e nos endereços da web (hospedados no YouTube): https://youtu.be/yIKDxVtQMG4,https://youtu.be/a83P7ZiO_qk,
https://youtu.be/gwN_N7NsLFs e https://youtu.be/T9YQ4dw15ok . A atividade foi mediada pelos coordenadores discentes do projeto e pelo pesquisador. Foi feita uma ampla abordagem sobre a doença, baseada nas diretrizes de autoria do Conselho
Brasileiro de Oftalmologia, Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refração. (SOBLEC). As diretrizes do ceratocone foram elaboradas a partir da elaboração de 4 questões clínicas relevantes e relacionadas ao tratamento do Ceratocone. As questões foram estruturadas por meio do P.I.C.O. (Paciente, Intervenção ou Indicador, Comparação e Outcome), permitindo gerar estratégias de busca da evidência nas principais bases primárias de informação científica (Medline/Pubmed, Embase, Lilacs/Scielo, Cochrane Library).
Após os alunos terem assistido a video-alula, realizamos um encontro presencial, no qual o tempo de aula foi gasto em discussões, esclarecimentos, exercícios ou outras atividades de aprendizado para melhorar a aplicação do conhecimento. Durante essa atividade, realizada na sala de aula do serviço de oftalmologia, os residentes trouxeram várias dúvidas e questionamentos sobre a importância do uso aplicativo e diretrizes da patologia.
2⁰ encontro
Temática discutida: Aula prática sobre o aplicativo, com a utilização de dados de pacientes do ambulatório de ceratocone.
Objetivo: Ensinar os residentes a utilizarem o aplicativo no ambulatório, sendo uma alternativa para realização da refratometria em pacientes com ceratocone.
Metodologia realizada: Expositiva-dialógica
Descrição da Atividade: Numa perspectiva dialógica, essa discussão foi conduzida por estudantes e o médico pesquisador, especialista em Ceratocone e docente da UFRN, ambos refletiram sobre a importância da utilização do aplicativo como uma alternativa aos métodos tradicionalmente utilizados. Os residentes tiveram aula prática, sendo orientados a baixarem o aplicativo previamente, nesta etapa os residentes foram treinados a utilizarem o aplicativo. Foi realizada uma dinâmica de grupo, convidando a todos os participantes do projeto, em uma situação específica simulada pelos organizadores da atividade, sendo uma discussão ampla, pautada em referências bibliográficas que agregaram à bagagem dos estudantes uma visão holística da doença. Durante a atividade, disponibilizamos informações dos prontuários de pacientes do ambulatório de ceratocone, onde os residentes puderam utilizá-las no funcionamento do aplicativo, fazendo os questionamentos necessários.
3⁰ encontro
Objetivo: Avaliação do curso/workshop através de questionários Metodologia: Questionário Linkert
Descrição da Atividade: Os alunos (residentes), responderam a um questionário semiestruturado (Anexo 3), após terem vivenciado esses 2 encontros, tendo a oportunidade de analisar o projeto com questões fechadas, mensuradas e adaptadas a escala de Likert em 5 graus de variação. Nos questionários foram abordados os seguintes tópicos :
• Local da realizacão do workshop.
• Flipped classrrom sobre o aplicativo Helper Keratoconus. • Aula prática sobre o uso do aplicativo Helper Keratoconus.
• Autoavaliacão.
• Feedback (impressão dos avaliadores)
• Atuacão dos palestrantes
2.3. Análise do projeto
Ao término do Curso/workshop, após os alunos terem vivenciado esses 2 encontros, os participantes tiveram a oportunidade de analisar o projeto com questões fechadas, mensuradas e adaptadas a escala de Likert em 5 graus de variação. É um tipo de escala de resposta psicométrica usada habitualmente em questionários, e é a escala mais usada em pesquisas de opinião. Ao responderem a um questionário baseado nesta escala, os perguntados especificam seu nível de concordância com uma afirmação30 .
2.4. Técnica de análise dos resultados
A pesquisa descritiva foi processada através de questionário semiestruturado, contendo questões fechadas. As questões fechadas foram processadas conforme a Escala de Likert para 5 categorias, a análise e armazenamento dos dados estatísticos foram realizados através de planilha computadorizada do Excel®2013.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
As questões fechadas adaptadas a Escala de Likert foram analisadas em tópicos, sendo abordados metodologia, local de realização do estudo estudo, aula prática e teórica sobre o aplicativo, auto-avaliação, feedback dos avaliadores.
A metodologia flipped classroom foi bem avaliada por 90,9 % (concordo ou concordo totalmente) dos residentes conforme (Figura 3). O tema abordado, o local e o material de estudo da ferramenta foi relevante para a formação de 100 % (concordo ou concordo totalmente) dos médicos.
O texto foi de fácil entendimento na opnião de 100% (concordo ou concordo totalmente) dos residentes. O local de realização do estudo para aula prática sobre o aplicativo atendeu a necessidades do workshop na opnião de 100 % dos residentes conforme (Figura 4).
Os palestrantes apresentaram conteúdo relevante, além de terem sido ministrados de forma didática e objetivo na opnião de 100 % dos médicos em formação conforme (Figura 5).
Figura 4- Local de realização do workshop 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DT D N C CT N/A
Local de realização do workshop
O local atendeu às necessidades do workshop para a parte teórica O local atendeu às necessidades do workshop para a parte prática
DT: Discordo totalmente; D : Discordo; N :Neutro; C: Concordo; CT: Concordo totalmente; N/A: Nenhuma das anteriores
Figura 3 – Flipped Clasrroom sobre o aplicativo Helper Keratoconus
Figura 5 - Atuacão dos palestrantes 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DT D N C CT N/A
Flipped Clasrroom sobre o aplicativo Helper
Keratoconus
O material didático(ppt) foi adequado.
O texto estava legível e de fácil entendimento.
As figuras e ilustracoes foram bem empregadas e auxiliaram o entendimento do conteúdo 0 2 4 6 8 10 12 DT D N C CT N/A
Atuacão dos palestrantes
Apresentaram um conteúdo relevante para minha formacão Os conteúdos ministrados foram apresentados de forma
didática,clara e objetiva Estimularam a interacão com os participantes
Estavam disponíveis para tirar dúvidas
DT: Discordo totalmente; D : Discordo; N :Neutro; C: Concordo; CT: Concordo totalmente; N/A: Nenhuma das anteriores
DT: Discordo totalmente; D : Discordo; N :Neutro; C: Concordo; CT: Concordo totalmente; N/A: Nenhuma das anteriores
Em todo o mundo, as melhorias nas condições da saúde ocular da população estão diretamente relacionadas com a qualidade dos profissionais responsáveis pelos cuidados primários 14,15. Reforçando tal afirmação, estudos científicos apontam que o desenvolvimento de novas abordagens pedagógicas baseadas na interatividade direcionadas para o ensino da oftalmologia promovem resultados bem mais promissores no processo de ensino-aprendizagem que as metodologias tradicionalmente conhecidas, no trabalho realizado, observamos que a metodologia flipped classroom foi bem avaliada pelos estudantes, compatível com achados na literatura 16,17,18.
Várias inovações tecnológicas educacionais vêm sendo desenvolvidas para contribuir na formação dos futuros oftalmologistas. Dentre estas podemos destacar softwares sob a forma de ferramentas multimídias ou aplicativos, simuladores para o treinamento da oftalmoscopia direta, indireta e para procedimentos cirúrgicos, além de tecnologias associativas que garantem um melhor aprendizado e menor risco para os pacientes. No entanto, muito pouco se tem disponível para o ensino da refratometria. No presente estudo, as animações (vídeos) foram fem empregadas e facilitaram o entendimento do conteúdo na opnião de 90 % dos médicos em formação 32,33,34,35,36,37,38,39.
Leitritz et al demonstraram um desempenho superior durante o aprendizado da oftalmoscopia indireta em estudantes de medicina quando estes utilizavam o mesmo simulador em comparação com o oftalmoscópio indireto convencional 40. Diversos outros artigos demonstram várias vantagens em utilizar a inovação tecnológica em favor do ensino da oftalmologia, seja durante o ensino clínico, seja durante o treinamento de procedimentos cirúrgicos como a facectomia 41,42,43,44,45,46,47,48.
Ambrosio et al demonstraram que a aberrometria facilitou a refratometria, determinando melhora significativa na acuidade visual corrigida com as lentes esfero-cilíndricas de pacientes com ceratocone intolerantes ao uso de lentes de contato. No presente estudo, demonstrou-se a relevância da aberrometria para refratometria de pacientes com ceratocone, podendo ser considerada para fornecer dados objetivos para melhorar ou facilitar a refração de pacientes com ceratocone. No entanto, a limitacao do uso do aberrometro para refratometria é o alto custo do aparelho 49.
O ceratocone é uma doença crônica com duração extremamente longa e afeta pessoas durante a juventude. Por isso deficiências pequenas podem resultar em impacto desproporcional na qualidade de vida dessas pessoas. Conforme Vitale,
quanto mais jovem o indivíduo inicia uma doença que piora sua visão, pior será sua qualidade de vida 50. Cada vez mais a medicina preocupa-se em entender os pacientes para melhor atender suas necessidades. Vários trabalhos tentam quantificar a qualidade de vida de pacientes em diversas doenças oculares, entre elas o ceratocone 51,52,53.
No estudo CLEK foi verificado que, por causa do ceratocone, 1,4% mudaram de emprego; 2,1% aposentaram-se e 11,5% foram demitidos54. Anteriormente já foi observado que 35,6% da população estudada têm percepção de que o ceratocone afetava muito sua capacidade para trabalhar 54.
Os aplicativos em smatphones para auxiliar os cuidados na saúde
aumentaram dramaticamente nos últimos anos, de 1% em 2002 para cerca de 75% em 2016, na África. Esse aumento no uso está resultando em melhorias profundas na comunicação e no comércio e abre novas oportunidades para cuidados na saúde. No trabalho realizado, observamos que a utilização do aplicativo na atividade prática foi um instrumento que melhorou o aprendizado/ desenfolvimento de habilidades na opnião de 100 % dos participantes da pesquisa 55,56.
O uso de intervenções de saúde móvel para apoiar a comunicação entre provedores e pacientes por meio de serviços de mensagens curtas (SMS) pode promover acesso a cuidados de saúde. Foi desenvolvido um aplicativo para smartphone para testes de acuidade visual Tumbling-E (app Peek Acuity) em adultos no Quênia. Esse teste foi preciso e repetitivo e aceitável para pacientes 55,56,57,58,59.
Por se tratar de uma ferramenta de ensino-aprendizagem que seria um facilitador durante as consultas no ambulatório de ceratocone, 100% (concordo ou concordo totalmente) dos residentes informaram que o conteúdo foi relevante na formaçao dos mesmos (Figura 5). A comunidade médica está adotando tecnologias móveis e seu potencial na prestação de informações de saúde, monitoramento de pacientes em tempo real, coleta de dados de pesquisa e telemedicina móvel para o fornecimento de conhecimento especializado a locais remotos 60.
O feedback acrescentou informações importantes, melhorando o desempenho nas atividades práticas na opnião de 100% (concordo ou concordo totalmente) dos residentes. Em estudo recente, foi demonstrado que mais estudantes conseguiram visualizar o nervo óptico em uma pupila não dilatada usando a oftalmoscopia de smartphone em comparação com a oftalmoscopia direta. A incorporação do uso do oftalmoscópio digital D-EYE tem implicações positivas na prática clínica, tanto durante o processo de treinamento médico quanto nos desfechos dos pacientes,
devido à melhoria dos diagnósticos. Pesquisas adicionais são necessárias para avaliar o lugar da fundoscopia do smartphone no ensino de fundoscopia para estudantes de medicina, bem como um possível adjunto ou substituto para a oftalmoscopia direta 61,62.
O aplicativo foi fácil de baixar na opnião de 83% (concordo ou concordo totalmente). A tecnologia de telefonia móvel evoluiu rapidamente nos últimos anos, em 2013, estimava-se que 280 milhões (20%) dos 1.400.000.000 telefones celulares vendidos eram smartphones e que essa vem aumentando, particularmente em populações de baixa renda, onde a tecnologia de linha fixa foi "ultrapassada" diretamente para a tecnologia móvel 55,63,64.
O material didático e ilustrações com fácil entendimento sobre o Helper Keratoconus na técnica de ensino invertido (flipped clasrrom) foi avaliado de forma positiva por 90% (concordo ou concordo totalmente) dos médicos residentes, talvez pela união da tecnologia educacional e atividades de aprendizagem, permitindo que os alunos assistissem as aulas no seu próprio ritmo, pausando para fazer anotações ou retrocedendo a gravação, se não entendessem alguma explicação.
Em estudo recente, confirmaram que os métodos de ensino didáticos anteriores, com conteúdo, mostraram-se ineficazes no desenvolvimento de cognição de alto nível e julgamento clínico da graduação 65,66. Em pesquisas recentes realizadas por professores de saúde que analisaram a transição de motodologias de ensino tradicionais, centrada no professor para a implementação da CF (Flipped classroom), inicialmente níveis de resistência dos alunos foram percebidos, no entanto os resultados observados nos alunos em termos de aumento do raciocínio, autodeterminação e melhores resultados nas avaliações feitas pelos docentes, endossam a implementação do FC 67. Foi recentemente descrita a aplicação da sala de aula invertida no ensino das ciências da saúde, incluindo enfermagem, farmacologia, fisiologia, radiologia e epidemiologia 68,69,70,71,72,73,74,75,76. Mais recentemente, a abordagem de sala de aula invertida foi estendida ao ensino de estágios médicos com resultados encorajadores, como estágios em medicina de emergência e cirurgia 77,78. Estudos demostraram a aplicação da abordagem de sala de aula invertida para o ensino de glaucoma e trauma ocular na sala de aula, e mostraram que a sala de aula invertida foi bem recebida por alunos e professores 79,80.
A tendência global do envelhecimento populacional exige um número crescente de oftalmologistas bem treinados para prestar atendimento oftalmológico a
idosos, que geralmente sofrem de distúrbios oftálmicos, incluindo catarata e problemas relacionados a lentes intra-oculares, degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e retinopatia por diabetes 81,82,83,84,85 .
A educação oftalmológica é essencial não apenas para o treinamento de futuros oftalmologistas, mas também para médicos de outras disciplinas em geral, pois a disfunção do sistema visual pode fornecer pistas para o diagnóstico de doenças sistêmicas 86,87. O estágio em oftalmologia oferece aos estudantes de medicina uma oportunidade valiosa para desenvolver competências essenciais no treinamento clínico oftalmológico, incluindo atendimento ao paciente, conhecimento médico, aprendizado e aprimoramento baseados na prática, habilidades interpessoais e de comunicação, profissionalismo e prática baseada em sistemas 88. No entanto, as restrições de tempo, disponibilidade de professores, financiamento e recursos alocados à educação oftalmológica gradualmente marginalizaram o estágio de oftalmologia nas escolas de medicina do mundo inteiro 89.
A falta de uma base sólida de conhecimentos e habilidades oftalmológicas resulta em maiores chances de erros de diagnóstico na prática clínica diária 90. Além disso, o entendimento limitado da oftalmologia desmotivará os estudantes de medicina a buscar a oftalmologia como sua subespecialidade após a graduação. Além disso, existe uma preocupação crescente com a qualidade geral da educação oftalmológica, o que criou uma necessidade de reforma dos métodos atuais de ensino, preparando melhor os alunos para futuras carreiras na prática médica 91.
4. APLICAÇÕES PRÁTICAS
Sou Médico Oftalmologista, formada pela Fundação Altino Ventura, atuo nas áreas de Catarata, Ceratocone e Cirurgia refrativa, trabalho no HUOL. O que me motivou a ingressar no mestrado profissional de ensino a saúde (MPES) foi meu contato próximo com estudantes e residentes. Gostaria de oferecer algo a mais para eles e aprimorar a minha prática no ensino.
O interesse por essa temática de estudo foi motivado pela grande dificuldade que encontramos no cálculo da melhor refração possível em pacientes, no ambulatório de ceratocone.
O MPES contribuiu muito para minha formação docente, trazendo uma maior consciência do meu papel de preceptor, como não sendo aquela que deposita conhecimentos na cabeça do aluno, mas aquela que ajuda o aluno a construir o conhecimento.
O trabalho docente requer uma atualização permanente, o MPES colaborou na minha qualificação como profissional, possibilitou uma nova postura na minha forma de ensinar, assim como uma revisão da minha pratica médica, ampliou meu conhecimento sobre metodologias de ensino, sobre diferentes formas de avaliação do estudante bem como sobre metodologia de pesquisas aplicada a educação.
As consequências do estudo no contexto universitário local podem ser listadas: A curto prazo o HELPER KERATOCONUS ajudou no processo de ensino/aprendizagem, sendo um facilitador no ensino da refratometria, na residência médica de oftalmologia, que é o padrão ouro para formação de especialistas, podendo ser utilizado na rotina de atendimento, durante a realização da refratometria, nos pacientes portadores de ceratocone.
A longo prazo, expandir esse modelo para outras instituições, para ser uma alternativa no ensino da refratometria em pacientes com ceratocone.
Os produtos do MPES foram a construção de um artigo cientifico para publicação na Revista e-oftalmo, do Conselho Brasileiro de oftalmologia conforme (Anexo 1) e guia didático de aula (Anexo 2).
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6. ANEXOS
6.1. Anexo 1
O processo de ensino/aprendizagem em refratometria usando ferramenta digital (Helper Keratoconus)
The teaching / learning process in refractometry using a digital tool (Helper Keratoconus)
Leonardo Nogueira Pimentel , José Diniz Júnior, Leonardo Ferreira Camilo, Francisco Irochima
Leonardo Nogueira Pimentel – Hospital Universitário Onofre Lopes - UFRN, Natal.
leonardo_lnp@yahoo.com.br
José Diniz Júnior – Hospital Universitário Onofre Lopes - UFRN, Natal.
dinizotorrino@gmail.com
Leonardo Ferreira Camilo – Hospital Universitário Onofre Lopes - UFRN, Natal.
leofcamilo@gmail.com
Francisco Irochima Pinheiro – Hospital Universitário Onofre Lopes - UFRN, Natal.
irochima@gmail.com
Autor correspondente: Leonardo Nogueira Pimentel, av Prudente de morais, 1044, 202 Torre veneza - tirol, Natal, RN. CEP: 59020510. Tel: (84) 996110203;
e-mail: leonardo_lnp@yahoo.com.br
Fonte de financiamento: declaram não haver. Parecer CEP:
CAAE: 02160818.7.0000.5292 Submetido em: 25/11/2018
Instituição Proponente: Hospital Universitário Onofre Lopes Situação da Versão do Projeto: Aprovado
Conflito de interesses: declaram não haver. ORCID : https://orcid.org/0000-0002-8658-7249
Lattes:
Leonardo nogueira pimentel: lattes.cnpq.br/1134006185233236
Leonardo Ferreira Camilo: lattes.cnpq.br/0484015029288887 Francisco Irochima Pinheiro: lattes.cnpq.br/4500219042589746
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo melhorar o processo de
ensino/aprendizagem da refratometria entre os residentes de oftalmologia do HUOL-UFRN e implantar a utilização do aplicativo, no ambulatório de ceratocone. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, descritiva, que foi desenvolvida no Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL/UFRN. Envolveram residentes e preceptores do serviço de oftalmologia do HUOL. Realizamos um workshop de ensino da competência em refratometria com o uso do aplicativo, a primeira parte do experimento foi composta por uma aula expositiva de aproximadamente 50 minutos, cujo tema será o funcionamento e o uso do aplicativo HELPER KERATOCONUS. Após essa etapa, os residentes tiveram aula prática, onde foram treinados para utilizarem o aplicativo na rotina de atendimento. Após a utilização da ferramenta digital, os residentes responderam a um questionário semiestruturado, onde foram abordadas informações sobre as atividades de ensino e aprendizagem. No final do período estimado, o aplicativo HELPER KERATOCONUS promoveu uma melhora no processo de ensino/aprendizagem da refratometria entre os residentes de oftalmologia do HUOL. Além disso, implantou-se uma rotina de atendimento na realização da refratometria dos pacientes portadores de ceratocone, com satisfação e estímulo aos futuros oftalmologistas. Descritores: Ceratocone; Refratometria; Educação Médica.
ABSTRACT
This study aimed to improve the teaching / learning process of refractometry among residents of ophthalmology at HUOL-UFRN and implement the daily use of the keratoconus app in the specialized ambulatory. This is a qualitative, descriptive research that was developed at the Hospital Universitário Onofre Lopes - HUOL / UFRN. It involved residents and preceptors of the HUOL ophthalmology service. The first part of the experiment was composed by an expositive class of approximately 50 minutes, whose theme was the operation and use of the HELPER KERATOCONUS app. After this step, the residents had a practical lesson, in which they were trained to use the app in the attendance routine. After the use of the digital tool, the residents answered a semi-structured questionnaire, where information about teaching and learning activities was addressed. At the end of the estimated period, the HELPER KERATOCONUS application promoted an improvement in the refractometry teaching / learning process among HUOL ophthalmology residents. In addition, an attendance routine was implemented in the refractometry of patients with keratoconus, with satisfaction and encouragement to future ophthalmologists.
INTRODUÇÃO
O ceratocone é uma doença que provoca a deformação e o afinamento progressivo da córnea levando a um astigmatismo irregular e perda progressiva da visão(1). A doença surge na infância, acomete os olhos geralmente de forma bilateral, podendo atingir uma incidência de 1 caso para cada 450 habitantes em algumas populações(2). Com a evolução da doença, o indivíduo passa a necessitar do uso de óculos ou lentes de contato rígidas para ter uma visão útil e a experimentar limitações das suas oportunidades educacionais e de emprego, causando problemas irreparáveis de cunho psicológico, social e econômico(3-4).
Se diagnosticado de forma precoce, o indivíduo acometido pelo ceratocone pode abortar a evolução da doença realizando um tratamento efetivo e de baixo custo denominado cross-linking de córnea(5-6). No entanto, os topógrafos de córnea utilizados para a realização do diagnóstico do ceratocone são aparelhos caros, de grandes dimensões, acoplados a computadores convencionais e sem portabilidade, o que dificulta a realização de exames de triagem em massa para identificação dos casos iniciais. No Brasil, o custo de tais aparelhos varia de 15.000 a 100.000 dólares, tornando o exame inacessível para a maior parte da população. Como resultado, a grande maioria dos portadores de ceratocone tem seu diagnóstico retardado e perdem a chance de conter a evolução da doença por meio do cross-linking de córnea.
Consequentemente, cerca de 21,2 a 40,2% dos indivíduos progridem para estágios mais avançados da doença que exigem a realização de um transplante de córnea recebendo uma córnea doadora de um cadáver para re-estabelecer sua visão e poder desempenhar suas atividades laborativas(7). Por esse motivo, atualmente, o ceratocone ainda representa a principal causa de indicação de transplantes de córnea no Brasil e no mundo, fato que acarreta elevados gastos para o sistema de saúde(8-10). Durante o ano de 2011, dos 23.397 transplantes realizados no Brasil, 14.838 foram de córnea, sendo uma grande porcentagem devido ao ceratocone(11).
