Uso de simulação para o ensino de práticas colaborativas e o trabalho em equipe no internato em medicina: uma estratégia de integração ensino-serviço

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO NA SAÚDE

USO DE SIMULAÇÃO PARA O ENSINO DE PRÁTICAS COLABORATIVAS E O TRABALHO EM EQUIPE NO INTERNATO EM MEDICINA: UMA

ESTRATÉGIA DE INTEGRAÇÃO ENSINO-SERVIÇO.

BÁRBARA MORAIS FERREIRA THEREZA

Natal/RN 2018

II

BÁRBARA MORAIS FERREIRA THEREZA

USO DE SIMULAÇÃO PARA O ENSINO DE PRÁTICAS COLABORATIVAS E O TRABALHO EM EQUIPE NO INTERNATO EM MEDICINA: UMA

ESTRATÉGIA DE INTEGRAÇÃO ENSINO-SERVIÇO.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde – Mestrado Profissional em Ensino na Saúde (MPES), da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de mestre em ensino na saúde.

Linha de pesquisa: Ensino-Aprendizagem e Tecnologias Educacionais na Saúde

Orientador: Rosiane Viana Zuza Diniz

NATAL/RN 2018

Thereza, Bárbara Morais Ferreira.

Uso de simulação para o ensino de práticas colaborativas e o trabalho em equipe no internato em medicina: uma estratégia de integração ensinoserviço / Bárbara Morais Ferreira Thereza. -2018.

70f.: il.

Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde. Natal, RN, 2018.

Orientadora: Rosiane Viana Zuza Diniz.

1. Educação em Saúde - Dissertação. 2. Aprendizagem Colaborativa Dissertação. 3. Medicina de Urgência

-Dissertação. 4. Equipe de Assistência ao Paciente - -Dissertação. 5. Atenção Primária à Saúde - Dissertação. I. Diniz, Rosiane Viana Zuza. II. Título.

RN/UF/BS-CCS CDU 61:37

IV

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE

Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde. Curso de Mestrado Profissional em Ensino na Saúde: Prof.a _Dra_{. Marise Reis de Freitas}

V

BÁRBARA MORAIS FERREIRA THEREZA

USO DE SIMULAÇÃO PARA O ENSINO DE PRÁTICAS COLABORATIVAS E O TRABALHO EM EQUIPE NO INTERNATO EM MEDICINA: UMA

ESTRATÉGIA DE INTEGRAÇÃO ENSINO-SERVIÇO.

Aprovada em:___/___/___

Banca examinadora:

Presidente da Banca:

Prof.a _{Dra.: Rosiane Viana Zuza Diniz – UFRN}

_____________________________________________

Membros da Banca:

______________________________________________ Prof.Dr. Paulo José de Medeiros -Interno -UFRN (Titular)

______________________________________________

Prof. Dr. Henry de Holanda Campos– Externo à instituição –UFC(Titular)

______________________________________________

Prof. Dr. Maurício Galvão Pereira- Externo à instituição - UNP (Suplente)

_______________________________________________ Profa_{. Dr}a_{. Maria José Pereira Vilar– Interno - UFRN (Suplente)}

VI

"Gastamos aquilo que recebemos, mas aquilo que damos nos pertence para sempre" Olavo de Carvalho

VII

DEDICATÓRIA

A Deus, por sua misericórdia e amor infinitos.

À minha Mãe por seu amor e bondade incondicionais.

Ao meu amor, Paulo, meu parceiro de todas as horas, confidente, incentivador e provocador.

À minha orientadora, Professora Rosiane, mente e alma desse projeto, por acreditar, incentivar com paixão e ser o farol de toda essa jornada.

VIII

AGRADECIMENTOS

Ao Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde da UFRN, pela oportunidade de crescimento profissional e pessoal.

Às direções da UPA Esperança, Instituto do Rim e Hospital Deoclécio Marques de Lucena pelo apoio à realização de nossas capacitações.

Aos estudantes monitores da disciplina de Iniciação ao Exame Clínico, por sua participação fundamental na elaboração de material para esse trabalho e sua ajuda indispensável nas intervenções.

Ao meu compadre Ademar Alexandre pela fundamental participação na execução desse projeto e pela amizade sincera.

Aos queridos alunos e amigos técnicos de enfermagem pela confiança e disposição em participar voluntariamente desse projeto.

IX

LISTA DE ABREVIATURAS

ACLS - Advanced Cardiac Life Suport

BLS - Basic Life Suport

CAAE - Certificado de Apresentação para Certificação Ética

DCN - Diretrizes Curriculares Nacionais

GOSCE -Group Objective structured Clinical Examination

OSPE - Objective Structured Practical Examination

OSCE - Objective Structured Clinical Examination

PCR - Parada cardiorrespiratória

PCRI - Parada cardiorrespiratória intrahospitalar

PCRE - Parada cardiorrespiratória extrahospitalar

PBL – Problem Based Learning RCP - Reanimação cardiopulmonar

SUS - Sistema Único de Saúde

TOSCE - Team Objective Structured Clinical Examination

UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte

UPA - Unidade de Pronto Atendimento

X

LISTA DE QUADROS E TABELAS

Tabela 1 – Análise descritiva dos desempenhos individuais em cada item do TOSCE... 42

XI

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Fluxograma apresentando o desenvolvimento das atividades durante o workshop de treinamento em RCP... 38 Figura 2 - Resultados das avaliações antes e após intervenção... Figura 3 - Análise descritiva global pelo TOSCE, considerando a atuação dos participantes individualmente e em equipe antes e após a intervenção...

40

XII RESUMO

A parada cardiorrespiratória (PCR) exige atendimento rápido e eficaz pela equipe interprofissional de forma integrada e colaborativa. O uso de simulação, a prática colaborativa e a educação interprofissional são estratégias capazes de melhorar o cuidado integral ao paciente, aprimorando as habilidades técnicas e humanas. Esse trabalho descreve a experiência do treinamento integrado entre o estudante do último ano do curso de medicina com a equipe de saúde durante situação de emergência em ambiente simulado e tem como objetivo analisar o desempenho técnico e humano de estudantes e profissionais da enfermagem para a prática colaborativa e o trabalho em equipe durante o atendimento à parada cardiorrespiratória. Métodos: Trata-se de estudo quasi-experimental, envolvendo 50 estudantes do internato médico e 40 técnicos de enfermagem, no qual foram avaliados os ganhos de desempenhos técnico e humano em reanimação cardiopulmonar (RCP), utilizando a ferramenta de avaliação de equipes TOSCE (Team Objective Structured Examination) durante estações de OSPE (Objective Structured Practical Examination), realizadas durante workshop de treinamento entre outubro de 2016 e julho de 2017. Foram preparadas duas estações simuladas, sendo uma de PCR extrahospitalar (PCRE) e outra intrahospitalar (PCRI), nas quais os participantes eram agrupados em duplas contendo um estudante e um técnico de enfermagem. Resultados: Houve incremento significante na média da avaliação cognitiva entre as avaliações pré e pós treinamento (5,9±2,7 antes e 7,5±1,8 depois, p<0,001). De forma semelhante, o desempenho durante o OSPE também apresentou melhora significante na estação de PCRE, com média de 14,2±6,4 antes e 21,6±3,6 após o treinamento (p<0,001). Os escores médios observados na estação de PCRI foram 20,8± 9,6 e 30,0± 8,9 antes e após a intervenção, respectivamente (p<0,001). A avaliação com o TOSCE mostrou que as habilidades não-técnicas apresentaram expressiva melhora após o treinamento, tanto individual quanto em equipe. Houve redução do percentual de participantes no estrato “abaixo do esperado” (63,9% vs 36,2%, p<0,001) e o mesmo foi observado para as equipes (66,9% vs 37,5%,p <0,001). Considerações finais: Houve melhora tanto das habilidades não técnicas e humanas durante o treinamento conjunto de estudantes e profissionais da saúde. O uso da ferramenta TOSCE foi factível quando aplicado num cenário simulado de emergência como estratégia de avaliação de grupos de caráter formativo, sendo bem aceito pelos participantes. Sua utilização proporcionou identificar fragilidades e domínios das habilidades não-técnicas essenciais ao trabalho em equipe.

Palavras-chave: Aprendizagem colaborativa, Medicina de Urgência, Equipe de Assistência ao Paciente, Atenção Primária à Saúde, Avaliação.

XIII

ABSTRACT

Cardiac arrest (CA) requires prompt and effective attendance by an integrated and collaborative interprofessional teamwork. The use of simulation, collaborative practice and interprofessional education are strategies capable of improving integral patient care, improving technical and human skills. This paper describes the experience of the integrated training between the last year medical student and the health team during a simulated emergency situation and aims to analyze the technical and human performance of students and nursing professionals for the collaborative practice. Methods: This is a quasi-experimental study, involving 50 students from the medical internship and 40 nursing technicians, in which the gains of technical and human performance in cardiopulmonary resuscitation (CPR) were evaluated using team assessment tool, during training workshops between October 2016 and July 2017.Two simulated stations were prepared, one of out-hospital (ECA) and the other in-hospital cardiac arrest (ICA), in which the participants were grouped into pairs containing a student and a nursing technician. Results: There was a significant increase in the mean of cognitive evaluation before and after training, with 5.9 ± 2.7 and 7.5 ± 1.8, respectively, p <0.001. Similarly, performance during OSPE also showed a significant improvement in the outpatient CA station, with a media of 14,2 before and 21,6 after training (p <0.001). The mean scores observed at the ICA station were 20.8 ± 9.6 and 30.0 ± 8.9 before and after the intervention (p <0.001). The evaluation with the TOSCE showed that the human abilities presented significant improvement after the training, both individual and in the team. Individually we observed a reduction of the percentage of participants in the "below-expected" stratum (63.9% vs 36.2%, p <0.001). The same was observed for the teams (66.9% vs 37.5%, p <0.001). Conclusions: the use of the TOSCE tool was feasible when applied in a simulated emergency scenario as a formative strategy for groups assessment, being well accepted by the participants. Its use allows identify weaknesses and domains of non-technical skills essentials to improve teamwork.

Key words: Collaborative learning

,

XIV SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO... 15

2. OBJETIVOS... 21

3. MÉTODOS... 22

4. RESULTADOS (artigo para submissão) ... 27

4.1. Introdução... 31 4.2. Background... 33 4.3. Métodos... ... 36 4.4. Resultados... ... 40 4.5. Discussão... ... 4.6. Considerações finais... 4.7. Referências... 44 48 50 5. APLICAÇÕES PRÁTICAS NA FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE... 55 55 6. REFERÊNCIAS... 59 7. OUTROS PRODUTOS ... 64 8. ANEXOS... 65 9. APÊNDICES... 66

1 INTRODUÇÃO

Como evento mais crítico da sala de emergência, a parada cardiorrespiratória (PCR) exige um atendimento rápido, eficaz e sincronizado. Isso tem se mostrado fundamental, uma vez que a adesão aos protocolos de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) aumenta a chance de haver o retorno da circulação espontânea (1). À eficácia da RCP tem sido atribuído o correto cumprimento de manobras como ritmo e profundidade das compressões, frequência das ventilações e adequada aplicação do choque. De fato, essas ações estão associadas a uma maior sobrevida (2, 3 e 4).

Definida como "ocasiões em que componentes de duas ou mais profissões aprendem com, de e a respeito de outras profissões com a finalidade de prover um cuidado de mais qualidade" (5), a educação interprofissional tem sido encorajada pela World Heatlh Organization (WHO) em seus relatórios de 1988 e 2010 como uma estratégia que capacita para uma prontidão à prática colaborativa e melhora do cuidado integral (6,7).

Anunciada como o ambiente ideal para ensino e prática em situações de crise em equipe (8), a simulação caminha lado a lado com a educação interprofissional. Além do treinamento de habilidades psicomotoras com segurança e isenção de eventos adversos, o cenário simulado permite a imersão do aluno na prática colaborativa e no exercício de habilidades de comunicação e liderança (9).

Nesse sentido, observa-se que a prática de habilidades não-técnicas, pelos membros da equipe que atende uma PCR também influencia de forma direta o curso da RCP e sua qualidade. Cada vez mais, fatores comportamentais como comunicação, liderança, distribuição clara de tarefas tem se mostrado determinantes na realização adequada das ações da RCP. Tais habilidades são ainda mais relevantes por estarem associadas à melhoria da segurança do paciente e prevenção de erros durante o procedimento (10,11,12). Assim, as diretrizes internacionais, periodicamente atualizadas, têm ressaltado a importância do treinamento com enfoque na liderança e fortalecimento dos princípios de trabalho em equipe pelos diversos profissionais da saúde (13,14).

A despeito da sua relevância, o desenvolvimento de atitudes representa um desafio, pois depende do estabelecimento de uma relação harmoniosa e de múltipla cooperação entre os diversos profissionais de saúde. Tais requisitos são muitas vezes desestruturados pela presença de preconceitos, hierarquias e ressentimentos entre as profissões (10,15,16), além da falta de oportunidades de convivência e treinamento conjunto dos diversos profissionais da saúde durante o período de formação, seja em nível superior ou técnico.

Para tentar modificar esse quadro de distanciamento entre os profissionais, comprometendo o desempenho técnico, é preciso que se faça uma aferição e balizamento dos desempenhos dos estudantes e profissionais em ambiente simulado e real. A avaliação durante cursos de RCP é estimulada pela última atualização do ACLS, que a coloca como um dos principais conceitos educacionais, garantindo a aquisição de competências e servindo como base para o feedback dos alunos, ou seja, uma estratégia também de formação (13).

Avaliações de desempenho do estudante e Team Objective Structured Clinical Examination (TOSCE)

A partir do desenvolvimento do OSCE por Harden e Gleeson (17), as estratégias de avaliação de caráter ativo ou prático têm sido cada vez mais absorvidas e praticadas por escolas e alunos, haja vista a ampla aceitação e viabilidade demonstradas. No caso do OSCE, confiabilidade e validade já foram confirmadas. Isto estimula os praticantes dos métodos ativos a verificar na realidade se as estratégias derivadas do OSCE também são válidas e confiáveis.

Uma das adaptações interessantes do OSCE, o OSPE foi elaborado e replicado algumas vezes como forma de avaliação prática para o nível básico do curso médico, especialmente em fisiologia e patologia, como forma de diminuir o cansaço de professores e alunos, além de reduzir o custo operacional relacionado aos exames tradicionais.

A primeira aplicação do OSPE, descrita por Nayar (1986), inova trazendo um exame prático também confiável e válido, mais alinhado com os conhecimentos ministrados em laboratório e menos estressante que os testes práticos tradicionais (18). Outras experiências também demonstraram boa aceitação pelos alunos, que perceberam o OSPE como uma avaliação mais interessante e desafiadora (19), justa e relevante (20), com evidência de real superioridade sobre o exame tradicional (21).

Nessa tendência de desenvolvimento de ferramentas de avaliação prática, o GOSCE realizado por Biran (22), aparece como uma forma despretensiosa de introduzir o convívio e "quebrar o gelo" em uma turma de médicos generalistas em um curso de atualização, mas funciona como gatilho para outras experiências positivas de aprendizagem compartilhada bem como da prática de feedback. Interessante notar que, apesar de não ter uma abordagem interprofissional ainda, o GOSCE surge somente três anos após a publicação do relatório do grupo de estudos em educação multiprofissional da WHO voltado para o trabalho em equipe.

Observam-se nessa publicação as bases para a institucionalização do ensino interprofissional, apresentando como princípios educacionais: a solução em conjunto de problemas prioritários em saúde, mantendo uma visão holística do indivíduo sob a ótica de cada profissão; a promoção do "aprender a aprender", estimulando a habilidade e o desejo pelo suporte dos pares; e a realização de avaliações válidas das competências adquiridas (6).

Voltando-se para o aprimoramento da avaliação nesse sentido, Singleton elabora e aplica o TOSCE a estudantes do terceiro ano do curso médico, visando a dissolver os problemas de exaustão provocada pelo tempo investido nas sessões de OSCE, além da perda de consistência dos atores das estações ao longo das repetições. Nessa experiência, validade e factibilidade foram demonstradas, apesar da confiabilidade do método ainda não demonstrada (23).

Posteriormente, Symonds (24) e Marshall (25) colocam em prática o TOSCE em grupos interprofissionais, num contexto curricular envolvendo

estudantes de medicina e de outras áreas da saúde, obtendo grande aceitação do método por parte dos estudantes. Symonds percebe influência positiva do TOSCE sobre a autopercepção de aprendizagem e sobre o trabalho colaborativo.

O TOSCE foi aprimorado como checklist nas universidades de McMaster e Ottawa (26), incluindo itens como comunicação, colaboração, estabelecimento de papéis e responsabilidades, manejo de conflitos, dinâmica da equipe e abordagem centrada no paciente e na família.

Nesse formato, cada membro da equipe tem seu desempenho avaliado individualmente pontuando: 1 e 2 (bem abaixo do esperado), 3 e 4 (abaixo do esperado), 5 (esperado), 6 e 7 (acima do esperado) e 8 e 9 (bem acima do esperado). Além da pontuação individual, a equipe é avaliada no seu desempenho global. Essa ferramenta pode ser utilizada em cenários simulados ou reais.

O ensino da urgência no curso de medicina da UFRN

Em consonância com a valorização do treinamento de habilidades técnicas e atitudes no contexto da urgência e emergência, o curso de medicina da UFRN vem, ao longo dos anos, ampliando o tempo de treinamento nestes cenários, dentro de seu projeto pedagógico. Essa tendência tem sua origem na reforma curricular de 2001, na qual a flexibilização do ensino através de núcleos temáticos em vez de disciplinas rígidas traz a característica da aprendizagem com significado e utilidade, criando o componente curricular “medicina de urgência”.

As discussões para a reforma curricular, iniciadas em 1997, apresentaram à comunidade acadêmica o perfil do egresso alvejado pelas primeiras Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para o curso de medicina (27,28) com ênfase na formação generalista, de um profissional capaz de atuar com postura ética nos diferentes níveis de atenção à saúde. O novo currículo também visou a desconstrução do modelo de formação hospitalocêntrico, com a ampliação das possibilidades de cenários de aprendizagem, o que permitiu a inserção do estudante em diferentes realidades, inclusive com exposição a

situações mais próximas às enfrentadas pelo médico recém-formado, visto que 70% dos médicos trabalham em pronto-atendimentos em algum momento de sua carreira (29).

Após o lançamento desse alicerce, o currículo não permaneceu engessado, tendo sido aprimorado para alcançar os objetivos previstos nas DCN. As últimas diretrizes curriculares determinam que 30% da carga horária do internato seja vivenciada na atenção básica e em serviços de urgência e emergência do Sistema Único de Saúde (30).

Consonante, criou-se um internato próprio em medicina de urgência, no ano de 2009, com carga horária de 300 horas, tendo como cenário de prática o maior pronto-socorro do estado, o Clóvis Sarinho, do Hospital Walfredo Gurgel. Apesar da oferta de oportunidades de aprendizado, a demanda por um cenário de prática de urgências clínicas permaneceu, em decorrência da existência de barreiras institucionais e da mudança de perfil de atendimento daquele pronto-socorro (suspensão dos atendimentos por demanda espontânea, em detrimento de encaminhamento através de referência das unidades de menor complexidade).

Visando superar essas adversidades, em 2015 a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) do bairro de Cidade da Esperança, em Natal, passou também a ser cenário de prática para os alunos do internato. Dessa forma, os estudantes passaram a vivenciar a rotina de um serviço com grande volume de atendimentos, incluindo urgências de menor gravidade até situações de risco de morte iminente, como PCR.

Não obstante o rico ambiente de aprendizado, são patentes, tanto entre os alunos quanto entre a equipe assistencial - especialmente de enfermagem - deficiências não somente técnicas, mas comportamentais na condução de situações graves, no trabalho em equipe e na habilidade de comunicação, fatos que interferem negativamente na qualidade da assistência e do ensino.

De forma emblemática, o momento da administração de recursos físicos e humanos durante a PCR expôs a necessidade de uma intervenção educativa que englobasse o aluno e o profissional que mais constantemente interage com ele: o técnico de enfermagem.

Nesse contexto, a consciência da responsabilidade social da Universidade na educação continuada dos profissionais egressos, inclusive os de cursos técnicos - muitos deles sem oportunidades de aprimoramento e atualização profissional - e da necessidade de integrar o estudante de medicina aos serviços da rede pública e prepará-lo para o trabalho interprofissional, foram a força motriz desse estudo, com vias a fortalecer a presença da Academia na UPA e suprir uma carência ainda presente durante o curso: a prática e avaliação de atitudes, fatores que resultam em atendimento mais qualificado ao público.

Esse estudo descreve a implantação do treinamento integrado do estudante do internato do curso de medicina junto com técnicos de enfermagem durante situação de PCR, utilizando o TOSCE como estratégia de avaliação e aprimoramento de atitudes para a prática colaborativa e o trabalho em equipe no cenário simulado em urgência e emergência.

2 OBJETIVOS

Geral:

Elaborar um modelo de treinamento visando a educação interprofissional em situação de urgência durante o internato do curso de medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Específicos:

1. Oferecer um treinamento interprofissional aos estudantes de medicina do internato em conjunto com os técnicos de enfermagem da UPA de Cidade da Esperança;

2. Analisar o desempenho técnico e atitudinal de estudantes e profissionais da enfermagem para o atendimento à PCR, utilizando a ferramenta TOSCE;

3. Aprimorar a qualidade do atendimento à PCR;

4. Introduzir o treinamento sistematizado de atitudes relacionadas ao trabalho em equipe, como comunicação, colaboração e liderança, fazendo uma reflexão sobre a importância da avaliação de caráter formativo;

5. Fortalecer o vínculo entre a universidade e o serviço, consolidando-o como cenário de prática de urgência para os estudantes;

3 MÉTODOS

Trata-se de estudo quasi-experimental realizado entre outubro de 2016 e julho de 2017, envolvendo 90 participantes e desenvolvido no Laboratório de Habilidades Clínicas da UFRN.

Foram pessoalmente convidados 50 alunos do 11º e 12º períodos do curso de medicina da UFRN, campus Natal e 40 técnicos de enfermagem da UPA de Cidade da Esperança, da Clínica de Hemodiálise Instituto do Rim e da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Regional Deoclécio Marques de Lucena de Parnamirim.

Os critérios de inclusão para os estudantes foram que estivessem matriculados no internato do curso de medicina da UFRN e para os técnicos de enfermagem, que atuassem em UPAs que recebem estudantes de medicina da UFRN e/ou que trabalhassem em cenários com ocorrência frequente de PCR.

A temática da PCR foi escolhida como mote para nossa intervenção por sua reconhecida relevância para o público alvo, pela disponibilidade de um laboratório de habilidades com manequins de alta fidelidade, primando pela segurança do paciente, pela expertise da equipe participante nesse tipo de treinamento, além da possibilidade de concentrar os objetivos centrais de aprendizado em pouco tempo, o que foi um atrativo para os convidados.

A intervenção seguiu o formato de um workshop com duração de seis horas. A mesma atividade foi replicada em quatro oportunidades, permitindo um número maior de participantes. Cada workshop teve um público de 12 a 26 participantes e consistiu em uma manhã de treinamento interprofissional fundamentalmente prático em que duplas formadas por um estudante de medicina e um técnico de enfermagem atuou como uma equipe durante os momentos de simulação. O workshop foi cadastrado como atividade de extensão da UFRN, oportunizando a certificação para todos os participantes (Apêndice 1).

A sequência da manhã contou com um momento de acolhimento inicial, com boas vindas, breve explanação do propósito da atividade e o reconhecimento da importância da presença dos participantes. Em seguida os

presentes responderam um questionário sobre a frequência e segurança com que atendiam PCR, após anuência do termo de consentimento livre e esclarecido e o termo de autorização do uso de imagens, e submetidos a uma avaliação cognitiva individual contendo dez questões de múltipla escolha envolvendo conhecimentos sobre PCR e RCP.

Após esse momento, orientações verbais e através de vídeo explicativo foram passadas sobre como se portar durante uma estação simulada. As duplas foram formadas aleatoriamente (um estudante e um técnico) e, então encaminhadas às estações de simulação.

Duas estações diferentes foram preparadas e duplicadas para que o tempo fosse suficiente. Uma das situações consistia numa PCR extrahospitalar em que eram necessários conhecimentos e habilidades em BLS, obedecendo o seguinte comando:

"Vocês estão no estacionamento do shopping e presenciam um homem de 60 anos cair desmaiado com a mão no peito. Prestem o socorro necessário.”

A outra estação, uma PCR intrahospitalar requeria suporte avançado de vida e contava com o seguinte contexto:

"Vocês estão recebendo o plantão na sala vermelha da UPA. Uma mulher de 50 anos, internada por infarto, reclama de dor no peito e em seguida perde os sentidos. Façam o atendimento."

Todas as duplas passaram sequencialmente nas duas simulações, que tinham duração de cinco minutos e contavam com a presença de um avaliador com expertise em métodos ativos de ensino-aprendizagem. Como ferramentas de avaliação técnica foram utilizados os checklists previamente adotados nos OSPEs do curso de medicina envolvendo RCP. As habilidades relacionadas ao trabalho em equipe também foram avaliadas utilizando a ferramenta elaborada pelas universidades de McMaster e Ottawa, o checklist TOSCE (26).

Após a primeira simulação os participantes responderam individualmente um questionário de autoavaliação sobre seu desempenho.

Adicionalmente, receberam feedback sobre o desempenho de uma forma geral ministrado pelos avaliadores. Foram ressaltadas as principais dificuldades observadas, bem como as sugestões de adequação de desempenho técnico e não-técnico visando melhorar o desfecho clínico.

Foi ministrada então uma aula expositiva dialogada com duração de aproximadamente 30 minutos fornecendo os conceitos principais sobre RCP em conformidade com a atualização mais recente das diretrizes da American

Heart Association. Toda a exposição foi ilustrada com imagens e vídeos

produzidos juntamente com os monitores de semiologia médica no próprio laboratório de habilidades.

Em seguida, as mesmas duplas retornaram às mesmas estações, sendo reavaliadas com os mesmos critérios. Ao final da estação, o avaliador fornecia um feedback individual aos componentes da dupla, reforçando pontos fortes e corrigindo falhas. A oportunidade de retreino foi dada nesse momento, por exemplo, cada participante pôde exercitar as compressões torácicas até que fossem eficazes.

Após a segunda simulação, retreino, os participantes realizaram autoavaliação e receberam feedback, de forma semelhante ao ocorrido após a primeira simulação, entretanto com detalhamento mais específico tanto do ponto de vista técnico quanto atitudinal. Em seguida, responderam às mesmas questões da prova cognitiva e, no fechamento da manhã, avaliaram individualmente o workshop.

A sequência de etapas adotada nesta intervenção, ou seja, a exposição à situação simulada de crise antes de qualquer preparação teórica, foi escolhida pela alta capacidade de gerar motivação extrínseca para o aprendizado, visto que remove o indivíduo da sua zona de conforto, caracterizando um momento avaliativo de desempenho inicial considerando o conhecimento prévio dos participantes. Além disso, expõe ao próprio sujeito suas dificuldades num ambiente seguro, antes que qualquer outra pessoa as aponte. O retorno à mesma situação após uma reflexão, feedback e com a bagagem da aula expositiva permite a consolidação dos conceitos e a presença do enfoque no que realmente é significativo aprender e corrigir.

O êxito dessa estratégia foi observado em experiência anterior relatada por Morais et al, em que, utilizando o pano de fundo do treinamento em PCR, foi realizada capacitação em preceptoria para residentes médicos, com alto grau de aceitação do método. Esse estudo revelou como principais aspectos positivos a oportunidade de refletir e de perceber as falhas nas práticas intercaladas (31).

Partindo dessa experiência coletamos dados para realizar um estudo de desenho quasi-experimental em que foram avaliados antes e depois da intervenção:

• o conhecimento teórico através de uma avaliação cognitiva; • o desempenho técnico durante as estações simuladas;

• a performance atitudinal nas estações simuladas através de uma ferramenta de avaliação ainda pouco utilizada, o TOSCE;

Todos os participantes realizaram autoavaliação de seu desempenho e suas percepções sobre o workshop.

Análise estatística

Todos os procedimentos estatísticos foram realizados por meio do

software SPSS® _{versão 20.0 para Windows e do programa Excel}®_{. A}

normalidade de distribuição dos dados foi verificada por meio do teste

Shapiro-Wilk, sendo observada uma distribuição não-normal para as variáveis. Foi

realizada a análise descritiva dos dados com descrição de média, mediana e desvio padrão. Além disso, foi realizada a análise inferencial, através do teste t pareado e Anova, afim de comparar as médias dos grupos num dado momento. O pos hoc de Tukey foi utilizado para detectar as diferenças entre os grupos, quando necessário.

Foram verificadas correlações entre as variáveis quantitativas, por meio da Correlação de Spearman (). Os coeficientes de correlação linear expressam tanto a força quanto o sentido da correlação e oscilam entre -1,00 e +-1,00, sendo que o valor zero indica que não existe correlação entre as duas variáveis (a correlação é nula), de acordo com Levin (32). Para

todas as análises estatísticas foi adotado um nível de significância de 5% (p<0,05).

Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Hospital Universitário Onofre Lopes sob a CAAE de nº 59637216.8.0000.5292, de 15 de dezembro de 2016 (Anexo 1). Todas as avaliações foram realizadas após anuência dos estudantes e dos técnicos de enfermagem através de termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 2). Fotos e vídeos da atividade também foram realizadas após anuência dos estudantes e dos técnicos de enfermagem através de termo de autorização de imagens (Apêndice 3).

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo resultaram na produção de um artigo científico intitulado “Uso do TOSCE como ferramenta de avaliação formativa para o trabalho em equipe em um cenário simulado de parada cardiorrespiratória”, a ser submetido à Revista na área de ensino.

Title: Uso do TOSCE como ferramenta de avaliação formativa para o trabalho em equipe em um cenário simulado de parada cardiorrespiratória.

Authors: Bárbara Morais Ferreira Thereza1_{, Ademar Alexandre de Morais}2_, Paulo Santiago de Morais Brito3_{, Marcelo Viana da Costa}4_{, Rosiane Viana}

ZuzaDiniz5

1_{Nephrologist, Professor at Medicina Integrada Department of the Federal}

University of Rio Grande do Norte

2 _{MSc, Cardiologist, Medical Assistant at Onofre Lopes University Hospital of}

the Federal University of Rio Grande do Norte

3_{MSc, Neurologist, Professor at Medicina Integrada Department of the Federal}

University of Rio Grande do Norte

4 _{PhD, Nurse, Professor at Escola Multicampi de Ciências Médicas of the}

Federal University of Rio Grande do Norte

5_{MD,PhD, Cardiologist, Associate Professor at Clinical Medicine Department of}

the Federal University of Rio Grande do Norte

Contact address

Rosiane Viana Zuza Diniz

Rua da Algarobas, s/n. Condomínio Pq. Itatiaia - Torre Amarela Apto 1402.

Nova Parnamirim. Parnamirim/RN Brazil. CEP: 59151-907

Key words: Collaborative learning

,

Cover letter

Dear Editor,

I am submitting a manuscript for consideration of publication. The manuscript is entitled “Use of TOSCE as a formative assessment tool for teamwork in a simulated cardiopulmonary arrest scenario”.

It describes the use of the TOSCE tool in a shared learning experience in a scenario different from those previously set: the emergency situation of a cardiac arrest. TOSCE has proved to be a feasible and well accepted instrument for the evaluation of human abilities, especially in an interprofessional context.

This submission is made on behalf of all authors. It has not been published elsewhere and that it has not been submitted simultaneously for publication elsewhere.

Thank you for receiving our manuscript and considering it for review. We appreciate your time and look forward to your response.

Uso do TOSCE como ferramenta de avaliação formativa para o trabalho em

equipe em um cenário simulado de parada cardiorrespiratória.

Abstract

Como evento mais grave da medicina, a parada cardiorrespiratória (PCR) exige

atendimento rápido e eficaz pela equipe interprofissional de forma integrada e

colaborativa. O uso de simulação e a prática da educação interprofissional são

estratégias capazes de melhorar o cuidado integral ao paciente, aprimorando

não só habilidades técnicas como humanas. Nesse estudo de desenho

quasi-experimental foram avaliados os ganhos de desempenhos técnico e humano

em reanimação cardiopulmonar (RCP), utilizando a ferramenta de avaliação de

equipes TOSCE (Team Objective Structured Examination) durante estações de

OSPE (Objective Structured Practical Examination) realizadas entre outubro de

2016 e julho de 2017. Foram preparadas duas estações simuladas, sendo uma

de PCR extrahospitalar (PCRE) e outra intrahospitalar (PCRI), nas quais os

participantes eram agrupados em duplas contendo um estudante e um técnico

de enfermagem. Houve incremento significante na média da avaliação

cognitiva antes e após o treinamento, bem como no desempenho técnico

durante as estações de OSPE. No TOSCE, mais de 60% dos participantes

apresentou um desempenho individual inicial inferior ao esperado. Esse dado

se modificou de forma muito expressiva após o treinamento, apresentando uma

verdadeira inversão numérica, com um desempenho "dentro ou acima do

esperado" em 63,9% dos indivíduos. A avaliação das equipes também mostrou

desempenho inicialmente insatisfatório, em que 66% das duplas tiveram um

62,5% das duplas teve uma performance considerada "dentro" ou "acima do

esperado" no TOSCE. Os participantes demonstraram boa aceitação e fácil

adaptação ao método de ensino-aprendizagem. O uso da ferramenta TOSCE

foi factível quando aplicado num cenário de emergência como estratégia de

avaliação de grupos de caráter formativo, e proporcionou a identificação de

fragilidades e domínios das habilidades não-técnicas essenciais ao trabalho em

equipe.

Palavras-chave: Aprendizagem colaborativa, Medicina de Urgência, Equipe de Assistência ao Paciente,Atenção Primária à Saúde

Introdução

Como evento mais crítico da sala de emergência, a parada cardiorrespiratória

(PCR) exige um atendimento rápido, eficaz e sincronizado. Isso tem se

mostrado fundamental, uma vez que a adesão aos protocolos de ressuscitação

cardiopulmonar (RCP) aumenta a chance de haver o retorno da circulação

espontânea (McEvoy et al, 2014). À eficácia da RCP tem sido atribuído o

correto cumprimento de manobras como ritmo e profundidade das

compressões, frequência das ventilações e adequada aplicação do choque. De

fato, essas ações estão associadas a uma maior sobrevida (Talikowska,

Tohira& Finn, 2015; Vadeboncoeur et al, 2014; Morse, 2015). No entanto, há evidência atual demonstrando o impacto de fatores humanos como trabalho em

equipe e liderança sobre a aderência aos algoritmos, sendo o treinamento

desses fatores implicado na melhoria do desfecho da RCP (Hunziker et al,

Definida como "ocasiões em que componentes de duas ou mais profissões

aprendem com, de e a respeito de outras profissões com a finalidade de prover

um cuidado de mais qualidade"(Olson & Bialocerkowski, 2014), a educação

interprofissional tem sido encorajada pela World Health Organization (WHO)

em seus relatórios de 1988 e 2010 como uma estratégia que capacita para

uma prontidão à prática colaborativa e melhora do cuidado integral (WHO,

1988 e 2010).

Anunciada como o ambiente ideal para ensino e prática em situações de crise

em equipe (Gaba et al, 2001), a simulação caminha lado a lado com a

educação interprofissional. Além do treinamento de habilidades psicomotoras

com segurança e isenção de eventos adversos, o cenário simulado permite a

imersão do aluno em questões envolvendo a prática colaborativa e o exercício

de habilidades de comunicação e liderança (Reeves&van Schaik, 2012).

Nesse sentido, observa-se que a prática de habilidades não-técnicas pelos

membros da equipe que atende uma PCR também influencia de forma direta o

curso da RCP e sua qualidade. Cada vez mais, fatores humanos como

comunicação, liderança e distribuição clara de tarefas têm se mostrado

determinantes na realização adequada das ações da RCP e, mais ainda, tem

sido associados à melhoria da segurança do paciente e prevenção de erros

durante o procedimento (Marsch et al, 2004; Hunziker et al, 2011;

Gordon&Darbyshire & Baker, 2012). Assim, as diretrizes internacionais, periodicamente atualizadas, tem recentemente trazido a importância do

treinamento com enfoque na liderança e fortalecimento dos princípios de

A despeito da sua relevância, o desenvolvimento de habilidades não-técnicas

representa um desafio, pois depende do estabelecimento de uma relação

harmoniosa e de múltipla cooperação entre os diversos profissionais de saúde.

Tais requisitos são muitas vezes desestruturados pela presença de

preconceitos, hierarquias e ressentimentos entre as profissões (Marsch et al,

2004; Parsell, 1998; Andersen et al, 2010), além da falta de oportunidades de convivência e treinamento conjunto dos diversos profissionais da saúde

durante o período de formação, seja em nível superior ou técnico.

Esse estudo descreve a implantação do treinamento integrado do estudante do

internato do curso de medicina com a equipe de saúde durante situação de

emergência clínica, utilizando o TOSCE como estratégia de avaliação de

habilidades não-técnicas para a prática colaborativa e o trabalho em equipe.

Background Workshop em RCP

Este estudo foi conduzido na Universidade Federal do Rio Grande do Norte,

entre outubro de 2016 e julho de 2017. No último ano do curso, estudantes de

medicina se deparam com a realidade do treinamento prático no cenário de

urgências e, além de manejarem com o estresse advindo das situações de

gravidade, precisam vivenciar o relacionamento frequentemente conflituoso

com o profissional que também se encontra na linha de frente do cuidado: o

técnico de enfermagem. Neste contexto, foi elaborada esta estratégia de

aprendizagem compartilhada partindo de uma estratégia de avaliação de

(TOSCE), visando aprimorar o aprendizado e proporcionar um melhor atendimento.

Team Objective Structured Clinical Examination (TOSCE)

A partir do desenvolvimento do OSCE por Harden e Gleeson (1979), as

estratégias de avaliação de caráter ativo ou prático têm sido cada vez mais

absorvidas e praticadas por escolas e alunos, haja vista a ampla aceitação e

viabilidade demonstradas. No caso do OSCE, confiabilidade e validade já

foram confirmadas. Isto estimula os praticantes dos métodos ativos a verificar

na realidade se as estratégias derivadas do OSCE também são válidas e

confiáveis.

Uma das adaptações interessantes do OSCE, o OSPE, foi elaborado e

replicado algumas vezes como forma de avaliação prática para o nível básico

do curso médico, especialmente em fisiologia e patologia, como forma de

diminuir o cansaço de professores e alunos, além do custo operacional

relacionado aos exames tradicionais.

A primeira aplicação do OSPE, descrita por Nayar (1986), inova

trazendo um exame prático também confiável e válido, mais alinhado com os

conhecimentos ministrados em laboratório e menos estressante que os testes

práticos tradicionais (Nayar&Malik&Bijlani, 1986). Outras experiências

também demonstraram boa aceitação pelos alunos, que perceberam o OSPE

como uma avaliação mais interessante e desafiadora (Abraham et al, 2009),

justa e relevante (Jayasimha et al, 2015), com evidência de real superioridade

Nessa tendência de desenvolvimento de ferramentas de avaliação

prática, o GOSCE realizado por Biran(1991), aparece como uma forma

despretensiosa de introduzir o convívio e "quebrar o gelo" em uma turma de

médicos generalistas em um curso de atualização, mas funciona como gatilho

para outras experiências positivas de aprendizagem compartilhada bem como

da prática de feedback. Interessante notar que, apesar de não ter uma

abordagem interprofissional ainda, o GOSCE surge somente três anos após a

publicação do relatório do grupo de estudos em educação multiprofissional da

WHO voltado para o trabalho em equipe.

Observa-se nessa publicação lançadas as bases para a construção do

ensino interprofissional nas instituições, apresentando como princípios

educacionais: a solução em conjunto de problemas prioritários em saúde,

mantendo uma visão holística do indivíduo sob a ótica de cada profissão; a

promoção do "aprender a aprender", estimulando a habilidade e o desejo pelo

suporte dos pares; e a realização de avaliações válidas das competências

adquiridas (WHO, 1988).

Voltando-se para o aprimoramento da avaliação nesse sentido,

Singleton elabora e aplica o TOSCE a estudantes do terceiro ano do curso

médico, visando a dissolver os problemas de exaustão provocada pelo tempo

investido nas sessões de OSCE, além da perda de consistência dos atores das

estações ao longo das repetições. Nessa experiência validade e factibilidade

foram demonstradas, apesar da confiabilidade do método ainda não

demonstrada (Singleton, 1999).

Posteriormente, Symonds (2003) e Marshall (2008) colocam em prática

envolvendo estudantes de medicina e de outras áreas da saúde, obtendo

grande aceitação do método por parte dos estudantes nos dois casos. No caso

de Symonds, uma influência positiva sobre a atitude frente ao trabalho com o

outro e sobre a autopercepção de aprendizagem foram evidentes.

Além da atividade, o encontro interprofissional em si, uma ferramenta de

avaliação de habilidades não-técnicas foi elaborada pelas universidades de

McMaster e Ottawa (2018). Esta escala contém itens primordiais relacionados

ao trabalho em equipe: comunicação, colaboração, estabelecimento de papéis

e responsabilidades, manejo de conflitos, abordagem centrada no paciente e

família e dinâmica da equipe. Cada membro da equipe recebe uma pontuação

de 1 a 9 de acordo com o desempenho nos itens: 1 e 2 (bem abaixo do

esperado), 3 e 4 (abaixo do esperado), 5(esperado), 6 e 7(acima do esperado)

e 8 e 9(bem acima do esperado). Além de cada item, o indivíduo e a equipe

recebem uma pontuação pelo desempenho global. Apesar de não haver até o

momento uma ferramenta específica para avaliação de atitudes num contexto

de urgência, entendemos que a escala de McMaster e Ottawa seria a mais

apropriada por sua elaboração pareada a uma estrutura de estações, com

tempo cronometrado, checklist o mais objetivo possível e com maior

aplicabilidade considerando que o mesmo avaliador também pontuaria

habilidades técnicas.

Métodos

Trata-se de um estudo de desenho quasi-experimental para avaliar os

ganhos de desempenhos técnico e humano em RCP, utilizando a ferramenta

de avaliação de equipes TOSCE durante OSPE,envolvendo50 estudantes do

em ambientes com emergências médicas frequentes (pronto socorro,

hemodiálise e terapia intensiva). O tempo de atuação dos profissionais na sala

de emergência foi em média de 7,92 ± 8,0 anos de experiência. Houve

predomínio do sexo feminino (71,6%). A média de idade dos estudantes foi de

30,0 ± 8,3 anos, enquanto entre os técnicos de enfermagem, a média de idade

foi de 30,2 ± 8,3 anos. Quatro participantes foram excluídos, pois não

participaram de todas as etapas do workshop. A maioria dos respondentes não

havia recebido qualquer treinamento em BLS (62,5%) e somente 8% havia

realizado alguma capacitação em ACLS. Dos estudantes, 71% raramente

participavam ou nunca havia participado de uma RCP real.

Foram realizados quatro workshops em RCP com duração de seis

horas, em um laboratório de habilidades com manequins de alta fidelidade. No

início das atividades, os participantes responderam a um questionário sobre a

frequência com que eram expostos e segurança para realização de RCP. Na

sequência, foram submetidos a uma avaliação cognitiva com dez questões de

múltipla escolha abordando conceitos fundamentais de PCR e RCP. Em

seguida, eram agrupados em duplas compostas por um estudante e um técnico

de enfermagem.

As equipes então passavam por duas estações simuladas, sendo uma

de PCR extrahospitalar (PCRE) e outra intrahospitalar (PCRI), nas quais um

expert em métodos ativos de ensino-aprendizagem avaliava tanto habilidades

técnicas (através de um checklist para o reconhecimento da PCR e realização

de RCP) quanto comportamentais (utilizando a escala de McMaster e Ottawa).

As avaliações foram realizadas antes e após atividade teórica que utilizou

importância dos princípios do trabalho em equipe, como comunicação efetiva e

colaboração. Os casos simulados tinham como objetivo de aprendizagem a

tomada imediata de decisões, colaboração e comunicação entre os membros

para o cumprimento das tarefas desejadas. Após a primeira avaliação teórica e

prática, foi realizada uma aula expositiva dialogada com vídeos reforçando os

pontos mais importantes do ACLS e BLS e a importância dos princípios do

trabalho em equipe. Além de realizar autoavaliação, os participantes realizaram

avaliação da atividade e receberam feedback a cada avaliação de desempenho

(figura 1).

Reflexões sobre a prática Prática 1

Treino

Acolhimento Avaliação cognitiva - Pré-teste Formação de duplas Estação pré-hospitalar Auto avaliação Feedback Estação intra-hospitalar Auto avaliação Feedback Encerramento Reflexões sobre a prática Prática 2 Retreino Atualização de

conhecimento Aula expositiva dialogada

Estação pré-hospitalar

Auto

avaliação Feedback

Avaliação cognitiva - Pós-teste Avaliação do workshop

Estação intra-hospitalar

Auto

Figura 1 - Fluxograma apresentando o desenvolvimento das atividades durante

o workshop de treinamento em RCP

Cada avaliação de desempenho foi seguida de autoavaliação, utilizando

um questionário semiestruturado com questões fechadas do tipo Likert de cinco

pontos e questões abertas, além de feedback. Ao final, todos responderam um

questionário semiestruturado com questões abertas e fechadas do tipo Likert

de cinco pontos para avaliação do workshop (figura 1). A escala de McMaster e

Ottawa foi preenchida imediatamente após encerrada cada estação.

Todos os procedimentos estatísticos foram realizados por meio do

software SPSS versão 20.0 para Windows e do programa Excel. A normalidade

de distribuição dos dados foi verificada por meio do teste Shapiro-Wilk, sendo

observada uma distribuição não-normal para as variáveis. Foi realizada a

análise descritiva dos dados com descrição de média, mediana e desvio

padrão. Além disso, foi realizada a análise inferencial, através do teste t

pareado eAnova, afim de comparar as médias dos grupos num dado momento.

O pos hoc de Tukey foi utilizado para detectar as diferenças entre os grupos,

quando necessário.

Foram verificadas correlações entre as variáveis quantitativas, por meio

da Correlação de Spearman ().Os coeficientes de correlação linear expressam tanto a força quanto o sentido da correlação e oscilam entre

-1,00 e +-1,00, sendo que o valor zero indica que não existe correlação entre

as duas variáveis (a correlação é nula), de acordo com Levin(1978). Para

todas as análises estatísticas foi adotado um nível de significância de 5%

Todos participaram voluntariamente do estudo, com assinatura de termo

de consentimento livre e esclarecido, além de termo de autorização de uso de

imagens. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

instituição (CAAE 59637216.8.0000.5292).

Resultados

Habilidades técnicas

Os resultados relacionados ao desempenho na avaliação cognitiva, bem como

nos OSPEs estão demonstrados na Figura 2. A análise por grupos mostrou um

número maior de acertos pelos estudantes, com média inicial 7,6 ± 1,7 e final

8,6± 1,0. Já os técnicos de enfermagem obtiveram 3,5 ± 2,0 acertos em média

na avaliação inicial, e 5,7 ± 1,7 na segunda avaliação.

Figura 2– Resultados das avaliações antes e após intervenção. Habilidades não-técnicas 5,9 14 20,8 7,5 22 30 0 5 10 15 20 25 30 35

Avaliação cognitiva OSPE Extra-hospitalar OSPE Intra-hospitalar

Pré-teste Pós-teste

Um expressivo percentual de participantes apresentou desempenho individual

inicial ruim, com 63,9% dos mesmos numa faixa inferior à esperada, sendo

23,2% "bem abaixo do esperado". Esse dado se modificou de forma muito

expressiva após o treinamento, apresentando uma verdadeira inversão

numérica, com um desempenho "dentro ou acima do esperado" em 63,9% dos

indivíduos e uma queda no número de participantes com a performance e "bem

abaixo do esperado" para 4,8% (p<0,01).

Na avaliação das equipes, foi observado um desempenho inicialmente

insatisfatório, em que 66% das duplas tiveram um desempenho "abaixo" ou

"muito abaixo do esperado", enquanto somente 33,3% atingiram uma avaliação

"dentro" ou "acima do esperado". Após a intervenção, com 62,5% das duplas

teve uma performance considerada "dentro" ou "acima do esperado" no

TOSCE.

Figura 3- Análise descritiva global pelo TOSCE, considerando a atuação dos

participantes individualmente e em equipe antes e após a intervenção.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Avaliação individual Pré-intervenção Avaliação individual Pós-intervenção Avaliação de equipe Pré-intervenção Avaliação de equipe Pós-intervenção 23,20% 4,80% 23,80% 2,50% 40,70% 31,40% 42,80% 35,00% 18,60% 38,60% 16,70% 35,00% 16,30% _24,10% 16,70% 27,50% 1,20% 1,20% 0% 0%

Bem abaixo do esperado Abaixo do esperado Esperado Acima do esperado Bem acima do esperado

Analisando os itens da escala de McMaster e Ottawa, observa-se um

desempenho ruim pré-intervenção, com "comunicação" e "definição de papéis

e responsabilidades" tendo as piores médias avaliadas, 3,7 ± 1,4 e 3,8± 1,5,

respectivamente. Na segunda avaliação, a despeito de todos os itens

permanecerem na faixa "abaixo do esperado", ocorreu melhora significante em

todas as habilidades testadas, com maior incremento em comunicação (1,0

ponto) e colaboração (1,1 ponto).

Tabela 1. Análise descritiva dos desempenhos individuais em cada item da

escala de McMaster e Ottawa (N = 90)

Variáveis Média (DP) Mediana Variação (Mínimo - Máximo) p valor** Pré Pós Pré Pós Pré Pós Comunicação IP* 3,7 (1,4) 4,8(1,3) 4,0 5,0 1,0 – 7,0 1,0 - 7,0 p < 0,001 Colaboração IP 3,9 (1,5) 4,9 (1,2) 4,0 5,0 1,0 - 7,0 2,0 - 7,0 p < 0,001 Papéis na equipe 3,8 (1,5) 4,7 (1,3) 4,0 5,0 1,0 - 7,0 2,0 - 7,0 p < 0,001 Resolução de conflitos 3,9 (1,6) 4,7 (1,3) 4,0 5,0 1,0 - 7,0 2,0 - 7,0 p < 0,001 Dinâmicade equipe 3,9 (1,6) 4,7 (1,4) 4,0 5,0 1,0 - 7,0 2,0 - 8,0 p < 0,001

* IP=Inteprofissional**Teste T pareado. Obs.: 1-2: bem abaixo do esperado; 3-4: abaixo do esperado; 5: dentro do esperado; 6-7: acima do esperado; 8-9: bem acima do esperado

Autoavaliação

Nesse componente da atividade, houveuma mudança relevante

naautopercepção de confiança entre as duas rodadas. Enquanto após a

primeira rodada de estações práticas somente 30,8% dos participantes

concordou ou concordou totalmente com a afirmação "senti-me tranquilo para

executar as manobras", essa impressão foi sentida por 85,4% após a segunda

rodada. Em relação à capacidade de comunicação, 58,3% concordou ou

concordou totalmente que ocorreu de forma adequada com a dupla de forma a

realizar as manobras sem atraso na primeira rodada. Essa sensação foi

expressa por 81,3% após a segunda rodada. Quanto ao exercício da liderança,

39,6% dos participantes concordou ou concordou totalmente que o fez na

primeira prática, o que se elevou para 67% na segunda.

Avaliação do workshop

As respostas dadas nos questionários de avaliação do workshop externam

aceitação e fácil adaptação ao método de ensino-aprendizagem, apesar de

novo para boa parte do grupo. Ao avaliarem a realização de duas práticas com

avaliações de desempenho intercaladas pela aula expositiva, todos os

indivíduos concordaram (30,8%) ou concordaram totalmente (69,2%) que esse

formato favoreceu o aprimoramento da habilidade na realização de manobras

de RCP.

Também o tempo de aula expositiva (em média 30 minutos) foi avaliado por

concordaram totalmente com a afirmação de que o material utilizado

(manequins, vídeos e ilustrações) foi adequado às práticas.

Realizar autoavaliação durante a atividade foi considerado um ponto positivo

de uma forma unânime, com 25,3% concordando e 74,7% concordando

totalmente que o ato de refletir sobre o desempenho auxiliou na melhora.

Noventa e sete por cento dos respondentes conseguiu identificar com

facilidade onde seu desempenho foi deficiente tanto na primeira quanto na

segunda prática.

Em relação ao recebimento de feedback pelos avaliadores, 97,8%

concordaram ou concordaram muito que houve acréscimo de informações.

Oitenta e cinco por cento consideraram o feedback apreciativo após a primeira

prática e 94,5% consideraram o mesmo após a segunda prática. Todos

concordaram que o feedback foi um instrumento de ajuda para as práticas

futuras.

Discussão

O TOSCE enquanto encontro educacional já foi previamente aplicado usando

como pano de fundo cenários de atenção primária, saúde mental e obstetrícia

(Singleton et at, 1999; Sharma, 2015; Gordon, 2013). Nesse trabalho, essa ferramenta foi empregada em um cenário com uma dinâmica completamente

diferente, através de uma atividade inteiramente sistematizada, objetiva e

encadeada. Esse formato “costurado”, com sequência pré-estabelecida das atividades, foi utilizado por Govender et al durante um treinamento de PCR

programa de duração semelhante à nossa (6-8h) foi aplicado incluindo uma

sequência de treinamento de habilidades psicomotoras, permeado por teoria

com utilização de vídeos, simulação individual e em duplas com enfoque em

habilidades técnicas e não técnicas, dando feedback e realizando testes pré e

pós prática. Os participantes do treinamento costurado tiveram tanto um

desempenho em habilidades técnicas e não técnicas melhor em relação ao

grupo controle, quanto um incremento maior no segundo teste, resultado

semelhante ao nosso (Govender, 2016).

Outra experiência igualmente exitosa relacionada a um treinamento cadenciado

e simulado foi descrita por Wang et al, em que grupos didáticos, ou seja,

separados em dois subgrupos realizavam simulações de RCP observadas

entre si em sequência. Dessa forma, o grupo A performava o atendimento a

uma PCR enquanto o B observava. Na sequência, o grupo B performava e A

assistia. Depois havia um debriefing entre os dois grupos com um facilitador. E

o processo se repetia. As performances foram comparadas entre os grupos (Ae

B) e um terceiro grupo que fez somente a primeira e segunda simulações

interpostas por debriefing com o facilitador/avaliador.

Os grupos foram avaliados, à semelhança do nosso trabalho, com um checklist

envolvendo habilidades técnicas (habilidades de membro da equipe – team

member skills) e não técnicas (liderança e trabalho em equipe). O checklist

relacionado ao trabalho em equipe englobava itens também existentes em

nossa avaliação, como comunicação e cooperação(colaboração), Por outro

lado, a parte sobre liderança aparentemente trazia um traço de centralização,

com itens como habilidade de organização e dar ordens, o que difere um pouco

Nesse trabalho, ficou patente o impacto positivo da observação dos pares, mas

também do debriefing/feedback e da repetição da performance sobre o

desempenho técnico e de habilidades de trabalho em equipe, fato também

exaltado pelos estudantes em nosso estudo (Wang et al,2016).

Em relação ao desempenho em si dos participantes no nosso estudo, ficou

claro que o ponto mais nevrálgico foi comunicação, com o pior desempenho.

Tal fato corrobora com dados observados por Taylor, em que 36 horas de

gravações durante PCRs reais de uma unidade de terapia intensiva pediátrica

(UTI) foram analisados. Nos diálogos gravados, padrões negativos de

comunicação foram identificados, como por exemplo, o monopólio da fala pelo

líder da equipe, evidenciado pelo registro de 56% das falas partirem desse

profissional e somente 16% das falas serem iniciadas por outro membro para o

líder. A conseqüência dessa estrutura é reportada também nas gravações, em

que o líder perde muitas vezes o controle da situação, precisando pedir ou

gritar por silêncio, além de não receber o feedback do cumprimento das ordens

dadas. Mais ainda, são estabelecidas alças externas de diálogo das quais o

líder não está a par, prática oposta à comunicação em alça fechada,

preconizada para a boa dinâmica de qualquer situação de crise(Taylor et al,

2014).

Uma vez que esses padrões indesejados, além da dificuldade em performar

uma técnica de comunicação adequada também foram evidentes em nosso

trabalho, é válido e importante a realização periódica de simulações como o

TOSCE.

Até o momento não temos conhecimento de outra experiência de TOSCE que

não a nossa envolvendo um cenário de emergência, adotando o OSPE para

mais próximo disso foi a aplicação do TOSCE na Segunda Olimpíada Nacional

de Ciências Médicas do Iran, descrita por Amini et al. Nessa experiência,

equipes de 3 estudantes de medicina discutiam e definiam condutas em casos

clínicos e cirúrgicos de emergência em 15 minutos. Nos resultados é marcante

a impressão de mais da metade dos estudantes de que o tempo foi insuficiente.

Em outras experiências, até 20 minutos eram dispensados para cada estação

(Amini et al, 2012).

A questão do tempo de atividade é marcante também quando analisamos a

nossa aplicação da escala do TOSCE elaborada em McMaster e Ottawa. Cinco

minutos para uma situação clínica de PCR foi considerada suficiente para

observar e avaliar habilidades técnicas, no entanto a relativa complexidade das

competências abordadas pela escala McMaster e Ottawa requer treinamento

prévio para a avaliação visando minimizar as dificuldades em sua utilização.

A necessidade de aumentar sua usabilidade motivou a realização de duas

experiências de adaptação e simplificação da escala por Lie et al. Num primeiro

momento, os autores reequiparam a escala, estabelecendo três âncoras de

comportamento (below, at and above expected), em vez das nove da escala

original. Nesse estudo, estações com equipes de quatro alunos bem treinados

para performar dentro dos 3 padrões (grupos intencionalmente heterogêneos)

foram preparadas para que avaliadores cegados utilizassem a escala

“simplificada”.Nos resultados a hipótese de que esse formato permite a distinção de performances de baixo e alto nível se confirmou tanto para

estudantes quanto para equipes. Os erros de avaliação tenderam a ocorrer na

direção de uma superestimação de performance individual (Lie et al 2014). Um