Reabilitação vestibular com realidade
virtual em pacientes com Doença de
Ménière
Vestibular rehabilitation with virtual reality
in patients with Meniere´s Disease
Resumo
Objetivo: Investigar a eficiência da Reabilitação Vestibular (RV) com Realidade Virtual em pacientes com Doença de Ménière (DM), comparando os resultados obtidos no questionário Dizziness Handicap
Inventory (DHI), na Escala Analógica Visual de Tontura (EVA) e na
Posturografia Computadorizada pré e pós RV. Método: Participaram desta pesquisa sujeitos com hipótese diagnóstica de DM, que foram submetidos à RV com realidade virtual. A RV foi realizada em 12 sessões, 2 vezes por semana, utilizando o equipamento Balance Rehabilitation Unit, da Medica A (Montivideo, Uruguai), o qual fornece estímulos visuais que elicitam respostas oculomotoras de perseguição, movimentos sacádicos, optocinético, reflexo vestíbulo-ocular e a interação visual e vestibular. A análise dos dados foi realizada considerando a evolução clínica do paciente na realização dos exercícios, por meio da comparação dos resultados obtidos na aplicação do questionário DHI, na posturografia e na EVA pré e pós RV. Resultado: A amostra foi constituída por 10 indivíduos com DM, 7 do gênero feminino e 3 do masculino, com idade entre 24 e 76 anos. Todos os pacientes apresentaram diminuição da pontuação à aplicação da EVA e do DHI, nos aspectos emocional, funcional, físico e escore total, após a realização da RV com diferença estatisticamente significante. Na análise da posturografia após RV, a melhora obtida não foi estatisticamente significante. Conclusão: Os pacientes com DM submetidos à RV por meio da Realidade Virtual apresentaram melhora dos resultados obtidos nas avaliações subjetivas, verificando-se diminuição da intensidade da tontura e do impacto da mesma na qualidade de vida.
Palavras-chave:
Doença de Ménière. Reabilitação. Tontura. Tatiana Paula Rodrigues1Cristina Freitas Ganança1 Adriana Pontin Garcia1 Heloísa Helena Caovilla1 Maurício Malavasi Ganança1,2 Fernando Freitas Ganança 1,2
1Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
2Universidade Bandeirante de São Paulo - UNIBAN
Autor para correspondência:
Tatiana Paula Rodrigues Endereço postal
Rua: Israel Vieira Ferreira, 446, Presidente Médice, CEP: 13310-090
E-mail:
Introdução
A DM é uma disfunção da orelha interna, tipicamente experimentada como sensação inicial de plenitude aural, redução da audição e do zumbido, seguidos pela vertigem rotacional, desequilíbrio postural, nistagmo, náusea, vômitos,
apresentando caráter recorrente(1).
Na DM, os sintomas auditivos e vestibulares podem ser devastadores, provocando prejuízos emocionais, profissionais, sociais e familiares, o que piora
a qualidade de vida destes pacientes(2-4).
Muitos estudos mostraram a importância de se avaliar os prejuízos da qualidade de vida em pacientes vertiginosos com o intuito de quantificar os efeitos impostos pela vertigem nas funções de vida diária, além de auxiliar na escolha
do tratamento e avaliação do mesmo(5-12).
Vários questionários específicos foram elaborados para avaliar a qualidade de vida em pacientes com tontura, entre eles o Dizziness Handicap Inventory
(DHI)(13) que, até a presente data, é o único questionário traduzido para a
aplicação na população brasileira, com o objetivo de avaliar os prejuízos
decorrentes deste sintoma no dia-a-dia, denominado DHI brasileiro(14). Estudos
em indivíduos com DM demonstraram, através deste questionário, que estes pacientes apresentaram prejuízo da qualidade de vida devido à tontura, em relação aos aspectos físicos, funcionais e emocionais, nos períodos de crise e
fora da crise, sendo este sempre maior no período de crise(2-4,15).
A RV é um recurso terapêutico aplicado como tratamento em pacientes com distúrbios do equilíbrio corporal, sendo a proposta de atuação baseada nos mecanismos relacionados à plasticidade neuronal do SNC para: promover a estabilização visual e melhorar a interação vestíbulo-visual durante os movimentos da cabeça, ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica nas condições que produzem informações sensoriais conflitantes e diminuir a
sensibilidade individual à movimentação cefálica(16-17).
A partir dos resultados obtidos e relatados na literatura mundial as pesquisas atuais incentivam os pesquisadores a buscar novas fronteiras de utilização da RV, considerada a melhor opção terapêutica nos pacientes portadores de vestibulopatias, porque além de melhorar de sobremaneira o equilíbrio do doente, tem ainda função profilática, ajudando-o a restabelecer a confiança em
si mesmo, reduzindo a ansiedade e melhorando o convívio social(18).
Esse tratamento objetiva a mudança do sistema de controle postural pela experiência de vários ambientes visuais, com estímulos congruentes e conflitantes. Em estudos anteriores mudanças no movimento da imagem visual podem induzir a adaptação das respostas vestibulares, o que pode ser alcançado pelo uso de dispositivos de realidade virtual que controlam os estímulos visuais
e causam a adaptação(19).
A plataforma de realidade virtual possibilita a imersão em um mundo ilusório, onde a percepção do ambiente é modificada por um estímulo sensorial artificial, o qual pode provocar um conflito vestíbulo-ocular e a mudança do ganho deste
mesmo reflexo(20). Ro d ri gu es et al .2009
Considerando a alta prevalência da DM na clínica otoneurológica, a piora da qualidade de vida desses pacientes frente aos sintomas apresentados, além da escassez de pesquisas específicas sobre a RV na DM, principalmente, com o uso da Realidade Virtual, acredita-se que o trabalho possa ter relevância científica na respectiva área do conhecimento e, conseqüentemente, para o tratamento destes pacientes.
Método
Este estudo foi realizado nos Setores de Reabilitação Vestibular e Equilibriometria da Disciplina de Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo, nos anos de 2007 e 2008, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisas dessa Universidade projeto número 1497/07, aprovado em 14/10/2007.
Participaram desta pesquisa 10 pacientes, de ambos os sexos, com idades acima de 18 anos, portadores de DM, fora de crise vertiginosa, que foram submetidos à RV com realidade virtual. Os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participarem do estudo.
A hipótese diagnóstica foi estabelecida pelo médico otorrinolaringologista do
setor, de acordo com os critérios da Academia Americana de
Otorrinolaringologia (1995) e achados à eletrococleografia. Estes pacientes foram encaminhados para a RV após terem sido submetidos à anamnese, audiometria tonal, vocal e imitanciometria e exame vestibular realizado com a VENG Digital.
Antes de iniciar a RV e logo após sua finalização, foram medidas as mudanças produzidas nos parâmetros das respostas posturais, relacionadas ao centro de pressão na posturografia, foi aplicado o questionário DHI e a EVA.
A RV foi baseada em um programa de realidade virtual, utilizando o equipamento Balance Rehabilitation Unit, da Medica A (Montivideo, Uruguai), o qual fornece estímulos visuais que elicitam respostas oculomotoras de perseguição, movimentos sacádicos, optocinético, reflexo vestíbulo-ocular e a interação visual e vestibular.
Neste programa os estímulos visuais utilizados foram: foveal (perseguição ocular lenta e sacádico), retinal (barras optocinéticas, túnel optocinético e trem otocinético) e integração sensorial (RVO, supressão do RVO e optocinético vestibular). Em cada etapa da RV, os pacientes eram instruídos a acompanharem o objeto com os olhos e algumas vezes tinham que dizer em voz alta qual o ícone (figura ou letra) que aparecia na superfície dos óculos, de maneira que o terapeuta pudesse verificar se o paciente estava realizando corretamente o exercício.
O programa permitiu configurar parâmetros como latência, duração, freqüência, movimento e profundidade dos estímulos visuais. Então, a terapeuta pode configurar estes parâmetros dependendo das habilidades ou necessidades do paciente e, conforme a sua evolução, os estímulos tinham a velocidade
aumentada. Também foram feitas mudanças dos estímulos somatossensoriais caracterizadas pela modificação da superfície de apoio, utilizando uma espuma sobre a plataforma.
Este programa de RV consistiu em um treinamento realizado duas vezes na semana, de 40 minutos, durante seis semanas, e foi baseado principalmente na estimulação das condições sensoriais em que cada paciente mostrou suas maiores alterações nos parâmetros de controle postural. Com este sistema de realidade virtual foi possível fazer mudanças na velocidade angular, na extensão do alvo visual e no volume de percepção durante o treinamento de simulação de estímulos ambientais. Os parâmetros de análise e medida da posturografia
foram baseados nos valores determinados para o uso deste equipamento(21).
Os pacientes foram informados a respeito de todas as etapas do tratamento e da possibilidade do aumento da tontura com a prática dos exercícios, principalmente na fase inicial. A importância da realização dos exercícios foi salientada a todos os participantes.
Foram aplicados a EVA e o DHI brasileiro antes e após a RV, após assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo I). Também levamos em consideração o relato do paciente quanto à sua evolução clínica (melhora ou não dos sintomas vestibulares) e também a evolução obtida na RV quanto à realização dos exercícios.
Na EVA(22) a intensidade da tontura foi avaliada. Os indivíduos atribuíram uma
pontuação (0 a 10) em relação à intensidade de sua tontura no momento da avaliação, na qual 0 (zero) indicou o menor nível de tontura e o 10 (dez), o maior.
O DHI, na versão brasileira(11,14), avaliou a interferência da tontura na qualidade
de vida dos pacientes e é composto por vinte e cinco questões. As questões 01, 04, 08, 11, 13, 17 e 25 avaliam o aspecto físico, as questões 02, 09, 10, 15, 18, 20, 21, 22 e 23, o aspecto emocional e as questões 03, 05, 06, 07, 12, 14, 16, 19 e 24, o aspecto funcional. Cada resposta “sim” do paciente vale 4 pontos, “às vezes”, 2 pontos, e a resposta “não”, nenhum ponto. A pontuação do DHI foi o resultado da somatória da pontuação das respostas referentes aos aspectos físico, emocional e funcional.
As pontuações pré-tratamento e pós-tratamento deveriam diferir em 18 pontos ou mais para se afirmar que a intervenção efetuou uma mudança relevante na
auto-percepção do prejuízo causado pela tontura(13). Para a classificação do
score total do DHI, quando o paciente apresentou a pontuação no intervalo de 0 a 30 classificou-se como de grau leve; quando o paciente somava um score total no intervalo de 31 a 60 era classificado como de grau moderado e, finalmente, quando o paciente apresentou a pontuação no intervalo de 61 a 100 era
considerado de grau severo(23).
Na análise estatística foi definido para este trabalho um nível de significância de 0,05 (5%). Foi utilizado um erro estatístico pouco acima do usualmente utilizado (5%), devido à baixa amostragem. Todos os intervalos de confiança foram obtidos com 95% de confiança estatística.
A análise estatística comparou os resultados entre os momentos de pré e pós RV em todas as variáveis, utilizando o teste não paramétrico de Wilcoxon, para verificarmos se o tratamento aplicado nestes indivíduos surtiu efeito ou não.
Resultados
Os dez indivíduos com DM apresentaram média etária de 51,2 anos, sendo a idade mínima de 24 anos e máxima de 76 anos. Sete indivíduos (70%) eram do gênero feminino e três (30%) do masculino.
A prevalência encontrada do tempo de início da tontura foi, em média, mais de 5 anos em 50% dos casos, entre 4 e 5 anos em 10%, entre 3 e 4 anos em 10%, há mais de 1 ano em 20% e, há 5 meses em 10%.
Em relação ao exame vestibular com a VENG Computadorizada, foram encontradas as seguintes conclusões: cinco pacientes apresentaram SVPI Bilateral (50%), dois com SVPI Unilateral (20%), dois apresentaram exame vestibular normal (20%) e, um apresentou SVPD bilateral (10%).
Entre as mulheres, quatro (40%) apresentavam SVPI Bilateral, duas (20%) apresentavam SVPI Unilateral e, uma (10%) apresentava SVPD Bilateralmente. Entre os pacientes do gênero masculino, dois (20%) apresentaram exame normal e, um (10%) apresentou SVPI Bilateralmente.
Em nossa amostra, 80% dos pacientes referiram ter zumbido, perda auditiva e plenitude auricular. Desses 75% referiram que a queixa é bilateral e 25% referiram ser unilateral e, um paciente (12,5%) não fez alusão à essas manifestações.
Em relação à tontura, 60% dos pacientes disseram ter tontura rotatória, 10 % referiram apresentar tontura não-rotatória e, 30% tinham tontura rotatória e não rotatória associadas. Em relação à duração, 50% disseram que a tontura durava segundos e 50% disseram que a tontura durava minutos.
Em relação à ocorrência, 60% disseram que os episódios de tontura eram esporádicos, 20% disseram ser freqüentes e 20% referiram ser muito freqüentes. Quanto ao DHI, no momento pré RV, dois (20%) pacientes apresentou a pontuação no intervalo de 0 a 30 (leve); dois (20%) no intervalo de 31 a 60 (moderado) e seis (60%) pacientes apresentaram a pontuação no intervalo de 61 a 100 (severo).
Os pacientes: II, III e V tinham inicialmente maior prejuízo no aspecto funcional, seguido pelo físico e pelo emocional. Os pacientes I e IX tinham o maior prejuízo no aspecto funcional seguido pelos aspectos físicos e emocionais igualmente pontuados. Os pacientes IV e VI apresentavam o maior prejuízo nos aspectos emocionais seguidos pelos funcionais e pelos físicos, respectivamente.
O paciente VII tinha maior prejuízo do aspecto físico seguido pelo funcional e pelo emocional. O paciente VIII apresentava maior prejuízo nos aspectos físicos seguidos pelos emocionais e dos funcionais. Finalmente, o paciente X
apresentava maior pontuação nos aspectos emocionais, seguidos pelos físicos e funcionais, respectivamente.
Após a RV, oito (80%) pacientes apresentaram a pontuação no intervalo de 0 a 30 (leve); um (10%) no intervalo de 31 a 60 (moderado) e um (10%) apresentou a pontuação no intervalo de 61 a 100 (severo).
Os pacientes I e IX obtiveram melhora significante, com diferença maior do que 18 pontos entre o escore total pré e pós a RV. O aspecto que teve melhora mais evidente foi o emocional.
O paciente II obteve melhora após a RV, porém, esta não foi significante (foi menor do que 18 pontos). Em relação ao paciente II, o aspecto físico foi o que obteve melhor resultado após a RV.
O paciente III e o paciente V tiveram melhora significante com uma diferença maior do que 18 pontos entre os escores pré e pós RV. O aspecto que melhor evidenciou essa melhora foi o físico.
Os pacientes IV e VI apresentaram melhora significativa, após a RV, já que a diferença dos escores pré e pós foi maior do que 18 pontos. O aspecto que mais evidenciou essa melhora foi o emocional.
O paciente VII não obteve melhora significante, porém, a somatória do primeiro questionário resultou em 12 pontos, ou seja, não atingiu sequer os 18 pontos que é o número de referência na literatura para considerarmos que tenha ocorrido uma melhora significante. No entanto, o aspecto que, segundo o DHI, teve a melhora mais evidente foi o funcional seguido do emocional e do físico, sendo que os dois últimos foram “zerados” no DHI pós RV.
O paciente VIII e X obtiveram melhora após a RV, porém, esta não foi significante (foi menor do que 18 pontos). Em relação ao paciente VIII, o aspecto funcional foi o que obteve melhor resultado e, quanto ao paciente X, o aspecto com melhor resultado, após a RV, foi o emocional.
Ao comparar os scores entre o DHI pré e pós RV tivemos: seis casos (60%) que
apresentaram melhora significante-diferença maior ou igual a 18 pontos(13) na
pontuação pós RV. Do restante, quatro (40%) apresentaram melhora, porém não significante.
Observamos que existiu diferença estatisticamente significativa, entre os momentos, para todos os domínios de DHI, no qual, em todos os aspectos, houve redução dos resultados.
Na análise do gráfico 1, podemos observar um maior prejuízo no aspecto funcional dos pacientes da amostra, além da melhora em todos os aspectos avaliados pelo DHI, após a RV.
Na entrevista pré RV, para a EVA, um indivíduo deu nota 10 à tontura que sentia, dois indivíduos deram nota igual a 9, um deu nota igual a 8, três deram nota 7, um deu nota igual a 6, um deu nota 5 e, finalmente, um deu nota 4 para a sua tontura.
Após a RV, cinco pacientes (50%) deram nota igual a O (zero) para sua tontura, um deu nota igual a 2, dois deram nota igual a 3, um deu nota igual a 6 e, um deu nota igual a 7 para a tontura que sentia.
Gráfico 1: Comparação da amostra dos dez pacientes com DM segundo
aspectos do DHI pré e pós a RV com Realidade Virtual realizado pela Balance
Rehabilitation Unit.
Na comparação das notas pré e pós RV da EVA, verificamos que os dez pacientes (100%) apresentaram melhora, sendo que sete pacientes (70%) apresentaram melhora superior a 50%. Os demais pacientes, 30% da amostra, apresentaram melhora, porém, esta foi inferior à 50%.
Averiguamos que na EVA houve diferença estatisticamente significante entre os momentos pré e pós RV. Pudemos verificar que a média do valor reduziu de 7,2 (± 2,06) para 2,2 (± 2,18).
Na análise do gráfico 2, ressaltamos que a média da EVA antes da RV foi maior do que a média após a RV, o que nos mostra um melhor desempenho da avaliação subjetiva da tontura após a realização da RV com realidade virtual. Na análise da posturografia, dos dez pacientes, seis deles (60%) apresentaram um aumento da Área do Limite de Estabilidade (LOS), o restante (40%) apresentou uma diminuição dessa área.
Conclui-se que, mesmo ocorrendo diferença entre os valores, essa diferença não foi estatisticamente significantes (p-valor = 0,575) entre os momentos pré e pós RV, em relação à variável área do limite de estabilidade.
Na análise das áreas do limite de estabilidade da amostragem antes da RV com a da amostragem após as sessões de RV, podemos verificar uma diferença muito pequena dos valores pré e pós, confirmando a análise estatística previamente comentada em relação a não ter tido diferença significativa, dos valores da área do limite de estabilidade, pré e pós RV, a melhora dos pacientes, portanto, não foi estatisticamente significante (Gráfico 3).
Gráfico 2: Comparação entre a pontuação da EVA, da amostragem, pré e pós a
RV com Realidade Virtual realizado pela Balance Rehabilitation Unit.
Gráfico 3: Comparação entre as áreas do limite de estabilidade (cm²) , da
amostragem, pré e pós a RV com Realidade Virtual realizado pela Balance
Rehabilitation Unit.
Ao compararmos os momentos para todas as 10 condições da área da elipse (Nenhum estímulo, superfície firme, olhos abertos; Nenhum estímulo, superfície firme, olhos fechados; Nenhum estímulo, superfície de espuma, olhos fechados; Sacádico, superfície firme; Barras Optocinéticas à direita; Barras Optocinéticas à esquerda; Barras Optocinéticas de cima para baixo; Barras Optocinéticas de baixo para cima; Interação vestíbulo-visual, trem circulação, direção horizontal, superfície firme, olhos abertos; Interação vestíbulo-visual,
respectivamente, verificamos que embora tenhamos tido diferenças, elas não foram consideradas significativas.
Ao fazermos a comparação dos momentos para as mesmas 10 condições descritas acima, porém com a variável velocidade de oscilação, concluímos que em todos os momentos, para no mínimo 2 pacientes (20%) da amostra, houve uma piora dessa variável, já que para obtermos melhora, precisamos encontrar os valores da pós RV, menores do que os valores da pré RV. No entanto, ao realizar a análise estatística para todos os momentos, verificamos que somente na condição 10, em que todos os pacientes apresentaram aumento do resultado, é que a diferença entre os valores da pré e pós a RV pode ser considerada estatisticamente significativa, ou seja, todos os pacientes na condição 10 obtiveram uma piora do resultado para a variável velocidade de oscilação.
Discussão
Esta pesquisa procurou observar a evolução clínica de pacientes com hipótese diagnóstica de DM submetidos à RV com realidade virtual. Foram avaliados cinco pacientes e segundo o gênero, a amostra foi formada, predominantemente, por indivíduos do sexo feminino e, com relação à faixa etária, observou-se que a maior parte da amostra estava entre a quarta e a quinta década de vida.
Todos os pacientes referiram, durante anamnese, presença de tontura, sendo algumas do tipo rotatória (vertigem), acompanhada por náusea, vômitos, diminuição da audição além de plenitude auricular e, 80% dos pacientes referiram presença de zumbido, perda auditiva e plenitude auricular, bilateralmente.
Em nossa pesquisa foi possível notar que todos os pacientes da amostra traziam queixas referentes à piora qualidade de vida, já que as manifestações da DM estavam interferindo nas atividades diárias devido às limitações decorrentes da tontura, sendo assim, nota-se a importância de se avaliar os prejuízos da qualidade de vida nesses pacientes para que se quantifique o impacto da tontura pré RV e compará-lo após a intervenção terapêutica e, com relação à esses dados, foi possível evidenciar prejuízos na qualidade de vida de todos eles, sendo o aspecto mais comprometido o funcional, seguido pelo físico e o emocional.
Em relação às pontuações obtidas no DHI e na EVA pré e pós a RV, pudemos verificar que todos os pacientes tiveram melhora após a Reabilitação.
Outro método de avaliação da tontura, contemplado nesta pesquisa para uma análise objetiva e funcional do equilíbrio postural, foi a posturografia com sistema de realidade virtual, o qual se mostrou útil para que pudéssemos acompanhar a evolução dos pacientes de maneira mais objetiva e funcional realizando-a antes da RV e após a mesma para que nos possibilitasse um monitoramento do quadro clínico otoneurológico de cada paciente.
Em nossa pesquisa, ao analisarmos os resultados da posturografia, não encontramos valores estatisticamente significantes pré e pós a RV, em todos os momentos do limite da área de estabilidade e da velocidade de oscilação.
Em nossa pesquisa, a RV foi efetiva em todos os casos com remissão dos sintomas de até 100%, segundo EVA e de até 95% de melhora entre o score total do DHI pré e pós RV.
É necessário salientar que, embora seja raro encontrar trabalhos na literatura sobre RV em pacientes com Ménière e, esse seja um trabalho piloto, utilizando a RV com realidade virtual, nesses pacientes, pudemos observar que o tratamento trouxe benefícios para a vida de todos os pacientes da amostra. Sendo assim, realçamos a importância de se explorar esse novo método em pesquisas, com pacientes com diferentes quadros clínicos otoneurológicos, além de casuísticas maiores para evidenciar sua eficácia terapêutica na melhora dos sintomas dos pacientes vertiginosos.
Conclusão
Os pacientes com DM submetidos à RV por meio da Realidade Virtual apresentaram melhora dos resultados obtidos nas avaliações subjetivas, verificando-se diminuição da intensidade da tontura e do impacto da mesma na qualidade de vida.
Agradecimentos
Agradecemos à FAPESP, Fundação de Apoio a Pesquisa do Estado de São
Paulo, pelo incentivo e indispensável apoio financeiro para a realização desta
pesquisa.
Abstract
Purpose: To investigate the efficiency of Vestibular Rehabilitation (VR) with
Virtual Reality in patients with Meniere’s Disease (MD), comparing the obtained results with subjective measures, Dizziness Handicap Inventory (DHI) and Visual Analogic Scale (VAS) and Computerized Posturography before and after VR. Methods: Subjects with MD were submitted to VR with virtual reality. The VR was conducted in 12 sessions, twice a week. The data analysis were done considering the patient’s clinical evolution based on the obtained results of the DHI questionnaire, at computerized posturography and at the analogical scale of dizziness before and after the VR. Results: Ten subjects with MD, 7 female and 3 male, aged between 24 and 76 constituted the sample. The patients presented reduced scores of the VAS and DHI functional, emotional, physical and total scores with significant statistically difference after VR. Computerized Posturography analysis didn’t show significant statistically difference after VR. Conclusions: MD patients exposed to VR with Virtual Reality presented improvement on the obtained results in the subjective measures, verifying decrease on dizziness intensity and impact on the quality of life.
Key Words: Meniere’s Disease. Rehabilitation. Dizziness.
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