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ESCHOLA MEDICOCIRURGICA DO PORTO
D I R E C T O R
O Exc.mo snr. Conselheiro Dr. Francisco de Assiz Sousa Vaz LENTE JUBILADO.
S E C R E T A R I O
O 111.1»0 snr. Agostinho Antonio do Souto.
CORPO CATIIEDRATICO
liCiites p r o n r i e t a r i o g
Os illm.os c exm.os snrs. : 1." Cadeira—Anatomia Descriptiva e Geral . Luiz Pereira da Fonseca.
2.a » —Physiologia José de Andrade Graraacho.
3.a » —Historia natural dos medicamen
tos. Materia medica. . . . João Xavier de Oliveira Barros.
4.a » —Pathologia geral, Pathologia ex
terna e Therapeutics externa. Antonio Ferreira Braga.
5.a » —Operações cirúrgicas e appare
llios, com Fracturas, Hernias,
e Luxações Caetano Pinto de Azevedo.
6.a » —Partos, moléstias das mulheres
de parto e dos recemnascidos Manoel Maria da Costa Leite.
7.a » —Pathologia interna, Therapeuti
ca interna e Historia medica. Vaga.
8.a » —Clinica medica Antonio Ferreira de Macedo Pinto.
9.a » ■—Clinica cirúrgica Vaga.
10.a » —Anatomia Pathologies. Deformi
dades, e Aneurismas . . . José Alves Moreira de Barros.
11.a » —Medicina legal. Hygiene privada
e publica e Toxicologia geral. Dr. José Fructuoso Ayres de Gou veia Osório.
Lentes de medicina jubilados í José Pereira Beis
J ( Dr. rrancisco Velloso da Cruz.
Lente de cirurgia jubilado Antonio Bernardino de Almeida.
Isentes s u b s t i t u t o »
( Dr. José Carlos Lopes Junior, pre Secção medica 5 sidente.
( Pedro Augusto Dias Secção cirúrgica í Agostinho Antonio do Souto.
D ( João Pereira Dias Lebre.
ILeníes d e m o n s t r a d o r e s
Secção medica Joaquim Guilherme Gom.es Coelho.
Secção cirúrgica Dr. Miguel Augt.0 Cezar d'Andrade.
A eschola não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação e enunciadas nas proposições.
ZS&a ,£ p ! ^ ^,Q > i a S } 3 ^ » 2 S 3 S X 3 C E >
EXTREMOSO AFFECTO E MUITA GRATIDÃO
& .
O 1LLUSTMSSIJIO E EXCELLENTISSIMO SENHOR
Hloutov 3o0C €avios Copes 3tinior
EIÏI TESTEMUNHO
c a ^ a B i s ^ . a a ' a ' s j a ^ t a ixs 2 a .5^33:3
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TUBÉRCULOS
CONSIDERADOS
sesue
«B A S P E C T O M:BMCJMCHIC:OAo 1er a épigraphe, acode naturalmente perguntar o que se tende por tubérculos sob o aspecto cirúrgico, e se a diferença en-tre o tubérculo cirúrgico e o medico é constituída pela contrariedade da sua estructura anatómica, ou pela natureza intima do próprio tu-bérculo.
Até hoje, no estado actual da sciencia, ha apenas a lançar mão das condições topographicas.
Se o tubérculo se desenvolve nos órgãos e cavidades splanchni-cas, craniana, thoraxica, abdominal, é puramente medico.
Se somente invade os órgãos externos, e dá logar a manifesta-ções, que são da competência da cirurgia, é o tubérculo conside-rado sob o aspecto cirúrgico.
Não ha entre estas duas variedades uma linha divisória clara-mente traçada e perfeitaclara-mente distincta; e se, em certas circum-stancias, o tubérculo está e fica collocado no quadro medico; se, em outras, segue a sua evolução nos órgãos externos, sem determinar desordens nas cavidades splanchnicas, acontece também algumas ve-zes que os tubérculos medicos dão lugar a accidentes, para os quaes
é força que o cirurgião intervenha (por exemplo, nos casos de ca-vernas pulmonares, que produzem collecções purulentas sub-cutaneas,
etc.), ao passo que lia tubérculos cirúrgicos que reclamam um trata-mento medico, e aecidentalmenlc a mão do cirurgião (certas
ade-nites tuberculosas).
Como seja este assumpto, que me proponho tratar no presente escripto, que submetto ao claro juizo eillimitada indulgência do jury, como seja este assumpto do complicada urdidura, para maior facili-dade no seu desenvolvimento buscarei decompôl-o em três partes, que vêem a ser:
i.a Considerações geraes acerca dos tubérculos sob o aspecto
cirúrgico.
2.a Tubérculos nas partes accossiveis aos nossos meios
cirúr-gicos.
3.a Influencias das affecções cirúrgicas sobre o desenvolvimento
PRIIYŒSRÂ PARTE
CONSIDERAÇÕES GERÀES ACERCA DOS TUBÉRCULOS
SOB 0 ASPECTO CIRÚRGICO
A primeira ideia que se apresenta ao espirito, quando nos oc-cupamos de tubérculos, quer debaixo do aspecto cirúrgico, quer debaixo do aspecto medico, é a d'uma diathese, que se estende a todo o corpo, ou o tubérculo appareça n'algum dos órgãos internos, ou n'algum dos externos. Assim, acontece algumas vezes, que, quan-do se nota algum tubérculo n'um órgão externo, os órgãos internos soffrem d'esta mesma lezão e reciprocamente.
Olhando ás consequências das duas condições topographicas da moléstia, póde-se dizer que os tubérculos internos são graves de duas maneiras : primo, pela perturbação funccional dos órgãos, no seio dos quaes se depositam, e pelas inflammações que produzem nos órgãos visinhos, ou nos seus invólucros serosos; secundo, pela suppuração, a que dão lugar, e que pela sua abundância, quando os tubérculos se tornam numerosos ou volumosos, explica o marasmo, febreJaectica, etc..
Os tubérculos externos dão logar a perturbações, que não são tam prejudiciaes á saúde, como as produzidas pelos internos; ha
to-davia casos em que provocam a inflammação dos tecidos visinhos, tendo por consequência terminações graves, principalmente quando
ella se estende a alguma synovial articular.
tubérculos internos, isto é, o marasmo, a suppuração, etc., podem também apparecer nos tubérculos externos; mas a existência d'estes graves accidentes depende do numero, da sede, e do volume das massas tuberculosas.
Todavia, ainda mesmo que as manisfestações tuberculosas ex-ternas pareçam bem limitadas, independentes de toda outra qualquer lczão interna, a ideia que deve sempre dominar, é a da dialhese. A tuberculisação local não é muitas vezes mais que um accidente do estado geral do individuo, no qual é muito para desconfiar uma tu-berculisação interna. Acontece que esta desconfiança do cirurgião seja exaggerada, e que a lezão fique, no maior numero de casos, li-mitada ; mas até ao momento cm que o prático não esteja certo de que esta moléstia se não rellecte sobre o resto do organismo, deve recear, prevenir e obstar ao desenvolvimento dos tubérculos n'algu-ma das cavidades splanclmicas.
Estas considerações, como adiante veremos, dominam toda a tlicrapeulica do tubérculo sob o aspecto cirúrgico.
Na maior parle dos auetores antigos, encontra-se confundido o tubérculo com a escrófula ; c é mesmo esta confusão que torna dif-licil o estudo dos tubérculos sob o aspecto cirúrgico. Ainda hoje al-guns cirurgiões c medicos não extremam estas moléstias ; mas a maio-ria d'elles não admitte similhantes ideias, e olha a escrófula' e o tu-bérculo dependentes de duas diatheses, que não se excluem uma á outra, e que se podem traduzir isoladamente por manifestações ou combinar-se de différentes maneiras.
Alguns medicos, para explicarem a dialhese tuberculosa, tanto sob o aspecto cirúrgico como medico, teem admittido a alteração dos diversos fluidos e do sangue em particular; dizendo que ha predomínio de certos princípios, e empobrecimento d'outros. Mas apezar das investigações feitas por vários micographos, isto ainda hoje não está completamente averiguado.
Etiologia—As causas occasionaes gozam, sob o aspecto
cirúr-gico, d'uma grande importância no desenvolvimento dos tubérculos: as contusões dos ossos, os núcleos d'induraçào, os ingurgitamentos chronicos do testículo; ainda que se apresenta ao espirito a grande
questão da predisposição e da diathese. Mas se algumas vezes estas causas occasionaes teem sido chamadas para explicar o appareci-mento dos tubérculos no pulmão, não podemos negar a sua influen-cia sobre os órgãos externos; e, reciprocamente, as affecções cirúr-gicas são d'uma grande importância na historia da tuberculisação pulmonar.
Na maior parte dos órgãos se tem encontrado tubérculos ; so-mente nos tecidos fibroso, cartilaginoso e fibro-cartilaginoso é que ainda se não viram.
Os órgãos que soffrem mais vezes estas alterações, são: os gan-glios, os testículos, os ossos, as mamas e os órgãos genitaes da mu-lher.
As localisações dos tubérculos n'um ou dois órgãos ómaiscom-mum nos adultos, que nas crianças. N'estas, a nutrição tendo uma
grande actividade, sendo muito rápidas as reparações orgânicas, as doenças são quasi sempre geraes, emquanto que tendem a localisar-se, á medida que o iudividuo caminha em idade.
Anatomia pathoiogica—Emquanto á sua estructura os
tu-bérculos apresentam corpúsculos mais compridos que largos, de forma polyedrica, de ângulos rhombos.
0 tecido tuberculoso é composto de corpúsculos e materia amor-pha. A consistência d'esta materia varia: é solida no tubérculo cru, e pelo contrario liquida no tubérculo em via de amollecimento.
Alguns anatomo-pathologistas não admittem que as granulações cinzentas, que se encontram muito nas phthisicas agudas e nos ossos, façam parte do tubérculo. Hoje, porém, a maioria segue a opinião contraria, dizendo que existem esses tubérculos, principalmente nos casos que atraz ficam apontados.
Sem ajuda d'instrumento óptico, os caracteres do tubérculo va-riam tanto, como.observados por meio do microscópio. Duro, con-creto, acinzentado no primeiro período, toma-se diffluente, amarel-lado no momento em que entra a amollecer ; n'esta epocha, e, me-lhor ainda, n'uma epocha mais adiantada, encontra-se misturado com uma maior ou menor quantidade de pus, que pôde alterar a forma dos corpúsculos; é ordinariamente mal ligado e apresenta flocos
acin-zentados, fibrinosos ou albuminosos. Finalmente, o tubérculo pôde ser transformado em uma massa cretácea, e é este um dos modos de sua terminação.
Os caracteres distinctivos dos tubérculos não se encontram sem-pre, e ainda mais nos diversos períodos da sua evolução. Du four insiste sobre os diversos graus de evolução na producção tubercu-losa, em seus elementos característicos. Broca e Lcbcrl dizem que o primeiro grau da evolução do tubérculo consiste provavelmente no desenvolvimento d'um tecido amorpho, no qual os corpúsculos não apparecem senão ulteriormente. E' sobre tudo nos casos d'infiïtra-ção tuberculosa que este facto pôde ser visto.
Os próprios corpúsculos perdem mais tarde seus caracteres dis-tinctivos.
Quando o tubérculo se deposita no interior dos nossos órgãos, pôde íicar mais ou menos tempo no estado de crueza, ou acabar cedo ou tarde por se amollecer, tendendo a eliminar-se.
Sysiiptoiuas locaes—Variam segundo o grau de evolução do
tubérculo.
Ao principio o tumor c indolente, sem reacção inflammatoria, nem alteração dos tecidos; é perfeitamente limitado, podendo assim ficar por muito tempo ; n'outros casos, pelo contrario, indurece, di-minue c passa ao estado cretáceo.
Acontece reabsorver-se e desapparecer n'este período? Tem-se citado exemplos; mas em taes casos, não havia prova-velmente verdadeiro tubérculo, havia apenas materia plástica, in-durações simples, uma forma de pseudo-tuberculo, para dizer tudo; e se debaixo da influencia d'um tratamento bem dirigido, a massa mórbida diminue, não é o deposito tuberculoso as ubstancia reabsor-vida> mas o ingurgitamento visinho ou o liquido derramado.
O ordinário, porém, c augmentar o tumor lentamente, insensi-velmente, de volume, sem dar logar ao principio a accidentes. Con-tamina pouco a pouco as regiões próximas, e tende a mostrar-se. Determina uma sub-inflammação nos tecidos visinhos, e uma sup-puração mais ou menos abundante. No fim d'um tempo variável vêem symptomas inílammatorios, a pelle apparece vermelha, o tumor
amollece ; duro a principio, torna-se pouco a pouco fungoso, molle, fluctuante, e, se a arte não intervém, a pelle ulcera-se, resultando sa-bir uma pequena quantidade de pus seroso, mal ligado, em flocos, não ficando o tumor completamente vasio.
Os trajectos flstulosos apparecem, ou desenvolve-sc uma ulce-ração de formas diversas, no fundo da qual se vêem grumos amarel-lados. N'estes grumos, como nos flocos de pus, tem-se reconheci-do, em alguns casos, a presença do tubérculo. A pelle pôde ser se-parada n'nma extensão variável.
Ao cabo de maior ou menor espaço de tempo, a materia tuber-culosa é eliminada, o foco do tumor iimpa-se, os trajectos flstulosos e as ulcerações fecham-se, e a cura opera-se ; cura, umas vezes tem-porária, outras permanente. Acontece, porém, que depois d'um cer-to período, e quando se esperava uma cura durável, se apresentam outras manifestações na visinhança do antigo tubérculo ou em parte mais ou menos affastada ; ha uma verdadeira recahida. A afecção segue ainda as phases que nós acabamos de descrever, para desap-parecer completamente ou reproduzir-se ulteriormente.
Como se vê, encontra-se aqui a marcha da doença ligada ao estudo dos seus symptomas ; comtudo é necessário observar que, mesmo nos casos em que o mal fica perfeitamente determinado, a evolução do tubérculo varia segundo a sede da alteração, e a pro-fundidade dos tecidos em que está situada.
Assim, se o tubérculo, ao tempo que o pus de que determina a formação, tende para fora, a cura se apressará; casos, porém, temos em que é preciso prevenir a abertura espontânea d'esta espé-cie de tumor. Quero faltar dos abscessos por congestão. Algumas ve-zes acontece a moléstia apresentar-se n'um estado latente que se annuncia por dores características, formação d'um foco purulento, e com esta lesão todos os attributes d'uma saúde perfeita. Mas quando o foco purulento se abre exteriormente, em poucos dias os doentes apresentam um aspecto lastimoso. O ar penetra no foco, altera a suppuração, o pus torna-se fétido, a intoxicação pútrida de-clara-se, e não é para grande estranhesa os doentes morrerem ines-peradamente.
certas indicações tlierapeuticas : prevenir a formação fios abscessos, impedir a sua abertura e a entrada do ar no foco purulento.
A duração da doença é variável, segundo a idade do enfermo, o órgão, a região, a sede do tubérculo, e a rapidez maior ou menor da sua evolução.
Os symjitomas geraes offerecem alguns pontos importantes a exa-minar.
Se ba signaes de tubérculos nas principaes vísceras, é uma pre-sumpção e não uma certeza para o diagnostico das affecções turber-culosas cirúrgicas. Se não lia indicio algum d'uma producção tuber-culosa nos órgãos splancbnicos, com especialidade nos pulmões, os indivíduos apresentam, quasi sempre, os signaes d'uma constituição fraca, delicada, lymphatica ; e esta consideração pôde ser d'um gran-de valor para reconhecimento da natureza da affecção.
Não devemos esquecer nunca, para o diagnostico, a idade do individuo.
Em resumo : incidência perfeita no principio ; ausência de reac-ção inflammatoria nas partes visinhas; dureza, amollecimento do tumor; alteração da pelle; desenvolvimento demorado; exame do pus, das ulcerações e trajectos fistulosos; estado da saúde em ge-ral; idade dos indivíduos; taes são os elementos do diagnostico. Todos estes signaes se tornarão mais característicos no momento em que examinamos cada órgão.
Prognostico—Este é grave, e a sua gravidade varia segundo a sede da lesão, a constituição do individuo, e o estado das vísceras principaes.
Já fallei da diathese, que se deve apresentar ao espirito e domi-nar o prognostico.
lia casos em que a manifestação local é o único signal material da moléstia tuberculosa; mas nem sempre assim acontece. Se a le-são é profundamente situada, se está próxima d'orgaos importantes, se é extensa, devemos temer accidentes graves; se a manifestação local é limitada a um órgão, facilmente accessivel aos nossos meios cirúrgicos, o prognostico está bem longe de ser tão mau. Mas n'es-tes casos mesmo, podem apparecer accidenn'es-tes locaes temiveis
(ar-thrile sobre-aguda, pus de má natureza). Ainda bem que estas com-plicações podem ser utilmente combatidas, e o cirurgião triumphar muitas vezes d'ellas. Se existem signaes geraes de tuberculisação nos órgãos splanchnicos, e com especialidade nos pulmões, os doen-tes succumbem, quasi sempre, a accidendoen-tes dos tubérculos internos, cujo termo é adiantado pelas desordens locaes.
Por ultimo, o prognostico é muito grave, quando as manifesta-ções diatbesicas, sem haverem ainda invadido os órgãos splanchni-cos, teem ganhado não só grande extensão, mas também pouco a pouco as vísceras próximas. Tal é o caso da tuberculisação do testí-culo, que se propaga ás visiculas seminaes, á prostata e aos ure-teres.
As considerações geraes, que precedentemente expuzemos, de-vem sempre dominar a therapeutica dos tubérculos considerados sob o aspecto cirúrgico. Os tubérculos externos são um signal de predis-posição para a tuberculisação das principaes vísceras, e é por esta razão que o cirurgião deve estar sempre d'atalaia contra essas ma-nifestações ulteriores, empregando um tratamento geral bem dirigi-do, diligenciando assim prevenir o desenvolvimento de desordens internas, e sobretudo da phthisica pulmonar.
Tratamento gerai—É o tratamento geral de todas as
affee-ções tuberculosas. Entre os medicamentos, postos em uso, alguns teem sido preconisados, e com razão, como dotados de propriedades todas especiaes, e parecendo actuar, umas vezes sobre a nutrição, outras, sobre o adiantamento do próprio tubérculo ; assim o olep de fígado de bacalhau, o óleo de rábano iodado, o iodureto de potas-sium, etc..
Ao mesmo tempo, e de preferencia, se administram os medica-mentos designados debaixo do nome de tónicos, amargos, ferrugi-nosos.
Os cuidados hygienicos reclamam também toda a attenção do medico ou cirurgião. Alguns práticos teem de tal maneira provado a influencia perniciosa do ar não renovado, que certos medicos che-gam a attribuir ás influencias puramente hygienicas os bons resulta-dos do tratamento n'estas doenças : assim, a habitação do campo,
n'um logar sêcco, debaixo d'um clima favorável; o ar do mar, o ar dos montes, os banhos de mar e as aguas mineraes tanto inter-na como exterinter-namente, são o tratamento geral a empregar; trata-mento em que é preciso insistir, até que a diathese tenha completa-mente desapparecido.
Xratasneiito loeai — D'uma maneira geral podemos pôr as indicações seguintes :
1.° Demorar, se se pôde, o desenvolvimento do tubérculo (re-solutives, compressões, ele).
2.° Demorar o trabalho inílammatorio (segundo os indivíduos, emissões sanguíneas geraes e locaes, purgantes, fricções mercuriaes, fricções ioduradas, cataplasmas).
3.° Abrir os depósitos de diversas maneiras (bistouri, cautério), mas por arte que se dê ao pus, e sobretudo á materia tuberculosa, uma fácil sahida.
-4.° Apressar o trabalho d'eliminaçao (cataplasmas, desbrida-mentos, augmento dos trajectos fistulosos).
5.° Fender em certos casos as producções mórbidas.
6.° Abrir os trajectos fistulosos, rasgar os bordos das ulcera-ções desligadas.
7.° Curativo simples, e, n'alguns casos, curativos com fitas adhesivadas.
Uma questão, que tem desde muito preoceupado os cirurgiões, é : se se elevem ou não extirpar as partes alteradas pela massa tu-berculosa.
Os práticos rejeitam d'uma maneira geral toda a operação, que tenha por fim a ablação das massas tuberculosas. Alguns, para evi-tarem os accidentes diathesicos, que poderiam apparecer em qual-quer ponto do organismo, deixam obrar a natureza, reservando á economia o trabalho de se desembaraçar por si mesma. 0 que leva a maior parte dos auetores a serem d'esta opinião, é, ter-se visto que n'um grandíssimo numero de casos, indivíduos, a quem se fi-zessem estas operações, suecumbiam á phthisica pulmonar, ou a ac-cidentes desenvolvidos rapidamente em órgãos, que tinham relação
mais on menos intima com aquelle em que se havia practicado a operação.
Se a maior parle das vezes não devemos fazer a cxlripaçâo, ha casos em que ella está indicada; exemplo: quando ha grande sup-puração, exhalações fétidas do pus, marasmo, infecção pútrida, gra-ves desordens n'uma articulação, dores vivas, notáveis difformida-des, hemorrhagias, grande estabilidade no leito ou no hospital ; — então, sim, devemos desembaraçar o doente da parte alterada.
São estes os preceitos geraes, que dominam a therapeutica dos tubérculos considerados cirurgicamente. Agora entremos na espe-cialidade.
SEGUNDA PARTE
TUBÉRCULOS NOS DIVERSOS ÓRGÃOS ÂCCESSIVEIS
Á MIO DO CIRURGIÃO
TUBÉRCULOS XOS OSSOS
Os ossos, segundo o Dr. Ancell, são os órgãos que mais a miú-do offerecem alteração tuberculosa.
Comecemos o seu estudo pela descripção das lesões anatómi-cas.
Anatomia «atoiogica—0 tubérculo apresenta nos ossos três
typos différentes : tubérculo enkystado ; infiltração tuberculosa ; e deposito de tubérculos no exterior dos ossos. Esta ultima forma é muito mais rara que as outras ; encontra-se principalmente na visi-nhança do sternum, das costellas e n'outras regiões, como adiante veremos.
PRIMEIRA. FORMA
Tubérculo cnkysta«io — Ao parecer da maior parte dos
au-ctores, esta producção offerece-se da maneira seguinte: uma cavi-dade feita na substancia óssea, completada umas vezes pelo
perios-teo, quando o tubérculo é superficial, abrindo-se, outras, na cavi-dade medullar; um kysto d'involucro, de que dão noticia muitos anatomo-palbologistas; e finalmente uma massa mais ou menos con-siderável, um deposito de materia polposa, similhante a gesso diluído ou a queijo molle d'uma côr esbranquiçada, cinzenta, amarellada, ou esverdeada, segundo o período a que a affecção chegou. Succède em certos casos existir um único deposito n'um só osso ; n'outros, porém enconlram-se muitos n'um mesmo osso, ou em muitos ou-tros. Os depósitos visinhos podem rcunir-se e formar uma cavidade anfractuosa, irregular, mais ou menos considerável.
Emquanto á sede d'estas producções, é sobre o tecido espon-gioso que ordinariamente ellas se encontram, nas epipheses dos os-sos compridos dos indivíduos novos, e sobre tudo no corpo das vertebras.
Uma vez depositado, o tubérculo pôde ficar estacionário, ou an-tes, e é o que com mais frequência acontece, augmentar de volume. Os tecidos próximos da lesão inflammam-se, emquanto que a massa tuberculosa tende para o exterior. Se os ossos estão profundamente collocados, formam-se abscessos, e o pus, misturado com o tubér-culo, vai apparecer em pontos mais ou menos distantes do mal. "Se o tubérculo é superficial, o abscesso apparece bem depressa na pelle, c, abrindo-sc, aquelle sahe com o pus, debaixo da forma de grummos ou fragmentos mais ou menos consideráveis, que umas ve-zes se podem ver sem auxilio de lente, e outras só por meio de microscópio. Se a materia tuberculosa passa difficilmenle atravez da abertura do abscesso, resulta d'ahi uma longa suppuração, quasi in-curável; se o tubérculo desapparece em pouco tempo, fica uma ca-vidade óssea. Então o kysto bypertrophia-se e torna-se a sede d'u-ma exsudação plástica, que o transford'u-ma em um tecido fibroso. A caverna enche-se e a cura opera-se.
Mas n'alguns casos acontece que o tubérculo, estando deposita-do no centro deposita-do tecideposita-do ósseo, na epiphese d'um osso, por exemplo, determina abi uma inflammação, uma exsudação plástica do perios-teo c consecutivamente osperios-teopbitos. Quando isto se dá, o tubérculo chega difíicilmcnte ao exterior, e então ou se encaminha para o lado do canal medullar, no qual se abre e se derrama, ou então, e é uma
das terminações graves dos tubérculos dos ossos, penetra na articu-lação próxima, depois de ter destruído o osso e a cartilagem.
SEGUNDA FORMA
Infiltração tuberculosa — Nelaton assigna aqui- duas
sub-divisões: infiltração cinzenta; infiltração puriforme. A infiltração pu-riforme ou amarella é sempre, segundo a opinião d'esté auetor, precedida da infiltração cinzenta. Lcbert nunca encontrou as granu-lações cinzentas espalhadas no tecido espongioso dos ossos, e que constitue a primeira variedade.
Ried rejeita as duas formas de tubérculos dos ossos, que Nela-ton apresenta, e com especialidade estas duas variedades. Para elle, em todos os casos, ha um facto primitivo: deposito tuberculoso; de-pois, se o deposito augmenta — segundo facto: absorpção do tecido ósseo ; se esta absorpção tem logar do centro para a peripheria, constituirá uma caverna, e por consequência a forma enkyslada ; se a absorpção principia pela peripheria dará logar a trajectos mais ou menos oblíquos, e emíim á infiltração tuberculosa. Ried diz nunca ter-encontrado granulações cinzentas.
Esta infiltração tuberculosa é frequente nos indivíduos novos; dá logar á formação de sequestros, que offerecem uma particulari-dade, que os distingue d'aquelles que resultam d'uma necrose. Estes últimos são duros, resistentes, formados em geral de tecido compa-cto, ao passo que os outros são friáveis e constituídos por tecido espongioso. Esta estruetura tem seu modo de explicação na sua origem.
TERCEIRA FORMA
N'esta ultima forma, indicada por Lebert, o tubérculo deposi-tado em contacto com um osso, invade-o consecutivamente. Este facto é exacto para os depósitos tuberculosos, que téem a sua sede na parte posterior do sternum, sobre as costellas e mesmo na visi-nhança d'outros ossos compridos. No ultimo caso fica, todavia, al-gumas vezes, um ponto duvidoso, e é permittido perguntar se se não tratava a principio d'um tubérculo ósseo muito superficial.
s y mp toma s j iiiag isc»»í i«>«». prog nostico — Quando os tubér-culos estão no principio, á parte a dôr que n'elguns casos (nos tu-bérculos vertebracs, por exemplo,) toma caracteres especiaes, não existe symptoma algum que possa fazer distinguir esta lesão.
Se isto se dá quando a massa tuberculosa não se tem avoluma-do, o contrario acontece se o augmento existe, determinando acci-dentes nos tecidos próximos. Os symptomas, esses variam segundo a região doente, a importância do órgão collocado na sua visinhan-ça, e o estado das vísceras splanchnicas.
D'ahi duas ordens 3e symptomas de que vamos tratar.
S y m p t o m a s locaes c fiiiiccionaeg — Quando O OSSO é
cer-cado de partes molles abundantes, passa-se um período de tempo maior ou menor, antes que o cirurgião possa ver as desordens de-terminadas pela producçâo tuberculosa.
Os symptomas nào se tornam evidentes, senão quando o tubér-culo e o pus constituem um tumor apreciável, ou quando as partes duras soffreram certos desvios ou deformações ; é o que acontece com os tubérculos da columna vertebral, e com os de todos os os-sos abrigados nas partes visinhas. Quando o osso é superficial, en-contra-se, algumas vezes, uma tumefacção, que pôde ser n'uns ca-sos circumscripta, n'outros, ao contrario, bastante extensa.
A parte tumescente amollece; a principio sente-se um tumor molle, mais tarde fuctuante ; o pus e o tubérculo escapam-se por trajectos fistulosos, mais ou menos oblíquos, ou antes, estabelece-se uma ulceração característica, de que fallarei mais adiante, quando tratar dos tubérculos do testículo.
Para percorrer estas pbases (crueza, amollecimento, suppura-ção, eliminação), a doença leva tempo indeterminado, que algumas vezes se pôde estender a annos.
Logo que o trajecto fistuloso se forma, o pus apresenta, em certas circumstancias, caracteres bem distinctos, ao passo que a ulceração deixa ver a massa tuberculosa em via d'eliminaçao e o diagnostico facilita-se.
Por meio d'um estylete introduzido pela perfuração cutanea, po-de-se, quando o trajecto não é extenso, nem muito sinuoso,
pene-trar até á parte doente do osso, e por meio d'esta exploração, apre-ciar a resistência, dimensões e anfractuosidades da caverna óssea; mas nem sempre é fácil adquirir-se a certeza de que a caverna ó dependente d'uma carie ou dos tubérculos. Se se trata dos que teem a sua sede em ossos muito profundos, os symptomas locaes desappa-recem diante da compressão, ou irritação dos órgãos próximos, como: no craneo, a compressão do encephalo; no rochedo, a otite, a para-lysia facial em alguns casos.
Já falíamos, a propósito das vertebras, da dôr característica que se encontra, ordinariamente a principio; mais tarde vem a gibosidade, a compressão da medulla e o abscesso por congestão, ele. Nas cos-tellas e sternum não se dão os mesmos phenomenos particulares, se-não quando a massa tuberculosa tem adquirido um grande desen-volvimento, e em consequência do movimento os ossos se chegam a fracturar.
Sj-MSïsioïîias {{«s-aes.—Quando ha ao mesmo tempo tubérculos nos ossos e nas cavidades splanchnicas, os signaes d'estas ultimas alterações vêem ajuntar-se aos que acabamos de mencionar. Ora, quando se nos offerecem somente tubérculos nos ossos, os doentes podem apresentar ou signaes d'uma débil saúde e má constituição ou todas as apparencias de saúde perfeita.
O diagnostico d'estas alterações ósseas é, em regra, difficil, se-não impossível; por exemplo, nos casos em que o tubérculo é com-pletamente inaccessivel aos nossos meios d'investigaçao, e se não re-velia senão por certas perturbações funecionaes, que é o que se dá nos tubérculos dos ossos da baze do craneo; n'estas circumstancias o diagnostico é impossível. Se o doente apresenta signaes d'uma tu-berculisaçâo geral, poderemos presumir da natureza da lesão; mas a sua sede e forma nunca nos darão elementos para um bom diagnostico. Quanto ás alterações da columna vertebral, o diagnostico é de ordinário fácil; mas nem sempre poderemos conhecer a natureza d'es-ta alteração, porque a carie e a arthrite vertebral, dão logar quasi aos mesmos symptomas que a tuberculisação das vertebras.
Para o sternum, costellas e ossos, collocados muito superficial-mente, póde-se hesitar em declarar entre muitas affecções: a carie,
a tuberculisação c a necrose. Todavia a carie e a necrose são quasi sempre precedidas de symptomas inflammatories com inchação e dores características. A tuberculisação faz-so d'uma maneira lenta e pro-gride sem provocar reacção durante algum tempo. Por ultimo, quan-do a ulceração e o tumor suppuram, o exame quan-do liquiquan-do, que sahe pela ferida ou pelos trajectos fistulosos, pôde fazer reconhecer a natureza da alteração óssea. Se ajuntarmos a isto, que, frequentes vezes, os depósitos tuberculosos são múltiplos, e que em algumas circumstan-cias se encontram todos os signaes d'uma tuberculisação geral, tere-mos n'este caso elementos próprios para o diagnostico do tubérculo dos ossos, que é ordinariamente incerto c difficil e algumas vezes impossível.
Diagnosticar as complicações (compressão da medulla, deffor-midade, compressão d'um nervo, arthrite mais ou menos intensa), é mais fácil, porque os signaes são aqui mais clara e distinctamente traçados.
Não é o diagnostico da lesão em si que pôde ser difficil, mas sim o da natureza da moléstia. Suppondo-se que elle se sabe, se qui* zermos levar mais longe o diagnostico e distinguir o tubérculo en-kystado da infiltração tuberculosa, nem sempre ha n'isso uma im-possibilidade absoluta. Na infiltração a marcha é mais lenta, as de-sordens do tecido ósseo mais proximo são mais notáveis; existem se-questros, não ha cavidade, não ha caverna franca ; mas também o pus que sahe pelos trajectos fistulosos ou pela ulceração da pelle é menos característico.
Terminação—A terminação depende da sede da doença e das
complicações.
Sc o individuo gosa uma bôa saúde, senão ha algum signal de tuberculisação dos órgãos internos, se a alteração attinge um osso superficial, se se trata de tubérculos enkystados, a cura pôde ope-rar-se A propria natureza tenderá a eliminar o produeto mórbido ; a caverna cicatrisar-se-ha, e os accidentes desapparccerão. Mas se os tubérculos invadiram ossos profundamente collocados, se a alte-ração é extensa, se elles existem no pulmão, ligado ou baço a morte é d'ordinario a terminação da moléstia.
O prognostico é pois muito grave n'estes últimos casos, sobre-tudo se se notam signaes de tuberculisação geral.
Tratamento — Já acima disse o quanto era difficil conhecer
a tuberculisação dos ossos; para isto ha sempre a attender ao esta-do geral esta-do individuo relativamente ao tratamento; porque, quer seja esta lesão, quer outra que a simule, o tratamento geral deve sem-pre dominar toda a therapeutica.
Quanto ás indicações das desordens locaes, vamos examjnal-as successivamenle.
D'uma maneira geral e sem entrar no tratamento dos abscessos por congestão, de que já falíamos, podcm-se estabelecer as indica-ções seguintes:
Esperar que os tubérculos se tornem subcutâneos; esperar, antes d'abrir os focos tuberculosos, que este producto mórbido, es-teja bastante molle, para que possa ser eliminado ; favorecer esta eliminação por incisões, e desbridamentos em caso de necessidade ; se ha ulceras, trajectos fistulosos, obrar do mesmo modo que nos casos de similhanles accidentes nos testículos, do que adiante tra-tarei, quando faltar d'esta lesão.
Ha ainda algumas indicações especiaes, que se tiram do que já dissemos no decurso da descripção d'esta doença. Se suspeitarmos da presença d'um tubérculo enkystado, na visinhança d'uma articu-lação e notarmos uma inchação mais ou menos circumscripta sem symptomas dolorosos e inflammatories sérios, signaes ordinários dos depósitos plásticos do periosteo, que viriam embaraçar a evolução do producto mórbido, não deveremos hesitar em abrir, em preparar uma via d'eliminaçao, ao tubérculo. Mas se a articulação está alterada, se o tubérculo já occupa a cavidade, é necessário então combater os accidentes do lado da articulação, e em certas circumstancias re-correr á amputação total do membro, ou melhor, se é possível, á ressecção das superficies articulares alteradas.
E' pois preciso acompanhar a evolução tuberculosa e comba-tel-a.—Deter, quando se pôde, os primeiros accidentes; facilitar a eliminação do producto mórbido ; abrir-lhe em certas occasiões, uma via artificial; eis, em resumo, qual deverá ser a condueta do
cirurgião-A maioria dos auctores 6 de parecer que não se pratiquem nos casos de tubérculos dos ossos grandes operações, tendentes a desem-baraçar d'elles a economia. Mas nem sempre isto é sequivel, porque ha accidentes que muito a indicam; a infecção purulenta, por exem-plo, tam commum nas suppurações ósseas.
T U R K R W I i O S WO T K S T I C U I J O
Esta alteração tem sido descripta debaixo de différentes nomes: ingurgitamento do testículo, testículo escrofuloso; sarcocele; orchite chronica tuberculosa; etc..
O tubérculo pôde principiar no testículo de duas maneiras di-versas : ora o deposito succède a uma inflammação ; ora se deposita ao mesmo tempo em um ou muitos pontos d'esta glândula.
Sitie—Tem-sc discutido muito qual seja a sede anatómica d'esté
produeto mórbido ; uns como Curting, Broca, Verneuil, Dufour, ad-mittem que se deposita na propria cavidade dos tubos semeniferos; outros authores, pensam que se infiltra nos canaes do testículo ou do
epididymo. Gomtudo a maioria é d'esta ultima opinião.
Frequência, causa—Depois do pulmão, é o testículo o
ór-gão que se turberculisa com mais frequência, á excepção dos gan-glios, segundo Velpeau. Esta opinião, que está em contradicção com
a do D.1' Ancell, sobre os tubérculos dos ossos* parece-me, segundo
as observações de différentes auctores, perfeitamente exacta. Os testículos, como os ganglios externos, deixam-se, muitas ve-zes, invadir isoladamente, sem que haja tuberculisação simultânea nos outros órgãos splanchnicos, ou mesmo no resto do apparelho genito-urinario. 0 D.1' Ancell é dos mais explícitos sobre este
assum-pto:
tubercu-liser indépendamment des poumons ou de tout autre organe impor-tant à la vie, bien que le tubercule ne s'y développe jamais sous
l'in-fluence de la constitution tuberculose.»
Dufour, preoccnpado sobretudo com a diathese tuberculosa, que domina a pathologia do tubérculo, admitte também a predisposição, nos casos em que se desenvolvem pbenomenos locaes do lado dos testículos; e estas manifestações não são senão um symptoma pre-cursor d'uma alteração que se tornará geral, se já não tiver invadido os pulmões, o fígado, etc..
Não devemos admittir este parecer por généralisai* demasiado; um grande numero de practicos, apoiados nas suas observações, di-zem que nem sempre assim acontece; e que, em muitos casos, in-divíduos affectados d'esta doença, teem morrido, vendo-se pelas au-topsias, que não apresentavam tubérculos, nem signaes d'elles, nos órgãos splanchnicos.
Vidal estabeleceu uma distincção, segundo a invasão n'um ou n'ambos os testículos d'um mesmo individuo. Admitte que a tuber-culisação dos testículos está ligada á diathese tuberculosa, todas as vezes que um único testículo fôr affectado, emquanto que, se ambos soffrem da mesma lezão, ha menos a temer para os órgãos splan-chnicos. Suppondo que esta opinião seja verdadeira, ha numerosos casos em que soffre excepções.
Mas se acontece muitas vezes que o tubérculo do testículo seja uma manifestação local, não devemos esquecer, todavia, que a doen-ça pôde, em dadas circumstancias, estar ligada a uma tuberculisação mais ou menos adiantada. Também a observação attenta dos factos permitte estabelecer três formas na invasão e progresso d'esta alte-ração :
FORMAS
l.a Tuberculisação testicular, coincidindo com a tuberculisação
pulmonar, quer os tubérculos tenham invadido o testículo primitiva-mente, quer consecutivamente;
2.a Tuberculisação do testículo limitada a esta glândula;
3.a Tuberculisação dos órgãos genito-urinarios, testículos,
A primeira forma encontra-se principalmente nas primeiras ida-des; as outras dão-se com mais frequência na epocha propria da tubcrculisação dos testículos, isto é, na idade da puberdade.
É quasi sempre pelo epididymo, que principia a affecção tuber-culosa dos órgãos da geração.
Anatomia i>atiaoioj|>«a — No testículo, o tubérculo
encon-tra-se quasi sempre na cabeça do epididymo, no globus major; ca-sos ha, todavia, em que se vê principiar pelo globus minor.
Seja, porém, como fôr, não tem aspecto fixo debaixo do qual se nos mostre. Ora forma uma só massa, pouco volumosa, ou pe-quenas massas isoladas, invadindo estes différentes productos simul-taneamente o testículo e o epididymo ; ora limita-se ao ultimo d'es-tes órgãos. Tem-se visto o deposito tuberculoso espalhado debaixo da forma de pequenas gôtlas em todo o parenchyma da glândula se-minal. Estas massas téem sido estudadas sem auxilio de lente e por meio do microscópio; e apresentam a forma de núcleos mais ou menos volumosos, acinzentados, amarellados, friáveis e um pouco resistentes, assimilhando-sc a pus concreto.
Estas pequenas massas podem ficar muito tempo estacionarias, podem mesmo soffrer uma transformação cretácea ; ordinariamente, porém, succède o contrario, e então offerecem-se outras lesões, de
que adiante fadaremos.
Se o tubérculo amollece, a massa augmenta e propende para o exterior, a tumefacção torna-semais considerável, e a producção mais ou menos déliquescente; os tecidos próximos inflammando-se, a pelle apparece vermelha, ulcera-se e acha-se o tubérculo, segundo o período em que se examina, caminhando para o amollecimento, ou amollecido e misturado com o pus.
A substancia semenifera é mais ou menos avermelhada, embe-bida de lympha plástica, ou tumefacta e como condensada. No epi-didymo ou no testículo encontra-se uma ou muitas cavernas,, con-tendo materia tuberculosa em todos os estados.
A pelle é vermelha e adelgaçada ; mais tarde ulcera-se, no-tando-se no scroto um ou muitos trajectos fistulosos. Em muitos casos existe uma ulceração irregular, fungosa, saniosa, no fundo da
qual se vê uma massa amarellada, grumosa e mais ou menos dif-fluente.
Os bordos da ulceração são delgados, e debaixo da pelle exis-tem descollamentos mais ou menos consideráveis. A substancia tes-ticular, em algumas circumstancias, pôde fazer hernia atravez da ulceração, constituindo um verdadeiro tortulho, um d'esses fungos descriptos por Lawrence, Cooper, Curling. Algumas vezes acontece que a maior parte dos tubos semeniferos são eliminados, não fican-do senão uma caverna, que occupa o logar fican-do epididymo ou fican-do tes-tículo.
Estas alterações, de que acabamos de fallar, podem-se encon-trar nos différentes pontos do apparelho genito-urinario. Passaremos a tratar d'ellas em resumo.
As partes genitaes não são affectadas geralmente no mesmo tempo, nem no mesmo grau ; encontram-se na prostata producções tuberculosas, ora amollecidas, acompanhando toda a sua extensão, ora espalhadas no seu tecido, invadindo um dos seus lobos ou ló-bulos.
Em quanto ás vesículas seminaes, exemplos ha em que estão cheias de materia tuberculosa, ou em que se acham como grãos tu-berculosos espalhados na sua superfície interna.
Na bexiga o logar d'eleiçao dos depósitos tuberculosos é no tri-gono vesical, mas são raros n'este órgão. Louis, tendo feito duzen-tas autopsias de phthisicos, não os encontrou senão duas vezes.
Na urethra também se pôde dar esta alteração. Kokitanski diz, que na maior parte dos casos, os tubérculos n'este canal, se esten-dem em placas na superfície da membrana mucosa, como na bexi-ga, vesículas seminaes, etc..
Esta opinião é a seguida pela maior parte dos anatomo-patlio-logistas. Para Kokitanski, desenvolvem-se primeiro no tecido cellu-lar sub-mucoso granulações cinzentas, que tomam rapidamente a côr amarella, amollecem-se, determinam na mucosa uma inílammação ulcerativa e dão assim nascimento a ulcerações, que poucas vezes passam além das dimensões d'uma hervilha.
Se a affecção toma o caracter agudo, a mucosa inflamma-se por longas placas sinuosas ou annulares, ou antes, é infiltrada n'uma
grande extensão pelo producto da inílammação tuberculosa, a qual se destaca bem depressa debaixo da forma caseiosa e purulenta. A mucosa é substituída então por uma membrana espessa, amarella e purulenta.
Por ultimo, alguns casos ha em que também os ureteres estão repletos de materia tuberculosa, e os próprios rins offerecem estas alterações nos diversos graus, desde ,os mais insignificantes depósi-tos até á transformação de toda a sua substancia.
SyauittOHias rtos tubérculos «ao testículo—Podemos
con-siderar nas alterações dos testículos, três estados différentes : 4.° Estado indolente, latente, francamente chronico; 2.° Estado doloroso, inflammatorio, francamente agudo; 3.° Estado d'eliminação, d'ulceraçào.
Primeiro. No começo, quando o tubérculo succède a um
esta-do sob-inflammatorio esta-do epididymo ou esta-do testículo, ou se tem desen-volvido conjunclamente n'esta glândula, os doentes não experimen-tam dôr. O testículo augmenta de volume ; sentem-se muitas eleva-ções irregulares, duras, indolentes, que occupam, umas vezes, um só testículo, e outras ambos simultaneamente. Esta induração tem a sua sede, em geral, como já dissemos, ao nível do globus major do epididymo. Não se nota nem rubefacção do scroto, nem incha-ção, nem reacção.
Alguns práticos téem encontrado um leve derramamento na tu-nica vaginal, indicando ordinariamente este accidente a passagem do primeiro ao segundo período. 0 resto da substancia testicular apresenta os caracteres normaes d'csta glândula.
Segundo. Depois d'algum tempo, o epididymo e o testículo
cham, e tornam-se dolorosas. Ha febre, ora contínua, ora com in-tervalles irregulares. 0 scroto torna-se vermelho, edemacia-se, em alguns casos ; na tunica vaginal derrama-se um liquido, ou, se exis-tia já, torna-se mais abundante. 0 cordão é sensível á pressão, os núcleos são mais consideráveis, molles e dolorosos ao toque ; a flu-ctuação manifesta-se e eslablecem-se adherencias entre as elevações
amollecidas e a pelle do scroto. Esta, n'este ponto, adquire uma côr vermelha escura e adelgaça-se. Se ha muitas elevações no testículo
e no epididymo, umas offerecem os caracteres que acabamos de dizer, outras são pouco sensíveis, pouco amollecidas, e outras até podem ficar perfeitamente indolentes. Depois de oito ou dez dias e mesmo depois de muitos septenarios, a pelle ulcera-se nos pontos de pouca consistência, os symptomas de reacção apparecem, che-gando assim o terceiro periodo.
Terceiro. Pela ulceração, de que acabo de fallar, corre uma
maior ou menor quantidade de pus seroso, mal ligado, misturado algumas vezes com flocos d'aspecto albuminoso. Esta abertura per-siste e torna-se mais extensa, dando logar a uma verdadeira ulcera, cujo fundo é acinzentado, apresentando os bordos irregulares.
Se ha muitos trajectos fistulosos, o estylete penetra até uma ex-tensão variável ; os bordos da ulcera, a pelle que está próxima dos trajectos fistulosos, são adelgaçados e descollados. Finalmente, de-pois d'um tempo indeterminado, a suppuração desapparece, e fica uma cicatriz adhérente á glândula seminal.
Se os dois testículos estão ingurgitados, se ambos soffrem a al-teração, umas vezes a ioflammação apodera-se dos dois órgãos ao mesmo tempo, ao passo que outras, sendo isso o mais commum, só os ataca com intervallos variáveis, apparecendo em ambos estes casos a série d'accidentés que acabamos de descrever.
Alguns auetores dizem ter observado pelos trajectos fistulosos, pelas ulceras, o escoamento d'um liquido que consideram como sperma; do que, porém, ha de verdade a este respeito nada se sabe.
Symptoaitias deduzidos ela alteração «los órgãos próxi-mos, ou «los órgãos contidos n a s cavidades splaneBmieas — Os doentes em quem se observam as desordens locaes, de que ago-ra falíamos, téem geago-ralmente uma saúde delicada ; são pallidos, ane-micos, e offerecem todos os signaes d'uma constituição lymphatica. N'alguns, mesmo antes do princípio dos accidentes locaes, encon-tram-se os symptomas d'uma tuberculisação pulmonar; mas n'outros, estes signaes são consecutivos á invasão dos tubérculos no testícu-lo. Podem-se até passar annos, sem que haja algum symptoma do lado dos órgãos splanchnicos. É preciso pois, ter a certeza do esta-do das vísceras importantes e em toesta-dos os períoesta-dos da esta-doença local.
Se ha muito tempo existe a suppuração, se os trajectos fistulo-sos são numerofistulo-sos, se o doente tem uma constituição delicada, po-der-se-hão observar signaes de enfraquecimento, de phthisica, sem, todavia, se encontrarem symptomas de tuberculisação pulmonar; mas se a tuberculisação, em vez de ficar localisada, invade uma ex-tensão mais ou menos considerável do apparelho genito-urinario e mesmo os ganglios inguinaes, lombares, mesenlericos, então obser-varemos inchação, e algumas vezes mesmo signaes de tuberculisa-ção d'estes órgãos.
Prognostico — 0 prognostico é sempre grave, se
attender-mos a que a maior parte das vezes, os órgãos genitaes são bastante affectados; assim em muitas occasiões sobrevoem obliterações das vias spermaticas, que determinam a esterilidade temporária ou per-manente.
Quanto á vida, pôde ella perigar, ou pela tuberculisação dos órgãos internos ou pela dos órgãos genito-urinarios.
0 desenvolvimento dos tubérculos é variável segundo as idades e os excessos. Assim, nos individuos que téem 35 a 40 annos, esta lesão faz poucos progressos, ao passo que n'aquelles que são novos, que apenas entram na puberdade, a moléstia caminha muito mais apressadamente ; parece que a rapidez do desenvolvimento está em relação com a actividade da glândula.
Em quanto aos excessos, o coito, de todos elles é o que mais contribue para que a doença deva ter uma fatal terminação.
Diagnostico — O diagnostico deve ser estabelecido em
diver-sos períodos. No primeiro póde-se confundir a affecção de que se trata com um ingorgitamento testicular chronico, com um sarcocele syphilitico, com indurações epididymarias, consequências d'orchite anterior.
No primeiro caso não ha núcleo distincto, e não se sente a du-reza, nem as elevações de que já falíamos. À affecção tuberculosa é indolente, e a sede ordinária da induração é o nodus major. Se por acaso existe um derramamento na tunica vaginal, o diagnostico é mais difficil; todavia, facilitar-se-ha empregando algum cuidado, e
tirando a serosidade por meio da puncção. Também poderemos ob-ter algum resultado se attendermos á constituição dos indivíduos, e ao estado das suas vísceras. Para o testículo syphilitico o diagnosti-co é muito mais fácil: o epididymo e sobretudo o testículo, uniforme-mente tumefactos; appetites venéreos frouxos; exame dos antece-dentes; signaes tirados do toque rectal; etc..
As indurações epididymarias sobrevoem em consequência d'ac-cidentés inflammatories, e téem quasi sempre a sua séde no nodus
minor; a constituição e a saúde dos indivíduos são boas. Não
deve-mos esquecer que o tubérculo pôde desenvolver-se occasionalmente, em consequência de depósitos plásticos; a mareba ulterior dos acci-dentes esclarecerá o diagnostico, se ficarem algumas duvidas.
No segundo período o diagnostico é fácil, pelos conhecimentos que temos dos signaes tirados da mareba da doença.
No terceiro período, os trajectos fistulosos, o estado da pelle, a natureza do pus, a ulceração, os grumos, que se encontram no fundo d'ella, ou no pus que sahe, podem servir para estabelecer claramente o diagnostico. Portanto, não se confunde esta ulceração com as ulcerações sypbiliticas, escrofulosas, ou cancroides.
Quanto ao diagnostico das complicações, se se trata d'alteraçôes nas cavidades splanchnicas, para essas ha symptomas característicos,' se a prostata ou as vesículas seminaes estão doentes tem-se como meio de diagnostico o toque rectal; para a urethra, ou bexiga, as ourinas purulentas, o catheterismo, etc..
Tratamento gerai — O tratamento geral deve consistir em
óleo de fígado de bacalhau, iodureto de potássio, xarope e tisanas amargas, tónicos e ferruginosos.
Trataaiiento local — Em quanto ao tratamento local, a
pri-meira indicação, tira-se do que acabamos de dizer, e é dirigir o trabalho da natureza sem nos apressarmos muito em actuar.
PRIMEIRO PERÍODO —Quando o tubérculo está indolente,
pode-mos recorrer aos tópicos resolutivos: fricções mercuriaes, iodura-dos, etc. ; á suspensão dos testículos ; e algumas vezes, o que pro-duz bons resultados, a uma compressão moderada e bem feita.
SEGUNDO PERÍODO — Mais tarde, quando o tubérculo
amolleci-do tende a eliminar-se, e se desenvolve um trabalho inflammatorio, poder-se-ha, segundo a constituição do doente, recorrer á emissão sanguínea geral ou local, e ás cataplasmas emollientes ; far-se-hão fricções mercuriaes, e poder-se-ha mesmo, assim como Velpeau o recommenda, cobrir o tumor com o emplastro de unguento de la mére.
TERCEIRO PERÍODO — Quando a pelle se adelgaça, indicio de
que o abscesso tende a abrir-se, dever-se-ha fazer uma incisão suf-ficientemcnte larga, para que a materia tuberculosa saia facilmente.
Quando a dôr é violenta, devemos continuar com as cataplas-mas, e quando a inflammaçâo tiver terminado, recorreremos ás fric-ções resolutivas, como já se disse.
Se existem os trajectos fistulosos, podel-os-hemos reunir n'uma só ferida ; se a pelle está adelgaçada e separada, e se os bordos es-tão dobrados, tocar-se-ha o fundo da ulcera com tintura d'iode, e cortar-se-hão os retalhos que não tenderem para gommas carno-sas.
Tem-se recommendado injecções nos trajectos fistulosos com uma solução de nitrato de prata ou de tintura d'iode. A. Bcrard aconselha abrir o abscesso e cortar o produeto mórbido ; mas com esta prática, só em pouquíssimos casos se tem obtido resultado sa-tisfatório.
Na maior parte dos casos de tubérculo no testículo, a castra-ção deve ser proscripta pelo cirurgião, a não ser n'aquelles em que a doença é limitada ao testículo, e em que a suppuração, as dores vivas e o pezo do tumor fazem correr perigo á vida dos doentes. Finalmente, se o tubérculo passou ao estado cretáceo, não devemos emprehender tratamento local : é uma terminação feliz da moléstia, devendo-nos guardar de arriscar o enfermo com trabalhos mal diri-gidos e remédios intempestivos.
T U B É R C U L O S IVOS ftAJYCi&IOS
Enconlra-se nos ganglios materia tuberculosa em différentes graus, desde o tubérculo no período de crueza até ao tubérculo no periodo de amollecimento ; desde o tubérculo no estado indolente até ao tubérculo em via de eliminação.
Formas — Os tubérculos nos ganglios apresentam-se debaixo
de dois aspectos différentes: ou constituindo um só deposito, que invade todo o órgão ; ou debaixo da forma de pequenos núcleos es-palhados.
0 deposito tuberculoso não apresenta particular algum nos gan-glios externos debaixo do aspecto anatómico. Os tubérculos glandu-lares existem as mais das vezes, mesmo nas crianças, sem compli-cações do lado do pulmão ou das vísceras importantes.
A frequência d'estes tumores, sobretudo no pescoço, é sensivel-mente a mesma, qualquer que seja o sexo dos doentes.
É dos 45 aos 20 annos, que se observam com mais frequência as glândulas lymphaticas tuberculosas; e é dos 5 aos 10 annos que os tubérculos pulmonares complicam mais ordinariamente os tubér-culos ganglionares.
Segundo a maior parte dos auctores, a tuberculisação dos gan-glios lympbaticos da mesma maneira que a escrófula, retarda a menstruação das mulheres.
Todas estas considerações téem importância, considerada a tu-berculisação dos ganglios como elemento para o diagnostico, pro-gnostico e tratamento.
Os ingurgitamentos ganglionares tuberculosos apresentam mui-tas phases, segundo o periodo d'evoluçâo a que chegou o producto mórbido. Pódem-se ainda aqui, como para o testículo, admittir três estados différentes: 1.°, estado indolente; 2.°, estado inflammatorio; 3.°, estado de suppuração, d'eliminaçao.
Syiiilitomas, casisnst—PRIMEIRO PERÍODO— 0 tumôr
ganglio-nar pôde ser simples ou composto, formado d'um só ganglio ou de muitas glândulas lymphaticas, reunidas em uma só massa.
No principio appareccm um ou muitos ingorgitamentos ganglio-nares, umas vezes, e com frequência, no pescoço (é a sede de pre-dilecção d'estes tumores), e outras, n'uma ou muitas regiões: o gan-glio forma um pequeno tumôr, bem limitado, sem reacção inflamma-toria, e sem mudança de côr na pelle.
N'alguns casos, o tubérculo apparece n'um ganglio, que é já a séde d'uma inflammação, ou antes, nos ganglios ingorgitados dos
in-divíduos novos lymphaticos; esta inflammação, esta hypertrophia, torna-se a causa occasional da tuberculisação d'aquelles órgãos.
O tumôr ao principio é molle, fungoso, n'algumas circumstan-cías elástico ; bem depressa o deposito tuberculoso augmenta, amol-lece, torna-se viscoso, sendo a sensação pela pressão muito simi-lhante áquella que se obtém, quando se faz o mesmo a um kysto sebacco.
Este estado pôde durar semanas, mezes e mesmo annos. Mas o mais ordinário é o tubérculo tender a eliminar-se, sobrevir uma sub-inflammação, ingorgifarem-se os ganglios próximos e confundirem-se com o ganglio prematuramente affeclado. Estes ganglios podem in(iltrar-se de tubérculos ou ficarem somente no estado d'induraçào simples.
SEGUNDO PERÍODO—A pelle torna-se vermelha. A vermelhidão,
que é ao principio lívida, passa a escura.
TERCEIRO PERÍODO—A pelle adelgaça-se, ulcera-se, e pela
ul-ceração que fica, ou pelos trajectos fistulosos, que se formam, sahe pouco a pouco pus mal ligado, misturado com grumos amarellados tuberculosos.
A passagem do segundo ao terceiro período faz-se em geral promptamente, no espaço de seis, oito ou quinze dias, quando muito.
A materia tuberculosa elimina-sc em mais ou menos tempo, or-dinariamente entretém uma suppuração, que dura muitos mezes.
Finalmente o trajecto fistuloso, ou a ulcera limpa-se e cicatri-sa-se.
Se os ganglios estão tumefactos, o seu ingurgitamento pôde fi-car indefinidamente, ou desapparecer espontaneamente, sobretudo debaixo da influencia d'um tratamento conveniente. Se elles estão infiltrados de materia tuberculosa, passam cedo ou tarde pelas mes-mas phases de evolução porque passou aquelle que primeiro foi af-fectado.
Pôde acontecer, que o tubérculo se transforme, sem dar logar a accidentes inflammatorios, e passe ao estado cretáceo ; o tumor é então indolente, fixo, apresentando uma consistência muito dura; si-milhante terminação é rara para os tubérculos externos.
A estes symptomas locaes véem-se junctar, algumas vezes, além da reacção inflammatoria e da febre, outros, que téem seu ponto de partida nos ganglios bronchicos ou mesentericos ; porque participam quasi sempre da alteração dos glanglios externos.
A duração d'estes ingurgitamentos varia entre um mez e doze annos e mais.
A tuberculisação pulmonar parece accelerar a marcha da doença. A suppuração sobrevem depois de mais ou menos tempo e en-tretém trajectos fistulosos ou ulceras mais ou menos profundas, mais ou menos irregulares, que parecem ser frequentes mais em conse-quência dos tubérculos ganglionares, que dos tubérculos do testículo.
A suppuração muito demorada não é considerada por Lebert, sempre como um symptoma mau. De facto, diz elle ter observado que os doentes que tinham glândulas tuberculosas em suppuração eram menos sujeitos á tuberculisação interna, que aquelles que ti-nham, n'estas mesmas glândulas, tubérculos no estado de crueza. Pa-rece, n'este caso, que a economia se desembaraça do producto mór-bido, que a diathese tuberculosa se esgota determinando só desor-dens locaes. Outros auctores, ao contrario, pretendem que os ingur-gitamentos tuberculosos glandulares, que não suppuram, são tumores benignos por excellencia.
Diagnostico—0 diagnostico d'esta alteração deve ser
exami-nado nos seus différentes períodos.
A forma do tumor, a sua molleza, e indolência perfeita, a mar-cha da doença, a ausência de symptomas inflammatorios, podem
fa-zer conhecer a natureza do producto mórbido no princípio senão hà outros ganglios hypertrophiados, que mascarem estes caracteres. Po-der-se-ha, apezar d'isto, confundil-o com um kysto sebaceo, mas o engano dcsapparcce completamente, se attendermos á sede do tu-mor, á sua forma, aos seus progressos, e á falta d'adherencia em algum ponto da pelle.
No segundo período, se se não seguiu a primeira phase da evo-lução da massa glandular, o diagnostico torna-se difficil, e podemos confundir o tumor com um ingurgitamento agudo ou com uma sub-inílammação ganglionar. Mas a marcha lenta do tumor, o seu limite bem preciso, o seu amollecimento, que tem logar, as mais das ve-zes, sobre um ponto limitado, a existência d'outros tumores em dif-férentes regiões, lodos estes caracteres podem, se não dar uma con-vicção profunda, pelo menos estabelecer uma presumpção em favor da tuberculisação. Se se trata d'uma recahida, e se se tem assistido aos primeiros accidentes, o diagnostico será menos difficil.
No terceiro período, o exame da suppuraçâo, e nos casos d'ul-ceração os grumos esverdeados que tapetam o fundo da ferida, a va-garosa eliminação do producto mórbido, a persistência da suppura-çâo, serão os signaes por meio dos quaes se deverão estabelecer as bases para o diagnostico.
Finalmente, poderemos ficar na duvida e hesitar entre a tuber-culisação das glândulas externas o um ingurgitamento simples, que apparcce nos indivíduos lymphaticos, mas tanto ri'um como n'outro caso as indicações therapeuticas serão as mesmas. Os tumores ma-lignos distinguem-se com facilidade dos tumores tuberculosos; pela sua marcha mais rápida, pelas adhercncias ás partes visionas, pela idade dos indivíduos, e quando existe uma abertura no foco, pela natureza do liquido que sabe.
s»roi|nostico—O prognostico varia, segundo a idade dos
indi-víduos, e a existência ou ausência de complicações ao lado das vís-ceras importantes. Podemos estabelecer d'uma maneira geral, que o prognostico não é muito grave se recordarmos o que dissemos da frequência da localisação dos tubérculos nos ganglios ; mas se a vida não é empenhada senão em raras occasiões, ficam em muitos ca-,
sos defformidades, trajectos flstulosos mais ou menos rebeldes, e os enfermos teem sempre a temer uma recabida.
Tratamento — 0 tratamento divide-se em geral e local. 0
que dissemos do tratamento geral com relação a esta mesma lesão n'outros órgãos, podemos dizel-o com relação á tuberculisação gan-glionar; por isso não me demorarei mais n'este assumpto.
Quanto ao tratamento local, temos as mesmas considerações geraes que para os outros órgãos; deter, retardar tanto quanto pos-sível, o periodo d'amollecimento ; esperar que a suppuração se es-tabeleça bem ; não abrir os focos purulentos, senão nos casos em que a pelle estiver adelgaçada e a suppuração completamente forma-da, e nunca esperar que a natureza acabe o trabalho d'ulceraçâo, a sabida do pus e materia tuberculosa, como fazem alguns práticos.
Différentes são os meios de que podemos lançar mão para abrir estes tumores, o bistouri, a lanceta e a potassa cáustica ; variando o emprego d'estes segundo as circumstancias. Nos casos em que ha descollamentos, convém fazer desbridamentos sufíicientes, reunir os trajectos fistulosos por uma só ferida e cortar as porções da pelle adelgaçadas e descolladas ; depois curar a ferida, quer com uma po-mada excitante, quer com ceroto simples, quando esteja bem limpa; mais tarde empregar-se-hão os resolutivos, como no principio da af-fecção.
Pergunta-se : Estará indicado em alguns casos a extirpação dos tumores ganglionares tuberculosos?
Se ha um só ou dois tumores glandulares bem limitados e cir-cumscriptos, os cirurgiões não hesitam em fazer a extirpação; a ope-ração é simples, fácil, e as consequências não offerecem gravidade. Se, pelo contrario, existe um grande numero d'estes tumores gan-glionares, e um ou muitos não fornecem indicações especiaes, é me-lhor abandonal-os aos esforços da natureza.
Se um tumor glandular simples ou complicado de hypertrophia dos ganglios visinhos é volumoso, e difficulta ou os movimentos de certas funeções, ou mesmo determina, pela compressão dos nervos, dores vivas, a extirpação é ainda indicada.
Se a suppuração é abundante e enfraquece o doente, é preciso
então, por incisões bem feitas, descobrir o fundo do foco, cortar os trajectos fistulosos, ou melhor ainda, recorrer á extirpação do
teci-do mórbiteci-do.
TÏJBEKCUIiOS K A M A M A
É raro nas mamas observarem-se tubérculos, ou porque esta região não apresente condições favoráveis ao desenvolvimento do producto mórbido, ou porque a glândula mamaria participe da im-munidade de que parecem quasi constantemente gosar os órgãos do apparelho genital da mulher e as glândulas conglomeradas dos dois sexos.
Bem que rica em vasos lymphaticos a mama não tem senão um pequeno numero de ganglios ; muitos auctores recusam-se mesmo a crer na sua existência; Yelpeau está n'este caso; Sappey admitte-os, mas diz que existem só na face posterior da região. Antes dos tra-balhos de Velpeau, as producções tuberculosas da mama não tinham sido completamente descriptas. Segundo as observações d'esté prá-tico, na mama como n'outras regiões o tubérculo pôde existir só, sem que haja manifestação similhante nos tecidos subjacentes, ou apresentar-se ao mesmo tempo que alterações análogas nos órgãos splanchnicos. Podemos, por consequência, admittir, no estado actual da sciencia, que os tubérculos se podem desenvolver na mama de duas maneiras différentes: ou, consecutivamente á evolução d'um tubérculo sub-pleural; ou, nascendo na mama, quer haja ou não, outras manifestações da diathese.
Qualquer que seja a forma debaixo da qual o tubérculo se te-nha primitivamente manifestado na mama, a sua marcha é sempre a mesma, e as suas transformações são idênticas com as que soffrem outros órgãos. Do estado de crueza passa d'ordinario ao amolleci-mento, como provam différentes observações, feitas por Velpeau.
Diagnostic» — A indolência do tumor, a indolência da saa
inflam-matorios, são meios a invocar para o diagnostico ; mas por causa da raridade d'esta affecção, o diagnostico será quasi sempre incer-to. No período d'eliminaçao, poder-se-hão tirar caracteres precio-sos do exame do pus. O estudo attento da mama, das regiões que a cercam, dos órgãos splanchnicos, e sobretudo dos órgãos thoraxi-GOS, poder-nos-ha mostrar se a lesão teve a sua sede primitiva na mama, se se desenvolveu primeiro nas parles visinhas, ou se, em-íim, se acompanhou d'um estado diathesico.
Frogiiostieo — A gravidade dos tubérculos na mama, varia
segundo différentes circumstancias: assim, se o tubérculo é somente local, isto é, quando não é symplomatico d'uma infecção geral, po-demol-o considerar como benigno; o contrario acontece quando isto se não dá.
Emquanto ao tratamento nada temos a acrescentar ao que já dissemos, quando falíamos do tratamento dos tubérculos do testículo
e dos ganglios.
TSJBERCUEOS EM DIVERSOS ÓRGÃOS E R E G I Õ E S
Para completar o quadro das alterações determinadas pelo tu-bérculo nos órgãos e regiões-accessiveis á mão do cirurgião, vamos passar em revista certas regiões e certos órgãos, de que ainda não falíamos, onde similhante alteração foi encontrada e algumas vezes indicada. Estas producções tuberculosas não são, ainda assim, em certos casos, senão o epiphenomeno d'alteraçoes splanchnicas, mais importantes, e como constituindo toda a moléstia.
TUBÉRCULOS XO UTERO E 1VOS ÓRGÃOS GE1VITAES DA J7ÍUEIIER
Não me demorarei muito sobre este ponto, porque, apesar de haverem apparecido tubérculos no utero, e nos órgãos genitaes da mulher, são ainda assim tão pouco frequentes, que não merecem ser detidamente tratados; além d'isso, apesar de se reconhecer a tuber-culisação, devemo-nos limitar a maior parte das vezes, a uma
expe-_ u —
ctação e a um tratamento medico, por quanto os meios cirúrgicos não se podem ahi applicar.
E' muito difíicil conhecer as affecções tuberculosas nos órgãos genitaes da mulher. Poder-se-ha em certos e determinados casos chegar a conhecer a lesão, quer pelo exame da materia saniosa e purulenta, que sahe pela vulva, quer pelo exame directo das partes internas por meio do speculum; mas as mais das vezes, os signaes dos tubérculos confundem-se com os da maior parte das moléstias chronicas do órgão.
Emquanto aos meios a seguir eu não vejo outra indicação, que não seja a de recorrer a um tratamento geral bem dirigido.
T U B E R C U I i O S JVAS S E R O S A S
Às serosas são submettidas, como tantos outros órgãos, á in-fluencia tuberculosa. E' um facto incontestável no peritoneu, pleu-ra, arachnoidêa craniana e rachidiana; mas sêl-o-ha geralmente nas serosas articulares?
Rokitanski admitte o desenvolvimento dos tubérculos nas mem-branas |synoviaes, debaixo da influencia da inflammação, em outras serosas mais extensas, quando a tuberculisação dos órgãos paren-chymatosos está muito adiantada e a diathese tuberculosa apresenta um alto grau de generalisação.
Teem apparecido casos de tubérculos nos músculos, no tecido cellular sub-cutaneo, e n'outras regiões accessiveis á mão do cirur-gião; mas são tão pouco frequentes, que não me deterei na sua des-cripção, não só pela razão já apresentada, mas até porque o tratamento que se tem a fazer é mais medico do que cirúrgico, dependendo como dependem estas alterações quasi sempre da diathese tubercu-losa.
TERCEIRA PARTE
INFLUENCIA DAS AFFECCÕES CIRÚRGICAS
SOBRE 0 DESENVOLVIMENTO E MARCHA DA TUBERCULISAÇÃO PULMONAR
As affecções cirúrgicas são d'uma grande importância no desen-volvimento e marcha da phthisica pulmonar, tanto por si mesmas, co-mo pelas más condições em que são collocados os indivíduos que as soffrem. Passamos ao estudo d'estas duas ordens d'influencias.
l .a INFLUENCIAS DEPENDENTES DA NATUREZA DA
DOENÇA.—To-das as vezes que uma lesão extensa força o doente a estar de cama, serão más as suas condições d'elle. E de facto, os livros de medici-na, e os tratados d'hygiene, teem demonstrado os maus resultados do repouso, especialmente do repouso no leito, e da influencia noso-comial. E' preciso ao homem como aos animaes ar e exercício.
2 .a INFLUENCIA DEPENDENTE DA PROPRIA MOLÉSTIA.—Se as
circumstancias externas teem uma grande importância sobre o des-envolvimento dos tubérculos pulmonares, as affecções cirúrgicas também teem uma grande influencia, segundo a natureza da mo-léstia.
A osteite, a carie, as alterações chronicas dos ossos, em uma palavra, são encaradas pelos cirurgiões, como exercendo uma má influencia sobre a tuberculisação interna. Esta opinião pertence aos auctores que admittem, senão identidade de manifestações, pelo me-nos a identidade de natureza entre o tubérculo e a escrófula. Eu po-deria mesmo collocar, antes das affecções, que acabo de citar, as lesões tuberculosas externas.
