RELAT Ó RI O
D E EST Á GI O
M
2016- 17REALIZADO NO ÂMBITO DO MESTRADO INTEGRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
Farmácia da Vilarinha
Beatriz Gomes de Sá
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia da Vilarinha
2 maio de 2017 a 4 agosto de 2017
Beatriz Gomes de Sá
Orientadora: Dra. Rita Melo
_______________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão
_______________________________
i
Declaração de Integridade
Eu, Beatriz Gomes de Sá, abaixo assinado, nº 201204405, aluno do Mestrado
Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade
do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste
documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,
mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou
partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores
pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas
palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________
de ______
ii
Agradecimentos
Após cinco anos não apenas de curso, mas sobretudo de muitas aprendizagens e vivências, deixo aqui o meu agradecimento aos vários intervenientes ao longo de todo este tempo. Em especial deixo agradecimentos:
À Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, a melhor do país, pela exigência que sempre demonstrou e que nos fez crescer tanto quer como profissionais quer como pessoas.
À Comissão de Estágios da FFUP por se esforçarem para nos proporcionar um ótimo fim de curso e início de mercado de trabalho, em especial à Prof. Dra. Susana Casal, responsável pelos estágios em farmácia comunitária e que me ajudou num momento de maior aflição, e ao Prof. Dr. Paulo Lobão pela revisão cuidada deste relatório e pelas dicas que me deu.
A toda a equipa da Farmácia da Vilarinha por me ter acolhido e pelos ensinamentos transmitidos que contribuíram para que me tornasse uma melhor profissional.
Aos meus amigos, por fazerem este caminho comigo e me ajudarem em toda e qualquer altura em que precisei. Obrigada por todos e quaisquer momentos que, de outra forma, não nos teriam trazido até aqui.
Ao Gustavo Sousa, por ter sido um pilar durante estes últimos anos. Por nunca me deixar desistir e por acreditar sempre em mim, por vezes até mais do que eu própria.
À minha família, por possibilitar estes cinco anos fantásticos e me ouvir em todos os momentos de crise.
iii
Resumo
Este relatório foi escrito no culminar de cinco anos enquanto estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Sendo a Farmácia Comunitária a área com maior saída profissional, torna-se impossível terminar estes anos sem uma experiência a este nível. É o estágio em Farmácia Comunitária que nos possibilita adquirir competências para lidar com a comunidade, as quais se tornam difíceis de aprender numa faculdade.
O meu estágio profissionalizante em farmácia comunitária foi realizado na Farmácia da Vilarinha, onde apliquei os conhecimentos adquiridos no campo dos medicamentos e da saúde pública em geral tendo em vista cada utente sempre como um caso particular, de forma a ajudar a comunidade que nos rodeava e que a nós recorria. No entanto, numa farmácia, além dos serviços oferecidos, é necessária uma boa gestão. Estes são temas abordados na primeira parte do presente relatório.
Na segunda parte deste relatório estão abordados os vários projetos que fiz ao longo do estágio, de forma a ajudar os utentes da Farmácia da Vilarinha, uma comunidade maioritariamente envelhecida. O primeiro projeto consistiu num rastreio da frequência cardíaca para sensibilizar os utentes que ainda estão pouco alertas da sua importância. No segundo projeto, e atendendo à época em questão, achei oportuno informar sobre os cuidados que se deve ter no verão, especialmente por parte dos idosos, um grupo bastante afetado nas alturas de calor intenso. O terceiro projeto, a revisão terapêutica, surgiu em auxílio a uma utente em específico, com dificuldade em controlar a sua pressão arterial e que afirmava ter vários efeitos adversos com a sua medicação. Por fim, o quarto projeto, desmistificando a Doença de Alzheimer, surgiu para tentar diminuir o medo que esta patologia causa em toda a população da terceira idade, tendo sido realizado num dos vários centros sociais com que a Farmácia da Vilarinha tinha parceria, o Centro Social da Foz do Douro.
iv
Índice
Declaração de Integridade ... i Agradecimentos ... ii Resumo ... iii Índice ... iv Lista de abreviaturas ... viLista de figuras ... vii
Lista de anexos ... viii
PARTE I: Descrição das atividades desenvolvidas no estágio ... 1
Introdução ... 1
1. Farmácia da Vilarinha ... 2
1.1. Localização e horário de funcionamento ... 2
1.2. Instalações e equipamentos ... 2
1.2.1. Espaço exterior ... 2
1.2.2. Espaço interior ... 3
1.3. Recursos Humanos ... 4
1.4. Recursos Informáticos ... 4
1.5. Perfil dos utentes ... 4
2. Gestão em Farmácia Comunitária ... 5
2.1. Processamento de encomendas e fornecedores ... 5
2.2. Receção e verificação de encomendas ... 5
2.3. Armazenamento de produtos ... 6
2.4. Gestão de stocks ... 7
2.5. Controlo de prazos de validade ... 7
2.6. Devoluções ... 7
3. Dispensa de produtos em Farmácia Comunitária ... 8
3.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ... 8
3.1.1. Prescrição Médica ... 9
3.1.2. Medicamentos sujeitos a receita médica especial ... 11
3.1.3. Sistemas de comparticipação ... 11
3.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica ... 12
3.3. Medicamentos de uso veterinário ... 12
3.4. Dispositivos médicos ... 13
3.5. Produtos cosméticos e de higiene corporal ... 13
3.6. Produtos fitoterápicos ... 13
3.7. Artigos de puericultura, obstetrícia e nutrição infantil ... 14
3.8. Suplementos alimentares e produtos para alimentação especial ... 14
4. Serviços adicionais ... 15
v
4.1.1. Índice de Massa Corporal ... 15
4.1.2. Pressão Arterial ... 15
4.1.3. Colesterol Total e Triglicerídeos ... 16
4.1.4. Índice Glicémico ... 16
4.2. Administração de vacinas e medicamentos injetáveis ... 16
4.3. Consultas de podologia, pé diabético e nutrição ... 16
4.4. Consultas de cessação tabágica ... 17
4.5. Preparação individualizada da medicação ... 17
4.6. Valormed ... 17
5. Outros ... 18
5.1. Formações ... 18
5.2. Programa Abem ... 18
PARTE II: Apresentação dos temas desenvolvidos ... 19
1. Importância da Frequência Cardíaca ... 19
1.1. Fibrilhação Auricular ... 19
1.1.1. Fatores de risco ... 20
1.1.2. Farmacoterapia ... 21
1.2. Rastreio na Farmácia da Vilarinha... 22
2. Cuidados a ter no verão ... 24
2.1. Calor ... 24 2.2. Medicação ... 26 2.3. Radiação solar ... 27 2.4. Papel do farmacêutico ... 28 3. Revisão da terapêutica ... 28 3.1. Papel do farmacêutico ... 30
4. Desmistificando a Doença de Alzheimer... 32
4.1. Fatores de risco ... 33
4.2. Prevenção ... 35
4.2.1. Exercício mental ... 35
4.2.2. Exercício físico ... 36
4.2.3. Alimentação ... 37
4.2.4. Outras formas de prevenção ... 38
4.3. Papel do farmacêutico ... 38
Conclusão ... 41
Referências ... 42
vi
Lista de abreviaturas
ARA – Antagonista dos Recetores da Angiotensina II AVC – Acidente Vascular Cerebral
BMQ – Beliefs about Medication Questionnaire CSFD – Centro Social da Foz do Douro
CT – Colesterol Total CV – Cardiovascular(es) DA – Doença de Alzheimer DL – Decreto-Lei DM – Diabetes Mellitus FC – Frequência Cardíaca FR – Fator(es) de Risco FV – Farmácia da Vilarinha HTA – Hipertensão Arterial IC – Insuficiência Cardíaca
IECA – Inibidor da Enzima de Conversão da Angiotensina IMC – Índice de Massa Corporal
MAT – Medida de Adesão aos Tratamentos MMSE – Mini-Mental Status Examination
MNSRM – Medicamento(s) Não Sujeito(s) a Receita Médica MSRM – Medicamento(s) Sujeito(s) a Receita Médica PA – Pressão Arterial
PRM – Problemas Relacionados com os Medicamentos PV – Prazo de Validade
PVP – Preço de Venda ao Público RC – Ritmo Cardíaco
RNM – Resultados Negativos associados à Medicação SNS – Sistema Nacional de Saúde
vii
Lista de figuras
Figura 1: Distribuição das idades dos participantes ………...………. 22
Figura 2: Distribuição quantitativa dos sintomas dos participantes ……….………. 23
Figura 3: Distribuição quantitativa das patologias dos participantes ……….... 23
Figura 4: Distribuição da medicação para prevenção de eventos CV dos participantes... 23
Figura 5: Distribuição da FC dos participantes ……… 24
Figura 6: Distribuição do CHA2DS2-VASc ……….. 24
Figura 7: Classificação dos RNM ………... 29
Figura 8: Fases de prevenção de uma doença ……… 35
Figura 9: Distribuição das idades dos inquiridos ………. 39
Figura 10: Probabilidade de demência pelo MMSE ……….... 39
viii
Lista de anexos
Anexo I: Rastreio CV Abem no Centro Social São Martinho de Aldoar.. ... 50
Anexo II: Agradecimento da Associação Dignitude pela presença no dia 25 de maio. .... 51
Anexo III: Agradecimento do Centro Social de São Martinho de Aldoar pela presença no dia 25 de maio. ... 52
Anexo IV: Cartaz publicitário ao rastreio da FC e RC na FV. ... 53
Anexo V: Formulário de recolha de dados do rastreio da FC e RC na FV. ... 54
Anexo VI: Tabela resumo dos resultados obtidos no rastreio à FC e RC. ... 55
Anexo VII: Folheto informativo dos cuidados a ter durante o verão. ... 56
Anexo VIII: Formulário de recolha de dados durante a revisão terapêutica. ... 57
Anexo IX: MAT. ... 60
Anexo X: BMQ ... 61
Anexo XI: Deslocação ao CSFD. ... 62
Anexo XII: Apresentação sobre a doença de Alzheimer. ... 63
Anexo XIII: MMSE ... 65
Anexo XIV: Tabela resumo dos resultados obtidos no questionário MMSE. ... 66
Anexo XV: Critérios de classificação da probabilidade de demência, do declínio cognitivo e do declínio geral a partir do MMSE. ... 67
1
PARTE I: Descrição das atividades desenvolvidas no estágio
Introdução
Apesar de já ter realizado um estágio extracurricular numa farmácia comunitária, durante o Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, é o estágio curricular que realmente nos prepara para o mercado de trabalho, numa das áreas com mais saída profissional atualmente. Assim, parti para este estágio com o objetivo não só de pôr em prática todos os conhecimentos adquiridos nos últimos anos, mas também aprender o máximo possível a partir desta experiência, para dar uma maior contribuição aos utentes.
O meu estágio curricular em farmácia comunitária decorreu na Farmácia da Vilarinha (FV) entre os dias 2 de maio e 4 de agosto. A FV está localizada no centro do Porto, sendo de esperar uma grande afluência de utentes com os mais variados casos, o que é ótimo para desenvolver as minhas capacidades. Além disso, pertencendo ao Grupo Holon, trata-se de uma farmácia bastante dinâmica e bastante completa.
Este relatório é composto por duas partes, debruçando-se a primeira sobre as atividades desenvolvidas na FV aquando do meu estágio, algo bastante semelhante em qualquer farmácia; na segunda parte estão disponíveis os vários projetos que desenvolvi aquando do estágio, tendo em conta o perfil dos utentes, de forma a beneficiá-los o mais possível. Na Tabela I encontra-se um cronograma que reflete a evolução do meu estágio.
Tabela I: Cronograma das atividades desenvolvidas ao longo do estágio na FV
Atividades 2 maio - - - junho - - - - julho - - - - 4 agosto
Determinação de parâmetros fisiológicos e
bioquímicos X X X X
Encomendas e aprovisionamento X X X X
Atendimento X X X
Formações X
Projeto: Importância da Frequência Cardíaca X
Projeto: Cuidados a ter no verão X
Projeto: Revisão terapêutica X
2
1. Farmácia da Vilarinha
1.1. Localização e horário de funcionamento
A FV tem 62 anos de existência, sendo que a sua localização inicial era na Rua da Vilarinha, a qual lhe deu o nome. Pelo início da década de 90, tornou-se notória a necessidade de um espaço maior devido ao crescimento da farmácia. Nessa altura, a FV ganhou uma nova casa, na Avenida Doutor Antunes Guimarães, nº 91, pertencente à freguesia de Aldoar, no Porto. Esta é, ainda, a localização atual. Durante a semana, o horário de funcionamento da FV é das 8h30 às 20h, sendo que ao sábado este horário é encurtado, sendo das 8h30 às 19h. Em ambas as situações, a FV não encerra para hora de almoço. Este horário de funcionamento vai de encontro ao descrito pela Portaria nº 277/2012, de 12 de setembro [1]. Durante o meu período de estágio, o acordado com a minha orientadora foi de que o meu horário seria das 10h às 18h, incluindo uma hora de almoço, trabalhando de segunda a sexta feira. Excecionalmente, sempre que necessário e desde que acordado por ambas as partes, poderia trabalhar ao sábado, folgando num dia da semana, o que chegou a acontecer.
1.2. Instalações e equipamentos
Uma farmácia comunitária, pode ser o local de primeiro contacto entre profissionais de saúde e utentes, mas, sobretudo e ainda mais importante, constitui o último local de contacto entre estes. Assim, as instalações e equipamentos devem garantir condições de comodidade, acessibilidade e privacidade tanto dos utentes como dos profissionais [2, 3]. Para além disso, tendo em conta a qualidade dos serviços que lhe é associada, é necessário que a segurança, preparação e conservação dos medicamentos seja garantida [2, 3].
1.2.1. Espaço exterior
De acordo com o descrito nas Boas Práticas Farmacêuticas de Farmácia Comunitária e a legislação portuguesa em vigor, o aspeto das farmácias deve ser característico e profissional [3-5]. Assim, no exterior da FV existe o nome da farmácia e um sinal luminoso em forma de cruz verde, identificando-a perfeitamente. Para além disso, exteriormente também é possível ter informação do nome da diretora técnica, do horário de funcionamento e das farmácias que se encontram de serviço no município. A FV situa-se no rés-do-chão de um prédio, no entanto, a sua entrada é a um nível superior em relação ao do passeio. Este fator não é impeditivo do acesso de qualquer pessoa, uma vez que a entrada é apoiada por duas rampas. Adicionalmente, convém referir que a FV dispõe de
3 um lugar privativo destinado aos seus utentes, conferindo-lhes maior comodidade nas suas deslocações.
1.2.2. Espaço interior
De acordo com a legislação portuguesa em vigor, decreto-lei nº 307/2007, de 31 de agosto, e tendo em conta as orientações das Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária, podemos distinguir 7 áreas, no interior da FV [2, 3]. São estas:
a) Área de atendimento ao público – denominada de zona de frontoffice. Tem um aspeto que transmite calma, profissionalismo e segurança, exatamente o que uma farmácia deve possuir. Esta área contem três balcões de atendimento. Tanto na zona traseira dos balcões, como na zona de circulação dos utentes existem vários expositores, lineares e gôndolas. Os medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), alguns cosméticos, e os medicamentos veterinários encontram-se atrás dos balcões. Na zona de circulação dos utentes encontramos cosméticos destinados a cuidados de hidratação e antienvelhecimento, por exemplo, protetores solares (pela altura em questão) e artigos de puericultura, incluindo alimentação. É também nesta zona que se realiza a determinação dos parâmetros fisiológicos e bioquímicos. Existe, ainda, à disposição dos utentes uma balança digital que além do peso fornece informações como o índice de massa corporal (IMC), índice de massa gorda, pressão arterial (PA) e frequência cardíaca (FC).
b) Área de receção de encomendas – localizada na zona de backoffice, existem equipamentos essenciais para essa função, como computador, leitor de códigos de barras, impressora e capas de arquivo.
c) Áreas de armazenamento de medicamentos – A maior parte dos MNSRM encontra-se no frontoffice, por trás dos balcões, a par dos suplementos e materiais de penso. Estes últimos encontram-se guardados em gavetas. Já no
backoffice existem medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e alguns
MNSRM, divididos em várias secções: cremes e pomadas, ginecológicos, injetáveis, inaladores, soluções cutâneas, soluções orais, xaropes, antibióticos, genéricos e medicamentos de marca. Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são armazenados em gavetas específicas. No backoffice e dentro de cada secção, predomina a ordem alfabética. Existe também um frigorífico com duplo controlo de temperatura, garantido que esta se encontra na gama 2 - 8ºC, onde se guardam todos os medicamentos assim destinados, como vacinas e insulinas.
4 d) Gabinete de atendimento privado – encontra-se separado da área de atendimento ao público, conferindo maior privacidade aos utentes. Habitualmente é aqui que decorrem as consultas de nutrição, podologia e pé diabético, equipando-se a sala de acordo com a consulta destinada. Sempre que necessário proceder à administração de injetáveis, também se utiliza este gabinete.
e) Laboratório – esta é uma área que outrora já foi bastante utilizada, no entanto, neste momento a sua utilização é praticamente nula. Ainda assim guarda alguns instrumentos da época, como balanças e frascos.
f) Escritório – esta sala está destinada a assuntos relacionados com a contabilidade da FV, tendo semanalmente uma gestora presente. Quando vaga, reuniões com delegados de informação médica também ocorrem aqui. Para além disso, este é o local onde é mantida toda a documentação importante.
g) Instalações sanitárias.
1.3. Recursos Humanos
De acordo com o Decreto-lei (DL) n.º 307/2007, de 31 de agosto, uma farmácia deve empregar pelo menos dois farmacêuticos, estando um encarregado pela direção técnica, podendo ser apoiados por técnicos de farmácia ou outras pessoas desde que devidamente qualificadas [2]. A equipa da FV era constituída pelo quadro farmacêutico que contava com a Dra. Liliana Mesquita como diretora técnica e a Dra. Rita Melo como farmacêutica substituta; assim como pelo quadro não farmacêutico composto por uma técnica de farmácia (Juliana Melo) e o técnico proprietário (Manuel Guedes).
1.4. Recursos Informáticos
O sistema informático que equipa a FV é o Sifarma 2000®. Este sistema é essencial
nas várias tarefas desempenhadas, desde a gestão e receção de encomendas até ao atendimento ao público e posterior faturação. Durante o momento de atendimento ao público, a informação técnico-científica assim como as fichas de acompanhamento dos utentes são uma mais valia. Outras atividades como o controlo dos prazos de validade, as estatísticas de vendas e a gestão de stocks são facilitadas por este sistema.
1.5. Perfil dos utentes
A FV encontra-se situada numa zona urbana, sendo que a grande parte dos utentes eram residentes daquela zona, maioritariamente idosos. Atendendo a isto, a maior parte da medicação dispensada era medicação crónica. Além disso, tendo em conta que se situa
5 perto de edifícios bancários e de restauração, entre outros, surgiam também alguns utentes ocasionais.
2. Gestão em Farmácia Comunitária
2.1. Processamento de encomendas e fornecedores
Na FV, as encomendas são feitas maioritariamente a distribuidores como a Alliance
Healthcare, a Udifar e a Empifarma. A Alliance Healthcare é o principal fornecedor,
realizando-se três encomendas diárias (de manhã, hora de almoço e final do dia) e a maior parte das encomendas instantâneas para este distribuidor, através do Sifarma 2000®. As
encomendas instantâneas realizam-se quando, ao longo do dia, se vão detetando faltas de produtos e têm a vantagem de permitir avisar o utente sobre a hora prevista de chegada destes. Durante o tempo em que realizei atendimento ao público foram várias as vezes em que procedi a este tipo de encomenda. Na Alliance Healthcare consegue se obter os produtos habitualmente de forma mais rápida uma vez que são realizadas três entregas diárias (8h, 15h e 18h), para além da possibilidade de ir buscar diretamente ao armazém quando a necessidade assim o exigir. Nas encomendas à Udifar, realizadas através de um portal na internet, são privilegiados os medicamentos genéricos e produtos dermocosméticos, visto que os preços praticados nestes produtos são mais favoráveis. Para todos estes distribuidores havia ainda a possibilidade de encomendar produtos por via telefónica, o que era particularmente útil no caso de produtos que estivessem momentaneamente esgotados pois, com uma chamada a cada fornecedor, conseguia saber-se a disponibilidade dos vários produtos.
Na FV também se realizam encomendas diretamente a laboratórios, embora menos frequentemente. Este tipo de encomendas acontece, nomeadamente, para produtos dos grupos Pierre Fabre® e Alès Groupe® e permite certas bonificações que não seriam
possíveis através dos distribuidores.
2.2. Receção e verificação de encomendas
A receção e verificação de encomendas foi uma função que desempenhei logo desde os primeiros dias e que durou até ao final do estágio. Esta função é de especial importância para o bom funcionamento de qualquer farmácia evitando erros de stock que prejudiquem os utentes.
Aquando da receção de uma encomenda há certos pormenores que devem ser verificados como a presença de uma fatura, ou guia de remessa no caso de encomendas não faturadas como as efetuadas pelo telefone. Para todas as encomendas realizadas informaticamente é gerado automaticamente um número de encomenda. Caso esse
6 número não esteja registado, exemplo das encomendas telefónicas, é necessário proceder ao registo da mesma através da criação de uma encomenda manual. Após este passo, os seguintes são comuns às encomendas com número previamente atribuído. O primeiro passo consiste em verificar, em cada fatura, se existe mais que um número de encomenda e, em caso afirmativo, agrupá-las. Seguidamente verifica-se se existem produtos destinados a serem conservados no frigorífico, dando prioridade à sua receção para que possam ser devidamente conservados. A receção das encomendas é feita no programa Sifarma 2000® através da opção “Receção de encomendas”. Primeiramente seleciona-se
o número da encomenda ou do agrupamento, introduzindo-se depois o número da fatura, sendo que também se pode introduzir o valor total da mesma. A partir daqui começa a dar-se entrada dos variados produtos, através da leitura ótica do código de barras ou introdução do código nacional do produto. Deve ter-se especial atenção ao número de embalagens faturadas e se existem embalagens bónus, o estado das mesmas, o prazo de validade (PV) e o preço faturado, sendo que nos produtos com preço impresso na cartonagem este também deve ser verificado. Quando o preço impresso na cartonagem difere do preço de venda ao público (PVP) assumido pelo sistema, este só pode ser atualizado caso não exista stock prévio na farmácia. Se existir stock desse produto então as novas embalagens são postas de lado para que quando possível se atualize o PVP. No caso de produtos que não possuam preço impresso na cartonagem, cabe à própria farmácia definir o PVP tendo em conta o preço faturado, o valor do IVA e a margem de lucro. Nestes produtos o PVP era indicado através de etiquetas. Antes de terminar a receção da encomenda é fundamental verificar se o número total de unidades rececionadas assim como o valor total faturado vão de encontro ao indicado na fatura. Caso existam produtos em falta, faturados indevidamente, estes são retirados e realizada uma reclamação. Finalmente a fatura é arquivada e os produtos armazenados.
2.3. Armazenamento de produtos
O armazenamento dos produtos deve ser realizado seguindo as Boas Práticas Farmacêuticas de Farmácia Comunitária, que refere as condições de iluminação (proteção da luz direta), humidade (inferior a 60%), temperatura (2 - 8ºC no frigorífico; 15 - 25ºC para os restantes medicamentos) e ventilação específicas [3].
A distribuição dos produtos segue o descrito na secção 1.2.2., seguindo-se princípios como First Expired, First Out e First In, First Out. O primeiro destina-se a produtos que possuem PV, sendo que os de PV mais curto ficarão na frente ou acima; o segundo destina-se a produtos destina-sem PV, de forma a que os mais antigos destina-sejam vendidos primeiramente. Desta forma evita-se a existência de produtos fora de validade.
7
2.4. Gestão de stocks
Uma boa gestão de stocks é determinante para o bom funcionamento de uma farmácia. O objetivo passa por garantir a existência dos medicamentos necessários aos utentes, evitando o excesso e a rutura de stocks, adquirindo os produtos nas melhores condições económicas possíveis. Para isso é necessário fazer um estudo prévio das necessidades da farmácia, a sazonalidade, os preços dos produtos, assim como promoções ou campanhas a que se possa aceder. Esta gestão é feita através do Sifarma 2000®, onde se pode aceder ao histórico de vendas e definir stocks mínimos e máximos
para cada produto. Nos produtos com stock definido, assim que as unidades são inferiores ao stock mínimo, é feito um alerta para a encomenda diária. Por vezes há discrepâncias entre o stock indicado no sistema e o existente na farmácia, sendo necessário averiguar as causas. Durante o meu estágio e sempre que se detetaram estas discrepâncias, após analisar o histórico de entradas e saídas, assumiu-se que estas se deviam a erros na receção dos mesmos, atualizando-se o stock.
2.5. Controlo de prazos de validade
Para que os produtos dispensados na FV não se encontrem caducados ou perto do final do PV é necessário o controlo destes prazos. Este controlo é feito duplamente, aquando da receção dos produtos e mensalmente. Aquando da receção dos produtos é necessário verificar o PV destes, registando no sistema o menor PV. Adicionalmente, no início de cada mês emite-se uma “Lista de Controlo de Prazos de Validade” indicando os produtos cujo PV expira nos três meses seguintes. Através desta lista faz-se o controlo dos PV, aproveitando também para se verificar o stock destes produtos e identificar eventuais discrepâncias.
2.6. Devoluções
Existem vários motivos que podem originar devoluções, nomeadamente a aproximação do PV, embalagens danificadas ou com irregularidades e ainda devido à suspensão de comercialização de certos produtos ou lotes dos mesmos. Em todos estes casos é necessário acompanhar o produto com uma nota de devolução quando este é entregue ao estafeta. Posteriormente a devolução pode ser aceite, com emissão de uma nota de crédito ou reposição dos produtos, mas também pode não ser aceite, retornando o produto à farmácia, que fica com o prejuízo.
Durante o meu estágio ocorreram duas devoluções, uma devolução que não foi aceite uma vez que já tinha passado o PV; e outra em que tinha sido proibida a utilização de um ingrediente, sendo que os titulares da autorização de introdução do mercado
8 organizaram uma recolha voluntária dos produtos em questão, atribuindo crédito às farmácias lesadas.
3. Dispensa de produtos em Farmácia Comunitária
A dispensa de medicamentos de uso humano e veterinário é uma das tarefas incumbida ao farmacêutico, tendo sempre como primeira e principal responsabilidade a saúde e o bem-estar tanto do doente como do cidadão em geral. O farmacêutico, sendo o último profissional de saúde a contactar com o utente antes do início da terapêutica, não pode limitar-se a disponibilizar a medicação, prestando um aconselhamento personalizado, de forma a promover o uso racional desta. Sempre que necessário a informação deve, adicionalmente, ser escrita para um maior benefício por parte dos utentes.
3.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
O medicamento, está definido no DL nº 176/2006, de 30 de agosto, como “toda a substância ou associação de substâncias apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas ou que possa ser utilizada ou administrada no ser humano com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas” [6]. Dentro desta definição estão integrados tanto os MSRM como os MNSRM, de acordo com a forma como são dispensados ao público [6]. Como MSRM temos os que:
a) Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica;
b) Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam;
c) Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar;
d) Se destinem a ser administrados por via parentérica [6].
Estes medicamentos têm a restrição de só poderem ser vendidos em farmácias, necessitando da apresentação de uma receita médica para a sua dispensa. O PVP destes medicamentos vem impresso na cartonagem, não podendo a farmácia fazer qualquer alteração.
9
3.1.1. Prescrição Médica
A receita médica consiste no documento através do qual são prescritos, por um médico ou, nos casos previstos em legislação especial, por um médico dentista ou por um odontologista, um ou mais medicamentos.
Tendo em conta a obrigatoriedade de utilização da receita eletrónica sem papel (desmaterializada), imposta a 1 de abril de 2016 pelo Despacho nº 2935-B/2016, a maior parte das receitas que dispensei durante o estágio seguiam este modelo [7]. Nestas receitas a prescrição era através da indicação da denominação comum internacional da substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, dimensão da embalagem e posologia [8]. Por vezes a prescrição pode ser realizada pelo nome comercial do medicamento [8]. Adicionalmente, o prescritor deve indicar a dose e intervalo de administração do medicamento assim como a duração do tratamento [8]. As receitas eletrónicas sem papel apresentam variadas vantagens como a possibilidade de prescrição de mais de quatro embalagens por receita com um prazo de validade que se pode estender até seis meses. Esta alteração é particularmente interessante no caso de tratamentos prolongados. Assim, ao longo do tempo em que a prescrição dos medicamentos é válida, o utente pode ir levantando-os conforme a necessidade, deixando de haver a obrigatoriedade de os adquirir todos de uma vez. Uma outra vantagem prende-se com o facto de estas receitas facilitarem a diminuição dos erros aquando da dispensa farmacêutica uma vez que os medicamentos estão como que inseridos no sistema e aquando da validação da dispensa se deteta qualquer tipo de erro que possa ter ocorrido. Com estas receitas é possível diminuir o desperdício de papel, enviando os códigos necessários para o telemóvel dos utentes, que os apresentam na farmácia. Como a maior parte dos utentes da FV eram idosos, este sistema por vezes tinha alguns inconvenientes, tendo acontecido casos em que, mesmo após um ano de instauração do sistema, os utentes apagavam as mensagens por não as perceberem; deixavam de poder comprar alguns medicamentos pois a validade dessa prescrição já tinha passado; e não sabiam quantas unidades tinham restantes. Assim, sempre que os utentes se dirigiam à FV com a prescrição no telemóvel, caso eu não a dispensasse na totalidade, procurava imprimir os produtos que estes ainda tinham para dispensa, para que desta forma pudessem ter um maior controlo da sua medicação. Por vezes também ocorriam situações desagradáveis, mesmo com a receita impressa. Quando algum profissional se esquecia de riscar o número de unidades que restavam, ação que fazia para comodidade dos utentes, não sendo uma obrigação, estes insistiam que ainda lhes restava medicação, que o papel o indicava, não percebendo que tudo era registado informaticamente.
Embora num número bastante reduzido, as receitas manuais ainda continuavam a aparecer. Estas receitas podem ser prescritas em caso de falência do sistema informático;
10 inadaptação fundamentada do prescritor; prescrição ao domicílio; ou outras situações, até um máximo de 40 receitas médicas por mês. Antes da dispensa destas receitas é necessário verificar se cumprem certos parâmetros, de forma a poder validá-las:
a) Numeração da receita e respetivo código de barras;
b) Dados do utente: nome e número de utente do Sistema Nacional de Saúde (SNS), número de beneficiário da entidade financeira responsável e regime especial de comparticipação de medicamentos, representado pelas letras “R” ou “O”, se aplicável;
c) Entidade financeira responsável pelo pagamento da comparticipação da receita. A entidade financeira responsável deve corresponder ao SNS, subsistemas públicos da responsabilidade do SNS, Centro Nacional de Proteção contra Riscos Profissionais, ao abrigo dos regulamentos comunitários ou Acordos Internacionais (onde deverá constar a sigla do país, código da entidade responsável e o número de beneficiário correspondente);
d) Identificação do médico prescritor e vinheta;
e) Local de prescrição e respetivo código ou a presença da vinheta do local de prescrição, se aplicável. Nas unidades do SNS, se a prescrição se destinar a um doente pensionista abrangido pelo regime especial, deverá ser usada a vinheta de cor verde de identificação da unidade de saúde. Nos consultórios e/ou médicos particulares, o local deverá estar igualmente identificado, através de carimbo ou inscrição manual;
f) A presença de uma exceção legal no canto superior direito; g) Identificação do medicamento;
h) Posologia (dose, intervalo de administração) e duração do tratamento;
i) Número de embalagens: máximo de quatro unidades por receita, não ultrapassando duas unidades de um dado medicamento;
j) Comparticipações Especiais: obrigatória a menção do despacho que consagra o respetivo regime;
k) Data da prescrição;
l) Validade da prescrição: um mês; m) Assinatura do prescritor;
n) As receitas não podem conter rasuras, caligrafias diferentes e não podem ser prescritas com canetas diferentes ou a lápis, sendo motivos para a não comparticipação das receitas;
o) Não é permitida mais do que uma via da receita manual [8].
Após a dispensa deste tipo de receitas e impressão no verso dos produtos comparticipados, assinava, datava e carimbava-as.
11
3.1.2. Medicamentos sujeitos a receita médica especial
De acordo com o DL nº 176/2006, de 30 de agosto, consideram-se medicamentos sujeitos a receita médica especial os que apresentem uma das seguintes situações:
• Contenham, em dose não dispensada de receita, uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópico, nos termos do Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro;
• Possam, em caso de utilização anormal, dar origem a riscos importantes de abuso medicamentoso, criar toxicodependência ou ser utilizados para fins ilegais;
• Contenham uma substância que, pela sua novidade ou propriedades, se considere, por precaução, incluída nas situações previstas na alínea anterior [6].
Aquando da dispensa destes produtos é exigido o preenchimento de um formulário onde constam dados relativos ao utente como nome e morada, e ao adquirente, podendo ou não ser o próprio utente, devendo indicar-se o nome, morada, número de identificação e identificação do médico prescritor. Para a dispensa deste tipo de medicamentos é indispensável a apresentação do cartão de cidadão ou outro documento de identificação.
3.1.3. Sistemas de comparticipação
A comparticipação dos medicamentos pelo SNS acontece, pois, o Governo de Portugal financia uma certa percentagem do PVP, cabendo ao utente pagar o restante valor. Esta percentagem é determinada de acordo com escalões específicos, sendo que no regime geral de comparticipação de medicamentos existem os escalões: A com comparticipação de 90%, B com 69%, C com 37% e D com 15%. Estes escalões são definidos com base no grupo farmacoterapêutico, custo do medicamento e critérios de justiça social. Os medicamentos destinados a patologias mais incapacitantes terão, à partida, uma maior comparticipação. Determinadas patologias como lúpus, psoríase, e doença de alzheimer (DA), assim como grupos especiais têm comparticipações distintas que se encontram definidas por lei. Para que a comparticipação especial seja assumida no caso das patologias, é necessário a inserção dos respetivos despachos por parte do prescritor.
Existem várias outras entidades que comparticipam a medicação, sendo muito comum na FV utentes que usufruíam do Serviço de Assistência Médico-Social, Sãvida e Abem em complementaridade. Para que estes indivíduos pudessem beneficiar dessa comparticipação era necessário a apresentação do cartão da entidade. No caso das receitas manuais era necessário fotocopiá-las com o cartão, já nas receitas eletrónicas sem papel tudo era assumido informaticamente, imprimindo um talão com os medicamentos comparticipados por essa entidade.
12
3.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
De acordo com o DL nº 176/2006, de 30 de agosto, os MNSRM são todos e quaisquer medicamentos que não cumpram as condições definidas para MSRM (secção 3.1.), sendo que a maior parte destes não são comparticipados [6].
Estes medicamentos podem ser procurados quer por indicação médica quer por aconselhamento farmacêutico ou iniciativa própria (automedicação). Aquando do aconselhamento farmacêutico, é esperado que o farmacêutico recolha a informação necessária sobre o utente, como é o caso dos sintomas e da sua duração, de forma a poder detetar transtornos menores facilmente resolvidos com tratamento não farmacológico ou MNSRM, sem necessidade de consulta médica, ou se, por outro lado, poderá existir um problema de saúde grave, obrigando o encaminhamento para um médico. Aquando a dispensa de um MNSRM, por aconselhamento farmacêutico, a educação do utente é fundamental. Atualmente, a automedicação, utilização de MNSRM de forma responsável, destinada ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, tem merecido atenção especial uma vez que é feita com bastante leveza, sendo muitas vezes desnecessária [9]. Nestes casos a intervenção do farmacêutico toma maior importância.
Durante o meu estágio, os MNSRM mais vendidos consistiam nos analgésicos e antipiréticos, assim como as pastilhas para dores de garganta ou rouquidão. Laxantes, antidiarreicos e antigripais tinham também bastante procura, sendo que no final do meu estágio a procura de anti-histamínicos para picadas de insetos teve um aumento significativo.
3.3. Medicamentos de uso veterinário
São medicamentos de uso veterinário toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas [10]. Este tipo de produtos era bastante procurado, existindo uma secção denominada de “Espaço Animal”. Os produtos mais vendidos eram os desparasitantes de uso externo (Frontline® e Advantix®), sob a forma de pipetas ou coleiras, seguidos pelos
desparasitantes de uso interno (Drontal® e Milbemax®). Além destes, a FV tinha ainda
disponíveis anticoncecionais (Megecat®) e suplementos para as articulações
(Omnicondro®). O meu conhecimento nesta área era bastante nulo, sentindo muitas
dificuldades em aconselhar. Assim, fui tentando comparar os produtos para que quando fosse necessário soubesse qual aconselhar e qual a mais valia desse comparativamente
13 com os outros que a FV tinha para oferecer. No final do meu estágio fui sentindo mais confiança em aconselhar este tipo de produtos.
3.4. Dispositivos médicos
Um dispositivo médico é definido, pelo DL nº 145/2009, de 17 de junho, como qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença [11]. Nestes produtos o principal efeito pretendido no corpo humano não é alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos [11]. Muitos dos utentes da FV eram diabéticos, pelo que lancetas e tiras para determinação da glicémia eram frequentemente dispensadas. Estes dispositivos encontram-se abrangidos pelo Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Diabetes, tendo uma elevada comparticipação. Outros dispositivos com bastante procura na FV são os materiais de penso (ligaduras, gazes e mesmo pensos rápidos), seringas, frascos de colheita de urina e material de ortopedia (meias elásticas e palmilhas).
3.5. Produtos cosméticos e de higiene corporal
Considera-se como produto cosmético qualquer substância ou mistura destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade exclusiva ou principalmente de os limpar, perfumar, modificar o aspeto, proteger, manter em bom estado ou corrigir os odores corporais [12]. Tendo em conta o perfil dos utentes da FV, o grande foco nos produtos cosméticos vai para os produtos antienvelhecimento, disponibilizando toda a gama da Lierac®. Além destes produtos e dos básicos de hidratação (Avene®,
Uriage® e La Roche-Posay®), também existem produtos mais específicos como é o caso
do acne (Uriage®) e da rosácea (Bioderma®). A oferta a nível capilar é também bastante
diversificada, com champôs destinados à caspa, comichão, queda de cabelo (Klorane® e
Phyto®, entre outros), assim como tintas para coloração capilar (Phyto®). A nível de higiene
íntima, os produtos da marca Lactacyd® eram bastante requisitados. Outros produtos
bastante procurados eram os produtos destinados à higiene oral como colutórios e pastas de dentes (Elgydium® e Parodontax®).
3.6. Produtos fitoterápicos
Na fitoterapia utilizam-se substâncias provenientes de plantas como ingredientes terapêuticos, promovendo a saúde, a prevenção da doença, o diagnóstico e o tratamento,
14 abrangendo ainda o aconselhamento dietético e a orientação sobre estilos de vida [13]. Na FV existiam, por exemplo, chás da Tilman®, no entanto não eram muito requisitados. O
mesmo não acontecia com os ditos medicamentos à base de plantas, medicamentos com uma ou mais substâncias ativas derivadas de plantas ou outras substâncias vegetais, relativamente às quais existam provas experimentais e clínicas, bem documentadas quanto à sua eficácia e segurança. Quanto a estes produtos, os mais requisitados eram os destinados à redução da ansiedade ligeira temporária e dificuldade temporária em adormecer como o Valdispert®, Melamil® e Stilnoite®.
Era de notar que muitas das vezes os utentes assumiam que, por se tratarem de produtos naturais, estes não tinham efeitos adversos ou qualquer tipo de contraindicações. Assim, aquando da dispensa destes produtos era verificado de acordo com a terapêutica que o doente fazia se não havia nenhuma contraindicação e era reforçado que o facto de ser um produto natural não significa que é milagroso a nível de efeitos adversos e muito menos que se pode abusar deste.
3.7. Artigos de puericultura, obstetrícia e nutrição infantil
Os artigos de puericultura são produtos destinados a facilitar o sono, relaxamento, higiene, alimentação e sucção dos bebés e crianças nos seus primeiros anos de vida [14]. Na FV estavam disponíveis produtos como fraldas, chupetas, biberões, tetinas, géis de banho, entre outros. A nível de obstetrícia existiam nomeadamente cremes antiestrias, protetores de mamilo e extratores de leite e sacos de recolha do mesmo. Quanto à nutrição infantil existiam papas e leites. Tendo em conta que os principais utentes da FV eram idosos, este tipo de produtos não apresentava vendas significativas.
3.8. Suplementos alimentares e produtos para alimentação especial
Os suplementos alimentares constituem fontes concentradas de determinados nutrientes ou outras substâncias com efeito nutricional ou fisiológico, destinando-se a complementar o regime alimentar [15]. Na FV existia uma extensa gama de produtos da marca Solgar®, no entanto os mais procurados acabavam por ser os suplementos de
magnésio, destinados principalmente à fadiga física, como o Magnésio-OK® e
Magnésio-B®, e os suplementos como o Neuralex®, mais destinados à fadiga mental. Com o
aproximar do verão, notou-se uma maior procura por suplementos facilitadores do bronzeado como o BioActivo® Caroteno e o Lierac® Sunissime. Aquando da dispensa
destes produtos era sempre feita a ressalva de que em nenhum caso os suplementos substituíam um regime alimentar normal.
Os produtos para alimentação especial são usados por pessoas com necessidades nutricionais alteradas, como doentes oncológicos e pessoas com problemas metabólicos.
15 Estes produtos possuem um objetivo nutricional especial, sendo comercializados para esse fim. Na FV era possível a venda de cremes de cereais (Resource® Cereal Instant) e batidos
(Meritene® fibra).
4. Serviços adicionais
A FV, como espaço de saúde e não apenas de dispensa de medicação, oferece aos seus utentes variados serviços que ajudam no seu acompanhamento e monitorização.
4.1. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos
As determinações de parâmetros bioquímicos e fisiológicos como o índice glicémico, colesterol total (CT) e PA fazem parte do ato farmacêutico [3]. Atendendo à proximidade da FV com a comunidade, esta era muitas vezes procurada para estas determinações. Como referido na secção 1.2.2., a FV possui, na zona de atendimento ao público, uma área destinada a estas determinações.
4.1.1. Índice de Massa Corporal
O IMC era obtido através da balança presente na zona de atendimento ao público. Este parâmetro, que relaciona a altura e o peso dos indivíduos, informando sobre possíveis sub ou sobrenutrições, era muitas das vezes desconhecido por parte dos utentes. Assim, era-lhes explicado qual a situação em que estavam e quais os valores ideais para si, acompanhados de sugestões para os ajudar a atingir os objetivos.
4.1.2. Pressão Arterial
Este era o parâmetro com maior procura, sendo que diariamente fazia a determinação a vários utentes. Primeiramente confirmava sempre se os utentes estavam sentados adequadamente e fazia um pouco de conversa de forma a tranquilizá-los e, nos primeiros tempos, tentar também perceber quais os seus problemas de saúde. A PA era determinada através de um tensiómetro digital, aplicado no braço sem roupa apertada. No final, o resultado era registado num pequeno panfleto fornecido pela FV, permitindo um maior acompanhamento, e discutido com o utente. Sempre que a PA se encontrava adequada fazia questão de encorajar o utente a continuar com o estilo de vida de forma a este se sentir mais motivado. Por outro lado, quando a PA estava desregulada tentava saber se se tratava de algum problema com a medicação ou algum outro descuido, procurando uma solução.
16
4.1.3. Colesterol Total e Triglicerídeos
O controlo do CT e dos triglicerídeos, juntamente com a PA, é essencial na prevenção de doenças cardiovasculares. Esta determinação era realizada por punção capilar, sendo um método rápido, fiável e praticamente indolor. Durante o meu estágio realizei ambas as determinações, no entanto estas não eram muito procuradas.
4.1.4. Índice Glicémico
Tal como o CT e os triglicerídeos, esta determinação é feita por punção capilar, apresentando as mesmas vantagens. O índice glicémico é muito importante para o diagnóstico e controlo de Diabetes Mellitus (DM). Frequentemente os utentes pediam esta determinação, quer por rotina, quer quando já eram diagnosticados como diabéticos e tinham a preocupação de comparar os valores por eles obtidos em casa, com os valores obtidos na farmácia. Para esta determinação era essencial saber há quanto tempo os utentes tinham feito a sua última refeição.
4.2. Administração de vacinas e medicamentos injetáveis
Os utentes da FV podem fazer a administração de vacinas não incluídas no plano nacional de vacinação e de medicamentos injetáveis na sua própria farmácia. Para isso é necessária uma formação específica além de instalações e material necessário. Este serviço nunca foi realizado por mim por não ter formação, mas a FV tem profissionais competentes para esta função.
4.3. Consultas de podologia, pé diabético e nutrição
Com a introdução da Portaria nº 1429/2007 a oferta de serviços por parte da farmácia comunitária foi alargada para serviços como a podologia, pé diabético e nutrição [16]. Estes serviços eram oferecidos por profissionais devidamente qualificados, externos à equipa, que se deslocavam à FV com o propósito exclusivo de prestarem as consultas aos utentes. Tendo em conta que a FV estava inserida no Grupo Holon, estes serviços ocorriam com mais facilidade, pois eram profissionais deste Grupo que os asseguravam. As consultas de nutrição ocorriam duas vezes por mês, enquanto as de pé diabético e podologia apenas uma vez por mês. Estas consultas podiam ser acedidas por todos os utentes que manifestassem essa vontade, sendo que por vezes era a própria equipa da FV a fazer o encaminhamento quando detetava que os seus utentes poderiam beneficiar destas. Durante o meu estágio, sugeri, por algumas vezes, o encaminhamento para consultas de nutrição, devido aos resultados obtidos por certos utentes nas determinações bioquímicas.
17
4.4. Consultas de cessação tabágica
As consultas de cessação tabágica na FV são oferecidas a qualquer utente que pretenda deixar de fumar. Ao contrário das consultas de podologia, pé diabético e nutrição, este serviço não é prestado por membros externos à equipa, mas sim pela própria equipa da FV, qualificada para tal. Numa primeira consulta apresentam-se as vantagens da cessação dos hábitos tabágicos a curto, médio e longo prazo e traçam-se os objetivos a longo prazo, nomeadamente o dia para deixar de fumar. Depois disso é feito um acompanhamento tanto por telefone, como presencialmente até se considerar que a pessoa é capaz de o fazer sozinha. Sempre que necessário são aconselhados produtos que possam ajudar na cessação tabágica.
4.5. Preparação individualizada da medicação
Tendo em conta o perfil de utentes da FV, maioritariamente idosos e polimedicados, por vezes torna-se difícil para os próprios fazer a gestão de toda a medicação que lhes é prescrita. Assim, a FV presta o serviço de preparação individualizada da medicação, com a preparação semanal desta. Este serviço é prestado tanto diretamente a utentes da FV, como a três centros de dia que requisitam esse serviço para todos os seus utentes. Atendendo ao elevado número de pessoas que requer este serviço, torna-se necessário que uma pessoa se dedique diariamente e ininterruptamente ao mesmo, estando esta tarefa a cargo da técnica de farmácia. Após a recolha de toda a informação necessária relativamente ao doente e o seu plano terapêutico, a diferente medicação é colocada em
PillPacks descartáveis distribuída pelos dias da semana e pelo momento do dia a que deve
ser tomado (manhã, almoço, jantar e deitar). Esta é uma ótima forma de promover o uso responsável dos medicamentos, uma vez que o indivíduo acedendo ao compartimento do dia e momento do dia certos consegue ter o medicamento correto, na dose correta.
4.6. Valormed
A FV colabora com a Valormed, entidade que resulta da colaboração da indústria farmacêutica, distribuidores e farmácias de todo o país, garantindo a reciclagem dos materiais de embalagem e acondicionamento além da incineração segura dos medicamentos e restos de medicamentos, de modo a preservar o ambiente e cuidar da saúde de todos. Para todos os utentes com interesse, a FV disponibilizava contentores mais pequenos. Durante o meu estágio, foi possível constatar que os utentes da FV já estavam bastante sensibilizados para esta prática, tendo por várias vezes recebido medicamentos que se encontravam fora do PV ou que já não eram usados pelos mesmos.
18
5. Outros
5.1. Formações
Durante o meu período de estágio pude assistir a duas formações na própria farmácia, sendo uma da Pharma Nord® publicitando produtos como o BioActivo® Crómio e
o BioActivo® LipoExit Xtra; e outra da Jaba® informando sobre alguns dos seus produtos
como o Guronsan®, Procto-Glyvenol®, Aloclair® e Euphon®. Estas formações foram
bastante úteis uma vez que aquando do atendimento ao público eu tinha uma informação mais completa para lhes transmitir, estando também mais segura do produto que aconselhava. Além destas formações, quando um delegado de informação das mais variadas indústrias se dirigia à FV, era, por norma, eu que tinha o contacto inicial, pelo que permanecia a ouvir a informação que este tinha a dar acerca dos seus produtos.
5.2. Programa Abem
Uma das grandes prioridades da FV é a de levar ajuda a quem mais precisa, nomeadamente pessoas carenciadas. O programa Abem foi criado a 25 de maio de 2016 pela associação Dignitude, parceria entre a Associação Nacional de Farmácias, Apifarma, Plataforma Saúde em Diálogo e Cáritas, com o objetivo de aumentar a qualidade de vida e bem-estar dos beneficiários, pessoas carenciadas [17, 18]. Este programa já ajudou mais de 2000 pessoas e baseia-se em princípios como: solidariedade, agregação de vários parceiros, distribuição nacional, apoio permanente, universalidade de medicamentos comparticipados, segurança, equidade, transparência e anonimato [19]. Em dia de aniversário do programa, eu desloquei-me ao Centro Social de São Martinho de Aldoar em representação da FV (Anexo I), para realizar um rastreio cardiovascular. Aquando da determinação dos vários parâmetros eram sempre dados alguns conselhos tendo em conta os valores de cada indivíduo. Foi notória a satisfação destas pessoas que, para além de estarem interessadas em saber como estava a sua saúde, durante toda a manhã agradeceram-nos pela iniciativa (Anexos II e III).
19
PARTE II: Apresentação dos temas desenvolvidos
1. Importância da Frequência Cardíaca
A FC normal varia entre os 60 e os 100 batimentos por minuto (bpm) [20]. Quando esta se encontra elevada há um maior risco de morbilidade e mortalidade por doenças cardiovasculares (CV), sendo esta um fator de risco (FR) independente [21, 22]. O risco de morte é superior quando a FC elevada se associa a outros FR CV [23]. Existe já evidência de uma relação inversa entre a FC e a esperança média de vida, pelo que a redução da FC será benéfica [21, 22].
Assim como a FC elevada, também as restantes variações na frequência ou no ritmo cardíaco (RC), designadas de forma geral por arritmias, são importantes FR CV [20, 24]. As arritmias mais comuns consistem em:
a) Disfunção do nódulo sinoauricular – com batimentos cardíacos lentos [20]. b) Taquicardia auricular – em que se produzem batimentos cardíacos rápidos nas
aurículas, impedindo o normal enchimento do coração, o que resulta numa diminuição do fluxo sanguíneo [20, 25].
c) Fibrilhação auricular (FA) – arritmia crónica mais frequente [26, 27]. Consiste em batimentos rápidos e desordenados incapazes de bombear o sangue para o exterior do coração, podendo originar coágulos de sangue [20, 26].
d) Bloqueio cardíaco – ocorre uma falha na comunicação entre o nódulo sinoauricular e os ventrículos [20]. Existem três graus de bloqueio (primeiro ao terceiro) consoante a gravidade [20].
e) Taquicardia ventricular – é caracterizada pelo batimento rápido dos ventrículos [20]. Se não for tratada pode originar fibrilhação ventricular [20].
f) Fibrilhação ventricular – devido ao batimento ineficaz dos ventrículos, não bombeando o sangue [20, 28]. Pode originar paragem cardiorrespiratória [28].
1.1. Fibrilhação Auricular
A FA é a arritmia crónica mais frequente, estimando-se uma prevalência de 3% em indivíduos a partir dos 20 anos, subindo para 6% em indivíduos com mais de 60 anos [26, 29]. De realçar que o número de portadores parece estar a aumentar [29].
Os indivíduos portadores de FA podem ser sintomáticos ou assintomáticos, sendo que os que se apresentam habitualmente assintomáticos podem desenvolver episódios sintomáticos [27, 29]. Habitualmente estes episódios aumentam a sua frequência e duração com o passar do tempo [29]. Os sintomas mais comuns na FA são palpitações, dispneia, cansaço, dor no peito, tonturas e pulso irregular [26, 27].
20
1.1.1. Fatores de risco
Existem vários fatores que podem contribuir para o aparecimento de FA, assim como aumentar as suas complicações [29]. Se os FR não forem devidamente tratados, podem contribuir significativamente para a recorrência da FA [29, 30]. Os FR da FA são:
a) Idade – a prevalência da FA aumenta com a idade [31].
b) Género – a FC parece ser ligeiramente superior no sexo feminino do que no sexo masculino [29, 31]. Apesar da FA ser mais predominante nos homens, é nas mulheres que há um maior risco de complicações devido a esta patologia, nomeadamente a ocorrência de um acidente vascular cerebral (AVC) [29, 31]. c) Hipertensão Arterial (HTA) – aumenta a recorrência de FA, assim como o risco de
AVC e perdas de sangue [29]. A utilização de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) e de antagonistas dos recetores da angiotensina II (ARAs) parece favorecer o efeito dos antiarrítmicos quando usados em conjunto, reduzindo a FA recorrente [29, 32].
d) Insuficiência Cardíaca (IC) – a IC e a FA partilham vários mecanismos fisiopatológicos, podendo a existência de uma favorecer a outra [29]. Indivíduos com estas patologias apresentam pior prognóstico [29, 33].
e) Valvulopatia– cerca de 30% dos portadores de FA possuem também algum grau de valvulopatia [29]. Esta patologia está associada a um risco aumentado de tromboembolismo, sendo que na presença de FA o prognóstico é pior [29].
f) DM – é um FR para o AVC e outras complicações da FA, sendo que quanto maior a duração, maior o risco de tromboembolismo [29].
g) Obesidade – o risco da ocorrência de FA é tanto maior, quanto maior o IMC [29, 34]. É, também, um FR para AVC e tromboembolismo [29, 34].
h) Doenças respiratórias – a apneia do sono é comum nestes indivíduos, sendo que vários mecanismos fisiopatológicos desta podem favorecer a FA [30, 35].
i) Doença renal crónica – 15 a 20% destes indivíduos possuem FA [29]. A nível CV, a FA parece elevar cinco
vezes o risco de AVC, sendo responsável por 15% destes; três vezes o risco de IC e duas vezes o risco de demência [26]. O risco de ocorrência de eventos CV, nomeadamente AVC, pode ser estimado a partir do cálculo CHA2DS2-VASc (Tabela II) [29]. Quanto
maior o valor obtido, maior é o risco de ocorrência de FA e eventos CV [30]. Assim, tratar os FR deve ser uma prioridade, sem
FR Pontuação Idade ≥ 75 anos +2 65 ≤ Idade ≤ 74 anos +1 Sexo feminino +1 HTA +1 IC +1 DM +1 Doenças Vasculares +1
AVC / tromboembolismo prévios +2
Tabela II: Determinação do CHA2DS2-VASc (adaptado de [29])
FR Pontuação Idade ≥ 75 anos +2 65 ≤ Idade ≤ 74 anos +1 Sexo feminino +1 HTA +1 IC +1 DM +1 Doenças Vasculares +1
AVC / tromboembolismo prévios +2
Tabela III: Determinação do CHA2DS2-VASc (adaptado de [29])
21 descartar a administração de fármacos indicados nesta patologia [30]. Nos homens, as intervenções devem ser feitas quando o resultado é igual ou superior a 1, sendo que na mulher se considera necessário a partir de 2 [29].
1.1.2. Farmacoterapia
Os objetivos da farmacoterapia passam, para além do controlo da FC e do RC, pela prevenção de AVC e outros eventos CV [26].
a) Controlo da FC – se eficaz, habitualmente é suficiente para melhorar o quadro sintomático [29]. Este controlo pode ser feito através de:
- β-bloqueadores – habitualmente a primeira linha de tratamento [29];
- Bloqueadores dos canais de cálcio (verapamilo e diltiazem) – com melhor controlo dos sintomas em relação aos β-bloqueadores [29];
- Digitálicos (digoxina e digitoxina) [29].
b) Controlo do RC – destina-se aos indivíduos que, embora possuam a FC normalizada, ainda sejam sintomáticos e é feita através de fármacos da classe dos antiarrítmicos [29]. Estes fármacos podem também ser utilizados, em último recurso, para controlar a FC, quando nem a combinação de fármacos destinados a esse propósito o conseguem fazer [29].
c) Prevenção de AVC – Apesar do atual controlo da FA, a verdade é que esta continua a ser uma das maiores causas de AVC, morte súbita e IC no mundo [29]. Para evitar as mortes por AVC parece já haver um caminho a seguir, no entanto, ainda se está longe quanto a evitar a morte por outras causas CV [29]. Neste sentido, para evitar a ocorrência de AVC existem:
- Anticoagulantes orais – consegue prevenir a maior parte dos AVC isquémicos [36, 37]. Em caso de AVC aquando da administração de medicação anticoagulante, deve ser trocado o fármaco [29]. Apesar do risco aumentado de hemorragia, o benefício continua a ser superior [38].
* Antagonistas da vitamina K (exemplo: varfarina): foram os primeiros anticoagulantes usados nesta patologia, tendo um maior efeito na redução do risco de AVC e de mortalidade, mesmo em comparação com a aspirina [29]. O inconveniente desta terapêutica passa pela constante necessidade de monitorização da concentração sanguínea e posterior ajuste de dosagem [29].
* Outros (exemplo: dabigatrano e rivaroxabano): alternativas viáveis para os antagonistas da vitamina K pois dispensam a constante monitorização, para além de apresentarem melhores resultados [29].
- Antiagregantes plaquetários – o seu uso em monoterapia como prevenção de AVC está pouco documentado, parecendo ser pouco eficaz [29].
22 - Combinação – a terapia de anticoagulantes orais e antiagregantes plaquetários em combinação eleva o risco de hemorragia, em especial se for tripla, sendo aconselhada apenas em pacientes com alterações coronárias [29].
1.2. Rastreio na Farmácia da Vilarinha
A ideia inicial era fazer um rastreio CV completo, no entanto, tinha ocorrido um semelhante pouco tempo antes, pelo que não haveria necessidade de repetir. Assim, decidi fazer um rasteio mais direcionado para a deteção da FC e RC pois, apesar do impacto já conhecido, pelos profissionais de saúde, da FC elevada, este ainda é um parâmetro ignorado e desconhecido dos utentes, talvez por muitas vezes se apresentar de forma assintomática [39]. O farmacêutico tem um papel fundamental na cedência de informação aos utentes, e nos casos em que a informação é menor, tem ainda uma obrigação acrescida de prestar esse serviço. Além disso, o farmacêutico é muitas vezes responsável pela sinalização de possíveis novos casos.
O rastreio decorreu nas instalações da FV, durante toda a semana anterior ao Dia Internacional do Ritmo Cardíaco, para que nesse dia (13 de junho) já todos os utentes estivessem consciencializados para o tema. O evento foi divulgado através do cartaz presente no Anexo IV, sendo que participaram todos os utentes interessados. O levantamento dos dados foi feito através do questionário presente no Anexo V, sendo que se apresenta um resumo dos resultados no Anexo VI. Para a determinação da FC e RC, os indivíduos sentavam-se a descansar e, após cinco minutos, eu fazia a sua medição no pulso por 30 segundos [40]. A medição era feita duas vezes para maior fiabilidade dos resultados, registando-se o valor da média, arredondado às unidades [40]. O CHA2DS2
-VASc foi calculado como referido na secção 1.1.1 da parte II. O rastreio contou com 21 utentes (13
mulheres e 8 homens), sendo que destes, 15 (71,4%) se enquadravam na terceira idade (≥ 65 anos), indo de encontro ao perfil de utentes da FV. A restante distribuição de idades está representada na Figura 1. Dos indivíduos questionados, 12 (57,1%) apresentavam sintomas associados à FA, sendo que destes, 3 (25% dos sintomáticos) referiram já lhes ter sido diagnosticada FA. Estes indivíduos já se encontravam medicados com bisoprolol, e dois
deles faziam-no em combinação com amiodarona. No grupo de pessoas sintomáticas, o mais frequente foi apresentarem um (41,7%) ou dois (50%) sintomas, sendo que apenas 1
< 55 [55; 64] [65; 74] [75; 84] ≥85
