Avaliação da qualidade de vida de crianças e adolescentes com anemia falciforme.

(1)

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Luisa Danielle Alves de Souza Santos

Salvador (Bahia)

Março, 2016

(2)

FICHA CATALOGRÁFICA

(elaborada pela Bibl. Tatiana Bonfim Sousa, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)

S237 Santos, Luisa Danielle Alves de Souza.

Avaliação da qualidade de vida de crianças e adolescentes com anemia falciforme / Luisa Danielle Alves de Souza Santos. – 2016.

VIII, 75 fl.

Orientador: Regina Terse Trindade Ramos.

Monografia (Graduação em Medicina) – Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, 2016.

1. Anemia falciforme. 2.Qualidade de vida. 3.Sono. I. Ramos, Regina Terse Trindade. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título.

(3)

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Avaliação da qualidade de vida de crianças e

adolescentes com anemia falciforme

Luisa Danielle Alves de Souza Santos

Professor orientador: Regina Terse

Trindade Ramos

Monografia de Conclusão do

Componente

Curricular

MED-B60/2015.2, como pré-requisito

obrigatório e parcial para conclusão

do curso médico da Faculdade de

Medicina da Bahia da Universidade

Federal da Bahia, apresentada ao

Colegiado do Curso de Graduação

em Medicina.

Salvador (Bahia)

Maio, 2016

(4)

Monografia: Avaliação da qualidade de vida de crianças e adolescentes

com anemia falciforme, de Luisa Danielle Alves de Souza Santos.

Professor orientador: Regina Terse Trindade Ramos

COMISSÃO REVISORA:

 Regina Terse Trindade Ramos (Presidente, Professor orientador), Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

 Cláudia Bacelar Batista, Professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.  Margarida Célia Lima Costa Neves, Professor do Departamento de Medicina

Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

Membro suplente

Selma Alves Valente do Amaral Lopes, Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO

:

Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no X Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2016.

(5)

Com a chave na mão quer abrir a porta, não existe porta; quer morrer no mar, mas o mar secou; quer ir para Minas, Minas não há mais. José, e agora? (extraído do poema "José", de Carlos Drummond de Andrade)

(6)

Aos Meus Pais, Lucia e

Isaias, e à minha irmã, Lara,

pelo cuidado e amor

incondicionais.

(7)

EQUIPE

 Luisa Danielle Alves de Souza Santos, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: luisadsouza@hotmail.com;

 Regina Terse Trindade Ramos, Professor da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA.

INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA  Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)

 Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (Complexo HUPES)

 Serviço de Pneumologia Pediátrica

FONTES DE FINANCIAMENTO

(8)

AGRADECIMENTOS

 À minha Professora orientadora, Doutora Regina Terse, pela atenção, paciência e empenho dedicados à nossa pesquisa. Misto de rigor e ternura, foi a mão altruísta que me guiou no decurso do trabalho e me inspira pessoal e profissionalmente.

 À Doutora Tatiane Anunciação Ferreira, pelas longas horas de trabalho e orientações em pesquisa, meus sinceros agradecimentos pela dedicação e disponibilidade. Em cada uma das etapas, seu apoio e conhecimento foram substanciais.

 Às Doutoras Claudia Bacelar, Margarida Neves e Selma Lopes, membros da Comissão Revisora desta Monografia.

 Aos meus Colegas Renata Barbosa e Súlivan Miranda, pela colaboração na coleta de dados e parceria, sua companhia me fez mais forte enquanto superava etapas cruciais da realização deste trabalho.

 Aos pacientes do ambulatório de Pediatria e de Adolescência do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos e CIUP do Terreiro de Jesus, pela paciência e contribuição - vocês são a razão e força motriz deste trabalho.

(9)

SUMÁRIO

ÍNDICE DE TABELAS

2

LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS

₃

I. RESUMO

5

II. OBJETIVOS

6

III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

₇

IV. METODOLOGIA

14

V. RESULTADOS

19

VI. DISCUSSÃO

₂₉

VII. CONCLUSÕES

34

VIII. SUMMARY

35

IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

36

X. ANEXOS

41

 ANEXO I: Anamnese para distúrbios respiratórios do sono em crianças 42  ANEXO II: Escala de Distúrbios de Sono em Crianças 47  ANEXO III: Escala de Epworth Modificada e Escala de Conners Abreviada 49  ANEXO IV: PedsQL™

IV.1: Relato dos pais sobre as crianças (5 a 7 anos) 50

IV.2: Relato da criança (5 a 7 anos) 52

IV.3: Relato dos pais sobre as crianças (8 a 12 anos) 55

IV.4: Relato da criança (8 a 12 anos) 57

IV.5: Relato dos pais sobre o filho / a filha adolescente (13 a 18 anos) 59 IV.6: Relato do/a adolescente (13 a 18 anos) 61  ANEXO V: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) 63  ANEXO VI: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) 67

(10)

ÍNDICE DE TABELAS

TABELAS

TABELA I. Características demográficas e clínicas de crianças com e sem anemia falciforme entre abril de 2014 e outubro de 2015.

24

TABELA II. Comparação dos escores de QV obtidos no instrumento de avaliação PedsQL™ 4.0 sob o ponto de vista dos pais, em pacientes com e sem anemia falciforme entre abril de 2014 e outubro de 2015.

25

TABELA III. Comparação dos escores de QV obtidos no instrumento de avaliação PedsQL™ 4.0 sob o ponto de vista das crianças e adolescentes com e sem anemia falciforme, entre abril de 2014 e outubro de 2015.

26

TABELA IV. Comparação dos escores de distúrbios do sono obtidos no instrumento de avaliação SDSC e na escala de sonolência diurna de Epworth (EES) em crianças e adolescentes com e sem anemia falciforme, entre abril de 2014 e outubro de 2015.

27

TABELA V. Comparação dos escores de distúrbios do sono obtidos no instrumento de avaliação SDSC e na escala de sonolência diurna de Epworth (EES) em crianças e adolescentes com e sem anemia falciforme, com Tscore Total ≥ 70 , entre abril de 2014 e outubro de 2015.

28

TABELA VI. Comparação dos escores de distúrbios do sono obtidos no instrumento de avaliação SDSC e na escala de sonolência diurna de Epworth (EES) em crianças e adolescentes com anemia falciforme, conforme o uso de hidroxiureia, entre abril de 2014 e outubro de 2015.

29

TABELA VII. Comparação entre o percentual e número de escores patológicos obtidos no instrumento de avaliação SDSC e na escala de sonolência diurna de Epworth (EES) em crianças e adolescentes com e sem anemia falciforme, entre abril de 2014 e outubro de 2015.

30

TABELA VIII. Correlação entre escore global de distúrbios relacionados ao sono e domínios de qualidade de vida informados por crianças e adolescentes com anemia falciforme e por seus pais, entre abril de 2014 e outubro de 2015.

(11)

LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS

AF Anemia Falciforme

AVE Acidente Vascular Encefálico

C-HUPES Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos CEP Conselho De Ética em Pesquisa

CIUCP Centro de Integração Universidade Comunidade do Pelourinho CPPHO Centro Pediátrico Professor Hosannah de Oliveira

CSSCD Cooperative Study of Sickle Cell Disease CVO Crises Vasoclusivas

DA Disorders of Arousal (Desordens do Despertar)

DIMS Disorders of Initiating and Maintaining Sleep (Dificuldade em Iniciar e Manter o Sono)

DOES Disorders of Excessive Somnolence (Sonolência Excessiva Diurna) ESS Epworth Sleepiness Scale - Escala de Epworth Modificada

FMB Faculdade de Medicina da Bahia HAP Hipertensão Arterial Pulmonar Hb Hemoglobina

HbA Hemoglobina A

HbA2 Hemoglobina 2 do adulto HbF Hemoglobina Fetal HbS Hemoglobina S

HbSS Forma homozigota da HbS IMC Índice de Massa Corporal LDH Lactato desidrogenase PAM Pressão Arterial Média

PedsQL™ Pediatric Quality of Life Inventory QS Qualidade de Sono

QV Qualidade de Vida

SBD Sleep Breathing Disorders (Desordens Respiratórias do Sono)

SDSC Sleep Disturbance Scale for Children - Escala de Distúrbios de Sono em Crianças

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STA Síndrome Torácica Aguda

SWTD Sleep-Wake Transition Disorders (Desordens da Transição Sono-Vigília); TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

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I. RESUMO

Avaliação da qualidade de vida de crianças e adolescentes com anemia falciforme. Introdução: Anemia falciforme (AF) é uma doença genética multissistêmica, caracterizada por fenômenos vasoclusivos e hemólise contínua, que podem culminar com crises álgicas graves e internação hospitalar e assim interferir na qualidade de vida (QV) desses pacientes. Nos últimos anos, o estudo de qualidade de vida tem sido tópico de interesse em pacientes com doenças crônicas. Objetivo: descrever a qualidade de vida de crianças e adolescentes com AF e avaliar possíveis associações entre QV e qualidade de sono (QS) nesta população. Metodologia: Estudo descritivo, de corte transversal, com grupo comparação, desenvolvido no Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal da Bahia, envolvendo pacientes entre seis e 18 anos. Realizada entrevista estruturada com questionários incluindo informações clínicas e sociodemográficas, além do Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQLTM4.0), que compreende as classificações física, mental, social, educacional, psicossocial e QV global, bem como Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC) e Epworth Sleepiness Scale (ESS), que avaliam presença de distúrbios do sono e de sonolência diurna, respectivamente. Utilizada estatística descritiva e análises de correlação (p≤0,05). Resultados: Avaliadas 58 crianças com AF e 60 controles. Comparando os grupos, a idade média foi 12,5(±3,1) vs 11,6(±3,1) anos, respectivamente (p=0,1); maioria eram meninos nos falcêmicos (p=0,01); e crianças não-brancas predominaram em ambos os grupos (p=0,1). Avaliado o PedsQLTM_{4.0, o grupo comparação apresentou melhores}

escores em todos os domínios do relato parental, média 81,2(±14,7) vs 72,2(±15,4) no escore global dos falcêmicos (p=0,001). Avaliadas as SDSC e ESS, 24,1% dos falcêmicos e 28,3% do grupo comparação apresentaram distúrbio do sono (p=0,5) e Desordens Respiratórias do Sono predominou nos casos (p=0,02). Observadas correlações negativas e estatisticamente significantes entre o escore global de distúrbios do sono e os domínios específicos de QV. Conclusões: Crianças falcêmicas têm pior QV global quando comparadas às do grupo de comparação, sendo mais afetado o domínio escolar e menos afetada a dimensão social. Não observadas diferenças significantes nos relatos das crianças/adolescentes quando comparados os casos com os controles. A QS foi melhor dentre os falcêmicos. Os distúrbios do sono e os domínios de QV apresentaram correlações negativas e significantes.

Palavras chave: 1. Anemia Falciforme; 2. Qualidade de Vida; 3. Criança; 4. Adolescente; 5. Sono.

(14)

II. OBJETIVOS

PRIMÁRIO

Descrever a qualidade de vida de crianças e adolescentes com anemia falciforme.

SECUNDÁRIO

Avaliar possíveis associações entre qualidade de vida e qualidade de sono nesta população.

(15)

III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A anemia falciforme é uma doença genética multissistêmica associada a episódios de doença aguda e progressiva disfunção isquêmica orgânica. É uma hemoglobinopatia estrutural que afeta o gene da globina beta (gene βS), localizado no cromossomo 11. O ácido glutâmico é substituído pela valina produzindo uma hemoglobina (Hb) anormal, a HbS. Esta hemoglobina é instável em situações de desoxigenação, sofrendo polimerização. A hemoglobina polimerizada gelifica o citoplasma do eritrócito, tornando-o rígidtornando-o, em ftornando-orma de ftornando-oice e tornando-obstruindtornando-o tornando-os vastornando-os da micrtornando-ovascularizaçãtornando-o, resultandtornando-o em infartos, hemólise, hipoxia tecidual, liberação de mediadores químicos inflamatórios com dano tecidual e funcional progressivos. Apesar de se tratar de uma doença que envolve os eritrócitos, produz lesões agudas e crônicas que afetam todo o organismo (Rees et al., 2010; Lionnet et al., 2012).

A distribuição global da HbS, mais concentrada hoje na África Equatorial e na região que acompanha o cinturão da malária, é conseqüência de dois fatores: a seleção natural de indivíduos portadores em regiões endêmicas de malária e sua subsequente migração. A teoria de que a malária foi responsável por essa amplificação está firmada: além da relação geográfica entre a frequência do gene HbS e a incidência de malária, foram reportadas evidências de resistência parcial de carreadores do HbS a todas as formas do Plasmodium falciparum da malária (Torres et al., 2005; Lionnet et al., 2012).

Pouco se sabe sobre anemia falciforme na África. Em geral, o diagnóstico é limitado, falta screening de rotina e, apesar do fato de que a maioria dos pacientes sobreviveria se recebesse um pacote simples de intervenções baratas, boa parte ainda morre antes do diagnóstico na infância. Com a profilaxia adequada contra Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae, a ocorrência de bacteremia em crianças com anemia falciforme na África poderia ser reduzida em 50%, promovendo um bom suporte para diagnóstico precoce (Rees et al., 2010; Lionnet et al., 2012).

A anemia falciforme é a doença hereditária mais prevalente dentre as hemoglobinopatias no Brasil. Neste país, de ascendência africana significante, cerca de

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0,1% a 0,3% da população negra é afetada pela doença e estima-se a existência de pelo menos dois milhões de portadores da HbS, sendo a parcela de indivíduos caucasóides cada vez mais expressiva.Alves (1996 apud Loureiro & Rozenfeld, 2005) observou que 78,6% dos óbitos devidos à doença falciforme ocorreram até os 29 anos de idade, e 37,5% concentraram-se nos menores de nove anos. A elevada letalidade, que abrange especialmente jovens, reflete a gravidade da doença (Di Nuzzo & Fonseca, 2004; Loureiro & Rozenfeld, 2005).

Diggs et al. (1973 apud Platt et al., 1994) descreveram, com base na revisão de autópsias, que a sobrevida para pacientes falcêmicos era de 14,3 anos em média, com 20% das mortes ocorrendo até o segundo ano de vida, um terço das mortes até a idade de cinco anos, 50% ocorrendo entre cinco e 30 anos de vida e um sexto após os 30 anos de idade. O Cooperative Study of Sickle Cell Disease (CSSCD), estudo recente de maior impacto nesta área, por outro lado, descreve que aproximadamente 85% das crianças e adolescentes portadores da hemoglobina SS sobreviveu até a idade de 20 anos - possivelmente devido ao reflexo dos avanços em ciência e tecnologia, além de mudanças na prática clínica, no diagnóstico e tratamento desses pacientes e aumento de sobrevida (Platt et al., 1994). A atual expectativa de vida para a população falcêmica dos Estados Unidos da América é de 42 anos para homens e 48 anos para mulheres. Apesar de consideravelmente superior aos 14,3 anos da década de 70, esta ainda se encontra muito aquém da expectativa de vida para a população geral, o que evidencia a necessidade de maiores investimentos e progressos no tratamento desses pacientes. (Di Nuzzo & Fonseca, 2004)

A inclusão obrigatória da pesquisa de hemoglobinopatias no exame de triagem neonatal no Brasil, no ano de 1992, mostrou-se um avanço na diminuição das taxas de mortalidade em crianças até o segundo ano de vida, visto que possibilita a identificação precoce de indivíduos portadores da HbSS e a conseqüente introdução de profilaxia adequada e seguimento ambulatorial regular (Di Nuzzo & Fonseca, 2004).

A hemoglobina é a proteína em maior quantidade nos eritrócitos, cuja função é absorção, transporte e distribuição do oxigênio para células e tecidos diversos do organismo. A molécula de hemoglobina é formada por quatro cadeias de globina ligadas, cada uma, a um radical heme, o que permite que a molécula cumpra sua função de

(17)

absorção, transporte e distribuição de oxigênio. As cadeias de globina podem ser dos tipos α, β, γ, δ, ε e ζ (alfa, beta, gama, delta, epsilon e zeta, respectivamente), que normalmente formam pares de acordo com o tipo de hemoglobina (Adorno, 2005).

Diversos tipos de hemoglobinas foram identificadas durante o processo de desenvolvimento humano, sendo a HbA, formada por duas cadeias alfa e duas cadeias beta (α2β2), a de maior quantidade em adultos normais, alcançando cerca de 97% do total de hemoglobinas. A HbA2 (α2δ2) e a hemoglobina fetal (HbF) (α2γ2) respondem pelos 03% restantes (Adorno, 2005).

As mutações na molécula de hemoglobina podem alterar a sequência primária de aminoácidos da globina e assim resultar em hemoglobinopatias, dentre elas a anemia falciforme. A hemoglobina falciforme (HbS) é causada pela mutação no cromossomo 11 (gene da globina beta), que resulta na substituição do ácido glutâmico (códon GAG) pela valina (códon GTG) na sexta posição da extremidade N-terminal da cadeia β (beta). Essa mutação aumenta a força de atração entre as cadeias β1 e β2 das moléculas de hemoglobina, fenômeno conhecido como polimerização da HbS. Em situações de dessaturação, o baixo aporte de oxigênio combina os tetrâmeros de hemoglobina formando polímeros, os quais, à medida que a polimerização avança, preenchem o eritrócito alterando sua arquitetura e flexibilidade, assumindo a forma alongada de foice. O nível de polimerização, no entanto, é limitado e a maioria das hemácias afoiçadas retornam ao formato inicial após a oxigenação da hemoglobina (Di Nuzzo & Fonseca, 2004; Torres & Bonini-Domingos, 2005; Rees et al., 2010).

O maior determinante da severidade da doença falciforme é a taxa e extensão da polimerização da hemoglobina. Esta, por outro lado, é determinada pela extensão e duração da dessaturação da hemoglobina, pela concentração intracelular de hemoglobina S e pela presença de HbF nas células vermelhas, que reduz consideravelmente a concentração de HbS. Os eritrócitos afoiçados circulam mais lentamente na microcirculação, resultado da maior densidade das hemácias e da viscosidade sanguínea, podendo resultar em vasoclusão com obstrução do fluxo sangüíneo capilar e lesões de isquemia-reperfusão como em sua própria destruição precoce (Di Nuzzo & Fonseca, 2004; Rees et al., 2010).

(18)

O quadro clínico dos indivíduos com anemia falciforme é bastante heterogêneo, decorrente principalmente dos fenômenos vasoclusivos e hemólise contínua característicos da doença. Temos de um lado os episódios isquêmicos agudos, com dor aguda generalizada enquanto a manifestação clínica mais comum, retardo no crescimento e desenvolvimento e alterações em diversos órgãos; de outro lado, a isquemia crônica e pequenos infartos levam à disfunção orgânica lenta e progressiva (Adorno, 2005).

As principais características agudas da anemia falciforme são as crises vasoclusivas (CVO) dolorosas e recorrentes, síndrome torácica aguda (STA), priapismo e anemia. Disfunções orgânicas crônicas, no entanto, são uma preocupação crescente em pacientes adultos e incluem vasculopatia cerebral, podendo evoluir para acidente vascular encefálico (AVE), úlceras em pernas, retinopatia e osteonecrose (Lionnet et al., 2012).

O aumento da sobrevida de indivíduos com anemia falciforme tem permitido a observação das alterações crônicas em órgãos vitais como pulmões, cérebro e rins. A hemólise crônica produz um estado de disfunção endotelial, proliferação vascular, estresse oxidativo e pró-inflamatório que resulta em vasculopatia proliferativa. As hemácias em foice possuem maior aderência ao endotélio vascular mesmo na ausência de hipóxia, embora este fator amplie esta característica. A ativação de leucócitos e de plaquetas ocorre mesmo na ausência de vasoclusão e parece ser mais relevante em pacientes com hipoxemia noturna (Villas-Boas et al., 2010).

O pulmão é um dos órgãos mais afetados em portadores de anemia falciforme e as complicações pulmonares resultam em elevada morbidade e mortalidade. As alterações pulmonares mais frequentes são STA, hiperresponsividade das vias aéreas, dessaturação noturna da oxihemoglobina, tromboembolismo pulmonar, doença pulmonar crônica com hipertensão pulmonar secundária e cor pulmonale. A doença pulmonar crônica é a principal causa de morte em pacientes adultos jovens (Zar, 2004).

As complicações mais frequentes da anemia falciforme são as CVO, que se manifestam como eventos de dor aguda. A dactilite falcêmica, ou “síndrome mão-pé”, costuma ser um dos primeiros sinais e sintomas dos portadores de falcemia e apresenta-se como episódios de dor intensa e edema dos pés e das mãos em pacientes a partir de 06 meses e até 02 anos de vida; o início é súbito e os episódios podem se estender por horas

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ou até muitos dias. À medida que a criança cresce, a oclusão de vasos nas extremidades de ossos grandes e estrutras periarticulares favorece o desenvolvimento de crises de dor, podendo ocorrer crises de dor abdominal (atribuídas frequentemente a pequenos infartos do mesenterio), torácica e até peniana (Adorno, 2005).

A STA é segunda complicação mais frequente e principal causa aguda de morte (sendo a taxa de mortalidade de 1,8% em crianças e 4,3% em adultos) e a segunda maior causa de hospitalizações. Caracteriza-se pela presença de febre, tosse, dor torácica, sibilância, dispnéia e aparecimento de novo infiltrado pulmonar. Estes são mais frequentes nos lobos médio e inferior. Episódios recorrentes de STA parecem estar relacionados ao desenvolvimento de doença pulmonar crônica, hipoxemia progressiva e morte precoce. A fisiopatologia provavelmente é multifatorial, contribuindo para a gênese: infecções (principalmente por bactérias atípicas e vírus), vasoclusão pulmonar, embolia gordurosa, edema pulmonar e hipoventilação (Caboot & Allen, 2008; Paul et al., 2013).

A Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) é desordem caracterizada pelo aumento da pressão na artéria pulmonar e na resistência vascular pulmonar, definida por pressão média na artéria pulmonar > 25 mmHg em repouso e > 30 mmHg após exercício, aferidas por cateterismo cardíaco. O ecocardiograma com Doppler transtorácico, através da regurgitação tricúspide, permite estimar a pressão da artéria pulmonar através da medida de sua velocidade (velocidade de regurgitação tricúspide ≥ 2,5 m/s e ≥ 03 m/s), considerando-se hipertensão pulmonar leve e moderada, respectivamente. O quadro clínico da HAP inicialmente é sutil e superponível aos sinais e sintomas da própria anemia. Caracteriza-se pela presença de dispneia aos esforços e em casos mais avançados, sinais de disfunção ventricular direita, angina, síncope e edema de membros inferiores. O diagnóstico de HAP deveria ser pesquisado em todos os pacientes com sinais de hemólise (Hb < 7g/dL com LDH aumentado), STA de repetição, hipoxemia e/ou evidência de doença pulmonar, já que estes são fatores de risco classicamente reconhecidos (Minniti et al., 2009).

O tratamento da anemia falciforme, do ponto de vista hematológico, avançou bastante nas últimas décadas. A profilaxia com penicilina em indivíduos até 05 anos de idade diminuiu a mortalidade por processo infeccioso por germes encapsulados. O

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reconhecimento precoce do sequestro esplênico contribuiu também para aumento da sobrevida. O regime de hipertransfusão nesta situação e nos casos de AVE diminuiu a recorrência destes eventos. A investigação da velocidade do fluxo sanguíneo cerebral através do doppler transcraniano permite identificar os indivíduos portadores de anemia falciforme com maior risco de AVE e prevenir eventos através de transfusões profiláticas, realizando a prevenção primária. No entanto, ainda é necessário avançar em relação aos danos pulmonares - a valorização do estudo da função pulmonar e tratamento das comorbidades associadas ao dano pulmonar parece interferir na morbidade da população falcêmica e melhorar a qualidade de vida destes pacientes. Diversos aspectos quanto à fisiopatologia, ao diagnóstico de comorbidades e ao tratamento carecem de publicações futuras na literatura científica (Rees et al., 2010).

As severas crises álgicas, principais manifestações clínicas relacionadas à anemia falciforme, são um determinante na qualidade de vida desses pacientes. Além disso, a prevalência de distúrbios do sono e os seus efeitos na QV de crianças e adultos com AF são aspectos da doença que precisam ser melhor estudados. Enquanto sintomas físicos da anemia falciforme, tais como dor intensa e acometimento sistêmico em diversos órgãos, são o foco de cuidado nos atendimentos clínicos e de emergência; os distúrbios do sono e outros aspectos que interferem diretamente na qualidade de vida seguem subdiagnosticados e, consequentemente, com abordagem limitada (Wallen et al., 2014). Deste modo, este trabalho se justifica pela importância dos aspectos relacionados à saúde nesta doença, como qualidade de sono (QS) e aspectos psicossociais, enquanto definidores de qualidade de vida.

Hipotetizou-se que a qualidade de sono em crianças e adolescentes brasileiros com anemia falciforme, que cursa com acometimento respiratório crônico, provavelmente tem uma forte associação com aspectos sociais e culturais e, mais especificamente, com qualidade de vida, os quais poderão ser mensurados através de instrumentos já validados para a língua portuguesa. O objetivo será avaliar a QS de crianças e adolescentes portadores de anemia falciforme, comparado a uma população de crianças e adolescentes sadios, além de determinar a prevalência destes distúrbios, em particular dos distúrbios respiratórios do sono, analisando-se a associação entre qualidade de sono e uma ampla abordagem das variáveis psicossociais da qualidade de vida. O maior conhecimento desta

(21)

abordagem poderá influir na implementação de normatizações para melhorar a qualidade de vida destes pacientes.

(22)

IV. METODOLOGIA

IV.1. Desenho do estudo

Trata-se de um estudo com desenho observacional, de corte transversal, com base analítica e um grupo de comparação. Utiliza-se de ferramentas qualitativas de avaliação, uma vez que o constructo de qualidade de vida é subjetivo e multidimensional. Este projeto faz parte de um estudo maior que avalia qualidade de sono e qualidade de vida em crianças e adolescentes com acometimento respiratório crônico.

IV.2. Local e população-alvo

O estudo foi desenvolvido no Centro Pediátrico Professor Hosannah de Oliveira (CPPHO), pertencente ao Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (C-HUPES), da Universidade Federal da Bahia, situado na cidade de Salvador, Bahia, e compreendeu crianças e adolescentes que submeteram-se ao tratamento clínico no

ambulatório de Pneumologia Pediátrica do referido hospital.Todos os pacientes entre seis

a 18 anos de idade com diagnóstico confirmado de Anemia Falciforme foram convidados a participar do estudo.

IV.3. Critérios de inclusão

Foram considerados elegíveis para inclusão no estudo aqueles pacientes com diagnóstico de anemia falciforme, com idade entre seis e 18 anos, com seguimento ambulatorial regular (seguimento de pelo menos 02 vezes ao ano) e cujos pais ou responsáveis concordaram com a participação no estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

IV.4. Critérios de exclusão

Foram considerados inadequados para participação no estudo pacientes com presença de comorbidades incluindo Diabetes mellitus, alimentação enteral ou naso-enteral, uso de antidepressivos ou medicações hipnóticas; infecção respiratória aguda e/ou síndrome torácica aguda; pacientes em uso de oxigenoterapia domiciliar; presença de desordem respiratória do sono previamente diagnosticada, doença cardíaca primária, doença psiquiátrica, doença genética, doença neuromuscular, laringomalácea, anomalia

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crânio-facial; pacientes submetidos a transplante pulmonar e não-consentimento em participar do estudo.

IV.5. Características do grupo de comparação

O grupo de comparação foi compreendido por crianças e adolescentes saudáveis, que frequentam os ambulatórios de Pediatria e de Adolescência do Centro de Integração Universidade Comunidade do Pelourinho (CIUCP), localizado na Sede Mater da Faculdade de Medicina, no Largo do Pelourinho no Terreiro de Jesus, Salvador, Bahia. Todos os pacientes saudáveis entre seis a 18 anos de idade foram convidados a participar do estudo.

IV.6. Técnica de amostragem

A técnica de amostragem foi sequencial e a amostra não-probabilística, de conveniência, por se tratar de um estudo de caráter quantitativo e qualitativo.

IV.7. Variáveis

Foram variáveis a serem analisadas as variáveis demográficas, aquelas relativas ao sono da criança e à qualidade de vida, de acordo com os quesitos apresentados nos questionários estruturados anexados ao projeto.

IV.7.1. Variável independente

Foram consideradas como variáveis independentes: sexo, idade, cor, estatura, peso, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial média (PAM), saturação da oxihemoglobina medida por oxímetro de pulso, circunferências cervical e abdominal, além de dados da história clínica do paciente, como a presença de sintomas noturnos, comorbidades, internamentos no último ano, vacinação, medicações em uso, cirurgias prévias e perguntas sobre a higiene do sono.

IV.7.2. Variável dependente

Os desfechos avaliados: a qualidade de vida representada quantitativamente através do escore das dimensões (física, emocional, social, escolar, psicossocial e escore total) que constam no questionário PedsQL™ aplicado aos pais e às crianças ou adolescentes, como preconizado por seus criadores para o sucesso da abordagem, além da avaliação da sonolência diurna e dos distúrbios relacionados ao sono, através dos

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valores encontrados na escala de sonolência de Epworth e do escore dos distúrbios

(Dificuldade em Iniciar e Manter o Sono; Desordens Respiratórias do Sono; Desordens

do Despertar; Desordens da Transição Sono-Vigília; Sonolência Excessiva Diurna e

Hiperhidrose no Sono) que compõem a Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC),

respectivamente.

IV.8. Coleta de dados

IV.8.1. Operacionalização da coleta de dados

Os dados sociodemográficos foram coletados por meio de um roteiro de entrevista estruturada. Os dados foram coletados pela manhã ou pela tarde e todas as coletas foram realizadas por uma equipe especialmente treinada pelo autor principal. Dada à baixa escolarização de alguns participantes, todas as escalas foram administradas às crianças e adolescentes e aos seus cuidadores pelos entrevistadores a fim de evitar quaisquer problemas na compreensão dos instrumentos. O mesmo procedimento foi adotado para o grupo de comparação.

IV.8.2. Instrumentos para a coleta de dados

Uma entrevista foi realizada com os pais, de forma sistemática, pela equipe treinada pelo investigador principal, através de um questionário criado para este trabalho (ANEXO I), que incluiu informações clínicas e a respeito da qualidade subjetiva do sono, além de instrumentos específicos para coleta dos dados, sendo eles: Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC), Epworth Sleepiness Scale (ESS), e a Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQLTM 4.0) (ANEXOS II, III e IV, respectivamente), validados para uso

no Brasil. A SDSC é um instrumento padronizado, de fácil utilização, confiável, utilizado

internacionalmente para avaliação de crianças e adolescentes. Consiste de 26 questões relacionadas ao comportamento do sono na crianças entre seis e 18 anos de idade. O escore total da SDSC varia de 26 a 130 pontos, distribuído em módulos: Dificuldade em

Iniciar e Manter o Sono (Disorders of Initiating and Maintaining Sleep - DIMS),

Desordens Respiratórias do Sono (Sleep Breathing Disorders - SBD), Desordens do

Despertar (Disorders of Arousal - DA), Desordens da Transição Sono-Vigília

(Sleep-Wake Transition Disorders - SWTD), Desordens da Sonolência Excessiva (Disorders of Excessive Somnolence - DOES) e Hiperhidrose no Sono (Sleep Hyperhydrosis - SHY).

(25)

adolescentes com escores absolutos globais maiores que 39 foram classificadas como tendo distúrbios do sono. Os escores absolutos foram posteriormente transformados em Tscore para efeitos de comparação; sendo classificados como portadores de distúrbios do sono os pacientes com Tscore global maior que 70. Este valor como ponto de corte foi escolhido devido à boa acurácia diagnóstica demonstrada no estudo original da escala italiana, além da ausência de um semelhante ponto de corte na população brasileira. A escala de sonolência de Epworth (ESS) é o instrumento mais utilizado internacionalmente para avaliação da sonolência diurnal. Esta escala consiste de oito itens os quais descrevem situações cotidianas que levam à sonolência. Cada item é pontuado em uma escala de zero a três pontos e escores maiores que dez pontos indicam sonolência diurna. O

PedsQLTM4.0 é um instrumento modular desenhado para mensuração ou avaliação da

qualidade de vida, aplicável a crianças e adolescentes de dois a 18 anos e aos seus pais

ou responsáveis; foi traduzido e validado para a língua portuguesa e disponibilizado gratuitamente pelo MAPI Research Trust. Este questionário foi construído para avaliar a qualidade de vida pela classificação física, mental, social, educacional e desempenho psicossocial, bem como a qualidade de vida global. A pontuação varia de zero a 100 pontos e é diretamente proporcional à qualidade de vida. Dada a faixa etária da população estudada, as versões do relatório infantil (cinco a sete e oito a 12 anos de idade) e um do adolescente (13 a 18 anos) foram utilizados na presente investigação.

IV.9. Planejamento da análise estatística

Na construção e manutenção do banco de dados e a análise do mesmo foi utilizado o software estatístico Statistical Package for the Social Sciences para Windows, versão 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA), e foi utilizada estatística descritiva como também análises de correlação. Para comparação de duas médias ou medianas foi utilizado o teste t de Student caso distribuição normal de variáveis contínuas e Mann-Whitney, se assimetria de distribuição de variáveis contínuas. Para correlações foram utilizados o teste de Pearson para variáveis com distribuição normal e Spearmann para aquelas com distribuição não-normal. Todos os testes foram bicaudais. Foram considerados estatisticamente significantes valores de p≤0,05.

(26)

IV.10.1. Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa

O presente projeto foi submetido à apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Complexo Hospital Universitário Professor Edgard Santos (C-HUPES) da UFBA e aprovado pelo mesmo, com parecer de número 457.885, em 14 de novembro de 2013 (ANEXO V).

IV.10.2. Consentimento informado

Cada responsável legal foi convidado a autorizar a participação da criança, sob sua tutela, na pesquisa e foi previamente informado, de maneira clara e compreensível, sobre a natureza, objetivos, justificativa, além de possíveis riscos e benefícios do estudo. Para que a criança pudesse ser incluída no estudo, o seu responsável deveria assinar o TCLE (ANEXO VI). No caso dos adolescentes, só participaram após assinarem o TCLE conjuntamente com seu responsável. Para o adolescente emancipado ou maior legalmente, caso em que não há necessidade de participação dos pais ou responsável, foi solicitada apenas sua assinatura. Os questionários genéricos PedsQLTM foram enviados pela empresa responsável pela autorização de uso dos instrumentos, a MAPI Research Trust, sem qualquer ônus por se tratar de pesquisa para fins acadêmicos.

IV.10.3. Confidencialidade

Todos os dados coletados foram armazenados em computador sob total sigilo, e os pacientes foram identificados por meio de um número estabelecido no início do estudo.

IV.10.4. Riscos e benefícios

Todos os procedimentos empregados neste estudo são conhecidos e validados na literatura médica e não implicam em riscos para os sujeitos da pesquisa. Vale ressaltar que os indivíduos incluídos não receberam benefícios financeiros diretos; entretanto, os pacientes identificados com alterações do sono foram encaminhados ao ambulatório de pneumologia do CPPHO-HUPES assim como ao ambulatório de ronco do HUPES, para viabilizar a realização de polissonografia.

(27)

V. RESULTADOS

A amostra foi composta por 58 crianças com anemia falciforme e 60 controles pareados para idade e cor autorreferida. Comparados os falcêmicos com o grupo comparação, a idade média ± desvio-padrão foi de 12,5 (±3,1) anos versus 11,6 (±3,1) anos (p = 0,1) e, em relação à cor autorreferida, 94,9% eram não-brancos vs 86,4% (p=0,1); observamos 63,8% do sexo masculino versus 41,7%, respectivamente (p=0,02). Demonstrou-se que 99,1% das crianças e adolescentes frequentava a escola e o desempenho escolar foi considerado bom por 76,3% dos pais no grupo comparação vs 61,1% nos casos (p = 0,2). O IMC médio da população das crianças falcêmicas foi 16,6 (±2,1) kg/m2_{vs grupo de comparação de 18,4 (±3,7) kg/m}2_{(p = 0,003). Em uma criança}

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Tabela 1 – Características demográficas e clínicas de crianças com e sem anemia falciforme entre abril de 2014 e outubro de 2015 Características Casos (n = 58) Grupo de Comparação (n = 60) Valor de p Idade (anos) média±DP 12,5 (±3,1) 11,6 (±3,1) 0,1 * mediana (IIQ) 13,3 (10,0 - 15,0) 11 (9,0 - 14,0) Gênero (%) Masculino 37 (63,8) 25 (41,7) _0,02+ Feminino 21 (36,2) 35 (58,3) Cor (%) Branco 3 (5,2) 8 (13,6) _0,1+ Não branco 55 (94,8) 51 (86,4) IMC média±DP 16,6 (±2,1) 18,4 (±3,7) _0,003* mediana (IIQ) 16,5 (15,1 - 17,7) 17,9 (15,6 - 20,2) Escore z do IMC média±DP -1,05 (±0,9) -1,05 (±0,9) _<0,001* mediana (IIQ) -1,05 (-1,5 - -0,5) -0,16 (-1,2 - -0,9) SpO2 média±DP 93,8 (±3,5) 97,7 (±1,0) _<0,001* mediana (IIQ) 94 (92 - 97) 98 (97 - 98) Uso de Hidroxiureia (%) 26 (44,8) - Tempo de uso < 2 anos 15 (60%) ≥ 2 anos 10 (40%)

DP = Desvio padrão; IMC = Índice de Massa Corpórea; IIQ = Intervalo interquartil; SpO2 = Saturação periférica de oxihemoglobina.

Em uma criança não houve relato do tempo de uso da hidroxiureia.

*_{Teste t}

+_{Teste Qui-quadrado}

As médias dos escores de qualidade subjetiva de vida das crianças e adolescentes com anemia falciforme em relação às saudáveis demostram que a única dimensão em que o grupo de comparação obteve escore menor que os casos foi o domínio emocional do relato da criança ou adolescente, com média de 65,3 (±20,8) comparados aos 71,4 (±20,6) dos falcêmicos (p = 0,1). Quando avaliado o relato dos pais, foi observado melhor escore entre os pacientes do grupo comparação, não somente no escore global como também nos domínios físico e social, com significância estatística. Foi demonstrada significância nos

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relatos das crianças e dos adolescentes apenas nos domínios escolar e físico, quando comparados os casos vs grupo comparação (Tabelas 2 e 3).

Tabela 2 – Comparação dos escores de QV obtidos no instrumento de avaliação PedsQL™ 4.0 sob o ponto

de vista dos pais, em pacientes com e sem anemia falciforme entre abril de 2014 e outubro de 2015

Dimensões Casos (n = 58) Grupo de Comparação (n = 60) Valor de p * Física média±DP mediana (IIQ) 69,7 (±20,9) 76,6 (50,0 - 87,5) 86,5 (±17,1) 93,8 (81,3 - 100,0) < 0,001 Emocional média±DP mediana (IIQ) 71,0 (±19,4) 72,5 (55,0 - 86,3) 74,3 (±21,3) 80,0 (60,0 - 90,0) 0,3 Social média±DP mediana (IIQ) 85,1 (±17,3) 90,0 (78,8 - 100,0) 87,6 (±20,5) 100,0 (80,0 - 100,0) 0,04 Escolar média±DP mediana (IIQ) 64,0 (±22,6) 70,0 (50,0 - 81,3) 75,7 (±19,2) 80,0 (61,3 - 90,0) 0,003 Total Psicossocial média±DP mediana (IIQ) 73,3 (±15,4) 77,5 (61,3 - 86,7) 78,7 (±15,7) 84,2 (67,5 - 91,3) 0,04 Total QV média±DP mediana (IIQ) 72,2 (±15,4) 76,7 (62,9 - 83,0) 81,2 (±14,7) 86,3 (72,0 - 92,4) 0,001

DP: Desvio Padrão. QV: Qualidade de Vida.

* Teste de Mann-Whitney Níveis de significância: p ≤ 0,05

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Tabela 3 – Comparação dos escores de QV obtidos no instrumento de avaliação PedsQL™ 4.0 sob o ponto

de vista das crianças e adolescentes com e sem anemia falciforme, entre abril de 2014 e outubro de 2015

Dimensões Casos (n = 58) Grupo de Comparação (n = 60) Valor de p* Física média±DP mediana (IIQ) 72,7 (±22,7) 79,7 (55,5 - 88,3) 82,5 (±16,0) 85,9 (75,0 - 93,8) 0,02 Emocional média±DP mediana (IIQ) 71,4 (±20,6) 75,0 (55,0 - 90,0) 65,3 (±20,8) 62,5 (55,0 - 80,0) 0,1 Social média±DP mediana (IIQ) 83,8 (±20,4) 90,0 (78,8 - 100) 86,8 (±15,9) 90,0 (80,0 - 100) 0,6 Escolar média±DP mediana (IIQ) 61,0 (±21,3) 62,5 (45,0 - 80,0) 71,3 (±15,6) 75,0 (60,0 - 85,0) 0,01 Total Psicossocial média±DP mediana (IIQ) 72,2 (±16,3) 75,8 (62,9 - 86,6) 74,1 (±14,6) 76,7 (63,8 - 85,8) 0,7 Total QV média±DP mediana (IIQ) 72,5 (±16,3) 76,6 (60,3 - 86,9) 76,3 (±13,4) 78,8 (66,4 - 86,5) 0,3

DP: Desvio Padrão. QV: Qualidade de Vida.

As médias dos escores obtidos na escala SDSC das crianças e adolescentes com anemia falciforme, em relação às médias do grupo de comparação, evidenciaram pior qualidade de sono global neste último, com uma média de 62,3 (±14,4) vs 63,4 (±16,3), respectivamente, mas sem significância (p = 0,9). Os distúrbios do sono que tiveram maiores médias entre os casos em relação aos controles foram o SBD, com média de 68,2 (±19,5) vs. 59,6 (±18,2) (p = 0,008); DA de 59,7 (±17,9) vs. 58,3 (±16,0) (p = 0,9); e SHY, com média de 56,7 (±16,5) vs. 53,2 (±16,0) (p = 0,08). (Tabela 4).

Tabela 4 – Comparação dos escores de distúrbios do sono obtidos no instrumento de avaliação SDSC e na

escala de sonolência diurna de Epworth (EES) em crianças e adolescentes com e sem anemia falciforme, entre abril de 2014 e outubro de 2015

(31)

Distúrbios do sono Casos (n = 58) Grupo de Comparação (n = 60) Valor de p * DIMS média±DP mediana (IIQ) 57,0 (±12,8) 54,0 (47,0 - 63,0) 58,9 (±13,9) 58,0 (47,0 - 66,0) 0,5 SBD média±DP mediana (IIQ) 68,2 (±19,5) 68,0 (51,0 - 79,0) 59,6 (±18,2) 58,0 (45,0 - 72,0) 0,008 DA média±DP mediana (IIQ) 59,7 (±17,9) 47,0 (47,0 - 70,0) 58,3 (±16,0) 47,0 (47,0 - 70,0) 0,9 SWTD média±DP mediana (IIQ) 61,0 (±18,6) 58,0 (42,0 - 75,0) 61,5 (±16,7) 62,0 (45,0 - 75,0) 0,7 DOES média±DP mediana (IIQ) 50,7 (±12,2) 46,0 (42,0 - 58,0) 58,1 (±14,5) 58,0 (43,0 - 69,0) 0,002 SHY média±DP mediana (IIQ) 56,7 (±16,5) 45,0 (45,0 - 69,0) 53,2 (±16,0) 45,0 (45,0 - 51,0) 0,08 Total média±DP mediana (IIQ) 62,3 (±14,4) 58,5 (51,8 - 69,8) 63,4 (±16,3) 59,0 (51,5 - 72,8) 0,9 Epworth média±DP mediana (IIQ) 6,4 (±4,4) 6,0 (3,0 - 8,8) 6,6 (±4,2) 6,0 (3,0 - 9,0) 0,7

DIMS: Disorders of Initiating and Maintaining Sleep (Dificuldade em Iniciar e Manter o Sono); SBD: Sleep Breathing Disorders (Desordens Respiratórias do Sono); DA: Disorders of Arousal (Desordens do Despertar); SWTD: Sleep-Wake Transition Disorders (Desordens da Transição Sono-Vigília); DOES:

Disorders of Excessive Somnolence (Sonolência Excessiva Diurna) e SHY: Sleep Hyperhydrosis

(Hiperhidrose no Sono). DP: Desvio Padrão. IIQ: Intervalo Interquartil.

Observou-se que 24,1% do grupo de crianças e adolescentes com anemia falciforme e 28,3% do grupo de comparação apresentaram distúrbio do sono (T escore total de distúrbios do sono ≥ 70), não sendo observada significância estatística. As médias dos escores dos distúrbios do sono, obtidos no instrumento de avaliação SDSC e na escala de sonolência diurna de Epworth (EES), nos grupos casos e controles, naqueles com “T score” maior que 70, são descritas na Tabela 5.

escala de sonolência diurna de Epworth (EES) em crianças e adolescentes com e sem anemia falciforme, com Tscore Total ≥ 70 , entre abril de 2014 e outubro de 2015

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Distúrbios do sono Casos (n = 14) Grupo de Comparação (n = 17) Valor de p * DIMS média±DP mediana (IIQ) 64,5 (±16,4) 58,0 (50,0 - 75,3) 70,6 (±15,6) 70,0 (59,0 - 77,5) 0,2 SBD média±DP mediana (IIQ) 84,0 (±17,9) 89,5 (72,0 - 100,0) 78,2 (±20,7) 72,0 (61,0 - 100,0) 0,4 DA média±DP mediana (IIQ) 70,4 (±22,5) 64,0 (47,0 - 94,0) 71,0 (±21,3) 70,0 (47,0 - 97,0) 0,8 SWTD média±DP mediana (IIQ) 78,6 (±19,1) 81,5 (62,0 - 99,3) 75,5 (±16,9) 75,0 (62,0 - 90,5) 0,5 DOES média±DP mediana (IIQ) 61,1 (±16,2) 58,0 (49,0 - 73,0) 69,4 (±15,5) 69,0 (58,0 - 82,5) 0,1 SHY média±DP mediana (IIQ) 68,9 (±20,8) 69,0 (45,0 - 93,0) 65,2 (±21,2) 64,0 (45,0 - 93,0) 0,7 Total média±DP mediana (IIQ) 82,4 (±9,9) 81,0 (73,0 - 90,3) 84,6 (±10,9) 85,0 (75,0 - 96,0) 0,5 Epworth média±DP mediana (IIQ) 7,3 (±5,6) 6,5 (2,0 - 10,3) 9,3 (±4,8) 9,5 (5,3 - 13,5) 0,3

Os pacientes com Anemia Falciforme em uso de hidroxiureia (44,8%) demonstraram pior qualidade de sono global comparados àqueles que não usam, com média do escore global de 62,6 (±14,2) vs 62,1 (±15,0), respectivamente (p = 0,9) (Tabela 6).

escala de sonolência diurna de Epworth (EES) em crianças e adolescentes com anemia falciforme, conforme o uso de hidroxiureia, entre abril de 2014 e outubro de 2015

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Distúrbios do sono Uso de Hidroxiureia (n = 26) Não Uso de Hidroxiureia (n = 31) Valor de p * DIMS média±DP mediana (IIQ) 56,4 (±12,1) 54,0 (47,0 – 64,5) 57,1 (±13,6) 54,0 (50,0 – 60,0) 0,8 SBD média±DP mediana (IIQ) 71,0 (±20,4) 72,0 (52,8 – 96,5) 65,9 (±19,1) 58,0 (45,0 – 79,0) 0,3 DA média±DP mediana (IIQ) 60,5 (±19,1) 47,00 (47,0 - 70,0) 59,5 (±17,3) 47,0 (47,0 - 70,0) 0,9 SWTD média±DP mediana (IIQ) 59,5 (±14,9) 58,0 (46,3 – 72,8) 62,3 (±21,4) 62,0 (41,0 – 75,0) 0,9 DOES média±DP mediana (IIQ) 51,4 (±12,9) 50,0 (42,0 - 56,8) 50,3 (±11,9) 44,0 (42,0 – 58,0) 0,5 SHY média±DP mediana (IIQ) 58,8 (±18,4) 48,0 (45,0 – 69,0) 55,5 (±15,2) 45,0 (45,0 - 69,0) 0,5 Total média±DP mediana (IIQ) 62,6 (±14,2) 59,0 (54,0 – 71,5) 62,1 (±15,0) 58,0 (51,0 - 69,0) 0,9 Epworth média±DP mediana (IIQ) 5,9 (±4,4) 6,0 (3,0 - 7,0) 6,8 (±4,4) 6,0 (3,0 -12,0) 0,5

Em uma criança não houve relato do uso da hidroxiureia. * Teste de Mann-Whitney

Níveis de significância: p ≤ 0,05

Ao analisarmos os escores patológicos referentes aos distúrbios do sono, segundo pontos de corte previamente estabelecidos, observamos que as Desordens Respiratórias do Sono foram o único distúrbio demonstrado nos casos, com significância estatística (p = 0,02) (Tabela 7).

Tabela 7 – Comparação entre o percentual e número de escores patológicos obtidos no instrumento de

avaliação SDSC e na escala de sonolência diurna de Epworth (EES) em crianças e adolescentes com e sem anemia falciforme, entre abril de 2014 e outubro de 2015.

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Distúrbios do sono Casos (n = 58) Grupo de Comparação (n = 60) Valor de p * DIMS (%) 1 (1,8) 3 (5) 0,3 SBD (%) 28 (50,0) 17 (28,3) 0,02 DA (%) - - - SWTD (%) 1 (1,8) 1 (1,7) 0,9 DOES (%) 1 (1,8) 1 (1,7) 0,9 SHY (%) 9 (16,1) 8 (13,3) 0,7 Total (%) 39 (69,6) 40 (66,7) 0,7 Epworth (%) 10 (17,9) 11 (19,0) 0,9

(Hiperhidrose no Sono).

* Teste do qui - quadrado Níveis de significância: p ≤ 0,05

Na análise das correlações entre o escore global de distúrbios relacionados ao sono e os domínios específicos de qualidade de vida, nos relatos das crianças e adolescentes com anemia falciforme, demonstrou-se correlações negativas e estatisticamente significantes nos domínios físico, emocional e no escore total de distúrbios do sono. Quanto ao relato dos pais, observou-se correlações negativas e estatisticamente significantes nos domínios físico, emocional, social, psicossocial e total de distúrbios do sono (Tabela 8).

Tabela 8 – Correlação entre escore global de distúrbios relacionados ao sono e domínios de qualidade de

vida informados por crianças e adolescentes com anemia falciforme e por seus pais, entre abril de 2014 e outubro de 2015

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Domínio Físico Coeficiente de Correlação (rs) Valor de p - 0,3 * 0,02 - 0,5 ** < 0,001 Domínio Emocional Coeficiente de Correlação (rs) Valor de p - 0,3 * 0,02 - 0,5 ** < 0,001 Domínio Social Coeficiente de Correlação (rs) Valor de p - 0,2 0,3 - 0,4 ** 0,005 Domínio Escolar Coeficiente de Correlação (rs) Valor de p - 0,1 0,5 - 0,2 0,08 Total Psicossocial Coeficiente de Correlação (rs) Valor de p - 0,2 0,1 - 0,5 ** < 0,001

Total Qualidade de Vida

Coeficiente de Correlação (rs) Valor de p - 0,3 * 0,04 - 0,5 ** < 0,001 Realizado correlação de Spearman

Níveis de significância: * p ≤ 0,05, ** p ≤ 0,01

Ao analisarmos a presença de correlação entre cada um dos distúrbios específicos relacionados ao sono e os domínios de qualidade subjetiva de vida, observou-se correlações negativas e estatisticamente significantes entre:

 Dificuldade em Iniciar e Manter o Sono e os domínios emocional (rs = -0,3; p = 0,01) e psicossocial (rs = -0,3; p = 0,05) relatados pelos pais;

 Desordens Respiratórias do Sono e o domínio social (rs = -0,3; p = 0,03) do relato dos pais ou responsáveis;

 Desordens da Transição Sono-Vigília e os domínios físico (rs = -0,4; p = 0,002), emocional (rs = -0,5; p < 0,001), psicossocial (rs = -0,4; p = 0,001) e global de qualidade de vida (rs = -0,5; p < 0,001) relatados pelos pais e os domínios físico (rs = -0,4; p = 0,006), psicossocial (rs = -0,3; p = 0,04) e global de qualidade de vida (rs = -0,3; p = 0,01) do relato das crianças e adolescentes;  Hiperhidrose do Sono e o domínio social (rs = -0,3; p = 0,03) do relato dos

pais ou responsáveis; e

 Escore global de distúrbios relacionados ao sono e os domínios físico (rs = -0,5; p < 0,001), emocional (rs = --0,5; p < 0,001), social (rs = -0,4; p = 0,005), psicossocial (rs = -0,5; p < 0,001) e global de qualidade de vida (rs = -0,5; p <

(36)

0,001) relatados pelos pais e os domínios físico (rs = -0,3; p = 0,02), emocional (rs = -0,3; p = 0,02) e global de qualidade de vida (rs = -0,3; p = 0,04) do relato das crianças e adolescentes.

(37)

VI. DISCUSSÃO

Os achados do presente estudo indicaram que crianças saudáveis têm melhor qualidade de vida global quando comparadas às falcêmicas, o que é compreensível considerando-se que a anemia falciforme tem um considerável impacto negativo no quadro clínico e consequentemente nas diversas esferas da vida dos indivíduos acometidos (Adorno, 2005). Devido ao fato de muitas dessas crianças e adolescentes possuírem distúrbios relacionados ao sono ou outras comorbidades, além da própria doença falcêmica, o efeito da anemia falciforme na qualidade de vida é ainda mais grave (Daniel et al., 2010).

Menezes et al. (2013) relataram que as mudanças que ocorrem na rotina do paciente falcêmico, com o uso de medicações, internações hospitalares e possível incapacidade para o trabalho podem gerar repercussões em sua qualidade de vida relacionada à saúde. Considerando-se a frequência populacional e as manifestações clínicas, a hemoglobinopatia SS tem sido muito estudada no Brasil; entretanto, não foram identificados muitos estudos relacionados à QV destes pacientes (Pereira, 2008). Segundo McClish et al. (2005), essa realidade é um pouco diferente em outros países, embora a QV de pacientes com falcemia não tenha sido também relatada extensamente.

Neste estudo, a dimensão física apresentou maior diferença entre os escores de casos e controles, possivelmente por conta dos acometimentos clínicos tão significativos dentre os pacientes falcêmicos, especialmente os fenômenos vasoclusivos e hemólise contínua (Adorno, 2005). Tostes et al. (2008) demonstraram que os pacientes portadores de doença falciforme apresentaram dor de intensidade moderada nos períodos compreendidos entre as consultas médicas, com impacto negativo nas suas atividades diárias.

A dimensão social apresentou os valores médios mais elevados dentre as dimensões que compõem a esfera psicossocial (domínios emocional, social e escolar); todavia, segundo Wallen et al. (2014), é possível que a criança acabe isolada por conta das internações recorrentes e severas crises álgicas, gerando transtornos psicológicos

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como a depressão e interferência negativa sobre a sociabilidade, autonomia e/ou autoestima do paciente. A dimensão escolar, por outro lado, apresentou os menores valores médios dentro do grupo de casos: Shapiro et al. (1995) demonstraram que cerca de 50% dos pacientes faltaram à escola no período da pesquisa devido à presença de dor.

O escore de qualidade de vida do grupo de comparação foi mais elevado em todos os domínios avaliados, exceto pelo domínio emocional do relato das crianças e adolescentes, o que é um dado curioso pois de um modo geral as crianças e adolescentes com anemia falciforme podem estar mais expostas às particularidades que fragilizam sua condição de saúde (Wallen, 2014). No entanto, é possível que as responsabilidades inerentes ao cuidado com a saúde ou experiências vividas por conta de complicações da doença tenham melhorado sua perspectiva sob o próprio estado emocional.

No presente estudo, a percepção das crianças e adolescentes foi mais limitada em quase todos os domínios de qualidade de vida que nos escores obtidos dos relatos dos pais. Panepinto et al. (2005), por outro lado, comparando os relatos de pais com os de crianças e adolescentes com anemia falciforme, observaram que os pais classificaram suas crianças com menores escores em aproximadamente todas as áreas da qualidade de vida segundo o PedsQLTM_{. Estes achados corroboram com publicações consistentes da}

literatura em que pais de crianças com anemia falciforme tenderam a classificar pior a qualidade de vida de seus filhos que a classificação das próprias crianças (Palermo et al., 2002). Os achados do presente estudo, em que pais ou responsáveis avaliaram suas crianças com melhor qualidade de vida, poderá ter implicância negativa no tratamento e acompanhamento dos falcêmicos, uma vez que a criança pode passar a receber menos cuidados do que sua demanda individual.

A qualidade de sono avaliada no presente estudo demonstrou escore global mais elevado no grupo de comparação, achado este, entretanto, sem significância estatística e que vai de encontro a achados prévios consistentes da literatura, quando pacientes com anemia falciforme apresentaram maiores escores globais de qualidade de sono (Daniel et al., 2010; Gutter et al., 2013). O resultado observado no presente estudo pode ser fruto de diversos aspectos: um tamanho amostral pouco expressivo; ou o fato de a presença de comorbidades ser critério de exclusão dentre os casos, tornando a amostra de crianças e adolescentes falcêmicos menos “doente” e por isso, com menos distúrbios relacionados

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ao sono e mais próxima do grupo de comparação; ou até a relativa flexibilidade nos critérios de inclusão para os pacientes do grupo de comparação, que pode ter levado à inserção de pacientes com mais distúrbios do sono que a média de crianças consideradas saudáveis.

Não houve significância estatística em cada um dos distúrbios relacionados ao sono entre os grupos caso e de comparação, porém os distúrbios do sono que tiveram maiores médias entre as crianças falcêmicas em relação aos controles foram Dificuldade em Iniciar e Manter o Sono (DIMS), Desordens Respiratórias do Sono (SBD) e Hiperhidrose no Sono (SHY). O DIMS incluía itens relacionados a duração do sono, latência do sono, ir para a cama sem relutância, dificuldade em adormecer, adormecer sem ansiedade, despertares noturnos e dificuldade em adormecer; o SBD incluiu dificuldades respiratórias, apnéia do sono e ronco; enquanto que o SHY incluiu adormecer suado e transpirar durante a noite (Ferreira, 2009).

A presença de distúrbio do sono, definida como a obtenção de Tscore global de qualidade do sono maior que 70 na Sleep Disturbance Scale for Children, foi observada em 50% da amostra do estudo sendo 50% do grupo de crianças e adolescentes com anemia falciforme e 50% do grupo de comparação. Assim como quando avaliada a amostra total, as médias dos escores obtidos evidenciaram pior qualidade de sono global do grupo de comparação sem significância estatística, resultado em concordância com o que foi observado na avaliação da amostra total porém diferente do que foi demonstrado em publicações científicas de grande impacto, como Daniel et al., 2010 e Gileles-Hillel et al., 2015.

Silva-Pinto et al. (2013) relataram em seu estudo que a hidroxiureia é atualmente a única droga efetiva para o tratamento dos pacientes com anemia falciforme, reduzindo a morbidade e a mortalidade da doença. Sua ação pode aumentar os níveis de hemoglobina fetal, melhorando a gravidade clínica e os parâmetros hematológicos, visto que a droga é capaz de reduzir a frequência e intensidade das crises álgicas, duração dos internamentos e número de transfusões sanguíneas, além de diminuir em aproximadamente 50% a ocorrência de novos episódios de síndrome torácica aguda, segunda complicação mais frequente e principal causa aguda de morte em falcêmicos (Paul et al.; Silva-Pinto et al., 2013). No presente estudo foram comparados os escores de

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distúrbios do sono em crianças e adolescentes com anemia falciforme em uso ou não de hidroxiureia, e foi observada pior qualidade do sono global dos casos que fazem uso da droga em relação aos que não usam, mas sem significância estatística. Ballas et al. (2006) observaram em seu estudo que, após dois anos de uso, os benefícios da hidroxiureia eram limitados aos pacientes que mantiveram alta resposta da HbF em comparação com aqueles com baixa HbF ou em uso de placebo, além de que os benefícios eram restritos a algumas medidas de qualidade de vida. O fato de menos da metade dos casos da amostra usarem hidroxiureia há mais de dois anos e a limitação dos benefícios do uso da droga em qualidade de vida pode ter influenciado nos resultados deste estudo.

A análise da quantidade de escores patológicos referentes aos distúrbios do sono, definidos a partir de pontos de corte previamente estabelecidos, demonstrou que as Desordens Respiratórias do Sono foram o único distúrbio evidenciado nos casos, com significância estatística (p=0,02). Gileles-Hillel et al. (2015) observaram que SBD é mais prevalente em pacientes com anemia falciforme e que ambas compartilham vias moleculares que podem levar a manifestações clínicas similares, tais como hipertensão pulmonar e enurese noturna.

A análise das correlações entre o escore global de distúrbios relacionados ao sono e os domínios de qualidade de vida demonstrou correlações negativas e estatisticamente significantes na maior parte dos domínios, indicando que uma pior qualidade do sono está relacionada à pior qualidade de vida em cada domínio individualmente. A análise das correlações entre cada um dos seis distúrbios relacionados ao sono e os domínios de qualidade subjetiva de vida revelou, por outro lado, que não houve correlação estatisticamente significante entre os distúrbios Desordens do Despertar e Sonolência Excessiva Diurna e quaisquer dos domínios de qualidade subjetiva de vida. Todos os outros distúrbios relacionados ao sono obtiveram correlações negativas e estatisticamente significantes quando correlacionados aos domínios de qualidade de vida. Sarijarslan et al. (2015) observaram pior qualidade do sono em pacientes mais velhos, desempregados, portadores de doenças crônicas e com sintomas de depressão severa – alguns dos determinantes de pior qualidade de vida. Relataram também correlações negativas e significantes entre depressão, qualidade do sono e qualidade de vida.

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Chang & Chae (2010) relataram que sonolência diurna excessiva se torna mais aparente em crianças mais velhas, enquanto que em crianças mais novas predominam distúrbios como hiperatividade e desatenção. Chokroverty (2010), por outro lado, observou que distúrbios do sono são muito comuns em populações mais velhas e relatou que sonolência diurna ocorreu em um de cada cinco indivíduos adultos. Sarijarslan et al. (2015) atribuíram este fenômeno à ruptura do ritmo de sono devido à quantidade de problemas médicos, estressores psicossociais e uso de múltiplas drogas; e estes achados estão de acordo com os do presente trabalho, quando as crianças e adolescentes não apresentaram sonolência diurna de acordo com o ponto de corte previamente estabelecido.

Este estudo apresentou algumas limitações. O fato de termos utilizado uma amostra de conveniência pode ter limitado os nossos resultados; e embora os dados encontrados possam ser extrapolados para a população de nosso Estado, visto que existem apenas dois centros de referência em anemia falciforme na Bahia (sendo estes os locais que estudamos), talvez não seja representativo de toda a população falcêmica brasileira. Segundo, seu desenho transversal e, portanto, a sua capacidade limitada para determinar a causalidade. Além disso, a subjetividade do relato dos pais: a falta de conhecimento sobre as características do sono das crianças por eles referidas foi a origem de algumas das dificuldades detectadas no uso da SDSC durante as entrevistas, pois nem sempre o entrevistado compartilhava o quarto com a criança ou até mesmo a casa. Entretanto, isto não prejudicou a utilização do questionário de modo geral, visto que na maioria dos casos, o pai ou responsável compreendeu os objetivos das sentenças e da escala após esclarecimento pelo entrevistador. A utilização de entrevista com questionários foi outro fator limitante devido à sua baixa sensibilidade e especificidade. Por fim, outro fator que limitou a interpretação dos nossos dados foi a não realização da polissonografia de noite inteira, que é um exame considerado padrão ouro para o diagnóstico dos distúrbios do sono. Por ser um exame custoso e pouco acessível (Togeiro & Smith, 2005), este não está disponível para grande parte da população.

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VII. CONCLUSÕES

1. Crianças saudáveis têm melhor qualidade de vida global quando comparadas às falcêmicas, sendo mais afetado o domínio escolar e menos afetado o domínio social;

2. A qualidade de sono demonstrou escore global mais elevado no grupo de comparação, evidenciando pior qualidade de sono nestes que entre as crianças e adolescentes com anemia falciforme; e

3. Pior qualidade do sono está relacionada a pior qualidade de vida global e nas esferas emocional, física, social e escolar.