TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS. Bráulio Matias de Carvalho - Médico Infectologista Consultor Ténico ISGH

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Organização Social Mantida com Recursos Públicos Provenientes de Seus Impostos e Contribuições Sociais

PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

| E L A B O R A Ç Ã O |

Bráulio Matias de Carvalho - Médico Infectologista | Consultor Ténico | ISGH

| R E V I S Ã O |

Bráulio Matias de Carvalho - Médico Infectologista | Consultor Ténico | ISGH

Rakel Vasconcelos - Médico Infectologista - SCIH | HGWA

Thaís Lobo Herzer - Médica Infectologista - SCIH | HGWA

Bruna Cristina Cardoso Martins - Assessora Técnica - DITEC | ISGH

| VA L I D A Ç Ã O |

Késsy Vasconcelos de Aquino - Diretora Técnica - DITEC | ISGH

| F O R M ATA Ç Ã O |

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Organização Social Mantida com Recursos Públicos Provenientes de Seus Impostos e Contribuições Sociais Organização Social Mantida com Recursos Públicos Provenientes de Seus Impostos e Contribuições Sociais

PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

| 1. ORIENTAÇÕES INICIAIS | |

As doses dos antimicrobianos para tratamento de infecções referem-se a pacientes adultos. Em algumas

indicações específicas, existem as doses pediátricas. Guias de doses pediátricas podem ser consultados para

as demais dosagens.

As doses descritas abaixo são para pacientes com clearence de creatinina ≥ 50mL/min. Para doses corrigidas

para função renal, consultar The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy.

A duração do tratamento deve ser individualizada de acordo com a resposta clínica de cada paciente de

acordo com os critérios abaixo, a não ser quando descrito de forma diferente:

• Resolução dos sintomas;

• Leucograma normal;

• Ausência de febre há 72h.

Quando possível, medicamentos por via oral ou tópicos devem ser preferidos em relação aos de outra forma

de administração. Em caso de pacientes com intolerância alimentar, síndromes disabsortivas, vômitos,

diarreia e com infecção grave, preferir medicações por via endovenosa ou intramuscular. Assim que o quadro

for revertido, as medicações deverão ser trocadas para via oral.

Procurar, sempre que possível, identificar o agente etiológico das infecções por meio de culturas e ajustar

terapia de acordo com resultados dos exames. As culturas devem, preferencialmente, ser colhidas antes do

início da terapia antimicrobiana.

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

APARELHO OSTEOARTICULAR

ARTRITE SÉPTICA

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Crianças S. aureus, Staphylococcus coagulase negativa, Streptococcus (grupo B), Enterobactérias, N. gonorrhoeae. Oxacilina + Cefalosporina 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxime) por 21-28 dias.

Vancomicina + Cefalosporina

3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxime), por 21-28 dias, (quando há hipótese de infecção por MRSA#_).

Aguda com risco para DST

N. gonorrhoeae, S. aureus, Streptococcus spp, Raro: BGN.

Ceftriaxona 1g, EV, 24h, por 21-28 dias; OU

Cefotaxime 1g, EV,8h, por 21-28 dias. Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12h, 21-28 dias. Aguda sem risco de DST S. aureus, Streptococcus spp, BGN*. Oxacilina 2g, EV, 4/4h + Ciprofloxacina, 500mg, VO, 12/2h, por 21-28 dias. Oxacilina 2g, EV, 4/4h + Ceftriaxona, 1g, EV, 24h, por 21-28 dias. Crônica Monoarticular Brucella, Nocardia, Mycobacteria spp., fungos. Puncionar e aguardar resultados da bacterioscopia e cultura. Após injeção intra-articular Staphylococcus spp. (inclusive MRSA#_), P. aeruginosa, Propionibacteria sp, Mycobacteria sp. Vancomicina 30mg/kg/ dia, EV, 12/12h + Cefepime, 2g, EV, 8/8h. Ajustar após resultados de culturas.

Aguardar cultura do líquido sinovial ou sinóvia.

*BGN: Bacilos gram negativos; #MRSA: S. aureus resistente à meticilina.

OBS.1: O tratamento da artrite séptica requer punção e drenagem da articulação acometida além do tratamento antimicrobiano. Não há necessidade de injeção de antimicrobiano na articulação. OBS.2: O líquido sinovial recolhido deve ser encaminhado para cultura para posteriormente guiar o tratamento definitivo de acordo com o agente etiológico identificado.

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

BURSITE SÉPTICA

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

S. aureus (>80%),

Streptococcus spp.

Oxacilina 2g, EV, 4/4h, por 14- 21 dias.

Vancomicina 30mg/kg/ dia, EV,12/12h (quando há hipótese de infecção por MRSA#).

#MRSA: S. aureus resistente à meticilina.

OBS: Incisão e drenagem ou aspiração diária até que o fluido pare de acumular.

OSTEOMIELITE

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Osteomielite Aguda S. aureus, Streptococci, BGN * entéricos (raro). Ciprofloxacina 500mg, VO, ou 400mg, EV, 12/12h + Clindamicina, 600mg, VO ou EV, 8/8h, por 28 dias, ou até resolução dos sintomas Ajustar após resultados de culturas

.

Ciprofloxacina 400mg, EV, 12/12h + Oxacilina 2g, EV, 4/4h, por 28 dias, ou até resolução dos sintomas;OU Ceftriaxona 2g, EV, 24/24h + Oxacilina 2g, EV, 4/4h, por 28 dias, ou até resolução dos sintomas. Osteomielite Crônica S. aureus, BGN*, P. aeruginosa. Aguardar resultados da bacterioscopia e cultura de fragmento ósseo. Osteomielite pós-cirúrgica Staphylococcus spp. (inclusive MRSA#_); BGN* (menos comum). Vancomicina 30mg/kg/dia, EV, 12/12h, por 28 dias, ou até resolução dos sintomas.

Aguardar cultura do líquido sinovial ou sinóvia.

*BGN: Bacilos Gram negativos;

#MRSA: S. aureus resistente à meticilina.

OBS.1: O diagnóstico microbiológico da osteomielite é essencial. Se a hemocultura é negativa, cultura de fragmento ósseo é necessário.

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

OLHOS

CONJUNTIVITE

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO

Neonatal Neisseria

gonorrhoeae; C. trachomatis

Ceftriaxona 25-50mg/kg EV dose única (dose máx: 125mg) + Azitromicina 20mg/kg/dia VO 24/24h por 3 dias.

Ceftriaxona 25-50mg/kg EV dose única (dose máx: 125mg) + Eritromicina 12,5mg/kg/dia VO 6/6h por

14 dias

Viral Adenovirus Antibiótico não indicado.

Bacteriana S. aureus; S. pneumoniae; H. influenzae, N. gonorrhoeae

Gotas oftálmicas com quinolona ou

aminoglicosídeo cada 2h no

período de vigília nos primeiros 2 dias, após 6/6h até o 7◦ dia. Não usar corticóide tópico, nem preparações oftálmicas contendo essa medicação.

Se há possibilidade de gonococo, administrar dose

única de Ceftriaxona 1g EV ou IM

CELULITE ORBITAL

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO

S. pneumoniae; H. influenzae; M catarrhalis; S. aureus, anaeróbios (fonte odontogênica), BGN (pós-trauma)

*

Oxacilina 2g EV 4/4h + Ceftriaxona 2g EV 1x/dia + Metronidazol 500mg EV 8/8h. Alergia à penicilina/ cefalosporina: Vancomicina 30mg/kg/dia EV 12/12h + Moxifloxacina 400mg EV 24/24h + metronidazol 500mg EV 8/8h

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

PELE E PARTES MOLES

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Epiderme Streptococcus

spp (grupo A e menos comum B, C e G), S. aureus

Mupirocina tópico 2% 3x/dia (se poucas lesões); OU

Cefalexina 500mg, VO, 6/6h (se muitas lesões).

Tratar por pelo menos 3 dias e até 72h sem sinais de infecção*. Sulfametoxazol+Trimetropim 800mg + 160mg, VO, 12/12h; OU Clindamicina 600mg, VO, 8/8h.

Tratar por pelo menos 3 dias e até 72h sem sinais de Infecção* Erisipela Streptococcus do grupo A Pacientes internados: Penicilina G Cristalina 2-3 milhões UI EV, 4/4h; OU Cefalotina 2g, EV, 6/6h, Pacientes ambulatoriais: Cefalexina 500mg, VO, 6/6h. Tratar por pelo menos 5 dias e até 72h sem sinais de infecção. Pacientes internados: Ampicilina+sulbactam 3g, EV, 6/6h. Pacientes ambulatoriais: Clindamicina 600mg, VO, 8/8h; OU Amoxicilina-Clavulanato 500mg, VO, 8/8h,

Tratar por pelo menos 5 dias e até 72h sem sinais de infecção Erisipela Bolhosa S. aureus, Streptococcusdo grupo A Pacientes internados: Cefalotina 2g, EV, 6/6h; OU Pacientes ambulatoriais: Cefalexina 500mg, VO, 6/6h. Tratar por pelo menos 5

dias

e até 72h sem sinais de infecção. Pacientes internados: Ampicilina + sulbactam 3g, EV, 6/6h. Pacientes ambulatoriais: Clindamicina 600mg, VO, 8/8h; OU Amoxicilina-Clavulanato 500mg, VO, 8/8h.

Tratar por pelo menos 5 dias e até 72h sem sinais de infecção*

*Resolução dos sintomas, leucograma normal e ausência de febre há 72h OBS: Assim que possível, passar os antimicrobianos para a via oral.

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

Derme e Hipoderme

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Celulite S. aureus, S. pyogenes Pacientes internados:

Oxacilina 2g, EV, 4/4h; OU Cefalotina 2g, EV, 6/6h; OU Pacientes ambulatoriais: Cefalexina 500mg, VO, 6/6h Tratar por pelo menos 5 dias e até 72h sem sinais de infecção. Pacientes internados: Ampicilina+sulbactam 3g, EV, 6/6h. Pacientes ambulatoriais: Clindamicina 600mg, VO, 8/8h; OU Amoxicilina-Clavulanato 500mg, VO, 8/8h.

Celulite após mordedura de animais Pasteurella sp., Staphylococus aureus Pacientes internados: Ampicilina+sulbactam 3g, EV, 6/6h. Pacientes ambulatoriais

:

Amoxicilina-Clavulanato 500mg VO 8/8h

Tratar por pelo menos 5 dias e ate 72h sem sinais de infecção. Clindamicina 600mg, VO, ou EV, 8/8h + Sulfametoxazol + Trimetropim 800mg + 160mg, VO, 12/12h OU Clindamicina 600mg, VO, ou EV, 8/8h + Ciprofloxacina 400mg, EV, 12/12h.

Tratar por pelo menos 5 dias e ate 72h sem sinais de infecção*

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

Celulite em Diabetes mellitus Streptococcus sp, S. aureus, BGN#_, anaeróbios Pacientes internados: Ampicilina+sulbactam 3g, EV, 6/6h. Pacientes ambulatoriais

:

Amoxicilina-Clavulanato 500mg, VO, 8/8h

Tratar por pelo menos 10 dias e até 72h sem sinais de infecção. Ciprofloxacina 400mg, EV, 12/12h + Clindamicina 600mg, EV, 8/8h; OU Levofloxacina 750mg, EV, 24/24h + Clindamicina 600mg, EV, 8/8h.

Tratar por pelo menos 10 dias e até 72h sem sinais de infecção Infecção de úlcera vascular crônica Polimicrobiana: Streptococcus sp, S. aureus, Enterobactérias, P. aeruginosa, anaeróbios Debridamento do tecido necrótico e realização de cultura; Ciprofloxacina 500mg, VO, ou 400mg, EV, 12/12h + Clindamicina 600mg, EV, 8/8h; OU Cefepime 2g, EV, 8/8h + Clindamicina 600mg, EV, 8/8h Tratar por pelo menos 10 dias e até 72h sem sinais de infecção*.

Ampicilina+Sulbactam 3g, EV, 6/6h; OU

Piperacilina+Tazobactam 4,5g EV, 6/6h; OU

Resolução dos sintomas, leucograma normal e ausência de febre há 72h.

OBS: O debridamento de todo o tecido desvitalizado é essencial para a resposta clínica.

Fáscia e Músculo

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Piomiosite S. aureus Oxacilina 2g, EV, 4/4h.

Tratar por pelo menos 10 dias e até 72h sem sinais de infecção*.

Cefalotina 2g, EV, 4/4h. Tratar por pelo menos 10 dias e até 72h sem sinais de infecção

*

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

Fasceíte Necrotizante#

Flora mista com bactérias anaeróbias e aeróbias

Debridamento Cirúrgico e coleta de material para cultura Penicilina G Cristalina 4 milhões de UI, EV, 4/4h + Clindamicina 600mg, EV, 8/8h; Tratar por pelo menos 10 dias e até 72h sem sinais de infecção.

Piperacilina+Tazobactam 4,5g, EV, 6/6h; OU

Imipenem 500mg, EV, 6/6h. Tratar por pelo menos 10 dias e até 72h sem sinais de infecção

*Resolução dos sintomas, leucograma normal e ausência de febre há 72h #Ajustar antibiótico após resultado das culturas

Pé Diabético

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Úlcera sem Inflamação Flora cutânea

colonizadora

Não é indicado tratamento antibacteriano Úlcera com <2cm de inflamação superficial S. aureus; S. agalactiae, S. pyogenes Sulfametoxazol+Trimetropim 800mg + 160mg, VO, 12/12h; OU Cefuroxima 500mg, VO, 12/12h; OU Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12h.

Amoxicilina-Clavulanato 500mg, VO, 8/8h. Tratar por pelo menos 5 dias e até 72h sem sinais de infecção*.

*Resolução dos sintomas, leucograma normal e ausência de febre há 72h #Ajustar antibiótico após resultado das culturas

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

Úlcera com > 2cm de inflamação e extensão até fáscia ou Osteomielite S. aureus; S. agalactiae, S. pyogenes, coliformes fecais Pacientes internados:

Ampicilina + sulbactam 3g, EV, 6/6h. Pacientes ambulatoriais: Amoxicilina-Clavulanato 500mg, VO, 8/8h +

Sulfametoxazol + Trimetropim 800mg + 160mg, VO, 12/12h. Tratar por 21-28 dias ou até resoluçãodos sintomas. Piperacilina + Tazobactam 4,5g, EV, 8/8h + Vancomicina 30mg/ Kg/dia, EV ,12/12h; OU Cefepime 2g, EV, 8/8h + Vancomicina 30mg/Kg/dia, EV, 12/12h.

Tratar por 21-28 dias ou até resolução dos sintomas. *Resolução dos sintomas, leucograma normal e ausência de febre há 72h

OBS: Coletar cultura de material através de debridamento cirúrgico. Cultura de swabs não é alternativa válida.

Mastite

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

S. aureus; S. pyogenes, E. coli, Bacterioides spp Pacientes internados: Oxacilina 2g, EV, 4/4h; OU Pacientes ambulatoriais: Cefalexina 500mg, VO, 6/6h. Tratar por pelo menos 5 dias e até 72h sem sinais de infecção*.

Clindamicina 600mg, VO, ou EV, 8/8h; OU

Amoxicilina-Clavulanato 500mg/125mg, VO, 8/8h Tratar por pelo menos 5 dias e até 72h sem sinais de infecção. *Resolução dos sintomas, leucograma normal e ausência de febre há 72h.

**Se a mastite for não puerperal com abscesso localizado em região sub-areolar e com odor fétido, associar metronidazol 500mg VO ou EV 8/8h para cobertura de anaeróbios.

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

Herpes Simples

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Primo-infecção ou casos

severos de recidiva (oral ou genital)

Herpes Vírus Aciclovir 400mg, VO, 8/8h, por 7-10 dias.

Valacyclovir 1000mg, VO, 12/12h, por 7-10 dias Recidivas em

imunocompetentes, sintomas leves à simples 1 e 2 moderados (oral ou genital)

Aciclovir 400mg, VO, 8/8h, por 5 dias.

Valacyclovir 500mg, VO,12/12h, por 3 dias OU Valacyclovir 1000mg, VO, 1x ao dia, por 5 dias

Imunodepressão e sintomas graves

Aciclovir 5mg/kg/dose, EV, 8/8h por 5-7 dias.

OBS:O uso de aciclovir reduz o tempo de doença em1dia. Esquemas tópicos não mostraram melhora

quando utilizado após o aparecimento das vesículas.

Herpes Zoster

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Iniciar o tratamento até

48-72h após o início dos sintomas

Vírus Varicella Zoster (VZV)

Aciclovir 800mg, VO, 5x/dia por 7 dias;

Prednisona 30mg, VO, 2xdia, nos dias 1-7; 15mg, 2xdia, nos dias 8-14, e 7,5mg, 2xdia, nos dias 15-21 para alívio sintomático.

Imunocompro metidos Vírus Varicella Zoster (VZV)

Aciclovir 10mg/kg/dose, EV 8/8h, por 7-14 dias

Não usar corticoide.

OBS: Pacientes com Herpes Zoster, em dois ou mais dermátomos e/ou imunocomprometidos, deverão permanecer em isolamento respiratório por aerossóis e contato até que todas as lesões tenham evoluído para crostas.

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Abscesso Cerebral

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Abscesso Cerebral (primário ou secundário a foco contíguo) Streptococcus, bacterióides, Enterobactérias, S. aureus Ceftriaxona 2g, EV, 12/12h + Metronidazol 500mg, EV, 8/8h + Oxacilina 2g, EV, 4/4h. Tratar por pelo menos 28 dias e até resposta nos estudos de imagem (TC/RNM). Penicilina G 3-4 milhões de unidades, EV, 4/4h + Metronidazol 500mg, EV, 8/8h + Oxacilina 2g, EV, 4/4h.

Tratar por pelo menos 28 dias e até resposta nos estudos de imagem (TC/ RNM)

Pós-Cirúrgico S S. aureus (MRSA), BGN# _{Vancomicina 30mg/Kg/dia,}

EV, 12/12h + Cefepime 2g, EV, 8/8h

Tratar por pelo menos 28 dias e até resposta nos estudos de imagem (TC/ RNM).

Vancomicina 30mg/Kg/dia, EV, 2h + Meropenem 2g, EV, 8/8h.

Tratar por pelo menos 28 dias e até resposta nos estudos de imagem (TC/ RNM)

#BGN: bacilos Gram negativos

OBS:Sempre que possível, aspirar material para estudo etiológico. Culturas do LCR, quando indicadas, podem ser importantes, principalmente em abscessos periféricos.

Meningite Bacteriana

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Recém-Nascidos Streptococcus do grupo B (50%), E. coli (18%), Listeria sp, GN# Cefotaxime 50mg/kg EV 6/6h + Ampicilina 100mg/kg EV 6/6h por 14-21 dias. Gentamicina 2,5mg/kg, EV, 8/8h + Ampicilina 100mg/ kg, EV, 6/6h, por 14-21 dias. 1 mês–50 anos Pneumococo, Meningococo, Haemophilus influenzae Ceftriaxona ou Cefotaxime 2g EV 12/12h por 7-14 dias (Associar dexametasona para prevenir dano auditivo)

Cefepime 2g, EV, 8/8h, por 7 - 14 dias (Associar dexametasona para prevenir dano auditivo). > 50 anos Pneumococo, BGN#_, Listeria sp Ceftriaxona ou Cefotaxime 2g EV 12/12h + Ampicilina 2g EV 4/4h por 7 - 14 dias Cefepime 2g, EV, 8/8h 12h + Ampicilina 2g, EV, 4/4h, por 7 - 14 dias

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

Meningite pós- cirurgica ou pós-TCE* Pneumococo, S. aureus (MRSA), BGN#_{, Acinetobacter,} Pseudomonas Vancomicina 30mg/Kg/dia, EV, 12/12h + Cefepime 2g, EV, 8/8h, por 21-28 dias.

Vancomicina 30mg/Kg/dia, EV, 12/12h + Meropenem 2g, EV, 8/8h, por 21-28 dias.

Neurossífilis Treponema

pallidum

Penicilina G Cristalina 3-4 milhões de UI, EV, 4/4h por 10-14 dias.

Ceftriaxona 2g, EV ou IM, 1xdia, por 14 dias (chance de falha de 23%).

#BGN: bacilos gram negativos

Encefalite

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Encefalite

Herpética

Herpes Simples Vírus

Aciclovir 10mg/kg/dose, EV, 8/8h, por 21-28 dias (Hidratar o paciente).

Toxoplasmose

(imunossuprimidos, HIV)

Toxoplasma gondii Sulfadiazina 1g, VO, 6/6h + Pirimetamina 200mg, VO, no primeiro dia, seguido de 50-75mg nos dias seguintes + Ácido Folínico 15mg, VO, 1xdia, por 4 a 6 semanas, seguido por terapia supressiva.

Clindamicina 600mg, VO, ou EV, 6/6h + Pirimetamina 200mg, VO, no primeiro dia, seguido de 50-75mg nos dias seguintes + Ácido Folínico 15mg, VO, 1x/dia; OU Sulfametoxazol+Trimetroprim 25/5mg/kg/dia, VO ou EV, 12/12h, por 4 - 6 semanas.

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

TRATO GASTROINTESTINAL

Apendicite

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Apendicite grau 1-3 (edematosa ou úlceroflegmonosa) BGN#_{, anaeróbios e} Enterococcus Ampicilina 2g, EV, 6/6h + Gentamicina 3-5mg/kg/dia, EV, 24/24h + Metronidazol, 500mg, EV, 8/8h. Ceftriaxona 2g EV 24/24h + metronidazol 500mg EV, 8/8h Apendicite grau 4-5 (perfuração, abscesso local ou peritonite) Ciprofloxacina 400mg, EV, 12/12h + Metronidazol 500mg, EV, 8/8h; OU Ceftriaxona 2g, EV, 24/24h + Metronidazol 500mg, EV, 8/8h.

Tratar por pelo menos 5 dias e até 72h sem sinais de infecção*. Ampicilina/Sulbactam 3g, EV, 6/6h; OU Gentamicina 3-5mg/kg/dia, EV, 24/24h + Metronidazol 500mg, EV, 8/8h + Ampicilina 2g, EV, 6/6h. Tratar por pelo menos 5 dias e até 72h sem sinais de infecção*

*Resolução dos sintomas, leucograma normal e ausência de febre há 72h

Colecistite

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Colecistite Aguda ou Colangite BGN#_{, anaeróbios e} Enterococcus Ciprofloxacina 400mg, EV, 12/12h + Metronidazol 500mg, EV, 8/8h; OU Ceftriaxona 2g, EV, 24/24h + Metronidazol 500mg, EV, 8/8h.

Tratar por pelo menos 5 dias e até 72h sem sinais de infecção*. Ampicilina/Sulbactam 3g, EV, 6/6h; OU Gentamicina 3 - 5mg/kg/dia, EV, 24/24h + Metronidazol 500mg, EV, 8/8h + Ampicilina 2g, EV, 6/6h. Tratar por pelo menos 5 dias e até 72h sem sinais de infecção*.

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

Gastrintestinal

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Enterocolite

Necrosante em RN prematuros

BGN#_{, anaeróbios e}

Enterococcus

Doença leve à moderada: Piperacilina+Tazobactam (ver doses pediátricas).

Doença grave com risco de vida: Meropenem (ver doses pediátricas). Gastroenterite Bacteriana Shigella, E. coli, Salmonella, Enterobactérias Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12h, por 3-5 dias; OU Ceftriaxona 2g, EV, 24/24h, por 3-5 dias. Sulfametoxazol + Trimetroprim 800mg + 160mg, VO, 12/12h, por 3-5 dias. Diverticulite Enterobactérias, anaeróbios e Enterococcus spp Ciprofloxacina 400mg, EV ou 500mg, VO, 12/12h + Metronidazol 500mg, EV ou VO, 8/8h; OU Ceftriaxona 2g, EV, 24/24h + Metronidazol 500mg, EV, 8/8h.

Tratar por pelo menos 5 dias e até 72h sem sinais de infecção*. Ampicilina/Sulbactam 3g, EV, 6/6h; OU Gentamicina 3-5mg/kg/dia, EV, 24/24h + Metronidazol 500mg, EV, 8/8h + Ampicilina, 2g, EV, 6/6h. Tratar por pelo menos 5 dias e até 72h sem sinais de infecção*. Colite Pseudomembranosa Clostridium difficile Metronidazol 500mg, VO, 8/8h, por 10-14 dias.

No Brasil não dispomos da formulação oral da Vancomicina, dessa forma não se trata de esquema válido.

Vancomicina 125mg, VO, 6/6h.

*Resolução dos sintomas, leucograma normal e ausência de febre há 72h

Pancreatite

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Pancreatite Aguda Edematosa Não há indicação. Pancreatite Aguda Grave (≥ 30% de necrose em TC Enterobactérias, Enterococcus spp, S. aureus, S epidermidis, Imipenem 500mg, EV, 6/6h, por 14 a 21 dias. Meropenem 1g, EV, 8/8h, por 14 a 21 dias

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

Abscesso pancreático, pseudocisto infectado, pós-pancreatite necrosante## Enterobactérias, Enterococcus spp, S. aureus, S epidermidis, anaeróbios, Candida spp. Piperacilina + Tazobactam 4,5g EV 6/6h#

Tratar por pelo menos 14 dias e até resolução dos sintomas* e normalização da imagem.

Imipenem 500mg EV 6/6h; OU Meropenem1g EV 8/8h# Tratar por pelo menos 14 dias e até resolução dos sintomas* e normalização da

imagem *Resolução dos sintomas, leucograma normal e ausência de febre há 72h

# Ajuste após cultura

** Critério de gravidade: (IMC≥30, DM, derrame pleural, PCR ≥ 12mg/dL, Ranson ≥3, APACHE II≥8). Se não houver evolução para necrose, suspender ATB em 3 dias.

## Sempre coletar material para diagnóstico etiológico

Abscesso Hepático

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Indicar drenagem se abscesso maior que 10cm Enterobactérias, bacterióides, Enterococcus, Entamoeba. Ciprofloxacina 400mg, EV ou 500mg, VO, 12/12h + Metronidazol 500mg, EV, ou VO, 8/8h; OU Ceftriaxona 2g, EV, 24/24h + Metronidazol, 500mg, EV ou VO, 8/8h.

Tratar até resolução da imagem.

Amoxicilina-Clavulanato 500mg, VO, 8/8h + Metronidazol 500mg, EV ou VO, 8/8h, por 10-14 dias Tratar até resolução da imagem.

Peritonite

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) Enterobactérias, S. pneumoniae, Enterococcus spp, anaeróbios (raro). Ceftriaxona 2g, EV, 24/24h, por 10-14 dias. Ciprofloxacina 500mg, VO ou 400mg, EV, 12/12, por 10-14 dias.

Cirrose

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Hemorragia

Digestiva Varicosa

Flora esofágica. Norfloxacina 400mg, VO, 12/12, por 7 dias; OU Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12, por 7 dias. Ceftriaxona 2g, EV, 24/24h, por 7 dias. Encefalopatia Hepática Bactérias intestinais produtoras de Metronidazol 500mg, VO, 12/12h + lactulona.

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

TRATO RESPIRATÓRIO

Trato Respiratório

Alto

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Sinusite Pneumococo, H. influenzae, M. catarrhalis, Streptococcus (grupo A), S. aureus, vírus Amoxicilina 500mg, VO, 8/8h OU Amoxicilina-Clavulanato 500/125mg, VO, 8/8h, por dias. Claritromicina 500mg VO 12/12h, por 10-14 dias OU Levofloxacina 500mg VO 24/24h, por 10-14 dias. Traqueíte, Bronquite Claritromicina 500mg, VO, 12/12h OU Azitromicina 500mg, VO/dia OU Moxifloxacina 400mg, EV ou VO, 24/24h; OU Levofloxacina 500mg, VO, 24/24h.

Tratar por pelo menos 5 dias e até 72h sem sinais de infecção*. Amoxicilina-Clavulanato 500mg/125mg VO 8/8h; OU Ceftriaxona 2g EV 24/24h + Claritromicina 500mg EV 12/12h

Coqueluche

(tosse persistente >14 dias, semfebre)

Bordetella pertussis Azitromicina 500mg VO, 1x/ dia, por 7-14 dias; OU Claritromicina 500mg, VO, 12/12h, por 7–14 dias. Eritromicina 500mg, VO, 6/6h, por 14 dias; OU Sulfametoxazol + Trimetroprim 800mg+160mg, VO, 12/12h, por 14 dias

OBS:Assim que possível, passar os antimicrobianos para a via oral. Amoxifloxacina poderá ser substituída pela levofloxacina na dose de 500mg/dia após estabilização do quadro infeccioso. *Resolução dos sintomas, leucograma normal e ausência de febre há 72h

Pneumonia

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Neonatal Vírus (CMV, rubéola, HSV) Streptococcus (grupo B) Listeria, Enterobactérias, S. aureus, P.

Ampicilina + Amicacina por 10-14 dias (ver doses pediátricas).

Se risco para clamídia (afebril, tosse paroxística, conjuntivite), associar eritromicina 12,5mg/kg, VO, 6/6h, por 14 dias

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

Crianças VSR, metapneumovírus humano, rinovírus, vírus influenzae, adenovírus, vírus parainfluenzae, Mycoplasma, H. influenzae, Pneumococo, S. aureus (raro)

Ver protocolo de Pneumonia em crianças em anexo.

Ver protocolo de Pneumonia em crianças Em anexo

Pneumonia Adulto

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Adultos (sem indicação de

internamento - SEM fator de risco para Pseudomonas) Pneumococo, H. influenzae, M. catarrhalis, Mycoplasma Pneumococo, H. influenzae, M. catarrhalis,ycoplasma, Pseudomonas spp Claritromicina 500mg VO, 12/12h OU Azitromicina 500mg, VO/dia OU Levofloxacina 500mg, VO, 24/24h, por 7-10 dias. Amoxicilina-clavulanato 500mg, VO, 8/8h por 7-10 dias;

Adultos (sem indicação de internamento - COM fator de risco para Pseudomonas) Amoxicilina-clavulanato 500mg vo 8/8h + ciprofloxacina 500mg VO 12/12h, por 7-10 dias; Levofloxacina 500mg, VO, 24/24h, por 7-10 dias. Pneumonia moderada e

grave (SEM fatorderisco para Pseudomonas)

Pneumococo, H. influenzae, M. catarrhalis

Preferir esquema duplo: Ceftriaxona 2g, EV, 24/24h + Claritromicina 500mg, EV, 12/12h, por 7-10 dias.

Uso anterior de ATB sem melhora clínica:

Cefepime 2g, EV, 8/8h + Claritromicina 500mg, EV, 12/12h por 10-14 dias Pneumonia moderada e

grave (COM fator de risco para Pseudomonas)

Pneumococo, H. influenzae, M. catarrhalis, Pseudomonas spp

SEM uso prévio de antibiótico (último mês): Ceftriaxona, 2g, EV, 24/24h + Levofloxacina 500mg, EV, 24/24h, por 7-10 dias.

SEM uso prévio de antibiótico (último mês): Ceftriaxona 2g, EV, 24/24h + ciprofloxacina 400mg, EV, 12/12h, por 7-10 dias COM uso prévio de

antibiótico (último mês): Cefepime 2g, EV, 8/8h + Claritromicina 500mg, EV, 12/12h, por 10-14 dias.

COM uso prévio de antibiótico (último mês): Cefepime 2g, EV, 8/8h + Levofloxacina 500mg, EV, 24/24h, por 10-14 dias

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

Pneumonia aspirativa ou Abscesso Pulmonar Pneumococo, anaeróbios, enterobactérias Ceftriaxona 2g EV 24/24h + Clindamicina 600mg EV 12/12h por 10 -14 dias#. OBS:

1. Fator de risco para Pseudomonas spp: doença estrutural pulmonar, bronquiectasias, uso de corticoterapia crônica ( > 10mg/dia), desnutrição .

2. Considerar substituir antibioticoterapia venosa por oral após estabilização do quadro infeccioso (resolução dos sintomas, leucograma normal e ausência de febre há 72h). A ceftriaxona poderá ser substituída pela amoxicilina-clavulanato.

3. Em pacientes portadores de HIV/SIDA considerar na investigação diagnóstica as hipóteses de pneumocistose, histoplasmose e tuberculose.

#Em abscesso pulmonar o tempo de tratamento é de 21-28 dias ou até resolução da imagem radiológica

Empiema

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Realizar drenagem para estudo microbiológico e resolução sintomática Pneumococo, Streptococcus (grupo A), S. aureus, enterobactérias Ceftriaxona 2g EV 24/24h ± Oxacilina 2g EV 4/4h por 21-28 dias.

OBS: Ajustar a terapia após resultado das culturas.

Pneumocistose

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Leve – Moderada Pneumocystis

jiroveci Sulfametoxazol + Trimetroprim 800mg+160mg VO 8/8h por 21 dias. Clindamicina 300-450mg VO 6/6h + Primaquina 15mg VO 1xd por 21 dias Grave Sulfametoxazol + Trimetroprim (15 - 20mg/kg/ dia do trimetroprim) EV 6/6h por 21 dias. Clindamicina 600mg EV 8/8h + Primaquina 30mg VO 1xd por 21 dias

OBS 1: Em pacientes portadores de HIV, após tratamento, proceder profilaxia secundária. OBS 2: Se PaO2 > 70 mm Hg,associar corticóide (Prednisona 40mg VO 12/12h por 5 dias, depois 40mg 1xd por mais 5 dias, seguido de 20mg 1xd por 11 dias)

Otite

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Otite Externa Maligna Pseudomonas aeruginosa (90%), Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h por 14 dias OU Cefepime 2g EV 12/12h por 14 dias; OU

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

Otite Média Aguda Pneumococo, H. influenzae, M. catarrhalis Amoxicilina 500mg, VO, 8/8h, por 14 dias OU Amoxicilina-Clavulanato 500/125mg, VO, 8/8h, por 14 dias. Ceftriaxona 2g, EV, ou IM 24/24h, por 14 dias; OU Levofloxacina 500mg, VO, 24/24h, por 14 dias

Mastoidite

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Mastoidite Aguda Pneumococo (>20%), S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae, Pseudomonas spp Amoxicilina 500mg, VO, 8/8h, por 14 dias OU Amoxicilina-Clavulanato 500/125mg, VO, 8/8h, por dias. Ceftriaxona 2g, EV, ou IM 24/24h, por 14 dias; OU Levofloxacina 500mg, VO, 24/24h, por 14 dias Mastoidite Crônica* Anaeróbios, S. aureus, Enterobacteriacaea Pseudomonas Piperacilina+Tazobactam 4,5g, EV, 6/6h. Imipenem 500mg, EV, 6/6h; OU Meropenem 1g, EV, 8/8h. *Tratamento de exarcebações agudas ou perioperatório. Não iniciar tratamento antes da coleta de

(22)

PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

TRATO URINÁRIO

Clasificação

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Bacteriúria

Assintomática

Enterobactérias, S. haemolyticus

Não é indicado tratamento. Se gestante, necessidade de abordagem cirúrgica urológica, transplante renal, tratar conforme resultado do antibiograma. Cistite Enterobactérias, Enterococcus Cefalexina 500mg, VO, 6/6h, por 3 -7 dias; OU Norfloxacina 400mg, VO, 12/12h, por 3 - 7 dias. Sulfametoxazol + Trimetroprim 800/160mg, VO, 12/12h, por 3-7 dias.

Pielonefrite Pacientes internados:

Ceftriaxona 2g, EV, 24/24h. Pacientes ambulatoriais: Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12h (se pielonefrite não complicada).

Tratar por pelo menos 5 dias e até 72h sem sinais de infecção.

Ampicilina/Sulbactam 3g, EV, 6/6h; OU

Ciprofloxacina 400mg, EV, 12/12h.

OBS: Assim que possível, passar os antimicrobianos para a via oral. *Resolução dos sintomas, leucograma normal e ausência de febre há 72h

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

TRATO GENITAL

Clasificação

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Herpes Simples

Genital

Herpes Simples tipo 2 ou tipo 1

Aciclovir 400mg VO, 8/8h, por 7-10 dias.

Aciclovir 5mg/kg/dose, EV, 8/8h (imunossuprimidos), por 7-10 dias.

Valaciclovir 1000mg, VO, 12/12h, por 7 dias.

Sífilis Treponema pallidum Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI, IM,

Primária: dose única; Secundária ou latente precoce: 2 doses em intervalo de 7 dias;

Terciária ou latente tardia: 3 doses em intervalo de 7 dias.

Azitromicina 2g, VO, dose única (primária); OU Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, por 14 dias na primária ou 28 dias nas outras formas; OU Tetraciclina 500mg, VO, 6/6h, por 14 dias, na primária, ou 28 dias, nas outras formas.

Cancro Duro H. ducreyi Ceftriaxona 250mg, IM, ou

EV, dose única; OU Azitromicina 1g, VO, dose única. Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12h, por 3 dias; OU Eritromicina 500mg, VO, 6/6h, por 7 dias. Uretrite Gonococo, Chlamydia trachomatis Ceftriaxona 250mg, EV ou IM + Azitromicina 2g, VO, dose única.

Ciprofloxacina 500mg, VO, + Azitromicina 2g VO, dose única. Orquite Epididimite Gonococo, Chlamydia trachomatis, Enterobactérias Ceftriaxona 250mg, IM ou EV, dose única + Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, por 10 dias.

Se >35 anos ou homem que faz sexo com homem (ativo): Ciprofloxacino 500mg, VO, 12/12h, por 10-14 dias. Prostatite Gonococo, Chlamydia trachomatis, Enterobactérias Ciprofloxacino 500mg, VO, 12/12h, por 14-28 dias + Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, por 10 dias. Corrimento Vaginal (excetuando-se Trichomonas vaginalis, Gardnerella

Metronidazol gel vaginal aplicar à noite por 5 dias.

Metronidazol 500mg, VO, 12/12h, por 7 dias; OU Secnidazol 2g, VO, dose

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PROTOCOLO

TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

Doença Inflamatória Pélvica Gonococo, Chlamydia trachomatis, U. urealyticum, S. agalactiae, Anaeróbios Pacientes internados: Ceftriaxona 2g EV, 24/24h + Metronidazol 500mg, EV, 8/8h + Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, por 14 dias. Pacientes ambulatoriais: Ceftriaxona 250mg, EV ou IM (dose única) + Metronidazol 500mg, VO, 8/8h + Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, por 14 dias. Ampicilina-Sulbactam 3g, EV, 6/6h + Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h por 14 dias

OBS: Sempre solicitar ao paciente autorização para coleta de sorologia para sífilis, HIV, Hepatite B/C

CANDIDÍASE

Clasificação

ETIOLOGIA

ESQUEMA DE ESCOLHA

ESQUEMA ALTERNATIVO

Candidíase oral leve Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis

Nistatina solução oral – bochechar 3x/dia por 10-14 dias.

Fluconazol 150mg, VO, 24/24h, por 5-7 dias. Candidíase

vaginal

Miconazol creme vaginal à noite por 7-10 dias; OU Clotrimazol creme vaginal à noite, por 7-10 dias.

Nistatina creme vaginal à noite por 10-14 dias

Candidíase oral ou vaginal extensa OU recidivante OU Candidíase esofágica* Fluconazol 150mg VO 24/24h por 14 dias. Itraconazol 200mg, VO, 12/12h, por 14 dias; OU Cetoconazol 200mg, VO, 12/12h, por 14 dias. Candidemia Fluconazol 800mg, EV no

primeiro dia e 400mg nos dias seguintes, por 14 dias, após última cultura positiva e resolução de sintomas clínicos#_.

Anfotericina B 0,7 - 1mg/ kg/dia, EV, 24/24h, por 14 dias após última cultura positiva#_{(considerar esta}

opção se houver uso prévio de azólico).