Caso Clínico
Dermatite atópica:
Prevenção
e Tratamento
Caso
Clínico
Dermatite atópica:
Prevenção e Tratamento
Descrição do caso
Trata-se de um lactente de 9 meses de idade, do sexo masculino, com história de erupção cutânea recorrente desde os 4 meses de vida. Ele é o segundo fi lho, nascido de parto cesáreo, a termo, com peso de nascimento de 3.150 g e período neonatal sem intercorrências. Rece-beu aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida. A família relatou que desde os primeiros meses já se no-tava que a criança apresenno-tava pele difusamente resse-cada. A partir do 4º mês, a pele se tornou pruriginosa, com erupções cutâneas difusas, predominando na face e no tronco, bem como nas fossas cubitais e poplíteas (Figura 1).
Figura 1
A criança tornou-se progressivamente mais irritada e com distúrbio do sono importante, intercalando pe-ríodos de melhora com pepe-ríodos de exacerbação. Nos últimos 2 meses houve piora clínica evidente. O quadro passou a ser contínuo, sem períodos assin-tomáticos. Um mês antes da nossa avaliação recebeu
diagnóstico de bronquiolite viral aguda, necessitando de atendimento em serviço de emergência.
Na história familiar, salienta-se que a mãe é portadora de dermatite atópica. Além disso, o irmão de 7 anos apre-sentou quadro de dermatite atópica até os 3 anos de idade e atualmente é portador de asma leve persistente e rinite alérgica.
A criança foi submetida a dosagem de IgE específi -ca para diversos alimentos (Tabela 1) e orientada a fazer dieta de exclusão de leite de vaca, ovo, peixe, frutos do mar, amendoim e castanha. Foram prescritos creme hidratante diariamente, corticoide tópico quan-do necessário e anti-histamínicos de primeira geração para o prurido.
Tabela 1
Alimento IgE (KaU/L) Ponto de corte* KaU/L Leite de vaca 8 5 Ovo 1,2 2 Peixe 10,3 20 Amendoim 11,7 14 Soja <0,35 >30
Dermatite atópica
e alergia alimentar
Dermatite atópica é uma enfermidade cutânea crônica pruriginosa e recorrente que afeta aproximadamente 10% da população infantil brasileira. Ela é exacerbada por alérgenos e irritantes. Quando mal controlada causa um impacto emocional importante no paciente, afetando ne-gativamente a sua qualidade de vida e de toda a família. Apesar das inúmeras evidências, parte da classe médica ainda reluta em aceitar o fato de que a alergia alimentar é um componente importante em uma parcela conside-rável de pacientes com dermatite atópica. Para melhor compreender a relação entre dermatite atópica e alergia alimentar, discutiremos a seguir o caso clínico em ques-tão com o intuito de debater e esclarecer este assunto.
Como fazer o diagnóstico de dermatite atópica?
O diagnóstico de dermatite atópica nem sempre é feito de forma correta. Tende-se a diagnosticar qualquer erup-ção cutânea de causa desconhecida como dermatite ató-pica, o que acarreta consequências desagradáveis para o paciente. Na literatura encontramos vários critérios clí-nicos para o diagnóstico correto. O mais utilizado é o critério de Hanifi n e Lobitz. Para o diagnóstico de derma-tite atópica faz-se necessária a presença dos 3 critérios clínicos citados abaixo e de pelo menos 2 dos achados contidos na Tabela 2.
• Prurido
• Lesões de morfologia e distribuição características • Tendência à cronicidade
Tabela 2
• História familiar de alergia (parentes de 1º grau) • Teste alérgico positivo
• Dermatografi smo branco • IgE sérica elevada
• Tendência a infecções cutâneas repetidas
Dr. Wilson Rocha Filho
• Coordenador do Serviço de Alergia e Pneumologia Pediátrica Hospital Infantil João Paulo II e Hospital Felício Rocho, em Belo Horizonte.
• Membro do Comitê de Alergia Alimentar da Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia.
Qual é a importância dos antecedentes familiares?
A atopia é o resultado de uma interação complexa de múltiplos genes e não se encaixa no simplório modelo autossômico dominante. A dermatite atópica não é di-ferente: 80% dos casos apresentam IgE total elevada e teste alérgico e/ou IgE específi ca positivos. Existe uma forte associação com asma e rinite alérgica e geralmente uma história familiar positiva está presente. O caso clíni-co descrito acima apresenta estas características.
Quando suspeitar de alergia alimentar?
A dermatite atópica apresenta inúmeros fatores envol-vidos na sua patogênese, sendo difícil isolar um único agente causal. Não obstante, as reações imunológicas ao alimento podem envolver um mecanismo que é par-cialmente mediado por IgE. Nestes casos o agravamento das lesões de pele ocorre várias horas após a ingestão do alimento em questão, tornando a relação causa-efeito de difícil caracterização. Considera-se uma relação causa--efeito positiva quando:
Retirada do alimento Resolução
Introdução do alimento Doença
Evitar o alimento Prevenção
Inúmeros estudos na literatura confi rmam as 3 situações acima. A incidência de alergia alimentar em pacientes com dermatite atópica varia de 15% a 50%, depen-dendo da população estudada. Quanto mais grave é o quadro de dermatite atópica, maior a possibilidade de um alimento estar envolvido. Embora possa ocorrer em qualquer idade, a alergia alimentar é mais frequente nos pacientes mais jovens, principalmente abaixo de 2 anos de idade.
Como interpretar os valores da IgE específi ca?
A medida da IgE específi ca é amplamente utilizada na prática diária, mas muitas vezes é interpretada de for-ma equivocada. A IgE específi ca pode ser detectada pelo teste cutâneo ou pela dosagem sérica. O teste cutâneo mede a IgE de forma qualitativa, enquanto a dosagem sérica o faz quantitativamente. Em pacientes com suspei-ta de alergia alimensuspei-tar, um teste negativo praticamente afasta a possibilidade de alergia mediada por IgE. No entanto, um teste positivo não confi rma o diagnóstico. Os pontos de corte da IgE específi ca com valor preditivo positivo de 95% variam com a idade e com o alimento em questão. No caso apresentado, a criança foi subme-tida a dieta de exclusão extremamente restritiva sem
necessidade. Apesar de positiva para vários alimentos, pode-se confi rmar apenas a presença de alergia ao leite de vaca (Tabela 1).
Qual é o melhor substituto do leite de vaca para esta criança?
O principal substituto do leite de vaca na alergia me-diada por IgE é, sem dúvida, uma fórmula com proteí-na isolada de soja. Estudos realizados proteí-nas últimas duas décadas indicam que a reação cruzada da soja com o leite de vaca é praticamente inexistente e que alergia concomitante, mediada por IgE, ao leite de vaca e à soja é muito rara.
As “bebidas” à base de soja NÃO são substitutas das fór-mulas à base de proteína isolada de soja, pois não aten-dem às necessidades nutricionais adequadas para o bom
desenvolvimento do lactente. Por outro lado, “bebidas” à base de soja podem ser utilizadas na criança maior de 1 ano de idade como dieta suplementar.
Bibliografi a recomendada
01. Boyce JA, Assa’ad A, Wesley Burks A, Jones SM, Sampson HÁ, Wood RA, Plaut M, Cooper SF, Fenton MJ. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec;126(6):S1-S58.
02. Chafen JJS, Newberry SJ, Riedl MA, et al. Diagnosing and Managing Common Food Allergies: A Systematic Review. JAMA. 2010;303(18):1848-1856.
03. Akdis CA, Akdis M, Bieber T, et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academyof Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthmaand Immunology/PRACTALL Consensus Report. J Allergy Clin Immunol. 2006 Jul;118(1):152-169.
Dermatite atópica:
há estratégias de prevenção?
A dermatite atópica é uma doença desafi adora. Como se observou na condução do caso clínico em questão, é uma doença multifatorial; fatores genéticos e ambien-tais contribuem para o desencadeamento da doença. Pacientes e familiares com dermatite atópica, especial-mente de graus moderado e grave, podem sofrer com intenso prurido, distúrbios do sono e comprometimento da qualidade de vida. Outro aspecto a ser ressaltado é que a presença de dermatite atópica é um importante fator de risco para o desenvolvimento de outras doenças alérgicas, em especial a asma. Neste contexto, tentam ser estabelecidas estratégias de prevenção baseadas em estudos de coorte e estudos observacionais de segui-mento longo para avaliar o sucesso ou não de algumas intervenções. Entretanto quem, quando e como realizar esta prevenção são perguntas constantes, principalmen-te para o pediatra, profi ssional especialmenprincipalmen-te habituado a promover saúde através de estratégias de prevenção.
Quem são as crianças selecionadas para prevenção?
Embora a ocorrência de alergia não seja exclusiva das crianças fi lhas de pais alérgicos, a história familiar de atopia é um importante fator de risco. Portanto, um dos alvos para a prevenção são as crianças de risco, aquelas que têm pelo menos um dos pais ou irmãos com mani-festações atópicas. Para essas, algumas das estratégias a serem discutidas terão maior impacto. Na prática, a pre-sença de história familiar de atopia também aumentará a adesão às medidas a serem adotadas e certamente a família estará mais motivada.
Adianta adotar estratégias de restrição de alimentos alergênicos durante a gestação?
A resposta simples a este questionamento é: não. Ne-nhuma restrição alimentar durante a gestação
con-Dra. Ana Paula B. Moschione Castro
• Médica Pediatra Especialista em Alergia e Imunologia.
• Mestre e Doutora pela Faculdade de Medicina da USP.
tribui para evitar o surgimento de alergia – e, mui-to importante, pode contribuir para desnutrição e comprometimento do feto. Estudos recentes apon-tam para outras intervenções nutricionais que podem exercer proteção contra o desenvolvimento de alergia. A ingestão de peixe durante a gestação e lactação é fator protetor contra o desenvolvimento de doenças alérgicas. Antes de adotar estas medidas, é importante saber que estes estudos não incluíram pacientes bra-sileiros, portanto não se sabe ao certo se estas me-didas são válidas em nossa população. Recentemente têm ocorrido outros estudos envolvendo modificações nutricionais, como a administração de probióticos, ou ambientais, como a presença de animais durante a gestação, mas ainda não há evidências para esta-belecer uma dieta ou postura “antialergia” durante a gestação.
O aleitamento materno auxilia na prevenção de alergia?
O aleitamento materno é o alimento de escolha nos primeiros anos de vida, e nunca é demais ressaltar seus benefícios relacionados a nutrição e proteção contra infecções. Muitos estudos têm sido feitos com relação à prevenção de alergia, alguns deles discutindo inclu-sive se aleitar a criança de risco aumentaria a chance de desenvolver alergia. Em que pesem as dificuldades, inclusive éticas, de realização de estudos comparati-vos entre crianças amamentadas ou não, a maior par-te dos autores concorda que o aleitamento mapar-terno exclusivo por no mínimo 4 meses pode garantir pro-teção contra o desenvolvimento de alergia, especial-mente a dermatite atópica. E o sucesso maior e mais evidente foi obtido em famílias com crianças de risco. Portanto essa é uma estratégia de prevenção de su-cesso.
Qual é a fórmula ideal após o desmame quando se quer prevenir dermatite atópica?
Uma vez que o aleitamento materno exclusivo não é mais possível e se torna necessária a introdução de uma fórmula, é importante saber quais são as evidên-cias dos diversos estudos clínicos a nos auxiliar a deci-dir sobre a prevenção. Neste contexto, postergar até o final do primeiro ano a introdução de fórmulas po-liméricas de leite de vaca parece, de fato, diminuir a prevalência ou retardar o aparecimento de dermatite atópica.
Mas, para a escolha da fórmula a ser recomenda-da, primeiro é preciso lembrar que após avaliação em alguns estudos de coorte concluiu-se que a fór-mula de soja, utilizada no tratamento de determi-nadas alergias a leite de vaca, não tem papel algum na prevenção de alergias nem de dermatite atópica. As fórmulas de aminoácidos, importantes no
tratamen-to da alergia alimentar, também não são regularmente utilizadas em prevenção, especialmente pelos elevados custos e evidências mais robustas das fórmulas hidro-lisadas.
A utilização de fórmulas com algum grau de hidrólise mostrou-se eficaz na prevenção de dermatite atópica, especialmente em crianças de risco. Estes resultados foram bem documentados no estudo GINI (German
Infant Nutritional Intervention Programme), um
impor-tante estudo de coorte com mais de 10 anos de segui-mento que avaliou diversos aspectos da prevenção de alergia. Neste estudo, as crianças que receberam fór-mulas parcialmente hidrolisadas apresentaram redu-ção da prevalência de dermatite atópica de até 50%, revelando-se ser esta uma medida eficaz, especialmen-te no grupo das crianças de risco. Considerando as fórmulas extensamente hidrolisadas, este mesmo es-tudo ressaltou sua eficácia na prevenção da dermatite atópica, mas demonstrou que este efeito somente foi observado com as fórmulas originárias da caseína, e não do soro. Entretanto, outras avaliações comparan-do fórmulas poliméricas de leite de vaca com fórmulas extensamente hidrolisadas de soro mostraram redu-ção de até 44% na prevalência de dermatite atópica nas crianças de risco. Vale ressaltar, entretanto, que a composição das diversas fórmulas pode sofrer pe-quenas variações e se recomenda que sua capacidade de prevenção seja avaliada individualmente. Ou seja, cada marca diferente deve ser avaliada separadamen-te. Esta estratégia de prevenção é especialmente eficaz no primeiro ano de vida.
Fórmula Característica Preven-ção Trata-mento Parcialmente hidrolisada Presença de peptídeos de maior peso molecular Sim Não Extensamente hidrolisada Presença de oligopeptídeos e aminoácidos Sim Sim Aminoácidos Fórmula composta por aminoácidos sem peptídeos Não+ Sim Soja Proteína de soja (macromolécula) Não Sim*
* A fórmula de soja é indicada aos pacientes maiores de 6 meses nos casos mediados por IgE.
+ Sem estudos relacionados à prevenção; estratégia de alto custo.
Quais são as diferenças mais importantes entre a fórmula parcialmente hidrolisada e a extensamente hidrolisada?
As fórmulas parcialmente hidrolisadas apresentam, após seu processamento, diminuição da alergenicidade, mas ainda assim não podem ser utilizadas para tratamento de alergia a proteína de leite de vaca. Nestas fórmulas, há uma redução do número de proteínas íntegras, maior oferta de oligopeptídeos e poucos aminoácidos livres. É fundamental que se saiba que a hidrólise parcial pode gerar produtos diferentes, ou seja, as diversas fórmulas parcialmente hidrolisadas podem apresentar concentra-ções e distribuição diferentes de proteínas e peptídeos. Esta hidrólise parcial pode ser vantajosa quando se quer impedir a sensibilização ao leite de vaca. Ao oferecer proteínas parcialmente íntegras pode-se desencade-ar um fenômeno de reconhecimento imunológico da proteína, mas não suscitar uma resposta alérgica, faci-litando o desenvolvimento de tolerância. Mais estudos devem ser desenvolvidos para confi rmar esta hipótese. A boa palatabilidade é outro ponto favorável das fórmu-las parcialmente hidrolisadas, facilitando sua aceitação entre os lactentes.
As fórmulas extensamente hidrolisadas podem ser pro-duzidas através do processamento de diversas proteí-nas, gerando-se oligopeptídeos e alguns aminoácidos livres. No Brasil, as fórmulas disponíveis são produzidas a partir do soro de leite ou da caseína. Possuem menor alergenicidade, portanto podem ser utilizadas na pre-venção e no tratamento de alergia a proteína de leite de vaca. Mais uma vez vale ressaltar que os resultados dos estudos são dependentes da composição da fórmu-la analisada.
Adianta retardar a introdução de alimentos sólidos?
Em pacientes com risco de alergia, houve um tempo em que se recomendava retardar a introdução de alimentos sólidos. Mas isto mudou! Mais uma vez graças aos es-tudos de coorte, observou-se que atrasar a introdução de ovo, trigo, peixe ou outros alimentos potencialmen-te alergênicos não potencialmen-tem papel efetivo na prevenção da dermatite atópica ou de outras doenças alérgicas. Neste contexto, as crianças de risco podem receber a dieta de alimentos sólidos recomendada para uma criança sem risco, garantindo-se adequada nutrição. Alguns estudos publicados acenaram para a possibilidade de adiantar a introdução destes alimentos, aproveitando--se uma imaturidade do sistema imunológico nos pri-meiros meses de vida e com isto facilitando a tolerância. O termo “janela imunológica” foi utilizado para defi nir este período ótimo de introdução. Entretanto serão ne-cessários mais estudos para que se possa avaliar se este efeito protetor é real, e estudos que incluam a popula-ção brasileira, pois estes resultados podem divergir de
acordo com hábitos alimentares das mães e condições durante a gestação e próximo ao nascimento. Para o momento o que se recomenda é proceder com dieta sólida normal.
Estratégias de prevenção do desenvolvimento de dermatite atópica
Período Recomendação Resultado
Gestação
Dieta nutricionalmente adequada, sem exclusões
Não se aplica Uso de probióticos Proteção variável Aleitamento
materno
Aleitamento materno exclusivo
durante pelo menos 4 meses Proteção Introdução
de fórmula
Fórmula parcialmente hidrolisada ou extensamente hidrolisada no
primeiro ano de vida
Proteção
Bibliografi a recomendada
01. Muche-Borowski C, Kopp M, Reese I, Sitter H, Werfel T, Schäfer T. Allergy prevention. Dtsch Arztebl Int. 2009 Sep;106(39):625-31.
02. Kramer MS. Breastfeeding and allergy: the evidence. Ann Nutr Metab. 2011;59(Suppl 1):20-6.
03. Rzehak P, Sausenthaler S, Koletzko S, Reinhardt D, von Berg A, Krämer U, Berdel D, Bollrath C, Grübl A, Bauer CP, Wichmann HE, Heinrich J; GINI-plus Study Group. Long-term effects of hydrolyzed protein infant formulas on growth – extended follow-up to 10 y of age: results from the German Infant Nutritional Intervention (GINI) study. Am J Clin Nutr. 2011 Dec;94(Suppl 6):1803S-1807S.
04. Spieldenner J, Belli D, Dupont C, Haschke F, Iskedjian M, Nevot Falcó S, Szajewska H, von Berg A. Partially hydrolysed 100% whey-based infant formula and the prevention of atopic dermatitis: comparative pharmacoeconomic analyses. Ann Nutr Metab. 2011;59(Suppl 1):44-52.
05. Filipiak B, Zutavern A, Koletzko S, von Berg A, Brockow I, Grübl A, Berdel D, Reinhardt D, Bauer CP, Wichmann HE, Heinrich J; GINI-Group. Solid food introduction in relation to eczema: results from a four-year prospective birth cohort study. J Pediatr. 2007 Oct;151(4):352-8.
NOTA IMPORTANTE:
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS. PUBLICAÇÃO DESTINADA EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. IMPRESSO NO BRASIL.