Revisão da literatura...

Revisão da literatura . . . .

odontologia veterinária

Local anesthesia applied to veterinary dentistry

Marco A. Gioso**

Lopes FN, Gioso MA. Anestesia local aplicada à odontologia veterinária. MEDVEP - Rev Cientif Vet Pequenos Anim Esti 2007;5(14);32-39.

A anestesia local vem sendo cada vez mais empregada durante procedimen-tos odontológicos na área médica veterinária. Qualquer procedimento odontológico que promova estímulo doloroso seja periodôntico, endodôntico, restaurador, cirúr-gico ou ortodôntico, é passível de utilização de técnicas de anestesia local nos ani-mais. O emprego de tais técnicas em associação à anestesia geral promove inúmeros benefícios ao paciente e ao profissional médico veterinário durante os períodos trans e pós-operatório. Dentre as técnicas de anestesia local existentes, os bloqueios regio-nais de nervo são as mais empregadas na odontologia veterinária, principalmente os bloqueios dos nervos infra-orbitário, maxilar, mentoniano e alveolar inferior.

Palavras-chave: Anestesia, odontologia, bloqueio.

Introdução

O controle da dor tem sido ao longo das últimas dé-cadas, um tópico importante tanto na medicina humana quanto na veterinária. Dessa maneira, a anestesia local vem sendo cada vez mais empregada como adjunto às técnicas de anestesia geral durante procedimentos odontológicos em animais.

A anestesia local realizada previamente ao estímulo da dor promove a chamada analgesia profilática ou pre-emptiva, impedindo, assim, sensibilização dos neurônios da medula espinhal e evitando a hiperalgesia pós-operató-ria (1,2). Vale lembrar que o procedimento anestésico, por si só, não é capaz de produzir essa dessensibilização (3).

Dentre os benefícios promovidos pela analgesia pre-emptiva, destacam-se a diminuição da sensibilização cen-tral à dor, a minimização da reação tissular inflamatória, a redução da quantidade de anestésico geral requerida du-rante o procedimento cirúrgico, e diminuição da dose ou freqüência dos analgésicos empregados no período pós-ci-rúrgico. A redução da dose de anestésico geral empregado durante o procedimento cirúrgico, por sua vez, permite que o paciente seja mantido em plano anestésico mais su-perficial e estável durante o período trans-operatório, mi-nimizando o grau de depressão cardiopulmonar anestési-co-induzida, promovendo maior segurança e recuperação anestésica mais rápida (4,5,6).

Dentre as diversas técnicas de anestesia local exis-tentes, o bloqueio regional de nervo consiste na técnica mais comumente empregada na prática odontológica em animais. Os principais bloqueios realizados são: bloqueio infra-orbitário e bloqueio maxilar, na maxila, e bloqueio mentoniano e bloqueio alveolar inferior, na mandíbula, e são capazes de oferecer adequada analgesia de diferentes regiões da cavidade oral (6).

Dessa forma, o conhecimento anatômico da inerva-ção da cavidade oral e estruturas adjacentes é fundamental para a realização das técnicas de anestesia local em proce-dimentos odontológicos, buscando a administração efetiva do fármaco e a minimização de complicações (7). As defici-ências de técnica e falta de conhecimento anatômico, além dos riscos às estruturas anatômicas, dificultam a obtenção de anestesia devido à deposição da solução anestésica em áreas impróprias. Isso pode implicar em uso de quantida-des maiores de anestésico que o necessário e, assim, maior risco de toxicidade (8).

O quinto par de nervos cranianos (nervo trigêmeo) é

o responsável pela maior parte da inervação sensitiva dos dentes, ossos e tecidos moles da cavidade oral. A raiz sen-sitiva do nervo trigêmeo origina três grandes troncos ner-vosos: o nervo maxilar, o nervo oftálmico e o nervo man-dibular. As fibras nervosas sensoriais que inervam ossos, dentes e tecidos moles da cavidade oral originam-se dos ramos mandibular e maxilar do nervo trigêmeo (9).

A Figura 1 representa as principais inervações da ca-vidade oral, com o enfoque anestésico-cirúrgico.

As indicações e a escolha da técnica e tipo de bloqueio empregado estão relacionadas principalmente a: procedi-mento cirúrgico efetuado, região a ser dessensibilizada, tempo cirúrgico e anestésico necessário, presença de infla-mação local, anestésico local escolhido, necessidade de he-mostasia, idade e estado geral do paciente (10, 11).

Anestésicos locais

Os anestésicos locais são substâncias químicas capa-zes de impedir a geração e a condução de um impulso ner-voso de maneira reversível, por ação direta na membrana da fibra nervosa (2,12).

Dentre os diversos anestésicos locais disponíveis no mercado, a lidocaína e a bupivacaína são os mais utilizados na odontologia veterinária, com período de ação curto e longo, respectivamente. A bupivacaína tem se tornado hoje em dia um grande aliado dos antinflamatórios e opióides no controle da dor no pós-cirúrgico imediato (13,14).

Outros anestésicos locais, como a mepivacaína, a pri-locaína e a articaína, amplamente utilizados na odontologia humana, vêm sendo empregados na prática odontológica veterinária. Esses anestésicos possuem duração de ação moderada, ou seja, maior que a da lidocaína, e são mais

Lopes, F.M, 2006.

Figura 1

Principais inervações envolvidas nos bloqueios anestésicos em procedimentos odontológicos.

seguros, apresentando menor toxicidade sistêmica quando comparados à lidocaína (11,12,15). A ropivacaína, por sua vez, possui período hábil e de latência semelhantes ao da bupivacaína, e menor toxicidade, tanto cardíaca quanto no SNC. Além disso, possui efeito vasoconstritor, dispensan-do associação com agentes vasoconstritores (11,12,16).

Os vasoconstritores são adicionados a determinadas soluções anestésicas para equilibrar as ações vasodilatado-ras dos anestésicos locais. Tornam a absorção do anestésico local para o sistema cardiovascular mais lenta, resultando em níveis sanguíneos menores do anestésico, minimizan-do, assim, o risco de toxicidade anestésica (18). Além disso, maior quantidade de anestésico permanece no nervo e ao seu redor por tempo mais longo, aumentando a duração de ação do anestésico local; além de prevenir ou minimizar a hemorragia durante procedimentos cirúrgicos (4).

Dessa maneira, a duração clínica da ação dos anesté-sicos locais, bem como o período de latência e a potência anestésica variam consideravelmente entre os fármacos e também entre as diferentes preparações do mesmo agente. O conhecimento dessas características, dentre outros fato-res, são determinantes na seleção de um anestésico local (19). A escolha do agente anestésico deve ser baseada em diversos fatores, especialmente: procedimento cirúrgico a

ser realizado, período hábil de analgesia e necessidade de controle da dor após o procedimento, contra-indicação ao paciente em questão e interação medicamentosa com ou-tros fármacos (11).

A dose para dessensibilizar os nervos da mandíbula e maxila dependem, em geral, do porte do animal, mas pro-cura-se utilizar volumes pequenos de anestésicos, injetados lentamente, a fim de evitar lesões em pequenos ramos ner-vosos adjacentes e respeitar as doses máximas sistêmicas do anestésico utilizado (6,20)

As doses máximas permitidas, período de latência (tempo entre a injeção e o início da analgesia), e o tempo hábil dos anestésicos mais utilizados são apresentados no Quadro 1.

Técnica anestésica

Os materiais e o preparo do paciente para realização do bloqueio anestésico são relativamente simples e baratos.

A anti-sepsia tópica deve ser realizada previamente à injeção do anestésico local, e tem como função diminuir transitoriamente a microbiota bacteriana no local da aplica-ção, minimizando, assim, o risco de infecção das estruturas anatômicas internas (11). O anti-séptico mais utilizado na

Agente

anestésico

recomendados

Dose/ volume

máxima

Dose

Período de

latência

Período hábil

Pulpar

Tecidos

_moles

Lidocaína 2% Cão ND 5mg/kg 1,5 a 2 minutos < 30 min 1 a 2 horas

Gato ND 1mg/kg

Mepivacaína

3 % ND 0,5 a 2 mg/kg 9mg/kg 1,5 a 2 minutos 40 min 2 a 3 horas Articaína 3

– 4% ND ND 7mg/kg* 2 a 3 minutos 45-75 min 3 a 5 horas

Bupivacaína 0,5%

Cão 0,1 a 0,5ml

2mg/kg 6 a 10 minutos 1,5 a 2 horas 4 a 6 horas (até 12 horas) Gato 0,1 a 0,3ml Ropivacaína a 0,5% ND 0,5 a 2mg/kg ND 8 a 10 minutos Similar à bupivacaína Quadro 1

Principais agentes anestésicos locais utilizados em odontologia veterinária, e respectivas doses, período de latência e período hábil.

ND = não disponível *Em humanos

Fontes: Milken, V.M.F. et al.: Ciência Rural, 36:2, p.550-554, 2006. Malamed, S.F.: Manual de Anestesia Local, Rio de Janeiro, 2005, Elsevier; De Negri, P. et al.: Curr Opin Anaesthesiol, 18:3, p.289-92, 2005.

cavidade oral na prática odontológica veterinária é o glu-conato de clorhexidina a 0,12% (10).

Os materiais necessários consistem de: seringa (por exemplo, insulina de 1ml), agulha (por exemplo, calibre 23 ou 25) e o agente anestésico. Os dentistas humanos e também os veterinários utilizam seringas metálicas do tipo Carpule, agulhas odontológicas e tubetes anestésicos. As seringas desse tipo apresentam como vantagens serem au-toclaváveis, resistentes à ferrugem e de longa duração, po-rém são discretamente pesadas e mais onerosas (7,14).

A agulha deve ser inserida na mucosa oral com o bisel orientado para o osso, em direção ao local desejado, a fim de evitar a perfuração do periósteo, o que é doloroso e dificulta a difusão do anestésico para os tecidos moles. A injeção len-ta do anestésico local é imporlen-tante em qualquer técnica de anestesia local, não apenas como medida de segurança, mas também como forma de promover uma injeção atraumática, pois os tecidos moles não são distendidos à medida que a solução é infiltrada. Além da injeção lenta da solução anes-tésica, é importante que seja realizada aspiração do conteú-do, evitando a deposição do agente em vasos sanguíneos. Deve-se, também, efetuar pressão digital durante e após a injeção, durante 60 segundos, garantindo penetração e difu-são adequada do anestésico local (7,10,14).

Alguns fatores influenciam a efetividade do bloqueio anestésico, como, por exemplo, a presença de inflamação ou infecção tecidual no local de deposição do anestésico. Tais situações alteram o pH local (mais ácido), dificultando a ação do agente anestésico, e, assim, a utilização de técnicas infiltrativas é contra-indicada ou mesmo ineficaz (10,11,21).

Principais bloqueios regionais

O bloqueio regional pode ser considerado o método mais efetivo de anestesia local, capaz de promover a des-sensibilização de uma área extensa, abrangendo diversas estruturas, sendo a técnica mais freqüentemente emprega-da na odontologia veterinária (8,22).

1. Bloqueio do nervo alveolar inferior

O bloqueio do nervo alveolar inferior é comumente chamado de bloqueio do nervo mandibular ou pterigo-mandibular (8). A precisão do local de deposição do fár-maco (precisamente a 1mm do nervo-alvo) é fundamental para o sucesso da anestesia (11).

O bloqueio do nervo alveolar inferior promove a des-sensibilização ipsilateral do osso mandibular, dentes

infe-riores até a linha média, mucoperiósteo vestibular e tecidos moles adjacentes, assoalho da cavidade oral, e os dois ter-ços anteriores da língua, sendo indicado em procedimentos como mandibulectomias e extrações múltiplas (7).

O forame mandibular pode ser palpado por dentro da cavidade oral. No cão, localiza-se na face lingual da mandí-bula, rostral e ventral ao ponto médio (ou a dois terços da distância) de uma linha imaginária traçada entre o processo angular e o bordo dorsal da mandíbula, exatamente distal ao último dente molar (terceiro molar). No gato, encontra-se ventral à média distância de uma linha imaginária traçada entre processo angular e bordo dorsal da mandíbula exa-tamente distal ao dente primeiro molar, na face lingual da mandíbula. O processo angular pode ser palpado externa-mente como a projeção mais ventral e caudal da mandíbula (7,14). A agulha é inserida pelo lado medial da mandíbula, paralelamente à linha imaginária descrita anteriormente, e avançada até o nível do forame (Figura 2) (14).

Nesse bloqueio, não é possível entrar no forame, logo, o anestésico é injetado próximo a ele, difundindo-se pela região. A aplicação mais próxima possível do forame minimiza a possibilidade de anestesiar outras estruturas, como o nervo glossofaríngeo, responsável pela inervação da língua (6).

A proximidade do nervo alveolar inferior com o nervo lingual (ambos ramos do nervo mandibular) também pode acarretar a dessensibilização desse ner-vo. Nesses casos, deve-se ter particular atenção com possíveis traumatismos da língua no pós-operatório pelo próprio paciente, por mordedura (11). As princi-pais complicações decorrentes do bloqueio do nervo

Lopes, F.M, 2006.

Figura 2

Técnica anestésica para bloqueio do nervo alveolar inferior em cão. Notar a localização do forame e a área dessensibilizada pelo bloqueio (região colorida).

alveolar inferior consistem no trismo (dor muscular ou movimento limitado da boca, decorrente de injeção in-tramuscular no músculo pterigóideo medial) e paralisia facial transitória (introdução muito profunda da agu-lha, levando à anestesia do nervo facial) (10).

2. Bloqueio do nervo mentoniano

O bloqueio do nervo mentoniano promove a anes-tesia da região rostral da mandíbula, sendo uma alter-nativa ao bloqueio alveolar inferior nos casos em que o tratamento limita-se a essa região (11). Esse bloqueio promove a dessensibilização ipsilateral dos dentes in-cisivos, canino, primeiro e segundo pré-molares infe-riores, tecidos moles adjacentes, lábio inferior e pele do mento, sendo indiciado em procedimentos que exijam anestesia pulpar dos dentes mencionados e para a rea-lização de biópsias e suturas de tecidos moles da região mentoniana (7,11).

Na região do mento, eventualmente faz-se neces-sária complementação anestésica através de infiltração ou bloqueio do nervo mentoniano contralateral, haja vista a existência de sobreposição de fibras nervosas tanto da mandíbula esquerda, quanto da direita nessa região (8).

A localização do nervo mentoniano médio (corres-ponde ao maior dos três nervos mentonianos, sendo, assim, a localização preferencial para este bloqueio) va-ria discretamente dependendo da raça, do porte e da es-pécie animal (6,7). No cão, o forame mentoniano médio localiza-se distal ao frênulo labial, no terço ventral da mandíbula, em sua face vestibular, exatamente mesial e ventral à raiz mesial do dente segundo pré-molar. Ge-ralmente, o forame pode ser palpado, porém, quando não for possível (por exemplo, em cães de pequeno por-te e gatos), pode ser localizado com auxílio da radiogra-fia odontológica (14).

A injeção deve ser aplicada exatamente ventral à raiz mesial do dente segundo pré-molar, na submuco-sa, em direção rostrocaudal, exatamente após o frênulo. Avança-se até a abertura do forame, aspira-se o conteú-do para certificar a localização fora de vaso sanguíneo, e injeta-se o agente lentamente, exercendo pressão di-gital sobre o foco de injeção durante 60 segundos para garantir a máxima difusão do anestésico para o canal

mandibular (Figura 3). Como alternativa, a agulha pode ser inserida no terço ventral da mandíbula, na altura do diastema entre os dentes primeiro e segundo pré-mola-res (7). No gato, o forame localiza-se no nível do frênu-lo labial, e a injeção pode ser efetuada no bordo rostral do frênulo, à média distância entre os bordos dorsal e ventral da mandíbula (7).

3. Bloqueio do nervo maxilar

O bloqueio do nervo maxilar é um método eficaz para produzir anestesia profunda de uma hemimaxila, minimi-zando o volume total de solução anestésica requerida e o número de perfurações necessárias para promover uma anestesia bem sucedida em diversos dentes (11).

O bloqueio do nervo maxilar é efetuado na fossa pteri-gopalatina, dessensibilizando, assim, os ramos desse nervo, que incluem: nervo infra-orbitário, nervo alveolar maxilar caudal, nervo pterigopalatino e nervo nasal caudal. Con-seqüentemente, tem-se a anestesia ipsilateral dos dentes maxilares, incluindo os dentes molares, periósteo vestibu-lar e osso maxivestibu-lar, tecidos moles adjacentes, palatos duro e mole, pele da pálpebra inferior, porção lateral da narina, bochecha e lábio superior (20).

A injeção deve ser efetuada exatamente distal ao últi-mo dente últi-molar (segundo últi-molar), ao final do processo alve-olar do osso maxilar, na junção ventro-rostral do arco zigo-mático com a maxila. A agulha deve ser inserida adjacente ao último dente molar, na face vestibular, perpendicular ao palato, e avançar até a fossa pterigopalatina, no nível do ápice radicular desse dente (Figura 4) (6,7).

Lopes, F.M, 2006.

Figura 3

Técnica anestésica para bloqueio do nervo mentoniano em cão. Notar a localização do forame e a área

4. Bloqueio do nervo infra-orbitário

A área afetada pelo bloqueio do nervo infra-orbitá-rio é dependente da quantidade e do grau de difusão do agente anestésico em direção caudal (7). Normalmente, promove-se a anestesia dos nervos alveolares superiores anterior e médio e do nervo infra-orbitário (palpebral in-ferior, nasal lateral e labial superior) (11). Logo, obtem-se a desobtem-sensibilização da polpa dos dentes maxilares in-cisivos, canino, primeiro e segundo pré-molares, osso e tecidos moles adjacentes ipsilaterais, pálpebra inferior, lábio superior, porção lateral da narina. Uma infiltração mais profunda pode chegar a dessensibilizar até o den-te quarto pré-molar, sendo recomendada a utilização de meia dose adicional (7). Vale ressaltar que esse tipo de bloqueio não promove analgesia da região palatina, tan-to da mucosa quantan-to do osso, sendo necessária comple-mentação anestésica dessa região através de infiltração anestésica ou bloqueio do nervo palatino.

O forame infra-orbitário pode ser facilmente pal-pado em cães e gatos. No cão, localiza-se dorsal à raiz distal do dente terceiro pré-molar superior, pela face vestibular. No gato, encontra-se dorsal à região de fur-ca do mesmo dente. A agulha deve ser inserida na mu-cosa alveolar próxima a essa região, em direção caudal, avançando até a entrada do forame (Figura 5) (7). Para uma anestesia mais profunda, a agulha pode ser cui-dadosamente projetada para dentro do forame, a uma distância de cerca de 1cm, porém, nos gatos, não deve exceder 3 a 4mm. O canal infra-orbitário nessa espécie tem um comprimento de aproximadamente 4mm, e ter-mina no nível medial da órbita (14).

Complicações

As complicações mais comuns na anestesia local odontológica são: hematomas; parestesias, devido a traumas em nervos; e injeção intravascular do anestési-co, causando taqui ou bradicardia, arritmias e fibrilações ventriculares. Podem ocorrer traumas teciduais e quebra de agulhas quando não são tomados os devidos cuida-dos durante a aplicação, e auto-traumatismo em lábios e língua quando o bloqueio é feito no nervo mandibular e inadvertidamente o nervo lingual também é bloque-ado (14). A injeção anestésica diretamente no músculo resulta em necrose focal, que pode ser intensificada se o anestésico estivar associado com vasoconstritor (12).

A magnitude dos efeitos tóxicos dos anestésicos lo-cais depende do tipo de anestésico envolvido, da dose administrada, velocidade e local de administração, bem como estado geral do paciente. Se os níveis plasmáticos do fármaco aumentarem lentamente, os sintomas neu-rológicos ocorrem antes dos sinais cardiovasculares, in-cluindo parestesia, confusão mental, cansaço, perda de consciência e convulsão (11,12).

Conclusão

A anestesia local mostra-se uma ferramenta extre-mamente útil e acessível na prática odontológica em animais. As técnicas anestésicas de bloqueio regional normalmente utilizadas são facilmente realizáveis e conferem excelentes resultados (6,24). Para que sejam efetuadas adequadamente e obtenham sucesso, o co-nhecimento anatômico da cavidade oral e de estruturas

Lopes, F.M, 2006.

Figura 4

Técnica anestésica para bloqueio do nervo maxilar em cão. Notar a localização do forame e a área dessensibilizada pelo bloqueio (região colorida).

Lopes, F.M, 2006.

Figura 5

Técnica anestésica para bloqueio do nervo

infra-orbitário em cão. Notar a localização do forame e a área dessensibilizada pelo bloqueio (região colorida).

adjacentes, especialmente da inervação, é fundamental (7,9,10,17). Isso se reflete não apenas na escolha correta do local de aplicação do anestésico, mas também da área que é afetada pelo bloqueio que será realizado.

Basicamente, o principal fator envolvido na escolha da técnica anestésica é a região que necessita ser dessen-sibilizada .(24).,. A escolha do agente anestésico implica no conhecimento de suas propriedades, como período de latência e período hábil (2,12,16,18,23,25,27). Vale lem-brar também, que, em bloqueios do nervo alveolar infe-rior, há chance de dessensibilização conjunta do nervo lingual, devido à sua proximidade (6). Em odontologia humana, isso é extremamente importante, principalmen-te em crianças, devido à possibilidade de autotraumatis-mo em lábio e língua (10,11). Apesar de não haver relatos na literatura de casos semelhantes em odontologia vete-rinária, tal precaução deve ser levada em consideração durante a realização deste tipo de bloqueio em qualquer paciente animal.

Abstract

Local anesthesia is widely used in dental procedu-res in veterinary practice. Local anesthetics techniques may be performed at any dental procedure which cause painful stimulus. These procedures may include perio-dontal, endodotic, restorative, surgical or orthodonthic treatments. The use of anesthetic techniques associated with general anesthesia promotes several benefits to both the patient and the veterinarian, during the surgical procedure and the postoperative period. Regional nerve blocks are the most applicable techniques used in vete-rinary dentistry, especially infraorbital, maxillary, men-tum and inferior alveolar nerve blocks.

Keywords: Anesthesia, dental, blocks.

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