Tratamento das metástases do tumor
de mama na coluna vertebral
*Treatment of spinal metastases from breast cancer
MARCOS KORUKIAN1, REYNALDO JESUS-GARCIA2, HÉLIO ISHIHARA3, FERNANDO MIELEDA PONTE3, DAN CARAI MAIA VIOLA4
* Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Uni-versidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), São Paulo (SP), Brasil.
1. Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina; Médico Assistente do Setor de Ortopedia Oncológica da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
2. Chefe da Disciplina de Ortopedia e do Setor de Ortopedia Oncológica da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 3. Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Escola Paulista de Medicina;
Médico Assistente do Setor de Ortopedia Oncológica da Universidade Fe-deral de São Paulo-Escola Paulista de Medicina.
4. Médico Assistente do Setor de Ortopedia Oncológica da Universidade Fe-deral de São Paulo-Escola Paulista de Medicina.
Endereço para correspondência: Rua Borges Lagoa, 783, 5o andar – 04038-032 – São Paulo (SP), Brasil. Tel.: (11) 5579-9872. E-mail: korukian.dot@epm.br Recebido em 19/5/05. Aprovado para publicação em 31/1/06.
Copyright RBO2006 RESUMO
Objetivo: Analisar 145 portadores de neoplasia de mama que
apresentavam 437 lesões metastáticas em diferentes ossos do es-queleto. Métodos: As lesões foram divididas por segmentos: mem-bro superior com 33 (7,55%) lesões, memmem-bro inferior com 149 (34,10%) e esqueleto axial com 255 (58,35%). Os pacientes fo-ram encaminhados para o Departamento de Ortopedia devido à queixa de dor ou fratura (59,3%) ou à suspeita da presença de lesão óssea no estadiamento ou ao longo do seguimento dos ca-sos (40,69%). Todos os pacientes receberam tratamento adju-vante com químio, hormônio ou radioterapia. No esqueleto axial, 228 pacientes (97,02%) foram submetidos a tratamento conser-vador e em sete (2,98%) foi necessário tratamento cirúrgico. Em 189 pacientes (74,12%) as lesões não se apresentaram como fra-turas e em 66 (25,88%) houve fratura na coluna. Foram analisa-dos o controle local das lesões e a função após o tratamento. No esqueleto axial, 186 (96,8%) pacientes apresentaram controle lo-cal e função satisfatória. No que se refere ao dano neurológico, os pacientes foram analisados de acordo com o segmento da
co-luna acometida. Resultados: Na coco-luna cervical 19 pacientes (95%) não apresentaram déficit neurológico; nos segmentos to-rácico e lombar esses valores foram, respectivamente, de 83 (95,40%) e 82 (96,47%). Conclusão: O tratamento ortopédico associado ao tratamento químio-hormônio-radioterápico mos-trou-se eficiente e permitiu melhora da qualidade de vida dos pacientes estudados.
Descritores – Neoplasias mamárias; Metástase neoplásica; Estadia-mento de neoplasias; Quimioterapia
ABSTRACT
Objective: To assess 145 patients having breast neoplasm who presented 437 metastatic lesions in different parts of the skeleton. Method: Lesions were divided by segments: upper limb with 33 lesions (7.55%); lower limb with 149 lesions (34.1%); and axial skeleton with 255 lesions (58.35%). Patients were referred to the Orthopaedics Department due to either pain complaint or fracture (59.3%), or due to a suspected bony lesion during disease staging or during follow-up (40.69%). All patients received adjuvant treatment with chemotherapy, hormone therapy, or radiation therapy. In the axial skeleton, 228 patients (97.02%) were submitted to conservative treatment; seven patients (2.98%) warranted surgical treatment for lesions. In 189 patients (74.12%), lesions did not present as fractures; 66 patients (25.88%) had spinal fractures. Local control and function after treatment were analyzed. In the axial skeleton, 186 patients (96.8%) presented local control and satisfactory function. Regarding neurological damage, patients were analyzed according to the compromised spinal segment. Result: In the cervical spine, 19 patients (95%) did not present any neurological deficit; in thoracic and lumbar segments, 83 patients (95.40%) and 82 patients (96.47%), respectively. Conclusion: The orthopaedic treatment associated to chemotherapy, hormone therapy, and radiation therapy has shown effectiveness, improving the quality of life in the studied patients.
Keywords – Breast neoplasms; Neoplasm metastasis; Neoplasm
INTRODUÇÃO
O câncer de mama ocupa lugar de destaque na literatura por apresentar incidência crescente e alta taxa de mortalidade entre as mulheres.
Nos Estados Unidos da América, em 1996, foram diagnos-ticados 152.000 novos casos de câncer, considerados a princi-pal causa de morte entre as mulheres(1). No Brasil, o
Ministé-rio da Saúde estimou em cerca de 41.610 o número de casos novos e em 9.300 o de óbitos em 2003(2).
O tumor apresenta metástases precocemente, muitas vezes, antes mesmo do diagnóstico da lesão primária.
O esqueleto é uma das principais sedes de metástases no tumor de mama. As metástases podem apresentar-se como lesões únicas ou múltiplas. As cifras médias referidas, geral-mente, para metástases ósseas de carcinoma situam-se ao re-dor de 25 a 30%(3).
O carcinoma de mama manifesta-se como metástase óssea, em qualquer de seus estádios evolutivos, às vezes, muito an-tes de se diagnosticar o tumor primitivo, apesar da facilidade do exame clínico da mama.
No que se refere às metástases ósseas, embora o prognósti-co seja reprognósti-conhecidamente pobre, a proteção adequada dos ossos com lesão e a estabilização das fraturas têm demonstra-do, na maioria das circunstâncias, alívio da dor, diminuição do tempo de internação hospitalar, diminuição da morbidade e mortalidade, melhor manipulação do paciente pela equipe de enfermagem, facilidade no deslocamento dele para os lo-cais de tratamento adjuvante como, por exemplo, a rádio e quimioterapia, e melhora da qualidade de vida.
Há na coluna vertebral um sistema venoso descrito por Batson, constituído por uma rede de veias sem sistema val-vular, ao redor da dura-máter espinhal e das vértebras. Atra-vés desse sistema os êmbolos neoplásicos podem chegar di-retamente aos ossos, sem passar pela barreira hepática e pulmonar(4-5).
O sintoma dor ou fratura patológica chama a atenção do médico que acompanha um paciente portador de neoplasia de mama. A dor pode estar presente por alguns meses, antes que mudanças radiográficas sejam visíveis; a dor é o sintoma mais freqüente que acomete aproximadamente dois terços dos pa-cientes. A localização da lesão óssea influencia o padrão da dor; lesões na coluna tipicamente causam lombalgia, mas o comprometimento de elementos neurais pode causar sinais radiculares e sintomas como dor, diminuição da força motora, espasmo muscular, parestesia ou diminuição de
sensibilida-de. O envolvimento de ossos longos por metástases apresenta dor focal, que piora com a atividade ou quando o paciente apóia o membro comprometido. Pode haver também altera-ção de sensibilidade à palpaaltera-ção dos tecidos moles, o que pode ser uma indicação de metástases no osso adjacente.
As duas modalidades de imagem mais utilizadas para ava-liar as doenças metastáticas do esqueleto são as radiografias convencionais e a cintilografia óssea. Outros exames de ima-gem, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, são úteis para obter informações em localizações específicas.
Nas radiografias convencionais, as metástases do tumor de mama para o esqueleto podem ser descritas como lesões ra-diotransparentes, radiodensas ou mistas. As lesões radioden-sas são também encontradas nos adenocarcinomas de prós-tata, embora possam ocorrer em carcinomas brônquicos, carcinomas de nasofaringe e estômago, câncer de bexiga, me-duloblastoma e neuroblastoma. As lesões mistas radiotrans-parentes ou radiodensas podem ocorrer em tumores de mama e também nos tumores de pulmão, testículo e ovário.
A destruição óssea identificada pela lesão radiotransparen-te do tumor de mama é predominanradiotransparen-te em relação à lesão os-teoblástica. Qualquer osso e qualquer segmento ósseo pode estar envolvido. A lesão pode variar como lesão única ou múltipla. As vértebras, os ossos pélvicos, crânio, costelas e extremidades proximais de fêmures e úmeros são os locais mais acometidos por metástases do tumor de mama.
A cintilografia óssea é um exame sensível, porém inespecí-fico, na detecção das lesões ósseas do tumor de mama. Em geral, detecta-se lesão na cintilografia três meses antes de ser evidente na radiografia convencional. Em razão disso, seu uso é mais freqüentemente indicado no “rastreamento” das me-tástases ósseas e não em sua comprovação.
A tomografia computadorizada é utilizada para avaliação de pacientes com suspeita de lesões metastáticas em regiões como cinturas escapular e pélvica e na coluna vertebral. Deve ser utilizada no delineamento das regiões ósseas com aumen-to de concentração na cintilografia, mas sem comprovação de lesão na radiografia convencional.
A biópsia pode ser necessária no estadiamento de uma le-são do esqueleto, sugestiva de metástase de tumor de mama. O tratamento ortopédico das lesões ósseas deve ser instituí-do de acorinstituí-do com a localização, o grau de comprometimento ósseo e a presença ou não de fratura e, principalmente, a exis-tência ou não de déficit neurológico.
O objetivo do presente trabalho é analisar a história natural das metástases na coluna, comprometimento neurológico e a proposição de protocolos de tratamento baseados nos resulta-dos do tratamento realizado em nosso Serviço.
MÉTODO
Foram estudados 187 pacientes portadores de neoplasia maligna de mama com lesões ósseas, confirmadas por exame anatomopatológico, no período de janeiro de 1987 a dezem-bro de 1998. Foram obtidos dados completos de 145 pacien-tes, os quais foram objeto deste trabalho. O tempo médio de seguimento foi de 51 meses (1-138 meses). Com relação ao sexo, todos (100%) pacientes eram femininos, sendo 139 (95,86%) brancos e seis (4,14%) não brancos. A idade por ocasião do diagnóstico variou de 31 a 94 anos, com média de 55,35 anos.
Os pacientes foram submetidos a exames clínicos, segui-dos de exames por imagem – radiografias simples (realizadas em duas ou mais incidências, na tentativa de evidenciar e de-tectar lesões ósseas ou fraturas patológicas), tomografia axial computadorizada, cintilografia óssea e, nos casos mais recen-tes, ressonância nuclear magnética.
No que se refere à presença ou não de fraturas em pacientes encaminhados para o ambulatório, foram separados dois gru-pos distintos: pacientes sem fraturas e pacientes com fraturas. As técnicas cirúrgicas variaram na dependência da locali-zação da fratura, da extensão do osso destruído e das condi-ções clínicas do paciente. Os procedimentos cirúrgicos, quando indicados, foram realizados de maneira programada, uma vez constatada a metástase, ou na urgência, quando o paciente apresentava fratura ou lesão neurológica.
Para melhor análise do tratamento, as metástases foram di-vididas segundo a região de acometimento na coluna.
As lesões na coluna cervical sem déficit neurológico foram tratadas com colar cervical de apoio mentoniano. Nos casos em que houve comprometimento neurológico, os pacientes foram submetidos à descompressão da medula, por meio de laminectomia, por via posterior e estabilização por instrumen-tação das vértebras.
Na coluna dorsal de T1 a T10, nos pacientes portadores de lesões metastáticas sem déficit neurológico, não se utilizou nenhum tipo de tratamento ortopédico. Nos pacientes com lesões nas vértebras T11 e T12 sem déficit neurológico, o trata-mento consistiu na utilização de órteses externas tipo colete toracolombar. As lesões com comprometimento neurológico foram tratadas cirurgicamente por meio de laminectomia des-compressiva e estabilização por via posterior.
Na coluna lombar, os pacientes que se apresentaram sem lesão medular foram tratadas com colete tipo Putti, toraco-lombar. Aqueles que se apresentaram com lesão neurológica foram submetidos à laminectomia descompressiva com esta-bilização posterior.
Para avaliação do risco de fratura, foi utilizada a classifica-ção de Harrington et al, que consistia em: classe I: envolvi-mento neurológico não significante; classe II: envolvienvolvi-mento do osso sem colapso ou instabilidade; classe III: lesão neuro-lógica maior (sensitiva e motora) sem envolvimento signifi-cativo do osso; classe IV: colapso vertebral com dor em razão de causas mecânicas ou instabilidade, mas sem comprometi-mento neurológico significante; classe V: colapso vertebral ou instabilidade combinada com lesão neurológica(6-10).
Os pacientes que se apresentaram com lesões classificadas como classes I, II e III foram tratados conservadoramente mediante administração de hormônio ou quimioterapia. Os pacientes classificados como classes IV e V eram tratados ci-rurgicamente com descompressão posterior seguida da esta-bilização, também por via posterior, por meio de instrumenta-ção das vértebras.
RESULTADOS
Com relação ao osso acometido, foram encontradas 437 lesões, das quais 211 eram lesões na coluna vertebral, apre-sentadas na tabela 1.
TABELA 1
Lesões em relação ao segmento da coluna acometido Osso acometido Freqüência absoluta
Sacro e cóccix 019 00(9,00%) Coluna cervical 020 00(9,48%) Coluna torácica 087 0(41,24%)
Coluna lombar 085 0(40,28%)
Total 211 (100,00%)
Os dados dos pacientes, no que se refere à fratura em rela-ção ao segmento da coluna acometido, estão mencionados na tabela 2.
No que se refere às lesões do esqueleto axial, com ou sem fratura de vértebras, foi analisado o comprometimento da co-luna em função da presença ou ausência de déficit neurológi-co: 20 pacientes apresentavam lesões na coluna cervical, sen-do 19 sem e um com déficit neurológico (tabela 3).
Os 19 pacientes que não apresentaram déficit neurológico foram tratados de forma conservadora, com órtese cervical tipo colar de plástico com apoio mentoniano e radioterapia. Os pacientes apresentaram evolução satisfatória no que se re-fere ao controle local da dor e conservaram a função neuroló-gica. O paciente que apresentou déficit neurológico foi sub-metido a tratamento cirúrgico, que consistiu na descompressão da medula por via anterior e estabilização posterior da coluna com haste (retângulo) de Hartshill, seguido de radioterapia. O paciente evoluiu bem, com regressão dos sintomas neurológi-cos, tendo apresentado mudança na avaliação Frankel para melhor.
Dentre os 87 pacientes com metástases na coluna torácica, 83 não apresentavam déficit sensitivo-motor. Os pacientes que não demonstraram déficit e apresentavam lesão no nível de T1
a T10 foram tratados com radioterapia, não fazendo uso de colete. O colete só foi indicado para os pacientes com fratura nas vértebras T11 e T12. Quatro pacientes apresentavam défi-cit neurológico e foram submetidos ao tratamento cirúrgico, que consistiu na descompressão por via posterior e estabiliza-ção da coluna com haste (retângulo) de Hartshill, seguido de tratamento radioterápico: três (75,0%) evoluíram com regres-são dos sintomas neurológicos e controle local da dor, tendo
apresentado melhora na avaliação de Frankel no pós-operató-rio e um (25,0%) manteve o quadro neurológico inalterado.
Dentre os 85 pacientes que apresentavam lesões na coluna lombar, 82 não demonstravam déficit sensitivo-motor e fo-ram tratados com colete tipo Putti toracolombar, centrado no local da lesão óssea, e radioterapia. Todos os pacientes evo-luíram com controle local da lesão óssea (radiograficamente), sem aparecimento de déficit sensitivo-motor e melhora do quadro doloroso. Os três pacientes que se apresentaram com déficit sensitivo-motor foram submetidos a tratamento cirúr-gico, que consistiu na descompressão por via posterior e esta-bilização da coluna com haste (retângulo) de Hartshill, segui-do de radioterapia: segui-dois pacientes (66,66%) evoluíram bem, com regressão dos sintomas neurológicos, tendo apresentado mudança para melhor na avaliação de Frankel e um (33,34%) manteve o quadro neurológico inalterado.
No sacro e cóccix, 19 pacientes apresentaram lesão óssea sem fraturas e foram submetidos a tratamento radioterápico. Um (5,26%) paciente apresentou déficit sensitivo-motor em conseqüência de tumor de grandes proporções. Não foi indi-cado nenhum tratamento e o paciente evoluiu para óbito, um mês após o diagnóstico.
DISCUSSÃO
As metástases ósseas são as formas de neoplasias mais co-muns que acometem o esqueleto.
Seu pico de incidência em mulheres é acima dos 50 anos(11).
Em nossa casuística, encontramos pacientes desde os 30 até os 90 anos de idade.
O esqueleto axial e outros locais ricos em medula vermelha são mais predispostos a desenvolver metástases do que o es-queleto apendicular. Quando se analisa o acometimento especí-fico da coluna, evidencia-se que o corpo da vértebra é o local de maior comprometimento, seguido pelo pedículo vertebral acometendo, posteriormente, outros segmentos vertebrais(12).
Um dos grandes avanços no tratamento das metástases ós-seas ocorreu na área do diagnóstico precoce, seguido pelas novas técnicas de tratamento cirúrgico e pelo aparecimento de novas drogas quimioterápicas e hormonioterapia.
O uso criterioso das radiografias, da cintilografia óssea, da tomografia axial computadorizada e da ressonância nuclear magnética permitiu melhor precisão e maior precocidade na detecção e localização das lesões ósseas, o que auxilia no pla-nejamento pré-operatório e no tratamento.
Hortobagyi et al e O’Mara afirmam ser a radiografia mais específica e a cintilografia mais sensível no diagnóstico das
le-TABELA 2
Lesões divididas em relação ao segmento da coluna no que se refere à presença ou não de fratura
Osso Sem fratura Com fratura Total
Coluna cervical 010 0(4,74%) 10 0(4,74%) 020 00(9,48%) Coluna torácica 064 (30,33%) 23 (10,90%) 087 0(41,23%) Coluna lombar 052 (24,64%) 33 (15,64%) 085 0(40,28%) Sacro e cóccix 019 0(9,00%) 00 0(0%),00 019 00(4,35%) Total 145 (68,72%) 66 (29,86%) 211 (100,00%) TABELA 3
Dados dos pacientes portadores de metástases na coluna divididas por segmento no que se refere à presença ou não de déficit neurológico Segmento da coluna Com déficit Sem déficit
neurológico neurológico
Coluna cervical 1 (5,00%) 19 0(95,00%) Coluna torácica 4 (4,60%) 83 0(95,40%) Coluna lombar 3 (3,53%) 82 0(96,47%)
sões metastáticas do esqueleto(13-14). Clain encontrou alta
inci-dência de radiografias negativas nas primeiras investigações, tendo proposto, naquela época, a repetição do mesmo exame até que as metástases pudessem ser visibilizadas(3).
Acredita-mos que no caso de uma radiografia negativa em paciente com alta possibilidade de metástase óssea, em lugar de repetir as radiografias, após um período de tempo, pode-se realizar a com-plementação do estadiamento com tomografia ou ressonância nuclear magnética. Deve-se, ainda, nos casos de dúvida não esclarecida pelos exames de imagem, indicar biópsia, até con-firmar o diagnóstico de certeza, compatível com o quadro clíni-co apresentado pelo paciente.
A manifestação radiográfica inicial de resposta positiva ao tratamento químio ou radioterápico em pacientes com lesão osteolítica é a formação de uma fraca margem esclerótica na periferia da lesão(3). Na seqüência do tratamento e com a
evo-lução, passamos a observar acentuação da esclerose óssea da periferia para o centro e conversão do aspecto radiolúcido (os-teolítico) para predominantemente osteoesclerótico. Em algu-mas situações, a resposta bem-sucedida da terapia é manifesta-da com zonas de esclerose em ossos inicialmente considerados normais nas radiografias(3).
Por outro lado, os sinais de progressão da doença são o au-mento do tamanho da área osteolítica ou o desenvolviau-mento de novas áreas radiotransparentes na vigência do tratamento.
Quando estamos frente às lesões mistas osteolíticas-osteos-cleróticas, a resposta à químio ou à radioterapia costuma ser a conversão gradual da lesão para um aspecto esclerótico homo-gêneo. Com a evolução, os estágios subseqüentes de cicatriza-ção são idênticos àqueles das lesões puramente osteolíticas(13).
A ressonância nuclear magnética é o método utilizado para avaliação das metástases na coluna vertebral, com vantagens em relação à tomografia e à mielografia. Entre as principais vantagens do método, destacam-se a avaliação da extensão do tumor na região paravertebral, a identificação dos locais com metástases ósseas e perfeita visibilização das áreas com compressão medular. Estudos recentes, em pacientes porta-dores de tumores primários e secundários, têm demonstrado que a ressonância magnética pode ser mais sensível, precisa e precoce no diagnóstico e na extensão da doença, do que o mapeamento ósseo.
Quando a metástase óssea é acompanha de dor, podemos estar frente a uma fratura do segmento ósseo acometido, algu-mas vezes em nível microscópico e não detectável pelas radio-grafias convencionais. Outras vezes, a fratura é completa, com ou sem desvio, e exige tratamento ortopédico imediato.
O tratamento ortopédico tem como objetivo restabelecer no paciente acometido de lesões ósseas ou fraturas patológi-cas as condições necessárias a vida sem restrições de seu aparelho locomotor(14). Deve ser individualizado e baseado
na localização, na agressividade do tumor e em sua resposta ao tratamento clínico, ou seja, à quimioterapia e à radiotera-pia(3).
A escolha de um tratamento conservador, principalmente nos pacientes com fraturas em áreas de lesão, pode confinar o paciente ao leito, de maneira não confortável, muitas vezes, pelo período restante de sua vida. Por essa razão, o tratamen-to cirúrgico é indicado com a finalidade de estabilizar o osso e iniciar a reabilitação do paciente.
Na coluna cervical, dividimos as lesões ósseas ocasionadas por metástases ósseas do tumor de mama em lesões com e sem déficit sensitivo-motor. Chan et al demonstraram que, mesmo após mínimo trauma cervical, em um paciente idoso pode haver evolução para fratura patológica com déficit neu-rológico devido ao grau de acometimento ósseo e à osteope-nia que, freqüentemente, está associada(15). Na eventualidade
de já existirem sinais e sintomas de compressão medular ou radicular nesse segmento, associados ou não à fratura, o trata-mento cirúrgico precoce está indicado. Em nosso estudo, um paciente apresentou metástase óssea na coluna cervical asso-ciada a déficit sensitivo-motor. Sugerimos os critérios de Jons-son et al e os de Sjöström et al, que preconizam a via de aces-so anterior e utilização de instrumentação também anterior para estabilização(16-17). O paciente evolui com controle local
e melhora do quadro neurológico.
Na coluna dorsal “fixa”, que corresponde às lesões que aco-metem os segmentos de T1 até T10, os pacientes que se apre-sentaram com lesões ósseas sem déficit sensitivo-motor fo-ram em maior número. As lesões evoluífo-ram para fraturas completas ou incompletas, com ou sem acunhamento verte-bral, mas sem evolução para lesão neurológica. Todos os pa-cientes foram tratados com a utilização de medicamentos anal-gésicos, químio e radioterapia adjuvantes. Esse segmento da coluna vertebral apresenta pouca mobilidade, sendo a caixa torácica um estabilizador secundário. Inicialmente, o corpo vertebral é envolvido somente em sua porção anterior, mas com a progressão da lesão pode haver o comprometimento da porção posterior do corpo vertebral e do pedículo. Pode haver ruptura da cortical e envolvimento dos tecidos moles adjacen-tes, com compressão das raízes nervosas e fratura patológica do corpo vertebral, ocasionando o desenvolvimento de insta-bilidade e conseqüente compressão medular. Dos 83 pacien-tes com lesões na coluna torácica, 80 (96,36%) apresentaram
controle local e evolução satisfatória, enquanto que, em três, não houve controle local nem função satisfatória.
Nos três (3,45%) pacientes com comprometimento de co-luna torácica e déficit neurológico realizamos, de acordo com Sjöström et al(17), o tratamento da descompressão da medula
vertebral através de laminectomia por via de acesso posterior, associada à instrumentação metálica.
Como os tumores, na maioria dos casos, afetam o corpo vertebral, a coluna anterior e média normalmente são envol-vidas e a remoção dos elementos posteriores pode desestabi-lizar a coluna, afetando o complexo ligamentar posterior. Nessa situação, quando há esse tipo de comprometimento das vérte-bras, a laminectomia isolada é inconveniente e são indicados a via anterior com enxerto, prótese metálica ou cimento para a estabilização anterior do segmento vertebral acometido (17-18). Em nossa casuística, em nenhum dos pacientes houve
ne-cessidade dessa abordagem.
Na coluna vertebral dorsal baixa e na coluna lombar, as vértebras apresentam grande mobilidade e, quando compro-metidas por lesões ósseas metastáticas do tumor de mama, freqüentemente, evoluem para fratura.
As lesões lombares foram tratadas com imobilização exter-na quando não havia déficit neurológico. Por outro lado, nos pacientes com lesão neurológica, indicamos o tratamento ci-rúrgico. O tratamento cirúrgico elegível foi a laminectomia descompressiva com instrumentação posterior, utilizando os retângulos de Hartshill. Não houve necessidade em nenhum paciente de promover a estabilização anterior(19).
Todos os pacientes portadores de lesões na coluna lombar, sem déficit neurológico, referiram melhora da sintomatolo-gia. O comprometimento neurológico na coluna lombar acon-teceu em cinco pacientes. Entre eles, três (60%) evoluíram com controle local e regressão dos sintomas, mas dois (40%) apresentaram piora do quadro neurológico e perda do contro-le local do tumor.
Em todas essas circunstâncias, lançamos mão do tratamen-to adjuvante com a radioterapia local pós-operatória, além da quimioterapia ou hormonoterapia para controle sistêmico da paciente.
Cabe ao ortopedista, em conjunto com o oncologista e o radioterapeuta, o diagnóstico precoce e o adequado tratamen-to desse eventratamen-to, muitratamen-to comum na história natural do câncer de mama. Sabemos que a metástase óssea raramente é a res-ponsável pela morte do paciente, mas pudemos evidenciar, claramente, que é considerada como uma das maiores causas de sofrimento.
CONCLUSÕES
1) O risco de pacientes portadoras de lesões ósseas metastá-ticas de mama evoluírem para fratura varia em maior ou menor freqüência de acordo com o segmento ósseo acometido.
2) O risco de pacientes que apresentaram lesões na coluna vertebral evoluírem para comprometimento neurológico é pequeno e depende do segmento acometido.
3) A alta percentagem de resultados satisfatórios no que se refere ao controle oncológico local e aos resultados funcio-nais (padrão neurológico) no esqueleto axial leva-nos a con-cluir que o protocolo de tratamento adotado no material estu-dado foi eficiente.
REFERÊNCIAS
1. Gebrim LH, Lima GR, Oliveira VC, Martins NV (eds.). Ginecologia Oncologica. Sao Paulo: Atheneu; 1999. p 214-7.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do câncer. Estimativas da incidência e mortalidade por câncer no Brasil: 2003. Rio de Janeiro: INCA; 2003. p. 29. 3. Clain A. Secondary malignant disease of bone. Br J Cancer. 1965;19:15-29. 4. Batson OV. The function of the vertebral veins and their role in the spread of
metastasis. Ann Surg. 1940;112:138-49.
5. Batson OV. The role of the vertebral veins in metastatic processes. Ann Intern Med. 1942;16:38-45.
6. Harrington KD. The use of methylmethacrylate for vertebral-body replacement and anterior stabilization of pathological fracture-dislocations of the spine due to metastatic malignant disease. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(1):36-46.
7. Harrington KD. The management of acetabular insufficiency secondary to metastatic malignant disease. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(4):653-64.
8. Harrington KD. Anterior decompression and stabilization of the spine as a treatment for vertebral collapse and spinal cord compression from metastatic malignancy. Clin Orthop Relat Res. 1988;(233):177-97.
9. Harrington KD, Johnston JO, Turner RH, Green DL. The use of methylmethacrylate as an adjunct in the internal fixation of malignant neoplastic fractures. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(8):1665-76.
10. Harrington KD, Sim FH, Enis JE, Johnston JO, Diok HM, Gristina AG. Methylmethacrylate as an adjunct in internal fixation of pathological fractures. Experience with three hundred and seventy-five cases. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58(8):1047-55.
11. Miller F, Whitehill R. Carcinoma of the breast metastatic to the skeleton. Clin Orthop Relat Res. 1984;(184):121-7.
12. Craig FS. Metastatic and primary lesions of bone. Clin Orthop Relat Res. 1970; 73:33-8.
13. Hortobagyi GN, Libshitz HI, Seabold JE. Osseous metastases of breast cancer. Clinical, biochemical, radiographic, and scintigraphic evaluation of response to therapy. Cancer. 1984;53(3):577-82.
14. O’Mara RE. Bone scanning in osseous metastatic disease. JAMA. 1974; 229(14):1915-7.
15. Chan L, Snyder HS, Verdile VP. Cervical fracture as the initial presentation of multiple myeloma. Ann Emerg Med. 1994;24(6):1192-4.
16. Jonsson B, Sjostrom L, Jonsson H Jr, Karlstrom G. Surgery for multiple myeloma of the spine. A retrospective analysis of 12 patients. Acta Orthop Scand. 1992;63(2): 192-4.
17. Sjostrom L, Olerud S, Karlstrom G, Hamberg M, Jonsson H. Anterior stabilization of pathologic dens fractures. Acta Orthop Scand. 1990;61(5):391-3.
18. Kostuik JP. Anterior spinal cord decompression for lesions of the thoracic and lumbar spine, techniques, new methods of internal fixation results. Spine. 1983;8(5):512-31. 19. Behr JT, Dobozi WR, Badrinath K. The treatment of pathologic and impending pathologic fractures of the proximal femur in the elderly. Clin Orthop Relat Res. 1985;(198):173-8.
