CÂNCER DE PRÓSTATA UROLOGIA

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CÂNCER DE

PRÓSTATA

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CÂNCER DE

PRÓSTATA

CONTEÚDO: Leandro Marchetti Bruno

CURADORIA: Pedro Bertelli

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SUMÁRIO

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO ... 9

ACOMPANHAMENTO ... 10

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INTRODUÇÃO E RASTREIO

A próstata é uma glândula localizada logo abaixo da bexiga e possui função de pro-dução de parte do líquido seminal, além de conter a área de saída de secreção das ve-sículas seminais. A uretra possui uma por-ção prostática, o que facilmente explica os possíveis sintomas obstrutivos urinários causados por alterações prostáticas. O ta-manho habitual da próstata é de 20-30 gramas (sim, a medida usualmente apli-cada é feita a partir do peso) e sua consis-tência fibroelástica (mesma consisconsis-tência da ponta do nariz).

O câncer da próstata geralmente se apre-senta inicialmente como um nódulo de consistência endurecida e aderido à glân-dula ou aos tecidos adjacentes. Indolente, a doença apresenta sintomas apenas após período evolutivo, o que geralmente im-pede um tratamento curativo. Este é o grande pilar do rastreio: avaliar os pacien-tes de risco, assintomáticos, propiciando diagnóstico precoce, com maior chance de cura. Por outro lado, discute-se exaustiva-mente o sobrediagnóstico. Devem ser evi-tadas abordagens muito agressivas em tu-mores não tão agressivos.

O grande divisor de águas entre um diag-nóstico tardio e o precoce foi a introdução do uso do PSA, o antígeno prostático es-pecífico. Como o nome já diz, ele é um

antígeno específico da próstata, porém não é específico do câncer de próstata! Há outras etiologias que elevam o PSA, como hiperplasia, infecção e trauma, por exem-plo. Por este motivo, a medida isolada do PSA não é utilizada para rastreio ou diag-nóstico. Como é feito, então, o rastreio? Utiliza-se o refinamento do PSA para uma melhor suspeita diagnóstica. Um PSA > 4 é suspeito para neoplasia, enquanto PSA > 10 é muito suspeito. Mas uma medida iso-lada de PSA não fornece segurança no di-agnóstico. A velocidade de crescimento do PSA se soma a esta avaliação. O cresci-mento anual do PSA deve ser menor que 1,0ng/dl, sendo suspeito um crescimento > 0,75 ao ano. Também calcula-se a densi-dade do PSA, dividindo o valor total de PSA pela massa prostática avaliada na ul-trassonografia. Uma densidade baixa, < 15%, sugere hiperplasia. Por fim, avalia-se a relação das isoformas do PSA, dividindo-se o PSA livre pelo total. Um valor maior que 20% sugere hiperplasia e menor que 10% é suspeito para neoplasia.

O rastreio deve, então, ser complementado pelo exame físico: o exame digital retal (EDR ou “toque retal”). A avaliação da pre-sença de um nódulo endurecido ou uma próstata de consistência fibrótica ou ade-rida aos tecidos adjacentes é suspeita de neoplasia, principalmente quando relacio-nada a um PSA (com refinamento)

5 suspeito. Os melhores resultados, porém,

são conseguidos quando o rastreio é reali-zado na população-alvo, identificando os pacientes de maior e menor risco para ne-oplasia prostática.

Pacientes afrodescendentes e com histó-rico familiar de câncer de próstata pos-suem maior risco de evoluir com ca de próstata e devem ser rastreados mais pre-cocemente (aos 45 anos, diferente da po-pulação em geral que inicia o rastreio aos 50). É contraindicada dosagem de PSA com objetivo de rastreio para menores de 40 anos de idade.

Em caso suspeito, é utilizada a Ressonân-cia Magnética Nuclear com estudo funcio-nal da próstata para avaliação do tecido prostático. A RNM fornece avaliação com escala PIRADS, sendo suspeita lesão a partir do nível 4 (sendo nível 3 intermediá-rio). É realizada, então, biópsia da área sus-peita guiada por USG transretal. O exame histopatológico da peça fecha o diagnós-tico. Sendo um exame invasivo e com pos-síveis complicações graves (como infecção e morte), é indicado usualmente após este rastreio inicial, mas pode ser indicada logo após um “toque” muito suspeito com PSA muito elevado para acelerar o diagnóstico ou em casos de indisponibilidade da RNM.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico do câncer de próstata deve ser obtido a partir do rastreio do paciente assintomático. Desta forma, a base inicial do diagnóstico é feita de acordo com a avaliação do PSA e com o exame digital re-tal (o “toque” rere-tal).

Um PSA maior que 4 é suspeito, uma vez descartadas outras hipóteses diagnósticas diferenciais, como hiperplasia, prostatite, trauma... Já um PSA maior que 10 é alta-mente suspeito, também excluídos outros diagnósticos. Importante ressaltar que o Antígeno Prostático Específico (PSA) é al-tamente específico da próstata, porém não é específico do câncer de próstata, razão pela qual deve ser refinado e inserido no contexto do paciente. O refinamento pode ser feito das seguintes formas:

• Avaliação da velocidade de cresci-mento do PSA: o crescicresci-mento anual deve ser menor que 1,0ng/ml, sendo um crescimento maior que 0,75 um valor suspeito;

• Densidade do PSA (PSA total / massa prostática): valor menor que 15% é sugestivo de hiperplasia;

• Relação entre as isoformas do PSA (PSA livre / total): maior que 20% é sugestiva de hiperplasia, enquanto valor menor que 10% é suspeito para neoplasia.

6 Um exame digital retal suspeito pode

apre-sentar aumento da consistência da glân-dula, não mais se observando o padrão clássico fibroelástico (mesma consistência da ponta do nariz), ou uma próstata ade-rida aos tecidos adjacentes, pouco móvel. Mas o principal achado é o nódulo endure-cido.

A partir da suspeita, complementa-se a avaliação com ressonância magnética nu-clear com estudo funcional da próstata. A RNM informa a classificação de PIRADS, indicando suspeita de neoplasia para PI-RADS maiores que 3, sendo o PIPI-RADS-3 um grau intermediário de suspeita. Um PI-RADS maior ou igual a 3 neste contexto já indica biópsia prostática. Em caso de PSA e “toque” muito suspeitos, pode ser reali-zada biópsia prostática sem realização de RNM inicialmente.

A biópsia prostática é principalmente ob-tida guiada por ultrassonografia transretal (ou com fusão de imagem desta com a RNM) e possui um considerável risco de complicações, principalmente a infecção, que pode ser grave e levar inclusive à morte. A indicação do procedimento deve ser muito clara, portanto. O exame histo-patológico da peça indicará o Gleason (e o ISUP).

A indicação cirúrgica depende da avaliação de imagem (extensão e invasão do tumor,

por exemplo), mas também depende da idade do paciente, expectativa de vida, in-teresse sexual, aspectos socioeconômicos e possibilidade de entendimento, adesão ao tratamento e acompanhamento pós-operatório. Idealmente, são cirúrgicos os tumores até T2 (alguns T3), em pacientes com expectativa de vida maior que 10 anos.

Embora a cirurgia e a radioterapia pos-suam riscos de complicação, como disfun-ção erétil e incontinência urinária, o trata-mento de tumores iniciais com diagnóstico precoce possui alto potencial curativo. Por esta razão, o diagnóstico deve estar sem-pre em íntima relação com o rastreio popu-lacional.

CLASSIFICAÇÃO

O câncer de próstata é classificado de acordo com a cirurgia e o histopatológico. A classificação diferencia o tumor locali-zado do avançado e também ajuda a guiar a estratégia terapêutica.

O estadiamento segue o clássico padrão TNM da seguinte forma:

Tx: tumor não pode ser acessado; T0: sem evidência de tumor primário; T1: tumor cli-nicamente inaparente (não é visto no exame de imagem e não é palpável); T1a: achado acidental em ressecção (5% da peça); T1b: achado acidental em

7 ressecção (mais de 5% da peça); T1c:

achado em biópsia por agulha; T2: tumor confinado à próstata; T2a: envolvimento de metade de um lobo ou menos; T2b: en-volve mais da metade de um lobo, mas não ambos; T2c: invasão dos dois lobos pros-táticos; T3: extensão tumoral até a cápsula; T3a: invasão extracapsular (uni ou bilate-ral); T3b: invasão de vesícula seminal; T4: tumor fixo ou que invade estruturas adja-centes além das vesículas seminais (es-fíncter, bexiga, reto...); N: linfonodo acome-tido; M: metástase à distância;

A biópsia prostática é classificada pelo Es-core de Gleason, que vem sendo comple-mentado e até mesmo substituído pela mais recente classificação de ISUP. A ava-liação do Gleason é feita por uma pontua-ção atribuída ao grau de diferenciapontua-ção tu-moral (soma-se a primeira nota que se re-laciona ao grau de mais de 50% da amos-tra com a nota do restante da amosamos-tra). São 5 graus histológicos, do mais diferen-ciado para o mais indiferendiferen-ciado (anaplá-sico):

Nota 1: glândulas pequenas uniformes; 2: estroma entre as glândulas; 3: margens in-filtrativas distintas; 4: massas irregulares de glândulas neoplásicas; 5: poucas glân-dulas formadas. O Gleason 6 (3+3) é con-siderado por alguns autores como pré-câncer e a conduta tende a ser menos agressiva. O Gleason 7 pode ser um 3+4

ou um 4+3, sendo este último pior grau (fá-cil de lembrar, uma vez que a primeira nota é atribuída a mais de 50% da amostra). Por esta razão, a classificação da Socie-dade Internacional de Patologia Urológica (ISUP) tem sido utilizada. O Gleason 7 (3+4) corresponde ao ISUP2, enquanto o Gleason 7 (4+3) corresponde ao ISUP3 (Gleason 8 = ISUP4).

A partir destas noções, é feita a classifica-ção de risco do paciente:

• Baixo risco – PSA < 10, Gleason 2 a 6 e estádio <ou= 2a;

• Risco intermediário – PSA 10 – 20, Gleason 7, ou estádios T2b-c;

• Alto risco – PSA > 20, ou Gleason 8 a 10, ou estádios T3a-b;

• Muito alto risco – Estádios T3c-T4, ou qualquer T, N1

De acordo com a classificação de risco é indicado o acompanhamento e definida a conduta:

Pacientes de risco intermediário ou alto devem ser investigados com cintilografia óssea, para avaliar metástase óssea, radi-ografia (ou tomradi-ografia) de tórax para ava-liar lesão pulmonar e tomografia de ab-dome/pelve para avaliar linfonodos e le-sões à distância. Os pacientes de baixo risco só serão investigados em caso de suspeita clínica ou dor óssea.

8 A boa relação com o paciente é

fundamen-tal para garantir um bom seguimento. É necessário não somente conhecer as clas-sificações, mas também informar ao paci-ente sobre sua doença, seu prognóstico e as opções de acompanhamento e trata-mento.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Uma vez diagnosticado o adenocarcinoma prostático, deve-se indicar o melhor trata-mento possível, a ser individualizado de acordo com o perfil do paciente. Ideal-mente, com um bom rastreio populacional, devem ser diagnosticados pacientes em estágio inicial de doença e, consequente-mente, com alta propabilidade de cura, po-rém, mesmo com esta positiva mudança no cenário atual, ainda há casos em que o diagnóstico é somente alcançado em do-ença avançada.

O diagnóstico de certeza é feito a partir do exame histopatológico da próstata (bióp-sia, peça). Pode ser obtido tanto por uma biópsia guiada por ultrassonografia trans-retal de uma área suspeita como um achado acidental em uma ressecção pros-tática por hiperplasia (RTU de próstata), por exemplo.

Mesmo com os avanços da ciência e com a existência de novas técnicas terapêuticas, a cirurgia ainda hoje segue como padrão-ouro para o tratamento (a prostatectomia

radical). É uma abordagem de baixo custo e fácil reprodutibilidade, além de propiciar a linfadenectomia que auxilia tanto no es-tadiamento como no próprio tratamento da doença. Vale, ainda, ressaltar que a téc-nica aberta é totalmente extraperitoneal. As abordagens cirúrgicas videolaparoscó-picas e robóticas possuem, sim, alto custo e acesso intraperitoneal, porém apresen-tam algumas vantagens em relação à cirur-gia aberta. A imagem magnificada pela câ-mera facilita a dissecção, melhorando o campo em local estreito como é a pelve e a imagem 3D robótica auxilia ainda mais na dissecção, em especial, do plexo vasculo-nervoso; Além disso, existe um menor san-gramento relativo e também menor tempo de internação do paciente, com uma curva de aprendizado um pouco maior (exceto na robótica que vem apresentando curvas mais rápidas). A escolha da técnica de-pende basicamente da disponibilidade do material e, principalmente, da experiência do cirurgião;

As complicações cirúrgicas possíveis são comuns a todos os tipos de abordagem e vão desde as complicações anestésicas e cirúrgicas em geral (como infecção, atelec-tasia, deiscência de sutura...), até as ine-rentes ao sítio operatório em si. São estas mais comuns, a disfunção erétil e a incon-tinência urinária.

9 A disfunção erétil ocorre pelo

acometi-mento do feixe vasculonervoso, que pode ser por lesão tumoral, processo inflamató-rio ou decorrente da própria dissecção. Embora as técnicas videolaparoscópica e, especialmente, robótica apresentem me-lhor campo cirúrgico, os resultados inicial-mente têm se mostrado muito semelhan-tes entre todas as técnicas.

Já a incontinência urinária mais comu-mente ocorre por lesão do esfíncter du-rante a dissecção da peça cirúrgica. É uma patologia de difícil tratamento, refratária a medicação e comumente, caso grave, re-quer reoperação para implante de esfíncter artificial.

A escolha do tratamento cirúrgico de-pende do estadiamento da doença e do perfil do paciente. Pacientes com vida se-xual ativa devem ser informados sobre a possibilidade de disfunção erétil pós-ope-ratória. O câncer de próstata tende a ser indolente em suas formas menos agressi-vas (com escore de Gleason mais baixos) e, portanto, abordagens cirúrgicas devem ser evitadas em pacientes com expectativa de vida menor que 10 anos.

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

sobrevida razoável, uma vez que apresen-tem boa adesão ao tratamento e mante-nham o acompamante-nhamento correto. Pacien-tes muito idosos, com múltiplas comorbi-dades, com baixo grau de entendimento ou de cooperabilidade, baixo grau de higi-ene devem ter a cirurgia contraindicada. Tumores mais avançados e invasivos ou metastáticos também se apresentam como fatores contrários à indicação cirúr-gica, especialmente tumores com estágios maiores que T3 ou sem plano de clivagem. O tratamento não cirúrgico pode, portanto, ser bem indicado em paciente com tumor inicial, porém quando a cirurgia apresenta maior risco ao paciente do que seus bene-fícios. Os resultados, por exemplo, da radi-oterapia em tumor inicial são quase seme-lhantes aos da cirurgia, porém as compli-cações graves inerentes ao trauma opera-tório especificamente não ocorrerão. Já as complicações mais comuns da radio-terapia se assemelham muito às da cirur-gia. O tratamento radioterápico pode igualmente causar disfunção erétil e incon-tinência urinária. Alguns outros efeitos ine-rentes a esta modalidade, porém, merecem especial atenção. São eles a hematúria e as lesões actínicas. Estas últimas podem se apresentar anos após a exposição à radia-ção e não somente no sítio-alvo. A cistite actínica é comum em pacientes submeti-dos a radioterapia pélvica, como é o caso

10 da próstata, mas também pode haver lesão

actínica de qualquer órgão vizinho, como por exemplo e muito comumente o reto (retite actínica, com diarréia de difícil con-trole).

A radioterapia, então, deve ser oferecida a pacientes que apresentem alto risco cirúr-gico e àqueles cujo tumor em si contrain-dica a cirurgia. Mas também deve ser o tra-tamento de escolha para pacientes que de-sejem não operar (logicamente após infor-mações em linguagem clara sobre os ris-cos e benefícios de cada abordagem). Vale lembrar que este tratamento possui alto custo e pode não estar disponível.

Outra modalidade de tratamento é a ob-servação. É utilizada em pacientes mais idosos, com múltiplas comorbidades e baixa expectativa de vida. São tratados apenas os possíveis sintomas e as compli-cações, sem “agredir” o paciente.

Diferente desta, existe a vigilância ativa, onde são realizados exames seriados para avaliar possibilidade de evolução do grau do tumor. Inicialmente o tratamento é ape-nas observação, porém com avaliações em períodos mais curtos que o rastreio habi-tual e com mudança no padrão de aborda-gem caso haja mudança no padrão da do-ença. Esta modalidade pode ser utilizada em pacientes com tumores indolentes (até T2, com PSA < 10 e Gleason até 6) e

apenas naqueles cooperativos, com bom grau de esclarecimento, acesso à consulta e adesão à proposta de acompanhamento. A intenção de ambas as modalidades (ob-servação e vigilância ativa) é evitar o so-brediagnóstico e o sobretratamento. Isto é, evitar ser mais agressivo que a própria do-ença.

Pacientes com doença mais avançada po-dem se beneficiar do bloqueio hormonal. É uma forma de “frear” a doença e pode ser obtida quimicamente ou através da or-quiectomia bilateral. É comumente utili-zada em pacientes com PSA muito ele-vado e/ou na recidiva pós-radioterapia. O tratamento apresenta, normalmente, cará-ter paliativo e possui os efeitos adversos comuns à deprivação da testosterona (as-tenia, queda de libido, alterações de hu-mor...).

ACOMPANHAMENTO

Independentemente do tratamento inicial escolhido, o seguimento dos pacientes en-volve obrigatoriamente a dosagem seriada do PSA, o antígeno prostático específico. Este antígeno, como o nome já diz, é espe-cífico da próstata, mas não é espeespe-cífico de câncer de próstata. Ora, se o paciente foi submetido a uma prostatectomia radical, com retirada de toda a glândula, em tese não deveria mais haver célula de próstata (produzindo e liberando PSA na corrente

11 sanguínea). O mesmo raciocínio pode ser

aplicado nos pacientes submetidos à radi-oterapia, onde o PSA vai diminuindo até atingir um limiar. Aumento significativo e/ou constante das dosagens sugerem do-ença ativa e o paciente deverá ser rastre-ado novamente.

A recidiva bioquímica da doença ocorre quando o PSA do paciente cirúrgico au-menta no pós-op. Logo após o procedi-mento, os níveis laboratoriais atingem o “zero” e devem assim se manter. Caso haja um PSA maior que 0,2 (por exemplo, um PSA 0,5), é considerada ocorrência de re-cidiva bioquímica (reestadiar o paciente). Já a recidiva pós-radioterapia vai depender do PSA nadir do paciente, ou seja, o PSA mínimo que conseguiu atingir após o trata-mento (este valor mínimo pode demorar até 2 anos para ser atingido). A recidiva pós-radioterapia é considerada quando há 3 aumentos consecutivos do PSA ou se atingir 2ng/dl a mais que o valor do nadir, em caso de radioterapia complementada com bloqueio hormonal.

Ainda há a divisão entre recidiva local e sistêmica. A recidiva local pode ser avali-ada com ressonância magnética da pelve, identificando tecido suspeito no sítio cirúr-gico. Já a recidiva sistêmica é considerada quando a biópsia indica um Escore de Gleason maior ou igual a 7, com invasão de

vesículas seminais ou comprometimento linfonodal, que evolui com PSA detectável em menos de 1 ano de pós-operatório ou quando seu valor duplica em menos de 10 meses.

O principal sítio de metástase é o osso e os pacientes que se encaixarem neste quadro e apresentarem dor óssea deverão ser submetidos a cintilografia óssea. Tomo-grafia de tórax também é importante na pesquisa de metástases pois avalia o pul-mão além dos arcos costais.

Existe, ainda, um exame que está sendo utilizado cada vez mais e que se baseia na especificidade do PSA, sendo um bom marcador da presença de célula do tipo prostático, que é o PET-PSMA. Desta forma pode ser utilizado para o estadia-mento e também na pesquisa de recidiva. Os estudos mais recentes estão direciona-dos à modificação do radiotraçador, de forma que ele não apenas identifique célu-las prostáticas ao se ligar ao PSA, mas também as destrua, servindo de trata-mento.

É extremamente importante a adesão do paciente ao tratamento e, também, ao acompanhamento adequado. O paciente só poderá ser considerado curado (e rece-ber alta do ambulatório) após seguimento de 10 anos consecutivos após o término do tratamento escolhido. Inicialmente as

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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko

dosagens de PSA são colhidas a cada 3 meses, sendo espaçadas para cada 6 me-ses após o primeiro ano e posteriormente, com bom padrão, em remissão, o acompa-nhamento poderá ser feito anualmente.

REFERÊNCIAS

JUNIOR, A. N.; FILHO, M.Z.; REIS, R.B.R. Urologia Fundamental. Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). São Paulo: PlanMark, 2010.

WEIN, A. J.; CAMPELL-WALSH. Urology. 11a ed. Rio de Jalneiro: GEN Guanabara Koogan, 2020

Guidelines AUA 2020. American Urological Association.