Memória evocativa em pacientes não dementes com doença de Parkinson

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Memória evocativa em pacientes não

dementes com doença de Parkinson

Evocative memory in not demented

patients with Parkinson disease

Larissa Silva Soares1_{, Sheila Bernardino Fenelon}2_{, Camila de Matos Coutinho Sousa}3

1_{Graduada em Medicina na Universidade Federal de Uberlândia (UFU).} 2_{Professora-associada IV da Faculdade de Medicina da UFU.} 3_{Acadêmica do 8º período de Medicina da UFU.}

Endereço para correspondência: Dra. Larissa Silva Soares. Universidade Federal de Uberlândia. Av. Pará, 1720, Umuarama, bloco 2H – 38400-902 – Uberlândia, MG, Brasil

E-mail: [email protected] RESUMO

Introdução: A doença de Parkinson (DP) é uma moléstia neuro psiquiátrica caracterizada principalmente por manifestação motora – tremor de repouso, bradicinesia, rigidez e alterações do equilíbrio. No fim do século XIX, observouse também comprometimento cog nitivo na DP. Entre as alterações cognitivas, estão relacionados o déficit executivo e os distúrbios de memória, que podem ser a prin cipal manifestação da demência de Parkinson. Objetivos: Identificar alterações da memória evocativa em doentes de Parkinson não de mentes, relacionando o estadiamento motor da doença com essas alterações. Métodos: Foi utilizado o Protocolo para Diagnóstico e Tratamento da Demência de Alzheimer para caracterizar a memória evocativa de 11 pacientes assistidos no Hospital de Clínicas de Uber lândia, principalmente por meio dos testes “Reconhecimento de fi guras” e “Lista de palavras”. O estadiamento motor foi avaliado pela escala de Hoehn e Yahr. Resultados: Formaramse dois grupos de pacientes conforme os resultados obtidos. As variáveis Idade, Per cepção visual, Memória incidental, Pontuação na primeira, segunda e terceira tentativa e Memória evocativa no teste Lista de Palavras não apresentaram diferença significativa entre os grupos. Já as va riáveis Estádios da Doença de Parkinson segundo a Escala de Hoehn e Yahr, Memória imediata 1, Memória imediata 2 e Evocação de 5 mi nutos apresentaram diferença significativa, e no grupo 2 estas variá veis foram menores. Conclusão: Não se estabeleceu relação entre a deterioração da memória global do portador da doença de Parkinson com seus prejuízos motores e a memória imediata não teve distinção da memória evocativa com a evolução da doença.

Palavras-chave: doença de Parkinson, demência, memória

ABSTRACT

Introduction: Parkinson’s disease (PD) is a neuropsychiatric disor der characterized mainly by motor manifestations – resting tremor, bradykinesia, rigidity and balance disorders. In the late 19th_century cognitive impairment was also observed in PD. Among the cogni tive changes are included primarily executive deficits and memory disorders, which may be the primary manifestation of Parkinson’s de mentia. Objectives: To identify changes in evocative memory in not demented PD patients, relating to motor staging of the disease with these changes. Methods: The protocol for Diagnosis and Treatment of Alzheimer’s Disease was used to characterize evocative memory of 11 patients assisted at the Hospital de Clínicas de Uberlândia, mainly through the tests “Recognition of figures” and “Word List”. The motor staging of patients was assessed with Hoehn and Yahr scale. Results: Two groups of patients were formed according to the obtained re sults. The variables Age, Visual perception, Incidental memory score in the 1st_{, 2}nd_{and 3}rd_{trial and Evocative memory in the test Word} List, did not present significant differences between the groups. The variables Stages of Parkinson’s disease according to Hoehn and Yahr scale, an Immediate memory 1, Immediate memory 2, and 5 minutes retrieval, showed significant differences between the groups, with lower variables in the group 2. Conclusion: No relation was esta blished between the global memory decline in Parkinson’s disease patients, with their motor impairments, and immediate memory pre sented no distinction in relation to the evocative memory with the course of the disease.

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INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson (DP) é caracterizada prin-cipalmente por um distúrbio motor que inclui tre-mor de repouso, bradicinesia, rigidez e alterações do equilíbrio, ocorrendo mais comumente em idosos. Seus sintomas cognitivos permaneceram por muito tempo subvalorizados; acreditava-se que as funções neurológicas não se alteravam1_{, o que foi contradito}

por Charcot no fim do século XIX2_{. A disfunção}

cog-nitiva na DP pode ocorrer em indivíduos portadores de demência ou não, e a própria doença de Parkinson pode evoluir para demência em certos pacientes1_.

A perda das habilidades cognitivas e emocionais adquiridas, progressiva e irreversivelmente, que au-menta em frequência com a avançar da idade, é a síndrome clínica que constitui a demência.

A demência associada à DP (desenvolve-se pelo menos 12 meses após as alterações motoras da DP) está gradualmente sendo reconhecida como uma sín-drome nosológica específica, em parte pela melhor compreensão e pelo diagnóstico mais frequente da doença, mas também por causa da maior sobrevida dos pacientes portadores de DP3,4_{. Todavia, o}

diag-nóstico da demência da DP ainda gera confusão, e critérios operacionais deveriam ser propostos para a forma comum de demência associada à DP5_{, cujo}

perfil parece ser distinto da demência de Alzheimer. Indivíduos com sintomas iniciais da DP, sem de-mência e com manifestações motoras leves, podem apresentar disfunções cognitivas. O estudo de Musli-movic et al. (2005), por exemplo, mostra que déficits cognitivos nas áreas da memória e das funções execu-tivas podem ser encontrados em pessoas nas fases ini-ciais da DP e não dementes. Janvin et al. (2003) de-monstraram que mais da metade dos pacientes com DP sem demência tem alguma disfunção cognitiva, 20% exibem principalmente deficiências na memória, 30% têm alterações executivas e 50% têm desempe-nho cognitivo prejudicado de maneira global1_.

Em fases mais adiantadas da evolução natural da DP, pode surgir o quadro demencial3,4_{, caracterizado}

principalmente por lentificação do processo cogniti-vo, apatia e alterações das funções executivas. Tam-bém há um importante comprometimento da me-mória, apesar de o armazenamento de informações recentes estar relativamente preservado. No entanto, a disfunção da memória pode ser a principal manifes-tação da demência associada à DP, o que pode revelar uma possível associação com a doença de Alzheimer1_.

Raramente os pacientes apresentam piora da memória, semelhante à encontrada na doença de Alzheimer (DA), mas talvez possam coexistir DP e DA. Isso dificulta a compreensão de uma demência “pura” associada à DP. Contudo, geralmente, o qua-dro clínico da demência na DP é diferente daquele da DA: a primeira é caracterizada como “demência subcortical”, enquanto a segunda representa “de-mência cortical”. Nesta existem sinais como afasia, agnosia e amnésia límbica, raras na demência da DP6_.

A avaliação das alterações cognitivas na DP (prin-cipalmente das funções executivas) geralmente re-presenta uma dificuldade. Os critérios do DSM-IV (Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais) utilizados para o diagnóstico de demên-cias estão mais voltados para a demência de Alzhei-mer, não evidenciando o importante prejuízo motor que prejudica a qualidade de vida e a autonomia do paciente com DP5_{. A Secretaria Estadual da Saúde}

do estado de Minas Gerais recomenda o “Protoco-lo para Diagnóstico e Tratamento da Demência de Alzheimer”7_{como referência para diagnóstico de}

demências em geral, sendo útil ainda para dispen-sação das medicações especiais utilizadas na doença de Alzheimer. Nele, existem testes específicos para a memória de evocação (memória duradoura, respon-sável por registros que duram algumas horas ou dias, ou até várias semanas), como o Reconhecimento de Figuras8_{e a Lista de Palavras do CERAD}9_.

Indivíduos com DP podem apresentar alterações cognitivas importantes, inclusive relacionadas à me-mória. A ocorrência dessas alterações é significativa, representando um dos fatores que contribuem de maneira notória para a morbidade da doença. Fa-zem-se necessários, portanto, estudos que abordem os déficits cognitivos da DP para melhor compreen-são e abordagem deles.

MATERIAL E MÉTODOS

O Protocolo para Diagnóstico e Tratamento da De-mência de Alzheimer, recomendado pela Secretaria Estadual da Saúde do estado de Minas Gerais, foi aplicado a 11 portadores não dementes de doença de Parkinson, em nível ambulatorial, no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia. Apenas os aspectos cognitivos do Protocolo foram considerados nessa pesquisa (não foram realizados os

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exames laboratoriais indicados nele), principalmente aqueles que tangenciam a memória evocativa, como o teste de reconhecimento de figuras8_.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP). Todos os pacientes concordaram em participar e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A análise estatística dos dados obtidos foi feita por meio da técnica de agrupamento, do teste exato de Fisher e do teste de Kruskal-Wallis, utilizando uma significância de 5%.

RESULTADOS

Obtiveram-se resultados para os seguintes itens do Protocolo: sexo, idade, escolaridade, miniexame do estado mental, reconhecimento de figuras (Tabela 1), lista de 10 palavras (Tabela 2) – os dois últimos referentes à memória evocativa –, teste do relógio, fluência verbal, avaliação funcional, avaliação das ati-vidades de vida diária, alterações comportamentais, inventário neuropsiquiátrico, avaliação cognitiva fun-cional global, diagnóstico diferencial com demência vascular, achados sugestivos de doença de Alzheimer, história pessoal atual e pregressa, uso de medicamen-tos e comorbidades. Responderam ao Protocolo seis pacientes do sexo feminino, de 40, 51, 60, 71, 41 e 72 anos de idade, e cinco pacientes do sexo mas-culino, de 56, 63, 64, 68 e 75 anos. Oito pacientes possuem escolaridade em nível de ensino fundamen-tal, dois cursaram o ensino médio e um tem ensino superior completo.

Os pacientes foram classificados segundo a Escala de Hoehn e Yahr10_{(Tabelas 2 e 3), a qual indica o}

estadiamento motor da doença de Parkinson; 10 de-les encontram-se no estádio 3; no entanto, duas pa-cientes já têm alguns sinais característicos do estádio 2; e dois pacientes têm sinais do estádio 4. Um único paciente está no estádio 1 da Escala de Hoehn e Yahr.

DISCUSSÃO

Com os resultados obtidos, foi feita inicialmente uma análise de agrupamentos. Essa técnica buscou formar grupos de forma mais homogênea possível, para as variáveis consideradas a seguir: Sexo, Idade, Escola-ridade, Estádios da Doença de Parkinson segundo a

Tabela 1. Reconhecimento de figuras

Paciente Reconhecimento de figuras 1 Percepção visual/nomeação correta: 9

Memória incidental: 7 Memória imediata 1: 6 Memória imediata 2: 7

Evocação de 5 minutos: 9

2 Percepção visual/nomeação correta: 9 Memória incidental: 6

Memória imediata 1: 8 Memória imediata 2: 9

Escala de Hoehn e Yahr, Percepção visual/nomea-ção correta, Memória incidental, Memória imedia-ta 1, Memória imediaimedia-ta 2, Evocação de 5 minutos, Pontuação na primeira, segunda e terceira tentativa no teste de palavras e Memória evocativa no teste de palavras.

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Tabela 3. Escala de Hoehn e Yahr

Estágio Um Sinais e sintomas em um lado do corpo Sintomas leves

Sintomas inconvenientes, mas não incapacitantes Usualmente presença de tremor em um membro Amigos notam mudanças na postura, locomoção e expressão facial

Estágio Dois Sintomas bilaterais Disfunção mínima

Comprometimento da postura e marcha Estágio Três Lentidão significativa dos movimentos corporais

Disfunção do equilíbrio de marcha ou em ortostatismo Disfunção generalizada moderadamente grave Estágio Quatro Sintomas graves

Pode andar por uma distância limitada Rigidez e bradicinesia

Incapaz de viver sozinho

O tremor pode ser menor que nos estágios precoces Estágio Cinco Estado caquético

Invalidez completa

Incapaz de ficar em pé ou andar

Requer constantes cuidados de enfermagem

Tabela 2. Lista de 10 palavras (CERAD) e estádios da doença de Parkinson

segundo a Escala de Hoehn e Yahr

Paciente Lista de 10 palavras _{Hoehn e Yahr}Escala de 1 1ª tentativa: 3 2ª tentativa: 5 3ª tentativa: 6 Evocação de 5 minutos: 3 3 2 1ª tentativa: 6 2ª tentativa: 5 3ª tentativa: 8 Evocação de 5 minutos: 4 3 3 1ª tentativa: 6 2ª tentativa: 7 3ª tentativa: 8 Evocação de 5 minutos: 6 3/4 4 1ª tentativa: 1 2ª tentativa: 3 3ª tentativa: 5 Evocação de 5 minutos: 1 3/4 5 1ª tentativa: 6 2ª tentativa: 7 3ª tentativa: 7 Evocação de 5 minutos: 3 3 6 1ª tentativa: 0 2ª tentativa: 6 3ª tentativa: 8 Evocação de 5 minutos: 4 3 7 1ª tentativa: 0 2ª tentativa: 4 3ª tentativa: 3 Evocação de 5 minutos: 0 3 8 1ª tentativa: 4 2ª tentativa: 5 3ª tentativa: 5 Evocação de 5 minutos: 0 2/3 9 1ª tentativa: 5 2ª tentativa: 9 3ª tentativa: 10 Evocação de 5 minutos: 9 2/3 10 1ª tentativa: 3 2ª tentativa: 6 3ª tentativa: 5 Evocação de 5 minutos: 2 2/3 11 1ª tentativa: 6 2ª tentativa: 8 3ª tentativa: 8 Evocação de 5 minutos: 4 1

Uma vez encontrados os grupos, os dados foram submetidos à estatística descritiva geral. Para a variá-vel categórica Sexo, a comparação entre os grupos foi feita por meio do teste exato de Fisher e, para as demais variáveis, a comparação foi feita pelo teste de Kruskal-Wallis. Todos os testes foram realizados utilizando uma significância de 5%. Todos os cálculos foram feitos por meio do software Bioestat 5.3.

Na figura 1 apresenta-se o dendrograma para o agrupamento dos pacientes segundo as variáveis: Sexo, Idade, Escolaridade, Estádios da Doença de Parkinson segundo a Escala de Hoehn e Yahr, Per-cepção visual/nomeação correta, Memória inciden-tal, Memória imediata 1, Memória imediata 2, Evo-cação de 5 minutos, Pontuação na primeira, segunda e terceira tentativa no teste de palavras, Memória evocativa no teste de palavras. Nessa figura, obser-va-se a formação de dois grupos: um formado pelos pacientes 1, 2, 5, 6, 7, 8 e 9 e o outro formado pelos pacientes 3, 4, 10 e 11.

A tabela 4 apresenta a distribuição dos pacientes segundo os grupos e a escolaridade. Nota-se que a maioria possui nível escolar referente à 4ª série do ensino fundamental.

Na tabela 5, apresentam-se as estatísticas descriti-vas em relação a cada uma das variáveis consideradas e os testes de significância para verificar se existe ou não diferença entre os grupos formados. Vê-se que,

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8,93 5,95 2,98 0,00 1 2 5 8 6 7 9 3 11 4 10 Pacientes

Figura 1. Dendograma conforme agrupamento dos pacientes, segundo

as variáveis sexo, idade, escolaridade, estadios da doença de Parkinson segundo a Escala de Hoehn e Yarh, Percepção visual/nomeação correta, Memória incidental, Memória imediata 1, Memória imediata 2, Evocação de 5 minutos, Pontuação na 1ª, 2ª e 3ª tentativa no teste de palavras, Memória evocativa no teste de palavras. Neste gráfico, dispomos no eixo horizontal os pacientes (para os quais deseja-se o agrupamento) e no eixo vertical as distâncias (grau de semelhança entre os pacientes) em que ocorre os agrupamentos. Assim, para um distância de 6,3 temos a formação de grupos (linha interrompida).

Tabela 4. Distribuição dos pacientes segundo os grupos e a escolaridade

3ª série/ Ensino Fundamental 4ª série/ Ensino Fundamental 5ª série/ Ensino Fundamental 7ª série/ Ensino Fundamental 8ª série/ Ensino Fundamental 1ª série/ Ensino Médio Ensino Médio completo Ensino Superior completo Total Grupo 1 1 3 1 1 0 0 0 1 7 Grupo 2 0 1 0 0 1 1 1 0 4 Total 1 4 1 1 1 1 1 1 11

Tabela 5. Estatísticas descritivas e testes de comparação entre os grupos

Total (n = 11) Grupo 1 (n = 7) Grupo 2 (n = 4) Valor p

Sexo (M/F) 5/6 2/5 3/1 0,242

Idade (desvio-padrão) 60,09 (11,99) 55,29 (12,16) 68,50 (5,92) 0,059 Estádios da doença de Parkinson segundo a Escala de Hoehn e Yahr 2,136 (0,944) 2,714 (0,488) 1,125 (0,595) 0,009

Percepção visual 9,818 (0,405) 9,714 (0,488) 10,00 (0,00) 0,260

Memória incidental 7,000 (2,530) 7,429 (1,718) 6,25 (3,77) 0,703

Memória imediata 1 7,455 (1,753) 8,429 (1,272) 5,750 (0,957) 0,016 Memória imediata 2 7,909 (1,814) 8,857 (1,069) 6,250 (1,708) 0,021 Evocação de 5 minutos 6,091 (2,468) 7,286 (1,976) 4,000 (1,826) 0,044 Pontuação na 1ª, 2 ª e 3ª tentativa no teste de palavras 16,18 (5,44) 16,00 (5,51) 16,50 (6,14) 0,772

Memória evocativa 3,273 (2,649) 3,29 (3,04) 3,25 (2,22) 0,848

dos 11 pacientes avaliados, 5 são do sexo masculino e 6 do sexo feminino, sendo 2 homens e 5 mulheres do grupo 1 e 3 homens e 1 mulher do grupo 2. Pelo teste exato de Fisher, não há diferença significativa (p = 0,242) entre os grupos em relação à proporção de pessoas do sexo masculino e feminino em cada grupo.

A comparação entre os grupos para as demais variáveis (que são quantitativas) foi feita mediante o teste de Kruskal-Wallis. Por esse teste, percebe-se que as variáveis Idade (p = 0,059), Percepção visual (p = 0,260), Memória incidental (0,703), Pontuação na primeira, segunda e terceira tentativa (p = 0,772) e Memória evocativa (p = 0,848) no teste de palavras não apresentaram diferença significativa.

Já as variáveis Estádios da Doença de Parkinson segundo a Escala de Hoehn e Yahr (p = 0,016), Me-mória imediata 1 (p = 0,016), MeMe-mória imediata 2 (p = 0,021) e Evocação de 5 minutos (p = 0,044) apresentaram diferença significativa entre os grupos, e no grupo 2 essas variáveis foram menores.

CONCLUSÃO

O grupo 2, que contém estádios na Escala de Hoehn e Yahr muito distintos (estádio 1, 2/3 e 3/4), teve pio-res pio-resultados quanto à memória imediata e quanto à evocação de 5 minutos do teste de reconhecimento de figuras. Isso sugere que a deterioração da memória dos pacientes, tanto imediata quanto evocativa, não está relacionada diretamente ao grau de prejuízo motor consequente à doença de Parkinson (DP). Ou seja, os pacientes que estão em níveis iniciais de deterioração motora da DP (estádios 1 e 2) e os que estão em níveis

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mais avançados e graves (estádios 3 e 4) têm déficits quanto à memória global de maneira semelhante.

O grupo 1, que contém a maioria dos pacientes no estádio 3 (nível avançado de deterioração motora da DP), teve resultados semelhantes ao grupo 2, que contém um paciente inclusive no estádio 1 (“me-lhor” estádio motor da DP), quanto à Idade, Per-cepção visual e, principalmente, quanto à Memória incidental, Pontuação na primeira, segunda e terceira tentativa e Memória evocativa no teste de palavras. Isso também corrobora a sugestão de que os prejuí-zos da memória e da motricidade na DP não estão diretamente relacionados.

As variáveis Memórias imediatas e a Pontuação na primeira, segunda e terceira tentativa no teste de pa-lavras têm representação comum da memória recen-te, e as variáveis Memória evocativa do teste de pa-lavras e Evocação de 5 minutos do Reconhecimento de figuras representam a memória evocativa. Como foram obtidos tanto resultados semelhantes quanto diferentes entre os grupos 1 e 2 para essas variáveis, não é possível estabelecer se existe diferença entre o prejuízo dessas duas modalidades de memória (ime-diata e evocativa), em separado, com o nível motor da DP.

Para que a relação entre o déficit na memória e o prejuízo da motricidade na DP possa ser realmente excluída, mais estudos devem abordar essa temática, inclusive com uma amostra maior de pacientes. Além disso, mais testes cognitivos que distinguem memó-ria imediata de memómemó-ria evocativa devem ser aplica-dos a portadores não dementes da DP, para que seja verificado se elas não se alteram de modo diferente, de acordo com a evolução da doença.

AGRADECIMENTOS

Ao Doutor Lucio Borges de Araújo, professor ad-junto II da Faculdade de Matemática da Universida-de FeUniversida-deral Universida-de Uberlândia, nosso agraUniversida-decimento pela rea lização da análise estatística deste projeto.

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