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TÍTULO: IDENTIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE FLEBITE EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO NO MUNICÍPIO DE CARAGUATATUBA SP

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TÍTULO: IDENTIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE FLEBITE EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE

PRONTO ATENDIMENTO NO MUNICÍPIO DE CARAGUATATUBA – SP

CATEGORIA: CONCLUÍDO

ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE

SUBÁREA: Enfermagem

INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO MÓDULO - MÓDULO

AUTOR(ES): GABRIELA DE SOUZA DA SILVA

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Resumo: A Terapia Intravenosa (TIV) é uma das práticas mais utilizadas dentro do ambiente hospitalar, ela consiste na infusão de medicamentos, soluções e hemocomponentes diretamente em uma veia do paciente. Sabe-se que esse tipo de terapia permite administrar grandes quantidades de compostos, permitindo maior biodisponibilidade. No entanto, para utilizar a TIV, em grande maioria, é utilizado o Cateter Intravenoso Periférico (CIP), que pode causar diversas complicações; como a flebite, uma inflamação das veias, evidenciada por sinais como eritema, dor, edema e enrijecimento do vaso. Portanto, o objetivo do presente trabalho é a avaliar a presença e o grau de flebite em uma Unidade de Pronto Atendimento de Caraguatatuba – SP. Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, seccional analítico que foi desenvolvido em uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) localizada no município de Caraguatatuba. A amostra foi constituída por 29 pacientes que seguiram os critérios de inclusão, sendo eles ser maior de 18 anos, estar internado na unidade há mais de 24 horas, portando acesso venoso periférico e que aceitou participar da pesquisa. A pesquisa foi encaminhada ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Cruzeiro do Sul, e iniciou após o aceite do mesmo com o parecer 2.138.179. A pesquisadora aplicou durante a coleta de dados uma entrevista semiestruturada contendo o perfil sociocultural, perfil do acesso venoso periférico e o grau de flebite. Após a realização da coleta, os dados quantitativos foram exportados para a Microsoft Office Excel, tabulados indicando o percentual de pacientes que se encontravam nas variáveis colhidas. Foi identificado um percentual de 21% de flebites durante o período de julho e agosto de 2018. O grau mais frequente de flebite foi o grau II, caracterizando 83% dos casos de flebite. A taxa é considerada alta se utilizarmos o percentual de 5% da INS (2011). Considera-se que possa ser elaborado um protocolo de prevenção para melhorar a qualidade da assistência a partir do estudo, porém pontua-se que a amostra poderia constituir um número maior de pacientes.

1 INTRODUÇÃO

No ambiente hospitalar, por muitas vezes se faz necessária a administração de grandes quantidades de medicamentos e líquidos em um paciente, sendo assim um dos procedimentos mais utilizados é a Terapia Intravenosa (TIV), que permite essa possibilidade e, além disso, proporciona uma maior biodisponibilidade que a via oral. Para proceder a TIV é necessário implantar um dispositivo capaz de alcançar uma veia, na maioria das vezes isso é realizado prontamente a partir de um Cateter

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Intravenoso Periférico (CIP). Porém, a inserção, o manuseio e a até a retirada do CIP pode causar algumas complicações, provocando desconforto ao paciente e maximizando a carga de trabalho dos profissionais (MAGEROTE et al, 2011).

A flebite é uma complicação comum em relação ao manuseio do CIP. Ela é definida como uma inflamação na camada profunda das veias, caracterizada por edema, dor, eritema e enrijecimento do vaso, acarretando diminuição da velocidade de infusão, podendo evoluir para um cordão fibroso palpável, apresentando secreção purulenta quando infecciosa. A flebite pode ser ocasionada por fatores mecânicos, químicos e biológicos (ABDUL-HAK; BARROS, 2011).

Uma inflamação geralmente ocorre quando, por decorrência de alguma perturbação mecânica, física ou biológica, o sistema de defesa do organismo é mobilizado a deter que a patologia se dissemine para outros tecidos. Os agentes mecânicos mais comuns em causa da inflamação são caracterizados por traumatismos. Na flebite o traumatismo pode ser causado pelo calibre do cateter, manuseio errôneo do CIP, entre outras causas, possibilitando que a inflamação evolua para uma condição infecciosa secundária causada por algum microrganismo em detrimento da flora bacteriana do tecido subcutâneo. Porém a inflamação pode ser estimulada exclusivamente por fatores biológicos, em razão da falta de assepsia do cateter e/ou tecido. Quando a inflamação decorre de agentes químicos, as substâncias exógenas são as possíveis causadoras, que em contato com o tecido podem evoluir para uma corrosão ou coagulação do tecido. No caso da flebite em decorrência de TIV, os agentes químicos são os fármacos (substâncias exógenas) que podem causar inflamações em contato com o tecido vascular local (BECKER, 1997).

Segundo a Infusion Nurse Society (2013), a patologia pode ser dividida em 4 graus, de acordo com suas manifestações clínicas, partindo dos sinais e sintomas menos graves para as mais graves: Grau I – veia apresenta eritema com ou sem dor. Grau II – eritema com dor local e edema. Grau III – eritema com dor local, edema, enrijecimento do vaso e apresenta um cordão palpável. Grau IV - apresenta todos os sinais clínicos das anteriores, porém com cordão fibroso palpável com aproximadamente 2,5 cm com purulência.

Em um estudo elaborado por Enes et al. (2016), realizado em pacientes adultos internados em um hospital da Amazônia Ocidental Brasileira, verificou-se que 31,1% dos pacientes apresentaram sinais de flebite em detrimento do cateter intravenoso

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periférico, incidência relativamente alta quando comparada as recomendações da Infusion Nurses Society (2011), que é de 5%. Entretanto a prevalência da patologia apresenta-se muito distinta, indicando que a flebite pode ser associada a vários fatores, incluindo tempo de permanência do CIP e até o calibre do cateter.

Tromboflebite Superficial (TS) é o nome dado a uma patologia que pode surgir a partir de uma complicação mais grave da flebite, ela ocorre em uma veia superficial, por isso tão comum em vasos periféricos. A TS se apresenta como um cordão palpável, quente, doloroso e hiperemiado, indicando a proximidade com os graus III e IV da flebite. A fisiopatologia da TS ocorre a partir do processo inflamatório do vaso com flebite, onde as plaquetas e leucócitos formam aglomerados para iniciar a cicatrização, no entanto, se aquele fluído tiver maior propensão de coagulação, genética ou anatômica, há a possibilidade de geração de trombos superficiais. Em situações mais graves esse trombo pode migrar para veias mais profundas e originar a Trombose Venosa Profunda (TVP). O maior risco da TVP é o deslocamento do trombo para artérias pulmonares, causando a Embolia Pulmonar, condição com alto risco de letalidade (SOBREIRA et. al, 2008).

Durante a revisão bibliográfica na projeção do estudo, não foram encontrados estudos referentes às incidências ou taxas de flebite em unidades de internação no município de Caraguatatuba ou região. Por conta disso, foi considerada de grande importância uma pesquisa acerca da problemática. Segundo Milutinovic et. al. há grande discrepância nas taxas de flebite entre hospitais, não sendo suficientes análises gerais, mas sim necessárias as análises específicas para a avaliação da qualidade da assistência em cada unidade de saúde.

2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral

O objetivo do presente trabalho é identificar o perfil dos pacientes que fazem uso de cateter venoso periférico e avaliar a presença, o grau de flebite em uma Unidade de Pronto Atendimento de Caraguatatuba – SP.

2.2 Objetivos Específicos

• Identificar o perfil sociocultural dos pacientes que evoluem com flebite; • Avaliar se há relação da flebite com a comorbidade do paciente ou o uso de algum medicamento específico

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• Identificar qual o grau mais frequente de flebite na Unidade de Pronto Atendimento.

• Demonstrar a importância do profissional de enfermagem na prevenção da flebite.

3 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, seccional analítico, caracterizado por referir-se a uma estimativa de prevalência ou ocorrência de um determinado evento, além da verificação de possíveis eventos associados. Contudo, segundo Rouquayrol e Almeida Filho (2003), sabe-se que as conclusões obtidas nas análises nesse tipo de estudo restringem-se a relações de associação e não de causalidade.

Local do estudo e amostra: o estudo foi desenvolvido em uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) localizada no município de Caraguatatuba, cidade localizada no litoral Norte do estado de São Paulo. A amostra foi constituída por pacientes que atenderem aos critérios de inclusão do estudo no período de 2 meses (dois) sugestivo a julho e agosto de 2018, no qual a pesquisadora irá se dirigiu a unidade de 1 à 2 dias durante a semana.

Critérios de inclusão: Maiores de 18 anos, internados na Unidade de Emergência há mais de 24 horas, que estiverem portando acesso venoso periférico e aceitarem participar da pesquisa mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

Critérios de exclusão: Menores de 18 anos, internados na Unidade de Emergência há menos de 24 horas, que não estiverem portando acesso venoso periférico no ato da entrevista.

Coleta de dados: a coleta de dados será realizada por meio de entrevista semiestruturada (ANEXO I), aplicada pela própria pesquisadora, no qual a mesma realizou avaliação da local punção presente e punções anteriores que apresenteram sinais de Flebite. Os dados foram complementados por meio de análise de prontuários dos pacientes participantes da amostra.

Considerações éticas: a pesquisa foi encaminhada ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) onde se iniciou após o parecer 2.138.179. O estudo foi conduzido de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), em que o responsável pela instituição onde foi realizada a pesquisa foi previamente esclarecido

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e orientado sobre os objetivos e procedimentos que serão utilizados para o desenvolvimento do trabalho, e no caso de aceitação plena o mesmo assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Análise dos dados: Após a realização da coleta os dados quantitativos foram exportados para a Microsoft Office Excel, e posteriormente realizada sua estatística.

4 DESENVOLVIMENTO

A coleta de dados se iniciou em julho de 2018 na Unidade de Pronto Atendimento de Caraguatatuba, com a aceitação do Comitê de Ética em Pesquisa da Cruzeiro do Sul e finalizou em agosto de 2018, contando um período de dois meses. Imediatamente antes do início da coleta de dados, o setor foi escolhido e apresentado, juntamente com a equipe de enfermagem do mesmo, pelo coordenador de enfermagem da unidade.

Durante a coleta de dados, foram entrevistados 29 pacientes internados no setor de observação que atendiam aos critérios de inclusão e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Além da entrevista, a pesquisadora realizou a avaliação do local da punção atual e anteriores, para avaliar se havia a presença de flebite e determinar o seu grau de acordo com a INS (2013).

Para complementar os dados e realizar uma avaliação mais cuidadosa dos casos, foram utilizados os prontuários dos pacientes. Alguns dados que foram requeridos na entrevista não puderam ser encontrados, incluindo data e hora da punção.

A análise dos dados foi realizada a partir da organização e quantificação dos dados pela própria pesquisadora, e analisados utilizando outros estudos como comparativos aos resultados colhidos.

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A coleta de dados foi realizada no período de julho à agosto de 2018, quando foram entrevistados 29 pacientes internados no setor de observação na Unidade de Pronto Atendimento – UPA no município de Caraguatatuba. Todos os pacientes inerentes à coleta de dados atendiam aos critérios de inclusão do estudo, sendo que portavam acesso venoso periférico, estavam internados há mais de 24 horas, eram maiores de 18 anos e concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

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Do total de pacientes entrevistados, 59% eram do sexo masculino (n=17) e 41% do sexo feminino (n=12). Ainda, de todos os pacientes da amostra 59% tinham mais de 60 anos de idade (n=17). Além disso, 62% dos pacientes se declararam brancos (n=18) e 38% pardos (n=11).

Urbanetto et al, (2017) descreve sobre uma amostra predominante do sexo feminino. No entanto, a idade foi um fator condizente com o presente estudo, evidenciando que os pacientes idosos também apresentaram maior prevalência.

Acredita-se que os idosos possuam maiores comorbidades prévias que levam ao aumento da necessidade de internação hospitalar, além de estarem mais propensos à complicações relacionadas a assistência em saúde. (XAVIER; OLIVEIRA; ARAÚJO, 2011)

Em relação ao profissional que realizou a punção dos acessos venosos periféricos, 97% foram técnicos de enfermagem (n=28), nenhum deles foi puncionado pelos enfermeiros responsáveis pela equipe do setor. Em um estudo referente à uma unidade de urgência e traumas, nenhuma punção foi realizada pelo enfermeiro, identificando pelos autores certa relação com o alto número de flebites na unidade (42%), já que a falta da participação do enfermeiro neste momento priva o paciente de receber maior observação técnico-científica proporcionada pela formação de maior tempo referente à graduação. (SANTOS, et. al, 2011)

Em relação ao perfil dos acessos venosos periféricos, todos os pacientes (n=29) dispunham do dispositivo flexível de poliuretano (Jelco®). O calibre 22 foi o mais utilizado correspondendo à 49% dos acessos (n=13), em contrapartida, 7% dos acessos não continham a informação referente ao calibre em prontuário ou identificação na fixação (n=2).

O tempo de permanência dos cateteres que haviam essa informação na fixação foi em média de 25 horas, variando entre 1 hora e 65 horas. Aqueles que não haviam essa informação correspondera à 17% dos casos (n=5).

A falta de informação referente ao tempo de permanência do cateter pode prejudicar a equipe de enfermagem a identificar a necessidade de troca do dispositivo após 72 horas da punção. Durante um estudo em uma unidade de urgência e trauma de Petrolina-PE, foi observada que a falta de identificação estava ligada diretamente ao longo tempo de permanência. (SANTOS, et. al, 2011)

Observou-se, no decorrer da coleta de dados, certa mudança positiva em relação às condutas dos profissionais que realizavam as punções venosas, em razão

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da identificação na fixação referente ao dispositivo, calibre, data e hora da punção, proporcionando maior número de informações. Acredita-se, como uma pontuação da própria autora, que a busca desses dados durante a coleta, aumentou a percepção sobre a importância dos mesmos, evidenciando que a observação constante e presença do enfermeiro responsável pelo setor podem proporcionar mudanças de caráter positivo em relação à qualidade da assistência prestada.

Finalmente, em relação às flebites, 21% dos pacientes da amostra haviam sinais de flebite identificados (n=6), indicando número maior que o recomendado pela INS (2011) de 5%. Os resultados podem ser comparados a outro estudo, onde em um hospital universitário de Recife verificou-se a presença de flebite em 26% dos pacientes. (XAVIER; OLIVEIRA; ARAÚJO, 2011)

Mesmo se apresentando maior que o número preconizado pela INS (2011) de 5%, o presente estudo ficou muito abaixo de outro achado em um hospital de urgência e traumas, que foi de 42%. Aliás, isso indica que o cuidado de enfermagem com as punções venosas é um fator relacionado importante para evitar o número de flebites, pois neste mesmo estudo, a maioria dos acessos venosos periféricos não possuía identificação de data e hora da punção, indicando que poderiam ultrapassar de 72 horas. Além disso, 17% dos curativos se apresentaram sujos e com integridade prejudicada, dado esse que não foi visualizado pela autora durante a coleta de dados, apesar de não ser empregada a utilização de curativo estéril transparente (SANTOS et. al., 2011).

Entre as flebites identificadas, 50% delas se encontravam em fossa cubital (n=3) e 100% delas não se encontravam no acesso venoso atual que o paciente portava no momento da coleta de dados (n=6). Ainda desses pacientes, 50% apresentavam o motivo de internação de algum transtorno psiquiátrico em surto (n=3). O grau de flebite mais identificado foi o grau 2, evidenciado em 83% dos casos (n=5). Não foram identificadas nenhuma flebite de grau 3 e 4.

O local que mais apresentou sinais de flebite foi a fossa cubital (50%), estudos indicam que locais que apresentam zonas de flexibilidade são mais predisponentes à apresentação de complicações relacionadas ao cateterismo periférico, como a flebite. (MAGEROTE, et. al, 2011).

O fato de 50% dos casos de flebite terem sido encontrados em pacientes que apresentavam alguma espécie de transtorno psiquiátrico em crise não foi relacionado a nenhum estudo encontrado. Acredita-se que as situações de surto possam expor o

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paciente a riscos de traumas mecânicos causados pelos movimentos exacerbados e tentativas de contenção.

A grande maioria das flebites (83%) foi identificada como grau II. Nenhuma das flebites evoluiu para o cordão fibroso palpável e apresentou secreção purulenta. Além disso, nenhuma das flebites estava no local do acesso venoso periférico presente na coleta de dados. Os dois achados podem estar relacionados à capacidade dos profissionais de identificarem e retirarem imediatamente o dispositivo.

No estudo de Magerote et. al. (2011), a presença do grau II foi verificada em 40% dos pacientes. Acredita-se, comparando aos dados desse estudo, que o uso de fita hipoalergênica microporosa e esparadrapo, no lugar do curativo estéril de filme transparente indicado para punções venosas, dificultam a avaliação do sítio de inserção do cateter pelos profissionais, uma vez que ocluem a visualização dos sinais flogísticos. A flebite de grau I pode evoluir rapidamente para o grau II, pois a ausência de dor em alguns casos impossibilita que até mesmo o próprio paciente identifique a complicação.

Os curativos estéreis transparentes possuem como maior vantagem a visualização pelo profissional do sítio de inserção do cateter. Um fator muito importante que contribui para a falta desse recurso em unidades hospitalares é seu custo elevado (TERTULIANO, et. al, 2014).

Durante o período de coleta, o enfermeiro responsável pela Unidade de Pronto Atendimento de Caraguatatuba iniciou o processo de implantação de indicadores de qualidade em saúde. Dentre os indicadores, a flebite se encontrava como integrante. Segundo Pinto e Ferreira (2017), em um estudo descritivo-exploratório sobre indicadores de qualidade de assistência com enfermeiros, constatou-se que os enfermeiros legitimam a flebite como um indicador de qualidade de assistência, em razão do grande número de realizações de acessos venosos periféricos e como eles estão relacionados à prática cotidiana da assistência de enfermagem nas unidades hospitalares.

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

No presente estudo, nota-se que a flebite nessa Unidade de Pronto Atendimento é uma complicação relacionada a assistência de enfermagem mais recorrente do que o proposto pela INS. Porém, evidencia-se o conhecimento dos profissionais acerca da identificação dos sinais de flebite e a ausência de evolução da

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mesma para graus mais elevados e complicados que o grau II. Entretanto, é destacável que o ideal seria uma amostra relativamente mais numerosa para analisar melhor os fatores relacionados.

Acredita-se que este estudo possa ser base para a criação de um protocolo de prevenção de flebites para a unidade, abordando aspectos relacionados às técnicas assépticas utilizadas pelos profissionais durante a punção e a sua identificação, aplicado e implantado juntamente com a educação permanente.

REFERÊNCIAS

ABDUL-HAK, C.K.; BARROS, A.F. Incidência de Flebite em uma Unidade de Clínica Médica. v. 23 nº 3. Texto & Contexto - Enfermagem, 2014.

BECKER, Paulo. Patologia geral. São Paulo: SARVIER, 1997. 242 p.

ENES, et al. Flebite associada a cateteres intravenosos periféricos em adultos internados em hospital da Amazônia Ocidental Brasileira. Volume 50 Nº 2 São Paulo: Rev. Esc. Enferm USP, 2016.

INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL. Brasil. Diretrizes práticas para terapia infusional. São Paulo; 2013.

INFUSION NURSES SOCIETY (US). Infusion nursing standards of practice. J InfusNurs, 2011.

MAGEROTE, et. al. Associação Entre Flebite E Retirada De Cateteres Intravenosos Periféricos. Universidade de São Paulo. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2011. MILUTINOVIC, D.; SIMIN, D.; ZEC D.. Fatores de risco para flebite: estudo com questionário sobre a percepção dos enfermeiros. v. 23, n. 4. São Paulo: Revista Latino-Am. Enfermagem, 2015.

PINTO, V. R. S.; FERREIRA, S. C. M. Indicadores para avaliação da qualidade da assistência de enfermagem: estudo descritivo exploratório. Online braz j nurs [internet], 2017.

ROUQUAYROL, M.Z, ALMEIDA FILHO. Epidemiologia & Saúde. 6a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2003.

SANTOS, et. Al. RISCOS PARA FLEBITE EM UNIDADE DE INTERNAÇÃO DO HOSPITAL DE URGÊNCIA E TRAUMA. Rev enferm UFPE on line, 2011.

SOBREIRA, et. al., Tromboflebite superficial: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. J Vasc Bras. 2008.

TERTULIANO et al. Flebite em Acessos Venosos Periféricos de Pacientes de um Hospital do Vale Paraíba. Vol.18 n.2. Revista Mineira de Enfermagem, 2014.

URBANETTO et al. Prevalência de Flebites em Pacientes Adultos com Cateter Venoso Periférico. R. Enferm, USFM, 2011.

XAVIER, P. B.; OLIVEIRA, R. C.; ARAÚJO, R. S. Punção Venosa Periférica: Complicações Locais Em Pacientes Assistidos Em Um Hospital Universitário. Rev enferm UFPE on line, 2011.

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ANEXO I – ENTREVISTA SEMIESTRUTURADA

QUESTIONÁRIO SOCIOCULTURAL 1. Iniciais do paciente: ________________________

2. Data de Nascimento:________________________ 3. Sexo: M ( ) F ( ) 4. Cor: Branco ( ) Pardo ( ) Negro ( ) Amarelo ( )

IDENTIFICAÇAO DO ACESSO VENOSO

1. Punção:

Data: ____________ Hora: ____________

2. Local de inserção do cateter periférico (vaso): _____________________ 3. Dispositivo: ___________ Calibre: ____________

4. Profissional que puncionou: Enfermeiro ( ) Técnico/auxiliar ( ) Estagiário ( ) 5. Instituição onde foi puncionado: __________________

6. Quantidade de vezes em que o local foi puncionado:__________________ 7. Intercorrências durante a punção: Sim ( ) Não ( )

Quais: ______________________________________________ 8. Diagnóstico médico: _______________________

9. Comorbidades:

( ) Hipertensão ( ) Diabetes Mellitus ( ) Obesidade ( ) Insuficiência Renal ( ) Infarto Agudo do Miocárdio ( ) Insuficiência Cardíaca ( ) Acidente Vascular Cerebral ( ) Demência

Outras: _________________

10. Medicamento infundido: _________________________ 11. Tempo de infusão: ___________________________ 12. Bomba de infusão: ___________

13. Possui Flebite: ( ) sim ( ) não Quantas: _____

14. Local (is): ________

IDENTIFICANDO O GRAU DA FLEBITE (Infusion Nurse Society)

( ) 0 –Vaso periférico sem sinais de inflamação ( ) 1 – Eritema com ou sem dor local.

( ) 2 – Eritema, edema, com dor.

( ) 3 – Eritema, edema, com dor, enrijecimento do vaso e cordão fibroso palpável. ( ) 4 – Eritema, edema, dor, cordão fibroso palpável com mais de 2,5cm com purulência.

Referências

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