Tenotomia artroscópica do bíceps nas
lesões irreparáveis do manguito rotador
*Biceps brachii arthroscopic tenotomy
for rotator cuff irreparable injuries
*SÉRGIO L. CHECCHIA1, PEDRO DONEUX S.2, ALBERTO N. MIYAZAKI2, MARCELO FREGONEZE2,
LUCIANA A. SILVA3, FABIO M. OLIVEIRA4, JOHN A.F. CHARITY4, ROGÉRIO T. CARVALHO4
* From the Shoulder and Elbow Group, Department of Orthopedics and Trau-matology, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,”Pavilhão Fernandinho Simonsen” (DOT-FCMSCSP) (Director: Professor Osmar Pedro Arbix de Camargo), São Paulo, Brazil.
1. Professor of Orthopedics; Head of Shoulder and Elbow Group, DOT-FCMSCSP.
2. Assistant Orthopedic Surgeon; Instructor from Shoulder and Elbow Group, DOT-SCMSP.
3. Orthopedic Surgeon, Shoulder and Elbow Group, DOT-FCMSCSP. 4. Orthopedic Surgeon, former resident from DOT-FCMSCSP.
* Trabalho realizado no Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Or-topedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, “Pavilhão Fernandinho Simonsen” (DOT-FCMSCSP) (Diretor: Professor Doutor Osmar Pedro Arbix de Camargo). 1. Professor Doutor; Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCSP. 2. Médico 2o Assistente do Departamento; Instrutor do Grupo de Ombro e
Co-tovelo do DOT-SCMSP.
3. Médica instrutora do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCSP. 4. Médico Ex-Residente do DOT.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, “Pavilhão Fernandinho
Simonsen”, Rua Dr. Cesário Mota Jr., 112 – 01221-020 – São Paulo, SP. Tel.: (11) 222-6866; fax: (11) 223-3380. Recebido em (Received in) 8/4/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 9/9/03.
Copyright RBO2003
RESUMO
Foram operados, pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculda-de Faculda-de Ciências Médicas da Santa Casa Faculda-de Misericórdia Faculda-de São Paulo, 12 pacientes portadores de lesões extensas e ir-reparáveis do manguito rotador, apresentando como quei-xa principal a dor. Estes foram submetidos à tenotomia da cabeça longa do músculo bíceps do braço associada ao des-bridamento da lesão extensa e irreparável do manguito ro-tador por via artroscópica. A média de idade era de 64 anos e o lado dominante foi acometido em 11 pacientes. O tempo de seguimento médio foi de 26 meses. Do total, 11 pacientes referiram-se satisfeitos com o tratamento realizado. Foi observada média de 28,2 pontos da escala UCLA na avalia-ção do período pós-operatório. Em relaavalia-ção à mobilidade ativa, houve acréscimo médio de 30° na elevação, 1,7° na rotação lateral e dois níveis vertebrais na rotação medial. Esta técnica proporciona alívio da dor em pacientes com lesões irreparáveis do manguito rotador.
Unitermos – Manguito rotador; tratamento; artroscopia; músculo; bíceps; ombro
ABSTRACT
Twelve patients having as a main complaint the pain, with large, irreparable rotator cuff lesions were operated by the Shoulder and Elbow Group from Department of Orthope-dics and Traumatology, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Patients had teno-tomy of the long head from biceps brachii muscle associat-ed to debridement of large and irreparable rotator cuff le-sion. Mean age was 64 years, and the lesion was present at the dominant size in 11 patients. Mean follow-up was 26 months. Eleven patients reported to be satisfied with the treat-ment. A mean score of 28.2 from UCLA Scale was observed upon postoperative assessment. There was an increase of active motion, with a mean of 30 degrees elevation, 1.7 de-grees lateral rotation, and two spine levels for medial rota-tion. The surgical technique offers pain relieve for patients with irreparable rotator cuff lesions.
Key words – Rotator cuff; treatment; arthroscopy; muscle; biceps; shoulder
INTRODUÇÃO
A lesão do manguito rotador (LMR) é freqüente(1,2), sendo das doenças que acometem o ombro a causa mais comum de indicação cirúrgica(3,4). A incidência da LMR em cadáveres va-ria entre 8 e 24%(1,3,5). Essas lesões podem levar à dor e dis-função, com repercussão socioeconômica considerável(6,7), e o tratamento por vezes é difícil e controverso(8). As LMR po-dem ser divididas em completas e incompletas e, dentre as lesões completas, podem ocorrer lesões transversais, longitu-dinais, com retração ou extensas(7). Segundo Cofield(6), as le-sões superiores a 5cm de comprimento são consideradas ex-tensas.
O tratamento das lesões extensas é controverso, principal-mente em relação à técnica cirúrgica utilizada(8). Lech et al(9) indicam tratamento conservador (com exercícios ativos, as-sistidos e de fortalecimento), obtendo resultados satisfatórios. Outros(1,7,10,11,12,13,14,15,16,17) advogam o desbridamento dos ten-dões associado à acromioplastia para certos pacientes, ou a reparação da lesão, sempre que possível.
Entretanto, o tamanho da LMR não é o único fator a ser considerado na escolha do método de tratamento; a mobilida-de e a qualidamobilida-de dos tendões e dos ventres musculares corres-pondentes são fatores importantes para avaliar a possibilida-de possibilida-de reparação possibilida-dessas lesões(1,6,18,19).
A cabeça longa do músculo bíceps do braço (CLB) tem im-portância no mecanismo estabilizador do ombro, conjunta-mente com o manguito rotador(20,21). Walch e Nové-Josse-rand(20) observam que, na ausência do manguito rotador, a cabeça do úmero tende a sofrer subluxação superior pela tra-ção do músculo deltóide. Caso a CLB esteja íntegra, esta so-frerá atrito entre a cabeça do úmero e o arco coracoacromial (terço ântero-inferior do acrômio, ligamento coracoacromial, processo coracóide, articulação acromioclavicular), levando a alterações degenerativas, como a tendinite, subluxação, lu-xação, ou mesmo à sua ruptura.
A LMR está associada a alterações da CLB em até 45% dos pacientes(20) e é causa freqüente de dor e disfunção do om-bro(22). Segundo Kempf et al(8), quando a LMR é considerada irreparável, seja pelo tamanho da lesão e grau de retração dos cotos tendinosos, seja por existir grande degeneração dos ven-tres musculares, a tenotomia da CLB pode ser uma opção na melhora dos sintomas.
Walch e Nové-Josserand(20), em 1999, preconizam a teno-tomia da CLB nos casos de roturas irreparáveis do manguito rotador. Observam resultados surpreendentes e indicam a téc-nica fundamentalmente em pacientes idosos. O objetivo da
INTRODUCTION
The rotator cuff lesion (RCL) is quite frequent(1,2), and the
most common surgical indication for the diseased shoulder(3,4).
The incidence of RCL in cadavers ranges from 8% to 24%(1,3,5).
Those lesions may bring about pain and impairment, with
considerable socioeconomic implications(6,7). The treatment
is sometimes difficult and controversial(8). The RCL may be
divided into complete and incomplete and, among the com-plete lesions there are transverse, longitudinal, retracted, or
large lesions(7). According to Cofield(6), lesions in excess of 5
cm long are considered to be large.
Treatment of large lesions is controversial, especially in
relation to the surgical technique employed(8). Lech et al(9)
advocate conservative treatment (active-assisted, and strength-ening exercises), with satisfactory outcomes. Other
au-thors(1,7,10,11,12,13,14,15,16,17) advocate tendon debridement
associ-ated to acromioplasty for selected patients, or the lesion repair whenever possible.
Nevertheless, the size of RCL is not the sole factor to be
considered when choosing the treatment method; mobility, and tendon and corresponding muscle belly qualities are impor-tant factors to assess the possibility of repair of those le-sions(1,6,18,19).
The biceps brachii long head (BBLH) is important for the
stabilization mechanism of the shoulder, along with the
ro-tator cuff(20,21). Walch and Nové-Josserand(20) observed that
in the absence of the rotator cuff, the humerus head tends to subluxate superiorly due to the traction of deltoid muscle. If
the BBLH is intact, it will sustain an impingement between
the humerus head and the coracoacromial arch (acromion anteroinferior third, coracoacromial ligament, coracoid pro-cess, acromioclavicular joint), leading to degenerative chan-ges such as tendonitis, subluxation, dislocation, or even rup-ture.
The RCL is associated to BBLH changes in up to 45% of the
patients(20), being a frequent cause of shoulder pain and
im-pairment(22). According to Kempf et al(8), when RCL is
consid-ered irreparable, either due to lesion size and degree of ten-don stub retraction, or due to severe muscle belly degeneration,
BBLH tenotomy may be an option for symptom amelioration.
Walch and Nové-Josserand(20), in 1999, advocated the BBLH
tenotomy for irreparable rotator cuff ruptures. They observed outstanding results and indicate the technique fundamentally for elderly patients. The aim of the technique is to solely re-lieve the pain, and it does not change other clinical aspects such as motion and muscle strength.
técnica é aliviar a dor apenas, não alterando outros aspectos clínicos, como a movimentação e força muscular.
O objetivo deste estudo foi de avaliar os resultados do tra-tamento das lesões extensas irreparáveis e sintomáticas do manguito rotador, mediante o desbridamento articular e teno-tomia da CLB por via artroscópica.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Entre maio de 1997 e janeiro de 2003, foram operados, no Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por técnica artroscópica, 12 ombros de 12 pacientes com lesões extensas e irreparáveis do manguito ro-tador; o tempo de seguimento médio foi de 26 meses, varian-do entre 10 e 37 meses (tabela 1).
Seis pacientes eram do sexo feminino e seis do masculino. A média de idade era de 64 anos, variando de 54 a 80 anos. O lado dominante foi comprometido em 11 pacientes. Todos os pacientes apresentavam como queixa principal a dor. O tem-po médio decorrido entre o início dos sintomas até a cirurgia foi de 50 meses, variando de dois meses a 20 anos. Todos os
The aim of this study was to assess the results of
arthroscop-ic joint debridement and BBLH tenotomy for the treatment of
large, irreparable, and symptomatic rotator cuff injuries.
MATERIAL AND METHODS
Twelve shoulders from 12 patients with large, irreparable rotator cuff lesions were arthroscopically operated between May 1997 and January 2003 at the Department of Orthope-dics and Traumatology from Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Mean follow-up was 26 months, ranging from 10 to 37 months (table 1).
Six patients were female and six were male. Mean age was 64, ranging from 54 to 80 years. Dominant side was afflicted in 11 patients. All patients presented pain as the chief com-plaint. The mean time since symptoms started and the surgery was 50 months, ranging from two months to 20 years. All patients had had prolonged preoperative physical therapy (ta-ble 1).
Neer’s impingement sign(23) was preoperatively present in
all cases. Jobe and Moynes(24) maneuver showed
supraspina-tus muscle strength reduction against examiner resistance in
TABELA 1 / TABLE 1 Dados dos pacientes
Patient data
Iniciais Sexo Idade Dominância Cirurgia Dor pré-op. Mobilidade Mobilidade Seguimento UCLA (anos) (sim/não) prévia (meses) ativa pré-op. ativa pós-op. (meses)
Dor Função Elevação Força Satisfação Total musc.
Initials Gender Age Dominance Previous Preop. pain Preoperative Postoperative Follow-up UCLA (years) (yes/no) surgery (months) active motion active motion (months)
Pain Function Elevation Muscle Satisfaction Total strength
1 PRJ F 55 Sim / Yes 2 048 70, 20, L2 80, 10, T8 33 08 06 2 3 5 26
2 MJR F 62 Sim / Yes – 024 100, 40, T12 110, 40, L1 37 06 06 3 3 5 23
3 TAS F 71 Sim / Yes – 015 40, 35, Glúteo 80, 30, L1 32 08 06 2 3 5 24
4 AP M 54 Sim / Yes – 048 80, 30, L2 140, 40, T10 25 10 08 4 4 5 31
5 OFB M 59 Sim / Yes – 108 70, 20, Glúteo 150, 20, T8 10 10 08 4 4 5 31
6 VSDG F 74 Sim / Yes 1 024 70, 20, L3 100, 20, L2 37 10 08 3 2 5 28
7 MTB F 66 Sim / Yes – 048 100, 30, T8 150, 40, T9 33 10 10 5 4 5 34
8 NPT F 73 Sim / Yes – 002 30, 20, L3 60, 20, T12 25 08 10 2 3 5 28
9 ECGL M 57 Sim / Yes – 240 150, 60, L3 150, 60, T12 21 06 06 5 4 0 21
10 CN M 60 Sim / Yes 2 024 150, 60, T7 160, 60, T7 20 10 08 5 3 5 31
11 PSP M 80 Não / No 1 004 120, 45, T12 120, 45, T12 18 10 08 4 4 5 31
12 LFS M 61 Sim / Yes 1 013 120, 5, T5 160, 20, T8 24 10 08 5 3 5 31
Fonte (Source): DOT FCMSCSP.
M – Masculino; F – Feminino; Mobilidade ativa pré e pós-op.: elevação, rotação lateral, rotação medial. M – Male; F – Female; Preop. and postop. active motion: elevation, lateral rotation, medial rotation.
pacientes haviam realizado fisioterapia por tempo prolonga-do no períoprolonga-do pré-operatório (tabela 1).
Na avaliação pré-operatória, o sinal do impacto descrito por Neer(23) esteve presente em todos os casos. A manobra de Jobe e Moynes(24) demonstrou diminuição da força muscular do supra-espinhal, após resistência oferecida pelo examina-dor, em todos os pacientes. A mobilidade pré-operatória ativa e a pós-operatória ativa foram medidas utilizando-se técnica padronizada pela Academia Americana de Cirurgiões Orto-pédicos (AAOS).
Cinco pacientes haviam sido submetidos a sete cirurgias prévias (dois deles, a duas cirurgias) para tratamento da sín-drome do impacto, por via aberta ou artroscópica (tabela 1).
Na avaliação radiográfica pré-operatória todos os pacien-tes apresentavam sinais de lesões crônicas, extensas, do man-guito rotador, como diminuição do espaço subacromial, as-censão da cabeça do úmero, aplainamento do tubérculo maior do úmero, entre outros. No entanto, nenhum dos pacientes apresentava sinais significativos de osteoartrose do ombro. Todos os pacientes foram submetidos a avaliação dos tendões do manguito rotador por meio de imagem de ressonância magnética, que mostrou, em todos os casos, rupturas extensas dos mesmos, assim como graus avançados de degeneração gor-durosa da musculatura periarticular (figura 1). Foi também obser-vada a luxação da CLB em quatro casos (figuras 2 e 3).
Todos os pacientes foram submetidos à artroscopia diag-nóstica, sendo constatada a presença de lesão extensa e irre-parável do manguito rotador, associada a alterações degene-rativas da CLB. Os pacientes foram, então, submetidos a bursectomia e desbridamento dos cotos tendinosos,
toman-all patients. Active, preoperative and postoperative motion was measured by standardized American Academy of
Ortho-pedic Surgeons (AAOS) technique.
Five patients had previously had seven surgical procedures (two patients had had two operations) for the open or arthro-scopic treatment of impingement syndrome (table 1).
Preoperatively, the radiological assessment of all patients showed signs of chronic, large rotator cuff lesions, such as subacromial space reduction, humerus head rise, humerus greater tubercle flattening, among others. Nevertheless, no one presented significant signs of shoulder osteoarthritis. All
Fig. 1 – Imagem de ressonância mag-nética do ombro direito, corte coro-nal. A seta mostra lesão extensa do manguito rotador e subluxação su-perior da cabeça do úmero. Fig. 1 – Right shoulder MRI, coronal view. Ar-row shows mas-sive rotator cuff tear and superior dislocation of the humeral head.
Fig. 2 – Imagem de ressonância magnética do ombro direito, cor-te axial. A seta mostra luxação medial da CLB.
Fig. 2 – Right shoulder MRI, axial view. Arrow shows medial dis-location of the biceps tendon.
Fig. 3 – Imagem de ressonância magnética do ombro direito, corte coronal. A seta mostra luxação medial da CLB. Fig. 3 – Right shoulder MRI, coronal view. Arrow shows medial dislocation of the biceps tendon.
do-se cuidado para não danificar o arco coracoacromial, quan-do este estava intacto. Em seguida, realizou-se a tenotomia da
CLB, sem que se fizesse a tenodese da mesma no sulco bicipi-tal. Em três pacientes foi também realizada a ressecção ar-troscópica da extremidade distal da clavícula(25).
Todos os pacientes foram submetidos à reabilitação no pe-ríodo pós-operatório por meio da analgesia e cinesioterapia, durante média de 10,5 meses, variando de dois meses a dois anos.
Na avaliação pós-operatória foi utilizada a escala UCLA
(University of California at Los Angeles)(12).
RESULTADOS
Quanto aos achados intra-operatórios, todos os pacientes tinham lesões extensas e irreparáveis do manguito rotador. Em relação à CLB, em cinco pacientes foram encontrados si-nais de degeneração do tendão; em quatro, foi observada lu-xação do mesmo; e em três, essa estrutura encontrava-se hi-pertrofiada.
O seguimento no período pós-operatório médio foi de 26 meses, variando de 10 a 37 meses (tabela 1).
Utilizando o método de avaliação da escala UCLA(12), ob-servamos média de 28,2 pontos, variando entre 21 e 34 pon-tos (tabela 1). Encontramos oito resultados satisfatórios, um excelente e sete bons (75%), e quatro insatisfatórios (25%), todos regulares.
Em nosso estudo, 11 dos 12 pacientes encontravam-se sa-tisfeitos com o resultado do tratamento cirúrgico, pois evoluí-ram, no período pós-operatório, com importante diminuição da dor. Somente um paciente afirmava estar insatisfeito, pois, apesar da melhora da dor, gostaria de ter recuperado a força muscular (caso 9).
Em relação à mobilidade ativa, houve acréscimo de 30º na média de elevação ativa, passando de 91° para 121°; quanto à
patients were submitted to a MRI assessment of rotator cuff
tendons, which showed in all cases large ruptures, along ad-vanced degrees of periarticular muscle fatty degeneration
(fig-ure 1). The BBLH was seen dislocated in four cases (figures 2
and 3).
All patients had diagnostic arthroscopy that showed the presence of a large, irreparable rotator cuff lesion associated
to BBLH degenerative changes. Patients were then submitted
to bursectomy and tendon stub debridement. Care was taken not to injure an intact coracoacromial arc. Next, we
proceed-ed with BBLH tenotomy, without tenodesis at the bicipital
groove. Three patients also had arthroscopic resection of the
clavicle distal third(25).
TABELA 2 / TABLE 2
Média de movimento articular pré e pós-operatórios Mean preoperative and post-operative range of movement
Pré-operatório Pós-operatório Diferença
Preoperative Post-operative Difference
Elevação / Elevation 91,7o 121,7o 30o,0
Rotação lateral / Lateral rotation 32,1o 33,8o 1,7o
Rotação medial / Medial rotation L1 T11 2 níveis vertebrais / 2 spinal levels Fonte (Source): DOT FCMSCSP.
Fig. 4 – Caso nº 5, pós-operatório de 10 meses, elevação ativa Fig. 4 – Case nº 5, 10 months post-operative, active forward elevation
rotação lateral, notamos acréscimo de 1,7°, passando de 32,1° para 33,8°, e em relação à rotação medial, notamos acréscimo de dois níveis vertebrais, passando de L1 (primeira vértebra lombar) para T11 (11a vértebra torácica) (tabela 2; figura 4).
Verificamos, em apenas um paciente, o sinal da retração do músculo bíceps (sinal do Popeye) presente após a tenotomia da CLB (figura 5).
DISCUSSÃO
Pode-se afirmar que a CLB possui efeito depressor estático secundário, contrabalançando o efeito ascendente da contra-ção do músculo deltóide(20), além de contribuir na compres-são da cabeça do úmero sobre a cavidade glenoidal(22). Entre-tanto, esse efeito da CLB é pequeno quando comparado com a ação depressora dos músculos rotadores curtos (supra-espi-nhal, infra-espi(supra-espi-nhal, subescapular e redondo menor)(26). O pa-pel da CLB como fator causal no ombro doloroso continua obscuro(27). Estudos em cadáveres demonstraram locais de pre-dileção para lesões degenerativas, situadas na origem do ten-dão no tubérculo supraglenoidal e na porção distal do sulco intertubercular(28). Assim, alguns autores propuseram a teno-dese da CLB como tratamento dessas lesões degenerativas(22,27). Outros defenderam a preservação desse tendão, enfatizando seu papel como estabilizador da cabeça do úmero através de um efeito depressor, principalmente nas lesões extensas do manguito rotador, supostamente impedindo o impacto suba-cromial decorrente da subluxação superior da cabeça do úme-ro(13,29).
All patients received postoperative rehabilitation with an-algesia and exercises in an average of 10.5 months, ranging from two months to two years.
Postoperative assessment employed UCLA (University of
California at Los Angeles) scale(12).
RESULTS
All patients had large and irreparable rotator cuff lesions
perioperatively found. Five patients had BBLH tendon
degen-erative signs; four patients had tendon dislocation; and three patients had tendon hypertrophy.
Mean postoperative follow-up was 26 months, ranging from 10 to 37 months (table 1).
The use of UCLA scale assessment method(12) showed a mean
score of 28.2, ranging from 21 to 34 (table 1). We found eight satisfactory results, one excellent result, and seven good re-sults (75%); and four (25%) unsatisfactory, regular rere-sults.
Eleven of 12 patients from our study were satisfied with the surgical outcome, with important postoperative pain reduc-tion. Only one patient reported to be unsatisfied, despite pain improvement, as the muscle strength had not recovered (case 9).
Active motion showed a mean increase of 30 degrees of active elevation, from 91 degrees to 121 degrees; lateral rota-tion improved 1.7 degrees, from 32.1 to 33.8 degrees; medial rotation increased two spinal levels, from L1 (first lumbar vertebra) to T11 (eleventh thoracic vertebra) (table 2 and fig-ure 4).
Only one patient showed biceps brachii muscle retraction
(Popeye’s sign) after BBLH tenotomy (figure 5).
DISCUSSION
The BBLH has a static, secondary depressor effect,
balanc-ing the ascendbalanc-ing effect of the deltoid muscle contraction(20),
besides helping humerus head compression onto glenoid
cav-ity(22). However, this BBLH effect is mild when compared to
short rotator muscles (supraspinatus, infraspinatus,
subscap-ularis, and teres minor) depressor action(26). The role of BBLH
as a painful shoulder causative factor remains unclear(27).
Ca-daver studies showed predilection sites for degenerative le-sions at the supraglenoid tubercle origin and at the distal
portion of the intertubercular groove(28). Thus, some authors
have proposed BBLH tenodesis as a treatment for those
degen-erative changes(22,27). Other authors have defended
preserva-tion of that tendon, emphasizing its role as humerus head sta-bilizer by a depressor effect, especially for large rotator cuff
Fig. 5 – Caso nº 5, pós-operatório de 10 meses, evidenciando si-nal de retração da CLB do braço direito (sisi-nal do Popeye) Fig. 5 – Case nº 5, 10 months post-operative, showing the retrac-tion of the biceps tendon (Popeye’s sign)
Considerando o papel secundário na contenção da cabeça do úmero e com o advento da técnica cirúrgica artroscópica, a tenotomia da CLB pode ser realizada sem nenhuma agressão ao arco coracoacromial e com recuperação pós-operatória extremamente rápida(30). Walch e Nové-Josserand, em 1999, observam resultados surpreendentes e indicam a técnica fun-damentalmente em pacientes idosos. O objetivo da técnica é o alívio da dor, não alterando outros aspectos clínicos, como a movimentação e força; dessa maneira, consideram que os pacientes a serem submetidos a essa técnica devem ter, na avaliação pré-operatória, elevação ativa normal ou próxima disso, mesmo com diminuição da força pela lesão extensa do manguito rotador. Trataram 87 pacientes e, destes, 85% en-contram-se satisfeitos com o resultado final(20).
Diferentemente desses autores, seis de nossos 12 pacientes tinham elevação ativa pré-operatória abaixo de 90º e, mesmo assim, foi feita a tenotomia artroscópica apenas, por falta com-pleta de condições de reparo das LMR no ato operatório. Três desses pacientes permaneceram na avaliação pós-operatória com elevação ativa abaixo de 90º (casos 1, 3 e 8), mas todos satisfeitos com a melhora da dor (tabela 1). Portanto, é uma técnica que, apesar das restrições na sua indicação, pode ser utilizada mesmo que a elevação ativa esteja limitada. O ga-nho médio de 30º de elevação anterior ativa nesta série de pacientes comprova isso. Entretanto, é muito importante que o paciente seja bem esclarecido quanto à expectativa de resul-tados a serem obtidos. Essa técnica também não deve ser in-dicada em pacientes com artropatia pós-lesão do manguito rotador(13), na qual a melhor indicação é uma artroplastia par-cial, e nos pacientes que, além da lesão do manguito rotador, também já apresentem sinais de ruptura crônica do tendão da
CLB.
A decisão entre o reparo anatômico da LMR e a tenotomia da CLB associada ao desbridamento artroscópico do mangui-to rotador é baseada, fundamentalmente, na imagem de res-sonância magnética pré-operatória (figuras 1 e 2), e no exame artroscópico do ombro. Lesões extensas do manguito rotador podem e devem, quando possível, ser reparadas, desde que esses exames mostrem que existe viabilidade da musculatura do manguito rotador, ou seja, desde que os ventres muscula-res ainda não tenham muita degeneração gordurosa. Para es-ses pacientes, portanto, quando a CLB está muito degenerada ou luxada, não estaria indicada a tenotomia, mas sim a teno-dese, por via aberta acessória ou totalmente artroscópica.
Todos os pacientes deste estudo apresentavam, como quei-xa principal, a dor, sendo que dentre os 12 estudados, 11 fica-ram satisfeitos com o resultado do tratamento realizado. É de
lesions, supposedly precluding subacromial impingement from
upper subluxation of the humerus head(13,29).
Considering the secondary role of humerus head conten-tion and the development of arthroscopic surgical procedures,
BBLH tenotomy may be performed without any
coracoacromi-al arc aggression, producing an extremely fast postoperative
recovery(30). Walch and Nové-Josserand observed remarkable
results in 1999, and advocate the technique for elderly pa-tients. The aim of the technique is pain relief, although it does not change other clinical aspects such as motion and muscle strength. Hence, they consider that all patients that under-gone such technique should have preoperatively a normal or near-normal active extension, even in the setting of large ro-tator cuff lesion. They treated 87 patients, and 85% of those
were satisfied with the final result(20).
Conversely, six of our 12 patients had preoperative active elevation below 90 degrees. However, we proceeded with
ar-throscopic tenotomy for lack of BBLH complete repair
condi-tions during the procedure. Three of those patients remained postoperatively with an active elevation below 90 degrees (cas-es 1, 3, and 8), but all patients were satisfied with pain relief (table 1). Thus, despite indication restrictions, that technique may be employed even with limited active elevation. This is proved by the mean gain of 30 degrees of active anterior ele-vation in this patient series.
It is very important to explain to the patient about outcome expectations. That technique must not be indicated for
pa-tients with post-lesional rotator cuff arthropathy(13), where the
best indication would be a partial arthroplasty. Also, for pa-tients that present a rotator cuff lesion and signs of chronic
ruptured BBLH.
Decision on BBLH anatomical repair and BBLH tenotomy
associated to rotator cuff arthroscopic debridement is funda-mentally based on preoperative magnetic resonance imaging (figures 1 and 2), and the shoulder arthroscopic examination. Large rotator cuff lesions may – and should – be repaired whenever possible, as long as the exams do show rotator cuff muscle viability. That implies lack of severe muscle belly fatty degeneration. Tenotomy is not indicated for those patients if
the BBLH is too degenerated or dislocated; in this case, open
accessory or arthroscopic approach tenodesis is the indica-tion.
All patients presented pain as the main complaint, and 11 patients out of 12 were satisfied with the treatment results. It is expected that patient satisfaction with the technique may
be different of the final result obtained from UCLA assessment
esperar que a satisfação dos pacientes com a técnica seja dife-rente do resultado final obtido com o método de avaliação utilizado (UCLA)(12), uma vez que este leva em consideração o movimento final normal e força muscular, o que, obviamente, não será conseguido sem a reparação da LMR. Apesar disso, a média de pontos obtidos na avaliação pós-operatória (UCLA
28,2) se situa dentro da faixa dos resultados considerados como satisfatórios.
Outro fato a ser considerado foi o sinal de a retração do músculo bíceps do braço ao exame clínico ter-se evidenciado em apenas um paciente (figura 5). Walch e Nové-Josserand relataram a presença desse sinal no exame pós-operatório em 54% dos seus casos(20). Provavelmente, os sinais de degenera-ção tendinosa encontrados na pordegenera-ção articular do tendão du-rante a artroscopia continuavam na porção contida dentro do sulco intertubercular, o que, eventualmente, provocaria a ade-rência do mesmo ao sulco intertubercular, impedindo que após a tenotomia este migrasse para distal. No entanto, como não é factível ver essas alterações durante a artroscopia, essa supos-ta aderência não pode ser comprovada.
Quase metade dos pacientes (cinco em 12) já haviam sido operados para o tratamento da LMR, com sutura por via aberta ou artroscópica (tabela 1), e havia ocorrido a deiscência desse reparo. Sabemos que, quanto maior o tamanho da lesão, maio-res são as probabilidades de deiscência da sutura do manguito rotador, e reoperações evoluem com altos índices de mau re-sultado(18). Esses pacientes, apesar de o arco coracoacromial ter sido previamente abordado, não evoluíram com resultado diferente (pior) dos outros em que a tenotomia da CLB foi o procedimento único, mostrando que esta técnica pode ser uti-lizada como operação de “salvação” na eventual falha do tra-tamento cirúrgico da LMR.
CONCLUSÃO
A tenotomia da CLB associada ao desbridamento da lesão do manguito rotador proporcionou melhora da dor em 100% dos pacientes com lesões extensas e irreparáveis do manguito rotador. O único resultado considerado insatisfatório deve-se à falsa expectativa de um dos pacientes (caso 9) quanto ao retorno da força muscular e conseqüente melhora da função. Em nossa opinião, a tenotomia artroscópica da CLB deve ser considerada como uma técnica de exceção no tratamento dos pacientes com LMR. Deve ser indicada apenas em pacites idosos e como uma maneira de aliviar a dor, sem, no en-tanto, dar esperanças de eventual retorno da força de elevação do ombro.
strength, which obviously will not be attained without BBLH
repair. However, postoperative score mean (UCLA 28.2) is
sit-uated within satisfactory outcome range.
Another fact to be considered was the evidence of biceps brachii muscle retraction on clinical examination (figure 5). Walch et al reported postoperatively the presence of that sign
in 54% of their cases(20). The signs of tendon degeneration
found at the joint portion during arthroscopy probably con-tinued towards the portion within intertubercular groove, which eventually would cause its adhesion on the groove, avoiding a post-tenotomy distal migration. Nonetheless, this supposed adhesion could not be proved, as those changes are not seen during arthroscopy.
Almost half of the patients (five out of 12) had been
previ-ously operated for BBLH treatment, with open or arthroscopic
suture (table 1), with suture repair dehiscence. We know that the larger the lesion, the higher are the chances for rotator cuff suture dehiscence, and reoperations tend to evolve with
high rates of poor results(18). Although those patients had a
previous approach of the coracoacromial arc, they did not evolve with a different (worse) outcome as compared to other
patients who had BBLH tenotomy as a sole procedure,
show-ing that the technique may be employed as a “salvage”
pro-cedure for an eventual BBLH surgical treatment failure.
CONCLUSION
Biceps long head tenotomy associated to rotator cuff le-sion debridement yielded pain improvement in 100% of the patients with large, irreparable rotator cuff injuries. The only unsatisfactory result was due to the false expectation of one patient (case 9) for muscle strength and functional improve-ment.
In our opinion, BBLH arthroscopic tenotomy should be
con-sidered an exception for the treatment of patients with RCL. It
should be indicated only for elderly patients, and as a form of pain relieve with no false expectations for an eventual shoul-der elevation strength return.
REFERÊNCIAS / REFERENCES
1. Hawkins R.J., Misamore G.W., Hokeiba P.E.: Surgery for full-thickness ro-tator-cuff tears. J Bone Joint Surg [Am] 67: 1349-1355, 1985.
2. Codman E.A.: Rupture of the supraspinatus tendon. Clin Orthop 254: 3-26, 1990.
3. Romeo A.A., Hang D.W., Bach Jr. B.R., Shott S.: Repair of full thickness rotator cuff tears: gender, age and other factors affecting outcome. Clin Or-thop 367: 243-255, 1999.
4. Checchia S.L., Doneux Santos P., Volpe Neto F., Cury R.P.L.: Tratamento cirúrgico das lesões completas do manguito rotador. Rev Bras Ortop 29: 827-836, 1994.
5. Kronberg M., Wahlström P., Broström L.A.: Shoulder function after surgi-cal repair of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 6: 125-130, 1997. 6. Cofield R.H.: Rotator cuff disease of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am]
67: 974-979, 1985.
7. McLaughlin H.L.: Lesions of the musculotendinous cuff of the shoulder. The exposure and treatment of tears with retraction. J Bone Joint Surg 26: 31-50, 1944.
8. Kempf J., Gleyze P., Bonnomet F., et al: A multicenter study of 210 rotator cuff tears treated by arthroscopic acromioplasty. Arthroscopy 15: 56-66, 1999. 9. Lech O., Valenzuela Neto C., Severo A.: Tratamento conservador das lesões parciais e completas do manguito rotador. Acta Ortop Bras 8: 144-156, 2000. 10. Rockwood Jr. C.A., Williams G.R., Burkhead W.Z.: Debridement of degen-erative, irreparable lesions of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 77: 857-866, 1995.
11. Montgomery T.J., Yerger B., Savoie F.H. III: Management of rotator cuff tears: a comparison of arthroscopic debridement and surgical repair. J Shoul-der Elbow Surg 3: 70-78, 1994.
12. Ellman H., Hanker G., Bayer M.: Repair of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 68: 1136-1144, 1986.
13. Neer C.S. II: “Cuff tears, biceps lesions, and impingements”. In: Shoulder Reconstruction. Philadelphia, Saunders, p. 41-142, 1990.
14. Neviaser J.S.: Ruptures of the rotator cuff of the shoulder: new concepts in the diagnosis and operative treatment of chronic ruptures. Arch Surg 102: 483-485, 1971.
15. Neviaser J.S., Neviaser R.J., Neviaser T.J.: The repair of chronic massive ruptures of the rotator cuff of the shoulder by use of a freeze-dried rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 60: 681-684, 1978.
16. Neviaser R.J., Neviaser T.J.: Reoperation for failed rotator cuff repair: anal-ysis of fifty cases. J Shoulder Elbow Surg 1: 283-296, 1992.
17. Gartsman G.M., Khan M., Hammerman S.M.: Arthroscopic repair of full-thickness tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 80: 832-840, 1998.
18. Bigliani L.U., Cordasco F.A., McIlveen S.J., Musso E.S.: Operative repair of massive rotator cuff tears: long-term results. J Shoulder Elbow Surg 1: 120-130, 1992.
19. Ellman H., Kay S.P., Wirth M.: Arthroscopic treatment of full-thickness rotator cuff tears: 2- to 7-year follow-up study. Arthroscopy 9: 195-200, 1993.
20. Walch G., Nové-Josserand L.: “Tendão da cabeça longa do bíceps (long biceps tendon)”. In: Clínica ortopédica: atualização em cirurgia do ombro. Rio de Janeiro, Medsi, p. 1-17, 1999.
21. Ferreira A.A.F.: “Síndrome do impacto e lesão do manguito rotador”. In: Clínica ortopédica: atualização em cirurgia do ombro. Rio de Janeiro, Med-si, p. 117-126, 1999.
22. Hitchcock H.H., Bechtol C.O.: Painful shoulder: observations on the role of the tendon of the long head of the biceps brachii in its causation. J Bone Joint Surg [Am] 30: 263-273, 1948.
23. Neer C.S. II: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 54: 41-50, 1972.
24. Jobe F.W., Moynes D.R.: Delineation of diagnostic criteria and a rehabil-itation program for rotator cuff injuries. Am J Sports Med 10: 336-339, 1982.
25. Munford E.B.: Acromioclavicular dislocation: a new operative treatment. J Bone Joint Surg 23: 799-802, 1941.
26. Inman V.T., Saunders M., Abbott L.C.: Observations of the function of the shoulder joint, 1944. In: Clin Orthop 330: 3-12, 1996.
27. Berlemann U., Bayley I.: Tenodesis of the long head of biceps brachii in the painful shoulder: improving results in the long-term. J Shoulder Elbow Surg 4: 429-435, 1995.
28. Refior H.J., Sowa D.: Long tendon of the biceps brachii: sites of predilec-tion for degenerative lesions. J Shoulder Elbow Surg 4: 436-440, 1995. 29. Pagnani M.J., Deng X., Warren R.F., Torzilli P.A., O’Brien S.J.: Role of the
long head of the biceps brachii in glenohumeral stability: a biomechanical study in cadavers. J Shoulder Elbow Surg 5: 255-262, 1996.
30. Walch G., Madonia G., Pozzi I., Riand N., Levigne C.: “Arthroscopic teno-tomy of the long head of the biceps in rotator cuff ruptures”. In: Grazielly D.F., Gleyze P., Thomas T.: The cuff. Amsterdan, Elsevier, p. 350-355, 1997.
