Programa de Atenção Integral à Saúde do Servidor
PAISS
Perguntas mais frequentes
Por que instituir o PAISS?
O diagnóstico de saúde apontou para a importância da Prefeitura de Belo Horizonte em investir na atenção à saúde de seus servidores, qualificando a saúde ocupacional e buscando formas de atender às necessidades de saúde com ênfase nas ações de promoção e prevenção.
Inaugurar novas estratégias para promover a atenção à saúde, demanda constante dos servidores, fica ainda mais urgente tendo em vista a necessidade de extinção da BEPREM.
A contratação de uma operadora de planos de saúde colocou-se como a alternativa mais interessante, tendo em vista expandir as atuais coberturas em saúde da BEPREM, com mais eficiência e amplitude.
Quais as vantagens de contratar plano de saúde por meio do Programa de atenção à saúde do servidor – PAISS?
O Programa de Atenção Integral à Saúde do Servidor - PAISS representa a possibilidade de estender aos servidores da PBH, acesso à atenção à saúde com qualidade e resolutividade.
O PAISS significará, além da ampliação das coberturas atualmente oferecidas pela BEPREM, a qualificação da gestão do contrato de plano privado de atenção à saúde, que ultrapassando o monitoramento econômico e financeiro, possa representar o
servidor aderido no diálogo com a operadora de saúde para garantir a atenção integral à saúde com resolutividade e repercussões sobre sua qualidade de vida. A contratação coletiva, pela Prefeitura de Belo Horizonte dilui os riscos financeiros, aumenta a capacidade de interlocução do beneficiário com a operadora de planos e resulta em preços mais baixos.
Como foi garantida a qualidade dos planos contratados?
A contratação de uma operadora de planos privados de assistência à saúde foi autorizada por lei municipal, e as regras definidas pela Lei 8.666/93 (Lei de Licitações).
Foram levadas em conta para a contratação, qualidade, preço, o fato de a operadora ter sido avaliada no programa de Qualificação da Saúde Suplementar divulgado pelo órgão regulador com índice superior a 0,6 (o índice varia de 0 a 1) e pelo porte da operadora que deve ser capaz responder as demandas da massa potencial da Prefeitura de Belo Horizonte. A contratação foi pelo menor preço, padronizadas as exigências de qualidade.
A qualidade do serviço prestado e seus impactos para o grupo aderido serão monitorados pelo PAISS.
Qual a diferença entre um contrato individual e um contrato coletivo como o da PBH?
No plano coletivo, o servidor adere a um plano contratado por uma pessoa jurídica. No caso da Prefeitura de Belo Horizonte, não há exigência de carências e CPT (Cobertura Parcial Temporária), se a adesão ocorrer nos 90 primeiros dias a partir de 01/03/2011.
O reajuste tem livre negociação, mas no contrato da Prefeitura está limitado ao Índice Nacional de Preços ao Consumidor – INPC. A cada cinco anos, a PBH precisa realizar nova licitação.
O que os planos oferecem? Quais as coberturas?
A contratação prevê a prestação de serviços de assistência médica ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, fisioterápica, psicológica, farmacêutica na internação, e odontológica através de Plano/seguro de Saúde, conforme opção de plano.
Regulamentados pela Lei 9656/98, os planos de saúde oferecem a cobertura a todas as doenças e agravos descritos no código internacional de Doenças e previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de saúde Suplementar. A Operadora oferecerá também programas de promoção e prevenção, conforme demanda justificada da PBH.
Como ficam as carências?
Não serão exigidas carências. Todos os planos oferecidos não admitirão agravo ou cobertura parcial temporária (CPT) relacionada a doenças ou lesões preexistentes, desde que a adesão do servidor seja assinada em até 90 dias da assinatura do contrato ou da vinculação ao Município de Belo Horizonte ou, no caso do Poder legislativo e da Administração Indireta, da adesão do órgão/entidade ao contrato.
O servidor que possui o plano de saúde da UNIMED e quiser migrar para o Plano contratado pela Prefeitura terá que cumprir carências?
Servidores que já possuem UNIMED a mais de 24 meses podem migrar para o plano a qualquer tempo sem exigência de carência ou cobertura parcial temporária (CPT) em caso de doença ou lesão preexistente.
Qual a área de Abrangência?
O plano será municipal. A área de abrangência dos produtos/serviços corresponde às seguintes cidades: Baldim, Barão de Cocais, Caeté, Catas Altas, Confins, Contagem, Ibirité, Jaboticatubas, Lagoa Santa, Matozinhos, Nova Lima, Pedro Leopoldo, Raposos, Ribeirão das Neves, Rio Acima, Sabará, Santa Bárbara, Santa Luzia, Santana do Riacho, São José da Lapa e Vespasiano, mas em caso de urgências e emergências o servidor poderá ser atendido em todo o país.
Como será o atendimento em caso de urgência e emergência fora da área de abrangência?
O atendimento será realizado por rede credenciada ou reembolsado. Se existir rede credenciada na cidade em que o beneficiário necessitar de atendimento, não existe reembolso. O Call Center da UNIMED orienta sobre quais serviços são credenciados. Quais as opções de plano?
O Programa prevê a contratação de um plano privado que tenha abrangência ambulatorial, hospitalar, de urgência e emergência, incluídas ações de promoção e prevenção, atenção obstétrica e assistência farmacêutica na internação. O servidor poderá optar por incluir ou não o atendimento odontológico e pelo padrão de acomodação em enfermaria ou apartamento.
O servidor poderá optar, portanto, entre 5 tipos de plano:
1) Plano 1 - médico-hospitalar com obstetrícia e odontologia com acomodação padrão enfermaria _ UNIFÁCIL;
2) Plano 2 - médico-hospitalar com obstetrícia com acomodação padrão enfermaria- UNIFÁCIL;
3) Plano 3 - médico-hospitalar com obstetrícia com acomodação padrão apartamento- UNIPART FLEX;
4) Plano 4 - médico-hospitalar com obstetrícia e odontologia com acomodação padrão apartamento – UNIPART FLEX;
5) Plano 5 - exclusivamente odontológico.
Quais as diferenças entre o UNIFÁCIL e o UNIPART FLEX?
A rede de atendimento UNIFÁCIL é uma rede preferencial composta por clínicas em toda a cidade. O servidor vai verificar a especialidade da qual necessita e identificar o local de atendimento e agendar. O UNIFÁCIL tem acomodação no padrão enfermaria.
O UNIPART FLEX tem rede ampla de atendimento. O servidor escolhe o médico ou outro profissional e agenda seu atendimento. O padrão de acomodação é apartamento.
Existem diferenças de coberturas entre o UNIPART e o UNIFÁCIL?
Não. O servidor terá direito a todas as coberturas do rol de procedimentos da ANS em todos os planos. Os planos cobrem todas as doenças da Classificação Internacional de Doenças – CID 10.
Urgências e emergências serão atendidas em todo o país independentemente do plano.
O servidor pode adquirir o plano apenas para seus dependentes?
Não. O servidor precisa aderir ao plano para que seus dependentes sejam incluídos. O servidor e seus dependentes precisam optar pelo mesmo plano?
O servidor será o titular do plano. Titular e dependente podem ter planos diferentes, de acordo com a conveniência de cada família, como idade, etc.
A adesão é voluntária?
A adesão é voluntária, mediante manifestação expressa do servidor. Quem pode aderir?
Incluem-se, na qualidade de dependente, o cônjuge, o companheiro ou companheira de união estável ou de união homoafetiva, obedecidos os mesmos critérios para o reconhecimento da união estável; a pessoa separada judicialmente ou divorciada, ou que teve a sua união estável reconhecida e dissolvida judicialmente, com percepção de pensão alimentícia; os filhos e enteados, solteiros, até 21(vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez; os filhos e enteados, entre 21(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação e o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial,”.
Pode-se incluir, ainda, como dependente-agregado, pai ou padrasto e mãe ou madrasta do servidor e filhos que já não tenham as condições acima, desde que o servidor, titular do plano, assuma o pagamento integralmente.
Como fica o plano de saúde no caso de exoneração e de aposentadoria pelo INSS?
Esta situação é regida pelos artigos 30 e 31 da lei 9656/98, que assim define:
“Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o
do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou
exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.
§ 1o O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput
será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de
vinte e quatro meses.
§ 2o A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o
grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.
§ 3o Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos
dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.
§ 4o O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados
decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
§ 5o A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão
do consumidor titular em novo emprego. (...)
Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o
do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez
anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.
§ 1o Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por
período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.
§ 2o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas
Como será o pagamento?
A Prefeitura de Belo Horizonte irá subsidiar o plano de saúde, priorizando os servidores com menor faixa salarial e maior faixa etária.
A contribuição do servidor será descontada em folha, exceto quando exceder a margem consignável. Neste caso, o servidor receberá um boleto bancário para efetuar o pagamento dos valores devidos que não puderam ser consignados.
O Plano prevê coparticipação, portanto o servidor pagará um pequeno valor sempre que realizar consultas e exames.
Haverá coparticipação dos beneficiários quando da utilização do plano, com os seguintes valores:
a) R$8,00 para consultas;
b) R$4,00 para exames simples; c) R$8,00 para exames complexos; d) R$40,00 internação em enfermaria; e) R$80,00 internação em apartamento.
Como é um plano coparticipativo, o servidor terá que pagar pelos procedimentos odontológicos cada vez que utilizar?
Não, os atendimentos odontológicos não terão coparticipação, ou seja, não haverá pagamento quando da utilização.
Como será definido o subsídio da Prefeitura?
A referência para o cálculo será o plano médico/hospitalar com odontologia no padrão enfermaria, quanto menor a renda e maior a faixa etária maior o subsídio. A renda considerada é a remuneração bruta do servidor. Uma tabela com o índice de subsídio será divulgada e ficará disponível no ato da adesão para consulta.
O vale-refeição entra na base de cálculo?
Qual a base de cálculo do servidor que tem duas matrículas (BMs)?
O servidor vai indicar um BM no qual fará a adesão e, sobre este BM, terá calculado o subsídio e efetuado o desconto.
O que acontece se o servidor ficar inadimplente?
O servidor será excluído pelo não pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, após notificação do titular e do órgão ou entidade à qual ele se encontra vinculado pela operadora, até o quinquagésimo dia de inadimplência.
Nesse caso, a Prefeitura excluirá o servidor, quitará o débito com a operadora e descontará o débito em folha. O servidor só poderá retornar ao plano depois de quitado o débito e submetendo-se a exigências de cobertura parcial temporária, conforme previsão contratual.
Se o servidor passar a ocupar ou deixar um cargo em comissão/confiança como fica o subsídio?
O subsídio será ajustado conforme a remuneração bruta que o servidor passar a perceber.
Onde será realizada a gestão do PAISS?
Elemento importante da política de Recursos Humanos da Prefeitura, o Programa deverá vincular-se à Secretaria Municipal Adjunta de Recursos Humanos, estabelecendo constante interlocução com a saúde ocupacional dos servidores.
Caso o servidor tenha problemas com o acesso ou com o atendimento, a quem deve recorrer?
A operadora contratada, UNIMED BH, disponibilizou um número exclusivo para o atendimento aos servidores da Prefeitura de Belo Horizonte, 3218-5525, assim como um site http://www.motivosunimed.com.br/implantacaopbh/index.html.
Os planos de saúde são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. O servidor pode tirar dúvidas e apresentar reclamações no Disque ANS 0800 7019656 ou no site www.ans.gov.br.
O Programa de Atenção Integral à Saúde do servidor – PAISS, também estará à disposição para esclarecer e sanar problemas que não tenham sido resolvidos pela operadora, por meio do fale conosco na sala dos servidores (www.pbh.gov.br) e na central de atendimento do servidor.
Sempre que houver problema, o servidor deve buscar saná-lo com a operadora, e se não for possível acionar a ANS e o PAISS.
