Arq Cat Med 1997 Jan/Dez; 26(1-4):106-10
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
Infecção Urinária na Mulher:
Características e Fatores de Risco
ANA MARIA NUNES DE FARIA STAMM1, LESSANDRO GESSER LUCIANO2, ANDRÉA GISELE PEREIRA3
RESUMO
A Infecção do Trato Urinário (ITU) é uma das infecções mais comuns entre mulheres jovens sexualmente ativas, homens com obstrução prostática e idosos. O objetivo deste trabalho é discutir as particularidades da ITU baixo nas mulheres, enfatizando a importância dos fatores de risco nesta população.
Woman Urinary Tract Infection:
Particularities and Risk Factor
ABSTRACT
Urinary Tract Infection (UTI) is the most common infection among sexually active young women, men with prostatic obstruction, and eldery people. The aim of this paper is to discuss particularities of UTI in women, emphasizing the
importance of risk factors in this population.
1
Professora Assistente do Departamento de Clínica Médica da UFSC.
2
Acadêmico da 12a fase do Curso de Graduação em Medicina da UFSC.
3
Médica-Residente do Hospital Infantil Joana de Gusmão Endereço para correspondência:
Ana Maria Nunes de Faria Stamm
R. Germano Wendhausen n.32, Ed. Domus, Ap 101 Centro, Florianópolis, CEP 88015-460
Telefones: (048) 223-1008 e 972-4877
Descritores: - Infecção urinária - Urina
- Sensibilidade e especificidade Keywords: - Urinary infection
- Urine
Arq Cat Med 1997 Jan/Dez; 26(1-4):106-10
Stamm AMNF, Luciano LG, Pereira AG
CONCEITO
Infecção do Trato Urinário (ITU) é definida como a invasão de microorganismos, geralmente bactérias, para as vias urinárias, desde a bexiga até os rins, incluindo a próstata9,15,33. De acordo com o segmento afetado, pode ser dividida em duas categorias anatômicas: infecção das vias urinárias inferiores (uretrite, cistite e prostatite), e infecção das vias urinárias superiores (pielonefrite e abscessos intra -renais e perinefréticos)9,33.
EPIDEMIOLOGIA
Nos Estados Unidos as Infecções do Trato Urinário são responsáveis por cerca de 5,5 a 7 milhões de consultas médicas anuais, resultando em um custo de aproximadamente 1 bilhão de dólares por ano9,10,11,15,18,21,22,33,36,mm.
Os grupos de maior risco para ITU comunitária incluem meninas em idade escolar (1 a 3% serão afetadas)33, mulheres jovens sexualmente ativas (10 a 20% terão ITU em algum momento de sua vida)11,24,35,36, homens com obstrução prostática e idosos (até 50% serão afetados)2,11,19,29,30,33,36.
PATOGÊNESE
A presença de infecção, bem como a sua extensão, depende da interação entre fatores de virulência do microorganismo, defesas do hospedeiro e tamanho do inóculo16,30,34.
Os microorganismos podem chegar ao trato urinário através da via ascendente ou hematogênica. A ascensão dos microorganismos no interior da uretra, a partir de fontes externas, constitui-se na via mais comum, especialmente para as bactérias de origem entérica, como a
E. coli e outras enterobactérias3,15,16,33. A maior suscetibilidade feminina à ITU, parece dever-se principalmente às condições anatômicas como uretra curta, proximidade do meato uretral ao intróito vaginal e ânus, anomalias congênitas e diferenças biológicas e imunológicas ao nível da mucosa, ligadas ao sexo e as secreções do trato gênito-urinário. Nos homens o maior comprimento da uretra e as propriedades antibacterianas das secreções prostáticas são barreiras contra a infecção por via ascendente16.
A aderência das bactérias às células uroepiteliais é um pré -requisito para infecção. Para isto, há envolvimento de estruturas de superfície bacteriana (adesinas) e componentes complementares (receptores) sobre as células epiteliais, ou no muco epitelial. As fímbrias ou pêlos
bacterianos são considerados as adesinas ou fixadores da superfície bacteriana mais comumente responsáveis pela aderência16,21,30,31,33,34.
Os lipopolissacarídeos das bactérias gram-negativas são responsáveis pela resposta inflamatória local e sinais e sintomas constitucionais. Ainda reduzem a peristalse dos ureteres, facilitando a ascensão das bactérias30. A cápsula polissacarídica dos microorganismos interfere na fagocitose realizada pelos polimorfonucleares (PMN). As hemolisinas bacterianas são polipeptídeos citotóxicos com capacidade de destruir eritrócitos, PMN, monócitos, fibroblastos e outras células16,30,34. Existem em algumas cepas dos uropatógenos, principalmente nos que produzem pielonefrite, mecanismos de captação de ferro (aerobactina), sendo estes necessários para o metabolismo aeróbico e multiplicação 20,33,34.
A osmolalidade alta da urina, concentrações elevadas de uréia e ácidos orgânicos, bem como pH reduzido, podem ser inibitórios ou até mesmo bactericidas contra inóculos pequenos de uropatógenos. A bexiga possui mecanismos de defesa para eliminar as bactérias que atingiram o órgão. A peristalse ureteral facilita o fluxo de urina do rim para a bexiga, sendo a eficácia do esvaziamento vesical mantida pela ação competente da válvula vesico-ureteral, que impede a ascensão da urina contaminada para os ureteres, durante a micção. O esvaziamento vesical, através da micção, associado às propriedades antibacterianas da mucosa vesical, impedem a fixação bacteriana16,33,34. Além disso, a mucosa vaginal é colonizada por lactobacilos que competem com a flora patogênica.
A resposta imunológica parece ter função protetora limitada nas infecções renal e vesical. O anticorpo urinário pode reduzir a aderência das bactérias às células uroepiteliais, ativar o sistema complemento pelo complexo antígeno-anticorpo, que por sua vez recruta as defesas celulares para limit ar a proliferação bacteriana adicional e impedir a reinfecção pela mesma cepa 16,19,33.
ETIOLOGIA
A etiologia da ITU apresenta variações com o sexo, idade, estado geral, uso prévio de antibióticos e aquisição dentro ou fora do ambiente hospitalar34.
A maioria das infecções é causada por aeróbios facultativos, que em geral originam-se da flora intestinal. A
Escherichia coli é o agente mais freqüente, sendo
responsável por 80 a 85% das infecções urinárias comunitárias. O Staphylococcus saprophyticus é o segundo agente mais comum da infecção em mulheres jovens, não hospitalizadas, podendo estar presente em até 15% dos casos8,32. São também encontrados Klebsiella sp.,
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Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, entre outros .
Infecção Urinária na Mulher: Características e Fatores de Risco
Estudos sobre as causas de síndrome uretral aguda na mulher, mostram que metade das que procuram assistência médica, portadoras de disúria e frequência urinária, apresentam cistite aguda, caracterizada por cultura do jato médio contendo bactérias coliformes,
Staphylococcus ou Pseudomonas aeruginosa em
quantidades maior ou igual a 105 Unidades Formadoras de Colônia por mililitro (UFC/ml) de urina. Porém, o restante das mulheres com disúria e frequência urinária tem cultura de urina com contagem inferior a 105 UFC/ml, sendo que cerca de 30% delas possuem cultura de urina estéril. Portanto, os agentes responsáveis por estes sintomas neste grupo de mulheres são pouco conhecidos27.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A ITU apresenta-se clinicamente de diversas formas. A cistite, ou seja, infecção vesical, é caracterizada principalmente pela disúria. Outros sintomas podem estar presentes, entre eles, urgência urinária, desconforto supra -púbico e micção freqüente de pequenas quantidades de urina (polaciúria). Ocasionalmente é observada hematúria ou urina turva, podendo ter odor intenso. A febre e outros sintomas sistêmicos podem estar ausentes se a infecção estiver limitada ao Trato Urinário Inferior9,11,24,26,33.
Pacientes portadoras de queixas de disúria, na ausência de “bacteriúria significativa” (aquela que diferencia infecção real da produzida por contaminação) e sem uma etiologia clara, são consideradas como tendo Síndrome Uretral Aguda9,14,27. A ITU assintomática compreende pacientes com bacteriúria, descoberta acidentalmente, porém sem sintomas atribuíveis ao trato urinário1,9,10,14,19,26,33. Aproximadamente 30% das mulheres com bacteriúria assintomática, tornam-se sintomáticas após um ano15.
DIAGNÓSTICO DE ITU
O diagnóstico de ITU deve ser feito baseado no somatório de critérios clínicos e laboratoriais. A importância da confirmação laboratorial deve-se ao fato do diagnóstico clínico ser, freqüentemente, impreciso, principalmente nas mulheres com polaciúria e disúria, nas quais o diagnóstico diferencial é amplo20.
O exame parcial de urina é importante para detectar a existência de bacteriúria e piúria que são indicadores de ITU. Segundo estudos realizados na década de 1960, a piúria é determinada através da eliminação de 10 ou mais leucócitos por mm3 de urina20. Em estudo realizado por STAMM o exame parcial de urina apresentou sensibilidade de 91%, especificidade de 50%, com valor preditivo positivo e negativo de 67% e 83% respectivamente20,28.
A cultura de urina é o método-padrão para o diagnóstico de ITU. KASS, em 1955, definiu como critério diagnóstico o achado de bacteriúria maior ou igual a 105 UFC/ml de urina, em uma mulher sintomática, ou este mesmo número, confirmado por 2 culturas de urina consecutiv as, quando o mesmo microorganismo é isolado, em pacientes sem manifestação clínica de infecção. Em 1982, um estudo reavaliou os critérios diagnósticos de ITU por bactérias coliformes, em mulheres sintomáticas, através da cultura da uretra, vagina, jato médio urinário e urina vesical. Nessa pesquisa, o critério diagnóstico tradicional de maior ou igual a 105 UFC/ml de bactérias, no jato médio urinário, foi encontrado apenas em 51% das mulheres. Concluíram, então, que o melhor critério diagnóstico para ITU em mulheres sintomáticas é a presença de cultura maior ou igual a 102 UFC/ml de coliformes na urina, tendo este sensibilidade de 95% e especificidade de 85%28. Este critério é válido somente quando o microorganismo encontrado é uma enterobactéria3,10,20.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DISÚRIA NA MULHER
A história clínica detalhada, exame físico, de urina e da secreção cérvico -vaginal são essenciais para diferenciação das condições em que a disúria é um sintoma importante. Além da cistite, o diagnóstico diferencial de disúria inclui pielonefrite, traumatismo gênito-urinário, irritantes uretrais, reação alérgica e vulvovaginite com ou sem uretrite por agentes sexualmente transmissíveis20,33.
Uma mulher jovem apresentando disúria aguda, usualmente tem um dos três tipos de infecção: cistite aguda, uretrite aguda por Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae ou vírus Herpes simples, ou vaginite causada
por Cândida ou Trichomonas25. A presença de prurido vulvar, corrimento vaginal e disúria “externa” (dor percebida nos pequenos lábios, provocada pela passagem de urina), aliada a ausência de disúria “interna” (dor percebida dentro do corpo) e de freqüência urinária, sugerem fortemente infecção ginecológica9,10. História de novo parceiro sexual, sugere a possibilidade de infecção sexualmente transmitida (vaginite, cervicite ou uretrite). Disúria “interna” de início súbito, sugere uretrite gonocócica, enquanto a evolução gradual é mais típica de uretrite por Chlamydia trachomatis10.
A concomitância dos sintomas urin ários é comum na cistite, menos comum na uretrite e rara na vaginite. Hematúria e dor supra-púbica sugerem ITU, assim como história de uso de diafragma e infecções prévias confirmadas, com características semelhantes15.
Estudos realizados sobre o diagnóstico diferencial da Síndrome-disúria, baseados em dados da anamnese,
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exame físico e laboratoriais, mostraram que a disúria “interna” apresentou-se em pacientes portadoras de pielonefrite aguda, cistite aguda e uretrite por vírus Herpes
simples, Gonorrhoeae e Chlamydia. A disúria “externa” foi
associada à algumas infecções por herpes simples e vulvovaginites. A disúria de início agudo ocorreu na pielonefrite e cistite aguda e quando a uretrite era causada por Neisseria gonorrhoeae. Leucorréia ou odor, prurido e lesões externas estavam presentes nos casos de uretrite por agentes sexualmente transmissíveis e vulvovaginite. As uretrites devido Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) foram associadas à história de novos ou múltiplos parceiros sexuais ou com DSTs. Sintomas como freqüência, urgência, hematúria, dor supra -púbica e o uso de diafragma apresentaram-se nos casos de cistite aguda e em algumas portadoras de pielonefrite e uretrite. Pacientes com pielonefrite aguda queixaram-se de febre, náuseas, vômitos, calafrios e sudorese26,32. Ao exame físico, constatou-se secreção vaginal ou cervical e lesões vulvares quando tratava-se de uretrite por DSTs e vulvovaginite. A cistite e pielonefrite aguda provocaram aumento da sensibilidade da região supra -púbica, enquanto a febre e dor no flanco foram encontrados na pielonefrite aguda26,32.
FATORES PREDISPONENTES À ITU NA MULHER ADULTA
Há muito folclore a respeito dos fatores predisponentes para ITU na mulher. Algumas pessoas acreditam que “friagem” nos pés, condições climáticas ou dietas possam estar relacionados, mas não há evidências comprobatórias. Atenção considerável tem sido dada à higiene pessoal (principalmente pós-coito)32,35, como na maneira de tomar banho, frequência ou modo de urinar, ou de se limpar após defecar35. Devido a dificuldade em avaliar estes fatores, tem sido difícil provar a relação deles com a ITU.
As mulheres apresentam uretra mais curta e mais suscetível à contaminação (durante atividade sexual, massagem uretral ou mesmo durante micção) pela flora intestinal que habita a região perineal16,33. Nas mulheres com ITU recorrente, a superfície mucosa do intróito vaginal é colonizada por E. coli e enterococos, mais do que pelos lactobacilos que normalmente constituem a flora vaginal16.
O surpreendente aumento na frequência da ITU, coincidindo com o início da atividade sexual, sugere intensa relação entre estes dois eventos4,11,17,27,30,32,33,35. Após o ato sexual há um aumento de 30% na contagem de colônias bacterianas na urina6,25. Após o início da atividade sexual, a freqüência de ITU na mulher aumenta cerca de 1 a 2% por década, atingindo aproximadamente 10% na sexta década de vida15.
Stamm et al., afirmam que o fator de risco mais importante para ITU, em mulheres jovens, é a atividade sexual, sendo que este risco difere marcadamente,
dependendo do tipo de prática sexual e freqüência da mesma35. Verificou que o ato de urinar após a relação sexual, tem um efeito levemente protetor33,35; porém, o uso de contraceptivos orais, absorventes e tampões vaginais, ou o hábito de urinar antes da relação sexual e frequência de higiene da área genital, não exercem efeitos sobre a ITU33. Mostrou também, que a massagem uretral e o uso do diafragma e espermicidas aumentam o risco de infecção, estando associado à indução de bacteriúria33, o que está de acordo com outros estudos7,33. Sabe-se, hoje, que o ato sexual deve facilitar a ascensão de microorganismos patogênicos para a bexiga, provavelmente devido a pequenos traumas da mucosa durante a relação. Por outro lado, o uso do diafragma-espermicida altera a flora vaginal, levando a colonização da mesma pela E. coli, além de aumentar o pH da secreção vaginal, diminuindo a concentração de lactobacilos da região7,25,30,33. Estudos retrospectivos, comparando a incidência de ITU entre mulheres usuárias exclusivas de anticoncepcional oral e de diafragma, comprovaram a presença de ITU significativamente mais freqüente nas usuárias de diafragma-espermicida30,35.
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