Temas da Aula: Antibióticos. Bibliografia ANTIBIÓTICOS VS. ANTIMICROBIANOS ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS

Temas da Aula:

Antibióticos

• A

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• E

• A

• T

• C

C

Bibliografia

Slides e apontamentos da aula.

Disciplina: Terapêutica

Prof.: António Vaz Carneiro (substituiu a Dra. Margarida Borges) Tema da Aula: ANTIBIÓTICOS

Autores: Rita Freitas; Joana Belo

Um dos objectivos mais importantes desta aula é a análise dos critérios de selecção de um antibiótico para prescrição.

Há estudos que mostram que em Portugal a prescrição de antibióticos é “pior que má”. Isto tem repercussões importantes na saúde pública, como seja o aparecimento de estirpes resistentes, havendo uma correlação bem documentada que associa o aumento da taxa de prescrição de antibióticos com o aparecimento de resistências de S.pneumoniae, S.pyogenes e E.coli, principais agentes etiológicos,

respectivamente, de infecções respiratórias, da pele e urinárias.

Um outro estudo relaciona o perfil de prescrição antibiótica nos cuidados primários de saúde com o aparecimento de resistências aos 3 microrganismos atrás mencionados, comparando os resultados em vários países europeus. Assim, na França, campeã na prescrição de antibióticos em cuidados primários, prescrevem-se 2,5 vezes mais antibióticos que na Dinamarca, que é o país que menos antibióticos prescreve. Por seu turno, na Holanda prescrevem-se 2 vezes menos antibióticos que na Bélgica, o que é, no mínimo, intrigante, uma vez que se tratam de países muito próximos. Esta assimetria é assim explicada por uma prescrição pouco racional de antibióticos, verificando-se que os países do Sul da Europa são os que mais recorrem à antibioterapia, enquanto que os países do Leste da Europa se encontram no pólo oposto no que concerne ao uso de antibióticos.

Portugal é o país europeu onde se receitam mais Quinolonas e é o único onde se verifica uma variação sazonal da taxa de prescrição de fluoroquinolona (aumenta no Inverno) associada a infecções respiratórias.1 Atentemos que o pneumococo não é sensível às quinolonas…

• A

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1

Atendendo ao facto de o professor se ter prolongado sobre esta questão, apesar de não estar directamente relacionada com o contexto, e sabendo que pode ser útil, referimo-la de seguida. Por que razão há mais infecções respiratórias no Inverno? As bactérias não são mais agressivas nesta época do ano, mas os vírus sim. Portanto, é uma época mais propícia à infecção viral respiratória, que por sua vez favorece a instalação da infecção bacteriana. E por isso é importante tratar a infecção viral.

4 Antibióticos Beta-Lactâmicos Penicilinas Cefalosporinas Carbapenemos Inibidores beta-lactamases Aminoglicosidos Tetraciclinas Macrólidos e Cetolidos Glicopeptidos e Lipopeptidos Quinolonas Sulfonamidas e trimetroprim Oxazolidionas

O conceito de antimicrobianos é mais abrangente que o de antibióticos.

Enquanto que os antimicrobianos incluem antibacterianos, antifúngicos e antivirais, os antibióticos estão fundamentalmente direccionados para o tratamento de infecções bacterianas.

Abaixo está o slide que mostra as classes de antibióticos.2

• E

A escolha do antibiótico implica três critérios principais: a identificação do microrganismo, a sensibilidade microbiana e os factores do hospedeiro.

o Identificação do microrganismo

Para a identificação do agente, podemos proceder à técnica de GRAM (vide slide ao lado). Para além disto, também podemos recorrer à preparação de culturas. Por exemplo, numa infecção urinária deve fazer-se uma urocultura antes do tratamento, para termos o diagnóstico definitivo (cuja importância se prende com a obtenção de dados para estudo da incidência / prevalência e confirmação da etiologia e sensibilidade) e outra após, para verificar se a urina está estéril.

2

Registe-se o comentário do professor: é mais importante saber tratar do que saber as classes dos fármacos.

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Escolha dos antibióticos: Identificação microrganismo

Gram

Em materiais estéreis (LCR)

Fragmentos fagocitados neutrófilos (sangue,

secreções brônquicas)

PMN fezes

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Escolha dos antibióticos: Identificação microrganismo (2)

Espectro

Cobertura dos agentes mais prováveis/frequentes

Celulite após abrasão (S aureus, St A) Otite média ( H. Influenza, S pneumoniae,

Moraxella catarrhalis, St A)

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Escolha dos antibióticos: Sensibilidade anti microbiana

Resistência

Adquirida Natural/Intriseca

(S aureus, St: ac nalidixico)

Bacilos gram -: penicilina G, eritromicina,

claritromicina

Relativa Absoluta

Na terapêutica empírica, aquando da escolha do(s) antibiótico(s), devemos garantir que o espectro de acção do(s) mesmo(s) cubra os agentes mais prováveis e frequentes, não esquecendo aqueles que, apesar de pouco frequentes, podem originar graves complicações.

o Sensibilidade antimicrobiana

Um outro factor importante é a

sensibilidade do microrganismo ao

antimicrobiano que pretendemos administrar. Devemos, portanto, ter em conta a possibilidade de resistências, sejam elas adquiridas, naturais, e relativas ou absolutas.

o Factores do Hospedeiro

Os determinantes relativos ao

doente são o terceiro ponto fundamental para a escolha do antibiótico. Devemos informar-nos sobre antecedentes de reacções adversas a determinados fármacos antibióticos. A idade, a existência ou possibilidade de alterações metabólicas, a gravidez, a existência de uma insuficiência renal e/ou hepática são também parâmetros que se devem conhecer antes da prescrição.

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Escolha dos antibióticos: Factores do hospedeiro

Reacções adversas prévias

Idade ( via oral, dentição, cartilagens)

Alterações metabólicas Gravidez Insuficiência renal/hepática Perfil de segurança Tetraciclinas Cloranfenicol Gentamicina Preço

No que respeita ao perfil de segurança, devemos considerar a toxicidade e contra-indicações específicas de determinadas condições do doente (os factores do hospedeiro já referidos). Por exemplo, devemos ser cautelosos com as tetraciclinas, que têm efeitos nefastos na dentição das crianças.

O custo do medicamento deve também ser tido em conta. A integridade/patologia orgânica

do doente é um determinante importante para a penetração do antibiótico nos tecidos. E isto é fundamental para a nossa finalidade terapêutica: se o antibiótico for eficaz contra o agente mas não penetrar nos tecidos, não serve para tratar esse doente.

A existência de uma prótese infectada é uma questão que só pode ser resolvida, na maioria dos casos, por remoção da mesma, não havendo outra forma definitiva de tratamento.

No caso de uma osteomielite, devemos saber que é uma situação de tratamento difícil (por se localizar no osso), longo e problemático.

• A

Podemos ter vantagens na associação de antibióticos no nosso esquema terapêutico. As situações em que tal acontece são:

• em doentes em estado clínico crítico, sem que esteja definida a causa da infecção, pretendendo-se que a associação de antibacterianos tenha um largo espectro de actividade. Um exemplo desta situação é a septicémia, administrando-se aminoglicosídeos com penicilina.

• infecções bacterianas mistas, pretendendo-se que a associação de antibacterianos cubra os microrganismos presentes.

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Escolha dos antibióticos: Factores do hospedeiro

Penetração nos tecidos

Barreira hemato-encefalica Abcessos

Materiais prostésicos Osso

Um antibiótico eficaz contra o agente mas

que não penetra nos tecidos não serve ao doente

• Na prevenção do surgimento de resistências, como por exemplo no

tratamento da tuberculose e infecções por Pseudomonas.

• Para atingir um efeito sinérgico. Temos como exemplo a utilização do

cotrimoxazole no tratamento de pneumonia a Pneumocystis carinii.

• T

Os antibióticos também são utilizados como profilaxia. Algumas situações em que tal acontece são:

• Cirurgias potencialmente indutoras de bacteriémia (cirurgias gastrintestinais). • Contactos com Tuberculose.

• Contactos com Meningite (meningococcus e Haemophilus influenzae).

• Para prevenção de endocardite bacteriana em doentes de risco (e.g. com próteses valvulares).

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Caso 2

A) Amoxicilia + Clavulanato + Azitromicina B) Azitromicina

C) Clavulanato D) Amoxicilina

E) Piperacilina/Tazobactam

• C

C

Seguidamente apresentamos os slides dos casos clínicos expostos na aula. As respostas e comentários do professor estão na página seguinte.

A avaliação dos casos clínicos foi a seguinte: 1. Diagnóstico provável e agente etiológico.

2. Descrição / avaliação de exames complementares de diagnóstico.

3. Escolha da terapêutica mais adequada, dentro das hipóteses apresentadas.

3

Nem todos os casos presentes no PPT foram apresentados na aula. O mesmo aconteceu com outros slides dispersos entre os casos clínicos, que focavam aspectos relativos à patologia em debate. No fim da aula colocamo-los para vossa consulta voluntária.

14 Caso 1

Homem, 20 anos, estudante de

informática, saudável 2 dias Febre (39-40ºC) Odinofagia 15 Caso 1 16 Caso 1

A) Observação por ORL

B) Pedir análises com hemograma e PCR C) Paracetamol e dieta fria

D) Gentamicina 320 mg/dia EV E) Penicilina G 2.400.000 UI IM

17

Caso 2

Mulher, 44 anos, fumadora, enfermeira,

saudável

3 dias Febre (38-39ºC) Arrepios Toracalgia à direita

Tosse produtiva com expectoração muco

purulenta

18

22

Caso 3

A) Amoxicilia + Clavulanato + Azitromicina B) Azitromicina C) Clavulanato D) Amoxicilina E) Piperacilina/Tazobactam 30 Caso 5

Mulher, 32 anos, empregada doméstica, saudável

História de panarício do 1º dedo pé esquerdo com mais de 1 semana Desde há 3 dias

Eritema da perna esquerda Dor, calor, edema Febre (38-38,5ºC)

31

Caso 5

32

Caso 5

A) Análises (hemograma e PCR), internamento

e terapêutica com ampicilina e flucloxacilina

B) Análises (hemograma e PCR), internamento

e terapêutica com Imipenem

C) Análises (hemograma e PCR), internamento

e terapêutica com flucloxacilina

D) Alta com flucloxacilina E) Terapêutica cirurgica

21

Caso 3

20

Caso 3

Homem, 18 anos, saudável 15 dias

Tosse seca Astenia

Dispneia de agravamento progressivo Sub-febril

Respostas e comentários aos casos clínicos expostos na aula: CASO 1

1. Uma febre de 39º a 40ºC num homem jovem, aparentemente saudável, sugere uma infecção bacteriana. A odinofagia concomitante aponta para um diagnóstico provisório de amigdalite, resta-nos saber se de origem viral ou estreptocócica.

Sabe-se que cerca 80% das amigdalites são virais, mas nestes casos a febre não costuma atingir temperaturas muito elevadas, o que exclui à partida este diagnóstico.

2. Na imagem podemos observar exsudados purulentos, um aumento no tamanho das amigdalas e um desvio da úvula (poderíamos suspeitar de uma paralisia do nervo por difteria).

No exame objectivo, deve proceder-se à palpação das cadeias de gânglios submaxilares: se se tratar de uma amigdalite viral, então não há adenopatias regionais. A colheita do exsudado purulento com uma zaragatoa dar-nos-ia a confirmação do diagnóstico.

3.Opção E, e, secundariamente, a C.

As opções A e B são inúteis. A opção B poderia ser útil se houvesse suspeita de imunodepressão.

A opção C pode ser útil como terapia sintomática. D está incorrecta.

A opção E é a mais correcta.

Outros comentários: se fosse uma criança com infecções de repetição, poderia dar-se Azitromicina, que é mais eficaz (oral).

Curiosidade: A idade durante a qual é menos provável haver morbilidade ou mortalidade é dos 10 aos 12 anos.

CASO 2

1. Avaliar os sintomas:

A doente tem uma febre moderada (38-39ºC).

Tem arrepios, que são clássicos da infecção por pneumococcus. De referir que há uma sensibilidade de 70% para os arrepios na pneumonia (sensibilidade = % de doentes que têm determinado sintoma em certa doença).

Tem toracalgia à direita. Mesmo antes de vermos o Rx, a dor indica que há um infiltrado importante, provavelmente a pneumococcus. Não se espera encontrar derrame pleural porque há dor pleurítica (por atrito entre os folhetos inflamados). Tem também tosse produtiva com expectoração muco-purulenta.

Estes dados podem apontar já para um diagnóstico provisório de pneumonia.

É pouco provável que seja uma infecção viral. Podemos colocar a hipótese de infecção por pneumococcus, o agente mais frequente de pneumonia bacteriana. Como segundas escolhas, há possibilidade (mas não tanta probabilidade) de que possa ser a Chlamydia, ou o Mycoplasma, entre outros. Outro cenário poderia ser uma pneumonia necrotizante provavelmente por klebsiella, característica dos alcoólicos.

2. A Teleradiografia do Tórax mostra um infiltrado mal delimitado ao nível do lobo médio do pulmão direito, padrão que se enquadra nos achados radiológicos da pneumonia.

3. Opção B.

A opção A não está correcta porque a Amoxicilina e a Azitromicina têm um espectro de acção sobreponível, não havendo vantagem na sua associação.

A opção B está correcta, assim como a D. Mas sabendo que o esquema terapêutico da Azitromicina provoca uma melhor adesão do doente à terapêutica, é preferencial a B.

A opção C está incorrecta. O Clavulanato não é capaz de combater sozinho a bactéria.

A opção E não é aconselhada. “Dar Piperacilina /Tazobactam a um doente infectado a pneumococcus é como matar um pardal com um canhão”.

Outros comentários na sequência deste caso:

Uma pneumonia com alterações do estado de consciência é muito mais grave do que uma pneumonia sem os mesmos. Se existir alteração da consciência, deve-se avaliar se o O2 está diminuído ou se o CO2 está aumentado. Isto porque a pneumonia pode provocar um shunt esquerdo-direito em que há perfusão mas não ventilação, provocando hipoxémia, que poderá levar a Insuficiência Respiratória do tipo I. Mais tarde pode evoluir para destruição do parênquima.

CASO 3

1. O quadro clínico apresentado sugere uma infecção a Chlamydia ou mycoplasma. Podemos pôr a hipótese de uma Pneumonia Atípica.

2. A Teleradiografia do Tórax mostra uma discreta acentuação reticular. À auscultação poderiam ouvir-se fervores secos muito discretos (semelhantes ao som do “amachucar da prata que envolve os rebuçados”), ou poderia mesmo ser normal. 3. A opção B é o único esquema válido, dos apresentados.

A única alternativa a esta opção seria uma tetraciclina.

CASO 5

1. / 2. Diagnóstico: Erisipela. Não se morre de erisipela, mas as suas complicações são importantes: tromboflebites e septicémia.

3. Opções C ou D.

A. Ampicilina e flucloxacilina são sobreponíveis. O PCR é inútil; situação em que o PCR sequencial é útil: Endocardite Bacteriana.

B. Imipenem dá-se a imunodeprimidos. C. Esta é uma boa hipótese, alternativa à D.

D. Esta é a melhor hipótese. Recomenda-se vigilância posterior. E. Esta hipótese não se adequa ao caso.

23

Caso 4

Homem, 54 anos, fumador, alcoólico, desempregado

Mais de 1 semana Astenia e anorexia

Febre não quantificada Toracalgia à esquerda

Tosse, expectoração mucopurulenta, por vezes raida

de sangue 25

Caso 4

TA – 88/53mmHg FC – 112/min TT – 38,9ºC

Diminuição da expansibilidade do hemitórax

esquerdo

Diminuição das VV Sub-macicez

AP: MV abolido na ½ inferior esquerda

26

Caso 4

A) Alta medicado com Amoxicilia + Clavulanato +

Azitromicina

B) Internamento medicado com Amoxicilia + Clavulanato

+ Azitromicina

C) Internamento medicado com Piperacilina/Tazobactam D) Drenagem torácica e terapêutica com

Piperacilina/Tazobactam

E) Drenagem torácica e esperar por resultados culturais

27

Agentes Pneumonias em ambulatório

28

33 Caso 6

Mulher, 20 anos, estudante de Direito

previamente saudável

2 dias de evolução

Disúria Polaquiúria

Desconforto abdominal EO: sem alterações

34 Caso 6

A) Pedir análises com urina, hemograma e PCR B) Pedir ecografia abdominal

C) Medicar com ceftriaxone 1g IM D) Medicar com paracetamol PO em sos E) Reforço da hidratação oral e prescrever

quinolona

35

Caso 7

Mulher, 26 anos, enfermeira, previamente

saudável. Gravidez de 28 sem.

3 dias de evolução:

Disúria Polaquiúria

Dor abdominal difusa e náuseas EO: sem alterações inc ex. obstétrico

36 Caso 7

A) Pedir análises com urina, ex bact de urina,

hemocultura, hemograma e PCR

B) Pedir ecografia abdominal

C) Medicar com ceftriaxone 1g IV, 3 dias D) Medicar com paracetamol PO em sos E) Reforço da hidratação oral e prescrever

quinolona PO durante 14 dias

37 Caso 8

Mulher, 46 anos, desempregada, previamente

saudável.

3 dias de evolução:

Disúria e polaquiúria Febre (2 dias) com calafrio Dor abdominal quadrantes esquerdos

EO: sem alterações excepto dor à palpação profunda

do flanco esq. (apirética)

38 Caso 8

 A) Pedir análises com urina, hemograma e PCR  B) Pedir Rx simples do abdomen

 C) Medicar com Urispás® 1cp 8/8  D) Medicar com paracetamol PO em sos e

Reforço da hidratação oral

39 Cistite E. coli S. saprophyticus Proteus spp. Klebsiella spp. enterococos Pseudomonas spp Serratia spp Providencia spp fungos 40 41

42

44

Caso 9

43

Caso 9

Homem, 52 anos, gestor de empresas, HTA,

litíase vesicular há 7 anos.

2 dias

Dor abdominal Vómitos Febre (38-39,5ºC) Calafrios

EX: Dor à palpação no hipocôndrio direito

45 Caso 9

A) Internamento e terapêutica com

Ertapnem

B) Internamento e terapêutica com

Metronidazol e Ceftriaxone

C) Internamento e terapêutica com