Bruna Sâmara Nogueira Equitério, Maria José, Davi Casale Aragon, Palmira Cupo e Maria Célia cervi

NÍVEIS DE LACTATO NO LÍQUOR COMO PARÂMETRO PARA

DISTINGUIR ETIOLOGIA VIRAL E BACTERIANA EM MENINGITES EM

CRIANÇAS ATENDIDAS NO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE

RIBEIRÃO PRETO-USP

Bruna Sâmara Nogueira Equitério, Maria José , Davi Casale Aragon,

Palmira Cupo e Maria Célia cervi

Universidade de São Paulo/Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

bruna.equiterio@usp.br

Resumo

Enquanto a meningite bacteriana causa significante morbidade e letalidade, apesar dos avanços em antibioticoterapia e surporte de terapia intensiva, a meningite viral é típicamente uma condição clínica benigna que requer apenas terapia de suporte. A rápida diferenciação entre meningite bacteriana e viral permite o início precoce de terapia apropriada para crianças de risco de meningite bacteriana sem sobretratar as crianças de meningite viral de baixo risco. O diagnóstico confirmado de meningite bacteriana é cultura do líquor (ou hemocultura) com antibiograma e perfil de resistência (e-teste), que demora pelo menos dois dias, então foram criadas diferentes combinações de fatores clínicos e laboratoriais denominadas escore, que ajudam a tornar a decisão diagnóstica de tratamento empírico precoce. A vacinação conjugada com 10 sorotipos de pneumococos e contra meningococos C introduzida no Brasil em 2010 reduzirá ainda mais as meningites bacterianas.A dosagem de lactato no líquor pode ser avaliado como marcador precoce de meninigte bacteriana porque é um metabólito da bactéria. O hospital iniciou a dosagem de lactato no líquor final de 2006, então estamos avaliando retrospectivamente o lactato que melhor distingue meningite viral de bacteriana.

Palavras Chaves: lactato, meninigite bacteriana, meningites na criança.

Abstract

while bacterial meningitis causes significant morbidity and mortality, Despite advances in antibiotic therapy and intensive care surporte, viral meningitis is typically a benign clinical condition that requires only supportive therapy.The rapid differentiation between bacterial and viral meningitis allows early initiation of appropriate therapy for children at risk of bacterial meningitis without over treatment children with viral meningitis that have low-risk. The confirmed diagnosis of bacterial meningitis is CSF culture (or blood culture) with antibiogram and resistance profile (e- test), it takes at least two days, so, were created different combinations of clinical and laboratory factors called score to help make diagnostic decision to start early empiric treatment. Vaccination combined with 10 pneumococcal serotypes and against meningococcal C introduced in Brazil in 2010 will further reduce bacterial meningitis.The lactate in the CSF may be assessed as an early marker of bacterial meninigte because it is a metabolite of bacteria. The hospital began dosing lactate in CSF in 2006, so we retrospectively assessed the lactate that best distinguish viral from bacterial meningitis.

SIICUSP 2014 – 22º Simpósio Internacional de Iniciação Científica e Tecnológica da USP

Introdução

Meningite bacteriana aguda pode ser considerada uma emergência pediátrica pelos níveis de mortalidade e morbidade, apesar dos avanços em antimicrobianos e suporte intensivo a vida, o desafio é ser diagnosticada prontamente. A mortalidade causada por meningite bacteriana pode variar entre 3 a 21% de acordo com o tipo de microorganismo relacionado.(10). A distinção entre meningite bacteriana e meningite viral é de extrema importância, já que meningite bacteriana requer antibioticoterapia precoce e meningite viral é uma infecção benigna(6).

Com os avanços na prevenção primária através das vacinas contra pneumococos (vacina conjugada 10 valente) e meningococo (vacina conjugada contra meningococo C) introduzidas no Brasil, no segundo semestre de 2010, distinguir meningite bacteriana de meningite asséptica torna-se um desafio maior para os pediatras, pois em muitos casos os sintomas e resultados laboratoriais se sobrepõem.(7).Além disso, as manifestações clínicas de meningite bacteriana em crianças são difíceis de se reconhecer quando comparadas aos adultos.

Foram criadas diferentes escores, que ajudam a tornar o diagnóstico diferencial mais precoce. Para que essas combinações sejam úteis, na prática clínica, devem apresentar 100% sensibilidade, alta especificidade e ter fácil aplicação (8). Diferentes escores surgiram, entretanto apenas um contempla os três pré requisitos citados anteriormente: Bacterial Meningites Score (BMS). É importante ressaltar que nenhuma das variáveis incluídas nos escores possuem valor diagnóstico isoladamente ( 3).

Em 1917, Levison atribuiu as mudanças no ph de meningite bacteriana ao aumento na concentração de lactato. Tais suspeitas foram confirmadas por Nishimura( 1924), Killian(1925) e outros estudos mais recentes Montani e Perret (1964), Sudre e Reiss (1969), Lamisse et al. (1972), Bland et al.(1974) e Controni et al. (1975) sugerindo que a concentração do lactato no LCR poderia fazer a distinção entre meningite bacteriana e meningite asséptica(12)

. Apesar de diversos estudos apontarem o lactato como uma importante ferramenta diagnóstica, ele não está incluso em nenhum dos escores propostos e ainda não é utilizado como ferramenta para contribuir paraindicação precoce entre meningite bacteriana de meningite viral.

Objetivos

Avaliar o valor do lactato para distinguir entre etiologia bacteriana e viral em crianças com meningite atendidas no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.

Materiais e Métodos

A dosagem do lactato no líquor foi feito por um aparelho ABL 835 FLEX da Marca Radiometer, é um gasômetro que trabalha com eletrodo seletivo, e o resultado dado em mmol/DL.Para cada valor observado de lactato, foram calculadas sensibilidade e especificidade. Também, foi estimada a área sob a curva, que representa a probabilidade dos indivíduos com meningite bacteriana terem valores maiores de lactato do que os acometidos por meningite viral, sendo construída curva ROC. O software utilizado foi o SAS versão 9.2.

Resultados

Foram incluidos 286 casos (levantamento pelo CID do SAME HC-FMRP-USP), sendo que 283 tinham diagnóstico definido:99 (34,8%) correspondiam a meningite bacteriana e 184 (65,01%) correspondiam a M.

viral (Tabela 1). Para elaborar a curva ROC do trabalho foram usados apenas os casos que continham lactato

Análises Variável : Lactato

Meningit

e

Nº

pct

Medi

a

Desvio

Padrão

Valor

Mínimo

Quartil

Inferior

Media

na

Quartil

Superi

or

Valor

Máximo

Viral 184 1.83

0.54

0.00

1.50

1.80

2.10

4.00

Bacterian

a

99 7.06

5.52

0.00

2.50

5.60

10.90

24.00

SIICUSP 2014 – 22º Simpósio Internacional de Iniciação Científica e Tecnológica da USP

Figura 2. Curva ROC – Lactato.

Conclusões

Inicialmente é possível notar que a incidência de meningite viral é substancialmente superior a incidência de meningite bacteriana, com prevalência no estudo de 65,01% e 34,98% respectivamente. Possívelmente esta discrepância entre agentes etiológicos pode estar relacionada á introdução das vacinas: conjugada 10 valente e conjugada contra meningococo C introduzidas no Brasil, no segundo semestre de 2010.

Entre os agentes etiológicos bacterianos identificados no estudo o mais prevalente foi Neisseiria meningitidis.Pelo método de contagem de lactato utilizada nesse trabalho, o valor de normalidade fica entre 0,94 a 1,98 mmol/L. O lactato apresentou 100% de especificidade para meningite bacteriana quando superior a 4,4 mmol/L, mostrando a relação entre o valor de lactato e a etiologia da meningite. Para o valor de 2,3 mmol/L apresentou maiores valores de sensibilidade e especificidade associados sendo 79% e 92% respectivamente. A média do valor desse composto é discrepante quando comparadas as etiologias viral e bacteriana, sendo a primeira de 1,83 e a segunda de 7,06 mmol/L o que aponta para maior produção deste composto nas meningites bacterianas.

É possível que em um futuro próximo o lactato seja incluído em todos os escores utilizados para realização de diagnóstico de meningite bacteriana. O método para obtenção do valor não exige grandes custos e a

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1-Especificidade S e n si b il id a d e AUC = 0.86 IC95% (0.79; 0.92)

interpretação é simples. Seria mais uma ferramenta para contribuir para tratamento precoce de meningite bacteriana reduzindo a morbidade e mortalidade desta importante comorbidade .

Referências Bibliográficas

1) Cunha BA.. CSF lactic acid levels: accurate, rapid, fast and inexpensive differentiation of bacterial vs. viral meningitis. Crit. Care Med. 2011,39: 2383–2384. 2) Dubos F, et al.:Clinical decision rules for evaluating meningitis in children. Current Opinion in Neurology 2009, 22:288–2 3) Guimarães MCS. Exames de laboratório: sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 1985 (18): 117-120, Abr-Jun, 4) Huy NT, Thao NTH, Tuan NA, Khiem NT, Moore CC, et al. (2012) Performance of Thirteen Clinical Rules to Distinguish Bacterial and Presumed Viral Meningitis in Vietnamese Children. PLoS ONE 7(11): e50341. doi:10.1371/journal.pone.0050341 5)Lukšič et al: Estimating global and regional morbidity from acute bacterial meningitis in children: assessment of the evidence. Croat Med J. 2013;54:510-8 doi: 10.3325/cmj.2013.54.510 6)Majwala A, Burke R, Patterson W, Pinkerton R, Muzoora CL, Wilson A,e Moore CC.: Handheld Point-of-Care Cerebrospinal Fluid LactateTesting Predicts Bacterial Meningitis in Uganda. : Am. J. Trop. Med.Hyg., 88(1), 2013, pp. 127–131. 7) Martin G, Tauber MG, Schaad UB. Infections of the Nervous system. In: swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, editors. Pediatric Neurology Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia, 2006. pp. 1596-631.

8) Mekitarian Filho et al.: Cerebrospinal fluid lactate level as a diagnostic biomarker for bacterial meningitis in children. International Journal of Emergency Medicine 2014 714. 9) Nigrovic,LE.et AL.: Meta-analysis of bacterial meningitis score validation studies. Arch Dis Child 2012;97:799–805. doi:10.1136/archdischild-2012-301798 .10)Nguyen T H, Nguyen THT, Doan TND, Mihoko K, Javier Z, Kenji H.: Cerebrospinal fluid lactate concentration to distinguish bacterial from aseptic meningitis:a systemic review and meta-analysis. Critical Care 2010 14:R240. 11) Sakushima K, ET AL.: Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactatefor differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: A meta-analysis. Journal of Infection (2011) 62, 255e262 12) SAS Institute Inc., SAS/STAT® User’s Guide, Version 9.2, Cary, NC: SAS Institute Inc., 2008.13) Zweig, M. H., Campbell, G. Receiver-Operating Characteristic (ROC) Plots: A Fundamental Eval-uation Tool in Clinical Medicine. Clinical Chemistry, (1993). v. 39, nº 4, p. 561-577.