Pinos intra-radiculares pré-fabricados

Pinos intra-radiculares

pré-fabricados

RODRIGO DE CASTRO ALBUQUERQUE

19

INTRODUÇÃO

A restauração de um dente tratado endodonticamente tem se constituído em um desafio para os clínicos e pesquisadores pois, ainda nos dias de hoje, gera uma série de dúvidas e discussões. Não há um consenso em relação a técnica ideal para restauração desses dentes. Pinos intra-radiculares pré-fabricados ou núcleos metálicos fundidos têm sido indicados de maneira muitas vezes empírica e subjetiva, sem o completo conheci-mento dos princípios biomecânicos ou clínicos que determine a correta indicação e sele-ção dos pinos ou núcleos2_.

Os tratamentos endodônticos têm sido cada vez mais promissores, o que tem contri-buído muito para o aumento da longevidade dos dentes despolpados. Portanto, devemos buscar uma técnica restauradora que seja igualmente benéfica no intuito de restabelecer tanto a estética quanto a função desses elementos dentais, de forma a permitir uma vida longa aos mesmos. O que se almeja é evitar fracassos, que têm sido comuns como fraturas radiculares, fraturas coronárias, deslocamento dos pinos, reincidências de cáries dentre outras possíveis falhas53_.

Baseado nos inúmeros questionamentos que ainda temos em relação à restauração de dentes tratados endodonticamente, a proposta deste capítulo é discutir um pouco sobre os critérios clínicos na indicação e seleção dos pinos intra-radiculares pré-fabricados, bem como discutir aspectos envolvidos na sua técnica de utilização.

DENTES TRATADOS

ENDODONTICAMENTE

A literatura tem descrito que um dente tratado endo-donticamente merece um cuidado especial na sua restaura-ção. Um dente despolpado é mais frágil devido a uma alte-ração biomecânica, pois ele sofreu uma modificação na sua arquitetura e morfologia tornando-se mais frágil devido à perda de estrutura dental por cáries, fraturas, preparação cavitária além do acesso e instrumentação do canal radicu-lar46_.

Por muitos anos, acreditou-se que a perda da vitalida-de pulpar levasse a uma diminuição da umidavitalida-de vitalida- dentiná-ria, resultando na alteração da resiliência do dente, tornan-do-o mais susceptível a fraturas17_{. Autores, como ROSEN}43_, descreveram a dentina destes dentes como “ressecada e não elástica”, o que os tornaria mais friáveis. Essa afirmativa é questionável, pois trabalhos como o de HELFER20 mostra-ram que um dente despolpado perde apenas cerca de 9% da sua umidade quando comparados aos polpados, testes estes executados em dentes de cães. REEH et al.39 salienta-ram que o tratamento endodôntico reduziu a resistência de um pré-molar em apenas 5%, sendo que a preparação oclu-sal resultou na diminuição em torno de 20% e uma cavida-de MOD reduziu 63% a resistência do mesmo grupo cavida-de dentes. SEDGLEY & MESSER46 _{não encontraram} dife-renças estatisticamente significativas entre dentes polpados e despolpados em relação a resistência à fratura e ao cisa-lhamento. Outro motivo que pode contribuir para a eleva-ção da incidência de fraturas em dentes despolpados pode ser justificado por trabalhos como o de LOWENSTEIN & RATHKAMP27_{, que sugerem uma perda do mecanismo} pressorrecepção, além da pesquisa de RANDOW & GLANT38 _{que salienta uma elevação do limiar de dor} nes-ses dentes, o que poderia provocar um descontrole na pres-são mastigatória exercida por pacientes sobre esses elemen-tos dentários.

Portanto, o mais importante a se levar em considera-ção na restauraconsidera-ção de dentes despolpados não é o fato do tratamento endodôntico enfraquecer o dente, mas sim a quantidade e a qualidade da estrutura dental remanescen-te1,2_{. É fundamental a preservação da estrutura dental} sa-dia, sendo necessário um cuidado especial na hora de selecionar a conduta restauradora mais eficaz para o trata-mento desses dentes. No passado, pinos intra-radiculares eram considerados obrigatórios. Hoje em dia, as pesquisas têm nos apresentado resultados controversos em relação aos benefícios proporcionados pelos retentores intra-radi-culares1,6,7,8,9,10,12,18,19,21,24,33,34,35,42,47,49,50,57,61,62_{. O que não se} ques-tiona é a necessidade de se confeccionar uma restauração que propicie o restabelecimento das funções desse ele-mento dental. É fundamental ter em mente que nenhum material restaurador substitui o tecido dental com a mes-ma eficiência, o que nos obriga selecionar umes-ma técnica que seja, além de tudo, conservadora para a estrutura den-tal remanescente1_.

NÚCLEOS METÁLICOS FUNDIDOS

Não há dúvidas de que a técnica mais popular de construção de núcleos para dentes despolpados tem sido os núcleos metálicos fundidos. Vários pesquisadores como BEX et al. 8_{, GELFAND et al.} 18_{, HIRSCHFELD &} STERN21 _{e PLASMANS et al.} 35 _{consideram que essa} técni-ca preenche melhor os objetivos a que se destinam pois estes são muito resistentes, versáteis e permitem uma me-lhor adaptação ao canal radicular. Não podemos também desprezar a larga experiência clínica que se tem com este método de reconstrução, pois desde o desenvolvimento do processo de fundição por meio de pressão pneumática por TAGGART54_{, em 1907, esses núcleos vêm sendo} emprega-dos. Contudo, essa forma de reconstrução apresenta algu-mas desvantagens, como a necessidade de maior número de sessões clínicas, envolvimento de procedimentos labora-toriais, custo mais elevado e remoção de maior quantidade de estrutura dental, dentre outras. Essa técnica envolve grande remoção de tecido dental sadio, pois, para que não se induza uma grande tensão na entrada do canal radicular, segundo ASSIF & GORFIL6_{, é necessário que a porção} coronária do núcleo abrace a raiz, envolvendo pelo menos 2 mm da margem do remanescente, proporcionando o cha-mado “efeito férula” na tentativa de diminuir a incidência de fratura radicular. Segundo ASSIF et al. 7_{, esses núcleos} não atendem às necessidades dos dentes despolpados pois são feitos com metais que possuem um alto módulo de elasticidade, podendo induzir, portanto, a um elevado índi-ce de fraturas radiculares, como podemos observar na Figu-ra 19.1.

Os núcleos fundidos são, e continuarão a ser por mui-to tempo, uma boa alternativa em uma reconstrução dentá-ria. Todavia, não podemos desprezar as inúmeras vantagens que o emprego de pinos pré-fabricados na construção de núcleos de preenchimento pode proporcionar.

FIG. 19.1

Raiz fraturada de um dente com uma coroa metalocerâ-mica cimentada sobre um núcleo metálico fundido em liga alternativa apresentando sinais de oxidação.

NÚCLEOS DE PREENCHIMENTO

Com a evolução das técnicas e dos materiais odontoló-gicos, novas alternativas na reconstrução morfológica têm surgido. Uma técnica promissora tem sido proposta através dos núcleos de preenchimento, definidos como núcleos confeccionados com materiais restauradores plásticos (amál-gama, resina composta ou cimento de ionômero de vidro), que têm como finalidade reconstituir elementos dentais que tiveram perda estrutural por cárie, tratamento endodôntico ou fraturas, podendo estar associados a pinos intra-dentinári-os, intra-radiculares, ou mesmo, dependendo do caso, sem auxílio de pinos1_{. Essa técnica apresenta como vantagens em} relação aos núcleos metálicos fundidos a preservação de maior quantidade de estrutura dental sadia, a economia de tempo para paciente e profissional, o baixo custo, a boa resis-tência, dispensa procedimentos laboratoriais e melhor resul-tado estético quando empregamos principalmente as resinas compostas no preenchimento. Nas Figuras 19.2 e 19.3 pode-mos verificar um núcleo de preenchimento construído com resina composta o que possibilitou um bom resultado estéti-co ao receber um estéti-coroa total de porcelana pura.

Talvez o principal benefício proporcionado pela utili-zação dos núcleos de preenchimento seja a conservação de tecido dental sadio pois, como poderemos verificar melhor no decorrer deste capítulo, o desgaste dental se limita à remoção de tecido cariado, restaurações antigas, além do acesso e preparo do canal radicular para posterior cimenta-ção do pino.

Em muitos casos, pode ser necessário a indicação de uma forma de retenção adicional para o material emprega-do na reconstrução da morfologia dental, ou seja, no preen-chimento. Essa forma de retenção é bem solucionada atra-vés da inserção de pinos pré-fabricados que podem ser in-tradentinários ou intra-radiculares. A correta indicação, se-leção e emprego dos pinos pré-fabricados, bem como dos

materiais restauradores plásticos no preenchimento, são fa-tores imprescindíveis para o sucesso no emprego deste pro-cedimento.

PINOS INTRA-DENTINÁRIOS

Os pinos intra-dentinários foram introduzidos em 1958 por MARKLEY32_{, que indicava a cimentação destes na} denti-na previamente à confecção de uma restauração complexa com amálgama que poderia, inclusive, segundo o autor, pos-teriormente servir de base para coroas de ouro ou mesmo como núcleos retentores de prótese fixa. Esse tipo de pino é empregado com sucesso em dentes polpados, mas nos des-polpados sua indicação é mais limitada, pois muitas vezes a estrutura dental remanescente se encontra fragilizada pela perda de tecido, que é comum após o tratamento endodônti-co10,13_{. SHILLINGBURG et al}48_{, afirmaram que a correta} indicação e inserção desses retentores dependem da presen-ça de uma dentina sólida e que deve se tomar cuidado para diminuir o risco de invadir a polpa ou atingir o ligamento periodontal. CAPUTO & STANDLEE10 _{salientaram que} es-tes pinos resistem bem às forças mastigatórias, mas não de-vem ser indicados para dentes tratados endodonticamente, sendo corroborado por DAWSON13_{, que afirmou que, no} caso dentes despolpados, uma retenção intra-radicular é pre-ferível, pois ele vê grandes evidências de que pinos intra-dentinários induzem um alto índice de microfraturas na den-tina, devido à alta concentração de tensão que estes provo-cam. Portanto, acreditamos que a indicação destes pinos seja mais oportuna na reconstrução morfológica de dentes polpa-dos, onde a presença de estrutura dental sadia é mais concre-ta. Entretanto, em alguns casos, em dentes sem vitalidade pulpar, que por um motivo qualquer a inserção de um pino no canal radicular não seja viável, estes pinos podem ser indicados, mas com o cuidado especial na seleção do local a ser preparado para diminuir os riscos de insucessos.

FIG. 19.2

Preparo cavitário para coroa total sobre um primeiro mo-lar inferior reconstruído com núcleo de preenchimento em resina composta.

Fig. 19.3

Coroa total em porcelana pura (Sistema In-Ceram) cimen-tada com técnica adesiva. TPD: Fernando Castellano, Belo Horizonte – MG.

PINOS INTRA-RADICULARES

Não é bem definido quando se iniciou o emprego desta forma de retenção intra-radicular na Odontologia. Já no final do século passado, para ser mais preciso em 1899, RETTER40 _{já descrevia uma técnica na qual ele empregava} parafusos de platina introduzidos nos canais radiculares com o intuito de servir de ancoragem para restaurações de amálgama em dentes com extensa destruição. Após um longo período de vida útil na cavidade bucal do paciente, estas reconstruções eram, quando necessário, aproveitadas como base para coroas totais.

Segundo STOCKTON & WILLIAMS52_{, ao escolher} o tipo de pino a ser empregado, os cirurgiões-dentistas le-vam em consideração a resistência do pino para suportar cargas, a facilidade de colocação, a compatibilidade com os materiais restauradores e a possibilidade de ser removido quando necessário.

A indicação dos materiais restauradores plásticos na construção de núcleos de preenchimento muitas vezes tem sido feita associada ao emprego de pinos intra-radiculares pré-fabricados. A literatura tem definido duas funções prin-cipais para esses pinos:

1. propiciar retenção para o material de preenchimen-to que irá substituir a estrutura dental sadia; 2. aumentar a resistência do dente contra fraturas,

dis-tribuindo as forças ao longo da raiz (que gera con-trovérsias) 1,2,48_.

Com o objetivo de avaliar a influência dos pinos intra-radiculares na resistência à fratura de dentes despolpados, ALBUQUERQUE et al.1 _{realizaram um trabalho no qual} compararam molares superiores despolpados restaurados com núcleos de preenchimento de amálgama, resina com-posta ou ionômero de vidro reforçado com prata associados a pinos pré-fabricados Unimetric (Maillefer), fio ortodônti-co ou sem a presença de pinos. Ao final desta pesquisa, os autores não encontraram diferenças estatísticas entre os ti-pos de retentores intra-radiculares, portanto, a presença de um pino intra-radicular não exerceu influência na resistên-cia final de um dente tratado endodonticamente em ne-nhum dos materiais testados. Esses achados concordam com os de GUZY & NICHOLLS19_{, que avaliaram a} resis-tência de dentes tratados endodonticamente com ou sem pinos, concluindo que estes não aumentaram a resistência dos dentes. Em um estudo clínico, ROSS44 _{não encontrou} evidências para afirmar que um pino intra-radicular real-mente reforce um dente. TROPE et al.57 _{concluíram que a} preparação de um canal para receber um pino enfraquece seriamente a raiz, o que não é recompensado pela introdu-ção deste pino. Estes autores não encontraram diferença em um estudo laboratorial, onde empregaram núcleos de amál-gama com e sem pinos no canal radicular. PLASMANS et al.35 _{também não encontraram diferença estatística entre} nú-cleos de resina composta com e sem pinos. PLASMANS et

al. 35 _{consideram ainda que um pino pode ser necessário para} a retenção da resina composta como material de núcleo, mas pode levar a uma fratura dental não passível de ser reparada.

YAMAN & THORSTEINSSON62 _{sustentam que um} pino intra-radicular sob forças verticais e inclinadas são instruídos, criando alto stress na porção apical do dente. ROBBINS et al.42 _{alertam que a remoção de estrutura} dental sadia enfraquece o dente, mesmo que o reforcemos de alguma forma.

Portanto, podemos concluir, ao analisar dados dispo-níveis na literatura, que os pinos intra-radiculares não dimi-nuem os riscos de uma fratura radicular. Eles podem, em dentes com a porção coronária debilitada, reforçar esta re-gião, conduzindo parte das tensões recebidas pela coroa às raízes destes, diminuindo os riscos de uma fratura coroná-ria. CHRISTIAN et al.11 _{encontraram um aumento de} cer-ca de 15% na resistência de coroas debilitadas após a colo-cação de um pino intra-radicular, sendo que KERN et al.26 conseguiram uma elevação de 48% na resistência à forças laterais nesta porção coronária.

Por tudo isto, a indicação de um pino intra-radicular deve ser feita com critério, pois temos que analisar a neces-sidade ou não da sua colocação, por haver riscos envolvidos no preparo de um canal para receber esse pino.

A indicação pela inserção de um pino intra-radicular tem que se pautar em uma série de fatores. Alguns autores se baseiam apenas no remanescente dental, indicando a colo-cação em casos de restaurações unitárias nas quais se perde-ram mais de 50% de estrutura dental sadia. Esse critério nos parece pouco preciso, pois julgamos ser importante também analisarmos outras variáveis, como a posição que o dente ocupa no arco dentário, o tipo de oclusão que o paciente possui, a função desse dente, forma anatômica do canal radi-cular além do tipo de prótese que o dente irá receber.

Pinos intra-radiculares em dentes anteriores: Um outro fator que devemos igualmente levar em conta é a localização do dente no arco dentário. Nos dentes anterio-res, incisivos ou caninos, as forças que incidem nas suas coroas são, predominantemente, de cisalhamento2,6,53_. Como já foi anteriormente comentado, apesar de uma sé-rie de trabalhos mostrar que pinos intra-radiculares não re-forçam esses dentes contra fraturas, a indicação de um pino nessa região é mais freqüente devido à menor presença de estrutura dental quando comparados aos dentes posteriores, além de possuírem um volume menor de câmara pulpar, que é uma importante estrutura que fornece retenção ao material de preenchimento. Na maioria dos casos, nós so-mente poderemos ter certeza da necessidade ou não da colocação do pino após termos removido todo o tecido ca-riado e/ou as restaurações antigas, para depois analisarmos a quantidade e qualidade do remanescente dental, com o intuito de determinar se haverá ou não a necessidade de provermos retenção adicional para o material de preenchi-mento e reforço para a porção coronária deste elepreenchi-mento dental. Outro fator primordial a ser levado em

considera-ção é o tipo de restauraconsidera-ção que esse dente irá receber. Em muitos casos, onde se tem um bom remanescente coroná-rio, a simples restauração com resina composta restaura satisfatoriamente. Entretanto, se indicarmos uma faceta es-tética ou uma coroa total, haverá a necessidade de remoção de estrutura dental adicional, o que enfraquecerá mais ain-da esse dente, nos levando a indicar uma retenção intra-radicular na busca de prover sustentação ao material restau-rador.

Pinos intra-radiculares em molares: Nos dentes pos-teriores, os critérios na prescrição de pinos são mais claros. Segundo SUMMITT53_{, as cargas que incidem sobre estes} dentes são, na maioria das vezes, de compressão. Como nesses elementos dentários há mais estrutura dental dispo-nível, a indicação desses pinos é menos freqüente, inclusive quando da confecção posterior de restaurações indiretas, devido à presença de maior volume de câmara pulpar nes-tes dennes-tes em relação aos anteriores. No caso de ser neces-sário a inserção do pino, na maioria das vezes um único já seria o bastante. Em molares superiores poderia ser coloca-do no canal palatino e em molares inferiores no conduto distal, por serem estes mais amplos e de mais fácil acesso. SORENSEN49 _{sempre indica esses pinos quando o dente a} ser restaurado servirá de apoio para uma prótese parcial removível, devido ao tipo de carregamento que essa prótese gera nesse elemento dental.

Pinos intra-radiculares em pré-molares: Em pré-mo-lares, é um pouco mais polêmico o critério de indicar ou

não um pino. Nesses dentes, o tipo de carga que incide é tanto de compressão como de cisalhamento. Ele possui um colo cervical muito estreito em relação à coroa clínica, além de uma câmara pulpar pouco ampla o que torna a necessidade da colocação de pinos intra-radiculares mais freqüente do que em molares53_.

Como foi visto, a retenção adicional para o material de preenchimento será necessária em muitos casos nos quais se busca uma sustentação para um dente sem vitali-dade pulpar. Apesar do grande avanço da Odontologia adesiva, nos parece prematuro confiar apenas nos agentes de união à dentina. Portanto, até que a eficácia destes materiais de preenchimento adesivos possa ser confirmada em estudos clínicos a longo prazo, é prudente o emprego desses agentes adesivos em conjunto com outras formas tradicionais que proporcionem resistência e retenção.

CLASSIFICAÇÃO DOS PINOS

PRÉ-FABRICADOS

Hoje em dia, nós encontramos disponíveis uma gran-de variedagran-de gran-de pinos intra-radiculares pré-fabricados com as mais diferentes configurações e materiais de confecção. Cada tipo de pino tem sua característica própria, o que torna importante classificá-los para facilitar a sua seleção.

No Quadro 19.1 podemos comparar algumas marcas comerciais de pinos pré-fabricados disponíveis e suas carac-terísticas.

Forma anatômica Cilíndricos (paralelos) Cônicos Configuração superficial Lisos Serrilhados Rosqueáveis Material de confecção Metálicos Titânio Aço inoxidável Não metálicos Não estéticos Estéticos Fibras de carbono Fibras de vidro Fibras de quartzo

Fibras de carbono com quartzo Dióxido de zircônio

Quadr

o 19.1 - Comparação entr

e sistemas de pinos intra-radicular

es pré-f abricados Pino pr é -f abricado Fa bricante Ma terial Classifica çã o Est é tica R adiopacidade Custo m é

dio por pino

Unimetric Maillefer Aço Ino xidáv el ou Titânio Rosqueável Cônico Não

Excelente (Aço), Boa (Titânio)

US$ 2,00 R adix Ank er Maillefer Titânio Rosqueável Cilíndrico Não Boa US$ 7,10 Fle xi-P ost/Flexi Flang e EDS Aço Ino xidáv el ou Titânio Rosqueável, Cilíndrico de Não

Excelente (Aço), Boa (Titânio)

US$ 9,6 (Aço), US$ 10,4 (Titânio)

extremo cônico e F endado Denta tus Denta tus Aço Ino xidáv el ou Titânio Rosqueável Cônico Não

Excelente (aço), Boa (Titânio)

US$ 2,31 (Aço), US$ 2,96 (Titânio)

Tenax Whaledent Titânio Serrilhado Cônico Não Boa Não disponível Para post Whaledent Titânio Serrilhado Cilíndrico Não Boa Não disponível Refor post Angelus Aço Ino xidável Rosqueável Cônico Não Excelente US$ 1,10 Cera post Brasseler Dióxido de Zir cônio Liso , Adesi vo e Cilíndrico Sim Excelente Não disponível com Extr emo Cônico Cosmo Post Ivoclar Dióxido de Zir cônio Liso , Adesi vo e Cilíndrico Sim Excelente US$ 30, 20 com Extr emo Cônico C-Post Bisco

Resina e Fibras de Carbono

Liso , Adesi vo e Cilíndrico Não Baixa US$ 9,05 de Dois Estágios Aestheti-P ost Bisco

Resina e Fibras de Carbono

Liso , Adesi vo e Cilíndrico Sim Baixa US$ 10,90 R e vestido com F ibras de Quar tzo de Dois Estágios Aestheti Plus Bisco

Resina e Fibras de Quartzo

Liso , Adesi vo e Cilíndrico Sim Baixa US$ 10,90 de Dois Estágios Light P ost Bisco

Resina e Fibras de Quartzo

Liso , Adesi vo e Cilíndrico Sim Baixa US$ 10,90 de Dois Estágios UMC-Post Bisco

Resina e Fibras de Carbono

Liso , Adesi vo e Cônico Não Baixa US$ 9,05 Fibr ek or P ost Jeneric/P entr on Resina e F ibras de Vidr o Serrilhado ou liso , Adesi vo Sim Baixa US$ 7,04 e Cilíndrico Para post W hite Whaledent Resina e F ibras de Vidr o Serrilhado , Adesi vo Sim Baixa Não disponível e Cilíndrico Luscent P ost Denta tus Resina e F ibras de Vidr o Liso , Adesi vo e Cônico Sim Baixa US$ 11,40

FORMA ANATÔMICA DOS PINOS

Um pino intra-radicular pode ser dividido didatica-mente em porção coronária e radicular. Obviadidatica-mente a por-ção radicular é responsável pela retenpor-ção do pino ao con-duto radicular e a porção coronária se encarrega de propor-cionar interação com o material plástico empregado na re-construção morfológica. Quando nos referimos à classifica-ção da forma anatômica dos pinos, estamos nos referindo à forma da sua porção radicular.

No que se refere a esta forma anatômica, os pinos podem classificados em cônicos ou cilíndricos que também são chamados de paralelos.

Através de uma análise conduzida empregando o Mé-todo dos Elementos Finitos, podemos observar que, na oclusão em um incisivo central superior, a maior concen-tração de tensões se situa na região da dentina radicular adjacente à crista óssea alveolar vestibular e palatina do dente. Ao analisarmos essas tensões, identificamos que elas são de tração na palatina e de compressão no lado vestibu-lar. Como a resistência à tração da dentina é menor que a mesma à compressão, a tendência maior de início de uma fratura será na porção onde se tem tensões de tração. Esse fato é também importante para a seleção de um pino, pois quanto mais alargarmos o canal maior será a tensão nessa região. Ao analisarmos um dente polpado hígido, podemos observar que no interior deste a tensão predominante é de compressão. A simples introdução de um pino no canal radicular, altera significativamente a distribuição das ten-sões no seu interior. Há agora, uma considerável tensão de tração que varia em intensidade de acordo com a forma anatômica e com o material de confecção do pino intra-radicular. Em relação à forma anatômica com a qual são confeccionados, a colocação de um pino cônico ou cilín-drico modifica sensivelmente a distribuição interna da ten-são quando comparados ao dente hígido. O cilíndricos ten-são mais retentivos do que os cônicos e apresentam o potencial de distribuir as tensões de forma mais uniforme ao longo das raízes dos dentes, o que gera menos stress, podendo reduzir o risco de fraturas radiculares. Os cônicos geram maior concentração de tensão que os cilíndricos, o que induz o aparecimento do efeito de cunha responsável por fraturas radiculares. Os pinos cônicos tendem a produzir maior tensão no ombro da raiz, enquanto os paralelos cau-sam maior tensão na região apical, pressionando o rema-nescente de material obturador, especialmente durante a cimentação2_.

Contudo, os pinos cônicos apresentam uma relevante vantagem, que é a sua adaptação ao conduto radicular, devido a sua forma anatômica ser mais próxima a este ca-nal. De acordo com trabalhos de SORENSEN50_{, quanto} mais bem adaptado o pino estiver ao canal radicular, maior resistência ele conferirá à raiz deste dente. Baseado nisto, talvez o mais importante não seja tanto a forma deste pino, mas sim a seleção de um pino que possua a anatomia mais próxima a do canal em que estejamos trabalhando, para

que não seja necessário desgastar muito tecido dental para adaptá-lo.

CONFIGURAÇÃO SUPERFICIAL

Os pinos pré-fabricados podem ser também classifica-dos em relação à sua configuração superficial, sendo dividi-dos em lisos, serrilhadividi-dos e rosqueáveis. No caso do pinos metálicos, sempre serão encontrados na configuração serri-lhada ou rosqueável. Devido a pouca retenção mecânica proporcionada pelos pinos lisos, estes não mais são comer-cializados. Os pinos metálicos rosqueáveis são mais retenti-vos, mas induzem a uma maior concentração de tensão na raiz. Estes últimos devem ser, além de rosqueados, cimen-tados no interior do canal, sendo necessário após este ros-queamento, retornar 1/4 de volta para que esta cimentação não gere muita tensão, procedimento este chamado de ci-mentação passiva. Trabalhos como de COHEN et al.12 _têm descrito que uma menor tensão é observada quando se emprega pinos rosqueáveis fendados no interior do condu-to. Este tipo de pino, cuja marca comercial é Flexi Post ou Flexi Flange (EDS), possui uma fenda central no sentido longitudinal do pino que, segundo estes autores, se fecha ao sofrer uma compressão, gerando menor pressão sobre as paredes do canal radicular.

Os pinos não metálicos são encontrados na forma ser-rilhada ou lisa. Os pinos lisos são menos retentivos, o que pode ser melhorado com um leve jateamento na sua super-fície.

MATERIAL DE CONFECÇÃO

DOS PINOS

Quanto ao material no qual são confeccionados, os pinos podem ser classificados como metálicos ou não-metá-licos. Os pinos metálicos podem ser de titânio ou aço inoxi-dável, enquanto os não-metálicos podem ser subclassifica-dos como não estéticos, que são os de fibras de carbono, e em estéticos, que podem ser de fibras de carbono revestido com fibras de quartzo, fibras de quartzo, fibras de vidro ou de dióxido de zircônio.

Em relação ao material de confecção dos pinos, pode-mos constatar uma diferença significativa na distribuição das tensões entre os diversos tipos disponíveis no mercado odontológico. Os pinos metálicos se constituíram, por mui-to tempo, na única alternativa para a confecção de pinos pré-fabricados. Pesquisas recentes, nas quais foram empre-gados os mais variados métodos de teste, têm demonstrado experimentalmente que os pinos de aço inoxidável geram uma tensão de tração média superior a dos pinos de titânio e que estes geram uma tensão superior a dos pinos não metálicos, dentre os quais podemos destacar os pinos de fibras de carbono2,3,4,22_.

Ao restaurarmos um dente tratado endodonticamente empregando um pino intra-radicular metálico, a tensão

ge-rada por ele deve ser considege-rada, pois o acúmulo dessas tensões poderá exceder a resistência da dentina, produzin-do uma falha que será inevitável. Relatanproduzin-do os possíveis problemas relacionados ao emprego de pinos, ASSIF et al7_. afirmaram que um pino intra-radicular metálico não aten-de às necessidaaten-des mecânicas aten-de um aten-dente tratado endo-donticamente. Os pinos metálicos, embora tenham rigidez e resistência, apresentam um módulo de elasticidade cerca de 10 vezes superior ao da dentina, o que induz uma alta concentração de tensão, um dos principais fatores responsá-veis pela fratura radicular. Baseado na teoria que um pino pré-fabricado deve possuir propriedades semelhantes ao do tecido dental, DURET et al.14_{, em 1990, apresentaram uma} nova alternativa na reconstrução corono-radicular que fo-ram os pinos confeccionados em fibras de carbono envolvi-das por uma matriz orgânica de BIS-GMA, que, segundo os autores, possuem a grande vantagem de terem o módulo de elasticidade próximo ao da dentina, o que poderia gerar menos stress. A partir dos trabalhos pioneiros desses pesqui-sadores, novas alternativas foram surgindo com característi-cas e vantagens distintas, conforme poderemos verificar adi-ante.

Além de uma seleção adequada do pino e do material de reconstrução, a conservação de estrutura dental sadia também é imprescindível, pois sua remoção enfraquece o dente mesmo que o reforcemos de alguma forma1_.

Baseado nisso, a indicação correta do uso de um pino intra-radicular, bem como a seleção do desenho apropriado do pino, confeccionados com materiais mais favoráveis, podemos tornar o prognóstico em relação à longevidade de um dente despolpado reconstruído mais promissora. Por-tanto, é de suma importância que o cirurgião-dentista saiba indicar, selecionar e inserir corretamente um pino intra-radicular para que se possa propiciar uma restauração com as inúmeras vantagens proporcionadas por essas técnicas restauradoras.

Pinos metálicos: estes pinos possuem a vantagem de serem rígidos, baixo custo, não requerem técnicas e nem cimentos especiais na sua fixação, larga experiência clínica nas várias décadas em que já são empregados pela Odon-tologia e apresentam uma excelente radiopacidade. Na Fi-gura 19.4 temos uma radiografia onde podemos verificar a variedade na forma anatômica de diversos pinos intra-radi-culares metálicos bem como a diferença na radiopacidade entre os pinos de titânio e aço inoxidável.

Como desvantagens destes retentores metálicos, pode-mos citar a ausência de estética, a possibilidade de sofrerem corrosão, o alto módulo de elasticidade e o fato de não serem adesivos.

Um cuidado que pode ser interessante na construção de um núcleo de preenchimento com resina composta ou cimento de ionômero de vidro, empregando estes retento-res metálicos, é procurar manter o pino envolvido com o material de preenchimento. Este procedimento visa evitar o contato do pino metálico com a restauração indireta defi-nitiva, o que poderia transferir tensões da coroa para a raiz

do dente, possibilitando no futuro, maior risco de fratura radicular.

Pinos de fibras de carbono: apresentam vantagens quando comparados aos sistemas de pinos metálicos como adesão à estrutura dentária, módulo de elasticidade próxi-mo ao da dentina, resistência à corrosão e, segundo o fabri-cante, facilidade de serem removidos do canal quando ne-cessário. Como desvantagens, podemos citar sua coloração escura que pode comprometer a estética, experiência clíni-ca menor do que os metálicos e sua radiolucidez como podemos verificar na Figura 19.5. Apesar de ser bastante divulgado por alguns trabalhos e através de dados forneci-dos pelo fabricante de que estes sistemas de pinos possuem um módulo de elasticidade semelhante ao da estrutura dentária, é importante salientarmos que, diferentemente dos pinos de titânio e aço inoxidável, que são isotrópicos, estes pinos, assim como todos aqueles confeccionados em fibras, são anisotrópicos, ou seja, as propriedades do mate-rial vão depender do ângulo de aplicação do carregamento. Por exemplo, o módulo de elasticidade da dentina é de 18,6 GPa, enquanto o do pino de fibras de carbono é de cerca de 13,5, quando se emprega uma carga a 45o _{do longo eixo} do pino2_{. Já quando se emprega uma carga a 10}o _{em relação} ao longo eixo do pino, este módulo de elasticidade pode ser 5 vezes maior, ou seja, chegar a um valor próximo de 75 GPa. Em relação ao fato de serem escuros, uma solução que foi conseguida veio do revestimento destes pinos com fibras de quartzo, o que conferiu a estes melhores caracte-rísticas óticas sem perder suas boas qualidades. Um aspecto que tem sido apresentado por alguns testes laboratoriais, podendo ser comprovado através de avaliações clínicas, é a característica de falhas destes sistemas. Quando um pino metálico ou mesmo um núcleo metálico fundido falham, o que se observa é que a raiz normalmente fratura, podendo condenar o dente a uma exodontia. Já quando um núcleo de preenchimento com pino de fibras de carbono falha, o que na maioria das vezes ocorre é fratura do pino ou do material de preenchimento ou mesmo a soltura deste pino, o que ainda possibilita um reparo ou uma nova restaura-ção25_.

Pinos de fibras de vidro ou fibras de quartzo: Estes pinos, apesar da menor experiência clínica por serem mais recentes, apresentam quase as mesmas características dos pinos de fibras de carbono, mas com a vantagem de serem estéticos e mais translúcidos, o que permite uma melhor transmissão da luz. Além disto, eles são de custo ligeira-mente menor do que os pinos confeccionados em fibras de carbono.

Pinos de dióxido de zircônio: Este sistema de retento-res intra-radicularetento-res foi primeiro apretento-resentado por LUTHY29 em 1993. Ele é composto de 94,9 % de dióxido de zircônio com a adição de 5,1% de óxido de ytrio, que resultaram em uma cerâmica parcialmente estabilizada (YPSZ), que pro-porcionou um material com alta resistência à fratura. Como vantagens, citamos a sua excelente estética, radiopacidade, não sofrem corrosão, adesividade, alta rigidez, podendo ser

empregados tanto pela técnica direta como indireta associa-dos a cerâmicas fundidas e injetadas. Em relação às suas desvantagens salientamos o seu alto módulo de elasticidade, que é maior do que pinos metálicos, muito duros de serem cortados ou preparados, dificuldade de serem removidos do canal radicular se este procedimento for necessário, alto cus-to e o facus-to de não serem passíveis de condicionamencus-to com ácido fluorídrico, o que permite um adesão mais baixa às resinas compostas empregadas no preenchimento. Quando comparados aos pinos confeccionados em fibras associadas a uma matriz de BIS-GMA, MANOCCI et al31_{. reportaram} um índice 6 vezes maior de falhas dos pinos confeccionados em dióxido de zircônio após sofrerem carregamento intermi-tente, onde foram encontradas uma fratura de coroa e 5 fraturas de pinos e raízes. MACCARI30 _{não encontrou} fratu-ra dos pinos de fibfratu-ras de carbono revestidos com fibfratu-ras de quartzo ou fibras de vidro, sendo que no caso dos pinos em dióxido de zircônio houve 100% de fraturas destes pinos. O que é temeroso é o fato que o remanescente destes pinos ser muito difícil de ser removido do conduto radicular, o que irá dificultar uma nova restauração.

Fig. 19.4

Radiografia mostrando diferentes graus de radiopacidade de diversos pinos intra-radiculares metálicos. Da esquerda para direita temos: Flexi-Post de aço inoxidável (EDS), Refor-post de aço inoxidável (Angelus), Radix Anker de titânio (Maillefer), FKG de aço inoxidável (FKG), Dentatus de aço inoxidável folheado a ouro (Dentatus), Dentatus de aço ino-xidável (Dentatus), Unimetric de titânio (Maillefer), Tenax de titânio (Whalledent) e Reforpost de aço inoxidável (Angelus). Observe a maior radiopacidade dos pinos de aço inoxidável em relação aos de titânio.

Fig. 19.5

Radiografia mostrando nos dentes 11 e 12 pinos de fibra de carbono (C-Post, Bisco), e no dente 21 pino de aço ino-xidável (Unimetric, Mailllefer). Repare a radiolucidez do pino de fibra de carbono, o que torna importante a eleição de um cimento resinoso radiopaco na sua cimentação para podermos visualizar a sua adaptação.

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

RECOMENDADOS PARA SELEÇÃO

E PREPARAÇÃO DE UM PINO

INTRA-RADICULAR

1. De posse de uma boa radiografia periapical, selecio-ne o pino de acordo com o diâmetro, comprimento e forma do canal radicular. Alguns kits possuem uma matriz transparente com o perfil dos pinos, que deve ser posicionada sobre a radiografia em um negatoscó-pio, para permitir a escolha do pino a ser empregado. O pino não deve ficar frouxo no canal que também não deve ser ampliado desnecessariamente para adaptar um com diâmetro largo. A retenção desses pinos não depende da sua largura, mas sim do seu comprimento e sua correta adaptação23_.

2. Os pinos não devem ter o seu diâmetro desgastado para possibilitar o seu assentamento. Escolha um kit que possua a fresa específica para o preparo do ca-nal que irá receber o pino que você selecionou. Este

cuidado proporcionará uma melhor adaptação deste ao conduto radicular.

3. Não introduza a fresa diretamente no canal radicu-lar. Antes, desobstrua primeiro o conduto com um instrumento endodôntico aquecido, removendo o material obturador. Esse procedimento diminuirá o risco de perfurações radiculares, pois o próprio ca-nal guiará a fresa durante a preparação.

4. Alguns kits de pinos vêm com uma fresa de preparo inicial, acompanhado de outra que confere a anato-mia final ao canal. Não deixe de empregá-las na seqüência recomendada. Nos kits que não acompa-nham essas fresas, penetre primeiro com uma de calibre inferior. Isso facilitará a penetração da fresa específica para o preparo do pino que você selecio-nou.

5. Na preparação do canal, deixe pelo menos, 4 mm de material obturador no ápice radicular. Esse cui-dado reduzirá a possibilidade de inadvertidamente, desobturarmos um delta apical, o que poderá indu-zir a uma alteração periapical.

6. Em dentes multirradiculares, se apenas um pino for necessário, selecione o canal mais amplo e reto, o que facilitará o preparo e cimentação.

7. No caso de dúvidas durante o preparo do canal, em relação à correta direção que a fresa está caminhan-do, não hesite em proceder um exame radiográfico para ter segurança de que a raiz não será perfurada. 8. Verifique se o contra-ângulo que está empregando não está vibrando em excesso, fato que pode alargar desnecessariamente o canal radicular, dificultando uma boa adaptação do pino.

9. No caso de dentes que tenham perdido muito teci-do dentário coronário, selecione um kit de pinos adesivos ou pinos metálicos que possuam a sua por-ção coronária mais ampla. Eles proporcionam uma maior retenção para o material a ser empregado no preenchimento.

10. Faça toda a preparação, de preferência, com isola-mento absoluto do campo operatório. O lençol de borracha, além de proporcionar um campo visual mais favorável afastando língua, bochecha e saliva, dentre outras vantagens diminui o risco de acidentes como a aspiração ou ingestão de algum material como fresas ou pinos.

CIMENTAÇÃO DOS PINOS

INTRA-RADICULARES

PRÉ-FABRICADOS

Um cuidado especial deve ser dado a uma adequada técnica de cimentação destes pinos. Para a fixação, dispo-mos dos cimentos de fosfato de zinco, policarboxilato de zinco, ionômero de vidro e dos cimentos resinosos. Na ci-mentação de pinos metálicos, desde que estejam bem

adaptados ao canal radicular, o cimento de fosfato de zinco ou ionômero de vidro têm sido os materiais mais emprega-dos. O cimento de fosfato de zinco, devido ao seu baixo custo e facilidade de manipulação, tem funcionado com alto grau de sucesso ao longo dos anos. Nas Figuras de 19.6 a 19.11 podemos verificar alguns detalhes do preparo e ci-mentação de um pino intra-radicular metálico com cimen-to de ionômero de vidro.

Não existe um cimento que preencha todos os requisi-tos necessários para que seja o ideal em todos os tipos de cimentação. Uma propriedade importante para os cimen-tos é a sua capacidade de selamento do canal radicular. Segundo WU59, _{o agente cimentante deveria ser capaz de} promover um selamento comparável ao do material usado na obturação do canal radicular.

Os cimentos resinosos têm ganhado muita popularida-de nos dias popularida-de hoje. Apesar dos enormes benefícios propor-cionados pelos procedimentos adesivos, estes têm de ser vistos com alguma ressalva pois trabalhos apresentam resul-tados contraditórios em relação ao comportamento das di-versas opções de agentes cimentantes. Publicações nem sempre têm conferido aos cimentos resinosos melhores re-sultados, sendo que pesquisadores têm relacionado esse comportamento à presença de eugenol residual no interior do canal, advindo do cimento normalmente empregado na obturação do canal radicular. Este eugenol residual, rema-nescente do cimento obturador, que muitas vezes é difícil termos a certeza da sua completa remoção, prejudica o condicionamento ácido da dentina, além de interferir no grau de polimerização do cimento resinoso. Uma sugestão que pode ser interessante, no caso de se indicar um trata-mento endodôntico em um dente que receberá um pino intra-radicular, seria planejar junto ao Endodontista a possi-bilidade de se empregar um cimento obturador que não tenha esse componente. Como exemplo de marcas comer-ciais de cimentos obturadores de canais radiculares sem eugenol, podemos citar o Ah plus (Dentsply), Sealapex (Keer) e Sealer 26 (Dentsply). Outro inconveniente atri-buído aos cimentos resinosos é a sensibilidade na técnica pois, além da necessidade de um número significativo de passos clínicos, esses materiais têm um reduzido tempo de trabalho.

Por tudo isso, ainda é necessário uma avaliação mais criteriosa em relação aos reais benefícios do emprego dos cimentos resinosos na cimentação de pinos metálicos. Se o pino intra-radicular for selecionado com o comprimento e a adaptação adequada, o cimento de fosfato de zinco pode ser escolhido com segurança pois, além do benefício de ser mais fácil e simples de ser empregado, o custo é bem mais baixo. É importante sempre lembrarmos que o cimento empregado não dispensa a necessidade de um boa adapta-ção do pino ao conduto radicular. O mais importante do cimento é que ele preencha o espaço entre o pino e a parede do canal, proporcionando uma retenção friccional. O que devemos ter em mente é que, segundo SUMMITT et al.53_{, nenhum cimento hoje disponível tem a capacidade}

CASO CLÍNICO 1: PRÉ-MOLAR SUPERIOR A SER CONFECCIONADO NÚCLEO DE

PREENCHIMENTO EM RESINA COMPOSTA COM AUXÍLIO DE DOIS PINOS

INTRA-RADICULARES METÁLICOS (UNIMETRIC - MAILLEFER)

Fig. 19.6

Preparo do canal palatino com fresa de preparo inicial.

Fig. 19.7

Preparo do canal palatino com fresa que confere a anato-mia final ao canal radicular.

Fig. 19.8

Teste da adaptação dos pinos intra-radiculares.

Fig. 19.9

Vista oclusal dos pinos adaptados aos canais radiculares.

Fig. 19.10

Tratamento do substrato dentinário com ácido poliacrílico.

Fig. 19.11

Pinos cimentados por rosqueamento passivo com cimento de ionômero de vidro.

de corrigir um preparo e uma instalação incorreta de um pino intra-radicular.

Em relação aos pinos não metálicos, é inquestionável a necessidade da seleção dos cimentos resinosos como agente de escolha na sua fixação. Entretanto, a literatura ainda não chegou a um consenso em relação à técnica ideal de cimentação quando se empregam cimentos resino-sos. Contudo, nos parece mais seguro a escolha de adesi-vos dentinários quimicamente polimerizáveis associados a cimentos resinosos igualmente de cura química em detri-mento aos mesmos fotopolimerizáveis ou de dupla ativa-ção (cimentos duais). Como exemplo de marcas comer-ciais de adesivos dentinários que possuem reação de presa química, podemos citar o All Bond II (BISCO), ScothBond Multi Purpose Plus (3M), Alloy Bond (SDI). Em relação aos cimentos resinosos quimicamente polimerizáveis, pode-mos relacionar o Panávia (Kuraray), Hi-X (Bisco), C&B (Bisco), Parapost Cement (Whalledent), Cement-It (Jene-ric/Pentron) e Flow-It Self Cure (Jene(Jene-ric/Pentron). Indi-cam-se os componentes adesivos com reação de presa quí-mica devido ao fato de que a luz poder não atingir adequa-damente toda a extensão do canal, o que conduz a uma hibridização inadequada de grande parte do conduto, além de uma incompleta conversão dos monômeros, mesmo quando se empregam cimentos duais, que têm na sua com-posição uma pequena quantidade de monômeros foto-sen-síveis. FERRARI et al. 16 _{encontraram uma hibridização} mais eficiente nos dois terços coronários do canal e uma presença maior de fendas no terço apical. Nas Figuras 19.12 a 19.25 observamos a seqüência de preparo e cimentação de

um pino de fibras de carbono empregando cimento resino-so. Já nas Figuras 19.26 a 19.33 detalhamos a técnica de preparação e fixação de um pino de dióxido de zircônio.

Outro fator importante a ser lembrado na cimentação é o tratamento da superfície do pino antes da sua fixação. Alguns clínicos têm relatado problemas relacionados à sol-tura dos pinos de fibras, mesmo após terem sido cimenta-dos de forma adesiva. Além de fatores ligacimenta-dos ao tratamento da dentina ou à seleção de um adesivo dentinário, bem como de um cimento resinoso quimicamente polimerizá-veis, falhas de adesão à superfície dos pinos também têm sido verificadas. Essas falhas podem ser diminuídas se tiver-mos o cuidado de asperizartiver-mos a superfície dos pinos de fibras com um leve jato de óxido de alumínio antes da aplicação do sistema adesivo. Esse jateamento deve ser feito com cuidado para não danificar os pinos.

PURTON & PAYNE37 _{afirmaram que as falhas na} li-gação entre pinos de fibras de carbono seriam devido à ligação fraca entre os pinos e os agentes cimentantes. Esses autores acreditam que essas falhas podem ser provenientes do processamento térmico dos pinos de fibras de carbono, que passam a apresentar pouca resina livre disponível para a reação química, tendendo a comprometer a interação entre pino e cimento. Além do problema da adesão à super-fície dos pinos de fibras, PURTON & PAYNE37 relaciona-ram a menor rigidez desses pinos como um dos responsá-veis pelas falhas de adesão encontradas em suas pesquisas. Esses autores sugerem que esses pinos devem ser serrilha-dos, para se conseguir maior resistência à remoção por tra-ção.

Fig. 19.12

Foto inicial do dente escurecido.

Fig. 19.13

Preparo inicial do canal radicular.

CASO CLÍNICO 2: INCISIVO CENTRAL SUPERIOR TRATADO

ENDODONTICAMENTE, ESCURECIDO E QUE NÃO RESPONDEU

ADEQUADAMENTE AO CLAREAMENTO DENTAL. DENTE INDICADO PARA A

CONFECÇÃO DE UMA FACETA DIRETA DE RESINA COMPOSTA, APÓS A INSERÇÃO

DE UM PINO INTRA-RADICULAR DE FIBRAS DE CARBONO (C- POST, BISCO)

Fig. 19.16

Condicionamento ácido do substrato dentário.

Fig. 19.17

Remoção do excesso de umidade do canal radicular com cone de papel absorvente.

Fig. 19.14

Preparo final do canal radicular.

Fig. 19.15

Teste da adaptação do pino.

Fig. 19.18

Aplicação do sistema adesivo quimicamente polimerizável no canal radicular.

Fig. 19.19

Pino fixado no canal radicular com cimento resinoso qui-micamente polimerizável.

Fig. 19.22

Pino cortado.

Fig. 19.23

Aplicação do sistema adesivo sobre a preparação cavitária para faceta estética direta em resina composta.

Fig. 19.20

Câmara pulpar reconstruída com resina composta fotopo-limerizável.

Fig. 19.21

Corte do excesso do pino, mostrando a presença de resídu-os. Aconselha-se a realização do corte, previamente à ci-mentação ou após a reconstrução, evitando assim impreg-nação do interior do material de preenchimento com o pó que desprende do seu seccionamento.

Fig. 19.24

Fase final da aplicação de resina composta e caracteriza-ção de alterações de esmalte com pintura intrínseca.

Fig. 19.25

Vista do sorriso da paciente após o término do procedi-mento restaurador.

CASO CLÍNICO 3: CANINO SUPERIOR FRATURADO PARA O QUAL FOI INDICADO

NÚCLEO DE PREENCHIMENTO EM RESINA COMPOSTA RETIDA POR PINO DE

DIÓXIDO DE ZIRCÔNIO (COSMO-POST, IVOCLAR)

Fig. 19.30

Pino, o qual foi previamente silanizado, fixado com cimen-to resinoso.

Fig. 19.31

Preenchimento com resina composta para núcleo fluidifi-cada (Core-Flo, Bisco), sendo levada com matriz Directa-Svenska, posteriormente utilizada como restauração provi-sória.

Fig. 19.28

Preparo com a fresa que confere a anatomia final ao canal radicular.

Fig. 19.29

Teste da adaptação do pino no canal radicular. Repare a marcação no pino onde iremos cortá-lo antes da sua ci-mentação.

Fig. 19.26

Vista vestibular do dente a ser restaurado.

Fig. 19.27

Fig. 19.33

Radiografia após a cimentação, onde podemos visualizar o alto grau de radiopacidade do pino.

Fig. 19.32

Vista vestibular do dente com núcleo de preenchimento, após o preparo cavitário para coroa total.

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

RECOMENDADOS PARA

CIMENTAÇÃO DOS PINOS

INTRA-RADICULARES

1. A cimentação, tanto a convencional como mais ain-da a adesiva, deve ser preferencialmente, feita sob isolamento absoluto do campo operatório, pois é um meio seguro quanto ao risco de contaminação da superfície pela saliva, que pode interferir de for-ma negativa, principalmente em procedimentos que envolvem adesão.

2. Após a preparação do canal radicular, teste o pino, para não correr o risco deste não assentar adequada-mente no momento da sua cimentação.

3. Após o término da preparação do conduto radicular, é interessante realizar uma assepsia do canal radicu-lar previamente à cimentação. Alguns autores têm sugerido o emprego de uma solução de Diglucona-to de Clorexidina a 2% para produzir a desinfeção do canal. Quando o cimento a ser empregado é o fosfato de zinco, o emprego do Cavidry é uma boa alternativa, conforme foi apresentado no trabalho deTANOMARU55 _{no qual promoveu uma maior} re-sistência à tração aos núcleos metálicos fundidos. 4. A cimentação adesiva deve ser feita a 4 mãos, pois

a aplicação do adesivo e do cimento deve ser feita ao mesmo tempo, para não correr o risco de ao

introduzir o pino no interior do conduto, o adesivo estar polimerizado, impedindo a inserção deste pino.

5. A inserção do cimento no interior do canal prepara-do, deve ser feita com uma ponta de agulha da se-ringa Centrix (Centrix) ou com uma ponta espiral do tipo lentulo, para permitir que o cimento preen-cha todo o conduto, diminuindo inclusive, a inclu-são de bolhas. Além disso, devemos pincelar o ci-mento no pino para proporcionar um melhor conta-to entre eles.

6. No caso do emprego de pinos pré-fabricados metáli-cos rosqueáveis, estes devem ser cimentados no ca-nal radicular de forma passiva, ou seja, após o ros-queamento, ao travar, retorne 1/4 de volta para que o pino não seja cimentado sob tensão, o que pode, no futuro, levar a uma fratura radicular.

7. Um cuidado especial também deve ser tomado ao manipular o cimento de fosfato de zinco na cimen-tação de pinos metálicos. O emprego de uma placa de vidro resfriada, bem como a espatulação envol-vendo a maior área desta placa, proporcionará boas propriedades mecânicas ao cimento, além de uma fluidez adequada5_.

8. O jateamento da superfície dos pinos tanto metáli-cos quanto os não metálimetáli-cos, pode ser interessante para aumentar a área de superfície destes retentores, o que proporciona um maior imbricamento destes aos agentes cimentantes.

9. Um fator igualmente importante a ser salientado sobre uma cimentação adesiva é um tratamento correto do substrato dentinário. Devemos respeitar, da mesma forma como fazemos durante uma res-tauração adesiva convencional, o tempo de condici-onamento ácido além da manutenção desta dentina úmida para uma hibridização satisfatória. Para tan-to, é necessário o uso, após a lavagem da solução ácida, de um cone de papel absorvente na secagem do conduto radicular, pois apenas a utilização de jatos de ar pode ressecar a dentina coronária, possi-bilitando ainda o acúmulo de água no interior do canal.

10. Remova os excessos de cimento que cobrem o pino e a superfície dentária. Devemos fazê-lo pois preju-dica a adesão do material de preenchimento à den-tina e de penetrar às reentrâncias do pino, prejudi-cando a retenção entre eles. É mais fácil remover o excesso de cimento ainda quando este não tomou presa.

REFORÇO DE RAÍZES DEBILITADAS

Os clínicos muitas vezes deparam com um dente que possui um canal muito amplo, provocado pela necessidade de remoção de grande quantidade de tecido cariado ou pela presença de um pino com diâmetro largo que se soltou. Nesses casos, a adaptação correta de um pino intra-radicular pré-fabricado não é possível e uma outra opção, que seria o uso de núcleo metálico fundido, sobrecarregaria muito o re-manescente dentário. Com o propósito de estabelecer uma alternativa para esses casos, LUI28_{, em 1994, descreveu uma} técnica na qual empregou sistemas adesivos associados a resi-nas compostas fotopolimerizáveis no interior desses condutos radiculares estruturalmente comprometidos, que eram poli-merizados com um pino transparente fototransmissor no seu centro. Ao se remover o pino translúcido, formava-se um canal reconstruído com resina composta, que funcionava como uma dentina artificial, possibilitando a cimentação de um pino pré-fabricado no seu interior. SAUPE et al.45 com-pararam a resistência a fratura de incisivos superiores recons-truídos com este sistema de reforço, no caso empregando o sistema Luminex (Dentatus, USA), em relação à dentes que receberam apenas núcleos metálicos fundidos como recons-trução morfológica. Ao final do trabalho, os autores encon-traram um aumento de 50% na resistência destes dentes re-forçados com o sistema Luminex em relação aos mesmos não reconstruídos.

Um questionamento que se tem em relação a esta técnica é o fato de se empregar resina composta fotopoli-merizável na reconstrução radicular. Com o objetivo de avaliar a efetividade dessa ativação no interior da superfície dentinária, RIVALDO et al. em 200041_{, encontraram uma} polimerização efetiva apenas no terço cervical e identifica-ram também uma falta de união entre resina composta e dentina no terço médio e apical. Uma tentativa de se obter

um grau maior de conversão da resina no interior do canal radicular pode ser conseguida através do emprego de ci-mento de ionômero de vidro reforçado com prata do tipo cermet ou a indicação de uma resina composta quimica-mente polimerizável. As resinas têm sido preferidas devido à baixa resistência mecânica do cimento de ionômero de vidro, que pode ocasionar maior possibilidade de falhas. Nas Figuras 9.34 a 19.40 podemos observar um caso clínico de um remanescente radicular bastante comprometido que foi reconstruído através do emprego de resinas compostas autopolimerizáveis associadas à adesivos dentinários tam-bém de presa química.

MATERIAIS PLÁSTICOS PARA

PREENCHIMENTO

Um outro componente importante na construção de um núcleo de preenchimento é o material plástico empre-gado na reconstrução morfológica do dente. Esta reconstru-ção é importante, não somente no intuito de prover susten-tação e retenção para o material restaurador indireto, como também na distribuição das tensões, distribuindo-as mais homogeneamente ao redor do remanescente dentário. O material de preenchimento, também isola o pino intra-radi-cular da coroa, diminuindo a incidência de carga desta coroa para a raiz. Para tanto, é interessante que ao empre-gar um pino intra-radicular metálico, este esteja coberto com o preenchimento, o que muitas vezes não é possível, principalmente quando empregamos pinos com a sua por-ção coronária muito ampla.

Vários materiais têm se mostrado eficazes na constru-ção de núcleos de preenchimento. Técnicas empregando amálgama, resina composta ou cimento de ionômero de vidro têm sido largamente descritas na literatura15_.

Amálgama: O primeiro material a ser empregado foi o amálgama, que apresenta, como vantagens, boa estabilidade dimensional, menor microinfiltração marginal e boa resis-tência à tração e compressão. Outra vantagem do uso do amálgama é o seu contraste em relação à estrutura dentária, o que facilita muito o preparo cavitário. Como desvantagens registramos a ausência de estética e falta de adesão à estrutu-ra dental. Ao selecionarmos o amálgama no preenchimen-to, é importante avaliarmos qual liga odontológica emprega-remos na futura restauração metálica fundida, não devemos indicar um metal que não tenha compatibilidade química com esse material de reconstrução. Outro inconveniente do amálgama é que, para que ele tenha uma adequada resistên-cia mecânica, devemos aguardar a sua cristalização, situa-ção que contra-indica um preparo cavitário na mesma ses-são. Com a grande popularidade alcançada pela odontolo-gia estética, a escolha do amálgama como material de pre-enchimento tem sido cada vez mais restrita, pois, em alguns casos, ele pode influenciar na coloração dos dentes ou dos materiais restauradores estéticos cimentados sobre ele.

Resinas compostas: Um outro material que ganhou muita popularidade mais recentemente, devido

principal-CASO CLÍNICO 4: REFORÇO DE RAIZ DEBILITADA COM GRANDE PERDA DE

ESTRUTURA DENTÁRIA. INDICOU-SE O REFORÇO DO REMANESCENTE

RADICULAR COM RESINA COMPOSTA FLUIDIFICADA (CORE-FLO - BISCO)

ASSOCIADA A UM PINO DE FIBRAS DE QUARTZO (LIGTH-POST - BISCO)

Fig. 19.35

Vista incisal do dente previamente a sua restauração, após o preparo do remanescente do canal obturado. Observe a grande perda de estrutura dental radicular.

Fig. 19.34

Radiografia inicial do caso, após obturação do canal radi-cular.

Fig. 19.36

Aplicação da resina composta fluidificada com seringa Centrix, após a aplicação do sistema adesivo quimicamen-te polimerizável.

Fig. 19.37

Posicionamento de um pino C-Post (Bisco), após a aplica-ção de um lubrificante hidrossolúvel, para dar conforma-ção ao canal radicular. Empregamos o pino C-Post apenas para modelar o conduto radicular pois ele tem a mesma forma anatômica do pino Light-Post que será posterior-mente cimentado.

Fig. 19.38

Vista incisal do canal reconstruído com resina composta Core-Flo (Bisco).

Fig. 19.39

Início da aplicação da resina composta sobre o pino já cimentado.

Fig. 19.40

Radiografia final do dente 11 reconstruído.

mente à evolução dos procedimentos adesivos à dentina, é a resina composta. Como vantagens podemos relacionar sua fácil manipulação, polimerização imediata, ótima re-sistência mecânica, além de adesão à estrutura dentária e excelente estética. Por outro lado as desvantagens estão relacionadas à sua instabilidade dimensional, que possibili-ta uma contração de polimerização, e ao coeficiente de expansão térmica diferente da estrutura dental. Muitos clí-nicos têm se queixado de restaurações cimentadas conven-cionalmente sobre núcleos de resina que se soltaram. Isso poderia ser provocado por um acabamento do preparo que proporcionou uma superfície muito lisa ao núcleo diminu-indo a retenção friccional. Outro fator que pode interferir na retenção de restaurações indiretas, pode ser a absorção

de água do cimento de fosfato de zinco ou de ionômero de vidro, muito empregados na cimentação. Este problema está ligado à expansão higroscópica das resinas que poderia absorver umidade destes cimentos possibilitando alguma dissolução destes. O ideal, ao se indicar este material, seria a reconstrução de todo o dente com ele, mantendo-o como restauração provisória. Assim, a resina empregada como preenchimento sofreria contato com a umidade do ambiente bucal, o que possibilitaria, pelo menos alguma expansão higroscópica da resina, postergando o preparo cavitário para alguns dias depois.

No preenchimento para o qual se escolheu a resina composta, esta pode ser de polimerização química ou física. Em dentes posteriores onde porventura temos dúvidas em

relação ao acesso da luz fotoativadora, podem-se empregar resinas quimicamente polimerizáveis nos primeiros incre-mentos, terminando com resina composta fotopolimerizável nos últimos, o que facilita, inclusive, a escultura final34_.

Um cuidado especial deve ser tomado em relação ao término cavo superficial, principalmente na parede gengi-val da caixa proximal. Muitas vezes, ao se empregar uma resina com a cor semelhante à do dente, fica difícil de se distinguir entre esse material restaurador e estrutura dentá-ria. Pode ser interessante empregarmos um compósito com uma cor contrastante em relação ao dente para facilitar o acabamento. O término cavo superficial deve ser em dente e não em material de preenchimento.

Em relação às propriedades mecânicas da resina com-posta, ALBUQUERQUE et al.02 _{compararam esta ao} amál-gama e cimento de ionômero de vidro. Ao final do estudo eles puderam concluir que a resina foi consideravelmente o material mais resistente. Segundo YAGADISH & YO-GESH60_{, nenhum material restaurador proporciona a} ade-são à estrutura como os compósitos. TJAN et al. 56 conclu-em que núcleos com estes materiais são mais resistentes à fratura devido à melhor ductibilidade das resinas, que

pos-suem menor tendência à propagação de trincas do que ou-tros materiais como o amálgama. COHEN et al.12 salien-tam ainda que o amálgama é mais frágil, necessitando de maior volume, e é enfraquecido pela presença de pinos.

Cimento de ionômero de vidro: A partir do princípio da década de 70, outro material tem sido indicado para reconstrução como núcleos de preenchimento. O cimento de ionômero de vidro foi desenvolvido após estudos de WILSON & KENT58_{. Apresenta propriedades} interessan-tes, como adesão à estrutura dental, relativa biocompatibili-dade com a polpa, coeficiente de expansão térmica seme-lhante ao do tecido dental, além da liberação de flúor. Entretanto, alguns artigos têm sido cautelosos na indicação desse material, principalmente em reconstruções maiores, pois ele possui baixas propriedades mecânicas principal-mente no que diz respeito a sua resistência à tração. Por este motivo HUYSMANS et al.24 _{salientam que o seu uso} deve ser com critério e BRANDAL et al.9 _{contra-indicam o} seu uso em dentes anteriores. Portanto, talvez a indicação do cimento de ionômero de vidro se restrinja a dentes que possuam pelo menos 40% de estrutura dentária sadia, con-forme proposto por PHILLIPS36_.

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