PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE
ENFERMAGEM PARA TRATAMENTO DE
EMERGÊNCIA DAS QUEIMADURAS
Brasília
2013
Acadêmica de Enfermagem Helga Batista Gonzaga Acadêmica de Enfermagem
Joelma Marcelina Rosa Acadêmica de Enfermagem
Lilian Galvão
Acadêmica de Enfermagem Governo do Distrito Federal Secretaria de Estado de Saúde
PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM PARA
TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DAS QUEIMADURAS DO
DISTRITO FEDERAL
Governo do Distrito Federal Secretaria de Estado de Saúde
TRABALHO REALIZADO SOBRE PROTOCOLO ASSISTENCIAL
DE ENFERMAGEM PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA
DAS QUEIMADURAS DO DISTRITO FEDERAL
Trabalho apresentado ao curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade JK como quesito parcial para aprovação na disciplina de Gerenciamento de Enfermagem.
Orientadora: Prof.ª Nágela
Agnelo dos Santos Queiroz Filho Governador do Distrito Federal Rafael de Aguiar Barbosa Secretário de Estado de Saúde
Elisangela Cristina da Costa Sousa Acadêmica de Enfermagem
Helga Batista Gonzaga Acadêmica de Enfermagem Joelma Marcelina Rosa Acadêmica de Enfermagem
Lilian Galvão
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo exploratório baseado em revisão de literatura de abordagem quantitativa e qualitativa, além da percepção das autoras a respeito do assunto abordado. A obtenção dos dados realizou-se por meio da pesquisa de artigos científicos, tendo como critério de inclusão aqueles que contemplassem a prevalência de queimaduras no Brasil, principalmente no Distrito Federal.
Foram analisadas produções científicas publicadas sob a forma de artigos científicos, publicados na língua portuguesa, referentes à ocorrência de queimaduras na população brasileira a partir do ano de 2003.
Os artigos publicados em periódicos indexados foram localizados através das bases de dados bibliográficas: Medline; SciELO; e Bireme, através da qual pode-se acessar a BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) e o LILACS.
Ainda há necessidade de caracterizar as vítimas no sentido de ampliar o conhecimento desta expressiva causa de morbimortalidade. Neste sentido, justifica-se a análise detalhada deste evento, a fim de se formar um diagnóstico, subsidiando o planejamento de ações de controle e prevenção eficaz que canalizem para a redução deste agravo, diminuindo, consequentemente, a demanda hospitalar por esta causa. As ações do enfermeiro na melhoria das técnicas, reabilitação e um atendimento humanizado favorece o paciente, pois existem inúmeras dificuldades inerentes ao oficio.
Na grande maioria das vezes, a falta de cuidados é o que determina a ocorrência de queimaduras no ambiente domiciliar, tendo consequências irreversíveis, com isso é importante traçar o perfil dessas vitimas, visando uma melhor assistência de enfermagem. Prestar assistência de enfermagem adequada a esse tipo de paciente leva a conviver com indescritível sofrimento diante da dor sentida pelo paciente acometido
RESUMO
A queimadura é um tipo de trauma caracterizado por alterações metabólicas e imunológicas sistêmicas. O paciente queimado é altamente suscetível à desnutrição, devido a fatores como perda ponderal intensa e o balanço nitrogenado negativo. Atender ao cliente queimado, mais do que uma condição de emergência, e um desafio às habilidades da equipe de saúde. Há varias razões para justificar tal afirmativa. Entre elas estão a diferença e a variabilidade de conduta em cada situação de queimadura, o despreparo das equipes para o atendimento aos clientes e para enfrentar situações das mais diversas complexidades, a sutileza, a profundidade e a honestidade do sofrimento humano pela desfiguração e/ ou mutilação. A sistematização na abordagem do cliente queimado deve ser elaborada dando ênfase a todas as etapas do atendimento, a começar pela recepção do cliente no serviço de emergência, estruturando os recursos necessários para a sua realização, tanto do posto de vista técnico como do ponto de vista de recursos humanos e materiais. Esforços voltados para este fim pode facilitar a definição da etiologia e aumentar a eficácia do tratamento.
1. INTRODUÇÃO...10
2. CARACTERÍSTICAS DO DISTRITO FEDERAL...12
3. ASPECTOS LEGAIS...13
4. OBJETIVOS...14
5. PELE...15
6. QUEIMADURAS...16
6.1. Classificação quanto à Etiologia...16
6.2 Classificação quanto à Profundidade...16
6.2.1. Queimaduras de 1º Grau...16
6.2.2. Queimaduras de 2º Grau...17
6.2.3. Queimaduras de 3º Grau...18
6.3. Classificação quanto à Extensão...19
7. ATENDIMENTO AO PACIENTE COM QUEIMADURA...20
7.1. Rotina do Centro de Tratamento de Queimados (CTQ)...20
7.1.1 Rotina para Curativo em Pacientes Ambulatoriais...21
7.1.2. Condutas Iniciais a Pacientes com Queimaduras Especiais. . .22
7.1.3. Trauma Elétrico:...23
7.1.4. Queimadura Química:...24
7.1.5. Infecção da Área Queimada...24
8. ESCOLHA DAS COBERTURAS...25
9. TRATAMENTO DA DOR, USO DA VIA INTRAVENOSA...26
10. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A PACIENTES VÍTIMAS DE QUEIMADURAS...27
11. DEPRESSÃO E ISOLAMENTO PSICOLÓGICO...28
13. SUBSTITUTOS TEMPORÁRIOS DA PELE...30
13.1. Enxerto Homólogo de Fibroblasto Curativo e cobertura...31
14. CONCLUSÃO...33
REFERÊNCIAS...34
1. INTRODUÇÃO
Queimaduras são lesões no tecido do revestimento do corpo, causada por agentes térmicos, químicos, radioativos ou elétricos, podendo destruir total ou parcialmente a pele e seus anexos, e até atingir camadas mais profundas (músculos, tendões e ossos), danificando os tecidos corporais e acarretando a morte celular. Tais agravos podem ser classificados como queimaduras de primeiro grau, de segundo grau ou de terceiro grau.
Esta classificação é feita tendo-se em vista a profundidade do local atingido. Por sua vez, o cálculo da extensão do agravo é classificado de acordo com a idade. Nestes casos, normalmente utiliza-se a conhecida regra dos nove, criada por Wallace e Pulaski, que leva em conta a extensão atingida, a chamada superfície corporal queimada (SCQ). Para superfícies corporais de pouca extensão ou que atinjam apenas partes dos segmentos corporais, utiliza-se para o cálculo da área queimada o tamanho da palma da mão (incluindo os dedos) do paciente, o que é tido como o equivalente a 1% da SCQ.
A avaliação da extensão da queimadura, em conjunto com a profundidade, a eventual lesão inalatória, o politrauma e outros fatores determinarão a gravidade do paciente. O processo de reparação tecidual do queimado dependerá de vários fatores, entre eles a extensão local e a profundidade da lesão. A queimadura também afeta o sistema imunológico da vítima, o que acarreta repercussões sistêmicas importantes, com consequências sobre o quadro clínico geral do paciente.
No Brasil, as queimaduras representam um agravo significativo à saúde pública. Algumas pesquisas apontam que, entre os casos de queimaduras notificados no País, a maior parte ocorre nas residências das vítimas e quase a metade das ocorrências envolve a participação de crianças. Entre as queimaduras mais comuns, tendo as crianças como vítimas, estão as decorrentes de escaldamentos (manipulação de líquidos quentes, como água fervente, pela curiosidade característica da idade) e as que ocorrem em casos de violência doméstica. Por sua vez, entre os adultos do sexo masculino, as queimaduras mais frequentes ocorrem em situações de trabalho.
Os idosos também compreendem um grupo de risco alto para queimaduras devido à sua menor capacidade de reação e às limitações físicas
11 peculiares à sua idade avançada. Já para as mulheres adultas, os casos mais frequentes de queimaduras estão relacionados às várias situações domésticas (como cozimento de alimentos, riscos diversos na cozinha, acidentes com botijão de gás etc.) e, eventualmente, até as tentativas de autoextermínio (suicídio). De uma forma geral, para toda a população, as queimaduras devido ao uso de álcool líquido e outros inflamáveis são as predominantes.
Outras formas muito comuns de queimaduras são as que ocorrem por agentes químicos e as decorrentes de corrente elétrica. Estas são as mais frequentes no atendimento às vítimas em centros de tratamento de queimaduras. As queimaduras químicas são produzidas por agentes ácidos ou por bases e são capazes de causar, além do dano cutâneo ou no trato respiratório, alterações sistêmicas diversas. Por sua vez, as queimaduras elétricas são geralmente muito agressivas. Muitas vezes, suas vítimas são trabalhadores que sofrem tais agravos no exercício de seu ofício profissional.
2. CARACTERÍSTICAS DO DISTRITO FEDERAL
Indicadores sociais do Distrito Federal (DF) está melhor que a média brasileira. A renda domiciliar é a maior no país, no entanto, destoam especialmente os dados sobre violência entre jovens, desemprego e ritmo de redução da extrema pobreza. A situação social do Distrito Federal, em boa parte das áreas, está dez anos à frente do Brasil, a expectativa de vida é dois anos superior, o número de anos de estudo também. Em compensação, o desemprego permanecia em dois dígitos em 2009 e a taxa de homicídios masculina (15 a 29 anos) aumentou na década e registrou 120,9 homicídios a cada 100 mil habitantes em 2007, dado mais recente disponível. No Brasil esse índice foi de 94,3 no mesmo ano.
Analises epidemiológicas têm mostrado que a escaldadura é a causa predominante de queimaduras em crianças, responsável por aproximadamente 75% do total de lesões. No Brasil, as queimaduras por álcool são superiores a outros países, ocupando o primeiro lugar no mundo Conforme estimativas prévias da Unidade de Queimados (UQ) de um Hospital Público da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF), as queimaduras decorrentes de líquidos inflamáveis correspondem a 35% do total de internações, sendo 20% destas com álcool líquido. Estima-se também que 85% das queimaduras que levam a internação nesta UQ são originárias de causas evitáveis. As queimaduras atingem principalmente crianças abaixo de cinco anos e idosos, sendo responsáveis por cerca de 240 mil mortes no mundo segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS).
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3. ASPECTOS LEGAIS
De acordo com a lei n° 7.498, de 25 de junho de 1986; Decreto n°.94.406, de 08 de junho de 1987 que regulamenta a Lei 7498/86; na Resolução COFEN -159/1993; na Resolução do COFEN n°. 358/2009; na Resolução COFEN – 195/197 as ações com o respaldo legal e específico do enfermeiro são: dar cuidado direto a paciente grave com risco de vida e cuidados de maior complexidade técnica que exijam conhecimentos científicos adequados. Por esse motivo e de total importância que o enfermeiro esteja capacitado e possua habilidade de lidar com situações diversas para que a integridade do paciente seja preservada. A organização e direção de serviços de enfermagem e de suas atividades técnicas e auxiliares devem ser planejadas, organizadas, coordenadas com a capacidade de tomar decisões imediatas.
Sendo que a atuação do enfermeiro deve ter planejamento, com participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde, participação em projetos de construção ou reforma de unidades de internação, prevenção e controle sistemático da infecção hospitalar, prevenção e controle sistemático de danos que possam ser causados à clientela durante a assistência de enfermagem.
Visando que para a melhoria de saúde da população é necessária, educação continuada que contribua para a promoção, prevenção, proteção da saúde, recuperação e reabilitação do indivíduo, família e comunidade;
4. OBJETIVOS
Demonstrar que os pacientes queimados devem ser tratados de forma humanizada com olhar holístico para que possam diminuir fatores que levam a sepse e procedimentos invasivos, pois se trata de um paciente que além da dor física, tem o aspecto emocional na qual deve se trabalhado pelo enfermeiro e equipe interdisciplinar com o paciente e seus familiares. Identificou-se que as queimaduras constituem um relevante problema de saúde pública e esforços são necessários para reduzir o grande número de vítimas.
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5. PELE
A pele é vital e o maior órgão do corpo humano, no adulto representa aproximadamente 16% do seu peso. Sua complexidade está associada aos vários tipos de tecidos presentes (epitelial, conectivo, nervoso, muscular e vascular). Há importante variação regional da sua espessura e da quantidade de anexos cutâneos, por exemplo, nas regiões palmoplantares é mais espessa e na face temos grande número de glândulas sebáceas. Podemos dividi-la em três camadas básicas que são a epiderme (mais superficial), a derme e a hipoderme (subcutâneo) (FERREIRA et. al, 2003).
6. QUEIMADURAS
Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos em decorrência de trauma de origem térmica resultante da exposição ou contato com chamas, líquidos quentes, superfícies quentes, eletricidade, frio, substâncias químicas, radiação, atrito ou fricção (PICCOLO et. al, 2008).
As queimaduras devem ser classificadas quanto à sua etiologia, profundidade e superfície corporal atingida (PICCOLO et. al, 2008).
6.1. Classificação quanto à Etiologia
De acordo com a etiologia elas devem ser identificadas como: Queimaduras térmicas, químicas, elétricas, radiação e por atrito (PICCOLO et. al, 2008).
6.2 Classificação quanto à Profundidade
As queimaduras, segundo Smeltzer & Bare (2002), devem ser observadas de acordo com a profundidade da destruição tecidual, como lesões de espessura parcial superficial, lesões de espessura parcial profunda ou lesões de espessura plena, que são semelhantes, mas não idênticas, as queimaduras de primeiro, segundo e terceiro graus. O grau em que uma queimadura causa danos à pele depende de muitos fatores, incluindo a duração e intensidade do calor, espessura da pele e área exposta, vascularidade e idade. (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).
Muitas vezes, a diferenciação entre os graus de lesão pode ser difícil e o diagnóstico de certeza só pode ser realizado através de histopatologia do tecido. (SERRA, 2004).
6.2.1. Queimaduras de 1º Grau
As queimaduras de primeiro grau atingem somente a epiderme, que é a camada mais externa, não provoca alterações na hemodinâmica. Clinicamente, caracteriza-se por eritema e dor local sem a presença de bolhas ou flictenas. (GUIMARÃES JR, 2006).
O eritema é resultado do dano da epiderme e da irritação da derme, porém, não há lesão do tecido dermal. Há difusão dos mediadores
17 inflamatórios e liberação de substâncias vasoativas dos mastócitos. A superfície de uma queimadura superficial é seca, podendo ser aparentemente um leve edema. (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).
6.2.2. Queimaduras de 2º Grau
Nas queimaduras de segundo grau, a camada da epiderme é destruída completamente, porém a camada da derme sofre apenas dano leve a moderado. O sinal mais comum de uma queimadura superficial com espessura parcial é a presença de bolhas intactas sobre a área que foi lesada. (HAFEN, 2002).
Ainda nas queimaduras de segundo grau podemos encontrar lesões mais profundas, chamadas de segundo grau profundo. Este tipo de queimadura é extremamente doloroso, devido à irritação das terminações nervosas e dos sensores para dor, que sobrevivem ao insulto térmico. A ferida e o tecido lesionado são protegidos por uma barreira celular a bolha, que é estéril e resistente a infecções. Com a cicatrização da ferida e com o rompimento da bolha, as camadas dérmicas terão cicatrizado suficientemente para reter a função de barreira da pele. (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004). O diagnóstico diferencial principal é com a lesão de terceiro grau, porque as queimaduras de segundo grau são dolorosas e as de terceiro grau não costumam doer. (GUIMARÃES JR, 2006).
Na queimadura ocorre a destruição da epiderme, lesando a derme que está abaixo na camada reticular. A maioria das terminações nervosas; folículos pilosos e glândulas sudoríparas são lesados porque a maior parte da derme é destruída. (GUIMARÃES JR, 2006).
Apresenta-se com uma cor mista de vermelho ou branco encerado. A superfície é geralmente úmida, devido às bolhas rompidas e a alteração da rede vascular da derme, que deixa vazar líquidos do plasma. O edema acentuado é um sinal próprio dessa profundidade de queimadura. Apresenta sensibilidade diminuída, ao toque leve e estímulo pontiagudo leve, porém, permanece o senso de pressão profunda devido à localização dos corpúsculos de Pacini, profundamente na derme reticular. (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).
6.2.3. Queimaduras de 3º Grau
As queimaduras de terceiro grau comprometem todas as camadas da epiderme e da derme. Além disso, a camada adiposa subcutânea pode ser lesada em alguma extensão. Essa queimadura é caracterizada pela presença de escara, (tecido desvitalizado consistindo de coagulo de plasma desidratado e células necróticas) dura com aspecto de pergaminho, cobrindo a área. A cor da escara pode variar de negro e vermelho vivo do tecido por causa da fixação de hemoglobina liberada das hemácias destruídas. Todas as terminações nervosas no tecido da derme são destruídas e a ferida será insensível. (HAFEN, 2002).
Ocorre também a lesão dos sistemas vascular periférico, devido ao extravasamento de grandes quantidades de líquido dentro do espaço intersticial, embaixo da escara, que não é maleável, a pressão no espaço extra vascular aumenta potencialmente, levando a constrição da circulação profunda ao ponto de ocluir o fluxo sanguíneo. Como a escara não tem qualidade elástica de uma pele normal, o edema que forma na área queimada pode causar compressão dos vasos subjacentes. Se essa compressão não for aliviada pode levar a oclusão com possível necrose dos tecidos distais ao local da lesão. (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).
Apesar de pouco conhecida, encontramos também na literatura estudada, a queimadura subdermal, que envolve a destruição completa de todo o tecido, desde a epiderme até o tecido subcutâneo. O músculo e o osso podem ser lesados. Esse tipo de queimadura ocorre com contato prolongado com uma chama ou líquido quente e rotineiramente ocorre como resultado do contato com eletricidade. (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).
A grande dificuldade prática está na diferenciação entre a queimadura de segundo grau profundo e lesão de terceiro grau. Durante a própria evolução da queimadura, uma infecção ou uma grave instabilidade hemodinâmica pode provocar o afundamento da lesão, ou seja, uma queimadura de segundo grau superficial pode evoluir para um segundo grau profundo ou terceiro grau. Em decorrência disso, é de suma importância a reavaliação do paciente decorridas 48 – 72 horas da lesão. (GOMES et al, 2001).
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6.3. Classificação quanto à Extensão
O método mais rápido para determinação da área queimada é constituído pela regra dos nove (figura 01, tabela 01), desenvolvido por Polaski & Tennison, o qual divide a superfície corporal em segmentos que equivalem a aproximadamente 9% do total. Então, cada segmento corresponde a um percentual, ou seja, o corpo é divido em múltiplos de nove. (SMELTZER & BARE, 2002).
Tabela 01: Regra do nove para calcular a superfície corporal queimada (PICCOLO et. al,
2008).
Figura 01: classificação das queimaduras de acordo com a profundidade (PICCOLO et. al,
7. ATENDIMENTO AO PACIENTE COM QUEIMADURA
No atendimento inicial deve-se examinar as condições gerais do paciente, verificar a necessidade imediata de punção venosa (hidratação, sedação, analgesia), Iniciar banho com água corrente e sabão neutro, verificar história objetiva, Avaliar a necessidade de internação, quantificar a superfície corporal queimada (SCQ), extensão e profundidade considerando os seguintes critérios para internação:
SCQ > ou = 20% em 2º grau - adulto SCQ > ou = 10% em 2º grau - criança SCQ > ou = 10% em 3º grau - adulto SCQ > ou = 0,5% em 3º grau - criança Suspeita queimadura de vias aéreas
Sítios corpóreos especiais (Face, Genitália, Mãos e Pés).
Queimaduras Circunferenciais (Risco de Comprometimento Circulatório)
Condições clínicas e sociais desfavoráveis, associadas a queimadura Nos pacientes que não necessitam de hospitalização deve-se lavar a ferida com água corrente, utilizando sabão neutro, creme de sulfadiazina de prata a 1%, em queimaduras de 2º e 3º graus (curativo oclusivo), em queimadura de 1º grau, não cobrir e orientar para o uso de compressas geladas, até o desaparecimento de ardor/ dores locais.
7.1. Rotina do Centro de Tratamento de Queimados (CTQ)
Existe uma rotina do CTQ (centro de tratamento de queimados) no ato da Internação para o Curativo de Pacientes Queimados Obedece Inicialmente:
Analgesia realizada pelo medico anestesista Rompimento das bolhas e vesículas
Balneoterapia com água corrente e sabão neutro , uso de sabão líquido degermante
Higienização do paciente
Curativo fechado com sulfadiazina de prata 1%%, compressas e atadura de crepom.
21 Após a Internação, o Curativo é realizado diariamente com o paciente em Jejum de 8 horas e consta basicamente de:
Analgesia realizada pelo médico anestesista Abertura do curativo com água corrente
Limpeza das áreas queimadas com agua corrente, sabão neutro e sabão líquido degermante
Debridamento das áreas de necrose cutânea com lâmina de bisturi Higienização do paciente
Curativo com sulfadiazina de prata a 1%%, compressas e ataduras de crepom.
OBS: Nas queimaduras de face deve ser utilizado colagenase. Na Necessidade de Enxerto o Curativo consta de:
Abertura do curativo, após três dias de oclusão, com água corrente e sob analgesia
Limpeza com água corrente Higienização do paciente
Oclusão da área enxertada com gases vaselinadas estéril e atadura de crepom
Oclusão da área doadora com pomada sulfadiazina de prata a 1%%, compressa e atadura de crepom.
7.1.1 Rotina para Curativo em Pacientes Ambulatoriais
1 - Queimadura de 1º Grau
Banho com água corrente abundante e sabão neutro Aplicar vaselina
Evitar exposição solar 2 - Queimadura de 2º Grau
Banho com água corrente abundante e sabão neutro
Ruptura de flictenas seguidas da lavagem com água corrente abundante
Curativo com sulfadiazina de prata a 1% em gazes e atadura para oclusão
3 - Queimadura de 3º Grau
Banho com água corrente abundante e sabão neutro
Limpeza da queimadura com retirada de necrose cutânea, se possível
Lavagem com água corrente e sabão neutro ou degermante
Curativo com sulfadiazina de prata a 1% em gazes e atadura para oclusão
7.1.2. Condutas Iniciais a Pacientes com Queimaduras Especiais
1 - Queimaduras elétricas:
Avaliação cardiológica precoce
Atentar para os riscos de lesões de estruturas profundas 2 - Queimaduras químicas:
Lavagem abundante com água corrente, durante pelo menos 30 minutos
Lesões por substância básica, nos olhos - irrigação continua (mínimo de 08 horas).
3 - Queimaduras de vias aéreas e face: Limpar as vias áreas superiores
Verificar / providenciar a permeabilidade das vias áreas Pesquisar edema
Manter cabeceira elevada (aproximadamente 30º graus) 4 - Queimadura de pálpebra e olhos:
Irrigação frequente com S.F. a 0,9% resfriado
Manter a região orbitária/palpebral coberta com compressas de gazes úmidas com S.F. a 0,9%
23 Receber orientação do oftalmologista
5 - Queimaduras circulares/circunferenciais:
Na presença de edema e sinais constritivos, está indicada a escarotomia e a fasciotomia Liberação e afrouxamento dos tecidos, com a normalização circulatória.
E de grande importância cateterizar preferencialmente a veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial:
Pela fórmula de Parkland: 4 ml/kg de peso corporal/% superfície corporal queimada, de Ringer com lactato. Sendo que, para fins de cálculo inicial, programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura;
Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com lactato para correr rápido (menos de 30 minutos);
Grande queimado criança: iniciar 20 ml/kg para correr em 20 minutos. (PICCOLO et. al, 2008).
7.1.3. Trauma Elétrico:
Definir se foi alta tensão, corrente alternada ou contínua, se houve passagem de corrente com ponto de entrada e saída.
Avaliar traumas associados (queda de altura e outros).
Avaliar se ocorreu perda de consciência ou PCR no momento do acidente.
Avaliar extensão da lesão e passagem da corrente.
Monitorização contínua e enzimas (CPK e CKMB) por 24-48h Internar sempre.
Avaliar eventual mioglobinúria e estimular o aumento da diurese com maior infusão de líquidos.
Passagem de corrente pela região do punho- avaliar necessidade de fasciotomia e abertura do túnel do carpo.
7.1.4. Queimadura Química:
Equipe que atende deve utilizar proteção universal para não ter contato com o agente químico.
Identificação do agente (ácido, base, composto orgânico). Avaliar concentração, volume e duração de contato. A lesão é progressiva. Remover roupas, retirar excesso.
Substância em pó, remover previamente excesso com escova ou panos.
Diluição da substância pela água corrente por no mínimo de 30 minutos. Irrigar exaustivamente os olhos.
Internar e na dúvida entre em contato com Centro Toxicológico mais próximo.
Ácido Fluorídrico- repor cálcio sistêmico.
7.1.5. Infecção da Área Queimada
Mudança da coloração da lesão. Edema de bordas das feridas Aprofundamento das lesões. Mudança do odor
Separação rápida da escara, escara úmida. Coloração hemorrágica sob a escara.
Celulite ao redor da lesão. Vasculite no interior da lesão (pontos vermelhos).
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8. ESCOLHA DAS COBERTURAS
Podem ser utilizadas sulfadiazina de prata associada ou não ao nitrato de cério, hidrocoloides, hidrogel, AGE, gazes não aderente, membranas sintéticas e biológicas, matriz de regeneração dérmica, entre outros. O período de troca dependera do produto escolhido e da característica da lesão. Todos os curativos de queimaduras deverão se oclusivos exceto as lesões localizadas na face e na região genital. A utilização de polivinilpirrolidona iodo (PVPI) e clorexidina como antisséptico de lesões abertas, além de ser citotóxico ao tecido de cicatrização, podem ter a ação bactericida neutralizada na presença de matéria orgânica. Assim, seu uso é bastante questionado.
9. TRATAMENTO DA DOR, USO DA VIA INTRAVENOSA
Em adultos administra-se Dipirona - 500 mg a 01 grama EV, Morfina-1ml(10mg) diluída em 9 ml SF 0,9% Solução 1ml=1mg, dar até 01mg para cada 10kg de peso.
Em crianças administra-se Dipirona – 15 – 25 mg/kg EV, Morfina= 0,1mg/kg/dose (solução diluída).
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10. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A PACIENTES VÍTIMAS DE QUEIMADURAS
A atividade de enfermagem em uma unidade de queimados pode ser considerada um trabalho prazeroso frente à possibilidade de aprender ou um trabalho composto de desgaste físico, mental e emocional. O maior causador de estresse na equipe de enfermagem atuante nestas unidades é o convívio com as queixas constantes de dor da clientela, manifestadas através altos e intensos gritos, assim como alucinações e delírios devido às medicações sedativas (ARAÚJO; COELHO, 2010).
Tabela 02 Prescrições de enfermagem para os diagnósticos de enfermagem da NANDA do
11. DEPRESSÃO E ISOLAMENTO PSICOLÓGICO
O doente, quando percebe sua melhora, denuncia preocupações básicas como o medo de ficar defeituoso, medo de problemas no emprego, com a família e a nova situação económica. As queimaduras da face tornam o reajustamento particularmente difícil. A enfermeira terá que reservar um tempo para ouvir e encorajar o doente. Se possível, o doente só deverá ver as queimaduras faciais depois de estar preparado para a experiência. Serão necessários apoios e compreensão para o que a pessoa vê no espelho. O contato com outros queimados em estado mais avançado de cura poderá ajudá-lo a sentir que a recuperação é possível.
Além de demonstrar medo, frequentemente o doente queimado dá vazão a sentimentos de raiva e de culpa. Uma forma de auxiliar será proporcionar-lhe o apoio de alguém que o ajude a libertar as suas emoções sem que tenha medo de retaliação. Poderá ser alguém do clero, uma assistente social ou uma enfermeira que não esteja diretamente envolvida no processo.
A enfermeira está responsável em continuar com a avaliação das reações psicossociais do doente assim será capaz de dar apoio e ajudar os outros membros da equipe a desenvolver um plano que o ajude a lidar com estes sentimentos.
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12. PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO
A cicatrização de feridas é um processo constituído por uma cascata de eventos biológicos complexos e sobrepostos, caracterizados por várias populações celulares e substâncias químicas, influenciadas por diferentes sistemas e condições locais. A otimização destes fatores locais e sistêmicos que afetam o processo de cicatrização como um todo é fundamental para atingir a cicatrização. Entretanto se as condições de cicatrização não forem otimizadas pelas boas práticas de cuidados com a ferida, a probabilidade de a terapia funcionar, ficará bem reduzida. (GOMES, 2000p.11-16).
A cicatrização ideal requer condições ideais de:
Temperatura; PH; Níveis bacterianos; Tipo de tecido; Umidade.
Cada um desses parâmetros tem um valor ou estado "normal" quando a pele está intacta, mas esses valores estão sujeitos à variabilidade uma vez que a pele é rompida.
a)Temperatura: As feridas estão sujeitas ao resfriamento do tecido local devido à perda de umidade por evaporação. O resfriamento afeta o crescimento, o movimento e a fagocitose celular.
b) PH: As feridas têm um pH ligeiramente ácido. A secreção de urina e as fezes podem alterar o pH, assim como certos antissépticos tópicos podem reduzir significativamente o pH da ferida.
c) Níveis bacterianos na ferida: As bactérias não podem invadir tecidos sadios, a menos que se adiram ou se fixem primeiro.
d) Tipos de tecido: Existem pelo menos quatro tipos de tecidos possíveis em uma ferida: tecido de granulação, tecido epitelial, esfacelo (tecido desvitalizado mole) e escara (tecido necrótico seco).
Os tecidos mortos retardam o processo de cicatrização, servem de fonte de nutrição para as bactérias e aumentam o risco de infecção. O tecido necrótico deve ser removido com alguma forma de desbridamento para que a cicatrização ideal tenha lugar.
e) Umidade: As células e tecidos só são viáveis em uma estreita faixa de hidratação do tecido. O nível ideal de hidratação do tecido não é muito úmido nem muito seco. A hidratação da ferida contribui para diminuir a aderência do curativo sobre a lesão, minimizando a dor no procedimento da troca.
13. SUBSTITUTOS TEMPORÁRIOS DA PELE
O enxerto de pele, mais corretamente denominado transplante de pele, é um tipo de enxerto médico no qual se realiza um transplante de pele. Este procedimento é indicado para fechamento de defeitos impossibilitados de fecharem primariamente, sendo que a pele enxertada deve conter epiderme e derme parcial ou total.
De acordo com a procedência do tecido, denomina-se: Auto-enxerto: quando o doador e o receptor são os mesmos.
Homoenxerto: quando o doador e o receptor são indivíduos distintos; contudo, da mesma espécie.
Xenoenxerto: quando o doador e o receptor são indivíduos de espécies distintas.
Com relação ao tipo de enxerto e suas indicações existem:
Enxerto da pele total: por apresentarem grande capacidade de mimetizar com facilidade a pele normal, este tipo de enxerto é indicado nas perdas de pele da face causada por trauma ou tumor. Conferem uma cobertura mais resistente e estão menos propensas a contrações secundárias, levando a um melhor resultado funcional e estético. No entanto, seu uso fica limitado a pequenas lesões.
Enxerto de pele parcial: este tipo de enxerto apresenta um leque de uso muito mais amplo e caracteriza-se por preservar a derme da região doadora, possibilitando que a mesma seja reepitelizada. Pode ser aplicada como solução permanente ou temporária (curativo biológico). Neste último caso utiliza-se pele de outro indivíduo ou de animais conservada em banco, no combate contra infecções severas em regiões que foram queimadas ou que apresentam úlceras crônicas, até que a região receptora esteja pronta para receber o enxerto definitivo. Os enxertos parciais são muito resistentes e levam a uma boa cobertura, podendo ser utilizado em qualquer superfície corporal, até nas que apresentam pouca vascularização.
Os enxertos passam por um período de contração, no qual a primária é consequência da camada de elastina da derme, enquanto que a secundária é resultante da atividade dos miofibroblastos.
31 Os enxertos de pele total costumam apresentar contração primária e, em menor quantidade, a secundária, contrariamente ao enxerto de pele parcial, que costuma apresentar contratura secundária.
Um enxerto bem sucedido fica na dependência da capacidade de um enxerto receber nutrientes, com posterior desenvolvimento de vascularização no local.
A popularmente conhecida “pega do enxerto” ocorre em três etapas: 1° fase: dura de 24 a 48 horas e compreende um processo de embebição. Inicia-se com o desenvolvimento de camadas de fibrina quando o enxerto é fixado sobre o seu leito receptor. A absorção de nutrientes se dá por ação capilar do leito receptor para o enxerto.
2° fase: esta é conhecida como a fase de inoculação vascular entre as terminações vasculares dos capilares recipientes presentes no enxerto e doadores do leito.
3° fase: o enxerto sofre revascularização por meio dos capilares conectantes. Como o enxerto de pele total é mais espesso, a sobrevida do mesmo é mais precária, requerendo um leito altamente vascularizado.
Como toda cirurgia, esta pode apresentar complicações. A causa mais comum de problemas na implantação do enxerto de pele é a ocorrência de seromas e hematomas localizados entre o enxerto e o leito receptor. Deste modo, as técnicas de imobilização são imprescindíveis para obtenção de resultados satisfatórios. O segundo problema mais frequente são as infecções. O risco de infecção pode ser diminuído através de uma cuidadosa preparação do leito receptor.
13.1. Enxerto Homólogo de Fibroblasto Curativo e cobertura
São fibroblastos homólogos, isto é, da mesma espécie, que se reproduzem in vitro, sob o estímulo de fator do crescimento, proveniente da albumina sérica de origem bovina e do colágeno dermal de origem porcina, ambos apoiados em polímeros de silicone.
Enxerto Autólogo: provém da mesma pessoa.
Enxerto Homólogo: é da mesma espécie e de caráter temporário.
Enxerto Heterólogo: provém de espécies diferentes, como porcos ou rã. É de caráter temporário.
É indicado no tratamento de lesões não infectadas.
Deve ser utilizado em condições específicas, como, por exemplo, queimadura de 2° grau profundo, lesões traumáticas e outras.
E conta indicado em casos de hipersensibilidade à proteína bovina e/ou porcina.
Deverá ser aplicado diretamente sobre o leito da ferida utilizando curativo secundário.
Alternativa para o tratamento de queimadura é a utilização da pele de rã da espécie Rana catesbiana Shaw.
A pele de rã (xenoenxerto) poderá ser mantida congelada ou desidratada, esterilizada com óxido de etileno.
E indicada a ser empregada como cobertura temporária em diversos tipos de lesões, tais como:
- queimadura de segundo grau, - área doadora de enxerto de pele e
- ferida com tecido em fase de granulação. A lesão deverá ser limpa.
A vantagem e que o curativo mantém o leito da ferida úmido e permite permeabilidade seletiva.
Modo de Aplicação
1. Pele de rã congelada: após descongelamento deverá ser aplicada diretamente sobre a lesão limpa.
2. Pele de rã desidratada: antes do uso deverá ser reidratada com solução fisiológica a 0,9%, de modo que readquira sua textura normal. Após, poderá ser aplicada sobre a lesão limpa.
Frequência de Troca
- em média a cada um ou dois dias, conforme a quantidade de exsudato. - em lesões superficiais poderá ser deixado aderir ao leito da ferida e manter até a sua cicatrização e descolamento espontâneo do curativo.
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14. CONCLUSÃO
Mesmo com o processo da medicina no que diz respeito ao tratamento de clientes queimados, as taxas de morbimortalidade permanecem altas provocando sequelas permanentes que interferem na qualidade de vidas dessas pessoas. Tais sequelas vão além da física e permeiam aspectos psicossociais das vítimas que convivem com sofrimento, muitas vezes, insuportáveis.
As ações de prevenção ainda não são totalmente efetivas a ponto de alterar substancialmente as estatísticas.
O primeiro atendimento é primordial e rege diretamente a recuperação e o prognóstico da vítima, desta forma, faz-se necessário que os profissionais de saúde, principalmente os enfermeiros, estejam aptos para prestar o atendimento de emergência à vítima queimada e oferecer a ela suporte necessário para o seu completo restabelecimento com o mínimo de traumas possíveis, principalmente no que diz respeito aos traumas mentais e sociais.
Oferecer ao cliente queimado um atendimento individualizado e de qualidade é o objetivo principal do cuidado ético e profissional e que somente pode ser alcançado se os profissionais forem formados e capacitados em ambiente que visem o atendimento especializado.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Cartilha para Tratamento de Emergência das Queimaduras. Brasília, DF, 2012.
FERREIRA, Enéas; et. al. Curativo do paciente queimado: uma revisão de literatura. Rev Esc Enferm USP. 2003; 37(1): 44-51.
GATHAs, AZ e outros. Atendimento do Enfermeiro ao Paciente Queimado. Disponível em : < http://unifia.edu.br/revista_eletronica/revistas/saude_foco/ artigos/ ano2011/queimadura.pdf>. Acesso em 27 de setembro de 2013.
GUIMARÃES JR, Luiz Macieira. Queimaduras: tratamento clínico e cirúrgico. Rio de Janeiro: Rubio, 2006.
GOMES, Dino Roberto; SERRA, Maria Cristina, V.F. PELLON, Marco Aurélio.
Queimaduras. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.
GOMES, Roberto Dino; SERRA, Maria Cristina; MACIEIRA JR, Luiz. Condutas
atuais em queimaduras. São Paulo: Revinter, 2001.
HAFEN, Brent Q.; KARREN, Keith J.; FRANDSEN, Kathryn J. Primeiros
socorros para estudantes. 7. ed. Barueri: Manole, 2002.
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnóstico de enfermagem da NANDA. NANDA, Ribeirão Preto, 2002.
PICCOLO, NS; et al. Queimaduras: Diagnóstico e Tratamento Inicial. Projeto Diretrizes. Associação Medica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2008.
SERRA, Maria Cristina; MACIEL, Edmar. Tratado de Queimaduras. São Paulo: Atheneu, 2004.
SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Brunner & Suddarth: Tratado de
enfermagem médicocirúrgica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
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ANEXOS
Figura 1: Camadas da Pele
Figura 3: Queimadura de 1º Grau
Figura 4: Queimadura de 2º Grau
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Figura 6: Queimadura Elétrica
Figura 8: Tipos de Coberturas para Curativos
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