1 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
LAURA DA SILVA ZANIN
TENDÊNCIA TEMPORAL DE INTERNAÇÃO POR DIABETES
MELLITUS EM IDOSOS NO BRASIL NO PERÍODO DE 1998 A
2017.
2 FOLHA DE ROSTO - REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA DA
FAMÍLIA E COMUNIDADE
Tendência Temporal de Internação por Diabetes Mellitus em idosos no Brasil no período de 1998 a 2017.
Temporal Trends of Diabetes Mellitus Admission in the Elderly in Brazil in the 1998 a 2017.
Tendencia temporal de internaciones por diabetes en Brasil sin período de 1997 a 2018.
Tendência de Internação por Diabetes Autores:
Laura da Silva Zanin; Acadêmica do Curso de Medicina Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Unidade Pedra Branca. lauzanin@hotmail.com
Giovanna Grünewald Vietta; Doutora em Ciências Médicas: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Docente do Curso de Medicina e Epidemiologista do Núcleo de Orientação em Epidemiologia do Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Unidade Pedra Branca. ggvietta@gmail.com
Departamento(s) e da(s) instituição(ões) às quais o trabalho deve ser atribuído: Núcleo de Orientação em Epidemiologia do Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Unidade Pedra Branca. Palhoça. Santa Catarina. Brasil
Município e unidade federativa e país: Palhoça. Santa Catarina. Brasil. Fonte(s) de financiamento: Financiamento próprio.
Critérios de autoria:
1. Contribuições substanciais para a concepção ou delineamento do trabalho, ou a aquisição, análise ou interpretação dos dados - LSZ, GGV
2. Elaboração do rascunho do trabalho, ou sua revisão crítica para conteúdo intelectual importante - LSZ, GGV
3 4. Concordância em prestar contas de todos os aspectos do trabalho, assegurando que as questões relacionadas à acurácia ou integridade de qualquer parte do trabalho sejam devidamente investigadas e resolvidas - LSZ, GGV
Resumo
Introdução: No Brasil, assim como no mundo, a prevalência de Diabetes Mellitus (DM) aumenta com o avanço da idade, atingindo aproximadamente 20% da população nas faixas etárias acima dos 65 anos. Dessa forma, a avaliação temporal das internações por diabetes como causa primária faz-se necessário para avaliar e direcionar políticas públicas de prevenção. Objetivo: Analisar a tendência temporal de internação por Diabetes Mellitus em idosos no Brasil, no período de 1998 a 2017. Métodos: Estudo de série temporal, no qual foram utilizados dados de domínio público do Sistema de Internações Hospitalares do Sistema Único de Saúde. Foram incluídos todos os indivíduos de 60 anos ou mais internados por Diabetes mellitus como causa primária no Brasil, no período de 1998 a 2017. Para análise dos dados utilizou-se o método de regressão linear simples e variação média anual das taxas acompanhado pelo intervalo de confiança de 95%, estratificado segundo sexo, faixa etária por sexo e região. Considerado p<0,05 como significante e o programa
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Version 18.0. [Computer program].
Chicago: SPSS Inc; 2009. Resultados: No período estudado, verificou-se uma tendência decrescente nas taxas gerais de internações por DM em idosos brasileiros (p<0,001), com uma variação de 13,5% entre as taxas de 1998 e 2017. O mesmo comportamento foi verificado para o sexo feminino (p<0,001), em todas as faixas etárias (p<0,001) e para as Regiões Sul (p<0,001), Sudeste (p<0,001) e Centro-oeste (p=0,008). Para o sexo masculino observou-se tendência de incremento em todas as faixas etárias (p<0,05), assim como para as regiões Norte (p<0,001) e Nordeste (p<0,001). Conclusão: Há tendência decrescente nas taxas de internações por Diabetes Mellitus entre idosos no Brasil no período entre 1998 e 2017.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Internação; Doença crônica; Idosos. Summary
Introduction: In Brazil, as in the rest of the world, the prevalence of diabetes increases with age, reaching approximately 20% of the population in the age group over ≥ 65 years. In this way, diabetes requires continuous care and attention, focused on control,
4 compliance and maintenance. Thus, the evaluation over time of the trend of hospitalizations for diabetes as a primary cause is necessary to evaluate and direct public policies to prevent complications that the disease can cause. Objective: To analyze the temporal trend of hospitalization for diabetes mellitus in the elderly in Brazil from 1998 to 2017. Methods: A time series study using data from the Hospital Hospitalization System of the National Health System. All individuals over 60 years old who had hospitalization for Diabetes mellitus as the primary cause in Brazil from 1998 to 2017. For analysis of the data the simple linear regression method and mean annual variation of the rates were used, followed by the 95% confidence interval, stratified by sex, age group by gender and region. Considered p <0.05 as significant and the program Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Version 18.0. [Computer program] Results: In the study period, there was a decreasing trend in the general
admission rates for DM in Brazilian elderly (p <0.001), with a 13.5% variation between 1998 and 2017 rates. (p <0.001), and in the South (p <0.001), Southeast (p <0.001) and Central West (p = 0.008) in all age groups (p <0.001). For males, there was a tendency to increase in all age groups (p <0.05), as well as in the North (p <0.001) and Northeast (p <0.001). Conclusion: There is a decreasing trend in hospitalization rates for diabetes mellitus among the elderly in Brazil between 1998 and 2017.
Keywords: Diabetes Mellitus; Hospitalization; Chronic disease; Seniors. Resumen
Introducción: En Brasil, así como en el mundo, la prevalencia de la diabetes aumenta con el avance de la edad, alcanzando aproximadamente el 20% de la población en las edades ≥ 65 años. De esta forma, la diabetes requiere cuidado y atención continua, orientada al control, adhesión y mantenimiento. De esta forma, la evaluación a lo largo del tiempo de la tendencia de las internaciones por diabetes como causa primaria se hace necesario para evaluar y dirigir políticas públicas de prevención de las complicaciones que la enfermedad puede causar. Objetivo: Analizar la tendencia temporal de internación por diabetes mellitus en ancianos en Brasil en el período de 1998 a 2017. Métodos: Estudio de serie temporal, en el cual se utilizaron datos del Sistema de Internaciones Hospitalarias del Sistema Único de Salud. Se incluyeron todos los individuos más de 60 años que tuvieron internación por Diabetes mellitus como causa primaria en Brasil en el período de 1998 a 2017. Se utilizó el método de regresión lineal simple y la variación media anual de las tasas acompañado por el intervalo de confianza del 95%. Resultados: En el período estudiado, se verificó una
5 tendencia decreciente en las tasas generales de internaciones por DM en ancianos brasileños (p <0,001), con una variación del 13,5% entre las tasas de 1998 y 2017. El mismo comportamiento fue verificado para (p <0,001), en todas las edades (p <0,001) y para las Regiones Sur (p <0,001), Sudeste (p <0,001) y Centro-oeste (p = 0,008). Para el sexo masculino se observó tendencia de incremento en todas las franjas etarias (p <0,05), así como para las regiones Norte (p <0,001) y Nordeste (p <0,001). Conclusión: Hay tendencia decreciente en las tasas de internaciones por diabetes mellitus entre ancianos en Brasil en el período entre 1998 y 2017.
Palabras clave: Diabetes Mellitus; hospitalización; Enfermedad crónica; Personas de edad avanzada.
6 Introdução
As Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) são responsáveis por 66% da carga de doenças no Brasil, por anos de vida perdidos, mortes prematuras e por incapacitação.1 Entre essas doenças, o Diabetes Mellitus (DM) se destaca por seus elevados índices de morbimortalidade e pelas complicações decorrentes da doença mal controlada.2
O DM é uma das doenças crônicas priorizadas em nível global. Em termos mundiais, 135 milhões apresentavam a doença em 1995, 240 milhões em 2005 e há projeção para atingir 366 milhões em 2030,3,4 chegando a 471 milhões em 2035; e cerca de dois terços habitarão países em desenvolvimento.5 Em Portugal, observou-se uma tendência de aumento de 4,9% ao ano na incidência de DM, no período entre 1992 e 2015, com projeções de aumento para 2025. Todas as faixas etárias maiores de 55 anos apresentaram tendência de incremento significativo, para ambos os sexos. O maior incremento médio anual (7,05%) foi identificado entre os homens com 75 anos ou mais.6
No Brasil, assim como no mundo, a prevalência de diabetes aumenta com o avanço da idade, atingindo aproximadamente 20% da população das faixas etárias de 65 a 74 anos e de 75 anos ou mais, um contingente superior a 3,5 milhões de pessoas.7 No período entre 1980 e 2013, foi observado um incremento de 2,7% na prevalência de DM na faixa etária de 30 a 59 anos e de 17,4% na de 60 a 69 anos, ou seja, um aumento de 6,4 vezes.5 Dessa forma, o controle do diabetes requer cuidado e atenção contínua, voltada para o controle glicêmico, e adesão adequada ao tratamento farmacológico e não farmacológico. Tais procedimentos visam evitar quadros agudos e reduzir o risco de complicações ao longo do tempo, repercutindo na redução da hospitalização por diabetes.8
As doenças sensíveis a atenção básica, como o diabetes, está diretamente ligadas aos serviços prestados na atenção primária, e quando têm atenção adequada e oportuna no nível primário não levam a internação.9 As maiores taxas de internações são observadas entre pessoas de 60 anos ou mais em comparação a outros grupos etários.10 Embora necessário, em muitos casos, internar representa alto risco para a saúde, especialmente para idosos. Estudos mostram que a hospitalização nessa faixa etária implica riscos de imobilidade, incontinência, desnutrição, depressão, desenvolvimento de comorbidades, declínio cognitivo, deterioração da capacidade funcional e até mesmo de óbito.11-14
7 As internações de idosos por causas sensíveis a atenção primaria são repetidas, e geram custos elevados.11 Uma coorte retrospectiva, realizada na Inglaterra de 1998 a 2013, observou uma incidência de internações hospitalares por cetoacidose diabética de 35,84 por 1000 pessoas-ano entre adultos com DM 1 e de 0,85 por 1.000 pessoas-ano entre adultos com DM 2.15 Em 2010, no Rio de Janeiro, ocorreram 30.871 internações por causas sensíveis a atenção primaria, 31% do total das internações ocorridas no período. Destas, 11,7% foram por DM, com uma variação de 1,9% em relação ao ano 2000 (9,8%).11 No mesmo sentido, uma série temporal realizada no Ceará, de 2001 a 2012, demonstrou um incremento nas taxas de hospitalizações por diabetes com a idade, para ambos os sexos.13 Já a secretaria de saúde de São Paulo identificou uma redução de 64 pacientes/dia internados por DM em 2011 para 60 pacientes/dia em 2013.14
Neste contexto, frente ao aumento da expectativa de vida, a urbanização, a progressiva prevalência de obesidade e o sedentarismo na população Brasileira observam-se um aumento no número de diabéticos e uma maior sobrevida entre os pacientes com DM.14,16 Identificar, ao longo do tempo, as taxas de internação por causas sensíveis a atenção primária, como o diabetes, se faz importante, para avaliar, de forma indireta, a assistência prestada na atenção primária em saúde (APS); e servir de embasamento para políticas públicas voltadas ao paciente diabético idoso, a investimentos na prevenção dos agravos causados pela DM, e na área de educação do paciente. Assim, o objetivo do presente estudo foi analisar a tendência temporal das internações por Diabetes Mellitus entre idosos, no Brasil, entre 1998 e 2017.
Métodos
Estudo ecológico de séries temporais, realizado em base de dados secundários obtidos a partir do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) pelo DATASUS16. Foram incluídos todos os indivíduos (n=1.344.577), com 60 anos ou mais, internados por DM no período de 1998 a 2017.
As taxas de internação foram calculadas pela razão entre o total de internações por DM no Brasil (segundo sexo, faixa etária por sexo e região) e população específica (dados populacionais dos censos de 1990, 2000 e 2010; e estimativas intercensitárias) por 100.000 habitantes.
Para análise da tendência temporal da internação por diabetes mellitus em idosos no Brasil (geral e segundo sexo, faixa etária por sexo e regiões do Brasil) foi
8 utilizado o método de regressão linear simples e a variação média anual das taxas (β) acompanhada pelos respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Em adição, foi calculada a variação percentual entre as taxas do primeiro e último ano do período. Considerou-se estatisticamente significantes valores de p<0,05. No processamento dos dados e análise estatística uilizou-se o programa Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS). Version 18.0. [Computer program]. Chicago:
SPSS Inc; 2009.
O estudo obedeceu aos preceitos éticos do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Resolução. N° 466/2012, não foi necessária a avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa por se tratar de dados de domínio público.
Resultados
No presente estudo, verificou-se tendência temporal descendente nas taxas de internações por diabetes mellitus em idosos do Brasil, de 1998 a 2017 (p<0,001), com uma variação de 13,5% entre as taxas de 1998 e 2017. O mesmo comportamento foi observado para o sexo feminino (p<0,001), com variação de 31,36% entre o primeiro e o último ano. Para o sexo masculino, houve um aumento de 22,4%, entre as taxas de internação de 1998 e 2017, representado por com uma tendência ascendente no período (p<0,003) (Figura 1).
Ao analisar faixa etária por sexo, verificou-se tendência ascendente nas taxas de internação por diabetes mellitus em todas as faixas etárias para o sexo masculino (p<0,05), com maior aumento percentual das taxas de 1998 para 2017 nos indivíduos maiores de 80 anos (60 a 69 anos = de 23%; 70 a 79 anos = 13,4% ; >80 anos = 30,7%). Em contrapartida, para o sexo feminino observou-se uma tendência temporal descendente nas taxas de internações por DM, em todas as faixas etárias (p<0,001), com uma redução percentual de 37,8%, 33,9% e 12,6%, entre as faixas etárias de 60 a 69,70 a 79 e >80 anos, respectivamente, ao comparar as taxas do ano de 1998 com as de 2017 (Tabela 1).
Na análise temporal de internações por DM segundo as regiões brasileiras foi encontrada uma tendência decrescente nas taxas de internação para as regiões Sul (p<0,001), Sudeste (p<0,001) e Centro-Oeste (p<0,008), com uma redução de 7,4%, 41,3% e 11,8% entre as taxas de 1998 e de 2017, respectivamente. Em contrapartida, para as regiões Norte e Nordeste verificou-se tendência temporal de
9 incremento nas taxas de internação por DM entre os idosos (p<0,001), com variação percentual de 19,6% e 42,6%, respectivamente, ao comparar as taxas do ano de 1998 com as de 2017 (Tabela 1).
Figura 1 – Tendência temporal das taxas de internação por diabetes mellitus em idosos, segundo sexo, no período entre 1998 e 2017, no Brasil.
0 100 200 300 400 500 600 In te rn ac ao p o r D M e m id o sos (p o r 100 m il h ab ). Ano GERAL (β= -4,036 p<0,001) FEMININO (β= -9,241 p<0,001) MASCULINO (β=2,247 p<0,003)
10 Tabela 1: Tendência Temporal das taxas de internações por Diabetes Mellitus em idosos no Brasil, no período de 1998 a 2017, segundo faixa por sexo e regiões do Brasil.
Variáveis Taxa
Média* VMA (β)‡ IC 95%
§ Valor de p || Interpretação
Faixa etária masculina
60 a 69 272,88 1,661 0,349 a 2,973 0,016 Aumento
70 a 79 386,19 1,776 0,221 a 3,331 0,027 Aumento
80 ou mais 432,55 5,165 2,726 a 7,605 <0,001 Aumento
Faixa etária feminina
60 a 69 348,54 -9,726 -11,071 a -8,381 <0,001 Redução 70 a 79 513,21 -11,482 -13,493 a -9,471 <0,001 Redução 80 ou mais 547,78 -4,977 -7,733 a -2,222 0,001 Redução Regiões do Brasil Sul 439,11 -6,911 -10,740 a – 3,081 0,001 Redução Sudeste 310,49 -11,069 -12,793 a -9,345 <0,001 Redução Centro-Oeste 492,16 -8,662 -14,766 a -2,558 0,008 Redução Nordeste 429,90 6,939 3,695 a 10,182 <0,001 Aumento Norte 498,13 16,307 12,562 a 20,051 <0,001 Aumento * Taxa Média – média das taxas do período, por 100.000 habitantes; ‡ VMA(β) – Variação Média Anual Calculada por Regressão Linear; § IC95% – Intervalo de Confiança de 95% da Variação Média Anual; || Valor de p – Considerada significância estatística p<0,05.
DISCUSSÃO
No presente estudo, verificou-se uma tendência de declínio nas taxas gerais de internação por DM em idosos no período de 1998 a 2017. O mesmo comportamento foi observado em estudos sobre internação de idosos por condições sensíveis a APS no Brasil de 1998 a 2009,17 Rio de Janeiro de 2008 a 201210 e em Pelotas de 1995 a 2014.18 Em se tratando de internações por DM na população geral, estudos feitos no Ceará de 2001 a 201215 e no Paraná de 2001 a 20179 corroboram com os achados do presente estudo, enquanto nos EUA, no período de 2005 a 2014,19 a tendência das taxas de internações por DM permaneceu constante e na Espanha, de 1997 a 2010,20 foi identificado um comportamento de aumento nas taxas de internações.
A tendência de declínio verificada no presente estudo, pode estar relacionada a uma forte expansão das unidades básicas de saúde (UBS) no território brasileiro, especialmente a partir do final da segunda metade da década de 1990. A cobertura populacional das UBS aumentou de 6,6% em 1998 para 50,7% em 2009 e o número de Equipes da Saúde da Família de 0,3 por 1.000 habitantes em 1994, chegou a 31,6/1.000 em 2010.17 Essa expansão representa forte impacto no acesso e uso da
11 APS, no alcance dos medicamentos, nas consultas médicas, podendo assim, reduzir as internações por doenças sensíveis a atenção primária como o DM.
Quando analisados o comportamento por sexo e faixa etária por sexo, o estudo apresentou tendências decrescentes nas taxas femininas, e ascendentes nas taxas de internações para o sexo masculino, para todas as faixas etárias, com taxas mais elevadas entre as mulheres e nas faixas etárias ≥80 anos. Este comportamento decrescente nas taxas femininas e nas taxas masculinas ratifica-se em estudos da Espanha,20 do Ceará,15 e do Paraná.9
O comportamento divergente entre os sexos, pode estar relacionado ao perfil de procura aos serviços de saúde, em que as mulheres procuram mais pela APS e os homens pelos serviços terciários e quaternários, ou seja, as mulheres, procuram com mais assiduidade os serviços do primeiro nível de atenção, além de apresentarem maior adesão ao tratamento medicamentoso e dietético, focando nos cuidados preventivos e promoção da saúde11,21 e conhecimento de sua situação de saúde.22 Em contrapartida, os homens, quando vivenciam alterações ou descontrole no estado de saúde, procuram diretamente a assistência hospitalar, e assim a sua entrada nos serviços de saúde acaba ocorrendo na alta complexidade, observado pelo aumento das taxas de internações no sexo masculino.11,19,20
Ainda, a tendência ascendente das internações masculinas pode apontar os maus hábitos, como beber e fumar, o sedentarismo e a falta de alimentação saudável.9 Essas atitudes somam para uma menor expectativa de vida dos homens se comparados às mulheres, o que pode estar relacionado também as taxas de internação para mulheres ainda se apresentarem mais elevadas.
O fato das maiores hospitalizações estarem mais elevadas nas maiores faixas etárias pode ser justificado e associado as alterações fisiológicas próprias do envelhecimento, ou ainda, ser reflexo das complicações decorrentes da duração da doença,11 quanto maior for o tempo de doença, maiores são as complicações inerentes, o que ocasiona mais internações.
Em relação as regiões do Brasil, observa-se no presente estudo, diferentes comportamentos nas taxas de internações por DM em idosos. Enquanto no Sul, Sudeste e Centro-Oeste a tendência das taxas de internação por DM estão
12 decrescendo, no Norte e Nordeste há uma tendência de incremento. Estudos da Itália,23 da Finlândia,24 do Canadá25 e dos Estados Unidos da América19 relataram
variações geográficas consideráveis nas taxas de hospitalização relacionada à DM.
No contexto do presente estudo, independentemente da carga de doenças e da própria oferta de médicos, o melhor acesso à APS está associado a menos internações por DM. Na conjuntura brasileira, Macinko et al26 encontraram menores taxas de internações por causas sensíveis a atenção primária, como o DM, em regiões com maior cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) e valores mais elevados de internações em regiões com maior quantidade de leitos hospitalares privados.26 Pode-se também, atribuir estas tendências às más condições das estruturas de serviços de saúde da região e/ou à dificuldade de acesso a esses serviços pela população.
Um estudo de Bousquat et al27 identificou que 4,9% das UBS brasileiras apresentava ausência de quase todos os elementos de estrutura analisados (insumos, equipamentos médicos, equipes de saúde), e a maioria estava localizada nas regiões Norte e Nordeste do Brasil. Das UBS consideradas completas, a maioria estava localizada nas áreas de maior desenvolvimento socioeconômico, predominantemente no Sudeste, Centro-Oeste e Sul, que são as áreas com tendência decrescentes das taxas de internações por DM em idosos localizadas no presente estudo.
Somado a isso, a expansão da ESF no Brasil e os níveis de sua implementação ocorrem de maneira desigual entre as regiões do País.18 A falta de disponibilidade a atenção primária de qualidade e resolutiva associado a fatores como condições socioeconômicas e oferta de serviço de saúde privado ou especializado condicionam o comportamento de internações por causas sensíveis e podem influenciar diferenças regionais.
Entre as limitações desse estudo, pode-se citar a utilização de dados de internação do DATASUS, o que poderia, em tese, ter subestimado o número de internações por DM como causa primária, mas não inviabiliza as análises realizadas uma vez que são os dados utilizados para definir políticas públicas de saúde no país.
13 CONCLUSÃO:
O presente estudo demonstrou tendência decrescente nas taxas gerais de internação em idosos no Brasil. Quando classificadas por sexo e faixa etária a tendência apresentou-se decrescente para o sexo feminino e ascendente no sexo masculino. O comportamento regional apresentou, no Sudeste, Sul e Centro-Oeste decréscimo nas taxas de internação durante o período estudado, diferente das regiões Norte e Nordeste as quais apresentaram acréscimo em suas taxas de internações.
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