DAYANA AZEVEDO SILVA DE SOUZA
ESTUDO DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS PARA MANEJO DA DOR EM UM CENTRO DE TRATAMENTO DE QUEIMADOS EM HOSPITAL
FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
NITERÓI 2016
DAYANA AZEVEDO SILVA DE SOUZA
ESTUDO DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS PARA MANEJO DA DOR EM UM CENTRO DE TRATAMENTO DE QUEIMADOS EM HOSPITAL
FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Residência em Farmácia Hospitalar, como requisito parcial para obtenção do Grau de Especialista em Farmácia Hospitalar. Área de concentração:
Farmácia Hospitalar.
Orientador: Prof. Dr. BENEDITO CARLOS CORDEIRO
NITERÓI 2016
S 729 Souza, Dayana Azevedo Silva de
Estudo de utilização de medicamentos para manejo da dor em um centro de tratamento de queimados em hospital federal do Rio de Janeiro/
Dayana Azevedo Silva de Souza; Orientador: Benedito Carlos Cordeiro. - Niterói, 2016.
53 f.: il.
Monografia (Residência em Farmácia Hospitalar) – Universidade Fe- deral Fluminense, 2016.
1. Farmácia hospitalar 2. Queimaduras 3. Dor 4. Analgesia II. Cordeiro, Benedito Carlos, orient. III. Título.
CDD 615.12 CDD 615.19
DEDICATÓRIA
Este trabalho é dedicado a todos os pacientes que necessitam de cuidados especiais enquanto queimados, visando contribuir de alguma forma para a qualidade do tratamento.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, minha fortaleza, que está sempre presente em todos os momentos dando direção aos meus planos.
À minha família, por todo apoio, incentivo e dedicação.
Ao meu saudoso e querido pai, que mesmo com sua triste ausência, de alguma forma me deu forças para continuar esta trajetória.
Ao meu namorado, pelo companheirismo e atenção.
Ás queridas amigas, Fernanda, Patrícia e Paola com as quais passei momentos inesquecíveis de residência, dividindo angústias e questionamentos.
Á toda equipe do Hospital Federal do Andaraí, pelos conhecimentos a mim passados. Ao meu orientador, por toda dedicação para o sucesso do presente trabalho.
Aos professores da Universidade Federal Fluminense, pelos conhecimentos que irei levar para toda a vida.
E por fim a toda equipe do Centro de Tratamento de queimados do Hospital Federal do Andaraí.
“A dor é um evento comum nos diversos cenários que envolvem a assistência a saúde, desde o nascimento até a morte, no âmbito hospitalar ou fora dele.” Sallum et al., 2013
RESUMO
As queimaduras são lesões provenientes de trauma térmico, oriundo de estímulos térmicos, químicos e elétricos, que levam a uma série de alterações locais. São consideradas um dos piores traumas que acometem o ser humano, podendo gerar sequelas físicas e psíquicas aos pacientes. O atendimento hospitalar a pacientes acometidos por esta patologia é frequente, sendo considerada um grande problema de saúde pública devido a morbidade e mortalidade associada, estando inclusive entre as principais causas externas de morte registradas. Dentre as diversas complicações que podem acometer pacientes vítimas de queimadura, a dor é o sintoma que está presente durante as diversas fases de recuperação e envolve mecanismos complexos para seu controle. Neste contexto, o tratamento farmacológico é evidenciado como a principal ferramenta para este controle. Com o objetivo de descrever as características da utilização de medicamentos para o controle da dor em um Centro de Tratamento de Queimados em um Hospital de Federal do Rio de Janeiro, foi realizada uma análise retrospectiva onde foram selecionadas 497 prescrições de pacientes adultos internados entre janeiro e março de 2015. A partir disto, foram identificados os medicamentos analgésicos prescritos, onde se observou que a metadona foi o analgésico mais frequentemente prescrito. Além disto fez parte da pesquisa a coleta de medicamentos adjuvantes analgésicos prescritos em associação com os analgésicos para verificação de possíveis interações medicamentosas. O estudo possibilitou correlacionar o perfil de uso com a recomendação proposta pela OMS.
ABSTRACT
Burns are injuries from thermal trauma, caused by thermal, chemical and electrical stimuli, leading to a series of local changes. They are considered one of the worst traumas that affect the human being, being able to generate physical and psychic sequels to the patients. Hospital attendance to patients affected by this pathology is frequent, being considered a major public health problem due to the associated morbidity and mortality, being among the main external causes of death recorded. Among the various complications that can affect burn victims, pain is the symptom that is present during the various stages of recovery and involves complex mechanisms for its control. In this context, pharmacological treatment is evidenced as the main tool for this control. In order to describe the characteristics of the use of drugs for pain control in a Burn Treatment Center in a Federal Hospital of Rio de Janeiro, a retrospective analysis was performed, in which 497 prescriptions of adult patients hospitalized between January and March 2015. From this, the prescribed analgesic drugs were identified, where it was observed that methadone was the most frequently prescribed analgesic. In addition, part of the research was the collection of prescribed adjunctive analgesic drugs in association with analgesics to verify possible drug interactions. The study made it possible to correlate the use profile with the WHO recommendation.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AINES Anti-inflamatórios Não Esteroidais
ATC Anatomical Therapeutic Chemical Classification CEP Comitê de Ética em Pesquisa
COX Cicloxigenase
CTQ Centro de Tratamento de Queimados EUM Estudos de Utilização de Medicamentos EVA Escala Visual Analógica
IASP Association for the Study of Pain OMS Organização Mundial de Saúde SCQ Superfície Corporal Queimada UFF Universidade Federal Fluminense
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Escalas de mensuração da dor 22
Figura 2 : Fatores que influenciam na percepção de dor na queimadura 24
Figura 3: Escada Analgésica da OMS 27
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Medicamentos analgésicos prescritos de uso regular p. 38
Tabela 2: Posologia e via de administração de analgésicos prescritos p. 39
Tabela 3: Medicamentos adjuvantes analgésicos prescritos p.40
Tabela 4: Medicamentos analgésicos prescritos em associação à metadona p.41
Tabela 5: Interações de medicamentos prescritos associados à metadona p.42
Tabela 6: Medicamentos prescritos em associação ao Paracetamol p.43
Tabela 7: Medicamentos prescritos em associação ao Tramadol p.43
Tabela 8: Interações dos medicamentos prescritos associados ao Tramadol p. 44
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO p. 14 2. OBJETIVOS p.16 2.1. OBJETIVO GERAL p.16 3. REVISÃO DA LITERATURA p.17 3.1. AS QUEIMADURAS p.17
3.1.1. Classificação das lesões p. 17
3.2. TRATAMENTO DE PACIENTES QUEIMADOS p.19 3.3. DOR p. 20
3.3.1. A Percepção de dor no Paciente Queimado p. 23
3.3.2. Processamento da Sensação Dolorosa na Queimadura p. 25 3.3.3. Tratamento Farmacológico p. 26
3.3.3.1. Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINES) e Dipirona p. 28 3.3.3.2. Analgésicos Opióides p. 29
3.3.3.3. Medicamentos Adjuvantes Analgésicos p. 31 3.4. ESTUDOS DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS p. 33
4. METODOLOGIA p. 36 4.1. CENÁRIO p. 36 4.2. POPULAÇÃOp. 37 4.3. ASPECTOS ÉTICOS p. 37 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO p. 38 6. CONCLUSÃO p. 47
1. INTRODUÇÃO
As queimaduras são caracterizadas como trauma térmico produzido sobre a pele gerando lesões cutâneas, podendo causar comprometimento de diferentes estruturas orgânicas, que levam a uma série de alterações locais, gerando dor e até mesmo alterações definitivas (MONTES et al., 2011).
A classificação da patologia depende da extensão e profundidade da lesão, que pode ser provocada por estímulos térmicos, químicos e elétricos, e a intensidade destes estímulos associada a características da área afetada, interfere diretamente no grau de comprometimento do tecido. Dependendo da profundidade, a lesão pode afetar diversas camadas da pele, podendo atingir até o tecido ósseo e de acordo com esta característica, as queimaduras podem ser classificadas em primeiro, segundo e terceiro grau (ALBUQUERQUE et al., 2010).
As queimaduras são consideradas um grande problema de saúde pública, sendo frequente o atendimento desta patologia nos centros hospitalares. E, tem sua importância associada à gravidade das lesões provocadas, bem como as inúmeras complicações que podem surgir (ALBUQUERQUE et al., 2010).
No Brasil, estima-se que aproximadamente 100.000 pacientes vítimas de queimaduras anualmente recorrem ao atendimento hospitalar, 10% de um total de 1.000.000 pacientes acidentados. Por serem consideradas altamente agressivas, as lesões causadas levam cerca de 2,5% destes pacientes a óbito, e destes 57% estão numa faixa etária entre 0 a 19 anos. São apontadas como a segunda causa de morte por trauma em pacientes pediátricos de até seis anos de idade, representando 50% dos casos (JUNIOR et al., 2007).
Os Estudos de Utilização de Medicamentos são uma importante ferramenta, para verificar o perfil de utilização de medicamentos em diferentes cenários. No ambiente hospitalar, onde o atendimento é direcionado para o paciente com estado vulnerável, as investigações são importantes para o aprimoramento dos serviços assistenciais (CARVALHO et al., 2007).
As informações decorrentes dos Estudos de Utilização de Medicamentos (EUM) são de extrema importância, no sentido de que muitas vezes colaboram para mudanças positivas na realidade que envolve a utilização, prescrição e dispensação
de medicamentos contribuindo para a disseminação de técnicas mais apropriadas, sendo inclusive o método recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (LEITE et al., 2008).
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Analisar a utilização de medicamentos analgésicos em uma unidade de tratamento de pacientes queimados de um Hospital Federal do Rio de Janeiro.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar os medicamentos prescritos para o tratamento da dor em pacientes internados no centro de tratamento de queimados;
Classificar os medicamentos de acordo com a ATC;
Analisar associações de medicamentos prescritos com as bases do micromedex relacionadas a interações medicamentosas;
Comparar o perfil de uso com as recomendações da OMS;
3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1. AS QUEIMADURAS
A queimadura é descrita como uma lesão traumática oriunda de agentes térmicos, químicos ou elétricos capazes de produzir calor sobre o tecido cutâneo de forma direta ou indireta. Os causadores mais comuns deste tipo de lesão são a chama de fogo, líquidos inflamáveis e superaquecidos, bem como a água fervente e o contato com corrente elétrica. O contato com o causador da lesão pode ocorrer em diversas situações, seja por acidente doméstico, agressão e até mesmo tentativa de suicídio (FARIAS et al., 2010; FERREIRA & LUIS, 2002; CARLUCI et al.,2007).
As lesões podem causar comprometimento de diversas estruturas do organismo e este fato depende da intensidade de exposição ao agente causador. Esta exposição também pode vir a causar comprometimento de vias aéreas, causada através da inalação de substâncias tóxicas provenientes de fumaça, podendo levar a vítima ao óbito (MONTES et al., 2011).
Além de deformidades que podem levar o paciente a desenvolver limitações físicas, as queimaduras podem levar ao desenvolvimento de reações psicológicas importantes, que atinge não somente o paciente como seus familiares, mostrando que a patologia além de comprometer a qualidade de vida, influencia também a capacidade social e econômica do paciente, à medida que leva ao desenvolvimento de graves sequelas que podem limitar a realização de atividades cotidianas (LACERDA et al., 2010; CARLUCI et al., 2007).
3.1.1. Classificação das lesões
A pele é o maior órgão do corpo humano, sendo responsável pela proteção contra entrada de microrganismos, traumas físicos e químicos assim como protege
contra a perda de água. É constituída por duas camadas a epiderme, que é a camada mais superficial e a derme, que se subdividem em outras cinco camadas. O comprometimento das camadas da pele vai depender da profundidade das lesões, estando relacionadas com a temperatura e tempo de incidência do estímulo sobre a pele (OLIVEIRA et al., 2013).
As lesões podem ser classificadas de acordo com sua extensão. O grau de superfície corporal queimada é um critério utilizado para caracterizar a porcentagem corporal comprometida, que vai ser associada à necessidade de atendimento especializado ou não. A técnica utilizada para verificar o grau de Superfície Corporal Queimada (SCQ) é da regra dos nove, onde cada segmento do corpo corresponde a nove por cento do total e a partir desta divisão verifica-se a estimativa de acometimento da queimadura (ALBUQUERQUE et al., 2013).
De acordo com o tipo de lesão, sua gravidade pode variar levando inclusive ao comprometimento de diferentes estruturas orgânicas. Sendo assim, se faz necessário a classificação destas lesões, podendo se diferenciar em três graus (MONTES ET AL., 2011).
As queimaduras classificadas como de 1º grau, são aquelas onde a lesão compromete apenas a camada superficial da pele, a epiderme. Neste tipo de lesão são característicos sintomas como ardor local, calor, dor evoluindo para rápida descamação, além disso, não apresenta repercussão sistêmica (FARIAS et al., 2010; MONTES et al., 2011).
As lesões classificadas como de 2º grau, são aquelas onde há comprometimento de camadas mais profundas da pele, envolvendo não somente toda a epiderme, mas também a derme. Apresenta características de cicatrização mais lenta, podendo gerar sequelas como cicatriz e discromia. Os sintomas apresentados são além da dor, eritrema e edema, erosão e ulceração da pele (MONTES et al., 2010).
As queimaduras classificadas como de 3º grau, são aquelas onde ocorre um grau de comprometimento maior, podendo inclusive atingir órgãos profundos e em alguns casos pode chegar ao tecido ósseo. Atinge derme, epiderme e tecido cutâneo, causando redução da elasticidade tecidual, apresentando-se com aspecto esbranquiçado ou negro que muitas vezes não apresenta dor, devido à destruição das terminações nervosas e o retorno capilar devido ao comprometimento dos vasos
sanguíneos que muitas vezes necessita de enxertia para recuperação tecidual (OLIVEIRA et al., 2013; MONTES et al 2010; ALBUQUERQUE et al 2010).
3.2. TRATAMENTO DE PACIENTES QUEIMADOS
Por se tratar de um trauma grave, que envolve um grande risco de morbidade e mortalidade, o tratamento destes pacientes exige um olhar multidisciplinar, visando atender toda a complexidade envolvida na patologia caracterizada como de difícil tratamento (LACERDA et al., 2010).
O cuidado com o paciente se inicia com a identificação do local da lesão, que indica o tipo de atenção que o paciente necessita devido ao comprometimento estético e funcional que a lesão pode causar (MENDES et al., 2010). Mediante a isto, o tratamento precoce realizado de maneira eficaz, contribui para redução de efeitos físicos e psíquicos gerados pela lesão (JUNIOR et al., 2007).
Diversas complicações em decorrência da queimadura podem vir a acometer o paciente e muitas delas podem levar ao óbito. Algumas complicações de caráter cardiovascular como a hipotensão e o choque são comuns, assim como as de caráter renal decorrentes da hipovolemia, porém a sepse é a complicação mais preocupante devido ao risco elevado de morte (MONTES et al., 2011).
A assistência ao paciente ocorre de acordo com as fases de recuperação, que segundo Carluci et al., 2007, está dividida em três. Até 72 horas após o acidente, o paciente entra na fase é crítica onde são realizados procedimentos de ressuscitação e estabilização do paciente, descrevendo a primeira fase. A segunda fase se inicia após a estabilização do paciente, onde são realizados procedimentos intensamente dolorosos, caracterizando a fase aguda de reabilitação e é nesta fase que são mensurados impactos físicos e psicológicos do trauma. Na terceira fase, considera-se a etapa pós-alta conhecida por reabilitação de longa duração.
Inúmeros fatores favorecem o desenvolvimento da sepse, e este é um importante desafio quando se trata de queimaduras, pois trata-se de uma das principais causas de óbito dos pacientes. A sepse ocorre principalmente devido a invasão de germes ao organismo do paciente, via sanguínea ou linfática que em
decorrência da destruição da barreira epitelial devido lesão, encontra-se susceptível e exposta. Além disso, podem ser fatores de favorecimento a imunossupressão causada pela lesão térmica e a possibilidade de translocação bacteriana (MACEDO
et al., 2005).
3.3. DOR
Uma das principais consequências do trauma é o desenvolvimento da dor. A dor aguda é o principal alerta de que algo não vai bem estando relacionada a diversos fatores, inclusive às queimaduras. É um mecanismo de proteção do corpo, surgindo sempre quando algum tecido esteja sendo lesado, fazendo com que o indivíduo responda a esta lesão com uma reação na tentativa de remover o estímulo doloroso (CALIL & PIMENTA, 2005; GUYTON & HALL, 2002).
A dor é caracterizada como uma experiência sensorial, emocional, desagradável e individual. Por ser subjetiva, é importante considerar como dor todo sentimento que o paciente descreve como tal (FARIAS et al., 2010; DAMINELLI et al., 2008).
A Association for the Study of Pain (IASP), considera a dor como uma sensação ou experiência emocional desagradável, associada a um dano tecidual real ou potencial, podendo esta ser aguda ou crônica. A dor aguda é aquela onde a duração é inferior a 30 dias, e a crônica tem duração superior a 30 dias (BRASIL, 2012).
De acordo com PIMENTA (1998), o fenômeno doloroso envolve diversos elementos sensoriais, afetivos, culturais e emocionais ligados ao paciente e à manifestação do sintoma. A interação das informações sensitivas conduzidas pelas vias nervosas até o sistema nervoso central, gerada pelo estímulo nocivo, com as características individuais ligados a aspectos cognitivos e afetivos são responsáveis pela experiência dolorosa, concluindo que a expressão da dor pode sofrer interferências não dependendo somente do estímulo nocivo.
A dor é descrita como o quinto sinal vital, devendo ser monitorada tanto quanto os demais sinais vitais do paciente, como: temperatura, pulso respiração e pressão arterial. A mensuração de dor, tanto aguda quanto crônica, deve participar da
evolução clínica e são consideradas indicadores de qualidade de processos assistenciais (SOUSA, 2002).
As dores podem ser classificadas de acordo com sua origem, ou seja, da forma que são estimuladas. Podem ser classificadas como: nociceptiva, neuropática e mista. A dor nociceptiva está relacionada à lesão de tecidos sejam eles ósseos, musculares ou ligamentares, que é capaz de provocar a ativação de receptores. Já a dor neuropática é desencadeada por uma lesão ou disfunção do sistema nervoso. A dor mista é aquela ocasionada por componentes nociceptivos e neuropáticos (SCHESTATSKY, 2008; NAIME, 2013).
Por se tratar de uma experiência subjetiva, não pode ser determinada através de instrumentos físicos, como ocorre com outros sinais. No ambiente clínico e hospitalar é importante que o tratamento e a conduta terapêutica sejam baseados em uma medida, e sem a mensuração da dor, torna-se impossível tratar este problema, daí surge a importância de ferramentas que possam traduzir a manifestação e a intensidade deste sintoma por parte do paciente (SOUSA, 2002).
A intensidade da dor é o componente mais expressivo da sensação dolorosa, sendo indispensável sua mensuração para o planejamento da terapia antiálgica e adequação do esquema terapêutico. Várias ferramentas baseadas em escalas numéricas são recomendadas para detecção desta intensidade, e apesar de grandes avanços tecnológicos, a Escala Visual Analógica (EVA), ainda é considerada o melhor parâmetro de avaliação. Além desta existem: a escala visual numérica, escala de avaliação verbal, a escala de expressões faciais, a escala de cores, ambas com proposta de mensurar a intensidade e a presença de dor no paciente, especificadas na figura 1 (BRASIL, 2012; NAIME, 2013).
Tratando-se de um sintoma que pode desencadear diversos prejuízos aos que convivem com ela, a dor merece tratamento adequado levando em conta medidas farmacológicas e não farmacológicas, a fim de garantir alívio satisfatório. O desenvolvimento da dor pode levar a prejuízos psicossociais, comprometendo a integridade física e emocional do indivíduo, sendo assim, seu alívio adequado se constitui um direito humano e tratar este sintoma de forma inadequada viola a Constituição Federal Brasileira (SOUZA et al., 2013).
Para que o manejo dos sintomas dolorosos seja bem sucedido, recomendam-se cinco princípios fundamentais recomendam-sejam recomendam-seguidos, são eles: Valorizar o sintoma, realizar avaliação adequada, realizar diagnóstico apropriado, implementar tratamento e avaliar a abordagem da dor. É importante que os profissionais envolvidos no
Figura 1: Escalas de mensuração da dor
tratamento da dor, estejam atentos as diversas dimensões envolvidas na manifestação, e que esta avaliação tenha interação multiprofissional, assim como o tratamento multimodal seja considerado, para o sucesso terapêutico (IASP, 2010).
3.3.1. A Percepção de dor no Paciente Queimado
O sintoma de dor vivenciado pelo paciente queimado surge em decorrência das lesões, podendo variar de acordo com o nível e a extensão destas. É descrita como um sintoma causador de desgaste, trazendo desconforto, estando inclusive diretamente relacionada à ansiedade demonstrada pelo paciente. O estímulo álgico expressado pelo paciente, decorrente da sensação desagradável causada pelo dano dos tecidos pode vir a trazer estresse à equipe de saúde envolvida na assistência ao paciente, principalmente profissionais que executam procedimentos de limpeza (FARIAS et al., 2010; CARLUCI et al., 2007).
Em estudo realizado pela equipe de enfermagem de uma unidade de queimados de um hospital paulista, a dor foi relatada em 47,6% dos prontuários, sendo o sintoma mais frequente dentre os demais verificados evidenciando a frequência com que este sintoma acomete o paciente (MENEGHETTI et al., 2005).
As lesões causadas pela queimadura são extremamente dolorosas, e a dor aguda gerada torna-se um importante sinal a ser considerado pelos profissionais ligados ao cuidado deste paciente, e sua observação deve se fazer presente durante as avaliações e intervenções clínicas realizadas rotineiramente com o objetivo de se melhorar a qualidade da assistência (SILVA & RIBEIRO, 2011). E é justamente a dor aguda, a identificada como uma das mais difíceis de tratar, devido aos inúmeros procedimentos necessários à recuperação do paciente causarem dor, e a associação deste com o estresse pós-traumático e os demais transtornos emocionais vinculados (IURK et al., 2010).
Em estudo realizado por FARIAS (et al, 2010), foi concluído que a dor relatada pelo paciente queimado está diretamente relacionada ao local da lesão, sendo as queixas direcionadas à área atingida. A partir do mesmo estudo, foi verificada a regressão da queixa álgica no decorrer do percurso do tratamento, sendo a
intensidade da dor verificada como intensa durante a primeira semana, sendo reduzida a partir da segunda semana.
A origem da dor em um paciente queimado é de característica mista. Muitos são os fatores que influenciam a percepção da dor, e são estes os responsáveis pela experiência individual de dor vivenciada por cada paciente.
Devido à complexidade e a quantidade de fatores que podem vir a intervir na percepção de dor do paciente queimado, é importante que este seja acompanhado por uma equipe multidisciplinar, a fim de atender as diversas necessidades que esta patologia e sintoma requerem, pois durante o processo de internação existe uma variação de necessidades analgésicas que surgem em virtude dos inúmeros
Figura 2 - Fatores que influenciam na percepção de dor na queimadura
FONTE: Adaptado de Richardson & Mustard, 2009 Fatores Relacionados a Droga: Tempo de analgesia, efeitos colaterais Relacionados a ferida: tipo de curativo, infecção, mobilidade Cognição: Atenção, distração, reavaliação autocrítica Humor: Depressivo, ansioso, Catastrófico Pré Disposição: Genética, psicológica Tipo de personalidade Contexto: Cultural, experiências anteriores, ambiente
procedimentos a que os pacientes são submetidos, levando em conta também a evolução do quadro (CASTRO et al., 2012).
O controle eficaz da dor é de extrema importância para o sucesso do desfecho do tratamento, visto que o controle inadequado pode levar até a quebra de confiança do paciente na equipe médica, podendo inclusive levar ao desenvolvimento da dor crônica. Estimativas mostram que cerca de 52% dos pacientes queimados apresentem cronificação da dor (CASTRO et al., 2012).
3.3.2. Processamento da Sensação Dolorosa na Queimadura
A dor da queimadura é inicialmente classificada como nociceptiva devido à estimulação causada pela lesão tecidual. Porém, há uma predisposição ao aparecimento da dor neuropática relacionada às queimaduras profundas onde há comprometimento das terminações nervosas, que pode levar a uma regeneração desordenada do tecido nervoso (CASTRO et al., 2012).
O desenvolvimento e a expressão da dor proveniente da queimadura vão estar relacionados com a espessura e área afetada, porém, de acordo com Richardson & Mustard (2009) na prática clínica nem sempre esta característica está relacionada, visto que em muitos casos a diversos fatores extras influenciam na quantidade de dor experimentada.
O desenvolvimento da dor no paciente queimado surge mediante as alterações locais geradas pelo trauma térmico que acomete a pele, sendo assim, ela é percebida no momento e no local da queimadura. A queimadura, provoca a lesão de nociceptores que estão presentes nas diferentes camadas da pele (derme e epiderme), levando ao corno dorsal da medula espinhal a transmissão de impulsos nervosos através das fibras C e A-delta. A modulação da magnitude do impulso processado é realizada não somente pelos estímulos periféricos, mas também pelas influências descendentes a partir do encéfalo (ROSSI et al., 2000; CASTRO et al., 2012).
A hiperalgesia primária, característica evidente durante o processo inicial, deve-se à liberação de irritantes químicos decorrentes da resposta inflamatória que deve-se inicia minutos após a lesão. Estes irritantes químicos provocam a sensibilização e estimulação dos nociceptores no local por vários dias, o que caracteriza o processo de dor e sensibilidade a estímulos mecânicos e térmicos, que permanece no local da lesão (RICHARDSON & MUSTARD, 2009).
A hiperalgesia secundária ocorre devido à alteração da sensibilidade aos estímulos mecânicos percebida nos tecidos adjacentes. De acordo com a diminuição da resposta inflamatória, a qualidade da dor sofre alterações e sua intensidade varia, porém em áreas de perda cutânea e áreas doadoras de tecido, a dor se apresenta com intensidade máxima. A manutenção dos estímulos dolorosos, que acontece quando a analgesia aplicada é inadequada, provoca adaptações e amplificações dos sinais de dor e muitas vezes estas adaptações tornam-se irreversíveis facilitando o surgimento da dor crônica (CASTRO et al., 2012; RICHARDSON & MUSTARD, 2009). Existem quatro padrões de dor desenvolvidos nos pacientes queimados, são elas: dor constante presente em estados de repouso e em movimento, episódios de dor intensa e inesperada, dor durante os procedimentos e dor do período pós-operatório (CASTRO et al., 2012).
3.3.3. Tratamento Farmacológico
A Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe para o tratamento farmacológico da dor, um escalonamento que inclui uma série de medicamentos de diferentes classes farmacológicas, intitulado escala analgésica da OMS. A escada é composta de três degraus que inclui analgésicos, anti-inflamatórios, medicamentos adjuvantes e opióides e seu segmento deve ser respeitado para o tratamento da dor nociceptiva e de origem mista. Caso os medicamentos propostos não sejam capazes de atenuar a dor, deverá passar para o degrau seguinte e para melhor entendimento a escada foi ilustrada na figura 3 (BRASIL, 2012).
DEGRAU FÁRMACOS
1 Dor leve
Analgésicos e anti-inflamatórios + fármacos adjuvantes
2 Dor moderada
Analgésicos e anti-inflamatórios + fármacos adjuvantes + opióides fracos
3 Dor intensa
Analgésicos e anti-inflamatórios + fármacos adjuvantes + opióides fortes
Figura 3: Escada Analgésica da OM FONTE: Adaptado de BRASIL, 2012.
O primeiro degrau consiste na iniciação do tratamento da dor através da utilização de analgésicos simples e anti-inflamatórios não hormonais (AINES), sendo apontados como principais representantes a dipirona e o paracetamol. À medida que o alívio da dor não é alcançado a conduta terapêutica segue ao degrau seguinte, passando para o segundo degrau que envolve conduta para o tratamento da dor moderada. Este consiste na adição de um opióide fraco (codeína, tramadol), somado aos demais. À medida que a terapia adotada apresenta falha de alívio, recomenda-se que o opióide fraco seja substituído pelo opióide forte, caracterizando o terceiro degrau da escada. Os medicamentos adjuvantes por sua vez, podem ser associados à terapia em qualquer dos degraus, levando em conta a necessidade e suas indicações específicas como é o caso dos antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, relaxantes musculares, dentre outros. Não sendo alcançada a proposta de alívio, o tratamento passa à dor intensa onde se adiciona um opióide forte (metadona, fentanil, oxicodona) (FUKUSHIMA & VIDAL, 2014; BRASIL, 2012).
A conduta terapêutica para tratar a dor do paciente queimado, vai depender da evolução constante a respeito deste sintoma, que servirá não somente para guiar a conduta médica, como para mensurar a resposta ao medicamento proposto. Além disto, características como região, tipo e a intensidade da dor também são essenciais para o manejo adequado (CASTRO et al., 2012).
O controle da dor é uma das mais importantes prioridades terapêuticas e atualmente, existem vários fármacos disponíveis utilizados para o controle e redução da dor, tanto obtidos através de compostos originais, quanto oriundos de compostos sintéticos. E, à medida que conhecimentos relacionados ao processo de dor vão avançando, novas terapias e associações vêm sendo implantadas.
O uso de medicamentos constitui-se a principal e mais efetiva ferramenta para o tratamento e o controle da dor da queimadura. Levando em conta a própria natureza e intensidade do sintoma, uma seleção de fármacos analgésicos, em conjunto com demais classes farmacológicas agem compondo o arsenal terapêutico para o controle da dor (RICHARDSON & MUSTARD, 2009).
3.3.3.1. Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINES) e Dipirona
Os AINES possuem uma vasta utilização clínica no controle da dor e da inflamação agudas e crônicas. Atualmente, existem mais de cinquenta deles disponíveis no mercado e estão divididos em duas classes farmacológicas: AINES não seletivos e os seletivos para COX -2. A primeira classe é representada principalmente pelos salicilatos e paracetamol, e a segunda pelos chamados Coxibes, porém estas não são as únicas classes (SOUZA & BUSS, 2010).
Possuem características anti-inflamatórias, analgésicas e antipiréticas e fazem desta classe um grupo heterogêneo de ácidos orgânicos que possuem certas ações terapêuticas e efeitos adversos em comum. Sendo frequentemente classificados como analgésicos leves, os AINES são eficazes em casos de sensibilização de receptores da dor causada por estímulos mecânicos e químicos. Porém, sua eficácia analgésica está intimamente ligada ao tipo de dor processada e não somente à intensidade, contudo não possuem boa eficácia no tratamento da dor neuropática e dor de alta intensidade. Sendo assim, é importante que a eficácia analgésica seja avaliada (GOODMAN &GILMAN, 2010).
Sua eficácia analgésica está correlacionada à dor leve e moderada oriunda de inflamação ou lesão tecidual, e a ação se dá pela redução da produção periférica de
prostaglandinas que são responsáveis pela sensibilização de nociceptores. Possuem atuação também em outras vias, promovendo a inibição da cicloxigenase (COX), bloqueando a conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas e tromboxanos, que possuem envolvimento direto no processo inflamatório e na sensibilização dolorosa central e periférica (SILVA &SILVA, 2012; RANG&DALE, 2011).
Pelo próprio perfil farmacológico destes medicamentos, diversos efeitos adversos podem ser provocados pelo uso destes medicamentos devido principalmente à sua atuação sob a COX. Estão incluídos nestes, efeitos gastrointestinais, cardiovasculares, renais além de distúrbios na função plaquetária (BATLOUNI, 2010).
A dipirona possui propriedades analgésicas, antipiréticas e antiespasmódica, e, além disso, apresenta baixo perfil de efeitos adversos. Sendo assim, é considerada uma opção segura eficaz para a analgesia e ocupa lugar de destaque no primeiro degrau da escada analgésica proposta pelo protocolo clínico de diretrizes terapêuticas para o tratamento da dor crônica emitido pela portaria 1083 de outubro de 2012 (FUKUSHIMA &VIDAL, 2014; Brasil, 2012).
Os AINES mais apropriados para tratamento de pacientes queimados são o paracetamol e os inibidores seletivos da cicloxigenase-2 (COX-2). São analgésicos fracos, se utilizados separadamente, porém, possuem atuação sinérgica quando utilizados em conjunto com opióides. O uso daqueles pode reduzir em 20 a 30% a dose necessária de opióide, podendo assim reduzir seus efeitos adversos, sendo úteis também como adjuvantes (CASTRO et al., 2012).
3.3.3.2 Analgésicos Opióides
Os opióides são medicamentos derivados do ópio, um produto natural derivado da papoula, que contém morfina e codeína. Sua utilização medicinal ultrapassam milhares de anos, para promoção de diversos efeitos, sendo a analgesia o principal deles. Os medicamentos opióides, produzem efeitos similares às endorfinas, que
dentre suas várias funções, são inibidoras da resposta a estímulos dolorosos (RANGE & DALE, 2011; GOODMAN &GILMAN, 2010).
São medicamentos de escolha para o tratamento da dor aguda e crônica, sendo considerados importantes recursos para analgesia. Estão entre os fármacos mais frequentemente prescritos para o tratamento da dor, estando indicados para pacientes que apresentem no mínimo o desenvolvimento da dor moderada em que o uso dos demais analgésicos não se mostrou eficaz (NASCIMENTO & SAKATA, 2011).
Os receptores opióides são encontrados em diversos locais do corpo assim como no sistema nervoso central (SNC) onde se concentram no tálamo, substância cinzenta periaquedutal e no corno dorsal da medula. E a partir da interação com os receptores μ (mu), κ (kapa) e δ (delta) os efeitos dos opióides se processam. As ações são definidas de acordo com o subtipo dos receptores e com sua localização. Os receptores δ respondem pela analgesia, modula funções cognitivas e são responsáveis pela dependência física. Os receptores κ possuem funções sob a nocicepção, termorregulação, controle de diurese e secreção neuroendócrina. Já os receptores μ são responsáveis pela regulação da nocicepção, do ciclo respiratório e transito intestinal, sendo responsáveis também pela maioria dos efeitos analgésicos dos opióides (MARTINS et al.,2012).
Os medicamentos opióides possuem variação na especificidade para os receptores, possuindo variação também de eficácia conforme a atuação sob os diferentes receptores. Mediante a isto, são classificados em agonistas puros, agonistas parciais, agonistas/antagonistas e antagonistas (RANG&DALE; MARTINS, 2012).
Esta classe farmacológica está dividida entre: opióides fracos e opióides fortes. A portaria 1.083 de 2012, que aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da dor crônica, menciona a codeína e o tramadol como opióides fracos e morfina, oxicodona, fentanil e hidromorfona como opióies fortes. Os opióides fortes, são os mais adequados ao tratamento da dor durante o repouso, vivenciada pelos pacientes queimados, em virtude da intensidade que se apresenta, que requer tratamento com medicamentos de potência moderada e que mantenham a concentração plasmática relativamente constante ao longo do dia (CASTRO et al., 2012).
A maioria dos opióides apresenta um grande volume de distribuição, principalmente a metadona e o fentanil. Todos os opióides ligam-se às proteínas plasmáticas, portanto, é importante levar em consideração características relacionadas ao paciente queimado com relação a hipoalbuminemia, fazendo- se necessária a readequação da posologia, visto que concentrações maiores da droga podem estar livres no plasma (FUKUSHIMA & VIDAL, 2014).
Os opióides são os fármacos mais utilizados na terapia da dor de pacientes queimados e constituem a principal classe farmacológica para este fim. E, isto é justificado pelas características presentes nesta classe medicamentosa, dentre elas a capacidade de analgesia potente, seu perfil farmacocinético que inclui a facilidade de absorção, a variedade de vias de administração e a capacidade de induzir certo grau de sedação, que pode ser vantajoso principalmente durante os procedimentos de cuidado com a ferida porém, é importante estar atento aos efeitos adversos vinculados ao uso destes medicamentos, visto que, possuem a capacidade de provocar eventos graves em pacientes queimados, como a sedação excessiva e depressão respiratória, que podem levar o paciente a óbito (DE MENDONÇA & SILVA, 2014). Mediante a isto, é recomendado que os opióides sejam combinados a outros analgésicos, visando aproveitar o efeito analgésico destes e assim reduzir a dose de opióides reduzindo também os efeitos colaterais indesejáveis (GOODMAN & GILMAN, 2010).
Os opióides fortes são medicamentos de última linha para o tratamento da dor, sendo utilizados quando a terapia com outros medicamentos analgésicos mostra-se ineficaz. No entanto, sua utilização deve estar integrada a um plano terapêutico individualizado que leve em conta as condições integrais do paciente e os objetivos a serem alcançados com a terapia, a fim de que os diversos fatores que influenciam na percepção do sintoma sejam englobados (RANGEL & TELLES, 2012).
3.3.3.3 Medicamentos Adjuvantes Analgésicos
Os medicamentos analgésicos adjuvantes possuem uma determinada ação principal específica, mas que em circunstâncias especiais funcionam como analgésicos ou agem em auxílio à terapia analgésica, otimizando a analgesia realizada por outros fármacos. Participam desta classe um grupo heterogêneo de
medicamentos, que contempla: miorrelaxantes, antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, bloqueadores de canais de cálcio, bloqueadores de receptores NMDA, dentre outros (RIBEIRO et al., 2002).
O uso de analgésicos adjuvantes atua em sintomas concomitantes que são capazes de exacerbar a sensação de dor, sendo sua associação muito útil para tratar os diferentes elementos que vão interferir na experiência dolorosa vivida pelo paciente. São úteis principalmente no tratamento de algumas síndromes dolorosas, em especial na dor neuropática e crônica (NAIME, 2012; GOMES et al., 2007).
Fazem parte do elenco de medicamentos adequado para o tratamento da dor do paciente queimado as seguintes classes farmacológicas: Anticonvulsivantes, antidepressivos, benzodiazepínicos, cetamina, lidocaína e agonistas alfa-2 (CASTRO et al., 2013).
Dentre os anticonvulsivantes, a gabapentina e a pregabalina são medicamentos elencados para utilização no tratamento da dor neuropática em pacientes queimados, atuando na redução da sensibilização central a dor, devido a atuação nos canais de cálcio pré-sinápticos e inibição indireta dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Através de estudo, foi verificado que a gabapentina foi capaz de provocar a redução significativa da intensidade da dor e do uso de opióides, em pacientes queimados (CASTRO et al., 2013; RANG& DALE 2011).
Os antidepressivos tem um importante papel no tratamento multimodal da dor associado à queimadura, e tem sido usado a anos no tratamento de diversas síndromes dolorosas. Existem evidências que demonstram a eficácia de antidepressivos tricíclicos na analgesia e a amitriptilina possui eficácia comprovada para tratamento da dor neuropática. A amitriptilina atua por meio da ativação das vias inibitórias descendentes na medula espinhal e é utilizada em baixas doses que não ultrapassam 75mg por dia. O uso de inibidores seletivos da recaptação de serotonina também segue como uma alternativa para o tratamento da dor em queimados, principalmente quando ocorre intolerância aos tricíclicos (KRAYCHETE et al, 2003).
Os benzodiazepínicos tem sua ação sobre os distúrbios de ansiedade vivenciados pelo paciente queimado, visto que, estes são capazes de aumentar as queixas álgicas. Sendo assim, torna-se comum a utilização conjunta destes
medicamentos com os analgésicos. O lorazepam é o mais recomendado e o midazolam é utilizado na necessidade de um rápido início de ação. O diazepam é o menos recomendado devido às características de diminuição de metabolismo hepático muitas vezes existente em pacientes queimados, que pode influenciar no prolongamento da meia vida do diazepam (CASTRO et al.,2012).
A cetamina é um antagonista não competitivo de receptores NMDA, e tem a capacidade de induzir estão de anestesia. É um importante medicamento de resgate em caso de dor com pouca resposta aos opióides e é utilizada para sedação consciente necessária durante as trocas de curativos em pacientes queimados. Já a lidocaína é um medicamento eficaz no tratamento da dor neuropática, que se apresenta com lesão nervosa associada (CASTRO et al.,2012).
A clonidina administrada por via venosa é capaz de promover sedação e analgesia, e a ação analgésica varia de acordo com a dose. Pode ocorrer um sinergismo de efeito quando utilizada e baixas doses, juntamente com opióides, atingindo um controle analgésico eficaz com baixa incidência de efeitos adversos. Além disto, tem capacidade de promover sedação e efeito anti-hipertensivo, e apresentam efeito de estimulação nas vias inibitórias descendentes da dor e em alguns centros de tratamento de queimados são prescritos em rotina (SIMONI et al., 2009; CASTRO et al., 2012).
3.4. ESTUDOS DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos são ferramentas essenciais para intervir no sofrimento humano e diminuir complicações associadas a doenças. Porém, a utilização inapropriada deste recurso, pode vir a contribuir para o aumento de custos em saúde além de levar ao desenvolvimento de reações adversas a medicamentos. Investimentos em determinados recursos que tem importante participação no processo terapêutico, como na qualidade da prescrição e dispensação de medicamentos, podem trazer benefícios na redução de custos através da ação sobre
a redução de riscos associados à terapêutica, trazendo resultados eficientes na assistência ao paciente (LEITE et al., 2008).
Os EUM são caracterizados como estudos fármaco-epidemiológicos, que possuem o objetivo de descrever ou avaliar um perfil de utilização de medicamentos. Podem estar associados a diversos contextos terapêuticos ou vinculados a um público específico, com o intuito de se aprimorar a assistência através da promoção do uso racional (CARVALHO et al., 2007).
Estudos que envolvem padrão de utilização de medicamentos, seja de forma geral ou em uma população específica, são ferramentas importantes para mensurar o perfil de uso de tais produtos que envolvem diversos benefícios e riscos associados. Além disso, trazem considerações a respeito de problemas terapêuticos, evidenciando a necessidade de intervenções importantes e específicas para melhorar a eficácia e eficiência do tratamento farmacológico (MORAES et al., 2013).
O ambiente hospitalar, por envolver atendimento de pacientes críticos, muitas vezes faz uso de terapia medicamentosa complexa, associando fármacos distintos em quantidades maiores que o direcionado para o paciente ambulatorial. Mediante a isto, pesquisas que visam à investigação de uso racional mostram-se prioritárias neste ambiente, podendo ser direcionado tanto para o grupo farmacológico, quanto para uma população específica (CARVALHO et al., 2007).
No Brasil, conforme disposto na Constituição federal de 1988, o acesso à saúde é direito de todo cidadão, garantido assim a assistência terapêutica integral e gratuita no setor público. Sendo assim, a disponibilização do medicamento faz parte deste direito, porém faz-se importante mencionar, o uso adequado e seguro desta ferramenta essencial à promoção da saúde. Mencionando que devem ser utilizadas de maneira, condições e quantidades corretas, para que seu objetivo seja alcançado (CHAVES et al., 2005).
O uso inapropriado do medicamento interfere em diversos fatores relacionados à cadeia assistencial, e o principal prejudicado é o paciente. E tal prática pode ser decorrente de diversas falhas no processo assistencial dentre eles a seleção inadequada, sobre dose, não cumprimento das prescrições, dentre outras. E se mal utilizado, o medicamento ao invés de cumprir seu papel na terapia, passa a ser o responsável por complicações e pelo surgimento de novas patologias (CHAVES et al., 2005).
O controle da dor é uma das mais importantes prioridades terapêuticas e atualmente, existem vários fármacos disponíveis utilizados para o controle e redução deste sintoma, assim como terapias alternativas também vem sendo utilizadas. No que diz respeito ao tratamento de pacientes queimados, como dito anteriormente, a terapia medicamentosa é a principal ferramenta disponível para o controle da dor e estudos relacionados a utilização desta ferramenta mostram-se importantes.
4. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo retrospectivo, observacional e descritivo. O estudo foi desenvolvido a partir da coleta de dados (prescrições) do centro de tratamento de queimados, em um Hospital Federal do Rio de Janeiro.
Como fonte de informação, foram coletadas de prescrições de pacientes adultos internados na unidade no período entre janeiro e março de 2015. Como material foi elaborada uma ficha de coleta de informações desenvolvido no programa excel, que será anexada no apêndice.
A classificação dos medicamentos encontrados usou como fonte a Anatomical
Therapeutic Chemical Classification (ATC) que disponibiliza os grupos e subgrupos
de medicamentos classificados de acordo com sua utilização principal, visto que tal ferramenta é recomendada pela OMS para estudos com medicamentos. No decorrer da pesquisa, para a análise dos dados encontrados foram buscadas informações no micromedex® 2.0, para verificação de possíveis interações medicamentosas a partir
de dados de prescrição associada de medicamentos analgésicos/analgésicos e analgésicos/ adjuvantes.
4.1. CENÁRIO
O estudo foi realizado no Hospital Federal do Andaraí, que possui 423 leitos ativos, distribuídos em clínicas de atendimento especializado, contando inclusive com atendimento de emergência. A unidade hospitalar é referência no atendimento de pacientes vítimas de queimaduras, possuindo um Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) que dispõe de 12 leitos que dividem o atendimento de pacientes adultos e pediátricos. Destes 12 leitos, 4 são destinados ao atendimento de pacientes pediátricos, 4 leitos para atendimento feminino e 4 para pacientes do sexo masculino. São reservados 2 leitos deste total para atendimento de pacientes graves. Além disto, o CTQ possui 2 salas de balneoterapia.
O CTQ possui uma equipe multidisciplinar que conta com diversos profissionais. Fazem parte da equipe médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, assistente social, cirurgião plástico e anestesista.
4.2. POPULAÇÃO
Foram selecionadas 631 prescrições emitidas dentro do período selecionado. Como critérios de inclusão, foram consideradas apenas prescrições de pacientes adultos, onde estivesse presente algum medicamento analgésico. Como critério de exclusão, foram consideradas prescrições manuscritas ilegíveis, e prescrições de pacientes pediátricos.
Após aplicados os critérios de inclusão e exclusão, foi gerada uma amostra de 497 prescrições para análise. Fez parte da análise a coleta de dados como a posologia empregada na prescrição do analgésico, e os adjuvantes analgésicos prescritos em conjunto.
4.3. ASPECTOS ÉTICOS
O presente projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal Fluminense (UFF), juntamente com declaração de permissão assinada pelo diretor do Hospital, visto que o mesmo não possui CEP. Tendo parecer favorável a partir da autorização concedida em 09 de dezembro de 2015 com CAAE 49303115.0.0000.5243.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Inicialmente foram selecionadas 631 prescrições emitidas durante o período selecionado para o estudo, depois de aplicados os critérios de inclusão e exclusão, a amostra selecionada foi de 497 prescrições para coleta de dados.
Partindo da identificação do medicamento analgésico de uso regular presente nas prescrições, estes foram descritos em tabela e classificados de acordo com a ATC, com seus respectivos grupos de classificação. Após a classificação, os medicamentos foram dispostos com sua frequência de prescrição, conforme enumerado na tabela 1.
Tabela 1: Medicamentos analgésicos prescritos de uso regular.
MEDICAMENTO GRUPO -SUBGRUPO ATC CÓDIGO ATC TOTAL DE PRESCRIÇÕES N % DIPIRONA (METAMIZOL) ANALGÉSICO E ANTIPIRÉTICO N02BB02 5 1,51 METADONA ANALGÉSICO OPIÓIDE N02AC52 321 96,97 PARACETAMOL ANALGÉSICO E ANTIPIRÉTICO N02BE01 3 0,90 TRAMADOL ANALGÉSICO OPIÓIDE N02AX02 2 0,60 TOTAL 331 100
O medicamento identificado como mais frequentemente prescrito dentre os demais foi a metadona. E esta conduta é afirmada por De Mendonça & Silva (2014), que mencionam que os analgésicos opióides são a classe de medicamentos mais utilizados para o tratamento da dor de pacientes queimados, pois apresentam características vantajosas devido a sua capacidade de induzir analgesia potente.
Ressalta-se ainda que, os opiódes mais utilizados em grandes queimados são os seletivos para receptores µ, pois estes apresentam o efeito analgésico mais potente. A metadona é um opióide sintético de longa duração, tendo suas características farmacológicas semelhantes à morfina. Acredita-se que possua melhor ação sobre a dor neuropática, e, além disso, é menos susceptível à tolerância (NETO et al., 2015). Tem como características farmacocinéticas, a absorção rápida e completa quando administrada por via oral, podendo ser detectada no plasma trinta minutos após a administração. Possui meia-vida longa que chega a 24 horas superando a dos demais opióides. Possui afinidade pelos receptores μ (mu) e sua interação junto ao receptor é responsável pela analgesia, contudo pode desencadear também a depressão respiratória (NETO et al., 2015), e de acordo com Castro et al., 2012 opióides de longa duração são recomendados para o tratamento da dor de repouso vivenciada por pacientes queimados.
A posologia adotada na prescrição também foi objeto de coleta. Conforme a conduta adotada, foi montada a tabela 2. Como disposto, houve um padrão seguido, com intervalos fixos de administração e esta prática é preconizada, baseando- se na conduta de que os analgésicos devem ser administrados em intervalos regulares. Tal prática tem o objetivo de evitar grandes flutuações no nível plasmático dos analgésicos, prevenindo picos de dor (DE MATTOS et al., 2001). Apesar disto, é importante ressaltar que de acordo com Fukushima & Vidal (2014), a administração da dose subsequente deve ocorrer antes do efeito analgésico da anterior ter terminado, e esta deve ser adequada ao sintoma descrito por cada paciente a fim de se chegar a um resultado satisfatório.
Tabela 2: Posologia e via de administração de analgésicos prescritos.
MEDICAMENTO VIA DE ADMINISTRAÇÃO POSOLOGIA
METADONA 10mg ORAL 8/8H
METADONA 5mg ORAL 8/8H
PARACETAMOL 750mg ORAL 6/6H
TRAMADOL 50mg VENOSO 8/8H
Os analgésicos possuem uma grande variedade de formas farmacêuticas, sendo interessante para atender as necessidades do paciente quanto à via de administração disponível. De acordo com o mostrado na tabela 2, a via mais utilizada foi a oral seguida de via venosa. De acordo com Fukushima & Vidal (2014), para a utilização de analgésicos, a via preferencial é a oral, que apresenta- se como a mais segura nos quesitos de absorção.
Faz parte do grupo de analgésicos adjuvantes medicamentos de diferentes classes terapêuticas e utilização clínica, mas que são importantes para o sucesso terapêutico da analgesia. Sendo assim, sua coleta na presente pesquisa, mostra-se importante assim como sua utilização no manejo da dor. Estes medicamentos adjuvantes prescritos em associação aos analgésicos encontrados foram identificados e classificados, e assim como os analgésicos, descritos em tabela e classificados de acordo com a ATC, com seus respectivos códigos e grupos de classificação. Conforme descrito na tabela 3.
Tabela 3: Medicamentos adjuvantes analgésicos prescritos
MEDICAMENTO GRUPO -SUBGRUPO ATC CÓDIGO
ATC
DIAZEPAM Ansiolítico - Derivado
Benzodiazepínico N05BA01
GABAPENTINA Antiepilético N03AX12
IMIPRAMINA Antidepressivo - Inibidor da
receptação de monoaminas N06AA02
CITALOPRAM Antidepressivo - Inibidor da
receptação de serotonina N06AB04 CARBAMAZEPINA Antiepilético - Derivados da
carboxamida N03AF01
Além da identificação dos medicamentos analgésicos, fez parte da pesquisa a verificação de medicamentos prescritos em associação aos analgésicos. E segue o
primeiro passo a associação de analgésicos e adjuvantes com a metadona, elencando os medicamentos prescritos e suas respectivas frequências. Sendo assim, a partir dos dados foi elaborada a tabela 4 e através dela podemos observar que os medicamentos adjuvantes foram mais frequentemente prescritos em associação a metadona do que os analgésicos. O diazepam, esteve presente em aproximadamente 68% das prescrições de metadona, apresentando uma frequência de uso associado muito maior relacionado aos demais medicamentos.
Tabela 4: Medicamentos analgésicos prescritos em associação à metadona.
A partir destes dados, foi possível correlacionar os dados coletados com as bases científicas podendo assim verificar informações a respeito da utilização conjunta destes medicamentos. Após consulta ao micromedex®, foram gerados dados
que estão dispostos na tabela 5. Vale ressaltar neste momento, que o medicamento dipirona não se encontra presente nos cadastros do micromedex® , sendo assim, não
houve informações a respeito de interações relacionadas na fonte de consulta.
Mediante aos dados expostos, podemos verificar que a maior parte dos medicamentos é capaz de gerar interações importantes. Podemos salientar também que, apesar de termos alguns medicamentos onde não foi observado nenhum tipo de
MEDICAMENTO ASSOCIADO À METADONA N (321) % A N A L G É S IC O S DIPIRONA 4 1,24 TRAMADOL 2 0,62 PARACETAMOL 1 0,31 A D J U V A N T E S DIAZEPAM 218 67,91 GABAPENTINA 140 43,61 IMIPRAMINA 121 37,69 CITALOPRAM 13 4,04 CARBAMAZEPINA 5 1,55 AMITRIPTILINA 1 0,31
interação com a metadona, os que a apresentaram também são representados como frequentemente prescritos em associação com a mesma, evidenciando o risco envolvido em tal prática. Como é o caso do diazepam, com 67,91% de prescrições em associação e da imipramina, com 37,69% que em utilização associada, aumenta o risco de prolongamento no intervalo QT.
Tabela 5: Interações de medicamentos prescritos associados à metadona.
Não menos importante, devemos salientar que apesar da frequência de prescrição do tramadol associado à metadona ser baixa com relação aos demais, os riscos envolvidos em tal prática são de extrema importância mostrando a quantidade de riscos que podem ser potencializados, contribuindo para complicações severas.
Nas prescrições em que esteve presente paracetamol, foram identificados os seguintes medicamentos associados, conforme disposto na tabela 6.
MEDICAMENTO ASSOCIADO À
METADONA
GRAVIDADE DA
INTERAÇÃO RISCO ASSOCIADO
A N A L G É S IC O S DIPIRONA - - TRAMADOL IMPORTANTE Depressão do SNC, depressão respiratória, convulsões e toxicidade por opiáceos.
PARACETAMOL - - A D J U V A N T E S
DIAZEPAM IMPORTANTE Depressão do SNC
GABAPENTINA - -
IMIPRAMINA IMPORTANTE Prolongamento do intervalo QT
CITALOPRAM IMPORTANTE Prolongamento do intervalo QT
CARBAMAZEPINA - -
Tabela 6: Medicamentos prescritos em associação ao Paracetamol
Como dito anteriormente, o paracetamol apresenta uma eficácia analgésica baixa, porém em associação a determinados medicamentos, este apresenta atividade sinérgica principalmente associada à opióides. Mediante a isto, podemos verificar e afirmar uma possível justificativa para a associação do paracetamol ao tramadol e à metadona. Já a associação do paracetamol ao adjuvante diazepam, corresponde ao tratamento de dor leve, conforme recomendado pela OMS.
Não foi verificado em pesquisa nenhum tipo de interação associada ao uso concomitante dos medicamentos listados com o paracetamol, mostrando que a associação destes apresenta-se como uma alternativa segura. Apesar disto, é importante ressaltar os riscos relacionados ao uso do paracetamol, que por si só pode gerar complicações hepáticas graves, devendo sua administração ser monitorada e contra indicado à pacientes com lesões hepáticas (FUKUSHIMA &VIDAL 2014).
Nas prescrições onde esteve presente o tramadol, foram encontrados os seguintes medicamentos, com a respectiva frequência. Conforme disposto na tabela 7.
Tabela 7: Medicamentos prescritos em associação ao Tramadol
MEDICAMENTO N (N=2) %
DIAZEPAM 2 100
METADONA 2 100
PARACETAMOL 2 100
O número de prescrições de tramadol foi significativamente menor, comparado aos demais medicamentos coletados, mas podemos observar que a prescrição deste
MEDICAMENTO N (N=3) %
TRAMADOL 2 66,66
METADONA 1 33,33
opióides segue associada aos demais. Mostrando que, cem por cento das prescrições ocorrem de maneira associada.
Mediante a isto, foi processada a pesquisa para verificação de possíveis interações decorrentes do uso associado destes medicamentos com o tramadol. Disposto na tabela 8.
Tabela 8: Interações dos medicamentos prescritos associados ao Tramadol
MEDICAMENTO GRAVIDADE DA INTERAÇÃO RISCO ASSOCIADO DIAZEPAM - - METADONA IMPORTANTE Depressão do SNC, depressão respiratória, convulsões e toxicidade por opiáceos PARACETAMOL - -
E através desta tabela podemos observar que, existem possíveis interações somente do uso do tramadol associado à metadona, que se mostra importante. Pois, apesar da frequência de uso associado ser baixa, o que a exposição da tabela acima nos faz observar, é que sempre que o tramadol foi prescrito, ele foi associado à metadona, evidenciando a importância da interação apresentada e o risco associado a tal prática.
Além dos analgésicos de uso regular, grande parte das prescrições apresentou analgésicos de emergência, intitulados SOS. Mediante à frequência de prescrição, estes medicamentos foram coletados e dispostos em tabela 9.
Tabela 9: Medicamentos analgésicos de emergência prescritos
MEDICAMENTO TOTAL DE PRESCRIÇÕES (N=497)
N %
DIPIRONA 437 87,9
TRAMADOL 436 87,7
PARACETAMOL 22 4,42
MORFINA 3 0,60
De acordo com a descrição da tabela 9, podemos observar que o analgésico dipirona e o opióide tramadol foram os presentes em grande parte das prescrições. Mediante a isto, é importante ressaltar a utilização destes medicamentos em conjunto com os demais itens prescritos e faz-se importante a verificação das possíveis interações decorrente do uso associada, principalmente em virtude do uso do tramadol numa parcela significativa das prescrições. É claro que, somente com a análise realizada pelo presente trabalho, não podemos afirmar a utilização concreta de tais medicamentos, mas nos faz refletir a respeito dos cuidados a serem tomados e sinais a serem observados em benefício do paciente assistido.
Daminelli (et al. 2008), menciona em estudo de verificação de analgesia, que a terapia de resgate, como chama os medicamentos de emergência (SOS), só deve existir para tratar as falhas de analgesia ou em momentos de dor incidental. Contudo, a prescrição deve prever esta possibilidade de falha na analgesia, fazendo com que o manejo da dor seja adequado para o paciente. Sendo assim, autores preconizam que para o tratamento da dor, faz-se importante a adoção de prescrição com do esquema misto, ou seja, horários fixos e doses suplementares de analgésicos (SOS), afim de atender as necessidades do paciente de modo mais adequado (DE MATTOS et al., 2001). E, como podemos observar a frequência de prescrições de analgésicos, a prática de prescrição destes medicamentos é constante, fazendo cumprir a observação pontuada. Porém vale ressaltar que a sua utilização concreta não foi incorporada na metodologia do trabalho, fazendo parte da limitação desta pesquisa.
Seria interessante tal dado para evidenciar a possibilidade de desenvolver melhor a discussão sobre este dado.
6. CONCLUSÃO
Correlacionando os dados encontrados com a recomendação terapêutica da OMS, podemos observar que a maioria dos pacientes recebe tratamento correspondente ao recomendado para dor intensa, visto que a metadona foi apresentada como medicamento mais utilizado. Apesar disso, vale ressaltar que o tratamento da dor deve ser individualizado levando em conta o padrão de dor que o paciente descreve nas diferentes fases da queimadura.
A proposta da OMS para o tratamento da dor foi seguida na maioria das prescrições, porém falhas pontuais também foram observadas como foi o caso da presença de opióide forte e fraco numa mesma prescrição gerando um dado importante que mostra que a conduta terapêutica deve estar em constante verificação, pois falhas podem trazer complicações importantes ao paciente.
Os medicamentos utilizados seguem o padrão de classes sugeridas pelos artigos direcionados ao tratamento da dor da queimadura, contudo vale ressaltar que as inúmeras interações medicamentosas decorrentes do uso associado de tais medicamentos sugere acompanhamento minucioso. Sendo assim, é importante que o profissional farmacêutico esteja inserido na equipe de assistência ao paciente queimado.
REFERÊNCIA
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