Novembro - 2013
Práticas Líderes - Gerenciamento
do Protocolo de prevenção do
TEV
Maria Chiara Chindamo
Hospital Barra D’or – UFRJ
TEV: magnitude do problema
Estima-se que ocorram cerca de 260 mil casos/ano de TEV
clinicamente reconhecidos em pacientes hospitalizados
por doença aguda
1.
Tromboembolismo pulmonar (TEP) está associado a
elevada taxa de mortalidade
2e é considerado uma das
causas mais comuns de morte evitável em pacientes
hospitalizados
3.
Trombose venosa profunda (TVP) está associada a
complicações: risco elevado de recorrência, síndrome
pós-trombótica e hipertensão pulmonar.
4
A tromboprofilaxia eficaz é frequentemente subutilizada
5.1. Anderson FA et al. Arch Intern Med. 1991; 151:933-938. 2.Goldhaber SZ et al. Lancet; 1999:353-1386-1389. 3 Ciagett GP et al. Chest. 1995:108(suppl):312S-314S. 4 Prandoni P et al. Haematologica. 1997; 82:423-428. 5 Geerts WH et al. Chest. 2001:119(suppl):132S-175S.
Risco de TEV em pacientes clínicos
sem profilaxia
Pacientes clínicos (geral) - 10- 26% Cade, 1982; Belch et al 1981.
AVC - 11- 75% Nicolaides et al, 1997
IAM - 17-34% Nicolaides et al, 1997
Lesão espinhal - 6 -100% Nicolaides et al, 1997
ICC - 20- 40% Anderson et al, 1950
UCI - 25- 42% Cade, 1982; Dekker et al, 1991; Hirsh et al, 1995
Câncer - 6.8-17% Levine 1998; Goodnough 1984
70 a 80% dos casos de TEP fatal ocorre em pacientes
clínicos
Geerts, WH et al. Chest 2001; 119:132S-175S.
Risco de TEV em pacientes cirúrgicos
sem profilaxia
Risco TVP
panturrilha
TVP proximal
TEP TEP fatal
Baixo 2 % 0.4% 0.2% 0.002% Moderado 10-20 % 2-4% 1-2% 0.1-0.4% Alto 20-40% 4-8% 2-4% 0.4-1.0% Muito alto 40-80% 10-20% 4-10% 0.2-5.0%
Estratégias para implementação do protocolo de
profilaxia de TEV
Conscientização e sensibilização Protocolos institucionais individuais Criação de comissão de prevenção de TEV Modelos de avaliação de risco individual-algoritmos Sistemas eletrônicos de alerta e alerta humano Diretrizes clínicas e práticas específicas
Equipe multidisciplinar – Fluxo
Descrição do protocolo de acordo com o fluxo de assistência da instituição
Papéis bem definidos no protocolo Educação continuada multidisciplinar Associação de múltiplas estratégias (algoritmos eletrônicos, auditorias e feedback, etc) Respeitar as preferências dos pacientes na escolha da profilaxia. Padrões de excelência alcançados Verificação da eficácia
IMPLEMENTAÇÃO MANUTENÇÃO MENSURAÇÃO
Medir resultados: Auditorias periódicas do processo e feedback permanente para o corpo clínico. Gerar propostas de melhoria. Suporte de sistemas de Acreditação hospitalar Apoio da alta administração Responsabilidade da negligência médica Estabelecer indicadores expressivos e metas a serem alcançadas
Compromisso com a inovação Educação dos pacientes e familiares
Programa de Distinção de prevenção do TEV
Protocolos Obrigatórios:
Avaliação de Risco do Tromboembolismo Venoso
para pacientes clínicos e cirúrgicos, com base nas
diretrizes atuais.
Terapêutica de Prevenção do Tromboembolismo
Venoso considerando os fatores de risco.
Avaliação e Controle dos Métodos Mecânicos.
Prevenção de TEV:
Ferramentas de
avaliação de risco
no paciente cirúrgico
Prevenção de TEV:
Ferramentas de
avaliação de risco
no paciente clínico
Projeto Safety zone
Rocha AT,et al. Associação Médica Brasileira. Projeto Diretrizes.
Rocha ATet al.Vasc Health Risk Management 2007; 3 (4):533-53.
Ferramentas de suporte para decisão clínica
Características dos pacientes Escore Câncer em atividade* 3
História prévia de TEV (excluindo trombose venosa superficial) 3
Mobilidade reduzida** 3
Trombofilia conhecida*** 3 Trauma ou cirurgia recente (último
mês). 2
Idade avançada (> 70 anos) 1 Insuficiência cardíaca e/ou
respiratórias 1 Infecções e/ou doenças
reumatológicas 1
Infarto agudo do miocárdio ou
acidente vascular cerebral 1
Obesidade (IMB>30) 1
Terapia Hormonal atual 1
Cirurgia 2 pontos cada Respiratória ou
hematologica 9 Câncer disseminado 2 Vascular Grande 7 Quimioterapia <30d 2 Outros aneurismas 4 Na > 145 mEq/L 2 Boca, palato 4 Transfusão >4 U 2 Estômago, intestino 4 Ventilação Mecânica 2 Tegumento 3 1 Ponto cada
Hérnia 2 Ferida Limpa/Contaminada 1 Classificação da ASA Hermatócrito <38% 1 3, 4 ou 5 2 Bilirrubina >1,0mg/dL 1 2 1 Dispneia 1
Porte Cirúrgico Albumina >3,6mg/dL 1
>17 3 Emergência 1
<17 2 Sexo feminino 1
1 ponto 2 pontos
Idade 41-60 anos Idade 61-74 Cirurgia maior prévia (<1
m) Artroscopia
DII Câncer Cirurgia menor Catéter venoso Cental Doença pulmonar grave Cirurgia maior (>45min)
DPOC Restrição ao leito (>72 anos)
Edema de MMII 3 pontos Gravidez e pós parto (<1
m ) Idade>75 anos
Hormônio Anticoagulante Lúpico
IAM Anticorpos anticardiolipina
ICC Fator V de Leiden Obesidade História familiar de TEV Perda fetal/aborto História prévia de TEV Restrição ao leito Homocisteína elevada Sepse (1<1m) Protrombina 20210A Varizes TIH Outros Outros
5 pontos AVC (<1m) Artrosplastia Total de Pontos Fratura de quadril/pelve Politrauma TRM ESCORE DE PÁDUA PACIENTES CLÍNICOS ESCORE DE ROGERS PACIENTES CIRÚRGICOS ESCORE DE CAPRINI PACIENTES CIRÚRGICOS
Escore ≥ 4 – ALTO RISCO; Escore < 4 – BAIXO RISCO .
Escore 1 a 6 - BAIXO RISCO Escore 7 a 10 - MÉDIO RISCO Escore >10 - ALTO RISCO
Escore 0- MUITO BAIXO RISCO Escore 1 a 2 – BAIXO RISCO Escore- 3 a 4 –MODERADO RISCO ESCORE >5- ALTO RISCO
Ferramentas de capilarização / aprendizado
Indicadores, metas e
resultados institucionais
Ficha Técnica
Formula de
calculo Pacientes clínicos com profilaxia adequada/ total de pacientes clínicos internados sob risco x 100
Meta META ≥ 70 Período Out/12 a Set/13
Fonte do dado Epimed Fonte da Fórmula Programa de Distinção de Prevenção de Tromboembolismo Venoso Descrição Representa a Proporção de pacientes clínicos com indicação, uso e acompanhamento da terapêutica, conforme protocolo institucional na admissão da UTI
Resultados
N de pacie ntes
out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set
Ficha Técnica
Formula de
calculo Pacientes clínicos com profilaxia adequada/ total de pacientes clínicos internados sob risco x 100
Meta META ≥ 70 Período Jan a Set/13
Fonte do
dado Base de dados Farmácia
Fonte da Fórmula Programa de Distinção de Prevenção de Tromboembolismo Venoso Descrição Representa a Proporção de pacientes clínicos com indicação, uso e acompanhamento da terapêutica, conforme protocolo institucional na admissão da UI
Resultados
N de paciente
s
jan fev mar abr mai jun jul ago set
Ficha Técnica
Formula de
calculo Pacientes cirúrgicos de alto risco com profilaxia adequada/ total de pacientes cirúrgicos de risco alto x 100
Meta META ≥70 Período Out/12 a Ago/13
Fonte do dado Epimed Fonte da Fórmula Programa de Distinção de Prevenção de Tromboembolismo Venoso Descrição Representa a Proporção de pacientes com cirurgia de risco alto que recebem o tratamento preconizado na UTI
Resultados
N de pacien
tes
out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago
Ficha Técnica
Formula de
calculo Pacientes cirúrgicos de alto risco com profilaxia adequada/ total de pacientes cirúrgicos de risco alto x 100
Meta META ≥70 Período Jan á Ago/13
Fonte do
dado Base de dados Farmácia
Fonte da Fórmula Programa de Distinção de Prevenção de Tromboembolismo Venoso Descrição Representa a Proporção de pacientes com cirurgia de risco alto que recebem o tratamento preconizado na UI
Resultados
N de pacientes
jan fev mar abr mai jun jul ago
Proporção de pacientes clínicos com risco para TEV
<
Escore de Pádua
Comparação do Escore Safety Zone e Pádua
Avaliados 549 pacientes clínicos no período de abril a setembro de 2013.
Concordância dos 2 escores na avaliação do risco de TEV ocorreu em 95,5% dos casos.
Em 25 (4,5%) pacientes houve discordância entre os escores: 24 pacientes foram identificados de risco para TEV pelo Safety Zone e de baixo risco pelo score de Pádua; um paciente apresentou risco de TEV pelo score de Pádua e ausência de risco pelo Safety Zone.
A média do score de Pádua entre os pacientes que apresentaram divergência de classificação foi de 3 pontos.
Análise dos eventos TEV
Avaliação de todas as entradas no EPIMED de diagnóstico de TEP/TVP (excluídos os pacientes oriundos da emergência) e os laudos de doppler de MMII positivos para TVP:
Foram registrados 30 casos de TEV no período de 16/10/2012 a 30/09/2013: 19 eventos intra-hospitalares ; 11 readmissões por TEV em <30 dias.
O número de internações novas no período de pacientes sob risco foi de 5.819 (total de internações – altas em até 48 h)
58% dos eventos TEV ocorreram em pacientes clínicos
85% dos eventos TEV ocorreram em pacientes internados em UTI.
Principais fatores de risco associados ao TEV intra-hospitalar: mobilidade reduzida - 95%
infecção ativa- 79% Idade ≥ 70 anos- 63%
Análise dos casos de TEV intrahospitalar
Tipo de profilaxia Profilaxia considerada adequada Profilaxia considerada inadequada
Farmacológica Restrição ao leito;sequela AVE – enoxaparina 40 mg/dia Farmacológica IR em diálise com cateter femoral –enoxaparina 20 mg/dia
Mecânica Neurocirurgia – cx indicação profilaxia farmacológica
Farmacológica 90 anos; uso de enoxaparina 20mg ;ClCr N
Farmacológica IR diálise contínua com cateter femoral –enoxaparina 20
mg/dia
Farmacológica /Mecânica IR diálise contínua, cateter femoral –enoxaparina 20
mg/dia e uso CPMI por 6 dias.
Mecânica Hematoma de joelho-cx indicação farmacológica
Farmacológica IR diálise contínua–enoxaparina 20 mg/dia
Mecânica Sangramento digestivo- cx indicação farmacol/ IR
Mecânica Plaquetopenia cx indicação farmacol/ IR
Mecânica Plaquetopenia cx indicação farmacol/ IR
Farmacológica Artroplastia de joelho c/ enoxaparina 40mg/dia
Mecânica Dengue- retardo na introdução da profilaxia farmacológica
Farmacológica Doença neuromuscular, trauma, imobilidade prévia- enoxaparina 40mg/dia
Mecânica Sangramento digestivo- cx indicação farmacológica
Farmacológica TEP em pós op imediato de cirurgia de urgência - hernia estrangulada; sequela AVE sem restrição
Farmacológica HIV/PCP/CMV –TVP após 1 mês de hospitalização, com
enoxaparina 40 mg/dia
Farmacológica Trauma de MI com hematoma de coxa, obesidade e múltiplas interrupções para procedimento cirúrgico
TEV intrahospitalar
O risco de desenvolver TEV foi 23 vezes maior em pacientes com profilaxia exclusivamente mecânica do que naqueles com profilaxia farmacológica.
Tipo de profilaxia Numero de
eventos % profilaxia mecânica 9/164 5,5% profilaxia farmacológica 10/4089 0,24% n=19
Taxa total de TEV: 0,2% (10/4635)
Taxa de TEV em pacientes com suporte renal: 1,6% (4/258)
Taxa de TEV em pacientes sem suporte renal: 0,14% (6/4.377)
O risco de desenvolver TEV foi 11 vezes maior em pacientes com profilaxia farmacológica e suporte dialítico, do que naqueles com profilaxia farmacológica sem suporte dialítico.
Diálise sim Diálise não Total
TEV + 4 6 10
TEV - 254 4.371 4.625 Total 258 4.377 4.635
Análise do risco de TEV no subgrupo de pacientes em suporte
renal em UTI e USI
Ficha Técnica
Formula de
calculo Pacientes com TEP/ total de pacientes
internados no período x 100
Meta META = 0
Período Out/12 a Set/13
Fonte do dado Prontuário Fonte da Fórmula Programa de Distinção de Prevenção de Tromboembolismo Venoso Descrição Representa em percentual a incidência de tromboembolismo pulmonar
Resultados
N de pacientesout nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set
508 514 498 502 447 478 503 509 500 484 468 408
Ficha Técnica
Formula de
calculo Pacientes com TVP/ total de pacientes
internados no período x 100
Meta META = 0
Período Out/12 á Set/13
Fonte do dado Prontuário Fonte da Fórmula Programa de Distinção de Prevenção de Tromboembolismo Venoso Descrição Representa em percentual a incidência de trombose venosa profunda
Resultados
N de pacie ntes
out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set
508 514 498 502 447 478 503 509 500 484 468 408
Ficha Técnica
Formula de
calculo Pacientes readmitidos em até 30 dias por tromboembolismo venoso/ total de internações de
pacientes sob risco no período x 100
Meta META = 0
Período Out/12 a Set/13
Fonte do dado Prontuário Fonte da Fórmula Programa de Distinção de Prevenção de Tromboembolismo Venoso Descrição Representa em percentual a readmissão hospitalar em até 30 dias por tromboembolismo venoso
Resultados
N de pacie ntes
out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set
508 514 498 502 447 478 503 509 500 484 468 408 • Taxa de readmissão hospitalar por TEV -0,2%.
• Predominaram pacientes com mobilidade reduzida e idade avançada; 54% pacientes cirúrgicos (3 neurocirurgias, 2 ortopédicas, 1 RVM); profilaxia adequada na internação prévia.
Avaliação e controle dos métodos
mecânicos
Objetivos:
Assegurar o uso adequado do compressor
pneumático de membros inferiores (CPMI) como
opção de profilaxia de TEV, considerando a
indicação correta, tempo adequado de uso e
tamanho adequado de perneira.
Metodologia
Ficha de
Acompanhamento
do uso de compressor
pneumático
de membros inferiores
para
profilaxia de TEV
Meta: Manter CPMI por no mínimo 18 h/dia
Descrição
Representa os pacientes que utilizaram o compressor como profilaxia para TEV
Análise Crítica
5,3% do total de internações tinha indicação da profilaxia mecânica (principal motivo sangramento)
Média de Idade: 70 anos
Média de adesão ao uso do CPMI (tempo de utilização >18h/dia): 94,6%
Média de dias de utilização do CPMI por paciente: média 5 dias (variação 1 a 48 dias).
Projeto de Excelência - Inovação
Deambulação precoce
Avaliação funcional
Diário de Caminhada
Fundamentos - Objetivos
A perda da mobilidade é um dos principais fatores de
risco para o desenvolvimento de TEV, diretamente
relacionado a idade e a condição clínica subjacente.
Objetivos do projeto:
Estabelecer a cultura da mobilização precoce nos
pacientes hospitalizados, alinhada às estratégias do
programa de prevenção de tromboembolismo venoso,
reduzindo os riscos relacionados da imobilidade.
Reduzir a perda da funcionalidade relacionada à
imobilização, efeitos da doença e o do tratamento.
Fluxo de assistência
Avaliação de dependência funcional – escala de KATZ
(fisioterapia e enfermagem).
A
valiação de força muscular– Escala
MRC (Medical
Research Council).
Aplicação do Diário de Caminhada com meta de
deambulação >250 m/dia para pacientes independentes.
Definição do programa de atendimento (reabilitação
hospitalar) pela equipe de fisioterapia.
Aplicação do Diário de Caminhada - equipe de
fisioterapia e enfermagem
Diferença KATZ na internação
Katz entrada (n=646) Katz saída (n=646) Média de idade % mudança p -valor média geral 3,7 3,2 ↓14% <0,001 independente 90 (14%) 141(22%) 58 ↑ 8% ↓ 5% ↓3% parcialmente dependente 420 (65%) 389(60%) 73 dependente 136 (21%) 116 (18%) 81Teste T-student pareado; SPSS versão 18 n=646
Diferença KATZ entrada e saída
KATZ INALTERADO = 437/646= 68% KATZ MELHOR = 170/646 = 26% KATZ PIOR = 39/646 = 6%
n=646
MRC=índice de força muscular (0 a 60)
Avaliação de força muscular – MRC
MRC pacientes independentes
n=90 média p-valor Média de Idade 58
MRC entrada 55,0 p=0,039
MRC saída 56,7
Diário de caminhada entrada 158 p<0,001 Diário de caminhada saída 268
Tempo médio de internação (dias) 3,5
MRC parcialmente dependentes
n=420 média p-valor
Média de Idade 73
MRC entrada 46,8 p<0,001
MRC saída 48,4
Diário de caminhada entrada 72 p<0,001
Diário de caminhada saída 137
Tempo médio de internação (dias) 6
MRC dependentes
n=136 média p-valor
Média de Idade 81
MRC entrada 25,3 p=0,004
MRC saída 28,3
Diário de caminhada entrada 43 p=0,171
Diário de caminhada saída 65
Tempo médio de internação (dias) 11
Resultados
A
aplicação
de
um
programa
de
atendimento
Fisioterapêutico e do diário de Caminhada, com foco na
mobilização durante a hospitalização, teve impacto
positivo na avaliação funcional do paciente impedindo
perda de força muscular e piora do nível de dependência,
o que pode contribuir na prevenção do TEV.
Orientação paciente
família
Educação de pacientes e familiares
Apresentação dos protocolos de segurança
Conclusão
A implementação de um protocolo de profilaxia de TEV é
uma medida extremamente eficaz na prevenção de
eventos hospitalares.
A profilaxia farmacológica oferece maior grau de
proteção do que a profilaxia mecânica exclusiva.
Estão sob maior risco os pacientes críticos, idosos e com
restrição da mobilidade.
