Prefácio. xxxiii. de Condição Crônica, Disposição, Encaminhamento)

xxxiii

e concisa para profissionais da área de Gineco-logia e Obstetrícia. Seu formato user-friendly foi desenvolvido para fornecer um método rápido e eficiente de identificar importantes informações clínicas e oferecer orientação prática no manejo do paciente. O livro é dividido em três seções, cada qual com ênfase em informações clínicas.

O tremendo sucesso das edições anteriores e os comentários entusiasmados de diversos cole-gas trouxeram à tona muitas mudanças positivas. Cada seção foi expandida significativamente em relação a suas edições prévias. Códigos CID-10 encontram-se inclusos em todos os tópicos.

A Seção I descreve com detalhes os distúrbios clínicos. Cada tópico clínico dessa seção se encon-tra organizado em ordem alfabética e o material de cada tópico está apresentado em subtópicos para facilitar a busca. Tópicos com algoritmo associado são identificados com um símbolo de algoritmo (ALG). Ao longo do texto, informações chave de acesso rápido são constantemente des-tacadas, fotografias clínicas são utilizadas para ilustrar melhor condições clínicas específicas e códigos CID-10 relevantes são listados. A maioria das referências está focada em artigos de revisão atuais. Dados de medicina baseada em evidência foram adicionados a tópicos relevantes.

Os tópicos da Seção I utilizam a seguinte estrutura de abordagem:

1. Informações Básicas (Definição, Sinônimos, Códigos CID-10, Epidemiologia e Fatores Demo-gráficos, Sinais e Sintomas Clínicos, Etiologia) 2. Diagnóstico (Diagnóstico Diferencial, Exame Clínico Completo, Exames Laboratoriais, Exames por Imagem)

3. Tratamento (Terapia Não Farmacológica, Pres-crição Geral de Condição Aguda, PresPres-crição

de Condição Crônica, Disposição, Encami-nhamento)

4. Dicas e Considerações (Comentários, Suges-tão de Leitura)

5. Dados de Medicina Baseada em Evidência e Referências

A Seção II inclui o diagnóstico diferencial, etiologia e classificação de sinais e sintomas. Essa seção foi significativamente expandida para a edição de 2018. É uma seção prática que permite ao usuário investigar uma queixa física ou valor laboratorial anormal para seguir uma “bateria de exames” que leve ao diagnós-tico. O clínico pode então procurar facilmente por um diagnóstico presumido na Seção I para informações específicas daquela doença.

A Seção III inclui algoritmos clínicos para guiar e agilizar os exames e terapia do paciente. Muitos clínicos descrevem a seção como par-ticularmente valiosa no ambiente de cuidados gerenciados da atualidade.

Acredito que nós produzimos um sistema de informação moderno com diferenças significa-tivas de textos existentes. Espero que a aborda-gem user-friendly , suas diversas características únicas e suas atualizações anuais tornem este livro uma referência médica valiosa, não somen-te para profissionais da área de Ginecologia e Obstetrícia e clínicos de pronto atendimento, como também a clínicos de outras especialida-des, estudantes de medicina e demais profis-sionais da saúde.

Fred F. Ferri , M.D., F.A.C.P. Nota: Comentários dos leitores são sempre apre-ciados e podem ser direcionados diretamente ao Dr. Ferri pelo e-mail fred_ferri@brown.edu.

Prefácio

xxxiv

Prefácio

AVALIAÇÃO DA EVIDÊNCIA

Ferri Clínico Ginecologia e Obstetrícia avalia toda a evidência com base em um sistema de clas-sificação publicado pela Academia Americana de Médicos da Família. A fim de indicar a força da evidência, a cada afirmação resumida é indicado um dos três níveis:

NÍVEL A

• Revisões sistemáticas de estudos controlados randomizados, incluindo meta-análises • Estudos controlados randomizados de boa

qualidade NÍVEL B

• Estudos clínicos não-randomizados de boa qualidade

• Revisões sistemáticas que não se adequem ao Nível A

• Estudos controlados randomizados de baixa qualidade que não se adequem ao Nível A • Outros tipos de estudo: estudos de

caso-con-trole, estudos de coorte clínicos, estudos transversais, estudos retrospectivos e estudos não-controlados

NÍVEL C

• Afirmações consensuais baseadas em evidên-cias e diretrizes de especialistas

FONTES DE EVIDÊNCIA

A evidência foi sintetizada principalmente a partir de três fontes avaliadas criticamente e altamente respeitadas:

• As Revisões Sistemáticas Cochrane são respeitadas em todo o mundo como uma das buscas mais rigorosas de periódicos médicos para estudos controlados randomizados. For-necem revisões sistemáticas altamente estru-turadas, com evidência incluída ou excluída com base em critérios de qualidade explícitos e utilizam frequentemente meta-análises para aumentar o poder dos achados de diversos estudos.

• A Clinical Evidence é produzida pelo BMJ Publishing Group. Fornece sinopses da melhor evidência disponível na atualidade sobre tra-tamento e prevenção de diversas condições clínicas, com base em pesquisas e avaliações da literatura disponível.

• A National Guideline Clearinghouse TM _é

uma base de dados simples de diretrizes clínicas baseadas em evidência e documen-tos relacionados, produzida pela Agency for Healthcare Research and Quality em parceria com a Associação Médica Americana e a Associação Americana de Planos de Saúde. Ademais, onde há evidência que não foi ainda revisada criticamente por uma das fontes previa-mente mencionadas, tal evidência foi resumida brevemente, categorizada e completamente refe-renciada. As diretrizes também foram obtidas a partir do governo e órgãos profissionais.

xxxv

Sumário

SEÇÃO I

Doenças e Distúrbios

Abscesso e Cisto da Glândula de Bartholin, 6 Abscesso Pélvico, 9 Abscesso Perirretal, 11 Ataque Sexual, 13 Fogacho da Menopausa, 18 Câncer Cervical, 20 Câncer da Vagina, 25 Câncer de Mama, 27 Câncer do Endométrio, 41 Câncer do Ovário, 46 Câncer do Útero, 51 Cervicite, 53 Condiloma Acuminado, 55 Contracepção, 59 Depressão Pós-parto, 67

Descolamento Prematuro da Placenta, 70 Disfunção Sexual em Mulheres, 74 Dismenorreia, 79

Dispareunia, 81 Displasia Cervical, 86 Doença de Paget da Mama, 92 Doença Fibrocística da Mama, 94 Doença Inflamatória Pélvica, 96 Eclâmpsia, 100

Endometriose, 103 Endometrite, 107

Esteatose Hepática na Gravidez, 109 Fístulas Vaginais, 111 Gonorreia, 115 Gravidez Ectópica, 120 Gravidez Molar, 123 Hemorragia Pós-parto, 127 Herpes Simples, 131 Hiperêmese Gravídica, 136 Incompatibilidade Rh, 138 Incontinência Urinária, 142

Infecção do Trato Urinário, 149 Infecções Genitais por Chlamydia, 155 Infertilidade, 160

Insuficiência Ovariana Primária, 165 Mama, Triagem de Rotina ou Avaliação de

Massa Palpável, 167 Mastite, 169 Mastodinia, 173 Menopausa, 175 Menorragia, 180

Miomas (Fibromiomas) Uterinos, 183 Neoplasia Ovariana Benigna, 188 Parto Pré-termo, 190

Placenta Prévia, 195 Pré-eclâmpsia, 198 Prolapso Vaginal, 204 Prurido Vulvar, 211

Ruptura Prematura das Membranas, 213 Sangramento Uterino Disfuncional, 217 Sangramento Vaginal no Início da Gravidez, 221 Sífilis, 223

Síndrome de Meigs, 227

Síndrome do Câncer Hereditário de Mama e Ovário, 229

Síndrome do Choque Tóxico, 235 Síndrome dos Ovários Policísticos, 239 Síndrome Pré-menstrual, 249 Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo

(HSDD), 253 Uretrite Gonocócica, 257 Uretrite Não Gonocócica, 259 Vaginismo, 261

Vaginite Fúngica, 263

Vaginite por Deficiência de Estrógeno, 265 Vaginite por Trichomonas, 267

Vaginite Pré-pubescente, 270 Vaginose Bacteriana, 272

Seção II

Diagnóstico Diferencial

Causas de dor pélvica na mulher, 277 Densidade mineral óssea aumentada, 277 Disfunção Sexual em Mulheres, 277 Elevação de alfafetoproteína no líquido

amniótico, 282

Erosões da genitália, 283

Insuficiência cardíaca na gravidez, 283 Lesões mamilares, 283

Massas na região inguinal, 283 Prurido Vulvar, 283

Trombocitopenia na gravidez, 285

41

I

C

INFORMAÇÕES

BÁSICAS

O carcinoma do endométrio (EC) é a trans-formação maligna das glândulas endome-triais com invasão estromal. As alterações são exemplificadas por membranas nucleares irregulares, atipia nuclear, atividade mitótica, perda do padrão glandular, perda do estroma interposto e tamanho celular irregular. As duas principais subcategorias histológicas de EC, EC endometrioide de baixo grau (Tipo 1) e de alto grau e não endometrioide (Tipo 2), mostram aberrações moleculares únicas e diferentes comportamentos clínicos.

SINÔNIMOS

Câncer uterino (algumas formas) Carcinoma do endométrio CE

CÓDIGOS CID-10

C54.1 Neoplasia maligna do endométrio C55 Neoplasia maligna do útero, parte

inespecífica

C54.9 Neoplasia maligna inespecífica do corpo do útero

EPIDEMIOLOGIA E FATORES DEMOGRÁFICOS

INCIDÊNCIA : Por 100.000 pessoas, 25,4 casos; aproximadamente 60.000 casos novos anual-mente. É a segunda malignidade ginecológica nos EUA; 2,8% das mulheres serão diagnos-ticadas durante sua vida.

PREDOMINÂNCIA : Média etária ao diag-nóstico: 62 anos; somente 5% ocorrem em mulheres com < 40 anos; sobrevida em 5 anos > 80%.

FATORES DE RISCO : Obesidade, diabetes, nuliparidade, menarca precoce e menopausa tardia, terapia com estrógeno sem oposição, uso de tamoxifeno, oligo-ovulação com exposição crônica com estrógeno sem oposição, como na síndrome do ovário policístico (SOP), hiper-plasia endometrial atípica, pólipos endometriais (malignidade é encontrada em 3,6% dos pólipos endometriais), história familiar

SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS • Sangramento uterino anormal ou na

pós--menopausa em 90% • Piometra ou hematometra

• Exame de Papanicolau anormal • Achado casual à histerectomia ETIOLOGIA

Estimulação endógena ou exógena crônica do endométrio com estrógeno sem oposição

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Hiperplasia endometrial atípica • Sonografia transvaginal • Outra malignidade do trato genital • Pólipos uterinos

• Vaginite atrófica

• Tumor de células da granulosa • Fibroide uterino

• Adenomiose

EXAME CLÍNICO COMPLETO • História completa e exame físico

• Biopsia endometrial ou dilatação e curetagem • Avaliação de risco operatório

• Estadiamento ( Tabelas 1 e 2 ) EXAMES LABORATORIAIS • Hemograma completo

• Tempo de protrombina e tempo de trom-boplastina parcial se o sangramento for intenso

• Perfil químico incluindo provas de função hepática

• Considere nível de CA-125 EXAMES POR IMAGEM • Radiografia de tórax

• TC se houver preocupação com doença metastática e/ou ultrassom pélvico ( Fig. 1 ) • Ultrassom transvaginal ( Fig. 2 ) em

mulhe-res na pós-menopausa com sangramento vaginal

TRATAMENTO

TERAPIA NÃO FARMACOLÓGICA • A cirurgia é a base do tratamento, com ou

sem rádio e/ou quimioterapia adjuvante, dependendo da histologia, estágio e grau do tumor. A cirurgia laparoscópica para CE em estágio inicial é tão segura e eficaz como a laparotomia. Os procedimentos de laparoscopia robótica aumentaram signi-ficativamente nos últimos anos para essa indicação.

Câncer do Endométrio

42

Câncer do Endométrio

• A cirurgia geralmente consiste em lavagens pélvicas, histerectomia abdominal total e salpingo-ooforectomia bilateral, linfadenec-tomia pélvica e periaórtica seletiva e biopsia omental dependem do estágio, grau e his-tologia.

• Braquiterapia e/ou teleterapia são adicionadas em um estágio avançado.

• Quimioterapia (carboplatina, paclitaxel) ou terapia hormonal (tamoxifeno, agentes progestacionais, inibidores da aromatase) também podem ser usados, especialmente para canceres endometriais avançados ou recorrentes.

• A terapia hormonal é uma opção para algumas mulheres jovens com CE em estágio inicial, de baixo grau, que desejam preservar a fertilida-de. Essa escolha deve ser discutida com um oncologista ginecológico.

PRESCRIÇÃO GERAL DE CONDIÇÃO AGUDA

• Um exame clínico completo deve ser realizado antes de qualquer terapia para CE. • A cirurgia de histerectomia com

salpingo-oofo-rectomia bilateral é o tratamento de escolha. PRESCRIÇÃO DE CONDIÇÃO CRÔNICA

• Exame físico e pélvico a cada 3 meses por 2 anos, então a cada 6 meses por 2 anos, e anualmente em seguida com obtenção de imagem, se clinicamente indicado • Reposição hormonal (combinação), uma

con-sideração em pacientes de baixo risco (estágio I ou estágio inicial II)

TABELA 2 Carcinoma do corpo do útero: pacientes tratadas em 1990-1992: sobrevida para o estágio cirúrgico FIGO 1988, N = 5562 Estágio Taxa de sobrevida em 5 anos

IA 90,9% IB 88,2% IC 81,0% II 71,6% III 51,4% IV 8,9%

De Lobo RA et al: Comprehensive gynecology , ed 7, Philadelphia, 2017, Elsevier.

TABELA 1 Estadiamento FIGO revisto para câncer do endométrio (adotado em 2009)

Estágios * Características

I Tumor confinado ao corpo do útero

IA Nenhuma ou menos da metade de invasão do miométrio IB Invasão igual a, ou mais da, metade do miométrio

II Tumor invade o estroma cervical, mas não se estende além do útero †

III Disseminação local ou regional do tumor

IIIA Tumor invade a serosa do corpo do útero ou os anexos ‡

IIIB Envolvimento vaginal ou parametrial ‡

IIIC Metástases para linfonodos pélvicos ou para-aórticos ‡

IIIC1 Nodos pélvicos positivos

IIIC2 Linfonodos para-aórticos positivos com ou sem linfonodos pélvicos positivos IV Tumor invade bexiga ou mucosa intestinal, ou metástase distante

IVA * Invasão tumoral da bexiga ou mucosa intestinal

IVB Metástases distantes, incluindo linfonodos intra-abdominais ou inguinais * G1, G2 ou G3.

† Envolvimento glandular endocervical somente deve ser considerado como estágio I e não mais como estágio II. ‡ Citologia positiva terá de ser relatada separadamente sem mudar o estágio.

De Lobo RA et al: Comprehensive gynecology , ed 7, Philadelphia, 2017, Elsevier.

C

43

Câncer do Endométrio

I

• Sobrevida é geralmente definida pelo estágio da doença e histologia.

• A maioria dos casos apresenta-se precocemente e a sobrevida em 5 anos geralmente é boa ( Fig. 3 ).

• Alguns tipos histológicos (de células claras, papilar seroso) têm piores taxas de sobrevida, pois tendem a ser mais agressivos, com taxas mais altas de doença metastática no momento do diagnóstico.

B

A Long Endom

FIG. 1 Uma mulher de 48 anos com carcinoma endometrial. A. Ultrassom endovaginal (US) mostrando tecido espessado, heterogêneo, cístico e hiperecoico vascular preenchendo a cavidade endometrial (setas) . B. Imagem de US sagital mostrando o mesmo. (De Fielding JR et al: Gynecologic imaging , Philadelphia, 2011, Saunders.)

C D

A B

FIG. 2 Uma mulher de 56 anos com carcinoma endometrial. A. Imagem de ultrassom sagital (US) mostrando tecido mole ecogênico cístico espessado preenchendo a cavidade endometrial (setas) . B. Imagem de US axial mostrando tecido mole ecogênico cístico espessado preenchendo a cavidade endometrial (setas) . C. Imagem de tomografia computadorizada (TC) axial sem contraste mostrando tecido de baixa atenuação preenchendo o canal endometrial (setas) em uma paciente na pós-menopausa. Note o afinamento fundal. D. Imagem de TC axial sem contraste mostrando abundância de tecido mole cervical. (De Fielding JR et al: Gynecologic imaging , Philadelphia, 2011, Saunders.)

44

Câncer do Endométrio

DICAS E

CONSIDERAÇÕES

Qualquer mulher com sangramento pós-meno-pausal ou sangramento uterino anormal com fatores de risco para câncer do endométrio necessita avaliação de um ginecologista e biopsia endometrial e/ou ultrassom pélvico. Quando o câncer do endométrio é diagnosticado, a paciente deve ser cuidada por um oncologista ginecoló-gico e submeter-se ao estadiamento cirúrginecoló-gico em um procedimento minimamente invasivo, quando possível.

Endométrio normal Fibroide Carcinoma

FIG. 3 Carcinoma do endométrio em estágio I. Um pequeno carcinoma pode ser visto adjacente a um fibroide uterino nesta fotografia de histeroscopia. Ocasionalmente, um tumor pequeno como este pode ser omitido na curetagem. (De Skarin AT: Atlas of diagnostic oncology , ed 4, St Louis, 2010, Mosby.)

EVIDÊNCIAS

Resumo [1] Objetivo

Determinar o custo-efetividade da histerec-tomia laparoscópica total (TLH) versus his-terectomia abdominal total (TAH) em estágio inicial de câncer do endométrio ao longo de um estudo controlado randomizado multicên-trico (RCT).

Métodos

Uma análise econômica foi conduzida em 279 pacientes (TLH n = 185; TAH n = 94) com câncer do endométrio em estágio inicial de uma pers-pectiva societária, incluindo todos os custos relevantes durante um horizonte temporal de três meses. Os resultados de saúde foram expressos em termos de taxa livre de com-plicações importantes e em termos de utilidade baseados na resposta das mulheres a EQ-5D.

Foram feitas comparações de custos por ganho da paciente que está livre das principais com-plicações e de custos com ganho e custos de utilidade, usando relações de custo-efetividade incrementais.

Resultados

A taxa livre média de complicações impor-tantes e escores de utilidade mediana eram comparáveis entre TLH e TAH em três meses. TLH é mais dispendiosa no intraoperatório ( Δ $1.129) e menos dispendiosa no pós--operatório no hospital ( Δ $ − 1.350) com-parada a TAH. Os custos incrementais por paciente livre de complicações importantes eram $ − 52. Um custo mais alto ($249) era gerado enquanto nenhum ganho em utilidade ( − 0,02) foi observado para TLH comparada a TAH. A análise de utilidade em seis semanas, os custos incrementais por ponto adicional na escala EQ-5D eram $1.617.

Conclusão

A TLH é custo-efetiva comparada a TAH, com base na taxa de ausências das principais com-plicações como uma medida de efeito. Junto com estratégias de poupar custos futuros na laparoscopia, assume-se que a TLH seja cus-to-efetiva para ambas as medidas de efeito. Portanto e devido à segurança comparável, a TLH deve ser recomendada como procedi-mento cirúrgico-padrão de cuidados no câncer endometrial inicial.

Referência baseada em evidências 1 Bijen CB et al.: Cost effectiveness of

laparoscopy versus laparotomy in early stage endometrial cancer: a randomised trial, Gynecol Oncol 121:76–82, 2011.

C

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Câncer do Endométrio

I

of endometrial cancer, Am Fam Physician 93(6):468–474, 2016.

Kwon JS: Improving survival after endome-trial cancer: The big picture, J Gyn Oncol 26(3):227–231, 2015.

Lee SC et al.: The oncogenic potential of endome-trial polyps: a systematic review and meta-ana-lysis, Obstet Gynecol 116:1197, 2010. Practice Bulletin No. 149: endometrial cancer,

Obstet Gynecol 125:1006–1026, 2015. Soliman PT, Lu KH: Neoplastic diseases of the

uterus: endometrial hyperplasia,

CONTEÚDO CORRELATO Câncer do Endométrio (Informação à paciente) Sangramento Uterino Disfuncional (Tópico-chave

correlato)

Câncer do Útero (Tópico-chave correlato) AUTORES: TONI PICERNO, D.O. e MARK ELIOT BOROWSKY, M.D.

trial carcinoma, sarcoma: diagnosis and management. In Comprehensive gynecolo-gy , Philadelphia, 2012, Mosby, pp 713–730. (Retrieved from http://www.r2library.com/ resource/detail/032306986X/pr0004 .

xxxvi

Sumário

SEÇÃO III

Algoritmos Clínicos

Câncer de Mama, 290 Cistite aguda, 304

Dificuldades de amamentação, 305 Disfunção sexual feminina3_{, 306}

Disúria e/ou secreção uretral/vaginal, 307 Dor pélvica em mulher em idade

reprodutiva, 308 Hipogonadismo, 309

Lesões ou úlceras genitais, 310

Mama, avaliação da secreção mamilar, 311 Massa pélvica, 314

Prurido na gestante, 315 Sangramento em Neonatos, 316 Sangramento no início da gravidez, 317 Sangramento vaginal, 318

Secreção vaginal, 319

Diretrizes de Prática Clínica

FRED F. FERRI, M.D., F.A.C.P.

Ferri GINECOLOGIA e OBSTETRÍCIA é uma referência clara e concisa para profissionais

das áreas de Ginecologia, Obstetrícia e de outras especialidades de pronto atendimento,

estudantes de medicina e demais profissionais da saúde. Seu formato foi desenvolvido

para fornecer um método rápido e eficiente de identificar importantes informações

clí-nicas e oferecer orientação prática no manejo do paciente.

O livro é dividido em seções, cada qual com ênfase em determinadas informações clínicas.

A

Seção I detalha os distúrbios clínicos em tópicos organizados em ordem alfabética e

divididos em subtópicos para facilitar a busca. Tópicos com algoritmo associado são

iden-tificados com um símbolo (ALG). Informações-chave de acesso rápido estão destacadas,

fotografias ilustram condições clínicas específicas e Códigos CID-10 relevantes são listados.

A

Seção II inclui diagnóstico diferencial, etiologia e classificação de sinais e sintomas. É

uma seção prática que permite ao usuário investigar uma queixa física ou valor

labora-torial anormal para realizar uma “bateria de exames” que leve com rapidez e eficiência

ao diagnóstico.

A

Seção III inclui algoritmos clínicos para guiar e agilizar os exames e a terapia do

pa-ciente.

A abordagem amigável, as características únicas e a atualização das evidências médicas

tornam este livro uma valiosa referência.

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A

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www.elsevier.com.br Classificações de Arquivo Recomendadas Ginecologia Obstetrícia

RECOMENDAÇÕES ATUALIZADAS

DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

GINECOLOGIA

E OBSTETRÍCIA

Ferri